Альбужи Тарік Абдульазіз

УДК 616.366-089.87:616-072.1

ВІДДАЛЕНІ РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічної

холецистектомії

14.01.03– Хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків– 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Клименко Геннадій Андрійович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри загальної хірургії, топографічної анатомії та оперативної хірургії

Офіційні опоненти: 

Доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри хірургії та проктології

Доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович, Харківський національний університет ім. В.Н.Каразіна, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Провідна установа Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, відділення хірургії печінки та жовчних шляхів

Захист відбудеться 26.06.2001 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Наприкінці ХХ сторіччя відзначений неухильний ріст числа пацієнтів, що страждають жовчнокам'яною хворобою, і числа холецист-ектомій. Новим етапом у розвитку хірургії жовчних шляхів стали розробка і впровадження в клінічну практику відеолапароскопічної холецистектомії. Вона сполучає у собі радикальність “відкритої” операції і малу травматичність троакарних доступів, завдяки чому значно скорочуються терміни лікування і відновлення працездатності [Галлингер Ю.І. та Тимошин А.Д., 1994; Саєнко В.Ф. та Ничитайло М.Е., 1996; Грубник В.В. та співавт., 1997; Стрекаловский В.П. та співавт., 1997; Кузин Н.М. та співавт., 2000; Е.Мюге, 1991]. Однак впровадження лапароскопічної холецистектомії несе із собою і нові проблеми. Основна з них – це проблема безпечної і вірної інтеграції лапароскопічної холецистектомії в хірургію жовчних шляхів, у якій вона повинна відповідати розробленому за сторіччя головному принципу: з видаленням жовчного міхура повинна бути виконана повноцінна санація всього жовчного дерева.

У 90-і роки ХХ століття нагромадився великий досвід проведення відео-лапароскопічних операцій як у Росії [Луцевич О.Е. та співавт., 1996; Галлин-гер Ю.І. та співавт., 1997; Стрекаловский В.П. та співавт., 1997], так і в Україні [Грубник В.В. та співавт., 1999; Ничитайло М.Е. та співавт., 1996; Хворос-тов Є.Д. та співавт., 1999; Ярема І.В. та співавт., 1999; Березницкий Я.С. та співавт., 1999; Тіщенко О.М. та співавт., 1999]. Значно удосконалилися техніка і використовуване обладнання. Змінилися не тільки професійна психологія хірур-гів, але і відношення до операції пацієнтів. Безпосередні наслідки й уск-ладнення цієї операції неодноразово обговорювалися на міжнародних і все-світ-ніх конгресах з ендоскопічної хірургії, але у відношенні віддалених резуль-татів світова ендоскопічна хірургія знаходиться на початку шляху. Їхня наукова розробка актуальна і представляє, крім наукового, великий практичний інтерес.

Прототипом даної дисертаційної роботи нами ретроспективно виявлена стаття піонера лапароскопічної холецистектомії – німецького хірурга Е.Мюге, яка була опублікована в українському журналі “Клінічна хірургія” у 1991 році (№11, с. 10–13), але вона була присвячена невеликій кількості операцій того ча-су. В даний час лапароскопічна холецистектомія широко вико-нується в за-галь--но-хірургічних стаціонарах, нерідко без спеціального добору хворих, але доте--пер не вивчені віддалені наслідки операції в умовах настільки широкого її засто-сування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисер-та-ція виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри загальної хірургії, топографічній анатомії та оперативній хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти на основі особистої ініціативи дисертанта (держреєстрація № 198U002293).

Мета і задачі дослідження. Основними цілями даної науково-дослідної роботи були об'єктивний аналіз і оцінка віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії з акцентом на їхню посередню (“задовільну”) і погану (“неза-довільну”) якість та ретроспективна оптимізація принципів застосування лапароскопічної холецистектомії в загальнохірургічній практиці.

Перед дослідженням поставлені наступні основні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження є віддалені результати у хворих, які перенесли лапароскопічну холецистектомію.

Предмет дослідження – клінічна значимість лапароскопічної холецист-ектомії в аспекті її не цілком сприятливих віддалених результатів.

Методи дослідження: досягнення поставлених цілей і рішення задач дослідження виконані за допомогою ретроспективного (анкетного) і проспективного клініко-статистичного методів на підставі загальноклінічних, ультразвукового, рентгенологічного, ендоскопічного, гістологічного і радіоізотопного досліджень.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше всіляко проана-лізовані віддалені результати лапароскопічної холецистектомії з основним ак-цен-том на хворих з так названим “синдромом після лапароскопічної холе-цистектомії” і з незадовільними наслідками. Систематизовано причини посе-ред-ніх і негативних віддалених результатів і розроблений оптимальний діагнос-тичний алгоритм для їхнього встановлення. При цьому приведені результати комплексного обстеження з використанням спеціальних методів діагностики і визначені показання до проведення кожного з них. Установлені ендоскопічні, ультрасонографічні, радіоізотопні, рентгенологічні і гістологічні ознаки функ-ці-ональних порушень гепатобіліарної системи, гастродуоденальної моторики, дуоденогастрального рефлюкса і рефлюкс-гастриту після холецистектомії.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі аналізу даних літератури і результатів власних досліджень запропонована раціональна схема обстеження пацієнтів з посередніми і поганими результатами лапароско-пічної холецистектомії, а також розроблені принципи консервативної терапії хворих з дуоденогастральним рефлюксом і рефлюкс-гастритом, показання до повторних хірургічних і мінімально інвазивних ендоскопічних втручань при залишковій чи знову виниклій внаслідок ятрогенії патології позапечінкових жовчних шляхів. Розроблено комплекс заходів для поліпшення результатів лапаро-ско-піч-ної холецистектомії.

