МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БОЙЧУК АЛЛА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.13/14-002-07/-085

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ МАТКИ ТА ЇЇ ПРИДАТКІВ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТАНУ ІМУННОЇ, ГОРМОНАЛЬНОЇ ТА АНТИОКСИДАНТНОЇ СИСТЕМИ ОРГАНІЗМУ

14.01.01. - Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України.

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медичних наук, професор, Франчук А.Ю. Франчук А.Ю. Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Гріщенко Валентин Іванович, , завідувач кафедри дитячої хірургії; Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1

член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, Степанківська Г.К., Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, професор кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор Мазорчук Б.Ф., Вінницький державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1,

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м.Київ

Захист відбудеться “05” квітня 2001 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 у Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, бул.Шевченка, 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, вул.Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “28” лютого 2001 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Охорона материнства і дитинства є завданням не лише сучасного акушерства, але й важливою державною проблемою для України, адже майбутнє здоров’я нації визначається здоров’ям майбутньої матері, перебігом вагітності та пологів (Венцковський Б.М. і співавт., 1999, Грищенко В.І. і співавт., 2000). Суттєвий вплив на здоров’я матері та дитини мають інфекційні захворювання жіночих статевих орагінів жінки, які, в переважній більшості, залишаються не діагностованими (Степанківська Г.К. і співавт., 1998; Сольський Я.П. і співавт.,1998; Іванюта Л.І. і співавт., 1999). Запальні захворювання несуть серйозну медичну, соціальну та демографічну небезпеку, їм належить провідне місце серед причин непліддя в шлюбі (Грищенко В.І. і співавт., 1999; Маркін Л.Б. і співавт., 1999; Вовк І.Б. і співавт., 2000) Вони частіше виникають у молодому віці і серед усіх захворювань внутрішніх статевих органів займають 60-70 % (Вдовиченко Ю.П. і співавт., 1997; Запорожан В.Н. і співавт., 1998; Sciarra J., 1993).

Гнійно-запальні захворювання набувають сьогодні особливої актуальності у звязку із широким та нераціональним застосуванням антибіотиків, що призводить до виникнення антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, пригнічення імунологічної резистентності організму хворих, заміни нормальної мікрофлори статевих шляхів жінки на патологічну мікст-інфекцію, погіршення екологічного оточення та неблагоприємних соціальних факторів (Артамонов В.С. і співавт., 1998; Мазорчук Б.Ф. і співівт., 1998; Чайка В.К і співавт., 1998; Herbst A. et al., 1998).

У більшості хворих на запальні захворювання придатків матки спостерігаються різноманітні ендокринні розлади: гіпофункція гіпофізу та яєчників порушення менструальної та генеративної функції, порушення гомеостату в імунній системі (Зелінський О.О. і співавт., 1998; Дубосарська З.М. і співавт., 1999; Краснопольский В.И. і співавт., 1999; Banlet I. et al., 1995).

Не дивлячись на чисельність досліджень, присвячених проблемі запальних захворювань жіночих статевих органів, багато аспектів клініки, діагностики, лікування та реабілітації хворих розглядаються і вирішуються неоднозначно.

Багато сторін патогенезу генітальних інфекцій недостатньо вивчені, що утруднює розроблення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на реабілітацію репродуктивної функції жінок. Практична медицина диктує пошук нових ефективних методів лікування гнійно-септичних захворювань в акушерстві та гінекології, адже у структурі причин материнської смертності септичні післяпологові захворювання продовжують займати одне з провідних місць.

Особливої уваги в плані нових підходів до лікування запалення заслуговує новий вітчизняний антимікробний препарат з вираженими антиоксидантними та імуномодулюючими властивостями – флуренізид (Пирогова В.І., 1995; Петрух Л.І. і співавт., 1999; Корда І.В. і співавт., 2000). За останні роки кремнійорганічні сполуки цілком виправдано стали обєктом широкого вивчення завдяки своїм високим мембранопротекторним, антиоксидним та імуномодулюючим властивостям (Забокрицький А.В. і співавт., 1997; Шманько В.В. і співавт., 1997, Гонський Я.І. і співавт., 1999; Corda М., 1996).

Стає все більш очевидним потреба створення нових способів лікування запальних захворювань матки та її придатків з метою відновлення репродуктивної функції та народження здорового потомства. Тому вагомий інтерес представляє інтегральне клініко-експериментальне дослідження співвідношення ендокринної, імунної і антиоксидантної систем організму при запаленні геніталій та пошук нових сучасних підходів до вирішення цієї проблеми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Результати роботи ввійшли в планову наукову роботу кафедри акушерства та гінекології медичного факультету Тернопільської державної медичної академії за 1994-1996 роки, державна реєстрація №0195V009227 “Лазерна і магнітолазерна терапія в профілактиці і комплексному лікуванні гнійно-септичних захворювань у жінок репродуктивного віку” та “Застосування ентеросорбентів та імуномодуляторів в гінекології та ендокринній хірургії” (1998-2000), державна реєстрація № 0100V005049.

Мета і завдання дослідження. На основі інтегральної оцінки морфофункціональних змін матки, гіпофізу, наднирників, яєчників, щитовидної залози, стану імунної, гормональної та антиоксидантної системи організму в експерименті та клініці уточнити особливості перебігу, патогенетично обгрунтувати та удосконалити комплекс терапії, покращити результати лікування запальних захворювань матки та її придатків. Для досягнення мети були поставлені такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: гострі та хронічні запальні захворювання матки та її придатків.

