МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

АРЕНДАРЮК ВАЛЕРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 616.314-008.939.15-091.8-089.28+ 616.314:612.014.42

КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

ЗБЕРЕЖЕННЯ ВІТАЛЬНОСТІ ЗУБІВ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ НЕЗНІМНИХ КОНСТРУКЦІЙ ЗУБНИХ ПРОТЕЗІВ

14.01.22 - Стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (ректор - доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки України, академік В.М.Казаков).

Науковий керівник - кандидат медичних наук, доцент Павленко Володимир Максимович Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, доцент кафедри ортопедичної стоматології

Офiцiйнi опоненти - доктор медичних наук, професор Гризодуб Василь Іванович, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології та ортодонтії

- кандидат медичних наук, доцент Мунтян Леонід Максимович, Вінницький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології.

Провідна установа – Національний медичний університет ім. академіка О.О.Богомольця

Захист дисертацiї вiдбудеться "27" лютого 2001 р. об 1100 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Української медичної стоматологічної академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

Автореферат розісланий "22" січня 2001 року.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради Д 44.601.01

кандидат медичних наук, доцент Петрушанко Т. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Найбільш розповсюдженим видом ортопедичного лікування дефектів зубів і зубних рядів є незнімне протезування (А.И. Губская, 1982; В.Н. Копейкин, 1986; И.К. Луцкая, 1979). Одним з його загальновизнаних недоліків є необхідність препарування опорних зубів, особливо в тих випадках, коли існує потреба у зішліфуванні значного об'єму твердих тканин, зокрема, при естетичному протезуванні. При цьому, збереження життєздатності пульпи звичайно супроводжується недостатнім препаруванням опорних зубів, що знижує технічні та естетичні характеристики протезів. Радикальне препарування опорних зубів викликає у пацієнта неприємні суб'єктивні відчуття та ряд ускладнень як на етапах протезування, так і після його завершення.

Існують різноманітні думки дослідників щодо збереження вітальності опорних зубів. Так, А. І. Рибаков (1976) вважає недоцільним покриття вітального зуба будь-якою коронкою в зв'язку з можливістю виникнення ускладнень з боку пульпи. Ряд авторів стверджують, що депульпування різко зменшує міцність коронок опорних зубів на злам і приводить до різноманітних ускладнень з боку пародонта (В.Н. Копейкин, 1986; P.0. Grants et al., 1984). Тому автори пропонують проводити депульпування тільки за показаннями. Так, В. П. Неспрядько та ін. (1989) пропонують розширити показання для збереження вітальності зубів, нахиляючи опорні зуби за допомогою віброустановки з наступним використанням ортодонтичних апаратів. Виявлено зниження механічної міцності твердих тканин зуба після його девіталізації (В. В. Баранова, 1979; В. Angmar-Mansson et al., 1969; L. I. Grossman, 1967). Залишається не докінця з’ясованим питання зміни міцності дентину після депульпування зуба.

У зв'язку з цим удосконалення та розробка методу підготовки опорного зуба під незнімний протез дозволить шляхом впливу на тверді та м'які тканини зуба викликати їхню перебудову і значно розширити показання до збереження вітальності опорних зубів. Сукупність зазначених факторів обумовлюють необхідність подальшого вивчення цього питання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом держбюджетної НДР № 01860123743 "Дослідити структурно- функціональну резистентність зубів людини до пошкоджуючих впливів, намітити шляхи її корекції та розробити обгрунтовані на них методи діагностики і профілактики преморбідних станів карієсу", яка проводилась в Донецькому державному медичному університеті на кафедрі терапевтичної стоматології з курсом післядипломного навчання лікарів і направлена на розробку диференціально -діагностичних критеріїв та методів впливу на тверді та м'які тканини зубів людини. Автор є безпосереднім виконавцем зазначеного фрагменту наукової тематики дослідження.

Метою роботи є обгрунтування методики збереження вітальності зубів при застосуванні незнімних конструкцій зубних протезів.

Для реалізації означеної мети визначено такі завдання:

1. З'ясувати в експерименті і клініці характер змін фізико- механічних властивостей дентину опорних зубів після їх депульпування та вплив штучної коронки на електроопір дентину протезованого зуба.

2. Встановити умови, що сприяють підвищенню структурно-функціональної стійкості тканин зуба до глибокого препарування.

3. Розробити, перевірити ефективність та впровадити засіб і методику медикаментозного впливу на тканини опорного зуба, конструкцію тимчасової коронки для утримання лікарських засобів.

Об'єкт дослідження – зміна стану тканин зуба в умовах підготовки зубів до незнімного протезування, при застосуванні різних матеріалів для фіксації тимчасових коронок.

Предмет дослідження – збереження вітальності зубів.

Методи дослідження – біохімічні та морфологічні дослідження тимчасових і постійних зубів експериментальних тварин з метою визначення їх стану у віддалені строки при різних умовах протезування; визначення електропору дентину вітальних зубів людини для визначення впливу незнімних протезів; дослідження міцності дентину людини в залежності від депульпування та протезування; клінічні та функціональні методи обстеження хворих для виявлення ефективності розробленої методики.

