МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

УДК 616.72-007.248-085.8

БОГАТИРЬОВА

Тетяна Вікторівна

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ В

РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ НА АРТРОЗ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Одеса – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у клінічному відділі Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Науковий консультант: - доктор медичних наук, професор БАБОВ Костянтин Дмитрович, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, директор

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор САМОСЮК Іван Захарович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. Щупика П.Л. МОЗ України, завідувач кафедри курортології та фізіотерапії

- доктор медичних наук, професор ТОНДІЙ Леонід Дмитрович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології

- доктор медичних наук, професор ЄЖОВА Вікторія Олександрівна, Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сеченова, провідний науковий співробітник клініки неврології

Провідна установа: - Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти. м. Сімферополь

Захист дисертації відбудеться 1 червня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6

Автореферат розісланий 28.04. 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник ___________________ Г.О.Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматичні хвороби, охоплюючи 3 млн. населення України, створюють медичну і соціальну проблему суспільству (Дзяк Г.В., Вікторов А.П., Гришина Е.И., 1999, Коваленко В.Н., Каминский А.Г., 2000, Нейко Е.М., Головач И.Ю., 2000). Поширеність захворювань кістково-м’язової системи, серед яких переважають ревматичні, має тенденцію до прогресування і останніми роками збільшилась на 9 %. Одне з провідних місць у загальній структурі ревматичних захворювань посідають артрози, а серед них – остеоартроз і остеохондроз (Подчалимова В.В., 1982). Хоча артрози не стають безпосередньою причиною смерті людей, втім, враховуючи працездатний вік захворівших осіб, хронізацію процесу, схильність захворювання до періодичних загострень, виникаючий психічний та фізичний дискомфорт у стані хворих, значну втрату працездатності, ці недуги набувають у масштабах держави неабиякої значущості.

Питання оптимізації лікування хворих на артроз стоять насьогодні досить гостро. Артроз належить до захворювань, при яких до патологічного процесу залучаються не лише тканини суглобу, а й різною мірою інші органи та системи. У зв’язку з цим для ефективного впливу на хворих артрозом необхідно застосування таких лікарських чинників, яким притаманна мінімальна ушкоджуюча активність і різноплановий вплив на численні ланки патогенезу і саногенезу. Такий характер дії властивий природним і преформованим фізичним чинникам. Серед різних методів фізичної терапії при патології суглобів і хребта дегенеративно-дистрофічного характеру обгрунтованим є застосування природних лікувальних грязей (Пшетаковський І.Л., 1991; Григорьева В.Д и соав., 1992; Литвиненко А.Г., 1998). Проте, поряд з загальновизнаним впливом грязелікування на хворих артрозом відомими є й негативні сторони його дії у вигляді вираженої бальнеореакції, можливих ускладнень з боку серцево-судинної системи, поганої переносимості процедур у хворих старших вікових груп, недостатня його ефективність у ряду хворих у випадку тяжких дегенеративно-дистрофічних змін. Окрім того, застосування класичного грязелікування обмежено курортними умовами, а у позакурортній обстановці стає складним і трудомістким. Усе це передбачає опрацювання нових напрямків щодо оптимізації використання пелоїду. Вирішення цього завдання може бути здійснено шляхом опрацювання методик грязелікування шкодуючого характеру у вигляді використання малих дозувань пелоїду, біоактивних компонентів пелоїду, лікарських препаратів у малих дозуваннях, введених крізьшкіряним методом за допомогою електричного струму (електрофорез мікрострумами) крізь особливі ділянки тіла – точки акупунктури – пунктурна мікрофізіотерапія. Практичний досвід показав, що програма підвищення ефективності грязелікування хворих на артроз може бути виконаною за рахунок залучення до комплексу з пелоїдотерапією методів рефлексотерапії. Останнім десятиріччям ці методи немедикаментозного лікування поставлені на якісно новий шабель у зв’язку з активним опрацюванням наукового обгрунтування їхнього застосування при різних захворюваннях, а також з застосуванням не лише голок, а й сучасних засобів впливу на точки акупунктури, таких як електроакупунктура, крізьшкіряна електронейростимуляція, лазеропунктура тощо (Самосюк І.З., Лисенюк В.П., 1994). Дослідження у цьому напрямку є надзвичайно актуальними та перспективними, оскільки розширюють можливість використання природних фізичних чинників не лише за санаторно-курортних умов, а й у загальномедичній мережі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом ряду планових науково-дослідних робіт, виконаних Українським НДІ медичної реабілітації та курортології з 1985 по 2000 рік №№ держреєстрації: VA01001585P; 0193V023664; 0195V019459; 0197V015880; 0199V001446 за завданнями Міністерства охорони здоров’я України та Міністерства України у справах науки і технологій, присвячених виробленню методів відновлювального лікування хворих на ревматичні хвороби із застосуванням фізичних чинників. Фрагменти НДР по застосуванню фізичних чинників в реабілітації хворих на артроз виконані безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на артроз з різними клініко-патофізіологічними проявами захворювання шляхом застосування опрацьованих патогенетично обгрунтованих диференційованих комплексів лікування, які містять пелоїдотерапію, різні види пунктурної мікрофізіотерапії (з застосуванням пелоїду, його біоактивних компонентів, лікарських препаратів), методи рефлексотерапії, як за умов грязьового курорту, так і у загальномедичній практиці.