Предмет дослідження: клініко-експериментальне дослідження стану гормональної, імунної та антиоксидантної системи захисту у хворих на гострий післяпологовий та післяабортний ендометрит, гострі та хронічні запальні захворювання придатків матки та в експерименті на тваринах.

Методи дослідження: Про активність вільнорадикальних процесів в плазмі крові та гомогенатах тканин судили за параметрами спонтанної (СХЛ) та ініційованої хемілюмінесценції (ВХЛ) (Журавлев А.К., Шерстнев М.П., 1985). Пероксидазну активність еритроцитів (ПАЕ) визначали за методикою Попова Г.П. і Нейковської Л.І. (1971). Активнiсть супероксиддисмутази (СОД) визначали за її здатнiстю iнгiбувати вiдновлення нiтротетразолiю синього (Чеварі С.та ін., 1985); каталази (КАТ) - за її здатністю розкладати перекис водню (Королюк М.А. і ін., 1988); глутатiонпероксидази (ГПО)- за кількістю відновленого глутатіону (ВГ), що витрачався на знешкодження перекису водню (Кругликова Г.О., Штутман І.М., 1976); глутатіонредуктази (ГР) - за кількістю НАДФН2, що витрачався на відновлення окисленого глутатіону (ОГ) (Кругликова Г.О., Штутман І.М., 1976); рівень церулоплазміну (ЦП) в плазмі крові досліджували за його здатністю окислювати п-фенiлендиамiн (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982). Вміст в тканинах відновленого глутатіону (ВГ) визначали за кількістю тiонiтрофенильного анiону, який утворювався при взаємодії SН-груп з 5,5'-дитiобiс(2-нiтробензойною) кислотою (Ellman G.L., 1959);

Кількість циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали преципітацією їх розчином поліетиленгліколю-6000 (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1978); вміст імуноглобулінів (Ig) класів А, М і G за Mancini Y. et all.(1965); в сироватці крові визначали вміст лізоциму - за ступенем лізису еталонного штаму мікрокока Micrococcus lysodeicticus досліджуваною сироваткою (Козлюк А.С. та ін., 1987); Т-лімфоцити з субпопуляцією Т-хелперів, Т-супресори, популяція В-лімфоцитів та носії антигену гістосумісності – за допомогою реакції непрямої поверхневої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл – МКА ІКО (Науково-дослідний інститут мікробіології та епідеміології (м.Нижній Новгород, Росія); пролактин (ПР), фолікулостимулюючий (ФСГ), лютеїнізуючий (ЛГ), естрадіол та прогестерон – за допомогою тест-наборів “CEA-IRE-SORIN”(Франція). Електронно-мікроскопічна морфологія ткани матки та гіпофізу експериментальних тварин вивчалась за допомогою електронного мікроскопа ЕМВ–100ЛМ. Ультратонкі зрізи контрастували уранілацетатом та цитратом свинцю за Рейнольдом.

Результати досліджень піддавали статистичному аналізу. Достовірність отриманих результатів визначали, використовуючи критерій Ст’юдента. Зміни вважали достовірними при Р<0,05. Для визначення залежності між декількома показниками використовували метод корелятивного аналізу (Минцер О.П.и соав., 1991). Для розрахунків використовували комп’ютерну програму Excel (Microsoft, USA).

Наукова новизна отриманих результатів. Основні результати роботи отримано вперше.

Вперше відтворений гострий обмежений стафілококовий експериментальний ендометрит на моделі морських свинок.

Комплексно досліджена роль порушень основних ланок гомеостазу (окислювальних процесів, антиоксидантної, гормональної та імунної систем) в патогенезі розвитку гострого запалення матки. Показана цілісна картина функціонального стану системи антиоксидного захисту в плазмі крові, гомогенатах матки, яєчників, наднирників, щитовидної залози, гіпофізу та встановлено питомий вклад окремих компонентів антиоксидної системи в загальний антиоксидний потенціал тканин організму при запаленні матки в експерименті.

Одержано нові дані про зміни імунної реактивності організму під час розвитку експериментального ендометриту, встановлена корелятивна залежність змін імунної та антиоксидної системи від ступеня активації ліпопероксидних процесів.

Описано ультратонкі різнонаправлені зміни процесів репаративної регенерації та структури ядерних і клітинних мембран в тканині ендометрію при експериментальному запаленні.

Вперше встановлена залежність деструкцій мембран ендотеліоцитів передньої частки аденогіпофізу від рівня токсичних метаболітів ліпопероксидації при гострому експериментальному ендометриті.

Вперше виявлено блокування секреції базофільних гонадотропоцитів (фолікулотропоцитів та лютеотропоцитів) і активація секреції ацидофільних сомато- та кортикотропоцитів передньої частки аденогіпофізу в результаті різкого зростання рівня вільних радикалів в плазмі крові за умов гострого експериментального ендометриту.

Встановлено патогенетичну роль та прогностичне значення активації перекисного окислення ліпідів в порушенні мембранної структури ендотелія судинної стінки гіпофізу та клітин ендометрію при гострому експериментальному ендометриті.

