ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ім. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Барковська Тетяна Миколаївна

УДК: 617.753.2-039.36-092:612.842.6-085-092.5

РОЛЬ ПОРУШЕНЬ ГЕМО- ТА ГІДРОДИНАМІКИ ОКА В

РОЗВИТКУ ПРОГРЕСУЮЧОЇ МІОПІЇ ТА РОЗРОБКА

МЕТОДУ ЇХ КОРЕКЦІЇ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.18 - очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент ЗАВГОРОДНЯ НАТАЛІЯ ГРИГОРІВНА, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор КОНДРАТЕНКО ЮРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри очних хвороб

доктор медичних наук, старший науковий співробітник СЕРДЮЧЕНКО ВІРА ІВАНІВНА, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, завідувач лабораторії розладів бінокулярного зору і функціональних методів дослідження

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться “_18_”__травня_ 2001 р. о __1200__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “__17___” __квітня___ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прогресуючий перебіг короткозорості як причина зниження працездатності й обмеження вибору професії є медико-соціальною проблемою. Інвалідність внаслідок ускладнень міопії в різних вікових групах перевищує 10,0% і не має тенденції до зниження, що вказує на недостатню ефективність лікувально-профілактичних заходів (Логай І.М. і співавт., 1998; Ферфільфайн Й.Л. і співавт., 1995).

Розвиток захворювання в дитячому і юнацькому віці тісно пов’язує короткозорість із зоровим навантаженням, що підтверджується прямопропорційним зростанням як кількості короткозорих учнів, так і ступеня короткозорості із збільшенням шкільного стажу (Малюта Т.Д., 1972; МеіRong1994). Залишається відкритим питання: яким чином зорове навантаження спричиняється до посилення рефракції?

Важливе значення надається спазму акомодації і розладам кровообігу в оболонках ока, зумовлених вегетативно-судинною дистонією (Ватченко А.А., 1977; Корніловський І.М., 1978). Зміни в регіонарній гемоциркуляції у вигляді зниження рівня трофіки оболонок ока виявляються на самому початку розвитку короткозорості й прогресивно зростають зі збільшенням її ступеня (Аветисов Е.С., ). Однак недостатньо вивченим лишається питання: порушення гемоциркуляції є одним із причинних факторів розвитку захворювання чи зміни ці виникають як результат розтягування очного яблука.

Однією з причин розвитку і прогресування міопії вважається порушення рівноваги в гідродинамічній системі ока (Сергієнко М.М., 1988). Результати досліджень гідродинаміки в хворих з короткозорістю стосуються рівня внутрішньоочного тиску (ВОТ), стану шляхів стоку внутрішньоочної рідини з ока (Свірін О.В., Лапочкін А.В., 1982; Кондратенко Ю.М., 1989). Дані про хвилинний об’єм камерної вологи значно розрізняються (Імас Я.Б.,1970; Пеньков М.А і співавт., 1975; Фетисов О.А., 1980).

Окремі ланки патогенезу міопії відображають експериментальні дослідження (Панков О.П. і співавт., 1990; Сичов Г.М. і співавт., 1991) в яких використовують причинні фактори, що не мають аналогів у людини. Це утрудняє екстраполяцію результатів експерименту в клінічну практику й посилює актуальність створення таких експериментальних моделей міопії, що були б максимально наближені до людського ока і відтворювалися за допомогою патогенетичних факторів, що зустрічаються в клініці.

Актуальною є й проблема стабілізації міопії без оперативного втручання. Різноманітні методи лікування прогресуючої короткозорості не завжди мають достатню ступінь ефективності, що і зумовлює пошук нових методів стабілізації міопії та запобігання її прогресуючому перебігу.

У цьому контексті виникає необхідність вивчення впливу змін гемо- і гідродинаміки ока на рефрактогенез у клініці та експерименті, реакції різних ланок гідродинамічної системи на зорове навантаження залежно від його тривалості й характеру перебігу короткозорості, а також з’ясування ролі цих змін у прогресуванні захворювання; розробка методів їх корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри очних хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів за відкритим планом (номер держреєстрації теми 0196V001229). Автором вивчено стан гідродинаміки ока у хворих з різним перебігом міопії.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на прогресуючу міопію шляхом оптимізації медикаментозної корекції на основі вивчення ролі змін гемо- та гідродинаміки ока в розвитку короткозорості.

Досягнення мети вимагало вирішення наступних задач:

1. Вивчити вплив змін гемо- та гідродинаміки ока на рефрактогенез в експерименті.

2. Оцінити стан гемо- та гідродинаміки ока у пацієнтів з еметропією та різним перебігом міопії.

3. Вивчити реакцію гідродинамічної системи ока на різне за тривалістю зорове навантаження при еметропії, стаціонарній та прогресуючій міопії.

4. Розробити схему медикаментозного лікування прогресуючої короткозорості на основі корекції гідродинамічних порушень та здійснити її клінічну апробацію.

Об’єкт дослідження: хворі з прогресуючим перебігом міопії.

Предмет дослідження: гемодинаміка ока, перфузійний тиск, гідродинаміка ока при прогресуючому перебігу міопії та її зміни під впливом різного за тривалістю зорового навантаження.

Методи дослідження: експериментальний та гістологічний методи, офтальмологічні методи дослідження (візометрія, периметрія, скіаскопія, ехобіометрія, офтальмодинамометрія, тонографія, проба М.Б. Вургафта), статистичний метод.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті доведено роль зниження тиску в очній артерії у формуванні міопічної рефракції. Підвищення ВОТ за рахунок збільшення продукції камерної вологи на тлі зниження тиску в басейні очної артерії викликає в експерименті посилення міопії.