Методи діагностики порушень гастродуоденальної моторики і кількісної оцінки дуоденогастрального рефлюкса впроваджені в практичну роботу відділень радіоізотопних та рентгенологічних досліджень Обласної клінічної травматологічної лікарні, Харківського науково-дослідного інституту медичної рентгенології та радіології. Оперативні методи лікування резідуальної патології жовчних шляхів і рефлюкс-гастрита впроваджені в хірургічну практику Обласної клінічної травматологічної лікарні.

Результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному про-це-сі і практичній роботі кафедри загальної хірургії, топографічної анатомії та опе-ра-тивної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти і хірур-гічного відділення Обласної клінічної травматологічної лікарні м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення і результати дисертації отримані здобувачем особисто. У роботах, що опубліковані в співавторстві, дисертанту належить розробка і особиста участь у спеціальних дослідженнях. Їм самостійно проводився аналіз отриманих результатів, формулювання основних положень і висновків, впровадження практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені та обговорювалися на засіданні Харківського обласного наукового медичного суспільства хірургів (Харків, 1998), на конференції молодих вчених Харківської академії післядипломної освіти (Харків, 1999), конференції, присвяченої 100-річчю Харківської міської клінічної лікарні №2 і 75_річчю кафедри хірургії і проктології ХМАПО (Харків, 2000), на 4-ому Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 2000), 8-му конгресі Європейської асоціації ендоскопічної хірургії (м. Ніцца, Франція, 2000).

Публікації за темою дисертації. По темі дисертації опубліковано 6 друкованих праць, з них 5 у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках друкованого тексту, складається з введення, огляду літератури, розділів власних досліджень, їхнього обговорення, дискусії і висновків. Робота ілюстрована 16 таблицями, 24 малюнками, що займають 26 сторінок. У списку використаних літературних джерел на 32 сторінках представлені 150 публікацій на російській і українській мовах і 149 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В дане дослідження спочатку були вклю-чені 327 послідовних випадків успішної лапароскопічної холецистектомії при жовчнокам'яній хворобі та її ускладненнях, а також при інших добро-якіс-них захворюваннях жовчного міхура (гострий безкам’яний холецистит, холе-сте-роз, поліпоз). Всі операції були виконані за період з лютого 1995 року до 31 груд-ня 1998 року в хірургічному відділенні Міської клінічної лікарні Харків-ського району, перейменованої з 1996 року в Обласну клінічну травматологічну лікарню. Для попередньої оцінки віддалених результатів через 1 рік і більш піс-ля операції всім пацієнтам були розіслані анкети. Одинадцять анкет були повер-нуті в зв'язку зі зміною місця проживання пацієнтів, у трьох випадках від роди-чів отримане повідомлення про смерть адресата, 51 з анкетованих не надіслали відповіді. Таким чином, конкретне дослідження стосується 262 випадків лапароскопічної холецистектомії. Чоловіків було 68, жінок – 194. Вік пацієнтів під час обстеження складав від 23 до 72 років (у середньому 48,4±17,3 роки).

Анкети дозволяли враховувати три основних критерії: самооцінку результату операції пацієнтом; наявність і виразність больового і диспептичного симптомів; ступінь соціальної і трудової реабілітації.

Результати анкетування оцінювалися по модифікованій шкалі Visik: відмінний (Visik I) – видужання; гарний (Visik II) – короткочасні болі і диспептичні симптоми, що проходять самостійно; посередній (Visik III) – болючі і диспепсичні симптоми вимагають прийому медикаментів, тривалого лікування і приводять до тимчасової непрацездатності; поганий (Visik IV) – необхідно тривале стаціонарне чи повторне оперативне лікування. Аналіз віддалених результатів у всіх випадках проводився з урахуванням особливостей операції і раннього післяопераційного періоду.

З 262 пацієнтів після анкетування 112 були запрошені на амбулаторний прийом для більш детального вивчення післяопераційного катамнезу і спеціального обстеження. Усім пацієнтам в обов'язковому порядку проводилося ультразвукове дослідження органів черевної порожнини на діагностичному апараті “Aloka-SSD 650”. Оцінювали стан печінки, жовчних проток, підшлункової залози, селезінки, черевної аорти та її гілок. Важливе значення при ультразвуковому дослідженні надавали візуалізації черевного відділу аорти з черевним стовбуром і верхньої брижової артерії для діагностики хронічної артеріомезентеріальної компресії дванадцятипалої кишки і екстра- чи інтравазальних форм хронічного абдомінального ішемічного синдрому.