Вперше всебічно досліджено механізми антиоксидного ефекту тріс (2-оксиетил) амоній ортокрезоксиацетату (трекрезану) і показано його мембранопротекторні властивості на ультратонкому рівні, позитивний вплив на ключові ланки патогенезу запалення, нормалізацію клітинних мембран ендометрію, відновлення імунного та антиоксидантного статусу при запальних процесах генніталій. Вперше досліджено вплив трекрезану на морфофункціональну активність гонадотропних клітин передньої частки аденогіпофізу, доведена його висока мембранопротекторна здатність.

Одержано нові дані про вплив хлоргексидину, димексиду, флуренізиду, полісорбу на процеси перекисного окислення, ультраструктуру мембран клітин ендометрію, а також на функціонування антиоксидної та імунної систем за умов гострого експериментального ендометриту. Встановлено, що сорбційна терапія є засобом патогенетичного лікування гострого експериментального ендометриту, про що свідчить сприятливий вплив цього методу на ключові ланки патогенезу запалення.

Вперше запропоновано нову біологічно активну комбінацію - димексид та трекрезан. Експериментально доведена висока ефективність такої комбінації при запаленні.

Теоретично обгрунтована доцільність і експериментально доведена ефективність застосування флуренізиду при гострому стафілококовому експерментальному ендометриті.

В динаміці проведено вивченя особливостей взаємозвязку між мікробіоцинозом вагіни, імунною, ендокринною, антиоксидантною системою, перекисним окисленням ліпідів у жінок з гнійно-септичними захворюваннями внутрішніх статевих органів.

Встановлено патогномонічні ознаки запальних процесів придатків матки – пригнічення гонадотропної та пролактинсекретуючої функції гіпофізу і порушення функціонального стану яєчників, активація процесів ліпопероксидації та комбінований імунодефіцит.

Розроблені, патогенетично обгрунтовані способи комплексного лікування хворих на запальні захворювання матки та її придатків з врахування корекції морфологічних порушень, мембранних пошкоджень, відновлення репродуктивної функції та імунного гомеостазу організму.

Практичне значення роботи. Для використання в експериментальній медицині розроблений, запатентований та впроваджений в практику новий спосіб моделювання гострого стафілококового ендометриту у морських свинок (Патент України 94086631 (4413) UA, МПК G 09 B (23/28) Спосіб моделювання гострого обмеженого гнійного стафілококового ендометриту). Отримані експериментальні дані розширили існуючі уявлення про закономірності порушень клітинних процесів, які лежать в основі уражень епітеліоцитів судин матки та гіпофізу при запаленні, що відкриває перспективи для розробки методів цілеспрямованої корекції патогенезу запалення.

Розроблені, науково обгрунтовані і впроваджені в клініку акушерства та гінекології ефективний комбінований метод лікування гострих ендометритів (Патент України 95010067 UA, 23364 А, 6 А61К31/00 “Спосіб лікування гострого ендометриту”) та хронічних аднекситів (Патент України 95010066 UA, 23363 А, 6 А61К31/215 “Спосіб лікування запальних процесів додатків матки”). Впроваджені методи ефективної не гормональної корекції ендокринних порушень у обстежених хворих мають виражений імуномодулюючий ефект, нормалізують показники антиоксидантної системи, перекисного окислення ліпідів, мікробіоцинозу піхви, потенціюють терапевтичний ефект, позитивно впливають на перебіг та наслідки захворювання, знижують частоту рецидивів і скорочують термін перебування хворих в стаціонарі на 2-3 ліжко-дні.

Отримані нами дані є вкладом у вирішення проблеми нормалізації гонадотропної функції гіпофізу, відновлення імунного та антиоксидантного статусу при хронічних запальних процесах генніталій і створюють передумови для подальшої розробки і вдосконалення лікування запальних процесів геніталій.

Розроблені дослідження та методи терапії запальних процесів матки та її додатків впроваджені в роботу відділу консервативної гінекології Тернопільського клінічного пологового будинку, гінекологічних відділеннях Тернопільської міської клінічної лікарні №2, Рівненського лікувально-діагностичному центрі, Рівненського міського клінічного пологового будинку № 1, Житомирського обласного лікувально-профілактичного центру “Здоров’я”, Житомирської міської лікарні Богунського району, Збаразькій, Козівській, Борщівській, Підволочиської, Шумській, Заліщицькій, Чортківській, Теребовлянській ЦРЛ Тернопільської області.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес кафедр медичних академій, використовуються на лекціях та практичних заняттях для студентів, інтернів та лікарів на кафедрі акушерства і гінекології медичного факультету Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Одержані дані є результатом самостійної роботи автора. Дисертантом самостійно розроблена дослідницька програма, проведений патентний пошук та аналіз літератури за темою, розроблениі основи теоретичного та практичного напрямку роботи, сформульована мета і задачі дослідження самостійно проведені більшість кінічних, експериментальних, біохімічних і біофізичних досліджень. Автор особисто спостерігала 85 % обстежених хворих. Проводила всі клінічко-лабораторні та експериментальні дослідження на тваринах. Експерименти, в яких досліджувалася імунна реактивність організму, гормональна система, а також гістологічні дослідження виконані за допомогою співробітників кафедри акушерства та гінекології, біохімії, гістології, анатомії та центральної наукової лабораторії Тернопільської медичної академії, лабораторії міської лікарні №1 та клінічного пологового будинку №1 м. Тернополя, за що автор висловлює їм щиру подяку. Самостійно дисертантом виконані статистична обробка матеріалу, аналіз і узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків та практичних рекомендацій, забеспечено їх застосування в медичній практиці та відображено в опублікованих працях. Оформлення роботи виконані самим автором. За матеріалами дисертаціїї опубліковано 20 наукових праць у фахових журналах, з них у співавторстві – 11. Основний внесок у цих працях належить дисертанту.