Наукова новизна одержаних результатів. В даній роботі:

- запропонована адекватна біологічна модель (тимчасові і постійні зуби свиней), яка дозволить вирішувати теоретичні і прикладні проблеми одонтології;

- встановлено, що депульпування веде до різкого зниження міцності дентину і тому не може бути рекомендоване як засіб підготовки опорних зубів під незнімне протезування;

- вперше виявлені умови малоболючого багатоетапного препарування твердих тканин зуба, які дозволяють зберегти життєздатність пульпи опорного зуба при його достатній обробці поза залежністю від початкового обсягу пульпи (авторське свідоцтво на винахід №1613110 від 15.08.1990);

- розроблено засіб контролю допустимої міри зішліфування твердих тканин за один етап на основі показників електроопору оголеного дентину препарованого зуба;

- розроблена спеціальна конструкція тимчасової коронки, що забезпечує надійний і тривалий контакт "раневої" зішліфованої поверхні з лікарським засобом;

- запропоновано метод підготовки протезного ложа при незнімному протезуванні, який полягає в поетапному зішліфуванні твердих тканин і стимуляції відновних процесів в інтервалах між сеансами препарування зубів.

Практичне значення одержаних результатів.Спираючись на експериментальні та клінічні дослідження, доведено переваги використання методу роздрібного препарування для всіх видів незнімного протезування, пов'язаних з глибоким препаруванням твердих тканин. Обгрунтовано збереження вітальності пульпи, що запобігає зниженню міцності твердих тканин опорних зубів. Обгрунтовано, що розроблена методика сприяє профілактиці ускладнень при препаруванні зубів і після фіксації протезу за рахунок більшого клінічного ефекту і надійності конструкцій у зв'язку з радикальним препарування твердих тканин зуба без ускладнень. Обгрунтовано використання розробленої методики препарування у разі неможливості використання анестетиків завдяки зниженню болючих відчуттів у пацієнтів при препаруванні. Для реалізації означеної мети створена конструкція тимчасової коронки, яка забезпечує контакт лікарських препаратів зі зішліфованою "раневою" поверхнею дентину і сприяє вільному відтоку дентинного ліквору. Також розроблена методика роздрібного препарування зубів.

Матеріали дисертації впроваджено в практику в міських стоматологічних поліклініках м.Тореза, N1 м. Горлівки, м.Шахтарська, м.Харцизська, N4 м.Макіївки, №1,№4, №5, №6 м. Донецька, обласній стоматологічній клініці Донецька, стоматологічній поліклініці міської клінічної лікарні N1 м.Донецька. Матеріали дисертації включені в курс лекцій на кафедрі ортопедичної стоматології для студентів стоматологічного факультету Донецького державного медичного університету, Івано-Франківської медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана на кафедрі ортопедичної стоматології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (завідуючий кафедрою д.мед.наук, доцент В.А. Кльомін), в Донецькому інституті пластмас (завідувач лабораторією к.т.н. Г.А. Волосков), в лабораторії електронної мікроскопії інституту біохімії ім. А. В. Палладіна (завідувач лабораторією д.б.н. О.А. Хомутовський), на кафедрі терапевтичної стоматології Донецького державного медичного університету імені М. Горького (завідуючий кафедрою д.мед.н., професор Г.І. Донский), в клініці Донецького державного медичного університету імені М. Горького. Дисертантом самостійно визначена мета, завдання. Дослідження проведені у сумістництві із співробітниками вищезазначених закладів. Самостійно виконано інформаційний пошук та проаналізована література за даною проблемою; виконані експериментально- клінічні дослідження, проаналізовані отримані результати досліджень, проведена їх інтерпритація, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені на науковому засіданні за спеціальністю ортопедична стоматологія Донецького обласного товариства стоматологів (Донецьк, 1989, 1998), на 10-й і 11-й обласних конференціях морфологів (Донецьк, 1993, 1994) та на науковій конференції, присвяченій 70- річчю професора П.Т. Максименка в Українській медичній стоматологічній академії(Полтава, 1992). Дисертація апробована на спільному засіданні співробітників кафедр ортопедичної і терапевтичної стоматології з курсом післядипломного навчання лікарів, загальної хірургії, проблемної комісії "Стоматологія" Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 друкованих робіт. З них 5 робіт у журналах ліцензійованих ВАК, при цьому 2 роботи - моноосібні, отримано одне авторське свідоцтво на винахід (№1613110 від 15.08.1990 ‘‘Способ протезирования зубов’’).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 230 джерел, в тому числі 91 іноземне джерело. Матеріали дисертації викладені на 146 сторінках, містять 10 таблиць, 39 малюнків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Відомо, що використання в якості опор депульпованих зубів значно знижує надійність ортопедичних конструкцій. Серед причин, що визначають це явище, найбільш серйозна - можлива втрата механічних властивостей твердих тканин. Для такого припущення є досить підстав. Роботами кафедри терапевтичної стоматології Донецького медуніверситету (А. В. Мелехін, 1978; О. В. Тихомирова, 1992; В. Н. Шабанов, 1989) вірогідно встановлено зниження мікротвердості емалі зубу, що настає слідом за депульпуванням. Враховуючи ці обставини, рівно як і очевидне значення біомеханічних властивостей зубних тканин для будь-яких конструкцій, що спираються на зуби, одним з найважливіших параметрів (що вивчаються в даній роботі) повинна бути міцність основної тканини зубів - дентину. У виборі конкретних дослідних засобів ми зупинилися на двох методиках, прийнятих в техніці для визначення міцностних властивостей твердих тіл, -міцність на згин і електроопір діелектрика (дентину).

