МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Бурлай Валентин Григорович

УДК 616.12-008.6-072-08-053.2

ВЕГЕТАТИВНІ ДИСФУНКЦІЇ У ДІТЕЙ (ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ)

14.01.10 -Педіатрія

Автореферат на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім.О.О.Вогомольця МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет ім.0.0. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №4.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волосовець Олександр Петрович, Національний медичний університет ім.0.0. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії №2;

доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович, Харківський НДІ охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України, завідувач відділу, директор;

доктор медичних наук, професор Острополедь Савелій Савелійович. Донецький медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії ФУЛ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної педіатрії №2 .

Захист відбудеться 18 жовтня 2001 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім.0.0. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Толстого, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.0.0. Богомольця (01057, м. Київ, вуї. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 17 вересня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 доктор медичних наук А.Я.Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Серед неінфекційних захворювань дитячого і підліткового віку вегетативні дисфункції є найбільш поширеними. Прогресуюче погіршення екології та підвищення невротизації особистості в дитячому і підлітковому віці зумовлюють зростання функціональних порушень, які з часом можуть призводити до органічних змін і формування різних патологічних процесів (С.С. Острополець, 1999). Це спричинюють також стресові ситуації, безконтрольне впровадження інноваційних технологій в школі, нових навчальних програм, створених без урахування психофізіологічних можливостей дітей шкільного віку, розумове та психічне перевантаження (М.М. Коренєв та співавт., 1999). Тому останніми роками спостерігається значне збільшення кількості дітей, які хворіють на вегетативні дисфункції. Останні зустрічаються у 4,8-29,1% дітей (Н.О. Бєлоконь, М.Б. Кубергер, 1987; М.А. Школьнікова, І.В. Леонтьєва, 1997; В.С. Приходько, 1999). Особливо збільшилось поширення вегетативних дисфункцій у осіб, які зазнали впливу малих доз іонізуючого випромінювання внаслідок аварії на ЧАЕС (А.І. Нягу, 1991; О.П. Волосовець, 1998). Серед них вегетативні порушення зустрічаються у 38% (Г.Г. Бородай, Ж.В. Усатенко, 1998).

Зростання поширення вегетативних дисфункцій серед дітей та підлітків свідчить про низьку ефективність існуючих методів профілактики та недостатню обгрунтованість патогенетичних підходів до лікування, оскільки механізми, що лежать в основі вегетативних розладів, ще повністю не вивчені (С.С.Острополець, Н.В.Нагорна, 2000).

Робоча гіпотеза даного дослідження полягає в тому, що передбачається неоднорідність вегетативної дисфункції як нозологічної форми, оскільки спостерігається значна різноманітність клінічних проявів, різний рівень вегетативних порушень та численність етіологічних факторів, які викликають захворювання. Це зумовлює пошук критеріїв діагностики різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфункцій на підставі детального вивчення патогенетичних механізмів. Не викликає сумніву, що в патогенезі вегетативних дисфункцій у дітей велике значення мають порушення вегетативного гомеостазу (Yakinci et al., 2000; Stewart, 2000), розлади функціонування ендокринної системи (van Goozen et al., 2000) та гемодинаміки (Gordon et al., 2000). Але питання про характер порушень вегетативного гомеостазу, ендокринної системи, центральної, мозкової і периферичної гемодинаміки, стан мікроциркуляції у дітей, хворих на вегетативні дисфункції, потребують подальшого дослідження для розробки основних підходів до патогенетичного лікування.

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ТЕМАМИ. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім.О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробити та впровадити діагностичні критерії різних клінічних варіантів перебігу вегетативних дисфунцій у дітей” (номер держреєстрації 019U006118).

МЕТА РОБОТИ. Удосконалити діагностику та лікування вегетативних дисфункцій у дітей на підставі вивчення особливостей перебігу, вегетативного гомеостазу, гемодинаміки та нейроендокринних порушень при різних клінічних варіантах захворювання і розробити нові патогенетичні підходи до їх лікування.

Для реалізації поставленої мети необхідно було вирішити такі основні завдання:

Ш

Ш

Ш

Ш

Ш

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. При виконанні поставлених завдань отримано нові дані про особливості клінічних проявів, психоемоційні розлади, стан вегетативного гомеостазу та ендокринної системи, а також особливості центральної, периферичної та мозкової гемодинаміки і мікроциркуляції у дітей з різними варіантами перебігу вегетативних дисфункцій.

Вперше залежно від клінічних проявів, особливостей перебігу та провідних патогенетичних механізмів за допомогою комплексного клініко-інструментального і лабораторного дослідження виявлено чотири форми вегетативних дисфункцій у дітей: нейроциркуляторну (НЦД), вегетативно-судинну (ВСД), вегетативно-вісцеральну (ВВД) та пароксизмальну вегетативну недостатність (ПВН), для яких характерний різний ступінь ураження ВНС та стан вегетативного гомеостазу і для лікування яких необхідний індивідуалізований підхід.

