АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ |

На правах рукопису

БОБРОВ Олег Євгенович |

УДК: 617.55-001.45-089.193.4;

616.382-089.85.193.4; 61.355

РЕЛАПАРОТОМІЯ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЙ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий

консультант: |

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки, лауреат Державної премії України, завідуючий кафедрою хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика

Радзіховський Анатолій Павлович

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України, головний хірург МОЗ України, почесний директор інституту хірургії та трансплантології АМН України

Шалімов Олександр Олексійович

доктор медичних наук, завідуючий клініко-хірургічним відділом інституту онкології АМН України

Литвиненко Олександр Олександрович

доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою факультетської хірургії Української медичної стоматологічної академії МОЗ України

Чумак Петро Якович

Провідна установа: | Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “ 07 ” червня 2001 року о 12 - 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий “ 05 ” травня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук М.Ю. Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування хворих з післяопераційними внутрішньочеревними усклад-неннями залишається в центрі уваги хірургів (В.С. Савельев та співавт., 1987; А.А. Шалимов та співавт.,1990; А.А. Ашрафов та співавт., 1995; В.Т. Зайцев та співавт., 1995; M. Woods та співавт., 1994; I. Schepotin та співавт., 1996). Настав момент, коли необхідно визнати об'єктивну реальність того, що релапаротомії (РЛ) роблять повсемісно, і незважаючи на те, що такі втручання користуються “поганою славою” (В.С. Савельев та співавт., 1986), головним чином внаслідок високої летальності, РЛ виконують і будуть виконувати (Б.А. Аху-джанов та співавт., 1981; О.Б. Милонов та співавт., 1990). Підтвердженням цього є і те, що частота РЛ за останні десяти-річчя не тільки не зменшилася, але навпаки, відзначається чітка тенденція до її росту (И.Г. Лещенко, 1991; А.А. Гуща та співавт., 1992; Н.К. Голобородько та співавт., 1995; В.И. Мамчич та співавт., 1995; В.Ф. Саєнко та співавт., 1996; J. Mekele та співавт., 1988; 1995). Так, по зведеній статистиці К.И. Мышкина та співавт. (1989), що охоплювала досвід більше ніж 195990 операцій, зроблених 15 хірургами наприкінці 70-х років, частота РЛ складала від 0,6 до 3,86%, а летальність при цьому досягала 27,3 - 63,6% в залежності від виду ускладнення, з приводу якого вона виконувалася. Після деякого періоду стабілізації показників летальності в 80-і роки (В.Н. Буценко та співавт., 1985; В.Ф. Цхая, 1985; Л.Н. Брындиков, 1987; Ю.П. Губов та співавт., 1987), у 90-і роки знову відзначається їхнє зростання, при цьому частота РЛ досягла 1,4 - 7,1% (С.А. Гешелин та співавт., 1995; Л.Г. Заверный та співавт., 1996), а летальність зросла до 70 - 82% (И.А. Бабин, 1993; В.И. Мамчич і співавт., 1995; В.Ф. Саєнко і співавт., 1996; A. Banergee та співавт., 1994; G. Woodrow та співавт., 1997).

Одержати об'єктивну інформацію про долю хворих з ускладненнями після операцій на органах черевної порожнини, у лікуванні яких використовували РЛ, вкрай складно, тому що в літературі, в основ-ному, висвітлюють успіхи при лікуванні хворих з тим або іншим видом патології, робіт же, присвячених невдачам, мало (Е.Б. Колесников та співавт., 1987; Л.И. Скатин та співавт., 1992; T. Koperng та співавт., 1996).

До кінця 70-х років РЛ виконували в основному за абсолютними ургентними показаннями, проте результати таких втручань не могли вважатися задовільними (К.И. Мышкин та співавт., 1989; С.А. Беспалов та співавт., 1995; Н.К. Голобородько та співавт., 1995; H. Reith, 1997). У 80-і роки з'явилася чітка тенденція розглядати РЛ, як етап запланованої лікувальної тактики, оскільки спізніле її виконання спричиняє до збільшення летальності (О.Б. Мільков та співавт., 1985; В.П. Андрющенко та співавт., 1993; В.А. Шапринс-кий, 1997; H.Ellis, 1989; M.Shein та співавт., 1991; G.Hubens та співавт., 1994; T. Hau та співавт., 1995; G. Farkas та співавт., 1996). Це призвело до появи прихильників “зверхрадикальної тактики”, що проводять регулярні РЛ через 16-24-48 годин після першої операції (Б.О. Мільков та співавт., 1996; Б.С. Полінкевич та співавт., 1996; И.А. Акпе-ров та співавт., 1997; H. Asher та співавт., 1993). Водночас доречно відзначити, що незважаючи на те, що концеп-ція доцільності виконання “second-look” операцій була сформульована B. Shaw ще у 1957 році (В.С. Са-вельев та співавт., 1979), робіт, присвячених аналізу результатів таких втручань не багато, а сама доцільність такого підходу потребує подальшого вивчення й обгрунтування (О.Г. Карданов та співавт., 1992; В.Т. Зай-цев та співавт., 1994; А.П. Радзіховский та співавт., 1996; Ya.Bokham та співавт., 1992; M.Zaniewsci та співавт., 1997; H. Van Goor та співавт., 1997).