Завдання дослідження

1. Вивчити у хворих на артроз особливості змін нервово-м’язового апарату, функціонального стану центральної нервової системи, крово- та лімфообігу, імунологічної реактивності організму, локального регулятора хондрогенезу: вираженість, частоту, і взаємозв’язок цих зрушень при різних клінічних проявах захворювання, його стадіях та супутніх захворюваннях.

2. Оцінити вплив одноразових процедур рефлексотерапії, пунктурної мікрофізіотерапії, грязелікування на больовий синдром і функціональні зміни опорно-рухового апарату, на порушений стан основних патогенетичних ланок захворювання (біоелектричну активність м’язів і головного мозку, калорогенні властивості тканин, лімфоциркуляцію, імунний статус, соматомедінову активність крові).

3. Вивчити ефективність курсового застосування рефлесотерапії і пунктурної мікрофізіотерапії на підставі аналізу реакції з боку клінічних, біомеханічних, електрофізіологічних та спеціальних лабораторних показників у хворих на артроз.

4. Обгрунтувати необхідність застосування рефлексотерапії і пунктурної мікрофізіотерапії у комплексі з грязелікуванням при артрозі.

5. Визначити ефективність і встановити особливості застосування у хворих на артроз комплексів рефлексотерапії з грязелікуванням, пунктурної мікрофізіотерапії з пелоїдотерапією з урахуванням характеру клінічних змін, реакцій нервово-м’язового апарату і центральної нервової системи, динаміки крово- і лімфоциркуляції, зрушень у стані імунологічної реактивностї організму, характеру реагування локального регулятора хондрогенезу.

6. Оцінити ефективність запропонованих методів фізичної терапії у хворих на артроз за даними безпосередніх та віддалених результатів лікування.

7. Виробити показання та протипоказання для диференційованого призначення рефлексотерапії, пунктурної мікрофізіотерапії, пелоїдотерапії, їхніх комплексів у реабілітаційному процесі у хворих на артроз (залежно від клінічної форми, стадії захворювання, локалізації процесу, функціональної повноцінності суглобу або хребта, наявності або відсутності супутніх захворювань).

Наукова новизна одержаних результатів

У роботі отримано додаткові відомості стосовно механізмів дії різних методів рефлексотерапії (голки, лазер, електричний струм, крізьшкіряна електронейростимуляція) у хворих на остеоартроз і остеохондроз на підставі не лише детального аналізу клінічних зрушень, а й характеру динаміки показників основних систем, які відіграють важливу роль у розвитку артрозу. Вперше оцінено характер впливу різних методів рефлексотерапії при їхньому одноразовому застосуванні на суглобово-м’язовий аппарат хворих на артроз, центральну нервову систему, кровообіг. Вперше вивчено одноразовий і курсовий вплив рефлексотерапії на стан лімфоциркуляції та активність стимулятора зростання і регенерації хряща – гормону соматомедіну у сироватці крові. Доведено лімфомодулюючий ефект рефлексотерапії і тенденцію до нормалізації соматомедінової активності крові від подібного лікування. Досліджено особливості зміни лімфоциркуляції та стимулятора хондрогенезу – гормону соматомедіну під впливом пелоїдотерапії.

Вперше науково обгрунтовано застосування методу біологічного оберненого зв’язку у хворих на остеоартроз та остеохондроз, доведено необхідність його залучення до комплексу санаторно-курортного лікування хворих на артроз з наступним продовженням тренінгу з біологічним оберненим зв’язком за амбулаторних умов для запобігання рецидивів захворювання.

Здійснено вивчення можливості та ефективності застосування методів рефлексотерапії у комплексі з пелоїдотерапією за умов курорту. При порівняльному аналізі результатів лікування лише рефлексотерапією та її комплексом з пелоїдом, показано, що комплексний підхід є більш ефективним для реабілітаційного і санаторно-курортного лікування хворих на артроз з вираженою стадією захворювання.

Опрацьовано новий напрямок у фізіотерапії – пунктурну мікрофізіотерапію – позін’єкційне введення шляхом електрофорезу мікрострумами малих дозувань пелоїду, біоактивних компонентів пелоїду, лікарських препаратів на точки акупунктури у хворих на артроз, доведено клініко-патогенетичну обгрунтованість та високу її ефективність у означеної категорії хворих. Встановлено, що введенням в курортологічну практику пунктурної мікрофізіотерапїї розширюється сфера застосування природних фізичних чинників (пелоїду, біоактивних компонентів пелоїду) за амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних умов.

На підставі проведених досліджень опрацьовано основні показання для лікування хворих на артроз з урахуванням клінічних проявів захворювання, стадіїї захворювання, ускладнень патологічного процесу, супутніх захворювань, особливостей перебігу захворювання. Отримані віддалені наслідки засвідчують профілактичну спрямованість дії рефлексотерапії, пунктурної мікрофізіотерапії, комплексного їх призначення з пелоїдотерапією.

