Харківський державний медичний університет

Бардюк Олександр Якович

УДК 616. 84 – 007.272 – 616 – 036. 11- 07 – 089.

Можливості ранньої діагностики і вибір тактики лікування хворих

на гостру кишкову непрохідність

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового степеня

кандидата медичних наук

Харків 2001 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, доцент ТАММ Тамара Іванівна – професор кафедри хірур-гії та проктології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Лауреат Державної премії СРСР, член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор САЄНКО Валерій Феодосійович – завідувач кафедри торако-абдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор ВЕЛІГОЦЬКИЙ Микола Миколайович – завідувач кафедри торако-абдомінальної хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “24”_січня 2002 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 01. при Харківському державному медичному університеті (61022 . м. Харків, пр-т. Леніна , 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022 . м. Харків, пр-т. Леніна , 4).

Автореферат розісланий “20”листопада 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент ______________ О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність теми зумовлена незадовільними результатами лікування хворих на гостру кишкову непрохідність (ГКН). Незважаючи на сучасні досягнення хірургії та інтенсивної терапії, летальність при ГКН непухлинної етіології до теперішнього часу досягає 17-21% (Горбатова Н. Є. і співавт., 1989; Гриньов М. В. і співавт.., 1992; Єрмолов О. С. і співавт., 1991; Каліш Ю. І. і співавт., 1996; Рябцев В. Г. і співавт., 1990), а при пухлинній непрохідності складає 14-60% (Алієв С. А.,1998; Бондар Г.В. і співавт., 1990; Брискін Б.С. і співавт., 1999; Нестеренко Ю.А. і співавт., 1999; Саєнко В.Ф. і співавт., 2000; Тетдоєв А. М. і співавт., 1990;). Основною причиною такої високої післяопераційної летальності, а також великої кількості (8-31,4%) гнійно-септичних ускладнень (Альмяшев А. З. і співавт., 1999; Борисов А. Є. і співавт., 1999; Гоєр Я.В. і співавт., 1991) є, крім пізнього звертання пацієнтів, високий відсоток діагностичних помилок на всіх етапах лікування хворих на ГКН (Апанасенко Б.Г. і співавт., 1988; Гулов А. С. і співавт.,1991; Макоха Н.С і співавт.,1973).

Діагностика ГКН до теперішнього часу залишається невирішеною в зв'язку з обмеженим обсягом діагностичних тестів (Гриньов М.В. і співавт.., 1992; Мілонов О. Б і співавт., 1990; Попова Т. С. і співавт., 1991; Чернов В. Н. і співавт ., 1999).

Особлива складність виникає при визначенні виду і причини кишкової непро-хідності (КН) в ранньому післяопераційному періоді, яка, поруч з перитонітом, є найчастішою причиною релапаротомій і складає 30-40% від загальної кількості повторно виконуваних операцій (Балтайтіс Ю. В. і співавт., 1994; Березницький Я.С. і співавт., 1996; Бондаренко І.М., 1997; Зайцев В. Т. і співавт., 1989; Кривицький Д.І. і співавт., 1990; Мілонов О. Б. і співавт., 1990). Летальність при ГКН в ранньому післяопераційному періоді досягає 15-52%, що пов'язано з пізньою діагностикою цього ускладнення (Бондаренко М.М. і співавт., 1993; Вахтангишвілі Р. Ш. і співавт., 1991; Завєрний Л. Г. і співавт., 1992; Ісаков Ю.Ф. і співавт., 1990; Красильников Д.М. і співавт., 1992; Мінцер О.П. і співавт., 1990; Подільчак М. Д. і співавт., 1992).

Пізня діагностика обтурації кишки жовчним каменем, яка складає 1-6% серед інших видів ГКН непухлинного генезу, приводить до летальності 25-50% (Баулін А. А. і співавт., 1991; Бохан К. Л., 1993; Іващенко В. В., 1998).

Діагностична інформативність оглядових рентгенологічних досліджень (РД) черевної порожнини досить обмежена. Рентгенологічні ознаки чітко виявляються, як правило, в пізніх стадіях ГКН. Вони не завжди дозволяють визначити вид кишкової непрохідності та локалізацію перешкоди (Мілонов О. Б. і співавт., 1990; Шальков Ю. Л. і співавт., 1993).

В той же час метод ультразвукового (УЗ) дослідження (УЗД), який широко використовується для виявлення різноманітних захворювань органів черевної порожнини для діагностики ГКН мало застосовується. В літературі немає вичерпних даних, які відображають ехосеміотику механічної і динамічної КН, не викладена методика виконання УЗД хворим ГКН, немає даних про взаємозв'язок між змінами, що виникають в стінці кишки і ехографічними ознаками, які виявляються при УЗД. В літературі відсутні результати досліджень, які проводять кореляцію ультразвукових і рентгенологічних ознак ГКН. Невирішеність цих питань стала причиною проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації “Можливості ранньої діагностики і вибір тактики лікування хворих на гостру кишкову непрохідність” є науково-дослідною розробкою згідно з планом НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти “Особливості патогенезу, оптимізація, шляхи хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності” за № 0198U002289 державної реєстрації. Автором вивчались зміни з боку слизової оболонки кишки при ГКН, можливості діагностики ГКН за допомогою УЗД.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих на ГКН шляхом ранньої діагностики ознак та виду кишкової непрохідності за допомогою УЗД і вибір оптимальної тактики їх лікування.