Вперше отримана експериментальна модель міопії, яка відрізняється тим, що для її ініціювання застосовано патогенні фактори, що зумовлюють прогресування міопії в клініці, а саме - підвищення ВОТ та зниження перфузійного тиску в басейні очної артерії.

Вперше встановлено, що одним з провідних факторів прогресування міопії є сполучення пониженого перфузійного тиску в судинах ока та підвищення ВОТ під час зорового навантаження. Доведено, що підвищення офтальмотонусу при зоровому навантаженні відбувається за рахунок зростання швидкості утворення внутрішньоочної рідини.

На підставі експериментальних та клінічних даних вперше обґрунтовано доцільність застосування перед зоровим навантаженням препаратів, які знижують швидкість утворення внутрішньоочної рідини (0,5% розчин тімололу малеату) та вилучення з комплексу терапії судинорозширювальних препаратів.

Практичне значення одержаних результатів. Впроваджено в клінічну практику метод консервативного лікування прогресуючої міопії, що полягає в інстиляціях 0,5% розчину тімололу малеату перед зоровим навантаженням та вилученні з комплексу терапії судинорозширювальних препаратів. Застосування цього методу дозволяє досягти стабілізації захворювання без оперативного втручання в 76% випадків та зниження градієнту прогресування міопії на 75%.

У зв’язку з виявом негативного впливу зниження перфузійного тиску в басейні очної артерії на перебіг міопії застосування судинорозширювальних препаратів у комплексі консервативного лікування міопії не доцільне.

У хворих із прогресуючою короткозорістю необхідне обмеження тривалості безперервного зорового навантаження на близькій відстані до 30 хвилин, тому що більш тривале навантаження спричиняється до підвищення ВОТ і зумовлює прогресування захворювання.

Хворі з міопією, що страждають на вегетативно-судинну дистонію по гіпотонічному чи кардіальному типу, належать до групи ризику з прогресування короткозорості.

Результати дослідження впроваджено в клінічну практику обласної дитячої клінічної лікарні м. Запоріжжя (акт впровадження від 30.07.1999 р.), міської лікарні №4 м. Суми (акт впровадження від 28.01.2000 р.), обласної клінічної лікарні м. Харкова (акт впровадження від 07.02.2000 р.), Центру охорони зору дітей міської лікарні №4 м. Кривий Ріг (акт впровадження від 28.03.2000 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчено анамнестичні дані, виконано клінічне й офтальмологічне обстеження пацієнтів, здійснено спостереження за динамікою перебігу міопії, зроблено оцінку її характеру. Особисто вивчено гідродинаміку ока методами спрощеної тонографії по А.П. Нестерову і проби М.Б. Вургафта, офтальмодинамометрія, ехобіометрія ока. Проведено всі етапи експерименту згідно з гіпотезою завідувача кафедри очних хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, доц., к.м.н. Н.Г. Завгородньої з подальшою оцінкою отриманих даних і вдосконаленням первинної гіпотези. Спільно із завідувачем кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Запорізького державного медичного університету проф., д.м.н. М.В. Карзовим проведено гістологічне дослідження. Статистично опрацьовано й інтерпретовано отримані результати, зроблено висновки й запропоновано практичні рекомендації. Зроблено основний внесок у підготовку наукових даних для їх публікацій і доповідей на конференціях і з’їздах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на IX з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996), на підсумкових науково-практичних конференціях Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і Запорізького державного медичного університету (1996, 1998); на науково-практичній конференції, присвяченій 90-й річниці лікарні ім. проф. Л.Л. Гіршмана (Харків, 1998), на IV міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998), на засіданні товариства офтальмологів Запорізької області (Запоріжжя, 2001).

Отримано позитивне рішення від 04.04.2000 р. про видачу патенту на винахід “Спосіб моделювання прогресуючої міопії (реєстраційний номер заявки 99084573 від 10.08.1999 р.) у співавторстві із завідувачем кафедри очних хвороб Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, доц., к.м.н. Н.Г. Завгородньою.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них: 4 статті в наукових фахових виданнях, 3 - у збірниках наукових праць, 4 – у тезах конференцій та з’їзду офтальмологів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці комп’ютерного тексту, ілюстрована 16 малюнками і 46 таблицями, які займають 23 сторінки. Складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, який включає 192 найменування літературних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів, що розміщуються на 20 сторінках.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань виконано експеримент на 39 кроликах з 45 дня життя до досягнення ними статевозрілого віку. Експериментальна частина роботи складалася з 2-х етапів. На першому етапі (пілотне дослідження) оцінено вплив медикаментозних препаратів на гемо- і гідродинаміку ока кролика при їх однократному та тривалому застосуванні. Другий етап (основний) полягав у вивченні поєднаного впливу змін гемо- і гідродинаміки ока на рефрактогенез. Тварин поділено на 3 групи.