Практичне значення роботи

Курортній практиці і охороні здоров’я запропоновано нові реабілітаційні методи лікування хворих на артроз: різні види рефлексотерапії (голковкалування, електропунктура, крізьшкіряна електронейростимуляція, лазеропунктура), біологічний обернений зв’язок (БОЗ), як самостійно, так і у комплексі з грязелікуванням, застосовувані диференційовано при різних клінічних проявах захворювання. Доведено більш виражений ефект щодо сукупності клініко-інструментальних та лабораторних показників у хворих на артроз при комплексному призначенні рефлексотерапії і пелоїду. У випадках виражених змін з боку м’язового апарату у хворих на остеоартроз та остеохондроз рекомендовано застосування БОЗ-тренінгу за електроміограмою не лише за санаторно-курортних умов як самостійно, так і у комплексі з грязелікуванням, але й також щодо продовження БОЗ-тренінгу згідно пам’яті за домашніх умов. Запропоновано нову патогенетично обгрунтовану методику лікування хворих на артроз позаін’єкційним введенням (шляхом електрофорезу мікрострумами) малих дозувань пелоїду, біоактивних компонентів пелоїду, лікарських препаратів у точки акупунктури – пунктурну мікрофізіотерапію, і доведено перевагу її у хворих з відповідними захворюваннями, обмежуючими активне застосування пелоїдотерапії. Встановлено, що пунктурна мікрофізіотерапія істотно розширює діапазон фізіотерапевтичних методів, застосовуваних у звичайній практиці і є економічно вигідною через мінімальні фінансові та технічні витрати. Пунктурна мікрофізіотерапія може стати альтернативою застосування рефлексо- і пелоїдотерапії у лікувально-профілактичних і санаторно-курортних та реабілітаційних закладах. Для практики опрацьовано методичні рекомендації щодо застосування методик рефлексотерапії, пунктурної мікрофізіотерапії, біологічного оберненого зв’язку, грязелікування, їхнього комплексування, зазначено диференційовані показання та протипоказання щодо їхнього застосування у хворих на артроз. Встановлено необхідність і строки повторних курсів лікування (через 6-12 місяців).

Результати досліджень запроваджено у практику роботи лікарів санаторіїв “Куяльник”, “Росія” (м. Одеса), у 5 та 6 поліклініках (м. Одеса) опрацьовані лікувально-реабілітаційні методики використовуються у навчальному процесі на кафедрі фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології Одеського державного медичного університету, а також при читанні лекцій на курсах підвищення кваліфікації лікарів оздровниць.

Особистий внесок здобувача

Дисертація є власною роботою автора. Дисертантом опрацьовано ідею, визначено мету і завдання, проведено патентний пошук, обгрунтовано напрямки досліджень. Автором самостійно проведено усі дослідження хворих, лікування їх за опрацьованими методами, написано і оформлено дисертацію за усіма розділами, сформульовано висновки. Оформлення автореферату та наукових статей проведено автором також самостійно. В усіх роботах, які було опубліковано у співавторстві, дисертанту належить матеріал, стосовний до опрацьованих нею методик лікування хворих на артроз і застосовуваний для оцінки їхньої ефективності.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Конгресі ревматологів України (Київ, 1993), Міжнародному Конгресі стосовно акупунктури (Кишинів, 1994), Міжрегіональній науковій конференції “Фізичні лікувальні чинники у медичній реабілітації” (Миргород, 1995), ІІІ Міжнародному конгресі “Реабілітація в медицині та імунореабілітація” (Ізраїль, Ейлак, 1997), Українській науково-практичній конференції за міжнародною участю “Нетрадиційні методи діагностики і лікування у курортній практиці” (Київ, 1997), другому Національному конгресі ревматологів України (Київ, 1997), І Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України (Хмільник, 1998), Міжнародній науково-практичній конференції “Медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія” (Ялта, 1999). Міжнародному конгресі “Лазер та здоров’я - 99” (Москва, 1999).

Апробацію дисертації проведено на засіданні Вченої ради Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації

За темою дисертації опубліковано 61 наукова робота (у тому числі 23 – самостійні і 38 – у співавторстві), серед яких 19 – у журналах і 39 – в матеріалах з’їздів, конференцій, збірках наукових робіт та у тезах доповідей, 3 – у методичних рекомендаціях. Отримано 3 патенти щодо винаходів, 11 – авторських свідоцтв щодо винаходів.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація включає введення, огляд літератури, 7 глав, заключення, висновки, перелік літератури (367 вітчизняних та 79 закордонних джерел). Дисертацію викладено на 361 сторінках машинописного тексту, містить 81 таблиць та 21 малюнків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Спостереження проведено на 1105 хворих на артроз (А), включаючи 521 хворого на остеоартроз (ОА) і 584 хворих на остеохондроз (ОХ) віком 20-75 років, з давниною захворювання 1 – 20 років. Контрольна група склала 25 здорових осіб. При визначенні діагнозу користувалися критеріями інституту ревматології РАМН (1997), стадії захворювання визначали згідно до класифікації Н.Косинської (1961). І стадія дегенеративно-дистрофічного процесу визначалася у 210 пацієнтів з ОА і 218 – з ОХ (усього 428 хворих), ІІ стадія - у 223 пацієнтів за ОА та 256 хворих на ОХ (усього 479), ІІІ стадія – у 88 хворих на ОА і у 110 пацієнтів з ОХ (198 хворих). Здебільшого (54%) у обстежених наявними були незначні порушення функції суглобу або хребта – не вище ФН І ступеня, у 26 % пацієнтів зазначалося помірне порушення функції – ФН ІІ ступеня. Основною скаргою до лікування майже у всіх хворих перед терапією був біль різного ступеня інтенсивності та характеру.

Для досягнення визначеної мети було проведено комплексне обстеження хворих на А. Клінічне вивчення стану опорно-рухового апарату у хворих на А до лікування та його динаміку у процесі лікування проводили за спеціально опрацьованою картою згідно до бальної системи. До того ж, вивчалися віддалені наслідки лікування при повторному надхожденні хворих та методом анкетування .