Для досягнення поставленої мети було визначено такі основні задачі:

1. Встановити причину відмінностей ехографічного зображення стінки привідного відділу тонкої кишки при механічній та динамічній КН на основі результатів експериментальних досліджень.

2. Визначити в клініці відмінності ехографічного зображення стінки привідного відділу тонкої кишки при механічній та динамічній КН.

3. Розробити систему бальної оцінки для диференційної діагностики виду КН за ультразвуковими критеріями.

4. Провести порівняльне вивчення методів ультразвукового і рентгенологічного досліджень для діагностики різних видів ГКН і визначити їхню клінічну ефективність.

5. Оптимізувати тактику лікування хворих в залежності від характеру і причини ГКН за допомогою ультразвукових ознак.

Об'єкт дослідження – хворі на механічну та динамічну ГКН.

Предмет дослідження – вивчення деяких питань патогенезу ГКН та розробка методу її ранньої діагностики.

Методи дослідження – для оцінки ступеня порушень гомеостазу організму викори-стовували загальноклінічні та біохімічні дослідження крові пацієнтів. Для оцінки патомор-фологічних змін стінки кишки дослідних тварин використовували гістологічне і електрон-но-мікроскопічне дослідження препаратів. Інструментальну діагностику ГКН виконували за допомогою рентгенологічного та ультразвукового досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше експериментально обґрунтована і вивчена в клініці діагностична цінність ехографічних критеріїв ГКН, а також розроблена система бальної оцінки ультразвукових ознак для диференційної діагностики механічної і динамічної КН (позитивне рішення про видачу патенту України на винахід № 98105660 від 14.04.1999р.).

Вперше проведено порівняння інформативності ехографічних і рентгенологічних ознак ГКН для вияву захворювання та оцінки ефективності проведеної консервативної терапії.

Вперше показано, що використання діагностичного алгоритму УЗД дозволяє не тільки визначити в ранні строки вид і причину ГКН, але і дає можливість застосовувати оптимальну тактику лікування хворих цієї групи, контролюючи перебіг захворювання, що дозволяє своєчасно виробляти показники для оперативного втручання.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що на основі отриманих даних експериментально-клінічного дослідження показані можливості ранньої діагностики ГКН, яка дозволила розробити раціональну тактику лікування хворих з цією патологією і зменшити кількість летальних випадків до 10,8%.

Ультразвукове дослідження дозволяє чітко диференціювати механічну та динамічну КН в ранньому післяопераційному періоді за допомогою системи бальної оцінки і своєчасно визначати показники для оперативного втручання, а у пацієнтів з післяопераційним парезом уникати даремних релапаротомій.

Розроблений метод диференційної діагностики видів ГКН впроваджено в практику роботи хірургічних відділень МКЛ №2 м. Харкова, 18-ї міської лікарні м. Харкова, 25-ї міської лікарні м. Харкова, обласної лікарні м. Миколаєва, обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова м. Вінниці, міської лікарні №1 м. Вінниці, МКЛ №5 м. Суми.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано експериментальний фрагмент роботи по вивченню морфології кишки при різних видах КН; проаналізовані результати діагностики і лікування хворих основної та контрольної груп з статистичною обробкою та систематизацією одержаних даних; виявлені переваги УЗД над РД і розроблена система бальної оцінки ехографічних ознак для диференційної діагностики видів КН, на яку отримано позитивне рішення про видачу патенту України на винахід №98105660 від 14.04.1999р. в співавторстві з проф. Т.І.Тамм і С.Б. Кутєповим, а також написані статті до друку в медичній пресі. Автором безпосередньо були виконані ультразвукові дослідження хворим на ГКН, а також оперативні втручання ряду хворих. Отримані результати експериментальних і клінічних досліджень проаналізовані і оформлені автором в вигляді дисертаційної роботи.

Апробація дисертації. Основні положення роботи докладені на Першому Московському міжнародному конгресі хірургів (1995), науково-практичній конференції хірургів України “Гнійно-септичні ускладнення в невідкладній хірургії” (Харків, 1995), на Пленумі правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996), на засіданні Харківського наукового товариства хірургів (Харків, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання гастроентерології та ендокринології”, присвяченій 100-річчю МКЛ № 2 (Харків, 2000), 19-му з'їзді хірургів України (Харків, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт (3 – в фахових журналах), отримано позитивне рішення Держпатенту України на винахід.

Обсяг та структура. Дисертаційна робота викладена на 160 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, списку використаної літератури, який містить 246 джерел (190 робіт вітчизняних та 56 - іноземних авторів) і займає 25 сторінок тексту. Дисертація ілюстрована 36 рисунками і 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальний розділ роботи виконано разом з співробітниками НДІ кріобіології і кріомедицини НАН України (директор – академік НАН України, д.мед.н., проф. В.І. Грищенко).

Дослідження проведено на 33 статевозрілих щурах. Механічна КН в експерименті створювалась шляхом перев'язки лігатурою ділянки тонкої кишки на відстані 5 см вище ілеоцекального кута. Динамічна КН була наслідком перитоніту, який виникав після надрізу стінки сліпої кишки і виливу вмісту її у черевну порожнину. (С.А.Шалімов і співавт.,1989).