Вперше показано, що комплексна оцінка вегетативного гомеостазу за допомогою кардіоінтервалографії, кліноортостатичної проби та викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП) дозволила виявити у дітей, хворих на ВД, характерні особливості стану ВНС. Зокрема, при НЦД спостерігається одночасне підвищення тонусу симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС, найбільше скорочення латентного періоду ВСШП з кистей та стоп і підвищена ростокаудальна дисоціація. Це свідчить про суттєве зменшення центральної затримки імпульсів за рахунок значної активації функціонального стану різних відділів головного мозку. У той же час у дітей, хворих на ВСД, спостерігається значне посилення активності симпатичного відділу ВНС та наростання активності центрального контуру управління. У дітей, хворих на ПВН, виявлено значне зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, одночасне посилення автономності синусового вузла, а також порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів центрального контуру регуляції роботи серця.

Вперше встановлено, що параметри ВСШП залежать не тільки від клінічної форми захворювання, а й від величини артеріального тиску, а своєрідність патерну змін ВСШП у дітей, хворих на ВСД з гіпертензією, свідчить про ураження вегетативних нейронів.

У дітей, хворих на вегетативні дисфункції, вперше виявлені виражені судинні зміни мікроциркуляторного русла, порушення центральної, периферичної та мозкової гемодинаміки, характерні для різних клініко-патогенетичних форм вегетативних порушень.

Вперше показано, що у дітей, хворих на НЦД, спостерігаються виражені судинні зміни мікроциркуляторного русла (розширення венул, збільшення їх міандричної звивистості, судинних клубочків, наявність сладж-феномена) та порушення венозної ланки мозкової гемодинаміки, які характеризуються переважно гіпертонічним типом реоенцефалограми з асиметрією кровопостачання понад 20% та порушенням венозного відтоку (96% хворих).

Встановлено, що у дітей з ВСД центральна гемодинаміка характеризується гіперкінетичним типом та порушеннями периферичного кровообігу в кінцівках із зменшенням пульсового кровонаповнення, підвищенням периферичного опору за рахунок підвищеного тонусу артеріол та венул.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ. Показано, що обстеження дітей, хворих на вегетативні дисфункції, повинно бути комплексним з обов’язковим застосуванням методів оцінки вегетативного гомеостазу (кардіоінтервалографія, кліноортостатична проба, ВСШП), центральної, периферичної та мозкової гемодинаміки, а також стану мікроциркуляторного русла.

Вперше запропонована класифікація та розроблені діагностичні критерії таких клініко-патогенетичних форм вегетативних дисфункцій у дітей, як нейроциркуляторна, вегетативно-судинна, вегетативно-вісцеральна дисфункції та пароксизмальна вегетативна недостатність, при лікуванні яких необхідний індивідуалізований підхід.

Обгрунтована необхідність та проведена оцінка ефективності лікування дітей з вегетативними дисфункціями, яка дозволила встановити, що включення до комплексної терапії інстенону показано хворим з НЦД та ПВН, тоді як комбінація інстенону з танаканом при ВСД. Застосування цих препаратів при вказаних клінічних формах захворювання нормалізує вегетативний гомеостаз та мікроциркуляцію, достовірно покращує показники центральної, мозкової та периферичної гемодинаміки. У дітей, хворих на ВВД, призначення інстенону і танакану визначається характером дискінезії жовчно-вивідних шляхів (ДЖВШ): при гіперкінетичній формі необхідно застосовувати інстенон, при гіпокінетичній – танакан.

За результатами дисертаційної роботи видані методичні рекомендації “Клініка, діагностика та реабілітація вегетативних дистоній у дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС”(Київ, 1996) та інформаційний бюлетень для лікарів лікувально-профілактичних закладів “Лікування вегетативних дисфункцій у дітей” (Київ, 2000); прийнята та затверджена на 10-му зїзді педіатрів України класифікація вегетативних дисфункцій у дітей (Київ, жовтень 1999 р.), позитивне рішення про видачу патенту України від 13.07.2001 р. по заявці №2001031712 “Спосіб діагностики серцевого ритму у дітей з вегетативними дисфункціями при порушенні постави”.