Функціональний стан м’язів вивчався методом глобальної електроміографії (ЕМГ) на 4-канальному електроміографі фірми “Медикор” у різні періоди активності м’язів (спокій, ближня синергія, довільне максимальне скорочення). Вибір м’язів для дослідження визначався їхнім анатомо-функціональним зв’язком з ураженим суглобом або відділом хребта. Стан сегментарно-периферичного нейромоторного апарату оцінювався за допомогою стимуляційної електронейроміографії (ЕНМГ). (Юсевич Ю.С, 1972; Бадалян Л.О, Скворцов І.А., 1986; Гехт Б.М., 1990).

Вивчення стану м’язового апарату доповнювалося вимірюванням сили м’язів з застосуванням ручного динамометру Колена і станового динамометру Мать’є-Колена, визначення стану опорної функції здійснювалося за Ніколаєвим Л.Н. (1947).

Стан біоелектричної активності (БЕА) мозку оцінювали на підставі даних електроенцефалографії (ЕЕГ) за стандартною (монреальською) схемою накладання електродів, записуваною на 8-канальному електроенцефалографі фірми “Медикор”, з застосуванням ритмічної фотостимуляції, гіпервентиляції і функціональних проб. Оцінка ЕЕГ здійснювалася за класифікацією Жирмунської Є.А. (1963).

Вивченння запальних явищ і стану обмінно-трофічних процесів проводилося за даними термографії (ТГ) на тепловізорі “Рубін-2” з оцінкою різниці температур зони ураження та оточуючих тканин. Лімфоциркуляція вивчалася методом кольорової хромолімфоскопії (з застосуванням барвників – синьки Еванса), апаратом ІСГТ-01, що дозволяє вимірювати гідратацію тканин, співвідношення внутрішньо- та позаклітинної рідини.

Оцінка стану імунологічної реактивності включала визначення імуноглобулінів А, М, та G у сироватці крові за Mancini, загальної кількості В- і Т-лімфоцитів та субпопуляцій Т-лімфоцитів (хелперів та супресорів) (за Jondal et. аl., 1972; Joshua et Shohal, 1982). Соматомедінова (СМ) активність крові вивчалася методом Daughaday W.H. et al. (1966); Ude H. (1968) у модифікації Васильєвої І.А.(1980).

Усім хворим до лікування проводили також рентгенівське дослідження суглобів або хребта, загальний аналіз крові та сечі.

Дослідження проводилися у динаміці до лікування, після першої процедури та після завершення курсу лікування .

Вивчення клінічного стану пацієнтів з А показало, що біль при пальпації суглобів виявлявся у 98 % хворих на ОА, при пальпації хребта - у 95 % хворих на ОХ. Серед хворих на ОА у 28 % випадків дегенеративно-дистрофічний процес у суглобі ускладнювався запаленням – спостерігалися явища реактивного синовіту. У групі хворих на ОХ (згідно до критеріїв Антонова І.П., 1985) рефлекторні синдроми відзначалися у 62 % пацієнтів у вигляді м’язово-тонічних (16 % - 58 хворих), вегетативно-судинних (44 % - 159 хворих), нейродистрофічних (15 % - 54 хворих) та сполучених порушень (25 % - 91 хворий). Корінцевий синдром відзначався у 222 пацієнтів (38 %), з яких у стадії неповної ремісії були 48 % пацієнтів (107 хворих) і у стадії повної ремісії – 52 % хворих (115 пацієнтів). Серед хворих на ОА здебільшого (81 %) реєструвалося ураження суглобів нижніх кінцівок, в основному, колінних (у 323 хворих – 62 %). У 76 % хворих (396 хворих) зміни дегенеративно-дистрофічного характеру зумовлювали ураження не одного, а двох та більше суглобів. У переважної частини обстежених (59 %) поряд з ураженням суглобів виявлялися дегенеративно-дистрофічні зміни у хребті.

У хворих на А основне досліджуване захворювання часто (у 28,1 % випадків) супроводжувалося: серцево-судинними захворюваннями у вигляді ІХС (9 % пацієнтів), гіпертонічною та гіпотонічною хворобами (2,9 %), захворюваннями периферичних судин у вигляді варикозної хвороби і лімфовенозної недостатності нижніх кінцівок (8,9 % пацієнтів), облітеруючим атеросклерозом і ендартеріітом ніг (3,3 %), захворюваннями судин головного мозку у вигляді атеросклерозу та дисциркуляторної енцефалопатії ІІ ст. (4 % пацієнтів).

На малюнку зображено ступінь зацікавленості різних ланок патогенезу у хворих на ОА і ОХ, виявлений упродовж обстеження їх до лікування, та зміни частоти порушення цих систем у міру прогресування патологічного процесу. Аналіз наявних зрушень у різних системах організму у хворих на А дозволив скласти принципову схему виникнення та розвитку дегенеративно-дистрофічного процесу при А. Патологічний процес при А, хоча й локалізується у суглобі або у хребті, маніфестуючи хворобу, представляє собою захворювання усього організму, оскільки до патогенетичних ланок виявляються залученими оточуючі м’язи, анатомічно та функціонально пов’язані з ураженим суглобом або відділом хребта, реагує центральна нервова система на спинальному і корково-підкорковому рівнях, порушується крово- і лімфообіг, імунологічна реактивність організму, відбуваються

порушення локальних регуляторів хондрогенезу. Перш за усе, у розвитку захворювання можна покласти в основу порушення соматомедінової активності сироватки крові (у І стадії захворювання СМ-активність була порушеною у 81 % хворих на ОА та у 92 % пацієнтів з ОХ), який є тлом до розвитку дегенеративно-дистрофічного процесу у суглобі або у хребті, на якому (чи внаслідок болісної реакції, чи за рахунок компенсаторного шкодування суглобу після травми) виникають зміни у м’язовій системі (м’язовий спазм з наступним зниженням біоелектричної активності м’язів) з вираженими змінами біомеханіки суглобів та хребта.