Під загальним знеболюванням через 6, 12, 24, 36 і 48 годин у тварин витягували частину тонкої кишки, яка прилягала до пошкодженої ділянки, фрагменти якої брали для гістологічного і електронно-мікроскопічного дослідження. Фіксацію і забарвлення матеріалу проводили за стандартними методиками. При вивченні гістоструктури препаратів вимірювалась товщина мускульного шару і слизової оболонки стінки тонкої кишки, висота і середня товщина ворсин, а також глибина крипт останньої з наступним підрахунком їх співвідношення. Вимірювалась висота ентероцитів і рахувалось їх співвідношення з бокаловидними клітинами. Крім цього рахували кількість малих лімфоцитів на одній ворсині і кількість міжепітеліальних лімфоцитів на 1000 ентероцитів. Препарати консультовані зав. кафедри патанатомії ХМАПО проф. В.Д. Садчиковим. Ультраструктуру тонкої кишки вивчали за допомогою електронного мікроскопа ПЕМ-125К (м. Суми). Препарати консультовані к.б.н. М.В. Рєпіним і к.б.н. Т.П. Говорухою.

Клінічний розділ роботи виконано на базі кафедри хірургії і проктології ХМАПО. Проаналізовані історії хвороб 156 пацієнтів основної групи в віці від 16 до 90 років з різними формами ГКН, які знаходились в стаціонарі в 1994-1996 рр., у яких результати УЗД стали основним критерієм, що визначав тактику лікування хворих.. З них у 117 пацієнтів була виявлена механічна, а у 39 - динамічна КН. Контрольну групу склали 152 хворих з різними видами ГКН в віці від 16 до 82 років, які знаходились в клініці в період з 1991 по 1993 рр., у яких тактика лікування визначалась даними РД. Серед них механічна КН була у 121, а динамічна – у 31 пацієнта.

Загальна оцінка стану хворих визначались за даними об'єктивного клінічного дослідження: частоти пульсу, показників артеріального та центрального венозного тиску, погодинного діурезу. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини виконувалась на апараті ”ТuR-1000 – 2”, УЗД – на ехокамері "Аlока SSD-6З0" (Японія) конвексним датчиком з частотою 3,5 МГц.

Групи були порівняні за статтю, віком, давністю захворювання і достовірних відмінностей між ними не виявлено. Статистична обробка проводилась методами, які застосовуються в медико-біологічних дослідженнях з визначенням критерію вірогідності t – Стўюдента.

Результати власних досліджень. При проведенні гістологічних досліджень біоптатів тонкої кишки експериментальних тварин виявлено суттєву різницю між станом слизової оболонки при механічній і динамічній кишковій непрохідності /Табл.1/.

Вже через 6 – 12 годин експериментальної механічної КН виявляються зміни слизової оболонки: змінюється співвідношення висоти ворсин до довжини крипт,

Таблиця 1. Динаміка гістоструктури стінки тонкої кишки на моделі механічної і динамічної КН.

Структурний елемент норма Механічна КН Динамічна КН

6 год. 12 г. 24 г. 36 г. 6 г. 12 г. 24 г. 36 г

Товщина ворсин, мм 0,105±0,01 0,115 ±0,01 P>0,05 0,133±0,01 P<0,05 0,15±0,012 P<0,05 0,17±0,02 P<0,05 0,101±0,01 P>0,05 0,098±0,02 P>0,05 0,099±0,01 P>0,05 0,124±0,02 P>0,05

Співвідношення висоти ворсин до довжини крипт 2,5:1 2,0:1 1,9:1 1,2:1 0,8:1 2,5:1 2,4:1 2,3:1 2:1

Співвідношення епітеліоцитів і бокаловидних клітин 4,5:1 3:1 3:1 2,5:1 2,5:1 4,5:1 4,6:1 4,0:1 2,2:1

Кількість мітозів на одну крипту 4,5± 0,4 4,7± 0,4 P>0,05 5,1± 0,3 P>0,05 4,4± 1,1 P>0,05 4,2± 0,8 P>0,05 4,5± 0,4 P>0,05 4,6± 0,3 P>0,05 5,6± 1,2 P>0,05 3,6± 0,8 P<0,05

Кількість клітин Панета 5,0± 1,0 5,3± 1,0 P>0,05 5,6± 1,0 P>0,05 5,5± 0,8 P>0,05 4,6± 1,2 P>0,05 5,0± 1,0 P>0,05 5,2± 0,6 P>0,05 6,4± 0,6 P>0,05 7,4± 1,0 P>0,05

Кількість міжепітеліальних лімфоцитів 156,0±16,1 165,0±20,5 P>0,05 180,0±27,5 P>0,05 130,0±24,2 P>0,05 119,0±26,2 P>0,05 158,0±15,1 P>0,05 160,0±14,6 P>0,05 164,0±12,2 P>0,05 167,0±14,1 P>0,05

Кількість малих лімфоцитів на одну ворсинку 15,0± 4,1 25,0± 6,4 P>0,05 32,2± 10,0 P>0,05 36,4± 9,0 P<0,05 26,1± 3,3 P<0,05 17,0± 4,0 P>0,05 22,1± 4,6 P>0,05 24,1± 6,6 P>0,05 26,2± 7,2 P>0,05