Експериментальний розділ роботи виконано на свинях породи ‘‘Біла українська’’. У наших дослідженнях використані тварини двох вікових груп. Сорок нестатевозрілих тварин у віці від чотирьох до одинадцяти місяців мали вагу під час забою 81-100 кг. Досліджувалось 160 нижніх молочних різців відпрепарованих під коронки (60 зубів), відпрепарованих під коронки та покритих ними (60 зубів) і контрольна група зубів (40 зубів). Друга група складалась з 32 статевозрілих свиноматок у віці 3-4 років на початку експеримента. Досліджувалось 132 нижніх постійних різця, відпрепарованих під коронки (48 зубів), відпрепарованих під коронки та покритих ними (48 зубів) та контрольна група зубів (32 зуба).

Визначення морфометричних показників молочних і постійних зубів проводилось шляхом виміру відстані, яка відділяє пульпову камеру від зовнішньої поверхні емалі, вимірювались: відстань від пульпової камери до оклюзійної поверхні, товщина шару вторинного дентину в цій дільниці, товщина твердих тканин в області екватора, поперечник пульпової камери в області екватора, товщина шару вторинного дентину в області екватора, товщина шару твердих тканин в області анатомічної шийки, товщина шару замісного дентину в області анатомічної шийки, поперечник пульпової камери. Виміри проводилися з використанням бінокулярної лупи МБС-9 і градуйованого окуляра з ціною ділення 0,79 мм.

Метод електронно - мікроскопічного дослідження проводився таким чином. Після вилучення зубів пульпу з них витягали і промивали декілька разів холодним водним 0.9% розчином хлористого натрію. З тканини вирізали гострим лезом шматочки 2х3 мм і занурювали їх в розчин глютаральдегіду для фіксації. Дофіксацію проводили в розчині 2% . Блоки тканини перед дегідратацією в спиртах зростаючої міцності занурювались на 2 години в 0,5% розчин уранілацетату на буфері Міхаельса рН 5,0. Зрізи контрастували спочатку 2-5% розчином уранілацетату, а потім цитратом свинцю за Рейнольдсом (1963). Обезводнені шматочки тканини укладали в аралдит і блоки полімеризували. Зрізи продивлялись і фотографувались в електронному мікроскопі ЕОМ-100Л.

Для проведення біохімічних досліджень пульпу зубів промивали декілька разів холодним фізіологічним розчином і подрібнювали. Ліпідний екстракт одержували за методом Folch (1957). Для цього готували гомогенат в калій - фосфатному буфері, рH 7,4 за розрахунком три об‘єму буферу на одну одиницю ваги. До 0,5 мл. гомогенату додавали 10 мл. хлороформ - метанольної суміші (2: 1) і залишали при кімнатній температурі протягом трьох годин, енергійно струшуючи через кожні 20 хвилин. Після цього суміш фільтрували, щоб усунути осаджений білок, додавали рівний об'єм фізіологічного розчину і витримували при протягом ночі. Після цього ліпідний екстракт в хлороформі зливали, сушили безводним сіркокислим натрієм і розчинник упарювали досуха за допомогою вакуумного апарату. Сухий залишок зважували. Вміст вільного холестерину в ліпідному екстракті пульпи визначали за методом газо -рідинної хроматографії на хроматографі “Chrom-31”. Якісне дослідження фосфоліпідів -фосфатдилсерину, лізофосфатидилхоліну, фосфатидилінозитолу сфінгоміеліну, фосфатидилхоліну, фосфатидилетаноламіну і фосфатидилгліцериду проводили методом мікротонкошарової хроматографії на скляних пластинках, покритих мікросилікагелем, які готували згідно Бєлєнькому (1964). Ідентифікацію окремих фосфоліпідів проводили стандартними речовинами. Вміст фосфоліпідів розраховували за кількостю в них фосфору, що визначали за допомогою молібдатного реактиву за методом Vaskovsky (1975).

Досліджувалась міцність на злам дентину верхніх різців та ікл людини. Для цього брались свіжевидалені зуби чотирьох груп по 20 зразків. Перша група - інтактні зуби ; друга група - інтактні зуби, покриті коронками ; третя група - депульповані зуби, при цьому девіталізація відбулася більше трьох років тому; четверта група - депульповані зуби, покриті коронками, з терміном користування цими коронками більше трьох років. Видалені зуби відмивали в фізіологічному розчині і розрізали по осі коронки зубів алмазними дисками, після цього зішліфовувались емаль та цемент, вирізався зразок довжиною близько 10 мм і з перетином 1,0 х 1, 0 мм так, щоб його середина відповідала рівню клінічної шийки. Іспит зубної тканини проводили на універсальній випробувальній машині типу ГР 10/1.

