Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського

Академії медичних наук України

Бригар Вадим Андрійович

УДК 616.24-002:616.223-002-036.12-08

Ефективність застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію з хронічним обструктивним бронхітом

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Асмолов Олександр Костянтинович, завідувач кафедри фтизіо-пульмонології Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович, завідувач клініко-функціо- нального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України;

доктор медичних наук, професор Маленький Василь Павлович, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пірогова МОЗ України.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра фтизіатрії з курсом пульмонології.

Захист відбудеться “22” жовтня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: 03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий “17” вересня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ______________ Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання органів дихання є найрозповсюдженими в Україні, причому серед усіх вперше зареєстрованих захворювань на їх долю приходиться 26,1 % (Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник, 1998). У країнах СНД респіраторні захворювання складають 25 % від загальної кількості хворих, які звертаються по медичну допомогу, із них на долю пневмонії приходиться 1 % (Ю.І.Фещенко, 1999). У промислово розвинутих країнах пневмонія займає п’яте місце серед причин смерті, а серед інфекційних захворювань – перше (И.П.Замотаев, 1993; А.Г.Чучалин із співавт., 1998).

В останні роки намітилася тенденція до збільшення частоти затяжного перебігу пневмоній (В.П.Сильвестров, 1998). Поруч із такими факторами як зміни властивостей мікроорганізмів, поява штамів, резистентних до багатьох антибіотиків, зниження імунологічної реактивності організму, однією з причин недостатньої ефективності лікування хворих негоспітальною пневмонією є наявність супутнього хронічного обструктивного бронхіту. Згідно рекомендацій II з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України (1998), хворим негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом необхідна більш інтенсивна терапія (II категорія хворих).

Найважливішою ланкою у патогенезі пневмонії є дисбаланс протеїназно-інгібіторної системи (Ю.С.Крысин із співавт., 1992; А.В.Кубышкин, 1992). Збільшення протеолітичної активності й пригнічення інгібіторного потенціалу, підвищення активності інших лізосомальних і гідролітичних ферментів є однією з провідних причин розвитку у хворих негоспітальною пневмонією ендогенної інтоксикації, що служить підставою до застосування у комплексному лікуванні методу еферентної терапії – ентеросорбції (Н.А.Беляков із співавт., 1991; М.А.Андрейчик, 1994).

Наявність загострення супутнього хронічного обструктивного бронхіту зумовлює збільшення ступеню ендогенної інтоксикації (Г.О.Каминская із співавт., 1986; А.В.Кубышкин, 1992). Разом із цим, у наявних у літературі даних практично відсутні роботи щодо вивчення впливу ентеросорбентів на клінічний перебіг негоспітальної пневмонії із супутнім хронічним обструктивним бронхітом та протеїназно-інгібіторну систему.

Мета дослідження – вивчити ефективність застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту.

Завдання дослідження:

1. Вивчити активність протеїназ, інгібіторів протеїназ і ряду інших ферментів бронхіального змиву у хворих негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом.

2. Дослідити вплив традиційного методу ентеросорбції на клінічний перебіг негоспітальної пневмонії із супутнім хронічним обструктивним бронхітом, показники протеїназно-інгібіторної системи, активність амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву.

3. Вивчити ефективність ентеросорбції при застосуванні малих доз ентеросорбенту інтермітуючим способом.

4. Вивчити віддалені результати застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації зв’язана із плановою НДР кафедри фтизіопульмонології Одеського державного медичного університету “Вивчити стан бар’єрної функції легень у хворих на туберкульоз і неспецифічні захворювання легень і розробити способи її корекції з урахуванням екологічної ситуації”, номер державної реєстрації 01.90.0023720.

Об’єкт дослідження.

Клінічний перебіг, стан протеїназно-інгібіторної системи, активність лізосомальних і гідролітичних ферментів у хворих негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом.

Предмет дослідження.

Вплив ентеросорбції на показники ендогенної інтоксикації і темпи клінічного одужання хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту.

Методи дослідження.

У роботі були застосовані методи загальноклінічного, рентгенологічного і бронхологічного обстеження, проведене вивчення показників протеїназно-інгібіторної системи, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше показано, що додаткове включення у комплексне лікування хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту ентеросорбентів (ентеросгелю й карболонгу) корегує баланс протеїназно-інгібіторної системи і зменшує ендогенну інтоксикацію, що призводить до скорочення строків одужання, зменшенню терміну перебування хворих у стаціонарі.