Апробація результатів роботи

Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на спільних засіданнях кафедри акушерства і гінекології медичного факультету та факультету вдосконалення лікарів Тернопільської державної медичної академії та Тернопільської обласної асоціації акушер-гінекологів (1994, 1995, 1996, 1997), підсумкових науково-практичних конференціях Тернопільської медичної академії “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (1987-1998), міжнародному европейському конгресі акушер-гінекологів у Москві (1991), республіканських Пленумах асоціації акушер-гінекологів України в Донецьку (1994), Запоріжжі (1995), Чернівцях (1997), Евпаторії (1998), Ужгороді (1999), Івано-Франківську (2000) та республіканському зїзді акушер-гінекологів України в Одесі (1996). Апробація роботи відбулась на спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології медичного факультету, кафедри акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти, пропедевтики внутрішніх хвороб, вищої сестринської освіти, гістології, цитології та ембріології, клінічної фармакології, нормальної анатомії, нормальної фізіології, медичної інформатики з курсом фізики, шпитальної терапії №1, кафедри отоларінгологгії з курсом офтальмології, медичної хімії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Публікації: матеріали дисертації опубліковані у 36 роботах, з них 20 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України (9 самостійних та 11 виконаних у співавторстві ), 12 робіт опубліковано в збірниках конференцій, з’їздів, пленумах, отримано 3 патенти України та 1 позитивне рішення.

Структура і обєм роботи: Робота викладена на 290 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, методів та матеріалів дослідження, основної частини, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел (263 країн СНД та 130 іноземних). Цифровий матеріал систематизований у 50 таблицях та ілюстрований 45 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали цього дослідження охоплюють десятирічний період часу і відображають еволюцію методів діагностики, лікування та реабілітації хворих на запальні захворювання матки та її придатків.

Для вирішення поставлених мети і завдань в дисертаційній роботі були узагальнені результати обстеження і лікування 480 хворих та проведені експериментальні дослідження на 60 тваринах.

Всебічне вивчення патогенезу запалень геніталій, розробка нових лікарських засобів для їх лікування і профілактики здійснюється шляхом моделювання реальних патологічних процесів на експериментальних тваринах. Тому максимальне наближення механізмів біохімічних і морфологічних порушень, що мають місце при експериментальному ендометриті, до ендометриту в жіночому організмі, є одним з найважливіших моментів у процесі моделювання даного захворювання. Для розуміння патохімічних процесів в ендометрії недостатньо тільки встановити ступінь збільшення чи зменшення ферментативної активності або концентрації метаболіту, а й необхідно знати яке співвідношення їх зі змінами функції і структури клітин на електронно-мікроскопічному рівні чи органі в цілому.

Відомо, що дослідники часто в експерименті можуть провести більш глибоке вивчення невідомих ланок патогенезу хвороби, діагностики, прогнозування наслідків захворювання та розробити адекватний комплекс лікування, щоб застосувати його в клінічних умовах. Експеримент дозволяє відібрати однакових по статі, віку, та реактивності тварин одного або різних видів. Провести моделювання в однакових умовах, усунути фонові та побічні захворювання, які часто супроводжують гострий гнійний ендометрит в клінічних умовах. Іншою важливою обставиною повинна стати переважна локалізація запалення в ендометрії, якщо мати на увазі маніфестну картину патологічного процесу. За умови моделювання ендометриту слід враховувати і ту вимогу, що загибель експериментальних тварин повинна бути результатом власне ендометриту, а не супутньої патології.

Досі існували різні моделі відтворення гострих експериментальних ендометритів. У 1968 році Л.А. Самородиновою і співавт. розроблена модель інфекційного стафілококового ендометриту у кролиць родини Шиншила, за умов якої збудник вводився в один із рогів матки в дозі 0,2 мл добової культури золотистого стафілокока (100 млн мікробних тіл). На теперішній час, незважаючи на всі позитивні сторони цієї моделі, вона є економічно дорогою. Метою нашої роботи було розробити модель гострого експериментального ендометриту у морських свинок. Основою стали розробки, запропоновані М. І. Шабановою та співавторами, 1978. Вказані автори гнійний ендометрит викликали у морських свинок шляхом введення у лівий ріг матки 75 млн мікробних тіл золотистого стафілококу в 0,5 мл фізіологічного розчину, або використанням значно меншої дози – 25 млн мікробних тіл золотистого стафілококу в 0,5 мл фізіологічного розчину. Введення першої дози викликало виражений гнійний ендометрит, який ускладнювався розлитим перитонітом або сепсисом із значними функціональними змінами багатьох органів і систем, 85 % тварин при цьому гинула. Доза 25 млн мікробних тіл в 0,5 мл фізіологічного розчину викликала, переважно, захисну катаральну реакцію місцевого типу. Описане свідчить, що дані моделі мають ряд суттєвих недоліків. Перша – супроводжувалась багатьма важкими ускладненнями і її доцільніше було використовувати як модель перитоніту або сепсису, а не ендометриту. Друга – моделювала катаральний ендометрит, який рідко зустрічається в клініці і не може бути адекватною експериментальною моделлю для дослідження гострого гнійного ендометриту. Це і викликало необхідність розробити власну модель.