Методика дослідження електроопору свіжевидалених зубів людини. В експеримент взято 20 свіжовилучених ікл верхньої і нижньої щелепи, які були вилучені внаслідок травми. Ікла подані двома групами по 10 зубів. Перша група - інтактні ікла без видимих слідів пошкоджень внаслідок травми або карієсу. Друга група - ікла, покриті одиночними коронками, і ті, що є опорними елементами мостовидних конструкцій. При цьому в якості опорних елементів брались інтактні зуби. Якщо при знятті коронок з'ясовувалося, що даний зуб наражався на терапевтичне лікування, то він вибраковувався. Зразок готувався таким чином. Оральна поверхня коронки сточувалась повністю до пульпової камери алмазним диском до утворення гладкої плоскої поверхні. На вестибулярній частині коронки зуба сточувалась емаль паралельно підготованій поверхні. На боковій поверхні зразка наносилась мітка для порівняння одержуваних даних. Товщина зразка вимірювалася мікрометром МК 0-25 мм.. Підготовані зразки занурювалися на 15-20 хв. в фізіологічний розчин, після чого вестибулярна і бокові поверхні протирались ватою, змоченою ефіром, і висушувались. Зразок встановлювався на ватний тампон, змочений фізіологічним розчином, який знаходився на пасивному електроді. На вестибулярну поверхню навпроти мітки встановлювався активний електрод омметра Ц-4312.

В клінічних дослідженнях було задіяно 108 пацієнтів, у яких досліджувалось 328 вітальних зубів і 5 депульпованих. З них 32 пацієнта (87 зубів) склали контрольну группу [у віці 21- 30 років -12 пацієнтів (26 зубів), у віці 31- 40 років 17 пацієнтів (53 зуба), у віці понад 40 років 3 пацієнта (8 зубів)]. За розробленою методикою було проліковано 76 пацієнтів (246 зубів). З них - 4 пацієнта в віці 31- 40 років мали 5 депульпованих зубів. Другу контрольну групу склали 7 пацієнтів з 26 опорними зубами у віці 31- 40 років, яким препарування здійснювалось за розробленою методикою, а фіксація тимчасових коронок здійснювалася на цинкоксіевгеноловий матеріал “Repin”. 65 пацієнтам з 215 вітальними опорними зубами протезування здійснювалось за розробленою методикою. З них: у віці 15- 20 років 13 пацієнтів (31 зуб), у віці 21- 30 років 19 пацієнтів (67 зубів), у віці 31- 40 років 29 пацієнтів (83 зуба), у віці понад 40 років 11 пацієнтів (34 зуба). Пацієнти підлягали клінічному обстеженню за загальноприйнятими методиками, що включали збір анамнезу і об'єктивне обстеження з реєстрацією цих даних в амбулаторних картах прийнятого зразка. Окрім загальноприйнятих, хворі підлягали спеціальному методу дослідження. Основним параметром, який нас цікавив, був електроопір дентину зубів, що відбиває проникність твердих тканин зубів. Електроопір реєструвався омметром Ц-4312 з власним джерелом живлення з імпульсним преривачем, вмонтованим в омметр, завдяки якому напруга росла на протязі 0,5 секунди, трималась на максимумі одну секунду, після чого напруга падала до нуля і набору еталонних резисторів.

Отримані цифрові дані були статистично оброблені на ПК PENTIUM PC/AT з використанням стандартних програм Microsoft Excel 7.0 та керівництв з статистики.

Результати дослідження

Результати біохімічних досліджень виразно показали, що процедура ізоляції зубів коронками не байдужа для пульпи молочних і постійних зубів: через 12 місяців після препарування вміст холестерину і сумарних фосфоліпідів не мінявся, в той же час через 12 місяців після покриття зубів коронками вміст холестерину збільшувався на 28%, а фосфоліпідів знижувався на 11%. Поряд з цим, якісний склад фосфоліпідів пульпи молочних і постійних зубів після проведення препарування і після незнімного протезування не мінявся.

Після протезування і молочних, і постійних зубів в однаковому ступені відбувалося збільшення вмісту в пульпі холестерину (майже на 30%) і знижувався вміст фосфоліпідів в обох випадках на 11%. Величина молярного відношення холестерин: фосфоліпіди збільшувалася в 1,5 разу. Що стосується індивідуальних фосфоліпідів, то тут виявлені істотні відмінності: вміст сфінгомієліну і фосфатидилсерину відповідно знижувався в пульпі молочних зубів на 39% і 55%, а в постійних відповідно на 19% і 33%. Наведені в роботі дані свідчать про те, що після незнімного протезування в молочних і постійних зубах спостерігається зниження вмісту в пульпі саме тих фосфоліпідів, що визначають структуру і функцію біологічних мембран (Y.S. O'Brien et al., 1967), і в цьому полягає шкідливий вплив незнімного протезування на пульпу. Поряд з цим слід відзначити, що зниження вмісту в пульпі фосфатидилсерину може негативно відбитися на процесі мінералізації вторинного дентину. Щоправда, при носінні коронок процес вторинного дентиноутворення грає меншу роль у захисті пульпи від пошкоджуючих факторів.

Через 7 місяців після незнімного протезування в пульпі молочних і 12 місяців постійних зубів спостерігаються однонаправлені, але різноманітні в кількісному відношенні морфологічні і біохімічні зміни: клітинні компоненти пульпи в обох випадках, як правило, були функціонально активні, в їхній цитоплазмі був декілька збільшений вміст глікогену. Одонтобласти і фібробласти активно брали участь в утворенні предентину і колагенових волокон. З боку дрібних кровоносних і лімфатичних мікросудин спостерігалися ознаки порушення мікроциркуляції і їх дренажної функції. В нервових волокнах найбільш виражені деструктивні зміни в шванівських клітках. В мієлінових оболонках виявлені осередки формування атипового мієліну, а в аксонних терміналях спостерігається зменшення кількості синаптичних структур, відповідальних за синаптичну передачу нервового імпульсу (особливо за рахунок адренергічних медіаторів).