Запропонований новий спосіб комплексного лікування хворих на негоспітальну пневмонію із застосуванням ентеросорбента ентеросгеля у малих дозах інтермітуючим курсом.

Уперше вивчені віддалені результати лікування хворих із застосуванням ентеросорбентів, що свідчать про зменшення частоти повторних пневмоній і загострень хронічного обструктивного бронхіту.

Практична значимість отриманих результатів.

Отримані результати дослідження дозволяють рекомендувати включення ентеросорбції у комплексне лікування хворих негоспітальною пневмонією із супутнім хронічним обструктивним бронхітом. Оптимальним методом є застосування ентеросорбента малими дозами інтермітуючим способом.

Результати дослідження впроваджено у практику терапевтичного відділення міської клінічної лікарні № 10, м. Одеса. Центрального окружного військового клінічного шпиталю № 411 МО України і Чорноморської центральної клінічної лікарні на водному транспорті, застосовуються у педагогічному процесі кафедри фтизіопульмонології Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача.

Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне, в тому числі, бронхологічне, обстеження, лікування і контроль його ефективності, науковий аналіз отриманих результатів, їх математична обробка і узагальнення.

Апробація результатів роботи.

Основні положення дисертації обговорені на IX Національному конгресі по хворобам органів дихання (Москва, 1999); VI Російському національному конгресі “Людина й ліки” (Москва, 1999); науково-практичній конференції, присвяченій 60-річчю Одеського обласного протитуберкульозного диспансеру (Одеса, 1999); засіданнях одеського науково-практичного товариства фтизіатрів і пульмонологів (1999-2000).

Публікації.

За темою дисертації опубліковані 4 наукові статті у журналах, рекомендованих ВАК України.

Осяг і структура дисертації.

Робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ “Клінічна характеристика хворих і методи дослідження”, чотири розділи особистих досліджень, закінчення, висновки, практичні рекомендації і список використаних джерел.

Текст ілюстрований 26 таблицями і 6 малюнками. Список використаної літератури містить 217 джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження.

Під наглядом знаходилось 180 хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту. Серед обстежених переважали чоловіки (66 %), вік хворих був від 18 до 69 років, при цьому більшість пацієнтів відносилася до старших вікових груп (79 % хворих були у віці понад 40 років). Хронічний обструктивний бронхіт тривалістю захворювання до 5 років спостерігали у 9 % хворих, від 5 до 10 років – у 24 %, понад 10 років – у 67 %.

Діагноз пневмонії був установлений на підставі характерних клінічних даних і рентгенологічних ознак інфільтрації у легенях. При цьому найбільш часто мало місце ураження правої легені (65 %). Полісегментарна пневмонія була виявлена у 35 (19,4 %) хворих, дольова – у 6 (3,3 %). В інших випадках спостерігалося ураження 1-2 сегментів. У 10 (5,5 %) хворих були ознаки деструкції легеневої тканини до 3-х см у діаметрі. Розширення коренів легень відмічене у 73 (49,3 %) хворих, дифузний пневмосклероз – у 120 (66,7 %), дифузна емфізема легень – у 149 (82,8 %) пацієнтів.

При надходженні до стаціонару у всіх хворих перебіг пневмонії кваліфікувався як середнього ступеня важкості. За даними опитування, матеріалів амбулаторних карт, включаючи показники функції зовнішнього дихання, легкий перебіг хронічного обструктивного бронхіту встановлений у 60 хворих, середньої важкості – у 120.

Результати бактеріологічного дослідження харкотиння та змиву бронхів свідчили про відносно часте виділення пневмококу (33 %), золотистого стафілокока (24 %), більш рідко ідентифікувалися гемолітичний стрептокок (4 %), гемофільна паличка (1 %) і клебсіела пневмонії (1 %). Необхідно відмітити, що при мікробіологічному дослідженні харкотиння у 30 % випадків збудник не був виявлений.

Відомо, що інтерпретація збудника пневмонії утруднена внаслідок попередньої антибактеріальної терапії, широкого розповсюдження бактеріоносійства, недостатньої вірогідності лабораторних способів визначення. У зв’язку з цим, згідно рекомендаціям II з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України (1998), етіотропне лікування хворих було засноване на застосуванні емпіричної комбінованої терапії захищеними амінопеніцилінами (або цефалоспоринами 2-го покоління) і макролідами. Поруч з етіотропними препаратами застосовувалися бронхолітичні, відхаркуючі, протизапальні засоби, вітаміни.