Результати РЛ дотепер залишаються незадовільними. При цьому вважають, що летальний наслі-док, як правило, обумовлюється не самою РЛ, а тим, що її виконують із запізненням, при катастрофі, що здійснилася у черевній порожнині, коли показання до операції стають очевидними, а ефективність її вже сумнівна. Тому прагнення до ясності в діагнозі не повинно переходити межи доцільності (Б.М. Даценко та співавт., 1995; М.П. Павловський та співавт., 1996; Ф.І. Панов, 1996; T. Ohmann та співавт., 1995).

У підтвердження слушності цього постулату багато дослідників наводять достатньо переконливі дані про те, що в сумнівних випадках саме активна хірургічна тактика переважніша за очікування (В.М. Мельник, 1993; Ф.М. Дуденко та співавт., 1995; М.Ю. Ничитайло та співавт., 1996; М.А. Мендель, 1997; M. Machado та співавт., 1994; C. Mc Crory та співавт., 1997). Водночас, такий спрощений підхід до проблеми РЛ не може бути прийнятий беззастережно, оскільки впровадження нових консервативних способів і мініінвазивних технологій значно розширило можливості лікування хворих із багатьма післяопераційними внутрішньо-черевними ускладненнями, тому роль РЛ як безальтернативного способу лікування потребує перегляду. Це призвело до того, що в даний час все частіше предметом обговорення стає думка про те, що зайвий радикалізм здатний принести шкоди не менше, ніж необгрунтований консерватизм (Р.А. Нихинсон та співавт., 1990; В.Я. Девятов, 1992; Ю.Ф. Маліновський та співавт., 1995; М.П. Брусніцина та співавт., 1996; В.Ф. Саєнко та співавт., 1996; B. Henegowen та співавт., 1995).

Очевидно, що назріла необхідність в оптимізації діагностичної та лікувальної тактики, в розробці і впровадженні науково обгрунтованого алгоритму дій хірургів, у тому числі і з використанням РЛ, при типових внутрішньочеревних ускладненнях (Н.М. Зюбрицкий, 1989; О.П. Минцер та співавт., 1990; В.В. Андріец, 1996; Ю.В. Балтайтис та співавт., 1996; M. Shein та співавт., 1989; V. Paolueci та співавт., 1991).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково - дослідної роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л. Шупика "Оптимізація діагностичної та лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини" (№ державної реєстрації 0100U001514).

Тема дисертації затверджена вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол № 3 від 10 берез-ня 1999 року) і Проблемною комісією "Хірургія" (протокол № 2 від 2 березня 2000 року).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування хворих з внутрішньочеревними ускладнен-нями після операцій на органах черевної порожнини шляхом оптимізації діагностичної і лікувальної так-тики з використанням релапаротомії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити причини виникнення і особливості розвитку внутрішньочеревних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини.

2. Визначити інформативність клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень у своєчас-ному розпізнаванні післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень і розробити оптимальний алгоритм їх використання.

3. Розробити критерії прогнозування післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень, виділити групи хворих з підвищеним ризиком їхнього розвитку.

4. Обгрунтувати доцільність активного способу постановки діагнозу та активної хірургічної так-ти-ки з використанням релапаротомії при лікуванні хворих з внутрішньочеревними післяопераційними ускладненнями.

5. Визначити місце релапаротомії в лікуванні хворих в залежності від причин виникнення і особ-ли-востей розвитку післяопераційного ускладнення, обгрунтувати оптимальні терміни і обсяг її вико-нання.

6. Розробити нові й удосконалити існуючі способи діагностики і лікування внутрішньочеревних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини.

7. Вивчити результати релапаротомії і дати об'єктивну оцінку розробленій діагностичній та ліку-вальній програмам.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі особистого 10-річного досвіду вивчені причини виникнення й особливості розвитку внутрішньочеревних ускладнень після операцій на органах черевної порожнини в умовах загальнохірургічних відділень багатопрофільної міської клінічної лікарні. Оптимізована діагностична тактика в післяопераційному періоді, виділені групи хворих із підви-щеним ризиком розвитку внутрішньочеревних ускладнень, обгрунтована доцільність "активного спо-собу" постановки діагнозу.

Вперше обгрунтований раціональний комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних способів діагностики при типових внутрішньочеревних ускладненнях, що потребують виконання РЛ, ви-значений оптимальний алгоритм їхнього застосування.

Обгрунтована доцільність використання активної хірургічної тактики, у тому числі і з застосуван-ням РЛ, у комплексному лікуванні хворих з внутрішньочеревними ускладненнями після операцій на ор-ганах черевної порожнини.

Вперше вивчені властивості та ефективність нового імуномодулюючого і стимулюючого регене-рацію препарату з продуктів гідролізу ембріональних тканин, розроблена нова мазь на гідрофільної ос-нові та способи її застосування в комплексі з аплікаційними сорбентами у лікуванні хворих на гнійно-сеп-тич-ні ускладнення (ГСУ).

Вперше визначено значення вивчення динаміки показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та стану антиоксидантної системи (АОС) у диференційній діагностиці набрякових та некротичних форм гострого післяопераційного панкреатиту, розроблені нові способи лікування хворих з таким видом усклад-нень.