Hайбільш характерними проявами ультраструктурної патології у віддалені терміни після незнімного протезування є наслідки перенесеної травми на клітинному і органному рівнях, в результаті чого в пульпі виникають умови для розвитку патологічної атрофії. Первинна реакція (гостра стадія) пульпи на препарування в результаті чого порушується мікроциркуляція і дренажна функція кровоносних і лімфатичних судин, а також відбувається травмування її периферійних рецепторів (відростків одонтобластів в дентинних канальцях) переходить в постійну (хронічну).

Морфометричні показники зубів експериментальних тварин отримані в даному експерименті можна трактувати однозначно - препарування, а також препарування з наступною герметизацією опорного зуба веде до уповільнення відкладання замісного дентину і збереження широкої пульпової камери.

При дослідженні зразків коронкового дентину інтактних зубів і зубів, покритих незнімними конструкціями, на електропровідність виявлено, що по мірі просування до пульпи відбувається нелінійне падіння електроопору, при цьому, зразки зубів покритих коронками мали електроопір менший в 3,09-8,0 разів при товщині зразка від 2,0 мм до 0,8 мм.

Досліджені зміни біомеханічних властивостей дентину зубів. Міцність дентина інтактних зубів на злам склала, в середньому, 505,210,2 МПа, вітальних зубів, покритих коронками 455,8 8,27 МПа, депульпованих – 325,58,28 МПа, депупольваних, покритих коронками - 180,6 17,6 МПа. При порівнянні середніх показників міцності зразків, якщо прийняти за 100% міцність дентину інтактних зубів, ми отримаємо таке співвідношення 100: 88,2: 64,4: 35,7. При цьому потрібно враховувати, що в дослідження брались тільки ті зразки, що не руйнувалися в процесі препарування, а в IV групі відсіялась приблизно половина зразків на відміну від I групи, де таких зразків не було зовсім.

Як показало дослідження, життєдіяльність пульпи при її цілості забезпечує підтримання достатніх біомеханічних властивостей дентину. Тому напрям подальшої праці було спрямовано на знаходження способу збереження життєздатності пульпи при різноманітному ступені зішліфування твердих тканин зубів.

Спосіб (А.С. № 1613110/бюлл.№56. 15.12.90) засновано на розчленуванні етапу препарування на 2-4 сеансу і застосуванні спеціальних засобів і пристроїв, які сприяють в періоди між сеансами препарування швидкому ущільненню дентину (зниженню його проникності і чутливості, підвищенню міцності). При першому відвідуванні, на підставі загальноприйнятих в ортопедичній стоматології прийомів, встановлюється діагноз і відповідний йому загальний план лікування. При показаннях до незнімного протезування з включенням в якості опор недепульпованих ("живих") зубів останні підлягають спеціальній підготовці. Це відноситься до виготовлення металокерамічних, металакрілових, пластмасових, композитних конструкцій та інших.

При першому зішліфуванні можна користуватися надійним орієнтиром - емалево - дентинним сполученням. Більш глибоке препарування недоцільне. Елекроопір дентину після завершення цієї процедури складає звичайно 25-40 кОм. Після цього виготовляються тимчасові коронки та протези, особливістю їх є циркулярні ніші для утримання лікувального препарату.

В друге відвідування пацієнта опорні зуби не препарують. Припасовуються і фіксуються тимчасові коронки на водний дентин (дентин для повязок), замішаний на 2% розчині сульфату міді. Електроопір відпрепарованих зубів виявляється або незмінним, або нижче показників, встановлених в кінці препарування, і складає в середньому 20-40 кОм, що говорить про збільшення проникності дентина.

Третє відвідування пацієнта (через два тижні) починається зі зняття тимчасових коронок та мостовидних конструкцій. При цьому часто можна спостерігати більш - менш помітне розкисання або ослизнення штучного дентину. Після вилучення його залишків з поверхні зуба проводиться вимір електроопору. В усіх випадках виявлялось його підвищення до рівня 60-80 кОм. При цьому, чим більший приріст опору, тим сприятливіший прогноз успішності здійснюваного терапевтичного впливу. Робиться подальше зішліфування твердих тканин на 0,5-1,0 мм, на поверхнях які підлягають допрепаруванню. Допрепарування не проводиться на ділянках із зниженим електроопором, при цьому, вони збігаються з болісними. Контрольний замір електроопору виявляє нове його зниження до рівня 25-45 кОм. Тимчасова коронка очищається від залишків штучного дентина і знов фіксується описаним вище методом.

В наступних відвідуваннях повторюються всі процедури третього відвідування. Як тільки вдається досягнути необхідного ступеня обробки зубу, переходять до заключного етапу - зняття відтисків для виготовлення постійного протезу. Це може відбутися на третє - шосте відвідування. В усіх випадках, коли тимчасова коронка виявляється занадто вільною, виготовляють нову тимчасову коронку або коригують її на моделі за допомогою пластмаси холодної полімеризації. Тимчасові коронки фіксуються на опорних зубах за допомогою лікувального препарату, до моменту фіксації постійної конструкції.