Висота циліндричного епітелію, мкм 32,0± 0,04 30,0± 0,04 P<0,05 28,1± 0,4 P<0,05 23,0± 1,5 P<0,05 20,5± 1,6 P<0,05 32,0± 0,04 P>0,05 29,7± 2,4 P>0,05 30,2± 2,4 P>0,05 27,6± 3,3 P>0,05

Товщина м'язового шару, мм 0,05± 0,01 0,05± 0,02 P>0,05 0,05± 0,02 P>0,05 0,04± 0,02 P>0,05 0,04± 0,02 P>0,05 0,05± 0,01 P>0,05 0,05± 0,01 P>0,05 0,065±0,01 P>0,05 0,17± 0,04 P<0,05

Товщина слизової оболонки, мм 0,45± 0,05 0,40± 0,05 P>0,05 0,38± 0,04 P>0,05 0,34± 0,09 P>0,05 0,29± 0,02 P<0,05 0,45± 0,05 P>0,05 0,43± 0,03 P>0,05 0,52± 0,06 P>0,05 0,51± 0,07 P>0,05

P – достовірність відмінностей в порівнянні з нормою.

збільшується товщина ворсин, що свідчить про їх набряк. Зменшується співвідношення ентероцитів і бокаловидних клітин, одночасно з цим зростає число мітозів на одну крипту і кількість клітин Панета, збільшується кількість міжепітеліальних і стромальних лімфоцитів. В цей термін при динамічній КН достовірних змін з боку слизової оболонки не виявлено, а спостерігаються зміни серозної та мускульної оболонок. По мірі прогресування механічної КН зміни з боку слизової оболонки зростають. При динамічній непрохідності тільки через 24 – 36 годин виявляються достовірні зміни з боку слизової оболонки.

При електронно-мікроскопічному дослідженні ультраструктури кишкового епітелію було виявлено, що вже через 6 годин при механічній КН виникають зміни ендоплазматичного ретикулума, що проявляються розширенням і набряком його мембрани. Через 12 годин глікопротеїди, які входять до складу глікокаліксу, підлягають осередковій деполімеризації, в зв'язку з чим ворсинки на окремих ділянках виглядають “оголеними”. На поверхні епітелію – осередкові скупчення колоній бактерій. Ультраструктурні зміни захоплюють всі мембранні елементи клітин. Через 6 годин при динамічній КН деструктивних змін ядра і цитоплазматичних органел ентероцитів виявити не вдалося. Через 12 годин в клітинах епітеліальної кишкової ворсинки структурні зміни мали менш виражений характер – потовщувались мікроворсинки, глікокалікс ставав пухким, але відшаровування його не спостерігалось.

Через 24 годин експериментальної механічної КН мікроворсинки скорочуються і злипаються, окремі з них повністю редуцюються. Більшість ворсинок оголена. Ядра клітин деформовані, їх контури звивисті, перинуклеарний простір розширений. При динамічній КН в цей термін появляється відшарування глікокаліксу на окремих ділянках, проходить реорганізація плазмалеми, що виявляється в порушенні упорядкування організації її спеціалізованих структур – мікроворсинок.

Таким чином, результати експериментального дослідження показали, що при механічній КН патологічні зміни виникають в стінці тонкої кишки в першу чергу з боку її слизової оболонки, починаючи с 6 годин перебігу захворювання і збільшуються по мірі прогресування процесу. При динамічній КН достовірні зміни слизової оболонки виникають через 24 – 36 годин перебігу захворювання.

Ці дані покладені в основу виявлення ехографічних ознак механічної і динамічної КН. Невідповідність змін ехоструктури слизової оболонки при механічній і динамічній КН стало основною ознакою диференційної діагностики видів ГКН. Це стало можливим тому, що УЗД залишається до теперішнього часу єдиним методом, який дозволяє візуалізувати зміни не тільки просвіту кишки, але і з боку її стінки у хворих на ГКН.

При механічній ГКН спостерігається переповнення привідного відділу кишечнику рідким вмістом – феномен "секвестрації рідини" в просвіт кишки. Ступінь переповнення визначає ширину просвіту привідного відділу кишки і залежить від тривалості КН. На ехограмі в цих випадках візуалізуються множинні анехогенні ділянки різноманітної форми і розмірів, окреслені стінкою кишки, яка на їхньому фоні виглядає смугою середньої ехогенності. Феномен "секвестрації рідини" в просвіт кишки є визначальною УЗ ознакою наявності КН. Другою УЗ ознакою ГКН є наявність гіперпневматозу привідного відділу кишечнику: на ехограмах газ в кишці виглядає як гіперехогенна смуга відображених ехосигналів, яка дає широку акустичну тінь. Наступною УЗ ознакою, яка зустрічається тільки при механічній КН, є зворотньо-поступальні рухи кишкового вмісту, які виникають внаслідок порушення моторної функції кишечнику. Наявність цих рухів сприяє видаленню вмістом кишки глікокаліксу, який є захисним шаром і запобігає мікрофлорі, що знаходиться в кишці, проникати в її стінку. В результаті втрати захисного шару слизової оболонки мікрофлора викликає в ній процес ексудативного запалення, що проявляється набряком слизової оболонки і підслизового шару. При УЗД цей феномен проявляється потовщенням стінки кишки і збільшенням висоти керкрінгових складок. Це важлива ознака механічної ГКН. По мірі прогресування КН, внаслідок розтягування стінки кишки, відстань між керкрінговими складками збільшується - це наступна УЗ ознака. При товстокишковій КН поряд з вищеперелікованими ознаками при УЗД можна в окремих випадках виявити і причину непрохідності – пухлину (симптом ураження порожнинного органу).