Вищенаведені вимоги та біохімічні принципи виявилося можливим реалізувати в моделюванні експериментального стафілококового обмеженого ендометриту за власною методикою (Патент України).

Гнійний ендометрит викликали у морських свинок. Після знечулення (10% розчином тіопенталу натрію по 0,5 мгкг) та фіксації тварин в асептичних умовах проводилась нижньосерединна лапаротомія. Лівий ріг матки двічі лігували кетгутом в медіальному та дістальному відділах і в просвіт рога матки вводили 0,2 мл добової культури золотистого стафілококу 209 штаму (чутливого до антибіотиків), 50 млн мікробних тіл. В mesosalpinx вводили 0,2 мл 1% розчину мезатону для створення штучної ішемії органів. Черевну порожнину зашивали пошарово наглухо.

Така модель експериментального ендометриту за морфологічною та біохімічною характеристикою максимально наближається до патологічної картини ендометриту у жінок. Враховуючи зручність, простоту та доступність моделі, адекватність до інфекційного ендометриту жінки, саме таке експериментальне ураження матки може бути рекомендоване для як найширшого використання з метою вирішення актуальних проблем – детального вивчення фундаментальних механізмів розвитку ендометритів, пошуку ефективних лікарських засобів терапії.

Виходячи з цього ми поставили перед собою завдання вивчити перебіг гострого експериментального ендометриту з позиції мембранної патології та імунного гомеостазу організму і на цій основі розробити принципи комплексної терапії з використанням інгібіторів ПОЛ, імуномодуляторів. На нашу думку це дозволить проводити патогенетично обгрунтовану і більш раціональну терапію хворих.

З цією метою в експерименті на тваринах вивчали перекисне окислення ліпідів в крові та гомогенаті тканин матки, яєчників, щитовидної залози та гіпофізу, хемілюмінесценцію плазми крові, ультраструктуру ендометрію та гіпофізу, імунний стан організму тварин і терапевтичну ефективність антисептиків хлоргексидину, димексиду, флуренізиду, сорбенту полісорбу та імуномодулятора трекрезану.

В залежності від лікування, що застосовувалось, всі піддослідні тварини були розділені на такі групи (по 6 тварин у кожній): перша – інтактні морські свинки; друга – гострий експериментальний ендометрит без лікування на 7 добу; третя – з другого по сьомий день після зараження тварини цієї групи отримували через 4 години (з нічним інтервалом 6 годин) внутрімязево пеніцилін (20000 ОДкг) та стрептоміцин (5000 ОДкг); четверта – отримувала внутрішньоочеревинно хлоргексидин (10 мгкг); тварини пятої групи внутрішньоочеревинно отримували полісорб перорально в дозі 10 мг/кг; тварини шостої групи перорально отримували флуренізид в дозі 5 мг/кг протягом 7 днів; сьома група тварин щоденно впродовж 7 днів отримувала внутрішньоочеревинно димексид (1 мгкг); восьмій групі тварин вводили перорально трекрезан в дозі 20 мгкг протягом семи днів; девята група тварин отримувала димексид внутрішьоочеревинно (1 мгкг) та трекрезан перорально (20 мгкг) протягом 7 днів.

Щоденне спостереження за тваринами під час експерименту показало, що у морських свинок із природнім перебігом ендометриту спостерігався найважчий перебіг захворювання, спайковий процес в черевній порожнині, витончення стінок матки та значне розширення просвіту її рогів. Найбільш благоприємний перебіг захворювання спостерігалось в групі тварин, які отримували димексид та трекрезан. У них не спостерігалось жодного випадку вторинного заживлення ран та спайкового процесу у черевній порожнині, із рогів матки мікробіологічно флора не висівалась.

В експерименті у тварин з природнім перебігом гострого експериментального ендометриту нами встановлено достовірне підвищення усіх показників перекисного окислення ліпідів, що свідчить про інтенсифікацію вільнорадикального окислення в біологічних мембранах.

Вміст продуктів ПОЛ в гомогенатах матки, яєчників, наднирників, гіпофізі та щитовидній залозі зріс в 2-6 разів (Р 0,05–0,001). Такі зміни пояснюються різким посиленням ПОЛ в гострий період запалення, що називається “оксидантним “ стресом, тобто масивне звільнення макрофагів вогнища западення супероксидних аніонів і початок цілого ланцюга реакцій не компенсованого вільнорадикального окислення .

Гострий експериментальний ендометрит викликає грубі гістологічні зміні в тканині ендометрію (розширення просвіту та витончення стінки гемокапілярів, набряк сполучної тванини, розширення і вакуолізація канальців ендоплазматичної сітки, порушення структури ядерних та клітинних мембран, вакуолізація цитоплазми, пригнічення репаративних процесів). Слизова стає набряклою, а судини переповнені кровю. Функціональний шар інфільтрований сегментоядерними лейкоцитами. Порожнина залоз розширена, залозистий епітелій місцями стає багатоядерним. У набряклій стромі можна знайти багато гістіоцитів та лімфоцитів. Спостерігається розрихлення й огрубіння волокнистих структур стоми ендометрію.