При кожному наступному відвідуванні електроопір дентина виявляється декілька вище такого під час попереднього сеансу. Це явище закономірно спостерігається незважаючи на те, що з кожним сеансом шар дентина стає тоншим. Інакше кажучи, відбувається дуже швидке підвищення питомого опору (зниження проникності дентина), зумовленого функцією пульпи. Заключне відвідування пацієнта включає зняття тимчасової конструкції, припасування і фіксацію постійного протезу. В результаті лікування у пацієнтів вікової групи 15- 20 років при перетинанні емалеводентинної межі електроопір склав 28,3 1,39кОм, а при фіксації постійних протезів 107,12,53кОм, у пацієнтів вікової групи 21- 30 років відповідно 26,80,812кОм і 89, 22,28кОм, у пацієнтів вікової групи 31- 40 років відповідно 30,30,634кОм і 91,01,89кОм, у пацієнтів вікової групи понад 40 років відповідно 34,91,51 кОм і 86,83,0кОм. При цьому рівень електроопору дентина досягає максимальних величин порядку 85-110 кОм. Таким чином, постійний незнімний протез фіксується на тканину набагато менше проникну, ніж в тому випадку якби це було зроблено при мінімальному зішліфуванні в перше відвідування.

При вивченні графіка зміни електроопору при застосуванні методики дробового препарування в випадку фіксації тимчасової коронки на дентин для пов'язок, замішаний на двопроцентному розчині сульфату міді, відразу кидається в очі його східчастий характер. Кількість східців на графіку відповідає кількості етапів препарування тканин опорних зубів ( Рис 1).

Рис.1. Зміна електроопору опорних зубів пацієнтів при застосуванні розробленої методики.

Заміна водопроникного цементу на водонепроникний призводила завжди до одного і того же - вільний відтік ліквору ставав неможливим і електроопір тканин зубів залишався практично незмінним. У випадку фіксації коронки на цементи, до складу яких входять кислоти, пацієнти звичайно відзначали біль в опорних зубах на протязі від декількох годин до декількох діб.

При фіксації коронок на цинкоксіевгенолові матеріали, завдяки їхній низькій токсичності, а також протизапальним властивостям, пацієнти не відзначали під час користування тимчасовими коронками жодних больових відчуттів в опорних зубах, але електроопір зменшувавася вкрай поволі, як і в усіх матеріалах, що герметизують коронки опорних зубів.

Для прикладу можна продемонструвати зміну електроопору у пацієнтів однієї вікової групи. Одній групі пацієнтів фіксація тимчасової коронки здійснювалася з використанням дентина для пов'язок, замішаному на двопроцентному розчині сульфату міді, а в іншій групі фіксація тимчасових коронок здійснювалася на цинкоксіевгеноловий матеріал “Repin”, всі інші маніпуляції були однакові. Відпрепарувати в достатній мірі опорні зуби, захищені коронками, зафіксованими на водонепроникний матеріал, вдалося тільки через 16-20 тижнів. Це значно перевищує терміни, необхідні при застосуванні водопроникного матеріалу (4-6 тижнів). На рисунку 2 представлено два графіка зміни електроопору опорних зубів.

Для порівняння розробленої методики з загальноприйнятою обстежено 32 пацієнта (87 зубів), яким виготовлялися незнімні косметичні протези. Цим пацієнтам зуби препарувались за звичайними вимогами. Додатково проводився тільки вимір електропровідності твердих тканин опорних зубів відразу після препарування і через 2 тижні після препарування. Порівнюючи електроопір опорних зубів у пацієнтів однієї і той же вікової групи (31 - 40 років) після препарування він склав 16, 4 4, 9 кОм, а через дві тижні - 26, 8 7, 8 кОм, а в експериментальній групі - після препарування електроопір опорних зубів склав 30, 3 0, 6 кОм, а через дві тижні 70,4 1, 4 кОм (Рис.2).

Для того щоб перевірити, чи впливає розроблена методика підготовки опорних зубів безпосередньо на їх тверді тканини, методика дробового препарування була використана при протезуванні депульпованих зубів. Електроопір депульпованих опорних зубів склав 7511 кОм. Експеримент показав, що розроблена методика на тверді тканини депульпованих зубів не виявляє жодного впливу (Рис.2).

Ефективність запропонованого методу підготовки опорних зубів при незнімному протезуванні підтверджується всіма викладеними вище фактами, що свідчать про реальну можливість збереження вітальності опорних зубів при естетичному незнімному протезуванні.

Рис.2. Зміна електроопору опорних зубів пацієнтів при використанні методики дробового препарування в віковій групі 31-40 років при фіксації тимчасових коронок на депульповані і вітальні зуби, при використанні водопроникного і водонепроникного цементу, та при протезуванні за загальноприйнятою методикою підготовки зубів.

ВИСНОВКИ

У дисертації знайшло теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконалені протезування незнімними конструкціями на основі збереження вітальності зубів.

1. У результаті експериментальних і клінічних досліджень доведено, що міцність дентину депульпованих зубів зменшується в 1,6 - 2,8 разів, що викликає високу частоту зламів коронкової частини зуба при протезуванні.