Таким чином, ранніми ультразвуковими ознаками механічної КН є:

·

· наявність зворотньо-поступальних рухів хімусу;

· потовщення стінки тонкої кишки і збільшення висоти керкрінгових складок;

- збільшення відстані між складками Керкрінга;

·

· наявність патологічних вогнищ в черевній порожнині.

Динамічна КН характеризується, в першу чергу, відсутністю перистальтики, що проявляється відсутністю зворотньо-поступальних рухів вмісту кишки. Це має важливе значення, так як при відсутності зворотньо-поступальних рухів зберігається структура і функція глікокаліксу, завдяки чому пізніше виникає транслокація мікробів в стінку кишки. В цих випадках поява ентериту з набряком слизової оболонки і підслизового шару виникають пізніше, і тому складки Керкрінга менш виражені.

Таким чином, ультразвуковими ознаками динамічної КН є:

- феномен секвестрації рідини в просвіт кишки;

- відсутність зворотньо-поступальних рухів хімусу;

- гіперпневматоз всіх відділів кишечнику;

- невиразний рельєф керкрінгових складок.

Виявлені відмінності УЗ ознак механічної і динамічної КН покладені в основу розробки діагностичного алгоритму у хворих на ГКН. Для цього, в першу чергу, було проведено в клініці порівняльне вивчення даних УЗД і загальноприйнятих рентгенологічних ознак ГКН, а потім розроблено диференційно-діагностичний алгоритм механічної і динамічної КН на основі УЗ критеріїв. Результати порівняльної інформативності рентгенологічних і ультразвукових критеріїв у хворих на механічну КН показані в таблиці 2.

Таблиця 2

Інформативність рентгенологічних і УЗ критеріїв у хворих на механічну КН

Рентгенологічні ознаки ГКН (n = 80) Кількість хворих, (%) УЗ ознаки ГКН (n = 80) Кількість хворих, (%)

Пневматоз кишечнику 13(16,3%) Феномен секвестрації рідини в просвіт кишки 80 (100%)

Пневматоз кишечнику + повітряні арки 10 (12,5%) Зворотньо-поступальні рухи хімусу 76 (95%)

Чаші Клойбера 26 (32,5%) Гіперпневматоз кишечнику 80 (100%)

Ознак КН не виявлено 31 (38,8%) Набряк складок Керкрінга 74 (92,5%)

Всього: 80 80

Результати, приведені в таблиці свідчать про те, що УЗД у виявленні ознак КН у хворих механічною КН в один і той же час, є більш інформативним, чим РД. Метод УЗД дозволяє виявити ознаки механічної КН в 92,5% – 100% випадків, тоді як інформативність рентгенологічного методу склала 61,3%.

Порівняльна оцінка УЗ критеріїв механічної і динамічної КН показана в таблиці 3.

Таблиця 3.

Порівняльний аналіз ультразвукових ознак різних видів ГКН

Ехографічні ознаки Механічна КН (n=117) Динамічна КН (n=39) Значущість відмінностей

Феномен “секвестрації рідини” в просвіт кишки 100 % 100 % Р > 0,05

Гіперпневматоз кишечнику 100 % 100 % Р > 0,05

Наявність вільної рідини в черевній порожнині 22,2 % 25,6 % Р > 0,05

Наявність зворотньо-поступальних рухів хімусу 98,3 % 0 P < 0,05

Наявність патологічних осередків в черевній порожнині 29,1% 0 P < 0,05

Ширина просвіту кишки 2,89см±0,05см 2,08см±0,04см P < 0,01

Висота керкрінгових складок 1,03см±0,02см 0,42см±0,02см P < 0,01

Продовження таблиці 3

Відстань між керкрінговими складками 1,08см±0,02см 0,54см±0,02см P < 0,01

Товщина керкрінгових складок 0,36см±0,02см 0,29см±0,01см Р > 0,05

Товщина стінки кишки 0,35см±0,02см 0,29см±0,01см Р > 0,05

Виявлені У3 ознаки оцінюються в балах: 0 балів - якщо ознака відсутня; 1 бал - якщо ознака зустрічається при обох видах КН однаково часто (феномен "секвестрації рідини " в просвіт кишки, гіперпневматоз кишечнику та ін.); 2 бали - якщо ознака виявляється значно частіше при механічній непрохідності (ширина просвіту кишки більше 2,5см, висота керкрінгових складок більше 0,5см, відстань між ними більше 0,6 см); 3 бали - якщо ознака зустрічається тільки при механічній КН (наявність зворотньо-поступальних рухів хімусу, наявність патологічних осередків в черевній порожнині) (Табл. 4).

Таблиця 4.

Бальна оцінка ехографічних ознак КН.