Розроблені і впроваджені в клінічну практику: "Способ лечения гнойного панкреатита" (А. с. СССР № 1454408); "Спосіб лікування стресових виразок шлунка" (Патент України на винахід № 26601); "Кишковий зонд" (Рішення про видачу патенту України на винахід № 12007 від 11.05.1999 р.); "Спосіб пластики дефекту загальної жовчної протоки" (Рішення про видачу патенту України на винахід №12008 від 11.05.1999 р.); "Спосіб лікування неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки в післяопера-ційному періоді" (Рішення про видачу патенту України на винахід №12009 від 11.05.1999 р.); "Спосіб ди-ференціальної діагностики механічної жовтяниці і гострого гепатиту" (Рішення про видачу патенту України на винахід №20510 від 28.10.1999 р.); "Спосіб визначення терміна видалення дренажу після хо-лецистектомії" (Рішення про видачу патенту України на винахід №20509 від 28.10.1999 р.); "Спосіб на-кладення кишкового шва" (Патент України на винахід №31581 А від 15.12.2000 р.); "Спосіб інтубації трав-ної трубки" (Патент України на винахід №31580 А від 15.12.2000 р.); "Спосіб інтубації травної трубки" (Рішення про видачу патенту України на винахід №9850 від 08.04.1999 р.); "Спосіб лікування гнійного панкреатиту" (Рішення про видачу патенту України на винахід №5227 від 04.03.1999 р.); "Спосіб лікування виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею" (Патент України на винахід №31588 А від 15.12.2000 р.); "Спосіб хірургічного лікування виразки шлунка" (Рішення про видачу па-тенту України на винахід №5228 від 04.03.1999 р.); "Спосіб лікування гострого біліарного панкреатиту" (Рішення про видачу патенту України на винахід №23201 від 20.11.1998 р.); "Спосіб резекції частки пе-чінки" (Рішення про видачу патенту України на винахід за заявкою № 98031093 від 03.03.1998 р.); "Спо-сіб зміцнення лінії швів дванадцятипалої кишки" (Рішення про видачу патенту України на винахід за за-явкою №2000063876 від 30.06.2000 р.); "Спосіб "напіввідкритої лапаростомії" (Рішення про видачу па-тенту України на винахід №2000074128 від 12.07.2000 р.); "Спосіб лікування абсцесів черевної порож-нини" (Рішення про видачу патенту України на винахід №2000074130 від 12.07.2000 р.).

Практичне значення отриманих результатів:

1. На підставі матеріалів дослідження розроблені стандартизовані програми діагностики і ліку-вання типових ускладнень після операцій на органах черевної порожнини, дані рекомендації по їхній профілактиці.

2. Активна хірургічна тактика з використанням розроблених і удосконалених прийомів при вико-нанні своєчасної РЛ дозволяє домогтися зменшення кількості ускладнень і знизити летальність у дослід-жуваної категорії хворих.

3. Впровадження розроблених способів діагностики і лікування в практичну охорону здоров'я до-зволяє покращити результати хірургічних втручань на органах черевної порожнини.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літературних джерел і визначені актуальні проб-леми по темі дисертації, виконані збір і опрацювання експериментального і клінічного матері-алу. Більша частина РЛ зроблена особисто автором.

Автору належить визначення терміна й удосконалення класифікації РЛ. Ним було сформульоване поняття “клініко - інструментальний моніторинг” і розроблені програми діагностики післяопераційних гнійно-септичних і геморагічних внутрішньочеревних ускладнень, післяопераційного панкреатиту, піс-ляопераційної жовтяниці, механічної кишкової непрохідності та гострих порушень мезентеріального кровообігу, доведена ефективність "активного способу" постановки діагнозу.

Автор модифікував систему оцінки тяжкості стану хворих APACHE - II, що дозволило адапту-вати її для використання в роботі вітчизняних лікувальних закладів.

Вперше в експерименті вивчені властивості нового препарату "Пропес", доведена доці-ль-ність використання його в комплексному лікуванні гнійно-септичних і геморагічних внутрішньо-черев-них ускладнень, розроблена і впроваджена в клінічну практику 10% мазь "Пропес" на гідрофільній основі, доведена її ефективність при використанні в I фазі ранового процесу, в тому числі й у хворих з ла-паростомою.

Вивчені зміни показників перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної сис-теми (АОС) при післяопераційному панкреатиті і вперше описані лабораторні критерії диференціальної діагностики деструктивних форм такого виду внутрішньочеревних ускладнень, визначено їхнє значення у встановленні показань до РЛ.

На підставі вивчення системи ПОЛ і АОС автор вперше розробив і впровадив у клінічну прак-тику спосіб лікування гострого післяопераційного панкреатиту з використанням антиоксиданту - ?-токо-феролу і блокатора кальцієвих каналів - фіноптину. Ним також вперше розроблений і застосований спосіб аурикулоакупунктури при лікуванні гострого післяопераційного панкреатиту біліарного генезу, розроб-лений і впроваджений спосіб визначення зон некрозу підшлункової залози при панкреатиті, удосконалені способи хірургічного лікування гнійного панкреатиту.

Автор розробив і впровадив нові способи хірургічної корекції при стресових виразках шлунка, при неспроможності кукси дванадцятипалої кишки, при дефектах загальної жовчної протоки, при вираз-ковій хворобі дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, при біліарному панкреатиті. Ним розроб-лені способи: резекції печінки, лікування абсцесів черевної порожнини, зміцнення швів кукси дванадця-ти-палої кишки, накладення кишкового шва, "напіввідчиненої лапаростомії", інтубації травної системи, удо-сконалена конструкція кишкового зонда, створена нова мазь на гідрофільній основі.