Усім хворим проводили фібробронхоскопію в динаміці – у перші 3-4 дні стаціонарного лікування і після зникнення фізикальних ознак пневмонії. Дослідження проводили за допомогою бронхоскопу BF-20 фірми “Olympus” (Японія) із застосуванням місцевої анестезії 1 % розчином дикаїну або 2,5 % розчином тримекаїну. Бронхоскопія проходила без ускладнень, у 36 (20 %) пацієнтів після цієї процедури відмічалося однократне підвищення температури тіла.

Бронхоскопічну картину оцінювали у відповідності з критеріями В.А. Герасина (1985), інтенсивність і розповсюдженість ендобронхіту – за класифікацією J. Lemoine (1971), доповненої Г.И. Лукомским (1982).

У початковому стані у всіх хворих був виявлений двосторонній ендобронхіт. У 61 (33,9 %) хворого відмічався катаральний ендобронхіт, у 119 (66,1 %) – гнійний. У 24 (13,3 %) хворих спостерігався частково дифузний ендобронхіт I ступеню, у 95 (52,8 %) – дифузний ендобронхіт II ступеню й у 61 (33,9 %) – дифузний гнійний ендобронхіт II-III ступеню.

Після візуальної оцінки стану трахеобронхіального дерева, аспірації секрету з крупних бронхів проводили бронхоальвеолярний лаваж. У супернатанті бронхіального змиву визначали кількість білку, активність протеолітичних ферментів та інгібіторів протеїназ, амінотрансфераз, кислої та лужної фосфатази, лактатдегідрогенази на автоматичному аналізаторі “Cobas mira” (Швейцарія).

Антипротеолітичний потенціал бронхіальної лаважної рідини оцінювали за величиною антитриптичної активності (АТА) усіх, що знаходяться у респіраторних шляхах, некомплексованих антипротеїназ, але переважно за рахунок тих, що надходять із плазми – ?-1-ПІ (?-1-інгібітору протеїназ), і тих, що синтезуються місцево слизовою оболонкою бронхів – кислотостабільних інгібіторів (КСІ). Принцип методу полягає у зміні гальмування N-бензоїл-1-аргінін етилового ефіру (БАЕЕ) – естеразної активності трипсину. Для визначення вільного АТА застосовували спектрофотометричний метод.

Для приведення результатів у стандартних одиницях активності визначали вміст білку у бронхіальному змиві за Лоурі (1972). Величину АТА виражали у міліінгібіторних одиницях на 1 мг білку (мІО/мг). За 1 мІО приймали активність інгібітору, що гальмувала гідроліз 1 нмоля БАЕЕ трипсином за 1 хвилину при 250 С у стандартних умовах дослідження.

Активність кислотостабільних інгібіторів протеїназ досліджували після обробки супернатанту бронхіального змиву 5 % розчином трихлороцтової кислоти, що сприяє вивільненню кислотостабільних інгібіторів із комплексу з протеолітичними ферментами.

Стан протеїназного потенціалу бронхіального змиву оцінювали за двома видами протеолітичної активності: активності еластази (АЕ) і трипсиноподібних протеїназ (ТПП) методом Visser L. et. al. (1972).

Активність ТПП, як й активність еластази, виражали в одиницях, що відповідали нмолям синтетичного субстрату, гідролізованого у стандартних умовах дослідження при температурі 250 С, у вигляді питомої активності на 1 мг білку у нмолях БАЕЕ/мг у хвил., у мО/мг.

На автоматичному аналізаторі “Cobas mira” (Швейцарія) визначали активність аспартатамінотрансферази (АСАТ), аланінамінотрансферази (АЛАТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), кислої (КФ) та лужної (ЛФ) фосфатаз у супернатанті.

Активність усіх ферментів була перерахована на 1 мг білку.

Поруч із клінічними, рентгенологічними і бронхологічними дослідженнями, всім хворим до і після лікування проводили клінічний і загальнобіохімічний аналізи крові, а також дослідження функції зовнішнього дихання із застосуванням методу реєстрації та аналізу кривої потік-об’єм форсованого видиху.

Математична обробка результатів проводилась методами варіаційної статистики і кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження активності протеїназ, їх інгібіторів, трансаміназ, фосфатаз і лактатдегідрогенази у бронхіальному змиві у хворих на пневмонію на фоні хронічного обструктивного бронхіту було проведене на підставі співставлення з аналогічними показниками у 20 практично здорових осіб, у яких бронхологічна патологія підозрювалась, але бронхоскопічно не підтвердилась Показники активності ферментів у хворих і в осіб контрольної групи, що наведені у таблиці 1, свідчать про значне підвищення протеолітичної активності (збільшення ТПП і ЕА) і пригнічення інгібіторної ланки (зниження рівнів АТА і КСІ). Крім цього, спостерігалося суттєве підвищення рівнів амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази.