Перша група (пілотне дослідження) - 15 кроликів (30 очей). На гемодинаміку впливали шляхом однократного внутрішньом’язового введення 0,2 мл 1,0% розчину нікотинової кислоти. Для впливу на гідродинаміку використовували однократно 0,2 мл 3,0% розчину хлориду натрію субкон’юнктивально. Зміни гемодинаміки реєстрували методом офтальмодинамометрії за допомогою офтальмодинамометра Байара до ін’єкції нікотинової кислоти та у динаміці через 1 і 2 години після неї. Офтальмотонус вимірювали тонометром Маклакова вагою 5 грам до введення хлориду натрію та у динаміці через 30 і 60 хвилин після нього. Пілотне дослідження було продовжено для оцінки особливостей рефрактогенезу ока кролика під впливом внутрішньом’язового введення 0,2 мл 1,0% розчину нікотинової кислоти кожні 12 годин протягом 2-х місяців. Рефракцію визначали в динаміці методом скіаскопії в двох меридіанах при фракційній циклоплегії. Розміри ока вимірювали за допомогою ультразвукової біометрії по двох меридіанах (трансбульбарна модифікація одномірної контактної ехографії) з розрахунком форми очного яблука за співвідношенням - передньозадній/поперечний (ПЗР/ПР) розміри. По завершенню пілотного дослідження проведено статистичну обробку отриманих даних з оцінкою однократного впливу фармакопрепаратів на гемо- і гідродинаміку ока кролика, а також впливу на рефрактогенез введення нікотинової кислоти протягом періоду нестатевозрілості, для якого характерні максимальні темпи зростання органів.

Друга група (основний етап експерименту) - 15 тварин (30 очей), яким вводили внутрішньом’язово 0,2 мл 1,0% розчину нікотинової кислоти кожні 12 годин і 0,2 мл 3,0% розчину хлориду натрію субкон’юнктивально через 30 хвилин після внутрішньом’язової ін’єкції нікотинової кислоти.

Контрольну групу склали 9 інтактних кроликів (18 очей).

Тривалість експерименту складала 2 місяці до досягнення тваринами статевозрілого віку. Методом скіаскопії визначалася початкова рефракція ока тварини в двох меридіанах при фракційній циклоплегії, а потім у динаміці через 1 і 2 місяці. Виконано ультразвукову біометрію ока (трансбульбарна модифікація одномірної контактної ехографії) до і після закінчення експерименту по двох меридіанах з розрахунком форми очного яблука за співвідношенням ПЗР/ПР. Після основного етапу експерименту проведено за допомогою світлового мікроскопу морфометричне і морфологічне дослідження серійних зрізів препаратів ока кролів, які були забарвлені гематоксиліном і еозином, альціановим синім при рН=2,8 і рН=1,0; реактивом Шиффа. Кількісна оцінка проводилася за допомогою окуляра-мікрометра і включала вимірювання зовнішнього діаметру великих судин райдужної оболонки, зовнішнього діаметру капілярів райдужної оболонки і ціліарного тіла; товщини переднього, бокового і заднього відділів судинної оболонки; товщини переднього, бокового і заднього відділів склери. Морфологічно оцінювалась структура судинної оболонки і склери на препаратах, забарвлених гематоксиліном і еозином.

Морфологічна і морфометрична частина роботи виконана на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії Запорізького державного медичного університету спільно із завідувачем кафедри проф., д.м.н. М.В. Карзовим.

У клінічній частині роботи обстежено 124 пацієнти (229 очей) з різним перебігом міопії та з еметропією. Під час клінічного спостереження виділено 2 групи: 1-а - 54 хворих (99 очей) на прогресуючу міопію; 2-а - 38 хворих (66 очей) із стаціонарним перебігом короткозорості. Контрольну групу склали 32 пацієнти (64 ока) з еметропією.

Усім пацієнтам у динаміці проведено обстеження за допомогою загальновизнаних методик: візометрія, периметрія, біомікроскопія, скіаскопія за двома меридіанами в умовах циклоплегії, офтальмоскопія, офтальмодинамометрія, ультразвукова біометрія ока, спрощена тонографія по А.П. Нестерову і проба М.Б. Вургафта до та після 30- та 60-хвилинного зорового навантаження. У світлі щільової лампи “ЩЛ-56” з відкритою щілиною за допомогою окуляра-мікрометра вимірювалась ширина зіниці до та після різного за тривалістю зорового навантаження. Усіх пацієнтів консультовано невропатологом та кардіологом.

Проаналізовано результати динамічного спостереження і лікування (протягом року) за 54 хворими (99 очей) з прогресуючою міопією. З них 27 пацієнтів (48 очей), які склали контрольну групу, отримували протягом 1-го місяця двічі на рік курс медикаментозної терапії, що включала трентал по 0,1 г тричі на день, екстракт алое по 1 мл внутрішньом’язово, ксантинолу нікотинат по 0,15 г тричі на день.

Основну групу складали 27 пацієнтів (51 око), для яких із зазначеного комплексу терапії було вилучено судинорозширювальні препарати і додатково призначено інстиляції препаратів, що знижують продукцію камерної вологи. Особливу увагу було приділено режиму інстиляцій - щодня перед зоровим навантаженням 2 рази на день. У якості гіпотензивного препарату було обрано 0,5% розчин тімололу малеату.

Статистичну обробку результатів роботи проведено згідно з програмою статистичного аналізу Microsoft Excel 7.0 з використанням дисперсійного методу аналізу, критерію Стьюдента, критерію 2 і точного критерію Фішера, регресійного і кореляційного методів аналізу.

Результати власних досліджень та їх обговорення. До початку експерименту діастолічний тиск в очній артерії становив 26,3±0,3 мм.рт.ст., а систолічний - 66,4±0,69 мм.рт.ст. Через 60 хвилин після однократного внутрішньом’язового введення 0,2 мл 1,0% розчину нікотинової кислоти рівень діастолічного тиску в очній артерії досяг 13,8±0,67 мм.рт.ст. (р<0,001), а систолічного - 33,5±0,86 мм.рт.ст. (р<0,001). До кінця 2-ї години після ін’екції тиск продовжував знижуватись: діастолічний - 11,5±0,46 мм.рт.ст. (р<0,001 порівняно з початковим і р<0,01 порівняно з даними через 60 хвилин); систолічний - 30,6±0,88 мм.рт.ст. (р<0,001 порівняно з початковим і р<0,05 порівняно з даними через 60 хвилин), що свідчить про зниження гемодинаміки в басейні очної артерії під впливом 1,0% розчину нікотинової кислоти.