2. При дослідженні ліпідів, ультраструктури пульпи та електроопору дентину встановлено, що герметизація зовнішньої поверхні відпрепарованого зуба штучною коронкою приводить до пригнічення захисної реакції, направленої на зниження проникності, електроопору дентину (3,1 - 8,0 раз) і формування захисного дентину.

3. Підвищенню структурно- функціональної стійкості тканин опорних зубів сприяють дробове препарування опорних зубів, тимчасові коронки для утримання лікарських засобів на оброблених поверхнях опорних зубів та водопроникний цемент. При цьому підвищується електроопір дентину, знижується його чутливість при повторній обробці.

4. Найбільш ефективним лікарським засобом для впливу на тканини підготовленого до протезування зуба ми вважаємо ‘‘Дентин для повязок’’, замішаний на 2% розчині сульфату міді, яким фіксується тимчасова коронка власної конструкції.

5. Лікувальний ефект запропонованої методики (підвищення електроопору дентину і порога больової чутливості ) повністю відсутній на девіталізованих зубах і особливо виразно виявляється на зубах молодих людей (приріст електроопору в 4,95 рази). Зуби пацієнтів старше 45 років займають в цьому відношенні проміжне положення, відносно поволі реагуючи на лікувальний вплив (приріст електроопору 240%). Клінічна апробація запропонованого методу підготовки опорних зубів показала зріст електроопору твердих тканин в 2,4 - 6,0 разів та сприятливими віддаленими результатами, виявила його високу надійність і ефективність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виготовленні незнімних протезів депульпування зубів - як метод, що поширить можливості глибокого зішліфування, - недоцільний, оскільки призводить до різкого скорочення термінів функціонування опорного зубу. Досягнути необхідного ступеня обробки можна, використовуючи метод дробового препарування з застосуванням спеціальної тимчасової коронки, що фіксується на водному дентині з доданням сульфату міді.

При першому відвідуванні зішліфуванню підлягає лише шар емалі. При цьому слід враховувати, що при занадто поверхневому зішліфуванні з залишенням шару емалі або занадто глибокому, зуб поволі реагує на лікарські засоби. Після цього знімаються зліпки для виготовлення тимчасової коронки, що повинна бути зафіксована на опорному зубі в мінімальні терміни. Відмінною особливістю тимчасової коронки є ніші у вигляді концентричних жолобів, паралельних екватору, або відповідних ланцюгів окремих заглиблень. Ніші формують, наприклад, шляхом їхнього моделювання з рідко замішаного вісфатцемента на гіпсовій моделі перед звичайним моделюванням коронки з воску.

При другому відвідуванні зуб не обробляють. Фіксують тимчасову коронку на водний дентин, замішаний на 2% розчині сульфату міді.

Наступне відвідування призначається через 14 днів. Під час цього сеансу робиться допрепарування зуба під контролем електропровідності твердих тканин зубу або больових відчуттів. Якщо ступінь препарування достатній, знімають робочий і допоміжний відбитки, а тимчасову коронку знов фіксують на означений цемент. При недостатній обробці знов фіксують тимчасову коронку до наступного сеансу, що призначається через 14 днів.

При необхідності (недостатня обробка) виготовлення остаточної конструкції відкладається ще на одне-два відвідування, під час яких повторюються всі вище згадані процедури.

Перевагою методу є:

1) можливість застосування незнімних протезів без депульпування опорних зубів, при виготовленні яких необхідне зішліфування значного шару твердих тканин, а також у випадках, коли розміри пульпової камери не дозволяють провести відповідну обробку вітального зуба без його депульпування (молодий вік, анатомічні особливості окремих груп зубів, конституціональні особливості, аномалії розвитку);

2) можливість значного зішліфування твердих тканин зубів без проведення анестезії;

3) остаточна фіксація готових конструкцій, завдяки запропонованим лікувальним процедурам, здійснюється на дентин з пониженою проникністю (в 2,4 - 6,0 разів) і чутливістю, що забезпечує довгий строк користування протезом;

4) протезування, здійснене за даном методом, при інших рівних умовах, зменшує небезпеку як перелому опорного зуба, так і запальних ускладнень з боку пульпи.

В практичній стоматології запропонований метод найбільш доцільний в практиці сімейних та приватних лікарів- стоматологів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1) Павленко А. В., Павленко В.М., Арендарюк В.М. Влияние несъемного протезирования на электропротивление коронкового дентина человека// Современная стоматология.-2000.-№3. -С.78-79.

2) Павленко А.В., Павленко В.М., Арендарюк В.М. Влияние депульпирования и протезирования на прочность дентина человека// Современная стоматология. 2000.-№1. -С.18-20.

3) Арендарюк В.Н. Влияние несъемного протезирования на ультраструктуру пульпы молочных и постоянных зубов// Проблеми екології та медицини.- 1999. -№ 1-2.-С.104-107.

4) Особенности фосфолипидного состава пульпы молочных зубов / Павленко В.М., Окушко В.Р., Арендарюк В.Н., Хомутовский О. А., Передерей О. Ф./ Стоматология.- 1991.- № 4.- С.4-5.

5) Арендарюк В.Н. Липидный состав и особенности ультраструктуры пульпы на разных этапах развития// Украинский биохимический журнал.-1987. -Т.59, №6.- С.78-81.