Всього в процесі роботи над обраною темою автором були розроблені і впроваджені в клінічну практику 2 нових способи діагностики і 16 нових способів лікування, захищених авторськими свідоцтвами і патентами, у яких йому належать 85% ідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були освітлені в доповіді на V з'їзді хірургів Середньої Азії і Казахстану (1991); на Х з'їзді хірургів БССР (Мінськ, 1991); на міжнарод-ній конференції по проблемам медицини катастроф (Київ, 1992); на Всеукраїнській конференції хірургів (Тернопіль, 1992); на Всеросійській конференції "Новые технологии в хирургической гепатоло-гии" (Санкт-Петербург, 1996); на першому міжнародному симпозіумі "Холелітіаз і його ускладнення" (Київ, 1993); на четвертій конференції хірургів-гепатологів країн СНД "Современные проблемы гепато-логии" (Тула, 1996); на республіканській конференції "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини й урогенітального тракту" (Київ , 1996); на республіканській конференції "Діагнос-тика і хірургічне лікування захворювань і ушкоджень позапечінкових жовчних протоків" (Київ, 1996); на ювілейній науково-практичній конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги" (Львів, 1997); на конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії КМАПО (Київ, 1997); на міжнародній конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород, 1997); на конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О. Шалімова (Київ, 1998); на II конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); на конферен-ції, присвяченій 80-річчю КМАПО (Київ, 1998); на IV міжнародній конференції хірургів-гепа-тологів Росії і країн СНД (Київ, 1998); на міжнародній конференції "Актуальні питання госпітальної хірур-гії" (Ужгород, 1999); на 59-му конгресі асоціації хірургів Польщі (Бидгощ, 1999 ); на міжнародній конференції хірургів (Івано-Франківськ, 1999); на I-му конгресі гепатологів України (Київ, 1999); на конференції, присвяченій 40-річчю кафедри торакоабдомінальної хірургії ХМАПО (Харків, 1999); на конференції, присвяченій 100-річчю Г.Г. Караванова (Львів, 1999); на ХIХ з'їзді хірургів України (Хар-ків, 2000).

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи за темою дисертації використову-ються при заняттях з лікарями-курсантами на кафедрі хірургії та опікової хвороби КМАПО ім. П.Л. Шу-пика; із студентами на кафедрі хірургічних хвороб медичного інституту УАНМ (м. Київ); впровад-жені в роботу хірургічних відділень міської клінічної лікарні № 8 м. Києва; міської клінічної лікарні № 1 м. Києва; Бориспільської ЦРЛ Київської області; медсанчастини "Київміськбуду"; дільничної лікарні ст. Полтава-Південна; міської клінічної лікарні м. Полтава; Полтавської ЦРЛ; обласної лікарні м. Полтава; обласної лікарні м. Рівне; Хмельницького обласного онкодиспансеру; Хмельницької ЦРЛ; обласної лікар-ні м. Хмельницький.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 66 наукових праць, з них 2 монографії, 34 статті в спеціальних часописах, 11 робіт в наукових збірках, 15 у виді тез доповідей у матеріалах міжнародних і республіканських з'їздів, конгресів і конференцій. Видані 1 методичні рекомендації і 3 інформаційних лис-ти. Отримано одне авторське посвідчення, 4 патенти на винахід, 13 позитивних рішень на видачу па-тенту на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 443 сторінках машинописного тексту зі списком літератури і складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів до-слідження, шести глав власних досліджень, заключення і висновків. Дисертація ілюстрована 46 табли-цями і 8 малюнками.

Список літератури містить 557 джерел опублікованих у країнах СНД і 323 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика об'єктів і методів дослідження. Дослідження грунтуються на досвіді спостере-ження та оперативного лікування 15437 хворих, що перенесли операції на органах черевної порожнини в міській клінічній лікарні №8 м. Києва в період з 1989 по 1999 р. включно. У 339 (2,19%) з них у післяопе-раційному періоді були виконані РЛ (таблиця 1).

Таблиця 1

Ускладнення, що розвилися в післяопераційному періоді, при яких були виконані РЛ

Вид ускладнення | Кількість хворих | Кількість хворих, яким виконано РЛ

абс. | ( %)*

=ГНІЙНО-СЕПТИЧНІ

перитоніт

абсцеси черевної порожнини

=ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

=ЖОВТЯНИЦЯ

=ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ

=ВНУТРІШНЬОЧЕРЕВНА КРОВОТЕЧА

=КРОВОТЕЧА У ПРОСВІТ
ТРАВНОЇ СИСТЕМИ

=ГОСТРЕ ПОРУШЕННЯ МЕЗЕНТЕРІАЛЬНОГО КРОВООБІГУ |

83

50

257

69

61

44

104

12 |

(0,53)

(0,32)

(1,66)

(0,45)

(0,39)

(0,29)

(0,67)

(0,08) |

83

50

61 (23,7)**

20 (28,9)**

61

44

8 (7,7)**

12

Всього: | 680 | (4,4) | 339

Примітка: * - від загального числа хворих (15437), яким було виконано операції на органах черевної порожнини.

** - у відсотках від числа хворих, із таким видом ускладнень.

У процесі лікування хворих, встановленні показань до РЛ, крім аналізу клінічних проявів, вико-ристовували комплекс лабораторних та інструментальних досліджень.

