. Порядок розгляду справ про страхові виплати. Порядок і строки проведення страхових виплат
План
1. Порядок розгляду справ про страхові виплати
2. Порядок і строки проведення страхових виплат
Порядок розгляду справ про страхові виплати
У шостому розділі Закону про соціальне страхування наведено порядок розгляду справ про страхові виплати. Для розгляду справ про страхові виплати до Фонду соціального страхування від нещасних випадків подаються:*
акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання за встановленими формами та (або) висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності застрахованого чи копія свідоцтва про його смерть, а також відповідні рішення про відшкодування моральної (немайнової) шкоди;*
документи про необхідність надання додаткових видів допомоги (ст. 85).
Фонд соціального страхування від нещасних випадків приймає рішення про виплати у разі втрати годувальника за умови подання наступних документів, які видаються відповідними організаціями в триденний строк з моменту звернення заявника:
1) копії свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілого;
2) довідки житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - довідки виконавчого органу ради чи інших документів про склад сім'ї померлого, в тому числі про тих, хто перебував на його утриманні, або копії відповідного рішення суду;
3) довідки житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - виконавчого органу ради про батьків або іншого члена сім'ї померлого, який не працює та доглядає дітей, братів, сестер чи онуків померлого, які не досягли 8-річного віку;
4) довідки навчального закладу про те, що член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання;
5) довідки навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який має право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу.
Факт перебування на утриманні потерпілого у разі відсутності відповідних документів і неможливості їх відновлення встановлюється в судовому порядку. Якщо застрахований або члени його сім'ї за станом здоров'я чи з інших причин не спроможні самі одержати зазначені вище документи, їх одержує та подає відповідний страховий експерт Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи за наявності усіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження зазначених документів (ст. 36).
Рішення оформляється постановою, в якій зазначаються дані про осіб, що мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім'ї та їхні строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим навмисного злочину, що призвів до настання страхового випадку (ст. 37).
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом. Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути припинено:
1) на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України;
2) на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;
3) якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;
4) якщо страховий випадок настав унаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;
5) якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації, або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджає одужанню;
6) в інших випадках, передбачених законодавством.
Якщо на утриманні потерпілого перебувають члени сім'ї, які проживають на території України, виплати у випадках, передбачених пунктами 1 і 5 цієї статті, не припиняються, а лише зменшуються на суму, що не перевищує 25 відсотків усієї суми виплат (ст. 38). Оподаткування сум страхових виплат потерпілим та особам, які мають на них право, здійснюється згідно із законодавством (ст. 39).
На рис. 2.11 показано, яким чином відбувається виплата страхових сум потерпілим.
Порядок і строки проведення страхових виплат
У сьомому розділі Закону про соціальне страхування наведено порядок і строки проведення страхових виплат. Страхові виплати здійснюють щомісячно в установлені Фондом соціального страхування від нещасних випадків дні на підставі постанови цього Фонду або рішення суду:*
потерпілому - з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання;*
особам, які мають право на виплати у зв'язку зі смертю годувальника, - з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати (ст. 40).
Одноразова допомога виплачується потерпілому в місячний строк з дня визначення МСБК стійкої втрати професійної працездатності, а в разі смерті потерпілого — у місячний строк з дня смерті застрахованого особам, які мають на це право. Якщо справи про страхові виплати розглядаються вперше по закінченні трьох років з дня втрати потерпілим працездатності внаслідок нещасного випадку або з дня смерті годувальника, страхові виплати провадяться з дня звернення.
Виплати, призначені, але не одержані своєчасно потерпілим або особою, яка має право на одержання виплат, здійснюються за весь минулий час, але не більш як за три роки з дня звернення за їх одержанням. Страхові виплати провадяться протягом строку, на який встановлено втрату працездатності у зв'язку зі страховим випадком, а фінансування додаткових витрат згідно зі статтею 21 цього Закону - протягом строку, на який визначено потребу в них.
Строк страхових виплат визначається МСЕК або ЛКК і продовжується з дня їх припинення та до часу, встановленого при наступному огляді МСБК або ЛКК, незалежно від часу звернення потерпілого або заінтересованих осіб до Фонду соціального страхування від нещасних випадків. При цьому сума страхових виплат за минулий час виплачується за умови підтвердження МСБК втрати працездатності та причинного зв'язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров'я. Якщо потерпілому або особам, які мають право на одержання страхової виплати, з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків своєчасно не визначено або не виплачено суми страхової виплати, ця сума виплачується без обмеження протягом будь-якого строку та підлягає коригуванню у зв'язку зі зростанням цін на споживчі товари та послуги в порядку, встановленому статтею 34 Закону України "Про оплату праці". Страхові виплати за поточний місяць виконуються протягом місяця з дня настання страхового випадку. Доставка і переказ сум, що виплачуються потерпілим, провадяться за рахунок Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
За бажанням одержувачів ці суми можуть перераховуватися на їхні особисті рахунки в банку. Суми, одержані в рахунок страхових виплат потерпілим або особою, що має право на ці виплати, можуть бути утримані Фондом соціального страхування від нещасних випадків, якщо рішення про їх виплату прийнято на підставі підроблених документів або подано свідомо неправдиві відомості, а також якщо допущено помилку, яка впливає на суму страхових виплат. Належні суми страхових виплат, що з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків не були своєчасно виплачені особам, які мають на них право, у разі смерті цих осіб виплачуються членам їхніх сімей, а в разі їх відсутності - включаються до складу спадщини.
Потерпілим, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ із виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримання в них, але не менш як 25 відсотків призначеної суми страхової виплати (втраченого заробітку) (ст. 41).
Якщо на утриманні потерпілого, який проживає у будинку-інтернаті для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонаті для ветеранів війни та праці, є непрацездатні члени сім'ї, сума, страхової виплати сплачується в такому порядку: на одну непрацездатну особу, яка перебуває на утриманні, — чверть, на двох - третина, на трьох і більше - половина суми страхової виплати. Частина суми страхової виплати, що залишається після відрахування вартості утримання в цих установах, але не менш як 25 відсотків, виплачується потерпілому. Суми страхових виплат, нараховані особі, що їх одержує в період її перебування в дитячому будинку, закладі інтернатного типу, перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються їй після закінчення навчання у цьому закладі.
У