У міру прогресування патологічного процесу різко збільшується значущість лімфатичної ланки, зростають імунологічні порушення, на гострий і хронічний біль реагує центральна нервова система, змінюються обмінно-трофічні та калорогенні властивості тканин суглобів та хребта, більш значущі зміни відбуваються у м’язовій системі, у соматомедіновій активності крові. У ІІІ стадії захворювання виявляються різко зміненими вже численні системи організму, виникає клубок, у якому відміни між первинними та вторинними ланками патогенезу, з свого боку, виявляються згладженими, оскільки порушення в одному з них закономірно спричинюють зміни у інших. Водночас, при ІІІ стадії захворювання зростає відсоток хворих з нормальним рівнем СМ-активності, що, можливо, пояснюється компенсаторним виробленням його в організмі хворих у відповідь на порушення нормальної регенерації хондроцитів, втім, реалізація впливу СМ на хондроцити стає ускладненою через необоротні порушення у середовищах, оточуючих суглобовий хрящ.

Обстежених 1105 хворих на А було розподілено на п’ять груп, залежно від запроваджуваного їм лікування.

Для здійснення процедур застосовувалися апарати “Элита-4М”, “Рампа-2”, “Дельта-101”, “Дельта –102”, “ЛГ-75-1”, “Миотоник-02”, “Сигнал-КД”.

І група (202 хворих) отримувала рефлексотерапію (РТ) (методами голковкалування (ГВ), електропунктури (ЕП) струмами низької (НЧ) (2 Гц), середньої (СЧ) (20 Гц), високої (ВЧ) (130 Гц), змінної (ЗЧ) (130 – 20 – 2 Гц) частоти, крізьшкіряної електронейростимуляції (КЕНС), лазеропунктури (ЛП), біологічний обернений зв’язок (БОЗ). Усі процедури проводили щодня або через день, на курс 10-12 процедур РТ, 14-15 сеансів ГВ, ЕП, КЕНС, БОЗ – до 20 хв. ЛП від гелій-неонового лазера при ППМ 2-3 мВт/см2 при тривалості впливу на точку акупунктури (ТА) 15-30 с – з сумарним часом впливу за сеанс не більш, як 3 хв призначали щодня з проведенням голковкалування (ЛП ГВ) (А.св. № 959782), водночас з вакуум-впливом (ЛП В) (А.св. № 1146064), з попереднім втиранням пелоїду в ТА температурою 38-40 С впродовж 8-10 с (ЛП П). При проведенні використовували корпоральні та аурикулярні ТА загальної, специфічної та місцевої дії.

ІІ групі хворих (168 пацієнтів) призначали пунктурну мікрофізіотерапію (ПМФ) з застосуванням опрацьованого нами раніше пристрою (А.св. № 1007669), який дозволяє за допомогою мікрострумів 2-200 мкА проводити електрофорез пелоїду, біоактивних речовин, лікарських препаратів мікродозуванням пелоїду (1-2г, 1-2 краплі розчину). Лікування ПМФ здійснювали за допомогою грязьового екстракту (ГЕ) Куяльницької грязі, кавінтону (К), нікотинової кислоти (НК), терилітіну (Т), соматотропіну (СТ), нативної грязі (Г) Куяльницького лиману (А.св. № 1214098, 1215700, 1745246, патент № 3347), усього на курс 10-12 процедур щодня або через день при тривалості сеансу до 20 хв.

ІІІ група (74 пацієнти) отримувала курс лікування грязьовими аплікаціями Куяльницького лиману місцево на ділянку ураженого суглобу або відділу хребта, рефлексогенні зони, температурою 38-42С, тривалістю 15-20 хв, на курс 10-12 процедур через день.

ІV групі (503 пацієнти) призначали РТ за описаними методиками у комплексі з грязелікуванням, чергуючи їх призначення у різні дні.

V група (232 пацієнти) приймала ПМФ за описаною методикою у комплексі з пелоїдом, чергуючи їх призначення у різні дні.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХНЄ ОБГОВОРЕННЯ

Внаслідок лікування різними методами – РТ, ПМФ, пелоїдотерапією, комплексом РТ з пелоїдом, комплексом ПМФ з пелоїдом відбувалися, взагалі, позитивні зрушення у клінічному стані хворих на А, а саме: поліпшення суб’єктивних та об’єктивних симптомів захворювання, інструментальних, імунологічних, гормональних показників. Втім, аналіз наслідків проведених у динаміці досліджень у хворих на А у п’яти групах виявив своєрідні особливості впливу різних видів лікування. Означені відміни стосувалися виразності і частоти позитивних змін клінічного перебігу ОА та ОХ, інструментальних і лабораторних показників, а також швидкості зникнення основних симптомів захворювання.