Початкові показники офтальмотонусу в експериментальних тварин становили 15,5±0,17 мм.рт.ст. Через 30 хвилин після однократного субкон’юнктивального введення 0,2 мл 3,0% розчину хлориду натрію ВОТ досяг 17,4±0,36 мм.рт.ст. (р<0,001 порівняно з початковим). До кінця 60 хвилини після ін’екції рівень офтальмотонуса поступово знижувався і становив 15,9±0,19 мм.рт.ст. (р>0,05 порівняно з початковим і р<0,001 порівняно з даними через 30 хвилин), що свідчить про короткочасність гіпертензивної дії розчину хлориду натрію.

До початку експерименту у тварин у вертикальному меридіані констатовано міопію в -0,333±0,322 дптр, а в горизонтальному меридіані - гіперметропію в +0,125±0,237 дптр. Виходячи з даних скіаскопії, оку нестатевозрілого кролика властивий змішаний астигматизм прямого типу. До завершення експерименту по вертикалі встановлено гіперметропію в +0,75±0,157 дптр, а по горизонталі – +1,042±0,169 дптр (р<0,001 порівняно з вихідними даними). Динаміка рефракції тварин аналізованих груп представлена на рис. і рис. . Отримані результати дозволили зробити висновок, що в процесі біологічного росту рефракція ока інтактного кролика стає гіперметропічною зі збереженням астигматичного компонента.

Розміри ока до початку експерименту в середньому були однакові: ПЗР - 13,5±0,016 мм, ПР - 14,0±0,016 мм.

До кінця експерименту (через 2 місяці) розміри ока в контрольній групі досягли: ПЗР - 20,5±0,05 мм, ПР - 21,1±0,03 мм (р<0,001 порівняно з вихідними даними). Форма ока інтактного кролика протягом експерименту залишалася незмінною і відповідала стиснутому еліпсоїду.

У тварин 1-ї групи, які отримували нікотинову кислоту в період росту (пілотне дослідження), на кінець експерименту по вертикальному меридіану встановлено міопію в -1,225±0,039 дптр (р<0,001 порівняно з контролем), по горизонтальному меридіану - міопію в -0,5±0,036 дптр (р<0,001 порівняно з контролем). Розміри ока тварин у 1-й групі на момент завершення експерименту досягли: ПЗР - 2,3±0,019 мм, ПР - 23,0±0,023 мм (р<0,001 порівняно з початковими даними і з контролем). Таким чином, зниження тиску в судинах ока при тривалому введенні нікотинової кислоти в період зростання організму сприяє формуванню міопічної рефракції, супроводжується збільшенням розмірів ока по всіх меридіанах і зміною форми очного яблука від стислого еліпсоїда до кулеподібної (р<0,02).

У тварин, яким вводили субкон’юнктивально 3,0% розчин хлориду натрію на тлі зниження тиску в судинах ока під впливом нікотинової кислоти (2-а група), на момент завершення експерименту (див. рис. , рис. ) у вертикальному меридіані міопія досягла -1,85±0,031 дптр і в горизонтальному меридіані -1,075±0,051 дптр (р<0,001 порівняно з початковими значеннями). Розміри ока тварин у 2-й групі на кінець експерименту досягли: ПЗР - 23,9±0,025 мм, ПР - 24,1±0,03 мм (р<0,001 порівняно з початковими значеннями) із збільшенням співвідношення ПЗР/ПР (р<0,001 порівняно з усіма групами, що аналізуються). Таким чином, короткочасні коливання ВОТ на тлі тривалого погіршення гемодинаміки ока супроводжуються більш вираженою міопізацією і збільшенням розмірів очного яблука, сприяють розвитку кулеподібної форми очного яблука.

При морфометричному дослідженні препаратів тварин основної групи виявлено стоншення всіх відділів склери (р<0,001) (табл. ).

Таблиця 1

Результати морфометрії структур ока кролика після закінчення експерименту в аналізуємих групах, в мкм |

Зовнішній діаметр крупних судин райдужної оболонки | Зовнішній діаметр капілярів ціліарного тіла | Товщина переднього відділу хоріоідеї | Товщина бокового відділу хоріоідеї | Товщина заднього відділу хоріоідеї | Товщина переднього відділу склери | Товщина бокового відділу склери | Товщина заднього відділу склери

2 група, n=30 | 36,59±1,54 | 26,77±0,67 | 48,84±3,57 | 41,19±3,39 | 33,83±2,75 | 126,98±4,15 | 182,92±4,0 | 261,96±7,58

Контрольна група, n=18 | 30,04±0,21 | 17,89±0,09 | 37,87±0,09 | 32,34±0,23 | 24,44±0,15 | 198,71±5,93 | 274,71±16,32 | 303,92±4,44

р2-контроль | p<0,001 | p<0,001 | p<0,01 | p<0,05 | p<0,01 | p<0,001 | p<0,001 | p<0,001

Таблиця 2

Результати проби М.Б. Вургафта в аналізуємих групах до та після різного за тривалістю зорового навантаження |