6) Способ протезирования зубов: А.с. 1613110 СССР, МКИ А 61 С13/00 / В.Н. Арендарюк, В.Р. Окушко, В.М. Павленко, В.А. Кльомін (СССР). –№4151820/30- 14; Заявлено 25.11.86; Опубл. 15.12.90 Бюл.№ 46. –2с.

7) Методика поэтапной подготовки к косметическому протезированию// Арендарюк В.Н., Павленко В.М., Кльомин В.А., Ларичева Т. С., Калашников Ю.В., Фроймчук А. А. / Медицинская наука - здравоохранению Донбасса. - Донецк, 1990.- С.121-122.

8) Окушко В.Р., Павленко В.М., Арендарюк В.Н. Некоторые изменения в пульпе молочных и постоянных зубов свиней после протезирования// Тези докладів наукової конф., присвяченої 70 –річчю проф. П.Т. Максименка “Наукова естафета ювіляра”.-Полтава, 1992.- С. 131.

9) Арендарюк В.Н. Волосков Г.А. Изменение прочности коронок зубов на излом в зависимости от их витальности// Материалы научно-практ. конф. “Морфо-функциональные и клинические аспекты проблем стоматологии”. - Донецьк, 1993. -Т.1.- С.48.

10) Арендарюк В.Н. Профилактика осложнений, возникающих при значительном сошлифовывании твердых тканей витальных зубов// Материалы научно-практ. конф. “Морфо-функциональные и клинические аспекты проблем стоматологии”. -Донецьк, 1993. -Т.3.- С.5.

11) Арендарюк В.Н. Методика дробного препарирования// Тезисы докладов Х областной научной конференции морфологов. -Донецьк, 1993.- С.6.

12) Арендарюк В.Н. Влияние несъемного протезирования на липидный состав пульпы молочных зубов// Тезисы докладов ХІ областной научной конференции морфологов, посвященной 60-летию заведующего кафедрой анатомии человека, доктора медицинских наук, профессора Г.С.Кирьякулова. -Донецьк,1994. - С.10.

13) Арендарюк В.Н. Морфометрические показатели отложения заместительного дентина у экспериментальных животных// Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини: Респ.зб.наук.праць - Донецьк, 1995. - Т.1. - С.14-15.

АНОТАЦІЯ

Арендарюк В.Н. ‘‘Клініко- експериментальне обгрунтування збереження вітальності зубів при застосуванні незнімних конструкцій зубних протезів’’. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - Стоматологія. Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, 2001.

Дисертацію присвячено питанням профілактики ускладнень при незнімному протезуванні. Виконано ультраструктурне та біохімічне дослідження пульпи зубів 72 свиней (по 4 нижні різці), яким виготовлялись незнімні протези. Досліджено 80 зразків дентину зубів людини на злам та 20 на електропровідність дентину. За розробленою методикою проліковано косметичними протезами 76 пацієнтів з 246 опорними зубами.

На основі проведеного дослідження запропоновано спосіб дробового препарування зубів, який полягає у розчленуванні препарування на 2- 4 етапу з інтервалом 2 тижні та покриття відпрепарованого зуба тимчасовою коронкою зафіксованою на водопроникний матеріал з доданням сульфату міді. Такий метод підготовки опорних зубів сприяє ущільненню дентина, зменшує його чутливість до подразників сприяє позитивним віддаленим результатам.

Ключові слова: препарування зубів, ультраструктурні дослідження, біохімічні дослідження, міцність дентину, електропровідність дентину.

АННОТАЦИЯ

Арендарюк В.Н. ‘‘Клинико- экспериментальное обоснование сохранения витальности зубов при применении несъемных конструкций протезов ’’. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - Стоматология. Украинская медицинская стоматологическая академия МЗ Украины, г. Полтава, 2001.

Дисертация посвящена вопросам профилактики осложнений при несъемном протезировании. Выполнены ультраструктурные и биохимические исследования пульпы зубов 72 свиней ( по 4 нижних резца), которым изготовлялись несъемные протезы. Сроки эксперимента составили 12 месяцев для постоянных зубов и 7 месяцев для молочных зубов. Исследовано 80 образцов дентина зубов человека на излом и 20 на электропроводность дентина. Пролечено косметическими протезами с использованием разработаной методики 76 пациентов с 246 опорными зубами.

Результаты биохимических исследований показали, что вследствие препарирования содержание фосфолипидов и холестерина не менялось по сравнению с контролем. При препарировании зубов с последующей фиксацией коронок на цемент уже через 12 месяцев в пульпе постоянных зубов содержание холестерина увеличивалось на 28%, а фосфолипидов снижалось на 11%. Величина молярного соотношения холестерин: фосфолипиды увеличивалась в 1,5 раза. Что касается индивидуальных фосфолипидов, то содержание сфингомиелина и фосфатидилсерина соответственно снижалось в пульпе молочных зубов на 39% и 55%, а в постоянных -соответственно на 19% и 33%. Таким образом, снижается содержание тех фосфолипидов, которые определяют структуру и функцию биологических мембран.

Через 7 месяцев после несъемного протезирования в пульпе молочных и через 12 месяцев в пульпе постоянных зубов при исследовании ультраструктуры пульпы зубов выявлены следующие изменения. Со стороны мелких кровеносных и лимфатических сосудов наблюдались признаки нарушения микроциркуляции и дренажной функции. В миелиновых оболочках выявлены очаги формирования атипичного миелина, а