Проведені спостереження щодо застосування одноразової процедури РТ, ПМФ, грязелікування засвідчували патогенетичну спрямованість дії означених методів у хворих на А. Вже після першої процедури РТ, ПМФ, грязелікування позначилася тенденція до позитивних зрушень у клінічній, інструментальній симптоматиці та лабораторних показниках. Як показали спостереження, при проведенні першої процедури РТ, ПМФ (як під час її виконання, так і одразу ж після неї), суб’єктивні відчуття були позитивними, будь-яких негативних реакцій і поганої переносимості процедур, навіть у хворих старших вікових груп і за наявності супутніх серцево-судинних захворювань, не було. Після одноразової процедури РТ, ПМФ, грязелікування знижувалися больовий, суглобовий індекси, поліпшувалися показники функціонального стану суглобів та хребта. Серед методів РТ знеболюючий ефект у вигляді зменшення артралгій у найбільшому ступені був притаманний РТ з застосуванням електричного струму, особливо при призначенні ЕП ВЧ, ЕП ЗЧ, КЕНС – больовий індекс знижувався відповідно з 2,9 0,1 балів до 2,5 0,1 балів; з 2,8 0,1 балів до 2,4 0,1 балів; з 2,9 0,1 балів до 2,1 0,1 балів (Р < 0,05). У групі хворих, отримувавших ПМФ, досить виразний знеболюючий ефект спостерігався при застосуванні ПМФ ГЕ та ПМФ Г – больовий ідекс змінився статистично вірогідно, відповідно з 2,5 0,1 балів до 2,0 0,1 балів і з 2,7 0,1 балів до 2,3 0,1 балів ( Р < 0,05). Водночас, запальні явища зменшилися (за даними запального індексу) серед хворих, отримувавших ЛП ГВ (запальний індекс знизився на 9 %), ЛП В (зниження їндексу відбувалося на 9,2 %), ЛП П (індекс знизився на 8,8 %), що може бути пояснено відомим протизапальним ефектом лазерного опромінювання). Серед пацієнтів, отримувавших ПМФ, привертала до себе увагу своєю протизапальною дією ПМФ Т, при одноразовому призначенні якої запальний індекс зменшувався статистично вірогідно (Р < 0,05) на 16,9 %, що, очевидно, пов’язано з особливостями лімфогеного та протинабрякового характеру дії терилитіну.

Анальгетичний і протизапальний ефект застосовуваних процедур РТ, ПМФ, грязелікування спричинив розширення функціональних можливостей уражених суглобів або хребта (за даними гоніометричного показника), що засвідчувало збільшення обсягу рухів у ньому. Приростання обсягу рухів коливалося у межах 5,6 – 16 % при різних методах лікування і було статистично зміненим лише при призначенні ПМФ Т і ПМФ Г.

Слід зауважити, що поліпшення функції суглобу було пов’язано не лише із знеболюючою і протизапальною дією, а й також і з сприятливим впливом на м’язи, анатомічно і функціонально пов’язані з ураженим суглобом або відділом хребта.

Позитивні зміни у стані м’язового апарату засвідчували дані ЕМГ та біомеханічних показників ( ручна і станова динамометрія, опороспроможність). Помітний статистично вірогідний відновлювальний вплив на підвищену амплітуду потенціалу м’язу справляло призначення КЕНС, ЕП ЗЧ, ЕП ВЧ (Р < 0,05), що пов’язано, перш за усе, з протибольовим ефектом цих методів РТ. Водночас, слід зауважити, що найбільш значущий позитивний результат після одноразового впливу процедури спостерігався від застосування БОЗ: БЕА скорочуваного м’язу зростала на 98 мкВ (40,7 %), що пояснюється прямою цілеспрямованою дією цього методу на сумарну БЕА м’язу, оскільки цей показник і обгрунтовує БОЗ-тренінг. Серед пацієнтів, отримувавших ПМФ, значну відновлюючу дію на стан електрогенезу м’язів справляли ПМФ СТ і ПМФ Г, що видно з приросту амплітуди максимального свавільного скорочення, відповідно, на 80 мкВ (36,5 %) і на 56 мкВ (24,1 %) (Р < 0,05).

Дані динаміки показників стимуляційної ЕНМГ засвідчували, що навіть при одноразовому застосуванні РТ, ПМФ, грязелікування, реєструвався їхній стимулюючий вплив на сегментарний апарат спинного мозку (відновлювання активності спинальних альфа-мотонейронів, взаємин альфа- і гамма-систем). У групах хворих, отримувавших РТ, характерним практично для усіх методів було зниження порогу М-відповіді, що засвідчує збуджуючу дію РТ на спинальні мотонейрони. При цьому у хворих на А, отримувавших ЕП НЧ та ЕП СЧ, а також при навчанні БОЗ зростала статистично значуща амплітуда М-відповіді (Р < 0,05), зростало число рухових одиниць (РО) (Р < 0,05), підвищувалася швидкість поширення збудження (ШПЗ) по нерву (Р < 0,05). Серед пацієнтів, отримувавших ПМФ, більш значущі статистично вірогідні зрушення (Р < 0,05) практично в усіх досліджуваних показниках стимуляційної ЕНМГ відзначалися при застосуванні ПМФ СТ.

Підтвердженням сприятливого характеру дії РТ, ПМФ, грязелікування на функціональний стан м’язів служать результати дослідження впливу одноразових процедур цих лікувальних чинників на біомеханічні показники у хворих на А.

Нами також вивчено особливості впливу одної процедури РТ, ПМФ, пелоїдотерапії на стан терморегуляції. У групі хворих на ОА та ОХ після проведення одноразової процедури РТ, ПМФ, грязелікування спостерігалося зменшення градієнту температур. Втім, ступінь виразності динаміки термографічних показників, незважаючи на загальну подібну позитивну спрямованість, залежно від застосованого лікувального чинника, була різною: найбільш виразною при ЛП, при призначенні ПМФ НК та ПМФ Г (Р < 0,05).

Дослідження впливу одноразових процедур РТ, ПМФ, грязелікування на кровообіг хворих на ОА та ОХ виявило позитивний їхній вплив не лише на основне захворювання, а й на супутні. Чітко проявилася позитивна дія РТ, ПМФ при ураженні периферичних судин (облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт, варикозна хвороба, лімфовенозна недостатність нижніх кінцівок) у вигляді “потепління” кінцівок, зниження рівню “термоампутації” на термограмі, що доводить наявність при проведенні лікування не лише місцевого ефекту, а й загального впливу на організм. Щодо цього особливо виділялося ПМФ НК і ПМФ Т, при призначенні яких температура змінювалася статистично достовірно (Р < 0,05).

Одною з особливостей одноразових процедур РТ, ПМФ була їхня позитивна дія на стан БЕА мозку за даними ЕЕГ. Проведене лікування РТ, ПМФ, навіть у вигляді одноразової процедури, сприяло урегулюванню основного ритму, зменшенню явищ дезорганізації, зниженню ЕЕГ-ознак болю при виконанні функціональної больової проби. Втім, у окремих хворих при одноразовій процедурі пелоїдотерапії спостерігалися явища збудження на ЕЕГ з деяким посиленням дезорганізації, появою гострокінцевих залпів осциляцій, що засвідчувало активацію підкоркових структур головного мозку. При співставленні особливостей дії кожного з методів лікування на кількісні показники ЕЕГ визначено характер їхнього впливу на електрогенез мозку. Зовсім чіткий позитивний ефект у вигляді збільшення амплітуди альфа-ритму та величини альфа-індексу (відповідно, з 13,3 1,8 мкВ до 18,5 1,9 мкВ; і з 26,2 2,3% до 34,5 2,7 % (Р < 0,05) відзначено при призначенні ПМФ К, що, можливо, пов’язано також з особливостями дії самого кавінтону як оптимізатора мозкового кровообігу (Мусаев А.В. и соавт, 1998; Бурцев Е.М. и соавт., 1988). Серед хворих, отримувавших РТ, доведено необхідність диференційованого підходу при виборі частоти впливу ЕП. У випадку переважання на ЕЕГ високоамплітудного гострокінцевого ритму (що частіше буває при наявності різкої больової реакції) призначався пацієнту високочастотний струм – ЕП ВЧ; при перевазі на ЕЕГ альфа-ритму – використовували ЕП СЧ, а при присутності низькочастотного ритму – застосовували ЕП НЧ.

Лімфомодулюючий вплив запропонованих методів РТ, ПМФ, грязелікування проявлявся прискоренням швидкості лімфотоку у кінцівках, пов’язаних з суглобом або відділом хребта, поліпшенням гідратації тканин у хворих на ОА та ОХ вже після одноразової процедури. При призначенні методів РТ поліпшення швидкості лімфотоку відбувалося у 14,7 – 21,4 % пацієнтів, у групі хворих, отримувавших ПМФ, лімфоток поліпшувався у 15,6 – 24,1 % хворих, при призначенні грязелікування позитивна динаміка була наявною у 25 % пацієнтів. Серед хворих, отримувавших РТ, за виразністю позитивного впливу на лімфатичну систему слід зазначити у порядку зниження ефекту ЛП, КЕНС, ЕП. У групі хворих на А, отримувавших ПМФ, статистично вірогідні (Р < 0,05) зміни швидкості лімфотоку зазначалися при призначенні ПМФ Т, втім, досягнення нормального значення і при цьому не відбувалося.

Нами встановлено, що внаслідок дії застосовуваних методів лікування окремі показники гуморального та клітинного імунітету (загальна кількість Т- і В-лімфоцитів, імуносупресорний коефіцієнт) під впливом одної процедури дещо змінюються у позитивному напрямку, проте ці зрушення не є якось значущими (Р > 0,05).

Динаміка рівня локального регулятора хондрогенезу - гормону соматомедіну (СМ) у сироватці крові хворих на ОА та ОХ після першої процедури впливу фізичними чинниками показала, що, хоча вірогідних зрушень у вмісті СМ у сироватці крові після першої процедури у жодній з груп і не відбувалося, однак навіть при одноразовому проведенні лікування РТ, ПМФ, пелоїдотерапією, відзначалася тенденція у бік нормалізації рівня цього гормону, що засвідчує зрістстимулюючий характер дії на хрящ представлених чинників, тобто про патогенетично значущий для означеної категорії пацієнтів механізм їхньої дії.

Зазначені переваги та особливості дії методів РТ, ПМФ, грязелікування зберігалися і ще більше проявлялися після курсового лікування. З’єднуючим моментом усіх трьох видів лікування став їхній сприятливий вплив на клініку, найбільш важливі ланки патогенезу та саногенезу у хворих на ОА та ОХ. За даними клінічних спостережень позитивний результат у вигляді значного поліпшення відзначено наприкінці лікування у 19,8 % пацієнтів (у тому числі у 20,4 % хворих на ОА та у 19,2 % хворих на ОХ) при призначенні РТ, у 20,8 % випадків А (включаючи 19,5 % пацієнтів з ОА та 21,9 % хворих на ОХ) при застосування ПМФ і у 16,2 % хворих на А (у тому числі у 16,2 % пацієнтів з ОА та у 16,2 % хворих на ОХ) при призначенні пелоїдотерапії. Клінічний ефект проявлявся зниженням больового, суглобового, протизапального індексів, поліпшенням або відновлюванням функціональної спроможності суглобів та хребта. Характерною особливістю РТ, ПМФ та пелоїду було те, що їхнє призначення, хоча й сприяло, часто статистично вірогідно (Р < 0,05), поліпшуванню величин показників клінічного стану хворих, втім, за звичай, не зумовлювало досягнення нормальних величин. Слід наголосити й на тому, що при призначенні різних методів РТ, ПМФ та грязелікування статистична значущість, загалом, за групами хворих на ОА та ОХ забезпечувалася, здебільшого, за рахунок більш сильного впливу на хворих з незначними змінами у суглобах та хребті (І стадія дегенеративно-дистрофічного процесу).

Порівнювальний аналіз різних методів РТ, ПМФ, грязелікування на клінічний стан хворих на А дозволив виявити деякі особливості у дії кожного з запропонованих чинників, що дозволило у подальшому рекомендувати їхнє призначення з урахуванням особливостей клінічного перебігу захворювання. Отак, при призначенні методів РТ найбільш виразний протибольовий ефект притаманний РТ з застосуванням електричного струму (у порядку зменшування ефекту) – КЕНС, ЕП ЗЧ, ЕП ВЧ, ЕП СЧ, ЕП НЧ. Водночас, виявлена диференціація і у цьому випадку – ЕП НЧ та ЕП СЧ знімала краще біль застарілого характеру при хронічному перебігу патологічного процесу, а ЕП ВЧ, КЕНС справляла вплив , в основному, при гострому больовому синдромі і частіше - при ІІ стадії захворювання. Серед хворих на А, отримувавших ПМФ, протибольовий ефект більшою мірою був притаманний призначенню ПМФ ГЕ та ПМФ Г. Однак, протизапальний характер дії був більш вираженим внаслідок користування методами РТ – ЛП (зниження запального індексу наприкінці курсового лікування відбувалося при призначенні ЛП ГВ, та ЛП В і ЛП П, відповідно, на 43,2 %, 41,8 % і 33,3 %), а серед методів ПМФ був притаманний ПМФ Т, ПМФ СТ та ПМФ ГЕ (запальний індекс знижувався, відповідно, на 45,6 %, 34,8 % та на 32 % ).

Слід підкреслити, що при призначенні грязелікування запальні явища у суглобах через декілька процедур (звичайно після 3-5 процедури) у частини хворих на А (24,3 % ) посилювалися, що засвідчувало появу бальнеореакції на грязьову процедуру. Водночас, застосування нативної грязі при проведенні ПМФ у жодному з випадків не спричиняло бальнеореакції.

Поряд із клінічними змінами у хворих на А під впливом курсового лікування відбувалися сприятливі зміни і в інструментально-лабораторних показниках, які відображують стан найважливіших систем, зацікавлених у патогенезі дегенеративно-дистрофічного процесу при ОА та ОХ.

Позитивний вплив курсового лікування РТ, ПМФ, пелоїдом на нервово-м’язовий апарат хворих на ОА та ОХ проявлявся зниженням початково підвищеної амплітуди м’язу у спокої, відновленням синергічних взаємин біонапружень м’язів, зростанням амплітуди їхнього максимального свавільного скорочення. Приростання БЕА м’язу у період скорочення становив, відповідно при призначенні РТ – 33,3-74,7 % , при застосуванні ПМФ – 36,3 – 73,6 %, а внаслідок грязелікування приростання становило 31,8 %. Після курсового лікування найзначущі статистично вірогідні (Р < 0,05) зростання амплітуди БЕА при максимальному скороченні відзначалися при призначенні ЕП НЧ, ЕП СЧ, ЕП ЗЧ, КЕНС. Особливо виразні (Р < 0,01) зміни відбувалися при застосуванні БОЗ. Серед хворих, отримувавших ПМФ, істотна динаміка (Р < 0,05) цього показника реєструвалася при застосуванні ПМФ ГЕ, ПМФ Г та, особливо виразно (Р < 0,01) - при користуванні ПМФ СТ.

Внаслідок реабілітації РТ, ПМФ, пелоїдом відзначалися позитивні зміни на ЕНМГ у вигляді зростання М-відповіді, зниження його порогу, збільшення числа РО, відновлювання або поліпшення ШПЗ, що засвідчувало поліпшення нервово-м’язової передачі та активуючий вплив цих методів лікування як на периферичний, так і на сегментарний рефлекторний апарат. Після курсу лікування РТ у пацієнтів з А в усіх групах фіксувалося вірогідне (Р < 0,05) збільшення ШПЗ. Коефіцієнт зрушень становив 9,6 – 15,1 %. Призначення ПМФ також зумовлювало істотне (Р < 0,05) зростання ШПЗ (коефіцієнт зрушень коливався у межах 9,3 – 14,9 %). Застосування грязелікування також сприяло статистично значущій динаміці цього показника (з 44,7 1,1 мс до 49,0