Лабораторні дослідження включали: загальний аналіз крові і сечі, визначення часу згортання і трива-лості кровотечі, протромбіну, тромботест, амілази сечі (діастази).

Біохімічні дослідження: визначення загального білка плазми крові та його фракцій рефрактомет-ричним методом, залишкового азоту крові, сечовини і креатиніну, білірубіну крові та його фракцій за до-помогою наборів "Lachem" (Чехія), "Roche" "Boehring Mannheina" (Німеччина).

Активність ферментів у плазмі крові (АсАТ і АлАТ) досліджували методом спектрофотометрії, трипсину і його інгібіторів - за методом Эрландера в модифікації В.А. Шатерникова, активність ліпази - калориметричним методом за А.П. Левицьким, амілази - за методом Smith-Poo у модифікації А.М. Уго-лева, кількість глюкози крові - ортотолуидиновим методом. Електроліти (концентрація калію і натрію) визначали методом полум'яної фотометрії, кислотно-лужний стан - методом Аструпа.

Інтенсивність системи ПОЛ оцінювали по накопиченню малонового діальдегіду (МДА) як од-ного з кінцевих продуктів пероксидації.

Для дослідження системного імунітету визначали кількість Е-розеткоутворюючих клітин, (Е-РОК), ЕАС - розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РОК) у периферичній крові, кількість формазанпозитив-них нейтрофільних гранулоцитів у спонтанному і стимульованому НСТ-тестах, показник резерву, фаго-цитарний індекс і фагоцитарне число нейтрофільних гранулоцитів крові, імуноглобуліни крові (Ig) A, Q, M, і СЗ - комплементу в сироватці крові.

Реакції розеткоутворювання ставили за методом Jondal (утримання Е-РОК), Бьянко (утримання ЕАС-РОК). Реакцію фагоцитозу оцінювали за методом Е.Ф. Чернушенко, (1985). Визначали метаболічну активність у спонтанному НСТ-тесті за методом Парк у модифікації Е.И. Шмелева та співавт. (1979). Для характеристики резервних можливостей нейтрофільних гранулоцитів підраховували показник резерву, що складає різницю між утриманням формазанпозитивних клітин у стимульованому і спонтанному НСТ- тестах. Рівні імуноглобулінів і СЗ - компоненту комплементу визначали методом радіальної імунодифу-зії в гелі по Манчині.

Бактеріологічні дослідження виконували відповідно до методик, рекомендованих в наказі МЗ СРСР № 535 від 22 квітня 1985 р. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследований, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических уч-реждений".

Для ідентифікації аеробних мікроорганізмів здійснювали мікроскопічне дослідження матеріалу, пофарбованого за Грамом, а також посів на рідких середовищах в аеробних умовах і газорідинну хро-матографію за методикою L. Holdeman та співавт. (1977). Ідентифікацію анаеробів здійснювали експрес-ме-тодом газорідинної хроматографії, що дозволяє судити про їхню наявність по визначенню хімічних ком-понентів мікробної клітини і продуктів її життєдіяльності. Анаеробні мікроби, що не спороутворюють, ідентифікували після посіву досліджуваного матеріалу на напіврідинне середовище для анаеробів Китта - Тароцци з додаванням 2% пептону, 1% розчину глюкози, 0,2% дріжджового екстракту, 0,2% агар-агару, геміну і вітаміну ДО, а також при посіві на збагачений кров'яний агар. Інкубацію посівів проводили в ана-еростаті при температурі 370С. Для зв'язування залишкового кисню використовували лужні суміші.

Чутливість до антибіотиків визначали методом дифузії в агарі за допомогою дисків.

Експериментальні дослідження були виконані відповідно до "Методических рекомендаций по представлению документации на лекарственные средства в Фармакологический комитет МЗ Украины" (Київ, 1993); "Положення про реєстрацію вітчизняних та зарубіжних лікарських засобів в Україні" (Київ, 1992), а також "Tребованиям к доклиническому изучению общетоксического действия новых фармако-логических веществ" (Москва, 1985).

Для встановлення діагнозу й об'єктивізації показань до РЛ, крім урахування клінічних проявів і даних лабораторних досліджень, використовували спеціальні та інструментальні методи діагностики.

Рентгенологічне дослідження проводили на апаратах "Diagnomax" (Угорщина) і "Siemens" (Німеч-чина) з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП).

Рентгенологічні дослідження включали: оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітини, рентгенконтрастне дослідження травної трубки, черездренажну холангіо- і фістулографію.

При комп'ютерній томографії використовували апарат Elscint Select (Picker-Ізраїль), який дозволяє одержати зрізи товщиною від 2 до 10 мм.

Ендоскопічні дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, а також рентгенендос-копічне дослідження жовчних протоків і протокової системи підшлункової залози виконували за допомо-гою ендоскопів фірми "Olympus" (Японія) моделей JF-B4, JF-1T з діаметром інструментального каналу 1,7 і 2,6 мм з бічним розташуванням оптики, під контролем ЕОП "Siemens" (Німеччина).

Ультрасонографію (УСГ) черевної порожнини виконували на апаратах "Aloca" SSD - 630, SSD - 1100 (Японія), "Siemens" SI - 250, SI - 450 (Німеччина), з конвексними, лінійними і секторальними датчи-ками 3,5 і 5,0 МГц.