Ехографічні ознаки Механічна КН Динамічна КН

Феномен “секвестрації рідини ” в просвіт кишки 1 бал 1 бал

Гіперпневматоз кишечнику 1 бал 1 бал

Ширина просвіту кишки, що заповнена рідиною > 2,5см – 2 бали < 2,5см – 1 бал

Наявність зворотньо-поступальних рухів вмісту кишки 3 бали 0 балів

Висота керкрінгових складок > 0,5см – 2 бали < 0,5см – 1 бал

Відстань між керкрінговими складками > 0,6см – 2 бали < 0,6см - 1 бал

Наявність вільної рідини в черевній порожнині 1 бал 1 бал

Наявність патологічних осередків в черевній порожнині /пухлини, сторонні тіла/ 3 бали 0 балів

Сума балів > 6 < 6

При порівнянні груп хворих з різними видами ГКН було встановлено, що сума балів у пацієнтів на механічну КН складала від 8 до 15, а у хворих на динамічну КН складала 5-6.

При порівнянні інформативності ультразвукових і рентгенологічних критеріїв ГКН у хворих на злукову КН були виявлені переваги методу УЗД: в 97,1% випадків був підтверджений діагноз ГКН, в той час коли при РД тільки в 66% випадків. Крім цього, у 15

(18,8%) пацієнтів при УЗД виявлена вільна рідина в черевній порожнині і уповільнення перистальтики привідного відділу кишки, яка свідчила про задавненість процесу, і що не було виявлено при РД ні в одному випадку. Це суттєво вплинуло на вибір тактики лікування – після проведення передопераційної підготовки хворим були проведені екстрені операції.

В групі хворих на странгуляційну КН (14) рентгенологічні ознаки ГКН були одержані лише у 77% пацієнтів, а метод УЗД виявився інформативним в 100% випадків, що дозволило своєчасно виконати операції всім хворим.

У 57 пацієнтів на злукову ГКН, у яких при УЗД вільна рідина в черевній порожнині не визначалась, у всіх випадках (100%) було виявлено потовщення стінки кишки і розширення її петель до 2,5см±0,4 см з феноменом секвестрації рідини і посиленням перистальтичних рухів. Це дозволило проводити консервативну тактику лікування. Повторне РД 34 хворим, у яких клінічні прояви непрохідності зменшились, виявило покращення у 11 (32,4%) пацієнтів. Виконане в ці ж строки УЗД виявило у 32 (94,1%) хворих зменшення ширини просвіту кишки до 1,8см±0,1см і рівномірні перистальтичні рухи. Це дозволило зробити висновок про позитивний перебіг КН і ефективність консервативної терапії.

У 23 хворих після проведення консервативної терапії покращення їх стану не спостерігалось. При повторному РД у 6 (26,1%) з них відмічено появу чаш Клойбера. В той же час при повторному УЗД була виявлена негативна динаміка у 20 (87%) пацієнтів – розширення просвіту кишки до 2,8см±0,4см, збільшилась висота керкрінгових складок на фоні активної перистальтики. Враховуючи відсутність ефекту від проведеної консервативної терапії, завдяки даним УЗД, були визначені показники для оперативного втручання. Під час операції у всіх випадках діагноз гострої механічної КН, викликаної злуковим процесом, було потверджено.

В групі хворих на обтураційну тонкокишкову КН (5), яка відрізнялась стертою клінічною картиною, метод УЗД був інформативним в 100% випадків, тоді як при РД тільки у 1 пацієнта було виявлено пневматоз кишечнику. Крім цього, при УЗД у 2 хворих було знайдено саму перешкоду – жовчний камінь, який перекривав просвіт кишки, і її локалізацію. Це дозволило вибрати оптимальний операційний доступ і обсяг втручання.

В групі хворих на обтураційну товстокишкову КН пухлинного генезу (32) незалежно від давності захворювання і стану пацієнтів в 100% випадків при УЗД були виявлені ознаки механічної КН, причому у 69% з них була визначена локалізація пухлини. Рентгенологічне дослідження було виконане 29 хворим (3 не проведене через важкий стан) Інформативність РД в цій групі хворих склала 62,1%. При УЗД у 11 (34,4%) пацієнтів були виявлені метастази в печінку, що суттєво вплинуло на вибір операційного доступу і обсяг оперативного втручання. Також у 10 (31,3%) хворих була виявлена вільна рідина в черевній порожнині, що свідчило про задавненість процесу, і яка не визначалась при РД.

При динамічній КН (39 хворих) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини тільки у 8 (20,5%) пацієнтів виявила ознаки патології в вигляді чаш Клойбера та пневматоза кишечнику, тоді як при УЗД у всіх (100%) випадках були виявлені ознаки парезу кишечнику. У 23 (59%) пацієнтів причиною парезу був перитоніт, який при УЗД потверджено наявністю вільної рідини в черевній порожнини.

З 16 хворих з післяопераційним парезом кишечнику динамічне УЗД дозволило уникнути даремних релапаротомій у 15 (94%) пацієнтів, яким динамічна КН була ліквідована консервативним лікуванням.

Таким чином, ультразвукові ознаки ГКН в 38,8% випадків були виявлені ще на рентгенонегативній стадії перебігу цього захворювання. Поряд з констатацією самого факту непрохідності, по даним ехографії вдалося встановити рівень перешкоди в 69% випадків у хворих на обтураційну КН, а також оцінити стан органів черевної порожнини на предмет наявності вільної рідини, віддалених метастазів в печінку і лімфовузли при пухлинній КН. Ця інформація є ведучою в визначенні тактики лікування хворого, показників для операції, виборі операційного доступу, а також оцінки ефективності консервативного лікування в ліквідації ГКН.

Порівняльний аналіз діагностичної цінності РД і УЗД показав, що останнє значно переважає РД в виявленні ознак непрохідності, підвищуючи якість діагностики ГКН на ранніх стадіях розвитку цього захворювання. Метод УЗД дозволяє на відміну від РД вірогідно проводити диференційну діагностику між механічною і динамічною КН. Це відіграє важливу роль при визначенні причини непрохідності у хворих в ранньому післяопераційному періоді і дозволяє уникнути даремних релапаротомій.

На основі проведених досліджень нами було запропоновано діагностичний алгоритм УЗД органів черевної порожнини хворих на ГКН для використання в клінічній практиці (Рис.1). Застосування алгоритму УЗД для діагностики та вибору тактики лікування у хворих на ГКН дозволило знизити післяопераційну летальність з 16,7% (1991-1993 рр.) до 10,8% (1994-1996 рр.). Висока інформативність, відсутність шкідливого впливу на пацієнта та медичний персонал при багаторазовому використанні, проведення дослідження тяжкохворим в горизонтальному положенні, економічна доцільність – все це дозволяє рекомендувати метод УЗД для широкого використання в хірургічній практиці.

Діагностичний алгоритм УЗД хворих на ГКН

кишечнику

Встановлення факту непрохідності

Наявність зворотньо- Відсутність зворотньо-

поступальних рухів Визначення виду непрохідності поступальних рухів

хімусу хімусу

Механічна КН Динамічна КН

Наявність вільної рідини

в черевній порожнині

Оперативне лікування

Відсутність вільної рідини Відсутність вільної рідини

в черевній порожнині в черевній порожнині

Консервативне лікування

Відсутність позитивної динаміки

при повторному УЗД

Визначення рівня та Оперативне лікування

причини непрохідності,

об'єму

оперативного втручання

Рис. 1

ВИСНОВКИ

1. Незадовільні результати лікування хворих на ГКН пов'язані з пізньою діагностикою, яка пояснюється відсутністю об'єктивних критеріїв її визначення на ранніх термінах цього захворювання.

2. Виявлено, що є істотні відмінності в ехографічному зображенні стінки кишки при механічній та при динамічній КН, що підтверджують дані гістологічного дослідження та електронної мікроскопії.

3. Розроблено систему бальної оцінки для диференційної діагностики механічної та динамічної КН по УЗ критеріях, новизну якої захищено позитивним рішенням на видачу патенту України № 98105660 від 14. 04. 1999 р., що дозволяє з високою мірою вірогідності виявити різновид КН та визначити тактику лікування хворих.

4. При порівняльному вивченні інформативності ультразвукових та рентгенологічних ознак встановлено, що УЗД дозволяє визначити наявність непрохідності в 97,1% випадків, в той час, як РД було інформативним в 61,3% випадків.

5. Динамічне УЗД за змінами стінки та просвіту кишки у хворих на механічну КН дозволяє контролювати перебіг процесу та своєчасно визначати показники для оперативного лікування. У хворих на динамічну КН повторне УЗД дозволяє уникнути даремних релапаротомій.

6. Використання методу УЗД в клінічній практиці дозволяє визначити ознаки механічної КН в стадії формування набряку стінки кишки. Це дає можливість виконувати оперативне втручання на ранніх термінах, що веде до зниження летальності у хворих цієї групи. Застосування методу УЗД для діагностики та вибору тактики лікування у хворих на ГКН дозволило знизити післяопераційну летальність з 16,7% (1991-1993 рр.) до 10,8% (1994-1996 рр.).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тамм Т.И., Садчиков В.Д., Бардюк А.Я. Морфологические критерии ультразвуковой диагностики острой непроходимости кишечника // Экспериментальная и клиническая медицина. – 2000. - №3. – С.112-114.

2. Тамм Т.І., Бардюк О.Я. Порівняльна оцінка можливостей ультразвукового та рентгенологічного методів дослідження при діагностиці гострої кишкової непрохідності // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2000. – т.4. - №1. – С.214-216.

3. Тамм Т.И., Бардюк А.Я., Репин Н.В., Говоруха Т.П. Характер изменения исчерченной каемки энтероцитов при экспериментальном перитоните и кишечной непроходимости // Експериментальна і клінічна медицина. – 2000. - №4. – С.28-30.

4. Бардюк О.Я., Тамм Т.І., Кутєпов С.Б. Спосіб диференційної діагностики механічної і динамічної кишкової непрохідності. Рішення про видачу патенту на винахід № 98105660 від 14.04.1999 р.

5. Тамм Т.И., Бардюк А.Я., Говоруха Т.П., Репин Н.В. Сравнительное исследование ультраструктуры клеток эпителия кишечной ворсинки тонкой кишки при экспериментальных перитоните и кишечной непроходимости // Вісник Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна. – 2000. – №494. – Медицина. – Випуск 1. – С.58-60.

6. Тамм Т.И., Бардюк А.Я. Значение метода ультразвукового исследования в диаг-ностике раннего послеоперационного перитонита //Клінічна хірургія. – 1996. – №2-3. – С.53.