Особливо значні зміни встановлено з допомогою електронномікроскопічних дослідженнь. Субмікроскопічно в переважній більшості випадків спостерігаються виражені пошкодження клітин поверхневого епітелію. Ядра епітеліоцитів зменшуються в обємі, ущільнюються. Контури каріолеми набувають нерівної форми за рахунок інвагінацій.

При гістологічному вивченні передньої частини аденогіпофізу на фоні гострого нелікованого експериментального ендометриту в розпал захворювання привертає увагу посилене кровонаповнення органу. Виявлено значну дегрануляцію переважної більшості ацидофільних клітин. Дегрануляція сомато- та кортикотропоцитів, на нашу думку, повязана з морфологічним проявом підвищеної активності клітин та високою продукцією аденокортикотропного гормону, перш за все. Гранули, що залишились в деяких клітинах, шикуються в один ряд вздовж цитоплазматичної мембрани. З боку кортикотропоцитів спостерігається зростання обєму органоїдів, зокрема комплексу Гольджі та мітохондрій. Протилежні зміни спостерігаються з боку тіреотропоцитів та гонадотропоцитів (фолікулотропоцитів і лютеїнізуючих аденотропоцитів). В них на субмікроскопічному рівні спостерігається збільшення кількості секреторних гранул, які рівномірно розміщені в цитоплазмі. Спостерігається деяке зниження числа мітохондрій, що, очевидно, свідчить про порушення механізму виведення секреторного матеріалу. На основі вищенаведеного можна прийти до висновку, що вираженість вільнорадикальних процесів корелює зі ступенем деструкції клітин ендометрію та гіпофізу.

Стан ферментативної антиоксидантної системи оцінювали за активністю в плазмі крові і тканинах залоз супероксиддисмутази, каталази, глутатіонпероксидази, глутатіонредуктази і концентрацією церулоплазміну, неферментативної – за вмістом відновленого та окисного глутатіону.

Як було відмічено, однією з причин активації вільнорадикальних реакцій при гострому експериментальному ендометриті може бути порушення синтезу компонентів системи антиоксидантного захисту клітинами тканин. Одним із основних антиоксидних ферментів клітин вважається супероксиддисмутаза . В крові та гомогенатах органів тварин на 7 день гострого експериментального ендометриту спостерігалось максимальне зниження активності ферментів антиоксидантного захисту СОД (в 2,8 разів в крові та в 4,6–5 рази – в гомогенатах матки, яєчників, наднирників, щитовидної залозита гіпофізу).

Зафіксоване нами максимальне зниження активності СОД корелює з вираженістю деструктивних змін у структурі клітин ендометрію, а також про факт тісного взаємозвязку між швидкістю ПОЛ і активністю СОД свідчить наявність статистично значущої кореляції (+0,82), встановленої нами між показниками інтенсивності спонтанної ХЛ плазми крові та концентрацією ДК в крові. Вагомим чинником інгібування активності СОД при запаленні може бути надмірне збільшення в клітинах концентрації синглетного кисню, перекису водню, гідроксильних радикалів, гідроперекисів, що призводить до незворотнього відновлення міді в активному центрі ферменті.

Для забезпечення повноцінної захисної функції супероксиддисмутази необхідні механізми, які б знешкоджували перекис водню. Каталізує реакцію розкладання перекису водню і разом із СОД ще на стадії зародження блокує ланцюг перекисного окислення фермент каталаза. В результаті проведених нами досліджень виявлено, що під впливом запалення активність каталази в плазмі крові значно підвищується (240 %). Можливо, що такий феномен є результатом мобілізації компенсаторно-захисних сил організму у відповідь на інтенсифікацію вільнорадикальних процесів. Проте, більше ймовірно, що підвищення активності каталази є наслідком деструкції мембран клітин. Очевидно, що руйнування плазматичних мембран, де знаходиться основна кількість ферментів, призводить до їх посиленого виходу в кров.

Цікаві результати отримані нами при дослідженні в плазмі крові тварин концентрації мідьвмісного білка, якому притаманні ферментативні антиоксидантні властивості – церулоплазміну. Його активність значно зростає, що, ймовірно, відбувається внаслідок активації його синтезу в мембранозязаних полісомах калітин або із зміною його катаболізму.

Важливою ланкою захисту клітини від переокислення глутатіонпероксидазна система, яка включає в себе ферменти глутатіонпероксидазу і глутатіонредуктазу і неферментативну ланку – окислений та відновний глутатіон. Гостре експериментальне запалення ендометрію викликає зниження активності даних ферментів і концентрації ГSH як в плазмі крові, так і в гомогенатах тканин. Очевидно, головною причиною пригнічення активності глутатіонпероксидази та глутатіонредуктази є порушення синтезу їх апоферментів внаслідок деструктивної дії токсинів мікроорганізмів на мембрани ендоплазматичної сітки і рибосом. Ми спостерігали виснаження під впливом запалення і ресурсів відновленого глутатіону з паралельним пригніченням системи глутатіонпероксидази.