З 1996 року для УСГ використовували апарати HDI-5000 фірми "ATL" (США), що дозволяють про-водити кольорове дуплексне сканування.

Результати досліджень оброблені варіаційно-статистичними методами з обчисленням розміру (М) ймовірної середньої помилки середнього розміру (m), достовірності розходжень середніх розмірів за Стьюдентом. Всі розрахунки проведені на персональному комп'ютері " Pentium - 200" при використанні програм StatGraphics 2,6 і MS Excel.

Під терміном "релапаротомія" (РЛ) ми розуміли будь-яку повторну операцію, спрямовану на усу-нення хвороби і (або) її ускладнень, або наслідків операції, обов'язковим елементом якої є розтин черевної порожнини в період, коли лікування хворого не завершене, незалежно від того знаходиться він у стаціо-нарі або ні.

Ми дотримувалися такої класифікації РЛ.

За причинами розвитку ускладнень розрізняли:

1. Що існували до першої операції, але не розпізнані під час її виконання.

2. Що розвинулися як прямий наслідок первинної операції.

3. Що розвинулися як самостійне захворювання.

За термінами виконання РЛ розрізняли:

1. Екстрена, коли час від ухвалення рішення про необхідність РЛ до моменту її виконання не перевищує часу, необхідного для проведення заходів інтенсивної терапії.

2. Планові, до яких відносили всі інші випадки, у тому числі і "програмовані" РЛ.

За метою виконання РЛ розділяли на:

1. Діагностичні.

2. Лікувальні.

3. Лікувально - діагностичні.

За обсягом РЛ розрізняли:

1. Радикальні, що остаточно усувають причину, яка була показанням до її виконання.

2. Етапні, коли з приводу тієї або іншої причини неможливе виконання адекватної за обсягом одномоментної корекції хірургічної патології.

За кількістю зроблених операцій враховували: РЛ - 1, РЛ - 2, РЛ - 3 ...РЛ - n.

Операції, які виконувались з приводу евентерації, ми РЛ не вважали, тому що була відсутня осно-вна ознака РЛ - розтин черевної порожнини.

Основні результати дослідження

Внутрішньочеревні ГСУ були діагностовані у 133 хворих. У 77 (57,9%) з них первинне оперативне втручання було зроблено за ургентними показаннями, а у 56 (42,1%) хворих у плановому порядку. Найбільш часто -(18,8%) - РЛ були виконані після операцій на товстій кишці (25 хворих) і (17,3%) РЛ після апендектомії (23 хворих). Дещо рідкішими, 14,3% РЛ (19 хворих), були РЛ після втручань з приводу ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби. Ще меншу питому вагу мали РЛ після операцій з приводу гострої кишкової непрохідності та ускладнень виразкової хвороби шлунка і два-надцятипалої кишки (6,8% і 6,0% відповідно).

Всього у 133 хворих було виконано 171 релапаротомію, при цьому максимальна кількість РЛ, ви-конаних у процесі беззупинного лікування у одного хворого, дорівнювала 18.

Основними причинами післяопераційного перитоніту були: ятрогенні ушкодження порожнистих і паренхіматозних органів черевної порожнини - (15,7%); неспроможність анастомозів порожнистих ор-ганів - (14,5%); захворювання, не діагностовані під час виконання первинної операції, або такі, які розви-нулися в ранньому післяопераційному періоді гострого хірургічного захворювання органів черевної по-рожнини - (10,8%), а також неспроможність швів порожнистих органів або перфорація стресових виразок травної системи - (9,6%) хворих.

З огляду на високу частоту серед причин РЛ неспроможності швів порожнистих органів, накла-дених традиційними способами, нами був розроблений і впроваджений "Спосіб накладення кишкового шва" (Патент України на винахід №31581 А від 15.12.2000 р.), який дозволив знизити частоту їхньої неспроможності в 2,3 рази.

В процесі своєчасної діагностики ГСУ головне значення мало беззупинне активне спостереження за станом хворого з використанням УСГ - моніторингу, яке дозволяло контролювати ефективність функ-ціонування дренажів черевної порожнини (рішення на видачу патенту України на винахід №30048 від 22. 12. 1998 р.).

Для об'єктивної оцінки стану хворих, проведення порівняльного вивчення ефективності різнома-нітних способів лікування, у тому числі і РЛ, нами була модифікована і адаптована до можливостей віт-чизняних лікувальних закладів система бальної оцінки стану хворих АРАСНЕ II. У хворих контрольної групи (з неускладненим перебігом післяопераційного періоду) сума балів складала 1,2±0,17 , у хворих з внутрішньочеревними ГСУ вона досягала 3,62±0,62 - 8,73±1,82 (Р < 0,001), тобто розходження показників суми балів були високо достовірні (таблиця 2).

Таблиця 2

Показники модифікованої системи АРАСНЕ II в залежності від поширеності внутрішньочеревних гнійно-септичних ускладнень

Вид ГСУ | Кількість хворих | Кількість балів (М±m)

Абсцес черевної порожнини

Перитоніт =місцевий

=дифузний

=розповсюджений

=загальний

=всі поширені форми

перитоніту | 8

12

16

14

13

43 | 2,30±0,19

2,80±0,11

4,62±0,62

5,15±0,64

8,73±1,82

5,40±0,45

З 83 хворих, яким були виконані РЛ з приводу перитоніту, перитоніт, що продовжувався, був діаг-ностований у 29 (34,9%) хворих, а післяопераційний у 54 (65,1%) хворих.