7. Бардюк А.Я. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости // 2-й Конгрес Української асоціації спеціалістів УЗД в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини”: Тези доповідей. – Харків. – 2000. - С.– 258-261.

8. Белов С.Г., Бардюк А.Я., Юрков Н.П. Тактика лечения больных пожилого и старческого возраста при опухолях ободочной кишки, осложненных непроходимостью // Новые технологии в хирургии: Сборник научных работ – Киев. – 1997. – С.84-85.

9. Тамм Т.И., Даценко Б.М., Бардюк А.Я., Чефранов А.В. Диагностика и тактика лечения больных с кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде // 19-й зўїзд хірургів України: 21-24 травня 2000 р. Матеріали зўїзду – Харків. – 2000. – С. 161-162.

10. Белов С.Г., Бардюк А.Я., Кутепов С.Б., Юрков Н.П. Тактика лечения больных повышенного операционного риска при опухолях толстой кишки, осложненных непроходимостью // 19-й зўїзд хірургів України: 21-24 травня 2000 р. Матеріали зўїзду – Харків. – 2000. – С.117-118.

11. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Бардюк А.Я. Ультразвуковая диагностика ранних форм послеоперационного перитонита // Первый Московский международный конгресс хирургов: Тезисы докладов – Москва. – 1995. – С.23-24.

12. Бардюк А.Я. Эхографические критерии механической и функциональной кишечной непроходимости // Медицина сегодня и завтра: Сборник научных работ Харьковского государственного медицинского университета . – Харьков. – 1996. – С.81-83.

13. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Бардюк А.Я., Кутепов С.Б. Использование ультразвукового исследования в диагностике острой кишечной непроходимости// Перший Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики: Тези доповідей – Київ. – 1999. – С.11-12.

14. Тамм Т.И., Белов С.Г., Бардюк А.Я. Тактика лечения больных обтурационной толстокишечной непроходимостью // Сборник научных работ,посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. – Харьков. – 2000. – С.59.

15. Белов С.Г., Бардюк А.Я. Диагностика и тактика лечения послеоперационного перитонита // Сборник научных работ,посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. – Харьков. – 2000. – С.62-63.

АНОТАЦІЯ

Бардюк О.Я. Можливості ранньої діагностики і вибір тактики лікування хворих на гостру кишкову непрохідність. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків 2001.

В дисертації на основі експериментального дослідження змін стінки тонкої кишки обґрунтована діагностична цінність ехографічних критеріїв кишкової непрохідності. Розроблена система бальної оцінки ультразвукових ознак для диференційної діагностики механічної та динамічної кишкової непрохідності. Проведена порівняльна оцінка інформативності рентгенологічного і ультразвукового методів для вияву кишкової непрохідності та контролю за перебігом захворювання. Запропонований метод діагностики дозволяє в 97,1% випадків визначити наявність гострої кишкової непрохідності на ранніх етапах її розвитку. Це забезпечує правильний вибір тактики лікування. Досягнуто зниження післяопераційної летальності з 16,7% до 10,8%.

Ключові слова: механічна кишкова непрохідність, динамічна кишкова непрохідність, диференційна діагностика, ультразвукове дослідження, бальна оцінка, післяопераційна летальність.

SUMMARY

Bardjuk A. J. Possibility of early diagnosis and choice of treatments tactics for patient who has acute intestinal obstruction. Manuscript.

The dissertation is submitted for the Candidate of Medicine degree, speciality 14. 01.03 – surgery. Kharkov state Medical university, Kharkov, 2001.

This dissertation on the base of point experimental investigation of thin intestine wall changes give proof of diagnostic value of ultrasonic criteria for a intestinal obstruction. The system of point estimation of ultrasonic symptoms for differential diagnostics of mechanical obstruction and functional impassability was worked out. A comparative estimation of roentgenologic and ultrasonic methods informability for intestine obstruction revelation and control over the desease course was carried out. This diagnostic method make it possible (in 97,1% of case) to diagnosticate early stage of acute intestinal obstruction. Early diagnosis and improved treatment allowed to diminish lethality level wish 16,7 % to 10,8 %.

Key words: acute intestinal obstruction, mechanical intestinal obstruction, functional intestinal obstruction, ultrasonic diagnosis, mark grading system, lethality level.

АННОТАЦИЯ

Бардюк А.Я. Возможности ранней диагностики и выбор тактики лечения больных острой кишечной непроходимостью. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01.03 – хирургия. Харьковский медицинский государственный университет, Харьков, 2001.

Работа носит экспериментально-клинический характер. В диссертации изложены результаты экспериментальных исследований, которые на основании изучения морфологии стенки кишки, обосновывают возможность ее визуализации с помощью ультразвукового исследования на ранних этапах развития острой кишечной непроходимости. Это послужило основанием для выявления различий в эхографическом изображении кишки при механической и динамической кишечной непроходимости. Разработана система балльной оценки ультразвуковых критериев механической и динамической кишечной непроходимости для дифференциальной диагностики ее видов. Проведенное сравнение диагностической ценности ультразвукового и рентгенологического исследований показало, что информативность рентгенологического метода у больных с кишечной непроходимостью была 61, 3%, в то время как информативность ультразвукового метода