Групи | До навантаження | Після навантаження

V1, мм3 | V2/V1, % | Ширина зіниці, мм | V1, мм3 | V2/V1, % | Ширина зіниці, мм

Прогресуюча міопія (1 група) | 12,58±0,5 | 56,27±3,27 | 3,9±0,08 | 12,23±0,59 | 82,83±5,23 | 4,82±0,09

30 | Стаціонарна міопія (2 група) | 11,94±0,72 | 56,21±3,52 | 3,69±0,08 | 12,37±0,57 | 55,86±2,82 | 4,12±0,11

хвилин | Еметропія (контрольна група) | 13,59±0,42 | 52,32±2,54 | 3,21±0,05 | 13,23±0,49 | 53,84±1,99 | 3,66±0,08

р1-контроль | >0,05 | >0,05 | <0,001 | >0,05 | <0,001 | <0,001

р2-контроль | >0,05 | >0,05 | <0,001 | >0,05 | >0,05 | <0,001

р1-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,001 | <0,001

Прогресуюча міопія (1 група) | 11,65±0,56 | 60,21±3,62 | 3,63±0,08 | 11,05±0,57 | 82,58±3,54 | 4,72±0,11

60 | Стаціонарна міопія (2 група) | 11,85±0,55 | 53,2±3,05 | 3,75±0,09 | 12,81±0,49 | 57,1±2,74 | 4,62±0,11

хвилин | Еметропія (контрольна група) | 13,24±0,72 | 65,4±3,01 | 3,36±0,06 | 15,09±0,4 | 55,67±2,88 | 3,76±0,13

р1-контроль | >0,05 | >0,05 | <0,02 | <0,001 | <0,001 | <0,001

р2-контроль | >0,05 | <0,01 | <0,001 | <0,001 | >0,05 | <0,001

р1-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | <0,05 | <0,001 | >0,05

При морфологічному дослідженні препаратів тварин основної групи (забарвлення гематоксилін і еозин) у хоріоідеї шар великих судин представлений дилятованими судинами зі спазмованими ділянками. У судинах відмічено плазматичний вміст із щілинними порожнинами в ньому, іноді простежуються незначні дефекти ендотеліального шару та порушення еластичної строми судин. У передньому відділі хоріоідеї більшість судин малого і середнього калібру розширені й заповнені еритроцитами. Капіляри заповнені форменими елементами. Встановлено накопичення пігменту в місцях стазу еритроцитів.

На деяких ділянках склери між її волокнами мають місце щілевидні прогалини невеликих розмірів, місцями - ділянки фрагментованих волокон. У передньому відділі склери проміжки між волокнами більш широкі. Ділянки фрагментації колагенових волокон переважають на внутрішній поверхні склери.

При забарвленні реактивом Шиффа у всіх зонах хоріоідеї спостерігається інтенсивне фарбування великих, середніх і дрібних капілярів, з максимумом у ділянках капілярів, заповнених плазматичним вмістом; у ділянках фрагментації волокон склери вираженість ШИК-позитивної реакції максимальна (більше за 4+).

Забарвлення альціановим синім стінок судин великого діаметру (при рН=2,8) та усіх відділів склери (при рН=1,0 і особливо при рН=2,8) кроликів основної групи інтенсивніше, ніж у інтактних тварин.

Отже, зниження тиску в басейні очної артерії у період біологічного росту порушує мікроциркуляцію і спричиняє розвиток тканинної гіпоксії та порушення трофіки оболонок ока і їх міцностних властивостей, знижуючи стійкість оболонок ока до впливу ВОТ. Під впливом підвищеного ВОТ на тлі гіпотонії судин хоріоідеї відбувається стоншення всіх відділів склери з фрагментацією її волокон і підвищене накопичення глікозаміногліканів, констатоване при гістохімічному дослідженні. Таким чином, зниження тиску в судинах ока в період росту організму тварин спричиняє формування міопічної рефракції та збільшення розмірів ока, а зміни його гідродинаміки у вигляді підвищення офтальмотонусу, потенцюють розтягнення фіброзної оболонки з посиленням рефракції та органічними змінами структур ока.

При клінічному обстеженні пацієнтів з короткозорістю у 72,22% хворих на прогресуючий перебіг міопії виявлено вегетативно-судинну дистонію по гіпотонічному та кардіальному типу, а при стаціонарному перебігу - у 44,74% хворих.

При аналізі даних офтальмодинамометрії виявлено зниження показників незалежно від перебігу міопії, більш виражене при її прогресуючому розвитку: 1) зниження діастолічного тиску в очній артерії (на 35% при прогресуючій і на 27% при стаціонарній міопії, р<0,01 при прогресуючому перебігу міопії і р<0,02 при стаціонарній міопії); 2) зниження середнього динамічного тиску в очній артерії (на 22% при прогресуючій і на 20% при стаціонарній міопії, р<0,05 при різному перебігу міопії); 3) низький показник Лобштейна (35,48±1,28 мм.рт.ст. при прогресуючому перебігу міопії і 38,01±0,97 мм.рт.ст. при стаціонарній короткозорості). Встановлення низького артеріального тиску на плечовій артерії в пацієнтів з прогресуючою міопією свідчить про зниження гемодинамічних процесів у басейні очної артерії при прогресуючому перебігу захворювання (р<0,05 порівняно з контрольною групою).