У 29 хворих з перитонітом, що продовжувався, було зроблено 36 РЛ (у середньому 1,24 РЛ на од-ного хворого). З них у 13 хворих були виконані планові, а у 16 хворих - екстрені РЛ. Померло після РЛ 12 хворих, з них - 3 хворих після планової РЛ, а 9 хворих - після екстреної РЛ. Летальність при перитоніті, що продовжувався, склала 41,4%.

У 54 хворих з післяопераційним перитонітом було зроблено 70 РЛ (у середньому 1,29 на одного хворого). З них у 4 хворих були виконані планові РЛ, а у 50 - екстрені РЛ. Померло після РЛ - 16 хворих, з них - 1 хворий після планової РЛ, а 15 хворих - після екстреної РЛ. Летальність при післяопераційному перитоніті склала 29,4%.

Отже, післяопераційний перитоніт спостерігався в 1,86 разів частіше, ніж перитоніт, що продов-жувався, проте летальність при ньому була в 1,4 рази нижчою, хоча середня кількість РЛ, що припадали на одного хворого, була практично однаковою. Водночас, якщо при перитоніті, що продовжувався, пла-нові РЛ були виконані у 13 (44,8%), а екстрені РЛ - у 16 (55,2%) з 29 хворих, то при післяопераційному перитоніті планові РЛ склали тільки 7,4% (4 хворих), а екстрені - 92,6% (50 хворих). Отже, при післяопе-раційному перитоніті показання до екстрених РЛ виникали в 1,7 рази частіше, ніж при перитоніті, що продовжувався.

При аналізі залежності наслідків РЛ від терміновості її виконання (екстрена або планова) встанов-лено, що після планових РЛ, зроблених у 17 хворих, померло 4 (23,5%) хворих, а після екстрених РЛ, ви-конаних у 66 хворих, померло 24 (36,4%) хворих. Отже, екстрені РЛ супроводжуються більшою в 1,54 рази летальністю, ніж планові РЛ.

Лікувальна програма під час РЛ включала такі положення:

·

·

·

·

·

Вже під час виконання РЛ необхідно планувати комплекс лікувальних заходів, що будуть проводитися в післяопераційному періоді. Особливе значення надавали лікуванню функціональної недостатності травного апарату, а одним із найбільш важливих елементів лікування вважали інту-бацію кишечнику.

При мікробіологічному дослідженні виділення інтестинального зонда, проведеного у 59 хворих, були виявлені патогенні мікроорганізми в концентрації 1х106-3,5х1012 в 1 мл рідини, причому спектр мік-рофлори, виявленої в кишковому вмісті у конкретного хворого, збігався з мікрофлорою вмісту черевної порожнини.

Найчастіше висівались: Esherichea coli у 23 хворих, Proteus mirabilis у 15 хворих), Streptococcus faecalis у 9 хворих, асоціації зазначених мікроорганізмів у 12 хворих. Тільки у 8 хворих росту патогенних мікробів у виділеннях з інтестинального зонда не отримано.

Кількість мікробних тіл в 1 мл кишкового вмісту залежала від тривалості перитоніту. Так, якщо при тривалості його розвитку менше 12 годин вона складала в середньому 1,1±0,45х104 (n=14), то до кін-ця 4-ї доби досягала 3,8±1,6х1012 (n=17) мікроорганізмів в 1 мл (Р < 0,05). Це послужило обгрунтуванням для включення в комплекс лікувальних заходів боротьби з недостатністю травного апарату внутрішньо-кишкового введення антибіотиків, з урахуванням чутливості до них мікрофлори, і ентеросорбції.

Для вивчення можливості й обгрунтування доцільності відмови від рутинного використання труб-частих дренажів після виконання РЛ у 19 хворих з розлитим гнійним перитонітом був проведений порівняльний аналіз клінічного перебігу захворювання і наслідків лікування.

У 9 хворих (I група) після РЛ, усунення джерела перитоніту і санації черевної порожнини, рану передньої стінки живота зашивали наглухо, а черевну порожнину дренували 4 - 7 трубчастими дрена-жами, які встановлювали в спадистих місцях. У 5 з 9 хворих виникла необхідність у РЛ в терміни від 48 годин до 7 діб. Показаннями до РЛ у цих хворих був прогресивний розвиток ГСУ, хоча у всіх хворих дренажі були вільно прохідні. При РЛ встановлено, що дренажі розташовувалися "екстратериторіально" стосовно черевної порожнини і не забезпечували адекватного відтоку вмісту. По-мерло після РЛ 2 хворих.

У 10 хворих (IІ група) після РЛ і санації черевної порожнини дренування не виконували. Після-операційна рана у 15 з них була зашита рідкими швами через всі прошарки, а у 2 РЛ була закінчена ство-ренням "напіввідчиненої" лапаростоми. У всіх 10 хворих РЛ2 проводили через 18-24 годин після РЛ, не-залежно від стану хворого. При цьому у всіх хворих були виявлені обмежені скупчення гною в черевній порожнині. РЛ3, за показниками, виконували через 24 - 28 годин після первинної операції. Під час РЛ3, зробленої у 4 хворих, гній був виявлений тільки у одного хворого, у інших 3 хворих у спадистих місцях черевної порожнини відзначали лише невеликі скупчення серозного ексудату. При використанні такої тактики помер один хворий.

При використанні лапаростомії виникло запитання про засоби щодо захисту внутрішніх органів від впливу зовнішнього середовища. В початковий період роботи у 19 хворих рану пухко тампонували марлевими серветками, змоченими в розчині антисептика (фурацилін, хлоргексидін). У 3 хворих сформу-валися кишкові нориці, а у 9 хворих - великі зони некрозу післяопераційної рани.

Базуючись на результатах експериментальних досліджень, нами був розроблений і впроваджений в клінічну практику "Спосіб напіввідкритої лапаростомії" (рішення про видачу патенту України на вина-хід №2000074128 від 12.07.2000 р.) з використанням 10% гідрофільної мазі "Пропес". Теоретичним об-грунтуванням для вибору основи мазі були дослідження Б.М. Даценко та співавт., (1995). Відповідно до ви-мог для мазі, яку можливо було б використовувати як у I, так і у ІІ фазі ранового процесу, нами була об-рана в якості основи композиція з двох поліетиленоксидів (поліетиленгликолів), з яких перший має моле-кулярну масу 400 (ПЕО-400), а другий - 1500 (ПЕО-1500). У використаній нами композиції співвідно-шення ПЕО-400 до ПЕО-1500 складало 4:1. В якості антимікробного агента використовували діоксидін, а в якості імуномодулятора і стимулятора регенерації - "Пропес".

Мазь "Пропес" була використана при лікуванні 17 хворих з лапаростомами. Після завершення операції в рану вводили марлеві тампони з накладеною на них маззю. Доза мазі залежала тільки від роз-мірів рани. Зазвичай було достатньо проводити зміну пов'язки один раз на добу, тому що мазь "Пропес" спроможна адсорбувати до 480 - 500% рідини на добу.

У всіх 17 хворих було відзначено швидке очищення порожнини лапаростоми від гнійно-некротич-них тканин, що дозволило у 12 хворих застосувати ранні повторні шви. Розвитку кишкових но-риць і великих некрозів країв рани не спостерігали.

Крім зовнішнього використання, гідрофільну 10% мазь "Пропес" застосували у 8 хворих внут-ріш-ньоочеревно. Для цього мазь підігрівали до 300С і за допомогою тупої вигнутої голки та шприца вво-дили в порожнини і кишені після промивання їх розчинами антисептиків. У всіх 8 хворих був відзначе-ний ви-ражений клінічний ефект.

У 5 хворих був використаний спосіб послідовного використання аплікаційного сорбенту і мазі на гідрофільній основі. Суть способу полягала в тому, що при завершенні РЛ створенням лапаростоми її по-рожнину засипали препаратом "Гентаксан". Першу перев'язку робили через 24 години, під час якої знову в рану засипали "Гентаксан" терміном на 36 - 48 годин. Звичайно цього часу було достатньо для повного очищення порожнини. На третій перев'язці накладали пов'язку з 10% маззю "Пропес".

Вибір препарату "Гентаксан" був обумовлений тим, що до його складу входить гідрофобний крем-нійорганічний адсорбент - поліметилсилоксан (ПМС) як аплікаційний носій антибіотика (гентамі-цина сульфат). Перевагою "Гентаксану" була його сорбційна активність з одночасною десорбцією імобі-лізованого в його порожнинах антибіотика (гентаміцина сульфат) і координаційного з'єднання (цинк з триптофаном). За рахунок цього відбувалось руйнування ліпідних комплексів клітинних мембран мікро-організмів, що робило бактеріальну клітину доступною для впливу антибіотика навіть при лікарській ре-зистентності флори до нього. Великою гідністю препарату було і те, що пов'язка не прилипала до країв рани і до органів, що знаходилися в ній, це запобігало їхній травматизації під час перев'язки.

Внутрішньоочеревні абсцеси були причиною РЛ у 50 хворих, що складало 37,6% від загальної кількості хворих з внутрішньоочеревними ГСУ. Особливе значення при лікуванні хворих внутрішньоо-черевними абсцесами ми надавали способові завершення РЛ (таблиця 3).

Таблиця 3

Способи завершення РЛ у хворих з внутрішньоочеревними абсцесами

Спосіб завершення РЛ | Кількість

хворих | Кількість хворих, у яких була виконана РЛ2 | Померло

Пасивне дренування (1 група):

=трубка

=трубка+тампон |

3

6 |

1

3 |

1

4

Всього у 1-й групі: | 9 | 4 | 5 (55,6%)

Активне дренування (2 група):

=трубка+активна аспірація

=трубка+іригатор+ аспірація

=2- просвітна трубка+програмоване промивання |

2

7

8 |

1

2

- |

1

2

1

Всього у 2-й групі: | 17 | 3 | 4 (23,5%)

Регіонарна лапаростомія (3 група):

= тампон за Mikulich

="Пропес"

="Пропес" + "Гентаксан" |

10

9

5 |

2

-

- |

3

-

-

Всього у 3-й групі: | 24 | 2 | 3 (12,5%)

Всього у 3 групах: | 50 | 9 | 12 (24%)

Аналіз результатів лікування хворих з внутрішньоочеревними абсцесами свідчить про те, що спо-соби завершення операції з використанням пасивного або активного дренування "залишкової" порож-нини недостатньо ефективні. Вони були використані при лікуванні 26 хворих, з котрих 9 (34,6%) помер-ли, а у 10 були виконані повторні