Таблиця 1

Показники активності ферментів бронхіального змиву
у практично здорових осіб та у хворих НП і ХОБ

Показники | Здорові
(n = 20) | Хворі НП і ХОБ
(n = 180)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Примітка. * - різниця статистично вірогідна.

Вираженість дисбалансу у системі протеїнази-інгібітори та зміни інших біохімічних показників бронхіального змиву залежали від характеру і ступеню запального процесу у слизовій оболонці бронхів. У хворих із супутнім гнійним бронхітом спостерігалися більш виражені відхилення у протеїназно-інгібіторній та інших ферментних системах у порівнянні із змінами у хворих із супутнім катаральним ендобронхітом, що демонструє наведений нижче малюнок.

Аналіз отриманих даних показав, що при пневмонії із супутнім загостренням хронічного обструктивного бронхіту розвивається ендогенна інтоксикація, зумовлена дисбалансом у системі протеїнази-інгібітори й підвищенням активності інших ферментів бронхіального змиву. Наявність інтоксикації послужила підставою для вивчення ефективності застосування у комплексному лікуванні хворих методу еферентної терапії – ентеросорбції.

У роботі використовували два ентеросорбенти – ентеросгель (виробництва “Креома-фарм”) і карболонг (виробництва Українського державного консорціуму “Екосорб”) у дозах і за схемами, що рекомендовані Фармакологічним центром МОЗ України.

60 пацієнтів (1-а група) отримували ентеросгель у добовій дозі 45 г на протязі 10 днів, 40 хворих (2-а група) – карболонг по 10 г тричі на день на протязі 10 днів. Ентеросорбенти приймались через 2 години після прийому їжі і лікарських препаратів. Контрольну групу склали 30 хворих, яким проводили комплексну терапію без застосування ентеросорбентів. Групи хворих були однорідними за статтю, віком, ступенем важкості пневмонії і хронічного обструктивного бронхіту.

В результаті встановлено, що включення ентеросорбентів у комплексну терапію хворих сприяло більш швидкому зникненню клінічних проявів синдрому інтоксикації, дозволило вірогідно зменшити строки клінічного одужання, нормалізації рентгенологічних і бронхоскопічних даних, показників функції зовнішнього дихання. Застосування етеросорбентів сприяло більш швидким темпам регресії лабораторних показників запалення.

Як показали результати біохімічних досліджень бронхіального змиву у хворих контрольної групи у результаті традиційного лікування спостерігалася виражена тенденція до нормалізації активності протеїназно-інгібіторної системи та інших ферментів, проте вірогідні зміни не відмічались.

У хворих, які приймали ентеросгель, активність АСАТ знизилась у 1,72 рази, у хворих 2-ї групи – у 1,7 раза, що відповід-

Малюнок. Зміни рівнів ферментів у бронхіальному змиві при пневмонії у залежності від характеру

ендобронхіту. За 100 % прийняті показники у групі здорових осіб.

но склало (123,6 ± 6,1) і (126,2 ± 6,1) О/мг. У контрольній групі активність АСАТ дорівнювала (152,9 ± 7,5) О/мг, що у 1,38 раза менше, ніж при надходженні у стаціонар.

Рівні значень АЛАТ, КФ, ЛФ і ЛДГ у хворих, які приймали ентеросгель, зменшилися відповідно у 1,75, у 2,2, у 1,92 та у 2,03 раза і відповідно склали (104,1 ± 5,1) О/мг, (16,0 ± 1,2) О/мг, (39,5 ± 2,0) О/мг та (61,9 ± 2,3) О/мг. У пацієнтів, які приймали карболонг, активність АЛАТ, КФ ЛФ і ЛДГ у бронхіальному змиві знизилась у порівнянні з даними показниками до лікування у 1,69, у 2,2, у 2,0 та у 1,97 рази і склала (105,5 ± 4,2) О/мг, (15,9 ± 1,1) О/мг, (37,9 ± 2,1) О/мг та (63,9 ± 3.0) О/мг відповідно.