Для уявлення про інтегральну картину антиоксидного потенціалу тканин організму, про напрямок результуючого вектора зміни антиоксидантної системи в динаміці гострого експериментального ендометриту нами проведені досліди з вивчення загальної антиоксидантної здатності плазми крові та гомогенатів тканин матки, яєчників, наднирників, щитовидної залози та гіпофізу хемілюмінесцентним методом. Надслабке світіння плазми крові в комплексі з іншими показниками обмінних процесів та фізіологічних функцій організму може бути використане для більш глибшого пізнання механізмів патологічних процесів запалення. Вивчення спонтанної, індукованої ХЛ дає обєктивну інформацію про інтенсивність вільнорадикального окислення ліпідів та антиоксидантної насиченості субстрату. Тому стабільність показників надслабкого світіння є індикатором гомеостазу організму, а зростання інтенсивності ХЛ свідчить про різке підвищення активності процесів аутоокислення та виснаження ендогенної антиоксидантної системи. Дослідження ХЛ плазми крові і гомогенатів тканин єкспериментальних тварин дозволили дати більш повну уяву про характер перекисних процесів в структурі мембранних пошкоджень гомеостазу організму.

Гострий експериментальний ендометрит на 7 добу викликав достовірне зростання на 250-500% усіх показників ХЛ. Високі показники амплітуди швидкого спалаху ініційованої ХЛ у цій групі тварин підтвердили низьку антиоксидантну насиченість тканин, виснаження антиоксидантної системи.

Виявилося, що гостре запалення ендометрію супроводжується зростанням усіх метаболітів ПОЛ та зниженням антиоксидантної насиченості організму. Вище було показано, що порушення токсинами бактерій структури клітинних мембран ендометрію викликає пригнічення активності більшості ферментативних компонентів АОСЗ не тільки в плазмі крові тварин, але й у гомогенатах тканин, що вивчались. Лише концентрація церулоплазміну та каталази при цьому підвищувалась. Про вирішальний вклад супероксиддисмутази в загальну антиоксидантну здатність субстрату свідчать результати проведеного кореляційного аналізу між показниками активності ряду компонентів АОСЗ та світлосумою надслабкого світіння плазми крові та гомогенатів тканин. Високий коефіцієнт кореляції одержано для СОД та церулоплазміну плазми крові. Високу питому вагу СОД можна пояснити, з одного боку, високою концентрацією даного ферменту в крові, а з другого – тими механізмами, якими він здійснює свій антиоксидний ефект. Супероксиддисмутаза активно перехоплює гіпохлорид-радикали, знешкоджує синглетний кисень і супероксиданіонрадикали. Сатистично значуща кореляція відзначалась також і для концентрації в плазмі крові тварин мідьвмісного білка, якому притаманні ферментативні антиоксидантні властивості – церулоплазміну та надслабкого світіння плазми крові.

Отже, результати досліджень здатності плазми крові хворих тварин на 7 добу гострого ендометриту гасити індукований перекисом водню спалах ХЛ показали, що її активність значно знижується. Аналіз корелятивної залежності між окремими компонентами АОСЗ і світлосумою викликаного спалаху ХЛ гомогенатів матки показав, що антиоксидантна здатність плазми крові тварин, визначена хемілюмінесцентним методом, найбільше залежить від активності ферментів СОД (r=0,82) та церулоплазміну (r=0,89), в деякій мірі від каталази (r=-0,64), і невеликий вклад вносять глутатіонпероксидаза (r=-0,34), глутатіонредуктаза (r=-0,32), окислений глутатіон (r=0,46), відновлений глутатіон (r=-0,39) та SH-групи (r=-0,52). Відмічена висока корелятивна залежність між показниками вільнорадикального окислення (МДА, ДК) та активністю ферменту СОД (відповідно r=0,86 та r=0,89), ДК і каталази (r=0,82), а також реєструється високий коефіцієнт кореляції між ХЛ та рівнем Ig G (r=0,86) і між ХЛ і концентрацією ЦІК у плазмі крові експериментальних тварин на 7 добу госрого експериментального ендометриту.

Очевидно, що діагностовані нами глибокі зміни функціонального стану системи антиоксидантного захисту в умовах високої інтенсивності вільнорадикального окислення є однією з найвагоміших причин пошкодження ультраструктурної організації мембранних компонентів клітин тканини матки в умовах гострого експериментального ендометриту.

Перекисна деградація і посилення протеолітичних процесів в тканинах матки зумовлюють підвищення вільнорадикальних процесів та пригнічення системи антиоксидантного захисту. Всі ці процеси створюють передумови для виникнення аутоімунних реакцій і появи протиорганних антитіл. Пригнічення антиоксидантної системи призводить до тривалої персистенції сенсибілізуючих антигенів в організмі.

Очевидно, що вищенаведені причини і зумовили зареєстроване нами достовірне підвищення в плазмі крові морських свинок з гострим експериментальним ендометритом вмісту імуноглобулінів класу G. Саме цей клас імуноглобулінів найбільшою мірою бере участь в утворенні циркулюючих імунних комплексів. Перед тим, як елімінуватися з організму, ЦІК справляють патогенний вплив на антигенозалежні органи і тканини. Нами показано, що у морських свинок з гострим ендометритом концентрація ЦІК в крові різко зростає. Про взаємозвязок між активністю вільнорадикальних процесів і вираженістю імунних реакцій свідчать отримані нами високі позитивні коефіцієнти кореляції між показниками інтенсивності спонтанної ХЛ тканини матки і показниками вмісту Ig G та ЦІК в плазмі крові. Виражені зміни між мембранними порушеннями клітин ендотелію судин матки та рівнем ЦІК вказує на високу залежність між вираженістю запальної реакції і аутоімунними процесами в матці тварин.