Порівняльний аналіз початкових показників гідродинамічної системи ока показує, що в стані спокою гідродинаміка при стаціонарній міопії та еметропії не має якихось особливостей, а пацієнтам із прогресуючою міопією характерний більш високий рівень істинного офтальмотонусу (19,21 мм.рт.ст. при прогресуючій міопії і 17,89 мм.рт.ст. при еметропії, р<0,02) і відсутність істотних відмінностей у величині коефіцієнта легкості стоку при прогресуючій міопії і при еметропії (р>0,05). Разом з тим, переважання над контролем початкових величин офтальмотонусу при прогресуючому перебігу міопії не погіршують умов живлення оболонок ока і не порушують стійкості гідродинамічної системи, що знайшло відображення у величині коефіцієнта Беккера (КБ=73,82±6,2).

Зорове навантаження читанням протягом 30 хвилин при прогресуючому перебігу короткозорості порівняно з початковими показниками супроводжується зростанням хвилинного об’єму камерної вологи (з 2,79 мм3/хв до 4,04 мм3/хв, р<0,001), яке компенсується збільшенням легкості стоку (з 0,301 мм3/хв/мм.рт.ст. до 0,399 мм3/хв/мм.рт.ст., р<0,001) і не призводить до достовірних змін рівня офтальмотонусу.

У пацієнтів з еметропією та стаціонарним перебігом міопії зорове навантаження на близькій відстані протягом 30 хвилин не викликало значних змін у стані гідродинаміки порівняно з початковими даними (р>0,05 по всіх параметрах, що аналізуються).

Зорове навантаження читанням протягом однієї години в пацієнтів з прогресуючою міопією супроводжується порівняно з початковими значеннями збільшенням величини утворення камерної вологи (з 2,63 мм3/хв до 3,89 мм3/хв, р<0,001) та коефіцієнта легкості стоку (з 0,285 мм3/хв/мм.рт.ст. до 0,377 мм3/хв/мм.рт.ст., р<0,001), супроводжується ростом істинного офтальмотонусу (з 19,19 мм.рт.ст. до 20,23 мм.рт.ст., р<0,02) та ВОТ (з 21,29 мм.рт.ст. до 21,88 мм.рт.ст., р<0,02). Незважаючи на вказані зміни, стійкість гідродинамічної системи залишилася стабільною (КБ=63,66±4,89).

У пацієнтів із стаціонарним перебігом міопії та з еметропією зорове навантаження на близькій відстані протягом 60 хвилин не викликало значущих змін у стані гідродинаміки порівняно з початковими даними (р>0,05 по всіх параметрах, що аналізуються).

При аналізі результатів проби М.Б. Вургафта (табл. ) у пацієнтів з короткозорістю незалежно від перебігу захворювання початкова величина об’єму витісненої камерної вологи, яка характеризує функцію стоку, і швидкість відновлення об’єму витісненої вологи, що відображає секреторну функцію ціліарного епітелію, тобто продукцію камерної вологи, не відрізнялися від показників контрольної групи (р>0,05). При прогресуючій короткозорості зорове навантаження незалежно від тривалості не викликало значущих змін об’єму витісненої камерної вологи, але супроводилося вираженим збільшенням об’єму відновлення витісненої вологи або продукції камерної вологи до 82,83% після 30 хвилин читання та до 82,58% після 60 хвилин читання. Порівняно з пацієнтами із стаціонарною короткозорістю у хворих з прогресуючою міопією зі збільшенням тривалості зорового навантаження спостерігається зменшення об’єму витісненої камерної вологи (р<0,05) і стабільно високий рівень об’єму відновлення витісненої рідини (р<0,001). При стаціонарному перебігу короткозорості реакція гідродинамічної системи ока на зорове навантаження незалежно від його тривалості практично не відрізнялася від контрольної групи (55,86% та 57,1% відповідно після 30 та після 60 хвилин читання).

Початкова ширина зіниці в групах аналізу не мала значущих відмінностей (р>0,05). Зорове навантаження протягом 30 хвилин у пацієнтів з короткозорістю викликало збільшення ширини зіниці (р<0,001) незалежно від характеру перебігу захворювання. Збільшення тривалості зорового навантаження до 60 хвилин супроводилося прогресуючою дилятацією зіниці в 1-й групі, залишаючись на попередньому рівні в інших групах аналізу. При прогресуючій міопії збільшення ширини зіниці після зорового навантаження протягом 60 хвилин, на нашу думку, призводить до формування прикореневої складки райдужної оболонки і з урахуванням гіперсекреції камерної вологи створює відносну недостатність коефіцієнта легкості стоку, сприяючи підвищенню ВОТ.

Таким чином, проведені клінічні дослідження показали, що прогресування міопії відбувається на тлі зниження перфузійного тиску в судинах ока і дисфункції вегетативної нервової системи (висока частота вегетативно-судинних дистоній). Важливим фактором ризику прогресування короткозорості є реакція гідродинамічної системи ока, що виявляється підвищенням ВОТ за рахунок гіперпродукції камерної вологи у відповідь на зорове навантаження, що збільшується за тривалістю. Дилятація зіниці при цьому сприяє підвищенню ВОТ і прогресуванню міопії за рахунок утворення прикореневої складки райдужної оболонки, внаслідок чого розвивається відносна недостатність коефіцієнта легкості стоку.

Враховуючи результати клінічної та експериментальної частини роботи, нами модифіковано методику лікування прогресуючої міопії з застосуванням препаратів, що знижують продукцію камерної вологи. Суть методики полягає в інстиляції хворим на прогресуючу короткозорість 0,5% розчину тімололу малеату перед зоровим навантаженням на близькій відстані двічі на день та вилученні з курсу терапії судинорозширювальних препаратів. Оцінка ефективності лікування проводилася в однорідних групах в порівнянні із комплексом медикаментозного лікування прогресуючої міопії, що включав: трентал по 0,1 г тричі на день, екстракт алое по 1 мл внутрішньом’язово, ксантинолу нікотинат по 0,15 г тричі на день.