Розроблені критерії діагностики та методи лікування різних клінічних форм вегетативних дисфункцій у дітей впроваджені в практику роботи дитячих лікувально-профілактичних закладів (ДКЛ №2, №6 і №3 м. Києва, Вінниці, Донецька, Дніпропетровська та ін.). Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі педіатрії № 4 Національного медичного університету.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Автор провів аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури з проблеми, що вивчалася, особисто визначив мету і сформулював завдання роботи. Клініко-лабораторне обстеження хворих проведено на базі Центру вегетативних дисфункцій у дітей м. Києва і кафедри педіатрії № 4 (зав. проф. В.Г. Майданник) Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (ректор акад. НАН, АМН, АПН України, РАМН Є.Г. Гончарук). Визначення ліпідного спектра крові проведено разом із співробітниками лабораторії біохімії (зав. – проф. І.П. Смірнова) Інституту кардіології ім.М.Д. Стражеска АМН України. Визначення гормонів виконано в Інституті експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (директор – чл.-кор.НАНУ, проф. В.Ф. Чехун). Автором особисто проведено статистичний аналіз всіх отриманих даних, зіставлення і оцінка результатів клінічних, інструментальних та біохімічних досліджень, написані всі розділи дисертації, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Матеріали дисертації були висвітлені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995 р.), пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів (Київ-Тернопіль, 1995 р.), науково-практичній конференції “Чорнобиль та здоровя людини” (10 років після аварії на ЧАЕС) (Київ, червень 1996 р.); 10-му з’їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (Київ, жовтень 1999 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії” (Київ, грудень 2000 р.), науково-практичній конференції “Екологічні проблеми м. Києва та їх вирішення на межі тисячоліть” (Київ, березень 2000 р.), 3-й науково-практичній конференції “Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології” (Київ, березень 2000 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблемні питання лікування дітей” (Київ, травень 2001 р.).

ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковано 31 наукова праця, у тому числі 20 статей у фахових наукових медичних журналах, що входять до переліку ВАК України, і 10 праць у наукових збірниках та 1 методичні рекомендації.

СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертаційна робота викладена на 360 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури та шести розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, а також включає 131 таблицю і 4 рисунки.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Під спостереженням перебували 853 дитини віком 8-16 років з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій, які лікувались у Київському міському центрі вегетативних дисфункцій у дітей. Серед них була 601 дитина, яка постійно проживала в Києві, та 252 дітей, евакуйованих у квітні-травні 1986 р. з Припяті після аварії на ЧАЕС. Крім того, з метою визначення поширення вегетативних порушень за трьохетапною програмою було проведене комплексне клініко-лабораторне і функціональне дослідження 2133 дітей віком від 6 міс до 14 років, які постійно проживають у Києві, та 2424 дітей, які на момент аварії на ЧАЕС проживали в Прип'яті і були евакуйовані в Київ.

Комплексне обстеження дітей включало загальноклінічне дослідження, оцінку вегетативного гомеостазу, а також інструментальні методи: кардіоінтервалографію, електроенцефалографію, біомікроскопію судин конюнктиви, дистанційну термографію, сонографію та ін.

Стан ВНС у дітей оцінювали за допомогою комплексу неінвазивних методик, які включали визначення вихідного вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення. Вихідний вегетативний тонус оцінювали за таблицями О.М.Вейна (1991), а компютерний варіант проводили на ЕОМ типу IBM PC/AT за розробленою нами спеціальною програмою.

Вегетативну реактивність (ВР) оцінювали за допомогою комп’ютерної кардіоінтервалографії (КІГ) та кліноортостатичної проби (КОП), визначаючи ІНБ в ортоположенні (ІНБо) і співвідношення ІНБ в орто- і кліноположенні. Кардіоінтервалограму реєстрували на трьохканальному кардіографі “Bioset-3000” в другому стандартному відведенні за Ейтховеном і аналізували на ЕКГ 100 послідовних циклів RR за допомогою спеціального автоматизованого комплексу на базі ЕОМ за спеціальною програмою. Дослідження проводили лежачи на спині після 10-хвилинного відпочинку, в межах від 9 до 11 год перед проведенням діагностично-лікувальних процедур, а потім хворого переводили в ортоположення і знову реєстрували 100 послідовних кардіоциклів.

Розраховували величину моди (Мо), яка відображає стан гуморального каналу регуляції серцевого циклу; амплітуду моди (АМо) активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи; варіаційний розмах (Х) активність парасимпатичного відділу; вегетативний показник ритму (ВПР) показник стану автономного рівня регуляції; індекс напруження Р.М.Баєвського (ІНБ) відображає ступінь централізації управління серцевим ритмом та адаптаційно-пристосовні можливості; показник адекватності процесів регуляції (ПАПР): ПАПР/АМо/Мо, що характеризує співвідношення між активністю симпатичного відділу та превалюючим рівнем функціонування синусового вузла і вказує на реалізуючий шлях центрального стимулювання нервовий або гуморальний (Р.М.Баєвський та співавт., 1984).

Вегетативну забезпеченість діяльності визначали за допомогою КОП та велоергометрії. КОП проводили з вимірюванням частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ) за класичною методикою під контролем ЕКГ-моніторингу на електрокардіометрі ЕКМ-01.