Таким чином, можна констатувати, що мікробне ураження матки сприяє стимуляції імунної відповіді в гуморальній ланці імунітету.

Порушення виведення ЦІК з організму сприяє тривалій їх циркуляції в кровяному руслі, що створює умови для їх пошкоджуючої дії на тканини. В звязку з підвищеною концентрацією імунних комплексів в кровяному руслі, можливе їх функціональне перевантаження, порушення функціонування епітеліальних клітин.

Таким чином, виходячи з даних літератури і беручи до уваги наші дослідження, можна стверджувати, що між мікробною інвазією в порожнину матки та реакцією імунної системи існують тісні звязки. Бактеріальні токсини подразнюють мікросомальну монооксигеназну систему і супроводжуються утворенням реакційно здатних метаболітів, які здатні започатковувати ланцюгові реакції, в тому ж числі і за участю вільних радикалів. Останні, поступаючи в кров, індукують синтез антитіл, що зязують бактеріальні токсини. Можливо такий механізм, поряд з описаним вище посиленим утворенням аутоантитіл до власних, деградованих під впливом вільних радикалів та протеаз, мембран клітин ендометрію, є однією із причин зафіксованого нами підвищення рівня імуноглобулінів класу G та імунних комплексів в крові тварин з гострим експериментальним стафілококовим ендометритом.

Виходячи з такого розуміння механізмів розвитку запалення, повинна вирішуватись проблема корекції метаболічних порушень при гострих та хронічних запальних процесах матки та її придатків. Тому пошуки фармакологічних препаратів, які б ефективно нормалізували процеси ліпопероксидації, пошук нових антиоксидантів і їх ефективних комбінацій повинні бути однією з першочергових задач експериментальної патології.

Результати досліджень показали, що трекрезану притаманний виражений антиоксидантний ефект, який проявляється в умовах експерименту на живих тваринах. Так, введення морським свинкам з гострим експериментальним ендометритом препарату протягом 7 днів, зменшувало інтенсивність спонтанної та викликаної перекисом водню ХЛ в 5 разів і, практично, повністю нормалізувало дані показники. Очевидно, що екзогенне введення препарату з антиоксидантними властивостями захищає від виснаження пул ендогенних антиоксидантів, як наслідком безпосередньої здатності препарату гасити радикали кисню, так і звязувати іони заліза, що зумовило зафіксоване нами покращення показників світлосуми ХЛ гомогенатів тканин та плазми крові, величина якої, як відомо, є функцією концентрації антиоксидантів в тканинах.

Зменшення в гомогенатах тканин під впливом трекрезану кількості активних радикалів, які здатні викликати деградацію молекул ферментів, призвело до зареєстрованого нами підвищення активності КТ та СОД в плазмі крові та гомогенатах тканин матки, яєчників, наднирників, щитовидної залози та гіпофізу. Позитивний вплив справив трекрезан і на глутатіонпероксидазну ланку антиоксидантної системи. Поряд з вищезазначеними механізмами, відновлення під впливом трекрезану активності ГП, можливо, зумовлено його здатністю захищати від окислення селен в активних центрах ферменту, або ж відновлювати функції мітохондріальних мембран, що сприяє посиленому утворенню АТФ, необхідного для біосинтезу ГSH, ГП та ГР. Електронно-мікроскопічні дослідження структурних компонентів клітин ендометрію підтвердили відновлення функціональної активності клітин та посилення процесів внутрішньоклітинного синтезу, що відповідає літературним данним про покращення під впливом трекрезану транспорту електронів по дихальному ланцюгу, посилення анаболічні процеси в клітинах, підвищення швидкості етерифікації вільних жирних кислот та катаболічних реакцій, збільшення у 2 рази вмісту цитохрому Р-450 (Корда М., 1998).

Таким чином, проведені нами дослідження, в яких вивчався вплив трекрезану на антиоксидантну систему при гострому експериментальному ендометриті показали, що даний препарат здатний ефективно нормалізувати цілий ряд показників активності антиоксидних ферментів і біоантиоксидантів неферментативної природи. Найбільш вірогідні механізми такої нормалізації: конкуренція за вільні радикали трекрезану з ендогенними антиоксидантами, в результаті чого останні зберігаються в активній формі; стабілізація біомембран внаслідок зменшення інтенсивності вільнорадикальних реакцій, що призводить до активації синтетичних процесів в клітинах та відновленню структури біологічних мембран. Останній механізм доведений нами експериментально за допомогою електронно-мікроскопічних досліджень. Так, застосування протягом 7 днів трекрезану у тварин з гострим експериментальним ендометритом приводить до відновлення структури плазматичних біомембран.

Трекрезан нормалізує фазний характер секреції гормонів гіпофізу, попереджає масову дегрануляції цитоплазми соматотропоцитівв, покращує морфофункціональний стан гонадопродуктуючих аденоцитів, справляє антиоксидний і стабілізуючий вплив на мембрани органел, особливо едотелію судин, відновлює трансмембранний обмін, активує процеси внутрішньоклітинної регенерації, що дозволяє говорити про його мембранопротекторний ефект.

Нормалізація функціонального стану мікросомальних монооксигеназ призведе до більш повноцінного знешкодження екзо- та ендотоксинів з їх наступною конюгацією та виведенням з організму, що загальмовує утворення конюгованих антигенів. З іншого боку, зменшення під впливом трекрезану