Через 1 рік від початку лікування в основній групі, пацієнти якої інстилювали перед зоровим навантаженням 0,5% розчин тімололу малеату і не приймали судинорозширювального препарату, гострота зору становила 0,196±0,017 (р>0,05), а корекція – -3,19±0,19 дптр (р<0,001). Скіаскопічно визначено міопію у вертикальному меридіані -4,03±0,23 дптр (при початковому значенні -4,13±0,21 дптр, р<0,02), у горизонтальному меридіані – -3,52±0,20 дптр (при початковому значенні -3,58±0,18 дптр, р>0,05). Розміри ока через 1 рік досягли: ПЗР - 24,99±0,18 мм (при початковому значенні 25,04±0,19 мм, р<0,02), ПР - 25,12±0,2 мм (при початковому значенні 25,13±0,2 мм, р>0,05). Виходячи з наведених даних, можна зробити висновок, що під впливом проведеної терапії протягом 1 року негативні зміни рефракції і розмірів ока не спостерігалися; стабілізація процесу була досягнута на 39 очах (76%); зниження градієнта прогресування - на 12 очах (24%), який становив 0,26±0,016 дптр/рік.

У пацієнтів, що приймали загальний курс лікування міопії, через 1 рік гострота зору знизилася до 0,137±0,012 (на 0,045, р<0,01), а корекція зросла до -4,49±0,36 дптр (на 0,64 дптр, р<0,001). Рефракція посилилася, у вертикальному меридіані визначено міопію -5,03±0,4 дптр (при початковому значенні -4,31±0,37 дптр, р<0,001), а в горизонтальному меридіані – -4,72±0,36 дптр (при початковому значенні -4,1±0,33 дптр, р<0,001). Розміри ока через 1 рік досягли: ПЗР - 25,59±0,17 мм (при початковому значенні 25,25±0,17 мм, р<0,001), ПР - 25,24±0,12 мм (при початковому значенні 24,96±0,12 мм, р<0,001). Стабілізацію процесу відмічено на 7 очах (15%), а подальше прогресування захворювання - на 41 оці (85%). На тлі загальноприйнятого лікування градієнт прогресування зменшився порівняно з початковим і становив 0,667±0,076 дптр/рік (р<0,01).

Отже, при прогресуючій міопії застосування перед зоровим навантаженням 0,5% розчину тімололу малеату, що попереджає підвищення ВОТ за рахунок зменшення продукції камерної вологи, і вилучення з комплексу терапії судинорозширювальних препаратів сприяє стабілізації процесу в 76%, в інших випадках знижує градієнт прогресування на 75%. Це дозволяє рекомендувати методику як метод консервативного лікування прогресуючої міопії в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Таким чином, підвищення ВОТ на тлі зниженого перфузійного тиску в басейні очної артерії в період біологічного росту організму сприяє формуванню міопічної рефракції у тварин в експерименті. Клінічно прогресування міопії відбувається на тлі зниження перфузійного тиску в судинах ока і дисфункції вегетативної нервової системи. Фактором ризику прогресування короткозорості є підвищення ВОТ за рахунок гіперпродукції камерної вологи у відповідь на зорове навантаження, що збільшується за тривалістю. З метою профілактики і лікування прогресуючої міопії доцільне застосування -адреноблокаторів перед зоровим навантаженням і вилучення з курсу лікування судинорозширювальних препаратів.

ВИСНОВКИ

1. Прогресуючий перебіг міопії призводить до стійкої втрати зору й інвалідності, що зумовлено розмаїттям патогенетичних факторів прогресування міопії, зокрема впливом змін гемо- і гідродинаміки ока на рефрактогенез, реакцією різних ланок гідродинамічної системи на зорове навантаження.

2. У період росту експериментальних тварин (кроликів) зниження тиску в очній артерії і перфузійного тиску в судинах ока шляхом внутрішньом’язових ін’єкцій 1% розчину нікотинової кислоти формує міопічну рефракцію зі збільшенням розмірів ока.

3. У період росту експериментальних тварин (кроликів) короткочасне підвищення внутрішньоочного тиску, викликане субкон’юнктивальними ін’єкціями 3% розчину хлориду натрію, на тлі зниження перфузійного тиску в судинах ока викликає посилення міопічної рефракції з морфологічними змінами склери у вигляді її стоншення і фрагментації волокон.

4. Прогресуючий перебіг міопії характеризується зниженням на 35% діастолічного і на 33% перфузійного тиску в очній артерії порівняно з еметропією.

5. При стаціонарному перебігу короткозорості встановлено зниження на 27% діастолічного і на 28% перфузійного тиску порівняно з еметропією.

6. При прогресуючому перебігу короткозорості 30-хвилинне зорове навантаження читанням супроводжується підвищенням продукції камерної вологи на 45% і збільшенням коефіцієнта легкості стоку на 32%, не впливаючи на рівень істинного офтальмотонусу.

7. Зорове навантаження читанням протягом 60 хвилин при прогресуючій міопії призводить до збільшення продукції камерної вологи на 48% і коефіцієнта легкості стоку на 32%, супроводжується підвищенням істинного офтальмотонусу на 5%.

8. При стаціонарній міопії незалежно від тривалості зорового навантаження відсутні значущі зміни гідродинамічних показників ока.