У пацієнтів з диспепсичними скаргами проводили ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту фіброскопами “Olympus”. Звертали увагу на загальний вигляд і стан слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, функцію кардіального і пілоричного жомів, стан перистальтики, наявність жовчі в шлунку, відзначали її закидання під час ендоскопії. У всіх пацієнтів із установленим дуоденогастральним рефлюксом і ерозивно-виразковими поразками гастродуоденальної зони обов'язково робили прицільну біопсію слизової оболонки шлунка по малій кривизні з передньої і задньої стінок в області тіла та антрального відділу. Біопсійний матеріал, отриманий при ендоскопії, фіксували в розчині формаліну, заливали парафін-циклоїдином, серії зрізів офарблювали гематоксиліном і еозином. Дослідження підготованих за таким засобом препаратів проводилося на кафедрі патологічної анатомії ХМАПО.

Про виразність морфологічних змін у слизовій оболонці шлунка судили за методом “умовних балів”. Його суть полягає в тому, що всі біоптати класифікуються по типах, відповідно до того, з якого відділу шлунка брали на дослідження шматочки слизової оболонки. Потім кожен біоптат оцінювався в балах, ґрунтуючись на п'ятьох критеріях: форма гастриту (норма – 0, поверхневий – 1, атрофічний початковий – 2, помірний – 3, виражений – 4) і ступінь фовеолярної гіперплазії, мононуклеарної інфільтрації власної межуточної тканини, кишкової метаплазії і дисплазії слизової оболонки шлунка (кожний з них оцінювався в балах від 0 – немає, до 3 – важка).

У пацієнтів з посередніми (Visik III) і поганими (Visik IV) віддаленими результатами лапароскопічної холецистектомії застосовували ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатикографію, внутрішньовенну холангіографію і динамічну гепатобілісцинтіграфію.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатикографія виконувалася у відділенні хірургії Обласної клінічної травматологічної лікарні та у відділенні ендоскопії Харківського науково-дослідного інституту загальної і невідкладної хірургії. При показаннях діагностична процедура переходила в лікувальну і виконувалася в один чи два етапи ендоскопічна папілосфінктеротомія із самостійним відходженням каменів при холедохолітіазі. Контрольне дослід-ження виконувалося через 3–5 днів.

У випадку неможливості чи невдачі виконання ендоскопічної ретроград-ної холангіопанкреатикографії проводили внутрішньовенну холангіо-графію чи радіоізотопну гепатобілісцинтиграфію. При внутрішньовенній холангіографії в залежності від маси тіла пацієнтів вводили від 20 до 40 мл 20%-ного розчину білігноста. Рентгенограми жовчних шляхів робили через 15, 30, а іноді, за показниками, через 45 і 60 хвилин.

Докладну інформацію про функціональний стан усіх відділів гепатобіліарної системи в частини пацієнтів з підозрою на холедохолітіаз чи дисфункцію великого дуоденального сосочка одержували за результатами динамічної гепатобілісцинтіграфії з використанням радіофармпрепарату 99mТс-“МЕЗИДА”, що проводили у відділенні променевої діагностики і радіонуклідної терапії Харківського науково-дослідного інституту медичної радіології на гамма-камері МВ-9101/А.

Діагностика дуоденогастрального рефлюкса. Тому що дуодено-гас-траль-ний рефлюкс, встановлений при ендоскопії, може бути спровокований самим дослідженням, то в цієї групи пацієнтів проводили визначення жовчі в аспірованому шлунковому вмісті і радіоізотопній кількісній діагностиці дуоденогастрального рефлюкса (патент України А 10858).

Визначення жовчі в аспірованому шлунковому вмісті. Наступного дня після ендоскопії пацієнтам ранком натще робили зондування шлунка тонким зондом. Одержували тощакову порцію і чотири порції шлункового вмісту через кожні 15 хвилин протягом години. Візуально оцінювали домішку жовчі в кожній порції як слабку (+), помірну (++) і виражену (+++). Наявність дуоденогастрального рефлюкса не викликала сумнівів при наявності домішки жовчі не менш ніж у двох порціях аспірованого шлункового вмісту. У деякої частини цих пацієнтів додатково виконували радіоізотопне дослідження – динамічну гепатобілісцинтіграфію з радіофармпрепаратом 99mТс_“МЕЗИДА” для кількісного визначення дуоденогастрального рефлюкса.

Вивчення моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки починали зі звичайного контрастного рентгенологічного дослідження, що проводилося натще у вертикальному положенні обстежуваного в прямої проекції на рентгентелевізійному апараті "РУМ-20". Через те, що при звичайному рентгенологічному дослідженні не завжди можна одержати вірне уявлення про стан дуоденальної моторики, для її оцінки ми засто-совували зондову дуоденографію без гіпотонії, а в ряду пацієнтів для виклю-чення чи підтвердження наявності механічної перешкоди на рівні дванад-ця-ти-палої кишки проводилася зондова дуоденографія в умовах штучної гіпотонії.

Обробку кількісних і якісних показників результатів дослідження проводили на персональному комп'ютері IBM PC/AT Pentium-100 з використанням методів параметричної і непараметричної статистики.