У контрольній групі активність АЛАТ, КФ, ЛФ та ЛДГ склала відповідно (134,3 ± 4,2), (19,9 ± 2,5), (49,9 ± 6,0) і (87,3 ± 5,1) О/мг. Якщо між основними групами вірогідної різниці за активністю зазначених ферментів після лікування не спостерігалося, то відмінності більшості показників контрольної і основної групи були вірогідними. У пацієнтів, які приймали карболонг, протеолітична активність за рахунок ТПП знизилася у 1,61 рази і склала (3,6 ± 0,4) О/мг, а за рахунок еластази – у 2,45 раза і склала (4,4 ± 0,2) О/мг. У хворих, які приймали ентеросгель, активність ТПП зменшилась у 2,03 рази і склала (3,2 ± 0,5) О/мг, активність еластази – у 2,16 раза і склала (4,5 ± 0,2) О/мг. У контрольній групі зміни були, але у меншій мірі.

Приблизно аналогічні відмінності контрольної і основної груп спостерігалися й за темпами нормалізації активності інгібіторів протеїназ.

Разом з цим необхідно відмітити, що у пацієнтів, які приймали ентеросорбенти, у середньому у 8 % випадків спостерігалися побічні явища, пов’язані, переважно, із дисфункцією товстого кишечнику. Крім цього, є відомості у літературі (Н.А.Беляков із співавт., 1993) про виснаження ряду субстратів для синтезу ліпідних мембран і сурфактанта у легенях унаслідок двохтижневого курсу ентеросорбції. Усе це зумовило необхідність вивчення можливостей змін дозування сорбентів і режимів їх застосування.

У 40 хворих було проведене вивчення ефективності засто-сування ентеросгеля у добовій дозі 30 г інтермітуючим способом (через день). В якості групи порівняння були пацієнти, які отримували ентеросгель безперервним курсом у добовій дозі 45 г.

У групі хворих, у яких ентеросгель застосовувався у малих дозах інтермітуючим курсом, побічних ефектів від ентеросорбції у вигляді дисфункції товстого кишечнику не спостерігалось. Разом з цим, інтермітуюче застосування малих доз ентеросорбента за ефективністю не поступалося традиційному методу. А саме: приблизно аналогічними темпами нормалізувалася температура тіла, поліпшився загальний стан хворих, зменшились задуха, кашель, легше стало відходити харкотиння. Строки ліквідації рентгенологічних ознак інфільтрації у легенях, нормалізації гемограми, стабільного поліпшення функції зовнішнього дихання практично не відрізнялися від таких при традиційному лікуванні ентеросорбентом.

При повторній бронхоскопії зникнення ознак активного запалення слизової оболонки бронхів відмічене у 46 % хворих, в інших пацієнтів спостерігалося зменшення інтенсивності запалення, що приблизно відповідає результатам лікування із застосуванням ентеросорбції безперервним курсом повною дозою. При дослідженні біохімічного складу бронхіального змиву у пацієнтів обох груп відмічалося вірогідне зниження протеолітичної активності, а також підвищення рівня кислотостабільних інгібіторів і антитриптичної активності, зниження активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази.

У таблиці 2 наведена динаміка активності ферментів у бронхіальному змиві у хворих при застосуванні ентеросгелю у малих дозах інтермітуючим курсом – показники після лікування практично не відрізнялися від аналогічних у групі здорових.

Були вивчені також віддалені результати лікування хворих пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту із застосуванням методу ентеросорбції. Усіх хворих ми спостерігали на протязі 1 року, тобто на протязі періоду, що відповідає строку диспансерного нагляду за цією групою хворих. Віддалені результати вивчені у 150 хворих (основна група), які отримували ентеросорбенти (40 пацієнтів – карболонг, 60 – ентеросгель у добовій дозі 45 г, 50 – ентеросгель у добовій дозі 30 г інтермітуючим курсом) і у 30 хворих (контрольна група), які лікувалися без застосування ентеросорбентів. Аналізували число випадків повторних пневмоній, частоту загострень хронічного обструктивного бронхіту, динаміку прогресування легеневої недостатності.

Необхідно відмітити, що залишкові рентгенологічні зміни після виписки зі стаціонару у хворих, які перенесли пневмонію, виявлені у 43 (28,7 %) хворих, які отримували ентеросорбенти: у 9

Таблиця 2

Динаміка активності ферментів у бронхіальному змиві хворих пневмонією при застосуванні ентеросгеля
у малих дозах интермітуючим курсом

№

п/п | Біохімічні
показники
(М ± m) | Група

здорових осіб,

n = 20 | Хворі на пневмонію,

n = 50

До лікування | Після лікування

1. | ТПП, | мО/мг | 2,0 ± 0,5 | 6,8 ± 0,8* | 2,1 ± 0,5**

2. | ЕА, | мО/мг | 2,7 ± 0,8 | 9,9 ± 0,8* | 3,0 ± 0,6**

3. | КСІ, | мІО/мг | 197,9 ± 10,0 | 99,8 ± 9,4* | 192,3 ± 13,1**

4. | АТА, | мІО/мг | 116,1 ± 10,7 | 63,8 ± 5,9* | 115,5± 7,0**

5. | АСАТ, | О/мг | 70,1 ± 3,1 | 210,3 ± 10,2* | 72,0 ± 2,5**

6. | АЛАТ, | О/мг | 64,2 ± 4,1 | 186,1 ± 10,3* | 64,9 ± 4,0**

7. | КФ, | О/мг | 8,4 ± 0,8 | 32,9 ± 2,5* | 8,5 ± 0,9**

8. | ЛФ, | О/мг | 22,7 ± 1,2 | 75,1 ± 6,1* | 23,9 ± 1,1**

9. | ЛДГ, | О/мг | 31,9 ± 2,0 | 119,8 ± 5,0* | 32,9 ± 2,4**

Примітки:

1) * — різниця у порівнянні з нормою вірогідна (р < 0,05).

2)** — різниця показників до і після лікування вірогідна
(р < 0,05).

(6 %) спостерігалися міждольові й плевродіафрагмальні спайки, у 20 (13,3 %) – підсилення легеневого малюнку, у 14 (9,3 %) – післяпневмонічний фіброз. У контрольній групі рентгенологічні зміни виявлені у 10 (33,3 %) хворих: спайки виявлені у 2 (6,7 %) хворих, підсилення легеневого малюнку – у 5 (16,7 %), післяпневмонічний фіброз – у 3 (10 %) пацієнтів.

Загострення хронічного обструктивного бронхіту на протязі року після виписки зі стаціонару спостерігалися у всіх пацієнтів, проте у контрольній групі – вірогідно частіше: загострення 3 й більше разів на протязі року в основній групі відмічалися у (10,1 ± 2,4) % хворих, в контрольній групі – у (30,0 ± 8,4) %, р<0,05. Випадки повторної пневмонії в осіб контрольної групи спостерігалися також частіше – у (4,7 ± 1,7) % і (20,0 ± 7,3) % відповідно, р<0,05. 43,9 % всіх обстежених пацієнтів через 1 рік після виписки зі стаціонару при опитуванні відмічали підсилення задухи у порівнянні з періодом, що передував розвитку пневмонії. При цьому збільшення ступеню легеневої недостатності спостерігалося вірогідно частіше у хворих, які приймали традиційне лікування – (63,3 ± 8,8) % хворих контрольної групи і (40,0 ± 4,0) % хворих основної групи, р<0,05.

Таким чином, застосування ентеросорбентів у комплексній терапії хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні загострення хронічного обструктивного бронхіту, сприяє поліпшенню не тільки безпосередніх, але й віддалених результатів лікування.

Результати проведеного лікування дозволяють рекомендувати застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, при цьому оптимальним методом є використання ентеросгелю у малій дозі інтермітуючим курсом.

ВИСНОВКИ

У дисертації узагальнені теоретичні й практичні дані щодо застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту. Вивчена ефективність традиційної схеми застосування ентеросорбентів та інтермітуючого методу з використанням малих доз. Проведена оцінка динаміки клінічного перебігу пневмонії, ступіня регресії запального процесу за даними рентгенологічного і бронхологічного методів дослідження, вивчені зміни у процесі лікування показників протеїназно-інгібіторної системи, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву.

1. У хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту спостерігається збільшення протеолітичної активності бронхіального змиву й пригнічення інгібіторного потенціалу, збільшення активності АСАТ, АЛАТ, КФ, ЛФ і ЛДГ. Виявлені зміни відповідають ступеню важкості захворювання, глибині ураження слизової оболонки бронхів і є найбільш вираженими при наявності гнійного ендобронхіту.

2. Наявність клінічних ознак інтоксикації, виражених змін балансу у протеїназно-інгібіторній системі, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву є підставою для застосування у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту методу еферентної терапії – ентеросорбції.