9. Інстиляції 0,5% розчину тімололу малеату перед зоровим навантаженням і вилучення судинорозширювальних препаратів з курсу терапії в хворих із прогресуючою міопією сприяють стабілізації захворювання в 76% випадків і знижують градієнт прогресування міопії на 75%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пацієнти з міопією і наявністю вегетативно-судинної дистонії по гіпотонічному та кардіальному типу відносяться до групи ризику з прогресування міопії.

2. Хворим із прогресуючою короткозорістю необхідно обмежувати тривалість безперервного зорового навантаження на близькій відстані до 30 хвилин, оскільки збільшення тривалості зорового навантаження спричиняється до підвищення ВОТ і призводить до прогресування міопії.

3. У зв’язку з негативним впливом зниження перфузійного тиску в басейні очної артерії на перебіг міопії не доцільно застосовувати судинорозширювальні препарати у комплексі консервативного лікування міопії.

4. Інстиляція -адреноблокаторів (0,5% розчин тімололу малеату) перед зоровим навантаженням на близькій відстані може використовуватися як метод консервативного лікування прогресуючої міопії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Завгородняя Н.Г., Барковская Т.Н. Изменение гидродинамики миопического глаза под влиянием зрительной нагрузки и её роль в прогрессировании заболевания // Офтальмол. журн. - 1998. - №1. - С. .

2. Завгородняя Н.Г., Барковская Т.Н. Моделирование прогрессирующей миопии в эксперименте // Офтальмол. журн. - 1999. - №6. - С. .

3. Барковская Т.Н. Характеристика гидродинамики миопического глаза в зависимости от длительности зрительной нагрузки // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики: зб. наук. ст. - Вип. 3. - Запоріжжя. - 1999. - С. .

4. Барковская Т.Н. Консервативное лечение прогрессирующей близорукости // Експериментальна і клінічна медицина. - 2000. - №1. - С. .

5. Барковская Т.Н. Изучение влияния гемо- и гидродинамических изменений на рефракцию глаза в эксперименте // Сб. науч. тр. молодых ученых и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье. - 1996. - С. .

6. Завгородняя Н.Г., Барковская Т.Н. Изучение особенностей гемо- и гидродинамики глаза при прогрессирующей близорукости // Сб. науч. тр. молодых ученых и специалистов-медиков Запорожского государственного института усовершенствования врачей и Запорожского государственного медицинского университета. - Запорожье. - 1996. - С. .

7. Барковская Т.Н. Оценка гидродинамики миопического глаза по результатам компрессионно-тонометрической пробы М.Б. Вургафта // Актуальні проблеми офтальмології: зб. наук. пр. молодих вчених-офтальмологів України. - Запоріжжя. - 1997. - С. .

8. Барковская Т.Н., Тищенко Л.Г., Коваленко Н.Н., Деряпа И.В. К вопросу о патогенезе прогрессирующей близорукости // IX з’їзд офтальмологів України: тези доп. - Одеса. - 1996. - С. .

9. Барковская Т.Н., Завгородняя Н.Г. Изменения гидродинамики глаза под влиянием зрительной нагрузки // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы науч.-практ. конф., посвящённой 90-летию больницы им. проф. Л.Л. Гиршмана. – Харьков. - 1998. - С. .

10. Барковская Т.Н., Завгородняя Н.Г. Сравнительная оценка изменений гидродинамики миопического глаза // IV міжнародна конференція з офтальмології: тези доп. - Київ. - 1998. - С. .

11. Барковская Т.Н. Некоторые аспекты прогрессирующей миопии // Сб. науч. тр. Запорожского государственного института усовершенствования врачей по материалам 58-й итоговой науч.-практ. конф. - Запорожье. - 1998. - С. .

АНОТАЦІЯ

Барковська Т.М. Роль порушень гемо- та гідродинаміки ока в розвитку прогресуючої міопії та розробка методу їх корекції (клініко-експериментальне дослідження). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2001.

В експерименті на 39 нестатевозрілих кроликах з’ясовано роль порушень гемо- і гідродинаміки ока в формуванні міопічної рефракції в період росту організму. Гіперпродукція камерної вологи на тлі зниження тиску в судинах ока в період росту організму тварини формує міопічну рефракцію із збільшенням розмірів ока та стоншенням склери з фрагментацією її волокон і підвищеним накопиченням глікозаміногліканів. Отримано експериментальну модель міопії з використанням чинників, що зумовлюють прогресування міопії в клініці, зокрема - підвищення внутрішньоочного тиску та зниження перфузійного тиску в басейні очної артерії. Вивчено стан гемо- та гідродинаміки ока у 124 пацієнтів (229 очей) з еметропією, стаціонарним та прогресуючим перебігом міопії. Дано оцінку змінам гідродинаміки ока під впливом різного за тривалістю зорового навантаження при еметропії, стаціонарному та прогресуючому перебігу міопії. Встановлено взаємозв’язок прогресування міопії від короткочасних підвищень внутрішньоочного тиску за рахунок збільшення швидкості утворення внутрішньоочної рідини під впливом зорового навантаження. Обгрунтовано доцільність застосування перед зоровим навантаженням препаратів, які знижують швидкість утворення внутрішньоочної рідини (0,5% розчин тімололу малеату) та вилучення з комплексу терапії судинорозширювальних препаратів.

Ключові слова: прогресуючий перебіг міопії, гемодинаміка ока, гідродинаміка ока, експериментальна модель міопії, консервативне лікування.

АННОТАЦИЯ

Барковская Т.Н. Роль нарушений гемо- и гидродинамики глаза в развитии прогрессирующей миопии и разработка метода их коррекции (клинико-экспериментальное исследование). - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова