Інститут фтизіатрії і пульмонології ім
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського
Академії медичних наук України
Ботвінікова Лариса Аркадіївна
УДК: 616.248:616.233-007.271] – 08 – 036.82:06.024.3
Ефективність навчальних та реабілітаційних програм у комплексному лікуванні ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ ТА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ
14.01.27
- пульмонологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, завідуюча кафедрою факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, завідуючий відділенням технологій лікування НЗЛ Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України
доктор медичних наук, професор Петренко Василій Іванович, завідуючий кафедрою фтизіатрії з курсом пульмонології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України
Провідна установа:
Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України, м. Ялта
Захист дисертації відбудеться "27" листопада 2001 року о "12" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: 03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).
Автореферат розісланий 25 жовтня 2001р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж. Б.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ріст захворюваності на бронхіальну астму (БА) і хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) в усіх індустріально-розвинутих країнах, ускладнення перебігу цих захворювань дають підставу віднести їх до актуальних проблем сучасної пульмонології [Ю. I. Фещенко, 1997, 2000; O. Я. Дзюблик, 1997; А. Г. Чучалин, 1999; P. G. Barnes, 2000]. За останнє десятиріччя захворюваність хронічним обструктивним бронхітом (ХОБ) у світі підвищилась на 42 %, БА - на 60 %, в Україні ці показники збільшилися майже в 1,6 рази [Ю. I. Фещенко, 1997]. Тому сьогодні пошуки науковців спрямовані на впровадження нових методів прогнозування, ранньої діагностики та удосконалення лікування цих захворювань [Ю.І. Фещенко, 1998, 2000; А. Г. Чучалин, 1999].
Багато випадків невдалого лікування і БА, і ХОБ пов’язані з нерозумінням хворими суті захворювання і, як наслідок, з невірним дотриманням рекомендацій лікаря. Тому світове співтовариство приділяє велику увагу навчанню хворих з бронхообструктивним синдромом (БОС) [С. И. Овчаренко, 1998; Decramer M., 2000]. Партнерство між лікарем і пацієнтом є запорукою успіху терапії і може бути досягнуто тільки на основі навчання хворого основним питанням патогенезу, перебігу, лікування та реабілітаційних заходів, а також принципам самоконтролю та самоспостереження [Ю.І. Фещенко, 2000; Л. О. Яшина, 2000; Т. О. Перцева, 2000; C. F. Donner et al., 2000].
Методи оцінювання стану хворих на БА і ХОБ та ефективності їх лікування, котрі застосовуються у щоденній практиці пульмонолога, враховують в більшій мірі стан окремих органів та систем і не дають інтегральної, цілісної оцінки того, як захворювання чи його терапія змінює повсякденне життя пацієнта. Стає зрозумілим, що оцінку ефективності лікувально-профілактичних заходів при БА і ХОБ не слід обмежувати традиційними біомедичними показниками. Вона повинна включати характеристику соціомедичного статусу як додаткової інформації про пацієнта [R. Twaites, M. Price , 1998].
Останнім часом помітна зацікавленість клініцистів оцінкою медичних аспектів якості життя даної категорії пацієнтів. З одного боку, для кожного хворого важливі не лише показники фізичного стану - першочергове значення має відчуття життєвого благополуччя як у фізичному, так і в психічному та соціальному аспектах. З іншого боку, поряд з традиційними методами оцінки клінічного стану, функції зовнішнього дихання (ФЗД) та лабораторних ознак активності запалення при БА і ХОБ, суттєвим для клініциста є дослідження психічного статусу, соціальної активності, загального добробуту, а також впливу на перебіг хвороби проведеного лікування [Ю. М. Мостовий, 2000, Н. Ю. Сенкевич, 2000; P. W. Jones, 1999].
Виходячи з вищевикладеного, є актуальним створення програми навчання хворих на БА і ХОБ, адаптованої до умов суспільства, у якому реєструється велика кількість хворих на БА і ХОБ з низьким рівнем знань про свою хворобу [О. І. Ласиця, 1997; Ю. І. Фещенко, Л. О. Яшина 1998]. При аналізі наукової літератури виявлено дуже мало робіт, що відображають вплив навчання хворих з БОС на перебіг захворювання. У літературі також відсутні матеріали щодо досконального визначення рівня якості життя (ЯЖ) хворих на БА і ХОБ та його змін у процесі застосування комплексних індивідуальних програм лікування, навчання та тривалої реабілітації пацієнтів.
Усе вищезазначене свідчить про актуальність проведення додаткових досліджень у цій галузі, що визначило мету та завдання дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровької державної медичної академії “Вивчення особливостей перебігу захворювань бронхо-легеневої системи (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія) у віковому аспекті і розробка схем комплексної профілактики і лікування” (№ держреєстрації 0199U002120, шифр ІН.09.99).
Мета дослідження - підвищення ефективності лікування і поліпшення якості життя хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт шляхом розробки та включення в комплексну терапію навчальної і реабілітаційної програм.
Завдання дослідження:
1.
Оцінити базисний рівень знань хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт про своє захворювання, принципи профілактики загострень та лікування.
2.
Розробити навчальну програму і створити систему групового навчання хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт.
3.
Вивчити вплив навчання хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт на основні клініко-функціональні показники перебігу захворювання.
4.
Оцінити вплив навчальних та реабілітаційних програм на показники толерантності до фізичного навантаження у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.
5.
Вивчити вихідний рівень якості життя і його зміни в процесі тривалого навчання і реабілітації хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт в умовах астма-школи.
Об’єкт дослідження: бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт.
Предмет дослідження: перебіг БА і ХОБ в умовах комплексного лікування, тривалого навчання та реабілітації хворих у астма-школі.
Методи дослідження: з метою оцінки ефективності тривалого навчання та реабілітації хворих на БА і ХОБ у астма-школі застосовували клінічні, функціональні та психологічні дослідження, а також оцінювався рівень якості життя хворих та об’єктивні показники перебігу захворювання (кількість загострень і госпіталізацій).
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше проведено наукове обґрунтування ефективності використання тривалої навчальної та реабілітаційної програм у комплексному лікуванні хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт в умовах астма-школи.
Розроблена оригінальна методика групового навчання амбулаторних хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт в умовах астма-школи; особливістю навчальної програми є поглиблене довготривале вивчання питань, пов'язаних з патогенезом захворювання, принципами терапії і профілактики, основами самоконтролю.
Проведено оцінку ефективності лікувально-профілактичних заходів за допомогою використання суб'єктивного критерію – якості життя хворих. Було встановлено, що базовий рівень якості життя хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт низький.
Встановлено, що диференційоване призначення лікарських препаратів, регулярний контроль за перебігом захворювання та своєчасна оптимальна корекція ускладнень, навчання та комплексна реабілітація дозволяють покращити основні клініко-функціональні показники, а також істотно поліпшити якість життя пацієнтів.
У роботі продемонстрована ефективність застосування індивідуальних реабілітаційних програм, що проявлялося у поліпшенні клінічного стану хворих, функції зовнішнього дихання. Визначено позитивний вплив програм легеневої реабілітації на толерантність до фізичного навантаження у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. Встановлено, що тривале використання психотерапії і навчання хворих засобам самопсихокорекції є обов’язковим компонентом реабілітації хворих на бронхіальну астму та хронічний обструктивний бронхіт.
Практичне значення одержаних результатів.
У роботі доведена ефективність навчання хворих на БА та ХОБ у астма-школі, що дозволяє застосовувати цей метод ведення пацієнтів у повсякденній практиці для поліпшення результатів лікування хворих з БОС. Відсутність складних методик, пристроїв, приладів для навчання роблять його доступним на будь-якому рівні лікувально-профілактичної установи.
В результаті проведеного дослідження сформульовані основні положення реабілітаційних програм для хворих на БА і ХОБ при їхньому тривалому спостереженні в умовах астма-школи.
Впровадження в практику розробленої форми активного амбулаторного лікування хворих з БОС дозволяє не тільки поліпшити клініко-функціональні показники перебігу захворювання та ЯЖ хворих, але й істотно знизити витрати на лікування в результаті зниження кількості госпіталізацій, використання хворими більш сучасних і ефективних препаратів.
Комплексна система навчання і реабілітації хворих на БА і ХОБ впроваджена у практику роботи терапевтичних відділень Дніпропетровських міських клінічних лікарень № 6 і № 9, пульмонологічного відділення обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечнікова, а також регіонального лікувально-діагностичного центру “Пульміс”. Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах факультетської терапії та ендокринології, госпітальної терапії № 1 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача.
Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор проаналізувала літературні джерела за період з 1970 до 2000 рр. Внесок автора в отримані результати складається з розробки методики навчання хворих на БА і ХОБ, впровадження методики дослідження ЯЖ хворих, вибору обсягу і методів дослідження, самостійного проведення клінічних, функціональних досліджень (у тому числі, досліджень функції зовнішнього дихання) і визначення рівня якості життя хворих. Аналіз і узагальнення результатів дослідження, статистична обробка даних, оформлення автореферату і дисертаційної роботи також виконані автором самостійно.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на конференції молодих вчених Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (Дніпропетровськ, 1998 р.), ІІ з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998 р.), 6, 7, 8 і 9 Національних конгресах по захворюваннях органів дихання (Москва, 1996 – 1999 рр.), 4, 5, 7 Російських конгресах “Человек и лекарство” (Москва, 1997, 1998, 2000 рр.), конференції “Актуальні питання діагностики і лікування бронхіальної астми” (Київ, 2000 р.), засіданнях кафедри факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, об'єднаному засіданні кафедр факультетської терапії та ендокринології і госпітальної терапії №1 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.
У 2000р. президією АМН України дисертанту присуджено премію за серію наукових праць, присвячених принципам організації та досвіду роботи астма-школи для хворих із синдромом бронхообструкції.
Публікації.
За матеріалами досліджень опубліковано 19 наукових робіт, в тому числі 7 статей у наукових фахових журналах, 12 робіт – в збірниках матеріалів та тезах науково-практичних конференцій (1 – у закордонній пресі).
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису клінічної характеристики хворих та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку літературних джерел.
Дисертаційна робота викладена на 166 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 47 таблицями та 5 рисунками в основному тексті, додаток складають 3 таблиці. Список літератури містить 197 джерел, у тому числі 119 кирилицею і 78 латиницею.
Основний ЗМІСТ
Матеріали і методи дослідження.
Робота ґрунтується на результатах спостереження 174 осіб віком від 18 до 70 років з середнім віком (51,2 3,4) років, серед яких було 85 чоловіків та 89 жінок, з яких 94 - хворі на БА з середньою тривалістю захворювання (16,1 3,2) років та 80 хворих на ХОБ з середньою тривалістю захворювання (7,1 1,2) років. Діагнози БА та її ступінь, ХОБ і його стадія були встановлені індивідуально кожному пацієнту на підставі скарг, анамнезу, клінічної картини захворювання, даних лабораторних і інструментальних тестів: загальноклінічних тестів, рентгенологічного дослідження легень, визначення ФЗД. В основу для постановки діагнозу був покладений наказ № 311 МОЗ України від 30.12.1999 про діагностику, клінічну класифікацію і лікування БА і ХОБ. Усі хворі були розподілені на 4 групи:
1 та 3 групи (основні групи) склали відповідно 66 та 54 амбулаторних хворих на БА і ХОБ, які пройшли курс навчання та реабілітації у астма-школі. У групи навчання приймалися хворі з будь-яким ступенем БА і ХОБ у фазі ремісії, з будь-якою тривалістю захворювання, збереженим інтелектом і пам'яттю, будь-яким вихідним значенням ОФВ1;
2 та 4 групи (групи порівняння) склали відповідно 28 хворих на БА та 26 хворих на ХОБ, які з деяких причин не отримали освітній курс у астма-школі.
Для оцінки рівня знань хворих на БА і ХОБ основних груп, з урахуванням міжнародних рекомендацій [International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma, 1992; M. Decramer et al., 1998], були розроблені анкети, що включали 3 види відповідей: “так”, “ні”, “не знаю”. Анкетування проводилося до і після циклу навчання серед хворих основних груп. Оцінювалася загальна кількість вірно заповнених анкет (анкета вважалася заповненої вірно, якщо реєструвалося не більше 2-х неправильних відповідей чи відповідей “не знаю”).
Проведено комплексне клінічне обстеження хворих із застосуванням загальноприйнятих у пульмонологічній практиці фізикальних та лабораторно-інструментальних засобів дослідження. При цьому кількісно оцінювались наявність симптомів астми у денні та нічні години, загальний стан хворих на БА протягом року. У хворих на ХОБ визначали (у балах) інтенсивність задишки, кашлю, кількість та характер харкотиння. Стан ФЗД визначали за загальноприйнятими показниками спірографії і кривої потік-об’єм за допомогою комп'ютерного спіроанализатора “MasterLab” (Німеччина). Проводився моніторинг пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид) за допомогою індивідуальних пікфлоуметрів (ПФ) чи астма-моніторів (електронних ПФ АМ1 фірми “Erich Jaeger”, Німеччина).
Для оцінки характеру перебігу захворювання були обрані наступні параметри: число термінових госпіталізацій і кількість загострень захворювання протягом поточного року. Ці показники реєструвалися за допомогою опитування, медичних карт амбулаторних і стаціонарних хворих.
Оцінювалася техніка використання дозованого аерозолю і техніка виконання інгаляцій за допомогою спейсера. Також проводилася оцінка зміни спектра засобів індивідуального користування і лікарських препаратів до і після циклу навчання. Засобами індивідуального користування хворих на БА і ХОБ вважалися: спейсер, пікфлоуметр, ультразвуковий інгалятор, небулайзер. Була підрахована кількість хворих, які використовували ці засоби до і після 12 місяців циклу навчання.
Для об'єктивізації і документування ступеня зниження толерантності до фізичного навантаження у хворих на ХОБ використовувалася проба з 6-хвилинною ходьбою, враховувалася пройдена дистанція.
Для виміру ЯЖ у хворих на БА нами був використаний опитувальник “Якість життя хворих на бронхіальну астму (AQLQ)” [E. F. Juniper et al., 1992]. Опитувальник AQLQ, методика роботи з ним надані для дослідження представництвом компанії “GlaxoWellcome” в Україні. Для виміру ЯЖ у хворих на ХОБ нами була використана “Анкета для дослідження пацієнтів з респіраторними захворюваннями, розроблена в лікарні St. George (SGRQ) “ [Р. W. Jones , 2000]. Анкета SGRQ, методика та усі права на використання її в роботі надані особисто професором P. W. Jones.
Оцінка психологічного статусу пацієнтів включала сбір скарг та вивчення психологічного анамнезу хворих. Для об'єктивізації отриманих даних застосовували загальноприйняті методики визначення психологічних характеристик за допомогою тесту Зунга (визначення рівня депресії) і Спілбергера-Ханіна (визначення рівня ситуаційної тривоги та особистої тривожності).
Отриманий матеріал був оброблений за загальноприйнятими методами варіаційної статистики (А. М. Мерков, 1969) на ПЕОМ у середовищі “Windows 98” програмним пакетом “Statistica 5.1”.
Результати досліджень
1. Принципи роботи астма-школи.
Проводилося навчання амбулаторних хворих. Перед початком занять із хворими в індивідуальному порядку проводилася вступна бесіда, мета якої - пробудити бажання пацієнта до активного співробітництва з лікарем у процесі лікування. Лекційний цикл читався окремо для хворих на БА (12 лекцій) і для хворих на ХОБ (10 лекцій). Лекційні заняття, частота яких складала 1 раз на місяць, а тривалість кожного заняття – 1 год. 15 хв., проходили в навчальній аудиторії у вечірній час. Хворі, як правило, після лекції могли задавати питання, розповідати про власний досвід лікування БА і ХОБ, застосування медикаментозних і немедикаментозних засобів, що перетворювало лекційне заняття в семінар. Крім лекційного курсу було проведено цикл практичних індивідуальних занять-інструктажів, що проводилися в “малих” групах, які складалися з 3-4 хворих на БА чи ХОБ. Система реабілітації включала індивідуально запропоновані фізичні, психологічні та фізіотерапевтичні комплекси. Усі хворі знаходились під спостереженням лікаря, який своєчасно корегував терапію при регулярних консультативних оглядах.
Тематика лекційного курсу для хворих на БА
Заняття №1. Що таке бронхіальна астма? Анатомія і фізіологія легень. Порушення бронхіальної прохідності при БА.
Заняття №2. Причини, що викликають БА.
Заняття №3 і №4. Медикаментозне лікування БА.
Заняття №5. Правила користування інгаляційними засобами.
Заняття №6. Як контролювати свій стан?
Заняття №7. Як повинен поводитися хворий під час приступу ядухи?
Заняття №8. “Нічна” астма.
Заняття №9. Що робити, коли Ви застудилися або починається епідемія грипу?
Заняття №10. Роль лікувальної фізкультури в комплексному лікуванні БА.
Заняття № 11. Поводження хворих на БА у повсякденному житті.
Заняття № 12. Бронхіальна астма у дітей та вагітних.
Тематика лекційного курсу для хворих на ХОБ
Заняття №1. Що таке хронічний обструктивний бронхіт? Анатомія і фізіологія легень. Порушення при ХОБ.
Заняття №2. Причини, що викликають ХОБ.
Заняття №3. Припинення паління – перший обов'язковий крок у лікуванні ХОБ.
Заняття №4. Медикаментозне лікування ХОБ.
Заняття №5. Основні принципи використання антибіотиків при загостренні ХОБ.
Заняття №6. Правила користування інгаляційними засобами.
Заняття №7. Як контролювати свій стан?
Заняття №8. Що робити, коли Ви застудилися чи починається епідемія грипу?
Заняття №9. Роль фізкультури, масажу та фізіотерапевтичних засобів в лікуванні ХОБ.
Заняття № 10. За яких умов хворий на ХОБ повинен звернутися до лікаря.
Структура практичного курсу:
Інструктаж №1 присвячений навчанню хворих навичкам правильної техніки використання дозованого аерозольного інгалятора і допоміжних механічних пристроїв для проведення терапії (спейсерів, спінхалерів, ротахалерів, турбохалерів, дискхалерів), небулайзера, ультразвукового інгалятора.
Інструктаж №2 присвячений навчанню хворих навичкам самоконтролю, у тому числі користуванню засобами індивідуального контролю – ПФ, електронними астма-моніторами, а також веденню щоденників самоконтролю.
Інструктаж №3 присвячений немедикаментозним методам лікування БА і ХОБ.
2. Зміна основних клініко-функціональних показників, що характеризують перебіг захворювання, у процесі навчання хворих на БА і ХОБ.
Проведене анкетування виявило низький рівень базисних знань хворих: тільки 22,7 % (15 пацієнтів) хворих на БА правильно відповіли на запитання анкети, а 77,3 % (51 хворий) допустили серйозні помилки при заповненні анкет. З 54 хворих на ХОБ тільки 11,1 % (6 хворих) не допустили помилок при заповненні анкет, а 89,9 % (48 пацієнтів) дали невірні відповіді чи відповіді “не знаю”. Після проведення занять в астма-школі рівень знань хворих про своє захворювання значно зріс – 87,9 % (58 пацієнтів) хворих на БА і 90,7 % (49 пацієнтів) хворих на ХОБ демонстрували високий рівень знань про своє захворювання і не допустили помилок при відповіді на запитання анкети. Це свідчить про те, що навчальна програма виявилася ефективною і більшість хворих на БА і ХОБ, які пройшли навчання у астма-школі, засвоїли основні принципи лікування і профілактики загострень захворювань.
Наступний критерій, що використовувався нами для оцінки ефективності навчання хворих, – правильність техніки використання дозованого аерозолю. Було показано, що перед дослідженням тільки 2 хворих (3,03 %) на БА основної групи і 3 хворих (5,56 %) на ХОБ основної групи правильно використовували дозовані аерозольні інгалятори. Інші допускали помилки, що перешкоджало попаданню лікарського препарату в нижні відділи дихальних шляхів. Після навчання в астма-школі вже 59 (89,4 %) хворих астмою демонстрували правильну техніку використання інгалятора. 47 (87,03 %) хворих на ХОБ основної групи, що одержували інгаляційну бронхолітичну терапію, правильно використовували інгалятор. Надзвичайно важливим було навчити хворих правильно користуватися спейсером з метою подачі не тільки інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС), але й бронходілятаторів. До астми-школи жоден хворий як на БА, так і на ХОБ основної групи не використовував спейсер. Після астма-школи усі хворі на БА основної групи стали використовувати спейсери як при прийомі інгаляційних ГКС, так і при зніманні приступу ядухи інгаляційними симпатоміметиками. 21 (38,9 %) хворий на ХОБ основної групи також став застосовувати спейсер і 17 (31,5 %) - небулайзер для прийому інгаляційних бронхолітиків. Переважним також було застосування хворими ультразвукового інгалятора для більш глибокого проникнення ліків у дихальні шляхи.
Одним з важливих результатів навчальної програми стала зміна спектру використовуваних хворими як на БА, так і на ХОБ, лікарських препаратів. До астма-школи тільки 22 (33,3 %) хворих БА основної групи одержували постійну протизапальну базисну терапію (з них тільки 3 (4, 55 %) особи - інгаляційні стероїди). 15 % обстежених неадекватно підвищували дозу пероральних ГКС; у 20 % хворих, навпаки, виявлена психологічна непідготовленість, настороженість, а часом і зовсім негативне відношення до необхідності постійного застосування базисних препаратів. Довготривала установка на їх застосування тільки у тяжких випадках не дозволяла переконати хворих у необхідності їх призначення на ранніх етапах БА. Причому ця позиція екстраполюється і на ГКС місцевої дії. Після навчання у астма-школі всі хворі одержували базисну терапію: або профілактичні протизапальні препарати (ППП) - кромоглікат натрію, недокроміл натрію - 17 (25,7 %) хворих, або інгаляційні ГКС – 39 (59,1 %) пацієнтів і тільки 12 (18,2 %) хворих із середнетяжким чи тяжким перебігом астми – системні стероїди (табл. 1, 2).
Таблиця 1
Зміна спектра препаратів базисної терапії у хворих на БА інтермітуючого і легкого персистуючого перебігу
Група препаратів | Основна група
(n=22) | Група порівняння
(n=12)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
Інгаляційні ГКС | - | 8 (36,4 %) | - | 1 (8,3 %)
ППП | 3 (13,6 %) | 12 (54,5 %) | 2 (16,7 %) | 2 (16,7 %)
Системні ГКС | 2 (9,1 %) | 2 (9,1 %) | 4 (33,3 %) | 6 (50,0 %)
Базисні пр-ти
відсутні (ГКС, ППП, системні ГКС) | 17 (77,3 %) | - | 6 (50,0 %) | 3 (25,0 %)
Таблиця 2
Зміна спектра препаратів базисної терапії у хворих на БА середньої тяжкості і тяжкого перебігу
Група препаратів | Основна група
(n=44) | Група порівняння
(n=16)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
Інгаляційні ГКС | 3 (6,7 %) | 31 (70,5 %) | 4 (25,0 %) | 4 (25,0 %)
ППП | 2 (4,6 %) | 5 (11,4 %) | 2 (12,5 %) | -
Системні ГКС | 12 (27,3 %) | 8 (18,1 %) | 6 (37,5 %) | 9 (56,25 %)
Базисні пр-ти
відсутні (ГКС, ППП, системні ГКС) | 27 (61,4 %) | - | 4 (25,0 %) | 3 (18,75 %)
Змінився також спектр препаратів-бронхолітиків. Якщо до навчання найбільш “популярними” у хворих на БА були симпатоміметики короткої дії, то після навчання вони стали застосовуватися хворими тільки “за вимогою”. Переважним було використання пролонгованих форм препаратів, які дозволяли зменшити кратність прийому ліків.
Істотні зміни відбулися й у спектрі препаратів, використовуваних хворими на ХОБ основної групи: усі хворі використовували препарати базисної бронхолітичної терапії, причому набір препаратів змінився у бік більш ефективних, сучасних і безпечних для організму. Так, М-холінолітики стали постійно використовувати 22 (40,7 %) хворих на ХОБ, комбіновані препарати (М-холінолітик+симпатоміметик) – 25 (46,3 %) хворих і пролонговані метилксантини - 7 хворих (13,0 %). Спектр застосовуваних препаратів як у хворих на БА в групі порівняння, так і у хворих на ХОБ істотно не змінився в порівнянні з вихідними даними (табл. 3).
В основній групі хворих на БА і ХОБ достовірно знизилася кількість загострень (у 1,71 рази (р 0,05) і в 1, 54 рази (р 0,05) відповідно у порівнянні з вихідним рівнем). Кількість термінових госпіталізацій також зменшилася в 2,66 рази (р 0,05) у хворих на БА й у 2,10 рази (р 0,05) – у хворих на ХОБ, що пройшли курс навчання в астма-школі; у хворих, які були
Таблиця 3
Зміна спектра препаратів базисної бронхолітичної терапії у хворих на ХОБ
Група препаратів | Основна група
(n = 54) | Група порівняння
(n =26)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
Симпатоміметики короткої дії | 11 (20,4 %) | 7 (13,0 %) | 6 (23,1 %) | 9 (34,6 %)
М-холінолітики | - | 22 (40,8 %) | - | 3 (11,5 %)
Метилксантини короткої дії | 3 (5,55 %) | 7 (13,0 %) | 5 (19,2 %) | 3 (11,5 %)
Пролонговані метилксантини | 1 (1,85 %) | 7 (13,0 %) | 3 (11,5 %) | 3 (11,5 %)
Комбіновані бронхолітики | - | 25 (46,2 %) | - | 2 (7,7 %)
Без бронхолітиків | 39 (72,2%) | - | 12 (46,2 %) | 6 (23,1 %)
віднесені до груп порівняння за рік спостереження кількість загострень і госпіталізацій не зменшилась, а, навпаки, була виявлена тенденція до їх збільшення.
Після навчання і лікування у астма-школі відзначається зменшення основних клінічних ознак хвороби у хворих на БА і ХОБ та достовірне поліпшення основних показників, що характеризували вентиляційну функцію легень (табл. 4, 5).
Таблиця 4
Динаміка показників клінічного стану хворих на БА (М m, у балах)
Показники | Основна група
(n = 66) | Група порівняння
(n =28)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
Вираженість денних симптомів | 3,1 0,2 | 1,87 0,12* | 3,07 0,31 | 4,1 0,11
Вираженість нічних симптомів | 2,81 0,17 | 0,66 0,13* | 3,02 0,14 | 3,48 0,1
Порушення сну | 1,89 0,21 | 0, 37 0,13* | 1,76 0,15 | 1,97 0,23
Загальний стан | 1,77 0,17 | 3,01 0,12* | 1,81 014 | 1,97 0,21
Примітка: * - статистично достовірно (р 0,001) у порівнянні з показником до навчання.
У хворих на БА основної групи реєструвалось збільшення об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) на 12,25 %, форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ) – на 14,93 %, пікової швидкості видиху (ПШВ) – на 15,62 % та середньої об’ємної швидкості форсованого видиху (СрОШ25-75) – на 7,91 %. У хворих групи порівняння, не дивлячись на більш високі вихідні показники ФВД, відзначалась тенденція до їхнього погіршення (табл. 6).
Таблиця 5
Динаміка клінічних показників у хворих на ХОБ (М m, у балах)
Показники | Основна група
(n = 54) | Група порівняння
(n =26)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
Інтенсивність кашлю | 3,12 0,12 | 1,21 0,3* | 3,01 0,1 | 2,91 0,14
Харкотиння:
-кількість
-характер
-відходження |
1,67 0,11
1,92 0,17
3,41 0,43 |
1,41 0,14
0,9 0,21*
1,37 0,23* |
1,54 0,13
1,83 0,25
3,76 0,3 |
1,67 0,24
1,92 0,17
3,97 0,23
Вираженість задишки | 2,78 0,14 | 1,83 0,15 | 2,89 0,31 | 3,12 0,2
Примітка: * - статистично достовірно (р 0,001) у порівнянні з показником до навчання.
Таблиця 6
Показники ФЗД у хворих на БА (М m, у % від належних величин)
Показникі |
Основна група (n=66) | Група порівняння (n=28)
Вихідні | Після навчання | Вихідні | Через 12 місяців
ФЖЄЛ | 75,76 2,87 | 90,69 + 2,95* | 84,9 4,08 | 83,65 4,3
ОФВ1 | 59,95 3,52 | 72,2 3,23* | 68,47 4,41 | 63,51 4,4
ПШВ | 49,44 3,52 | 65,06 3,83* | 54,84 3,7 | 52,64 3,8
СрОШ 25-75 | 29,74 2,69 | 37,65 3,42* | 38,62 4,59 | 37,09 4,57
Примітка: * - статистично достовірно (р 0,03) у порівнянні з показником до навчання.
У хворих на ХОБ основної групи і групи порівняння були визначені ідентичні показники при проведенні вихідного навантажувального тесту з 6-хвилинною ходьбою. Через 12 місяців у хворих на ХОБ основної групи, які пройшли програму комплексного лікування, навчання і тривалої легеневої реабілітації, відзначалося підвищення толерантності до фізичного навантаження (збільшення дистанції при навантажувальному тесті до (381,27 37,23) м, р 0,05, (табл. 7)).
3. Зміна показників якості життя у хворих на БА і ХОБ у процесі навчання в астма-школі.
Після навчання в астма-школі поліпшення загального стану хворих основної групи супроводжувалося істотним підвищенням якості їхнього життя: через 12 місяців значно і вірогідно покращилися показники ЯЖ по різних шкалах анкети (у т.ч. і емоційний стан). Одночасно із зниженням вираженості симптомів у хворих на БА різного ступеня тяжкості
Таблиця 7
Результати тесту з 6-хвилинною ходьбою у хворих на ХОБ (М + m, м)
ХОБ | Основна група
(n=54) | Група порівняння
(n=26)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
1-а стадія | 345,7 23,71
n=16 | 449,63 19,78*
n=16 | 365,34 22,07
n=8 | 378,44 16,75
n=8
2-а стадія | 321,22 1,09
n=25 | 372,65 15,8*
n=25 | 328,75 18,71
n=16 | 312,54 11,54
n=16
3-я стадія | 309,87 12,6
n=13 | 321,54 21,2*
n=13 | 314,67 28,7
n=2 | 299,6 13,04
n=2
В цілому: | 325,6 10,57
n=54 | 381,27 37,23*
n=54 | 336,25 15,1
n=26 | 330,19 24,4
n=26
Примітка: * - статистично достовірно (р0,05) у порівнянні з показником до навчання.
покращилися показники фізичної активності, захищеності від впливів навколишнього середовища (що, в нашому уявленні, пов'язано з припиненням паління і дотриманням протиалергічного режиму). Значно покращився й емоційний стан хворих: вони стали менше турбуватися через наявність астми, зменшилася тривога через появу нападів ядухи, знизилися побоювання з приводу негативних впливів лікарських препаратів. Були відзначені клінічно значимі розходження по 4 шкалах AQLQ у хворих на БА основної групи. Загальний показник AQLQ вірогідно збільшився з (3,54 0,19) балів до (5,66 0,23) балів (р0,05), що не визначалося в групі хворих, які не відвідували астму-школу (вихідна сумарна оцінка (3,46 0,13) балів, підсумкова – (3,62 0,12) балів, (р0,05), (табл. 8).
Таблиця 8
Зміна параметрів якості життя у хворих на БА (М m, у балах)
Шкали | Основна група
(n=66) | Група порівняння
(n=28)
До навчання | Після навчання | Вихідні дані | Через 12 місяців
AQLQ1 – обмеження активності | 3,07 0,2 | 5,91 0,24* | 3,19 0,12 | 3,55 0,21
AQLQ2 – вираженість симптомів | 3,53 0,24 | 5,77 0,21* | 3,37 0,24 | 3,42 0,22
AQLQ3 – емоційний статус | 3,55 0,25 | 5,95 0,19* | 3,47 0,22 | 3,54 0,17
AQLQ4 - вплив навколишнього середовища | 3,99 0,16 | 4,99 0,25* | 3,87 0,14 | 3,97 0,25
AQLQt – загальна оцінка | 3,54 0,19 | 5,66 0,23* | 3,46 0,13 | 3,62 0,12
Примітка : * - статистично достовірно (р0,05) у порівнянні з показником до навчання.
До початку дослідження низький рівень якості життя спостерігався також у хворих на ХОБ - вихідні показники ЯЖ були значно змінені (збільшені) у порівнянні з нормативними показниками за всіма шкалами. При цьому максимальне погіршення ЯЖ як по шкалах “симптоми”, “активність”, “наслідки”, так і загального показника було виявлено у хворих з 3 стадією захворювання: хворі відзначали досить виражену симптоматику хвороби ((87,49 7,65) % і (83,4 4,37) % відповідно), що супроводжувалося значним обмеженням активності ((60,21 5,44) % і (62,28 3,44) %). Хвороба значно впливала на всі сфери життя і діяльності хворих, у т.ч. емоційну, соціальну (за шкалою “наслідки” – (63,42 3,17) % і (64,82 5,67) %). Після навчання в астма-школі одночасно зі зниженням вираженості симптомів у хворих покращилися показники фізичної активності.
При поглибленому дослідженні психоемоційної сфери хворих на БА і ХОБ виявлені наступні особливості: наявність психосоціальних конфліктів, високої особистої значимості, тенденція до тривалої фіксації тривожних та іпохондрично-депресивних реакцій. У хворих на БА найбільш сильно були виражені обсесивно-фобічні порушення по типу неврозу чекання (нападу ядухи). Були отримані вихідні дані про підвищений рівень ситуативної й особистої тривожності як у хворих на БА ((45,32 1,17) балів і (46,36 0,82) балів), так і у хворих на ХОБ ((41,28 2,98) балів і (42,16 1,24) балів відповідно). Рівень депресії в більшому ступені був підвищений у хворих на ХОБ - (57,15 2,83) балів і (52,55 1,43) балів - у хворих на БА. Після проведеної навчальної програми вірогідно зменшився рівень тривоги як ситуативної, так й особистої, і депресії у хворих на БА. Відзначалось достовірне зниження рівня депресії у хворих на ХОБ, які пройшли навчальний курс.
Таким чином, було показано, що комплексне лікування хворих на БА та ХОБ, яке включало тривале навчання і реабілітацію, дозволяє поліпшити не тільки основні клінічні особливості перебігу хвороби, досягти поліпшення і стабілізації функціональних показників, але і значно підвищити якість життя хворих, істотно впливаючи на психоемоційну сферу.
ВИСНОВКИ
У дисертації проведено вивчення клініко-функціональних особливостей перебігу бронхіальної астми та хронічного обструктивного бронхіту в умовах комплексного лікування, навчання, реабілітації, спостереження пацієнтів у астма-школі, надано наукове обґрунтування використання навчальних та реабілітаційних програм у комплексному лікуванні хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт.
1.
У 77,3 % обстежених хворих на бронхіальну астму і 89,9 % хворих на хронічний обструктивний бронхіт виявляється низький рівень знань про сутність патології і принципи самоконтролю, що є недостатнім для здійснення раціональних лікувальних і профілактичних заходів.
2.
Найбільш оптимальною формою ведення амбулаторних хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт являється астма-школа, робота в якій повинна бути активною і включати програми групового й індивідуального навчання пацієнтів, адекватну медикаментозну терапію, корекцію порушень психологічного стану пацієнтів, фізичні реабілітаційні заходи.
3.
Регулярне клінічне спостереження хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт та функціональний моніторинг дають можливість підбирати раціональний обсяг підтримуючої медикаментозної терапії, вчасно його коригувати і практично цілком уникнути побічних ефектів від проведеного лікування.
4.
Тривале навчання пацієнтів із бронхообструктивним синдромом в астма-школі є ефективною формою підвищення рівня знань хворих про свою хворобу та її лікування, що приводить до використання ними постійної базисної терапії, більш розумного використання бронхолітичних засобів і впливає на клінічній перебіг захворювання.
5.
Навчання хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт дозволяє пацієнтам грамотно здійснювати профілактику загострень і самоконтроль свого захворювання. Наслідком цього є поліпшення основних клінічних показників перебігу хвороби: зменшення частоти і тяжкості загострень (БА – у 1,71 раза, ХОБ – у 1,54 раза), госпіталізацій (у випадку БА – у 2,66 раза, а ХОБ – у 2,10 раза). При включенні програм навчання, фізичної і психологічної реабілітації в комплексне лікування хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт зменшується виразність бронхіальної обструкції, про що свідчить поліпшення чи стабілізація показників функції зовнішнього дихання, а також підвищення толерантності до фізичного навантаження у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.
6.
У процесі комплексного лікування, навчання і реабілітації хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт, поряд з оцінкою тяжкості клінічного перебігу захворювання, дослідженням вентиляційної функції легень, варто визначати рівень якості життя. У хворих із бронхообструктивним синдромом відзначається значне погіршення якості життя, яке виявляється у зниженні повсякденної життєвої активності пацієнтів і зумовлене впливом симптомів захворювання на фізичну, психічну й емоційну сфери пацієнтів.
7.
Навчання хворих на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт, за умови постійного моніторингу функції зовнішнього дихання з якомога більш раннім включенням у комплексне лікування індивідуальних програм тривалої фізичної реабілітації і психокорекції, веде до достовірного поліпшення якості життя хворих, дозволяє істотно змінити психоемоційний статус пацієнтів, зменшуючи рівень депресії і тривоги.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.
Хворі на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт повинні перебувати в умовах постійного активного терапевтичного спостереження, основними компонентами якого є тривале навчання пацієнтів в умовах астма-школи, адекватна медикаментозна терапія, фізична і психологічна реабілітація, регулярний контроль вентиляційної функції легень. Встановлено, що застосування навчальної і реабілітаційної програм на більш ранній стадії перебігу захворювання є більш результативним, тому що в розвитку бронхообструктивного синдрому домінують зворотні механізми.
2.
Доцільно проведення річного циклу лекційних занять, під час яких висвітлюються питання, пов'язані з причинами, патогенезом, лікуванням і профілактикою захворювань. Навчання хворих практичним навичкам (використання інгаляційних препаратів, особливості самоконтролю і самоспостереження, пікфлоуметрія) найбільше ефективно в “малих” групах, що складаються з 3-4 хворих.
3.
Хворі на бронхіальну астму і хронічний обструктивний бронхіт повинні навчатись основним навичкам самоконтролю і самоспостереження: виміру пікової об’ємної швидкості за допомогою пікфлоуметра, побудові графіків пікфлоуметрії і веденню щоденників самоконтролю. Проведена за допомогою пікфлоуметра в домашніх умовах об'єктивна оцінка бронхіальної прохідності дуже істотна для