3. Застосування ентеросгелю (по 45 г на добу на протязі 10 днів) або карболонгу (по 10 г на добу на протязі 10 днів) сприяє підвищенню ефективності комплексного лікування хворих – збільшенню темпів регресії запального процесу, нормалізації балансу протеїназно-інгібіторної системи, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву, скороченню строків стаціонарного лікування у середньому на 1,5 ліжко-днів.

4. Використання ентеросорбента ентеросгеля у малих дозах інтермітуючим курсом (по 30 г через день на протязі 20 днів) за ефективністю лікування не поступається традиційному методу. Проте, при застосуванні запропонованої схеми відсутні побічні ефекти, характерні для ентеросорбції.

5. Використання ентеросорбентів у комплексній терапії хворих негоспітальною пневмонією на фоні хронічного обструктивного бронхіту поліпшує віддалені результати лікування – зменшує число повторних пневмоній і загострень хронічного бронхіту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту, рекомендується включати у комплексне лікування ентеросорбенти.

2. З метою раціонального лікування хворих пневмонією рекомендується застосовувати ентеросорбент ентеросгель у добовій дозі 30 г інтермітуючим курсом через день на протязі 20 днів.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ,

НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Показатели ферментативной активности бронхиального смыва у больных внебольничной пневмонией на фоне хронического обструктивного бронхита // Украинский пульмонологический журнал.- 1999.- № 2.- С. 36-38.

2. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Энтеросорбент ентеросгель в комплексному лечении больных внебольничной пневмонией на фоне хронического обструктивного бронхита // Украинский пульмонологический журнал.- 1999.- № 3.- С. 38-39.

3. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Энтеросорбенты в лечении пневмонии // Вісник морської медицини.- 1998.- № 4.- С. 13-14.

4. Асмолов А.К., Брыгарь В.А. Энтеросгель в лечении больных пневмонией // Вісник Морської медицини.- 1998.- № 4.- С. 15-16.

АНОТАЦІЯ

Бригар В.А. Ефективність застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію з хронічним обструктивним бронхітом.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія.- Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2001.

Робота присвячена вивченню ефективності застосування ентеросорбентів у комплексному лікуванні хворих негоспітальною пневмонією, що розвинулася на фоні хронічного обструктивного бронхіту.

Встановлено, що застосування ентеросгеля або карболонга сприяє збільшенню темпів регресії запального процесу, нормалізації балансу протеїназно-інгібіторної системи, активності амінотрансфераз, фосфатаз і лактатдегідрогенази бронхіального змиву, скороченню строків стаціонарного лікування. Використання ентеросгелю у малих дозах інтермітуючим способом за ефективністю не поступається традиційному методу, проте, при застосуванні запропонованої схеми, відсутні побічні ефекти, притаманні ентеросорбції. Застосування ентеросорбентів поліпшує віддалені результати лікування – зменшує кількість повторних пневмоній і загострень хронічного бронхіту.

Ключові слова: негоспітальна пневмонія, хронічний обструктивний бронхіт, ентеросорбція.

ABSTRACT

Brigar V.A. The effectiveness of enterosorbents in complex treatment of community-acquired pneumonia in patients with chronic obstructive bronchitis. — Manuscript.

Thesis for a degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.27 - pulmonology. Institute of phthisiatry and pulmonology named after F.G. Yanovsky, AMS Ukraine, Kiev, 2001.

The dissertation is dedicated to evaluation of effectiveness of enterosorbents in complex treatment of patients with community-acquired pneumonia, developed on the background of chronic obstructive bronchitis. There have been established that application of enterosorbents promoted an acceleration of inflammation regression, a stabilization of proteinase-inhibitor system and normalization of bronchoalveoar lavage fluid aminotranferase, phosphotase and lactatedehydrogenase levels. The reduction of term of in-hospital treatment has also been noted. The low dose enterosgel, administered intermittently, had equal efficacy with conventional therapies. At the same time the proposed therapeutic regimen had no adverse effects, attributable to standard enterosorbtion. The administration of enterosorbtion improved the treatment results in follow-up period — decreased the rate of recurrent episodes of pneumonia and acute exacerbations of chronic bronchitis.

Key words: community-acquired pneumonia, chronic obstructive bronchitis, enterosorbtion.

АННОТАЦИЯ

Брыгарь В.А. Эффективность применения энтеросорбции в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией с хроническим обструктивным бронхитом.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология.- Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2001.

Под наблюдением находилось 180 больных, течение пневмонии у всех больных квалифицировалось как среднетяжелое. Легкая степень хронического обструктивного бронхита установлена у 60 больных, средняя – у 120. В качестве этиотропного лечения все больные получали эмпирическую комбинированную антибактериальную терапию защищенными аминопенициллинами (или цефалоспоринами 2-го поколения) и макролидами.

Наличие клинических признаков интоксикации, выраженные изменения баланса в протеиназно-ингибиторной системе, активности аминотрансфераз, фосфатаз и лактатдегидрогеназы бронхиального смыва явилось основанием для применения в комплексном лечении больных метода эфферентной терапии – энтеросорбции.

60 пациентов получали энтеросорбент энтеросгель в суточной дозе 45 г в течение 10 дней, 40 больных – карболонг по 10 г 3 раза в день в течение 10 дней. Все энтеросорбенты принимались через 2 часа после приема пищи и лекарственных препаратов. Группу сравнения составили 30 больных, которым проводилась комплексная терапия без применения энтеросорбентов. Группы больных были однородными по полу, возрасту, степени тяжести пневмонии и хронического обструктивного бронхита.

В результате установлено, что включение энтеросорбентов в комплексную терапию больных способствует более быстрому исчезновению клинических проявлений синдрома интоксикации, позволяет достоверно уменьшить сроки клинического излечения, нормализации рентгенологических и бронхологических данных, показателей функции внешнего дыхания, способствует более быстрым темпам регрессии лабораторных показателей воспаления, нормализации параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижения активности аминотрансфераз, фосфатаз, лактатдегидрогеназы и протеолитической активности бронхиального смыва.

Вместе с тем у пациентов, принимавших энтеросорбенты, в среднем в 8 % случаев наблюдались побочные явления, связанные преимущественно с дисфункцией толстого кишечника. Это обусловило необходимость изучения возможностей изменений дозировки сорбентов и режимов их применения.

У 40 больных было проведено изучение эффективности применения энтеросорбента энтеросгеля в суточной дозе 30 г интермиттирующим способом (через день). В качестве группы сравнения были пациенты, получавшие энтеросгель непрерывным курсом в суточной дозе 45 г.

В группе больных, у которых энтеросгель применялся в малых дозах интермиттирующим курсом, побочных явлений от энтеросорбции в виде дисфункции толстого кишечника не наблюдалось. Вместе с тем, интермиттирующее применение малых доз энтеросорбента по эффективности не уступало традиционному методу, а именно: примерно аналогичными темпами нормализовалась температура тела, улучшилось общее состояние больных, уменьшились одышка, кашель, легче стала отделяться мокрота. Сроки ликвидации рентгенологических признаков инфильтрации в легких, нормализации гемограммы, стабильного улучшения показателей функции внешнего дыхания практически не отличались от таковых при традиционном лечении энтеросорбентом.

При повторной бронхоскопии исчезновение признаков активного воспаления слизистой оболочки бронхов отмечено у 46 % больных, у остальных наблюдалось уменьшение воспаления, что примерно соответствовало результатам лечения больных с использованием энтеросорбции непрерывным курсом полной дозой. При исследовании биохимического состава бронхиального смыва у пациентов обеих групп отмечалось достоверное снижение протеолитической активности, а также повышение уровня кислотостабильных ингибиторов и антитриптической активности, снижение активности аминотрансфераз, фосфатазы и лактатдегидрогеназы.

Были изучены отдаленные результаты лечения больных пневмонией на фоне хронического обструктивного бронхита с использованием метода энтеросорбции. Отдаленные результаты изучены у 150 больных (основная группа), получавших энтеросорбенты, и у 30 больных, которые лечились без их применения. Все больные наблюдались в течение 1 года. Анализировались число случаев повторной пневмонии, частота обострений хронического обструктивного бронхита, динамика прогрессирования легочной недостаточности.

Обострения хронического обструктивного бронхита в течение 1 года после выписки из стационара наблюдались у всех пациентов, однако в контрольной группе – достоверно чаще. Случаи повторной пневмонии у лиц контрольной группы отмечались также достоверно с большей частотой. 44 % всех обследованных больных через 1 год после выписки при опросе отмечали усиление одышки по сравнению с периодом, предшествующим развитию пневмонии. При этом увеличение степени легочной недостаточности наблюдалось чаще у больных, принимавших традиционное лечение.

Таким образом, применение энтеросорбентов способствовало улучшению не только непосредственных, но и отдаленных результатов лечения. Полученные данные позволяют рекомендовать включение энтеросорбентов малыми дозами интермиттирующим методом в комплексное лечение больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, хронический обструктивный бронхит, энтеросорбция.