Результати дослідження. Відмінні результати (Visik I) відзначені в 123 анкетованих (47%), гарні (Visik II) – у 58 (22,1%), посередні (Visik III) – у 59 (22,5%) і погані (Visik IV) – у 22 (8,4%).

Скарги пацієнтів по групах Visik наведені в таблиці 1. Необхідно помітити, що при опитуванні враховувалися навіть незначні симптоми, але фіксувалися для наступного аналізу лише ті, котрі періодично повторювалися чи носили постійний характер.

Таблиця 1

Скарги пацієнтів через рік і більше після лапароскопічної холецистектомії

по групах Visik

Скарги | Visik II, n=58,

абс. ( %) | Visik III, n=59,

абс. ( %) | Visik IV, n=22,

абс. ( %)

1. Біль у животі

а) локалізація:

праве підребер'я

епігастрій

ліве підребер'я

по всьому животі

б) тривалість:

короткочасні

тривалі

постійні

в) характер:

тупі, ниючі

колікоподібні | 27 (46,5)

21

5

1–

27––

6

21 | 59 (100)

30

15

4

10

9

42

8

23

37 | 22 (100)

16

2

1

3–

19

3

4

18

2. Нудота | 4 (6,9) | 21 (35,6) | 17 (77,3)

3. Печія | 3 (5,2) | 19 (32,2) | 9 (40,9)

4. Відрижка | 3 (5,2) | 17 (28,8) | 5 (22,7)

5. Гіркота в роті | 4 (6,9) | 15 (25,4) | 9 (40,9)

6. Вага в епігастрії після їжі | 1 (1,7) | 17 (28,8) | 12 (54,5)

7. Здуття живота | 3 (5,2) | 9 (15,3) | 3 (13,6)

8. Блювота– | 3 (5,1) | 4 (18,2)

9. Поноси | 2 (3,4) | 9 (15,3) | 3 (13,6)

10. Запори | 1 (1,7) | 19 (32,2) | 9 (40,9)

11. Схуднення (більш 5 кг)– | 35 (59,3) | 19 (86,4)

12. Нестерпність молока | 6 (10,4) | 8 (13,6) | 5 (22,7)

12. Жовтяниця в катамнезі–– | 5 (22,7)

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини було виконано в 139 пацієнтів. Розширення загальної жовчної протоки від 8 до 10 мм було встановлено в 3 пацієнтів у групі Visik III (5%) і в 4 у групі Visik IV (8%), більш 10 мм – у 9 пацієнтів у групі Visik IV (41%). Холедохолітіаз було діагностовано у 6 пацієнтів у групі Visik IV (27%) на підставі виявлення в просвіті загальної жовчної протоки ехопозитивних утворень з акустичною тінню (у 2 випадках) і без її (у 4 випадках). У 2 пацієнтів (9%) з групі Visik IV асептичний некроз у VI сегменті печінки, встановлений в післяопераційному періоді при контрольному ультразвуковому дослідженні, за даними динамічного спостереження, почав трансформуватися в кістозне порожнинне утворення, що було підтверджено при наступному радіоізотопному дослідженні і комп'ютерній томографії. Зведені дані про порушення, що виявлені при ультразвуковому дослідженні, представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Порушення, виявлені при ультразвуковому дослідженні, через рік і більше після ЛХЭ ( по групах Visik)

Ознаки | Visik III, n=59 | Visik IV, n=22

1. Холедохолітіаз– | 6

2. Жовчна гіпертензія (розширення гепатикохоледоха) | 3 | 7

3. Хронічний гепатит | 3–

4. Формування постнекротичної кісти печінки– | 2

5. Хронічний панкреатит | 2–

6. Цироз печінки– | 1

7. Артеріомезентеріальна компресія 12-палої кишки

і її сполучення з компресією черевного стовбура | 4

3 | 2–

При морфологічній оцінці стану слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки за допомогою езофагогастродуоденофіброскопії в 17 пацієнтів групи Visik III і 2 пацієнтів групи Visik IV у шлунку містилася рідина з домішкою жовчі і/чи спостерігалось активне закидання жовчі в шлунок із дванадцятипалої кишки під час ендоскопії. Рефлюксний антральний гастрит різного ступеня виразності спостерігався в 15 пацієнтів, відповідно в 13 із групи Visik III і в 2 у групі Visik IV. Ерозивний гастродуоденит виявлений у 7 пацієнтів, виразки головки дванадцятипалої кишки в 6 і поліпи шлунка в одного в групі Visik III. Також слід зазначити, що в 3 пацієнтів у групі Visik III були ознаки дистального езофагіту, причому в двох з них спостерігалася недостатність кардіального жому.

Дані про попередню оцінку виразності дуоденогастрального рефлюкса аспіраційним методом по групах Visik такі: легкий ступінь був в 6 (22 %), помірний – у 14 (52 %), виражений – у 6 (22 %) і важкий – у 1 (4 %) пацієнта.

Більш точна кількісна оцінка дуоденогастрального рефлюкса наведена в 23 з 27 пацієнтів (85%) радіоізотопним методом. Результати представлені графічно на мал. 1.

При гістологічному дослідженні біоптатів шлунка виявлений нормаль-ний стан слизової оболонки в 3 пацієнтів групи Visik II, поверхневий гастрит у 9, у тому числі в 5 пацієнтів у групі Visik II і в 4 – у групі Visik III. Атрофічні зміни слизової оболонки шлунка з вираженою структурною перебудовою були характерні для більшості пацієнтів у групі Visik III і для двох пацієнтів у групі Visik IV.

ІнДГР

Мал.1. Радіоізотопні показники інтенсивності дуоденогастрального рефлюкса (ІнДГР) по групах Visik.

– Значення ІнДГР по групах

Встановлено високу кореляцію (r=0,87) між виразністю морфологічних змін у слизовій оболонці антрального відділу шлунка й інтенсивністю дуоденогастрального рефлюкса в групі Visik III. На підставі результатів проведених досліджень ми врахували можливим виділити чотири ступеня виразності дуоденогастрального рефлюкса після лапароскопічної холецист-ектомії: легкий – I, помірний – II, виражений – III і важкий – IV.

У 14 з 16 пацієнтів (1 пацієнтка з групи Visik III і 13 – із групи Visik IV) з ознаками холедохолітіазу і жовчної гіпертензії, за даними ультразвукового дослідження, проведені рентгенологічні дослідження позапечінкових жовчних проток. Ендоскопічна ретроградна холангіографія, почата в 13 пацієнтів групи Visik IV, була успішною в 11 випадках. У 7 з них процедура довершена лікувальною ендоскопічною папілосфінктеротомією, показанням до якої були холедохолітіаз (6 пацієнтів) і ізольований стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки (1 пацієнтка). Контрольне дослідження, проведене в 6 пацієнтів з холедохолітіазом через 5–6 днів після цієї діапевтичної процедури, підтвердило самостійне відходження каменів із загальної жовчної протоки. В інших 4 пацієнтів виявлені стриктури гепатикохоледоха вище рівня кукси міхурової протоки (орієнтир – кліпси) з різним ступенем виразності розширення супрастенотичного відділу.

При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту порушення тонічної і моторно-евакуаторної функції шлунка виявлені в 10 пацієнтів у групі Visik III і в 2 – у групі Visik IV. Ці порушення супроводжувалися такими клінічними симптомами, як почуття ваги і “шум плескоту” у епігастрії після їжі, нудота, болі, зрідка – відрижка. Порушення дуоденальної моторики, розцінювані як дуоденостаз, були відзначені в 17 пацієнтів у групі Visik III і в одного в групі Visik IV. Субкомпенсованї форми дуоденостазу мали 15 пацієнтів у групі Visik III. Бульбостаз був виявлений у 12 пацієнтів у групі Visik III. У цих пацієнтів застійна дуоденальна головка розташовувалася вертикально над воротарем і при початку його розкриття контрастна речовина пасивно затікала ретроградно в шлунок. Тотальний дуоденостаз з притишеним транзитом контрастної маси по всій дванадця-типалій кишці спостерігався в двох пацієнтів. При цьому в обох випадках відзначалася періодична активна антиперистальтика з регургитацією контраст-ної маси в шлунок. У 7 пацієнтів встановлені механічні форми порушення дуоденальної прохідності. У 3 пацієнтів вони були обумовлені хронічною артеріомезентеріальною компресією, у 4 пацієнтів виявлена висока фіксація дуоденоєюнального переходу зі спайковим процесом у цій області й утворенням “антиперістальтичної двостволки” з початковою петлею порожньої кишки.

Узагальнені дані про причини посередніх (група Visik III) і негативних (група Visik IV) віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії в 81 пацієнта наведені в таблицях 3 і 4.

Таблиця 3

Причини посередніх віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії (група Visik III, n=59)

Причини | Кількість хворих

1.

без дуоденогастрального рефлюкса

с дуоденогастральним рефлюксом та рефлюкс-гастритом |

17

13

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Таблиця 4

Причини поганих віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії (група Visik IV, n=22)

Причини | Кількість хворих

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

* Відзначені випадки гриж троакарних доступів, ускладнених гострою кишковою непрохідністю.

Усі пацієнти з посередніми і поганими результатами лапароскопічної холецистектомії, відповідно до класифікації О.О.Шалімова (1989), були розподілені нами на чотири групи в залежності від причин, що обумовили “постлапарохолецистектомічний синдром”. Першу групу склали 9 пацієнтів (11%) з неусунутими захворюваннями жовчних проток і великого дуоденаль-ного сосочка. В другій групі було четверо пацієнтів (5%) з ятрогенними стриктурами жовчних проток. У третю групу ввійшли 8 пацієнтів (10%) з поразкою органів гепатобіліарної зони, зв'язані з тривалим перебігом жовчнокам'яної хвороби чи з виконанням холецистектомії. Самою численною була четверта група, що включала 60 пацієнтів (74%), скарги яких були обумовлені органічними і функціональними захворюваннями інших органів і систем, не зв'язаними з патологією жовчного міхура і його видаленням, що симулюють “постлапарохолецистектомічний синдром”. Подібний розподіл визначав спрямованість консервативної терапії і хірургічного втручання.

На підставі неблагополучних віддалених результатів повторно оперовані 19 хворих з 81 (23,5%). Дванадцять з цих 19 оперативних втручань (63%) виконані на жовчних шляхах. Реконструктивні біліарні операції виконані в 4 пацієнток, з них у 3 – гепатикоеюностомія з приводу ятрогенних стриктур жовчних проток і в однієї – холедоходуоденостомія при стенозі сфінктера Одді. Ця остання операція почата через невдачі при ендоскопічної канюляції великого дуоденального сосочка і встановлення його локалізації при лапаро-томному трансдуоденальному доступі. Операції, спрямовані на відновлення природного відтоку жовчі, виконані в 8 пацієнтів, причому в 7 з них – ендоскопічна папілосфінктеротомія. У 6 хворих з резідуальним холедохо-лі-тіазом діагностична ендоскопічна ретроградна холангіографія була довершена лікувальною процедурою – ендоскопічною папілосфінктеротомією. У двох пацієнток аналогічна процедура була виконана в два етапи. При стенозі сфінктера Одді через безуспішність спроб ендоскопічної ретроградної катетеризації великого дуоденального сосочка в двох пацієнток початі відкриті операції. В однієї з них виконана трансдуоденальна сфінктеропластика, а в іншої – холедоходуоденостомія.

Оперовані також чотири пацієнтки з навколопупковими грижами троа-карних доступів, причому дві з них були оперовані в терміновому порядку з приводу гострої кишкової непрохідності, причиною якої було обмеження петлі тонкої кишки в дефекті черевної стінки нижче пупка, на місці колишнього введення головного троакара. Дві інші пацієнтки оперовані в плановому поряд-ку. Причинами утворення гриж у всіх чотирьох випадках були дефекти хірур-гічної техніки при ушиванні троакарного доступу в навколопупковій області.

Важкою задачею є лікування пацієнтів із хронічними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, особливо коли вони ускладнюються дуоденогастральним рефлюксом і рефлюкс-гастритом. П'ятнадцятьом пацієнтам з подібними ускладненнями (13 із групи Visik III і 2 із групи Visik IV) поряд із прокінетиками (мотиліум, перистил, координакс, цизапред) призначалися засоби, що зв'язують жовчні кислоти, володіють антацидними властивостями і прискорюють регенерацією слизуватої оболонки шлунка (маалокс, смекта, ранитидин, омез, вентер). Також використовували препарати, що діють на патогенну мікрофлору шлунка, зокрема на Helicobacter pylori, – метронідазол по 1 г у день з амоксіцилліном по 1,5 г у день – 7 днів, далі 4 тижні “Де-нол” по 4 таблетки в день). Курс лікування продовжувався не менш п'яти-шести тижнів. При такій терапії в більшості пацієнтів (93%) відзначалося значне поліпшення стану здоров'я. Оперовано одну пацієнтку з приводу декомпенсованого дуоденостазу і хронічної атонії шлунка на тлі артеріомезентеріальної компресії дванадцятипалої кишки. Моторно-евакуа-торна дисфункція була ускладнена важким дуоденогастральным рефлюксом і рефлюкс-гастритом. Через відсутність ефекту від консервативної терапії і прогресуюче погіршення стану здоров'я була виконана операція – резекція 2/3 шлунка за Гофмейстером-Фінстерером з заглушкою петлі, що приводить, і подободочною дуоденоеюностомією на довгій петлі. Післяопераційний період пробігав без ускладнень, хвора виписана з істотним поліпшенням.

Чотирнадцятьом пацієнтам із групи Visik III з ерозивно-виразковими поразками слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, при відсутності клінічно значимих порушень моторики стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, проведене стандартне противиразкове лікування. У цій підгрупі консервативне лікування було найбільше ефективно. При повторному огляді через 3 місяці жоден з них не пред'являв яких-небудь скарг, а при ендоскопічному огляді не виявлено істотних змін з боку слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.

Таким чином, незадовільний симптоматичний результат у віддалений термін після лапароскопічної холецистектомії зв'язаний як з некоригованою залишковою і знову виниклою внаслідок ятрогенії патологією позапечинкових жовчних шляхів, так і із супутніми захворюваннями суміжних органів. Профілактика “постлапарохолецистектомічного синдрому” повинна ґрунту-ватися на всебічному передопераційному і післяопераційному дослідженні органів черевної порожнини і психосоматичного статусу пацієнтів з метою діагностики і лікування супутніх і фонових захворювань відповідно до пропонованого діагностичного алгоритму (мал. 2).

ВИСНОВКИ

1. У віддалений термін після лапароскопічної холецистектомії відмінні і гарні результати оперативного лікування виявлені в 2/3 обстежених пацієнтів, а посередні і погані результати в 31% випадків.

2. Основними причинами поганих віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії, виявлених у 22 хворих, є некоригована залишкова і післяопераційна патологія позапечінкових жовчних проток: резідуальний холедохолітіаз, стеноз сфінктера Одді II–III ступеня і післяопераційні стриктури позапечінкових жовчних проток.

3. Серед причин посередніх віддалених результатів лапароскопічної холе-цистектомії в 59 хворих перше місце займають хронічні порушення мотор-но-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнені приблизно в половині випадків дуоденогастральним рефлюксом і рефлюкс-гастритом.

4. “Постлапарохолецистектомічний синдром” у 16% випадків обумо-вле-ний некоригованою залишковою чи знову виниклою патологією позапечінко-вих жовчних проток: резідуальним холедохолітіазом у 7,4%, стенозом сфінк-тера Одді в 3,7% і рубцевими стриктурами жовчних проток у 4,9% випадків.

5. Оптимальним діагностичним алгоритмом для з'ясування причин посередніх і поганих віддалених результатів лапароскопічної холецистектомії є: особливо ретельний збір і аналіз клінічної інформації, ультразвукове сканування органів черевної порожнини, адекватні ендофіброскопічні діагностичні і діапевтичні процедури та рентгено-радіологічне дослідження.

6. Ефективна передопераційна і інтраопераційна діагностика та адекватна корекція патологічних змін у позапечінкових жовчних протоках дозволять уникнути найбільш частих причин поганих результатів лапароскопічної холецистектомії – холедохолітіаза, стенозу сфінктера Одді і післяопераційних стриктур позапечінкових жовчних проток.

7. Для поліпшення результатів лапароскопічної холецистектомії і профі-лак-тики “постлапарохолецистектомічного синдрому” доцільно повноцінне ком-п-лексне обстеження хворих з виявленням і оцінкою супутніх захворювань для визначення черговості їхнього лікування, а при показаннях – виконання одно-етапного (симультанного) лікування цих захворювань. Ендоскопічні методи ліку-вання холедохолітіаза повинні передувати лапароскопічній холецист-ек-томії.

список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Альбужи Т. Дуоденогастральный рефлюкс и его последствия после лапароскопической холецистэктомии // Международный медицинский журнал. – 2000. – Том 6, №3. – С.89–92.

2. Ошибки, опасности и осложнения при лапароскопической холецист-эктомии / Яковцов Е.П., Мехтиханов З.С., Бабалян А.В., Альбужи Т. // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №2. – С.113–114.

3. Лапароскопическая холецистэктомия: Отдалённые результаты и качество жизни / Яковцов Е.П., Мехтиханов З.С., Донцов И.В., Тарик Альбужи, Ламина А.Й. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Щупика. – Випуск 9, книга 4. – Київ, 2000. – С.751–755.

4. Альбужи Т. Отдалённые результаты лапароскопи-ческой холецист-эктомии // Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №3. – C.88–90.

5. Альбужи Т. Постхолецистэктомический синдром в эру лапароско-пической холецистэктомии // Клінічна хірургія. – 2000. – №10. – C.36–38.

6. Analysis of the unsatisfactory late results of laparoscopic cholecystectomy / Klimenko G.A., Yakovtsov E.P., Mekhtikhanov Z.S., Lamina A.Y., Alboji T., Dontsov I.V. //8th International Congress E.A.E.S. June 28 – July 1, 2000, Abstracts: – Nice, France, 2000. – P.14.

АНОТАЦІЯ

Альбужи Т.А. Віддалені результати лапароскопічної холецистектомії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – Хірургія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2001.

Дисертація присвячена питанням клінічної значимості лапароскопічної холецистектомії при лікуванні жовчнокам'яної хвороби і її ускладнень на підставі аналізу віддалених результатів. Встановлено, що серед 262 пацієнтів, які перенесли лапароскопічну холецистектомію, відмінні результати мали 123 (47%) і гарні – 58 (22%), посередні – 59 (23%) і погані – 22 (8%) пацієнтів. Посередні віддалені результати лапароскопічної холецистектомії були обумовлені, у першу чергу, хронічними порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, а також їх наслідками у вигляді гастродуоденостазу і дуоденогастрального рефлюкса з рефлюкс-гастритом у 51% випадків. Більш ніж у половини пацієнтів (59%) погані віддалені результати лапароскопічної холецистектомії були обумовлені залишковою некоригованою і знову виниклою після операції патологією жовчних шляхів. Серед причин “постлапарохолецистектомічного синдрому” 74% були обумов-ле-ні органічними і функціональними захворюваннями, що не зв'язані з патоло-гією жовчного міхура і з його видаленням; некоригована залишкова і післяопе-ра-ційна патологія позапечинкових жовчних проток склала 16%. Розроблено діагностичний алгоритм для профілактики “постлапарохолецист-ектомічного синдрому”, заснований на всебічному передопераційному та післяопераційному дослідженні органів черевної порожнини для виявлення і лікування супутніх захворювань.

Ключові слова: лапароскопічна холецистектомія, віддалені результати, постлапаро-холецистектомічний синдром, дуоденогастральний рефлюкс.

аннотация

Альбужи Т.А. Отдалённые результаты лапароскопической холецист-эк-то-мии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – Хирургия. – Харьковский государственный меди-цинский университет, Харьков, 2001.

Диссертация посвящена вопросам клинической значимости лапароско-пи-ческой холецист-эктомии при лечении жёлчнокаменной болезни и её осложнений на основании анализа отдалённых результатов. 327 пациентам через год и более после лапароско-пической холецистэк-томии, выполненной по поводу жёлчнокаменной болезни и её осложнений, а также других доброкачественных заболеваниях жёлчного пузыря (острый бескаменный холе-цис--тит, холестероз, полипоз) были разосланы анкеты. Получено 262 ответа. С помощью ретроспективного (анкетного – по модифицированной шкале Visik) и про-спек-тивного клинико-статистического методов на основе обще-клинических, ультразву-кового, рентгенологического, эндоскопи-чес-кого, гистологического и радиоизотопного исследований установлено, что среди 262 пациентов, перенесших лапароско-пическую холецистэктомию, отличные результаты имели 123 (47%) и хорошие – 58 (22,1%) пациентов, посредственные – 59 (22,5%) и плохие – 22 (8,4%) больных. Посредственные отдалённые результаты лапароскопической холецистэктомии были обусловлены, в первую очередь, хроническими нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также их последствиями в виде гастродуоде-ностаза и дуоденогастрального рефлюкса с рефлюкс-гастритом в 50,8% случаев. Плохие отдалённые результаты лапароскопической холецистэктомии были более чем у половины пациентов (59,1%) обусловлены остаточной некорригированной и вновь возникшей после операции патологией жёлчных путей. Все пациенты с посредственными и плохими отдалёнными результатами лапароскопической холецистэктомии в зависимости от причин, обусловивших “постлапарохолецистэктомический синдром” были разделены на четыре группы. Первую группу составили 9 пациентов (11,1%) с холедохолитиазом и стенозом сфинктера Одди; во второй группе было 4 пациентки (4,9%) с послеопера-ци-онными стриктурами жёлчных протоков, в третью группу вошли 8 пациентов (9,9%) с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны существу-ющими самостоя-тель-но после лапароскопической холецистэктомии. Самой многочисленной была четвёртая группа, включавшая 60 пациентов (74,1%), жалобы которых были обусловлены органическими и функцио-нальными заболеваниями других органов и систем, не связанных с патологией жёлчного пузыря и с его удалением.

На основании посредственных и плохих отдалённых результатов лапароскопической холецистэктомии повторно оперированы 19 больных из 81 (23,5%). Двенадцать оперативных вмешательств (63%) выполнены на жёлчных путях. Оперированы также четыре пациентки с околопупочными грыжами троакарных доступов. Пациентам с хроническими нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненными дуодено-гастральным рефлюксом и рефлюкс-гастритом, наряду с прокине-ти-ками назначались средства, связывающие жёлчные кислоты, обладающие анта-цидными свойствами и ускоряющие регенерацию слизистой оболочки желудка, а также препараты, действующие на патогенную микро-флору желудка. Курс лечения продолжался не менее пяти–шести недель. При такой терапии у большинства пациентов (93%) отмечалось значительное улучшение состояния здоровья. Оперирована одна пациентка по поводу декомпенси-рованного дуоденостаза и хронической атонии желудка на фоне артерио-мезен-териальной компрессии двенадцатиперстной кишки.

Сделан вывод, что профилактика “постлапарохолецистэктомического синдрома” должна основываться на всестороннем тщательном предопера-ционном и послеоперационном исследовании внепечёночных жёлчных протоков, желудка, двенадцатиперстной кишки и других органов брюшной полости с целью диагностики и радикальной хирургической коррекции или медикаментозном лечении выявленных сопутствующих заболеваний.

Разработан диагностический алгоритм для профи-лак-ти-ки “постлапаро-холе-цист-эк-томического синдрома”, основанный на всесто-роннем до- и послеопе-рационном исследовании органов брюшной полости для выявления и лечения сопутствующих заболеваний.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, отдалённые резуль-таты, постлапарохолецистэктомический синдром, дуоденогастральный рефлюкс.

the summary

Alboji T.A. Late results of laparoscopic cholecystectomy. – Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree by specialty 14.01.03 – Surgery. – Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2001.

The thesis is devoted to questions of the clinical significance of laparoscopic cholecystectomy at treatment of cholelithyasis and its complications, based on the analysis of late results. It was established, what from 262 patients, that underwent laparoscopic cholecystectomy, excellent results had 123 and good – 58 (22,1 %), satisfactory – 59 (22,5%) and poor – 22 (8,4 %) of them. Satisfactory late results of laparoscopic cholecystectomy were caused, first of all, by chronic gastroduodenal motility disorders, and also their consequences as gastroduodenostasis and duodenoreflux with reflux-gastritis in 50,8 % of cases. More than at half of patients (59,1 %) the poor late results of laparoscopic cholecystectomy were caused by residual not correction pathology, and newly arisen after operation of bile ducts. Among the causes of syndrome after laparoscopic cholecystectomy 74,1 % were caused by organic and functional diseases, not connected with pathology of gall bladder and with its moving away; residual and postoperative pathology of extrahepatic bile ducts has made 16 %. The diagnostic algorithm for prophylaxis syndrome after laparoscopic cholecystectomy, based on all-round before and postoperative examination of abdominal organs for diagnostic and treatment of concomitant diseases was designed.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy, late results, syndrome after laparoscopic cholecystectomy, duodenogastral reflux.