Активність симпатичної ланки ВНС оцінювали за результатами аналізу викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП). Стимуляцію, посилення та реєстрацію ВСШП здійснювали за допомогою компютеризованої системи аналізу Toennies на електронейроміографі фірми “Erich Jaeger” (Німеччина). Оцінювали латентний період виникнення початкового відхилення ВСШП та їх амплітуди. Вираховували значення показників латентного періоду ВСШП та їх амплітуду на кистях і стопах, коефіцієнт асиметрії амплітуд і латенції, а також коефіцієнт асиметрії ростокаудальної дисоціації (РКД) лівої-правої сторін за амплітудою та латенцією.

Психологічний стан визначали за допомогою опитувача Айзенка, який включав 57 запитань для оцінки ступеня екстравертованості, рівня нестабільності нервової системи та оцінки правдивості відповідей.

Електроенцефалографію проводили на восьмиканальному електроен-цефалографі Schwarzer-ED-14 (Німеччина) за спеціальними програмами з реєстрацією біопотенціалів мозку у лобних, тім'яних, скроневих та поти-личних частках, визначаючи особливості біоритміки головного мозку.

Для оцінки стану мікроциркуляторного русла використовували метод біомікроскопії кон'юнктиви ока бульбарну мікроскопію (Н.В.Шульпіна, 1974). Дослідження проводили за допомогою шпариної лампи ЩЛ-2Б при збільшенні у 45 разів. Об'єктом дослідження служили внутрішній і зовнішній кути кон'юнктиви очних яблук. Результати проведеного дослідження оцінювали за методом, розробленим Л.Т.Малою та співавт. (1978).

Криві реоенцефалограми реєстрували на електрокардіографі 6NEK-4 (Німеччина) за допомогою чотириканальної вітчизняної реографічної при-ставки 4РГ-2М за загальноприйнятою методикою (Х.Х.Яруллін, 1983). Електроди накладали в стандартному фронтомастоїдальному відведенні. Оцінювали кількісні та якісні показники РЕГ.

При дослідженні інтенсивності кровообігу в кінцівках використовували метод повздовжньої реографії реовазографії (М.К.Осколкова, Г.А.Красіна, 1980). Реєстрацію реографічних кривих виконували на 12-канальному електрокардіографі Bioset 8000 (варіант MB), керованому мікрокомп'ю-тером.

Дистанційну термографію тильної поверхні долоней і середньої фаланги III пальця на обох руках виконували на термографі Thermovision 800 BRUT System (фірма АGЕМА, Швеція), зєднаному з комп'ютером типу IBM PC/AT. Порогова чутливість до перепаду температур 0,1°С. Спочатку визначали початкову температуру вказаних ділянок шкіри, потім долоні дитини занурювали на 10 хв у воду температури 40°С. Після закінчення теплового навантаження прово-дили виміри шкірної температури на вказаних ділянках кожні 10 хв протя-гом 40 хв. Під час проби з охолодженням долоні обох рук на 10 хв занурювали у ванночку з температурою води 18°С. Після охолодження проводили виміри температури на вказаних ділянках кожні 10 хв протягом 40 хв.

Центральну гемодинаміку вивчали за допомогою ЕхоКГ і допплер-ЕхоКГ на ультразвуковому апараті Hitachi (модель ЕUВ-315, Японія), частота датчика 3,5 МГц. Визначали кінетичні параметри центральної гемодинаміки: ЧСС, ударний об'єм, ударний індекс, хвилинний об'єм, серце-вий індекс, швидкість кровообігу в систолу і діастолу у висхідному відділі аорти, а також фракції викиду і скорочення лівого шлуночка.

Функціональний стан ендокринної системи оцінювали шляхом дослідження вмісту в плазмі крові таких гормонів: гіпофізарних пролактину (ПРЛ), лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), адренокортикотропного (АКТГ), тиротропного (ТТГ); надниркових кортизолу; тиреоїдних трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4),; статевих естрадіолу (Е2), прогестерону та тестостерону. Кров для гормональних досліджень брали від 8 до 10 год ранку. Пептидні та стероїдні гормони визначали радіоімунологічним методом за допомогою відповідних стандартних реактивів. Вимірювання радіоактивності для Е2 та прогестерону, помічених 3Н, проводили на лічильнику “Beckman”, для решти гормонів, помічених 125І, використовували гамма-лічильник “Гамма-12”.

Рівень адреналіну, норадреналіну і ДОФА у добовій сечі визна-чали за методом Ш.Матліної і В.В. Меньшикова (1967).

Крім того, стан щитоподібної залози оцінювали також на основі клінічного обстеження (анамнез, огляд, пальпація та ін.) та даних сонографії. Під час пальпації визначали ступінь збільшення щитоподібної залози, її щільність, болючість, рухливість, наявність вузлів та ін. Сонографію органа проводили за допомогою апарата SAL-38B фірми “Toshiba” (Японія) при застосуванні лінійного датчика з частотою коливань 7,5 мГц, працюючого в режимі реального часу. При сонографії щитоподібної залози враховували форму та ехоструктуру, наявність вузлів, лінійні розміри (довжина, ширина, товщина) та визначали обєм кожної її частки (V): V = 0,5236 х довжина х ширини х товщина (см3). У разі підозри на аутоімунний тиреоїдит у хворих визначали антитіла до тканини щитоподібної залози.

Для дослідження ліпідного спектра кров брали вранці натще в пробірки з 3,8% розчином цитрату натрію у співвідношенні 9:1. От-риману центрифугуванням при 3000 об/хв протягом 10 хв плазму крові відбирали для визначення ліпідів. Концентрацію загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) і ХС-ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) визначали на автоматичному аналізаторі АА-II фірми "Technicon". Ліпопротеїди наднизької щільності (ЛПННЩ) і ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ) плазми крові виділяли за методом препаративного ультрацентрифугування на ультрацентрифузі А-5-50 фірми "Technicon". Вміст ХС ЛПННЩ і ЛПНЩ обчислювали за формулами: ХС ЛПННЩ = Р/5; ХСЛПНЩ = ХС (ХС ЛПВЩ ХС ЛПННЩ). Коефіцієнт атерогенності обчислювали за формулою: КА = (ХС ХС ЛПВЩ)/ХС ЛПВЩ.

З метою уточнення діагнозу та встановлення супутніх захворювань використовували сонографію органів черевної порожнини на апараті Hitachi LS-2400 (Японія), ЕКГ та фонокардіографію виконували на апараті Bioset-8000 (Німеччина). Дітям проводили (за показаннями) консультації вузькопрофільних дитячих спеціалістів (офтальмолога, отоларинголога, ендокринолога, хірурга, невролога, психіатра та ін.).

Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали за допомогою методів варіаційної статистики (Г.Ф.Лакін, 1990). В процесі обробки результатів вираховували середнє арифметичне значення варіаційного ряду, середню похибку середнього арифметичного. За умови нормального розподілу та рівності генеральних дисперсій порівнюваних груп для оцінки різниці при порівнянні се-редніх значень використовували критерій Стьюдента. Різницю між значеннями показників вважали достовірною при Р<0,05. При аналізі варіаційних рядів, відмінних за формою від нормального розподілу, використовували непараметричні критерії: 2 та метод Фішера. Статистичні розрахунки проводили за спеціальною програмою "Multifac" 2.2 на ЕОМ типу IBM PC/AT з використанням багатофакторного кореляційного та регресійного аналізу. В роботі наведені лише достовірні корелятивні звязки (Р<0,05).

З метою встановлення деяких закономірностей нейроендокринної регуляції у дітей проводили інформаційно-ентропійний аналіз показників вегетативного гомеостазу та ендокринної системи, який дозволяє вивчити організованість та упорядкованість стану системи і отримати інтегральну кількістну її оцінку у дітей з вегетативними дисфункціями. Невизначеність системи характеризує показник ентропії Н, який розраховували за формулою К.Е.Шеннона:

n

H= Pi log2Pi,

i=1

де Pi достовірність стану системи. Обчислення цих показників проводили за допомогою спеціальних таблиць.

Стан нейроендокринної системи характеризували за допомогою величин похідних від H, розраховуючи величину максимальної ентропії (Hмакс.) за формулою:

n

Hмакс. = Pi log2Pi

i=1

Величину відносної ентропії (h) визначали за формулою: h=H/Hмакс.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ. Результати клініко-лабораторного та функціонального дослідження свідчать про значне поширення вегетативних порушень у дітей. Так, серед дітей, які постійно проживають у Києві, вегетативні дисфункції відмічали у 21,2%, а серед евакуйованих із зони аварії на ЧАЕС, у 35,6%. Крім того, у 40,8% дітей цієї групи перебіг різноманітних захворювань супроводжувався астено-вегетативним синдромом.

Аналіз клінічних проявів, особливостей перебігу, вегетативного гомеостазу та результатів комплексного клініко-інструментального обстеження дітей, хворих на вегетативні дисфункції, показав, що у 253 була НЦД, у 300 ВСД, у 149 ВВД та у 151 ПВН, які характеризувались різним ступенем ураження і станом вегетативного гомеостазу та вимагали індивідуалізованого підходу до лікування.

Клінічний перебіг НЦД у дітей характеризується стійкою цефалгією (92%), психоемоційними розладами (75%), синдромом дизадаптації (млявість, підвищена втомлюваність, непереносимість фізичних перевантажень, метеочутливість тощо) та порушеннями функції гіпоталамічної ділянки (57%).

Для дітей, хворих на НЦД, характерним є статистично достовірне збільшення значень АМо (на 26%) і Х (на 16%). При цьому в стані спокою IНБ статистично не відрізняється від показника групи порівняння (Р0,05), але в ортоположенні даний показник значно збільшується (табл.1). Це вказує на одночасне підвищення тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС у хворих даної групи. Отже, у хворих з НЦД автономний і центральний контури управління знаходяться у стані підвищеного тонусу, а значне збільшення ІНБ в орто-положенні вказує на перенапруження адаптивно-пристосовних механізмів організму дитини. Вірогідно саме тому у дітей з НЦД часто розвивається синдром дизадаптації.

Таблиця 1

Показники вегетативного гомеостазу у дітей з ВД за даними КІГ

в залежності від клінічної форми захворювання (Хm)

Показники | Клінічна форма ВД

ВСД | НЦД | ПВН | ВВД

Х, с | 0,220,04* | 0,360,01* | 0,180,02* | 0,220,04*

Мо, с | 0,650,03* | 0,680,01 | 0,610,03* | 0,660,04*

АМо, % | 23,90,51* | 24,50,54* | 13,70,71* | 24,20,41*

ВПР | 10,03,01 | 8,250,78 | 7,80,16* | 10,23,01

ПАПР | 21,72,09 | 21,71,26 | 22,02,47 | 21,82,15

ІНБ, ум.од. | 82,06,0* | 64,96,1 | 58,011,8* | 82,05,9*

ІНБо, ум.од. | 177,026,0 | 190,721,2* | 58,111,5* | 175,625,8

ВР | 2,170,48 | 2,780,46 | 3,810,22* | 2,20,48

Примітка: зірочкою (*) помічена достовірна різниця (Р0,05) з групою порівняння.

Слід звернути увагу на те, що у дітей, хворих на НЦД, спостерігається найбільше скорочення латентного періоду ВСШП з кистей та стоп, а також достовірно значимо підвищена росто-кадуальна дисоціація (рис.1). На підставі цього можна припустити, що при НЦД істотно зменшується центральна затримка сигналів, очевидно, внаслідок значної активації функціонального стану певних відділів головного мозку.

Характерними клінічними ознаками ВСД у дітей є неприємні відчуття в ділянці серця (27%) і кардіалгія (85%), задишка при фізичному навантаженні, артеріальна гіпотензія (80%) або гіпертензія (17%), синдром тонічної дисфункції міокарда у вигляді пролапсу клапанів серця, порушення тонусу папілярних та хордальних мязів серця (82%) і збудливості міокарда (41%).

Рис.1. ВСШП у дитини з нейроциркуляторною дисфункцією.

У дітей з ВСД спостерігалось достовірне збільшення АМо і ІНБ з одночасним зменшенням величини Х і Мо (табл.1). Відмічені зміни на КІГ у дітей з ВСД свідчать про посилення симпатичного впливу ВНС і підвищення активності центрального контуру управління. Це досить добре корелює з показниками гормонального статусу і центральної гемодинаміки. Вказані зміни відображають активацію симпатичного ланцюга ВНС і обумовлюють розвиток гіперкінетичного синдрому у хворих з ВСД.

При ВСД найзначніше підвищується амплітуда потенціалів з кистей і стоп, що, очевидно, є наслідком збільшення кількості потових залоз, що секретують, втягнених у відповідь (рис.2). Це узгоджується з результатами КІГ, що свідчать про підсилення симпатичного впливу ВНС у хворих даної групи.

При аналізі параметрів ВСШП у хворих з ВСД залежно від величини АТ виявилось, що у дітей з гіпертензією спостерігається асиметричність показників на кінцівках, а також справа або зліва. При цьому відбувається значне скорочення латентного періоду з поверхні стоп і подовження з правої кисті. Асиметричність характерна також для амплітуди ВСШП, що підтверджується значним збільшенням коефіцієнта асиметрії амплітуди. Особливо значимо зростала ростокаудальна дисоціація, її коефіцієнт збільшувався до 520,046,1%. Для хворих з гіпотензивним типом ВСД найбільш характерне значне збільшення амплітуди ВСШП, особливо з поверхні долоней, яка зростала в 8-10 і більше разів.

Рис.2. ВСШП у дитини з вегетативно-судинною дисфункцією.

На підставі отриманих даних можна дійти висновку, що своєрідність патерна змін ВСШП у дітей з гіпертензивним типом ВСД свідчить про ураження вегетативних нейронів, на що раніше звернули увагу О.М.Вейн та А.Б.Данилов (1992).

У дітей з ВВД клінічні прояви досить різноманітні, але найчастіше перебіг захворювання супроводжується дискінезією жовчовивідних шляхів. Показано, що вегетативний гомеостаз у хворих цієї групи, незалежно від тонусу жовчного міхура, характеризується незначним зниженням активності симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС, і це вказує на послаблення адаптаційно-пристосовних механізмів (табл.1). Встановлено, що характер дискінезії жовчного міхура при ВВД корелює з вегетативною реактивністю. Так, при гіперкінетичному типі дискінезії жовчовивідних шляхів в 2,5-3 рази частіше відмічається гіперсимпатикотонічний варіант вегетативної реактивності. Стан гемодинаміки та мікроциркуляторного русла у дітей з ВВД незалежно від форми ДЖВШ подібний до змін у дітей з ВСД.

Перебіг ПВН у дітей характеризується клінічними симптомами симпатоадреналової чи вагоінсулярної кризи, що супроводжується емоційно-афективними розладами у вигляді сильного серцебиття (43%), підвищеної пітливості (15%), ознобу (54%), тремору (5%), відчуття нестачі повітря (20%), утрудненого дихання (13%), болю чи дискомфорту в лівій половині грудної клітки, нудоти або абдомінального дискомфорту (77%), відчуття стану непритомності, страху смерті (33%), оніміння кінцівок (2%), хвилі жару (93%) або холоду (85%).

У хворих з ПВН спостерігається значне зниження таких показників КІГ, як Х (на 36%), Мо (на 12,5%), АМо (на 30%) і ІНБ більш ніж на 20% (табл.1). Отримані дані свідчать, що при ПВН настає зниження активності як симпатичного, так і парасимпатичного відділів ВНС, а також одночасне посилення автономності синусового вузла, оскільки знижений показник ВПР. Крім наведених даних, у хворих з ПВН при переході в ортоположення значно підвищуються ІНБ і коефіцієнт, що відображає відношення ІНБ в ортокліностатичному положенні. Це свідчить про зрив адаптаційно-компенсаторних механізмів регуляції діяльності серця.

Аналіз КІГ у дітей з ПВН виявив різницю показників при вагоінсулярному та симпатоадреналовому кризі. У дітей з вагоінсулярним кризом спостерігалось більш низьке значення Х (Р0,05), що свідчить про превалювання симпатичного впливу у хворих даної групи та недостатній парасимпатичний вплив. Не виключено, що ця особливість вегетативного гомеостазу визначає можливість виникнення вагоінсулярної кризи.

Звертає на увагу те, що при симпатоадреналовому кризі в ортоположенні різко збільшується ІНБ і відповідно коефіцієнт ІНБо/ІНБ збільшується до 4,390,75. Отже, при симпатоадреналовому кризі спостерігається виражена гіперсимпатикотонія. Крім того, у хворих з ПВН, перебіг якої супроводжується симпатоадреналовим кризом, спостерігається значне скорочення латентного періоду ВСШП з поверхні стоп і збільшення амплітуди потенціалів, більш значимо з поверхні долоней. Переважання амплітуди з поверхні долоней відображається на збільшенні показника ростокаудальної дисоціації (рис.3).

Рис.3. ВСШП у дитини з пароксизмальною вегетативною недостатністю.

Досить суттєві відмінності виявлені у дітей з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій при аналізі показників, що характеризують стан центральної, мозкової і периферичної гемодинаміки та мікроциркуляції.

При аналізі показників допплер-ЕхоКГ встановлено, що центральна гемодинаміка у дітей, хворих на ВД, достатньо компенсована і характеризується при НЦД, ВСД з гіпотензією та при вагоінсулярному кризі ПВН як гіпокінетичний, нормоволемічний тип центральної гемодинаміки. У дітей з ВВД відмічається переважно еукінетичний, нормоволемічний тип центральної гемодинаміки, тоді як у хворих з ВСД з гіпертензією та при симпатикоадреналовому кризі ПВН гіперкінетичний, нормоволемічний. Показники допплер-ЕхоКГ досить тісно корелюють з вихідним вегетативним тонусом. Так, при підвищенні симпатичного впливу зменшується систолічна швидкість у висхідному відділі аорти. У ваготоніків вона найвища 0,984±0,08 м/с, у амфотоніків і симпатикотоніків нижча відповідно 0,864±0,172 м/с і 0,81±0,03 м/с. Протилежна тенденція спостерігається щодо діастолічної швидкості. У ваготоніків вона найнижча 0,264±0,02 м/с, у симпатикотоніків найвища 0,3150,011 м/с.

У всіх обстежених дітей, хворих на вегетативні дисфункції, незалежно від особливостей клінічного перебігу спостерігається стабільний характер РВГ-хвиль. Асиметрія РВГ-картини визначалась над гомілками у 25%, над передпліччями у 23,3% хворих. У більшості дітей, хворих на ВД, реєструвався нормотонічний тип РВГ (у передпліччях у 66,6%, у гомілках у 81,3%), рідше відмічався гіпертонічний тип (відповідно у 26,7 і 18,7%) та гіпотонічний (у передпліччях у 6,7%). Останній в гомілках не зустрічався. У більшості дітей, хворих на ВД, в кінцівках визначалось знижене пульсове кровонаповнення. Симетрично знижене пульсове кровонаповнення достовірно частіше відмічалось у передпліччях (у 63,3% проти 34,4%; Р0,05), тоді як в гомілках воно частіше було нормальним (40,65% проти 26,7%; Р<0,05). Одностороннє зниження пульсового кровонаповнення зустрічалось відносно частіше в гомілках (25% проти 10%), але різниця недостовірна. У переважної більшості хворих в обох досліджуваних ділянках відмічалось підвищення тонусу артерій крупного калібру (у передпліччях у 70%, у гомілках у 84,6%). Тонус артерій середнього та малого калібру достовірно частіше був підвищений в гомілках (43,7% проти 3,3%; Р<0,01).

Слід відзначити, що практично у всіх дітей, хворих на вегетативні дисфункції, у передпліччях спостерігається підвищення периферичного опору (90%), що достовірно частіше, ніж в гомілках (28,1%, Р<0,01). Це можна пояснити більшою частотою в передпліччях одностороннього спазму артеріол (26,7% проти 3,1%, Р<0,05) та підвищеного тонусу венул (36,7% проти 3,1%, Р<0,01), тоді як симетричний спазм артеріол зустрічався однаково часто (у 26,7 та 21%). Значно рідше в кінцівках відмічалось зниження периферичного опору за рахунок розширення артеріол (у 6,7% в передпліччях та у 3,1% в гомілках). У досліджуваних ділянках однаково часто був порушений венозний відтік за рахунок гіпотонусу вен (симетрично в передпліччях і гомілках відповідно у 40 та 37,5% хворих, односторонньо у 23,3 та 18,7%).

Особливо необхідно підкреслити, що у передпліччях у більшості дітей, хворих на вегетативні дисфункції, спостерігається симетричне зниження периферичного кровообігу (63,3%), що статистично частіше порівняно з даними РЕГ (7% дітей; Р<0,001). Це дозволяє припустити, що у дітей, хворих на вегетативні дисфункції, відбувається перебудова периферичного кровообігу в кінцівках для максимального збереження нормального кровонаповнення головного мозку.

Таким чином, показники РВГ вказують на стабільний характер порушень периферичної гемодинаміки, які відбуваються за участю судин різного калібру із зниженням пульсового кровонаповнення в кінцівках. Виявлено особливості порушень гемодинаміки у дітей, хворих на вегетативні дисфункції, у верхніх та нижніх кінцівках. Зокрема, у гомілках часто відмічається підвищення тонусу артерій середнього та малого калібру, а також практично у всіх дітей з даною патологією спостерігається підвищення периферичного опору на верхніх кінцівках і менш виражено на нижніх, що пояснюється більш частим спазмом венул у передпліччях.

Аналіз отриманих результатів РЕГ у хворих з різними клінічними варіантами перебігу вегетативних дисфункцій показав, що найбільш значні зміни мозкової гемодинаміки спостерігаються у хворих з НЦД. У 83,9% дітей з НЦД кровонаповнення в басейні внутрішньої сонної артерії було зниженим. Причому у 87,6% хворих була асиметрія кровонаповнення півкуль головного мозку з переважанням мозкового кровотоку з правої сторони. Це дає підставу вважати, що переважне порушення мозкової гемодинаміки в системі лівої сонної артерії у хворих з НЦД може спричиняти ураження гіпоталамічної зони, що призводить до психоемоційних розладів, а також потенціює розвиток захворювання або його прогресування.

Особливу увагу привертає той факт, що, якщо підвищення артеріального тонусу відмічається лише у 16,5% хворих з НЦД, то порушення венозного відтоку типове практично для всіх хворих (97,7%). Це відбувається переважно за рахунок гіпотонусу вен (91,2%) і тільки у деяких хворих їх гіпертонусу (6,5%). Можливо, саме ці зміни спричинюють часту цефалгію у дітей з НЦД, клінічною особливістю якої є посилення під впливом факторів, що утруднюють венозний відтік.

Необхідно зазначити, що порушення венозного відтоку характерне не тільки для дітей з НЦД. Вказані зміни типові для хворих з іншими клінічними формами вегетативних дисфункцій. Зокрема, утруднення венозного відтоку спостерігалось у 95,7% дітей з ВСД, у 85,7% з ВВД та у 96,2% з ПВН. У дітей з ВСД і ВВД це відбувається переважно за рахунок гіпотонусу вен (71,1 і 70,4% відповідно), тоді як у хворих з ПВН гіпертонусу вен (53,4%).

Таким чином, результати реографічного дослідження мозкової гемодинаміки показали, що для дітей з різними клінічними формами вегетативних дисфункцій найбільш типові порушення венозного відтоку переважно за рахунок гіпотонусу вен, а у більшості хворих з НЦД спостерігається також зниження кровонаповнення в басейні внутрішньої сонної артерії переважно зліва, що може спричиняти ураження гіпоталамічної зони та призводити до психоемоційних розладів.

Проведений кореляційно-регресійний аналіз дозволив виявити, що показники центральної гемодинаміки високо корелюють з показниками мозкової гемодинаміки за даними РЕГ (r=0,730) і середньо з показниками периферичного кровообігу у кінцівках за даними РВГ (r=0,470). Це можна пояснити тим, що басейн внутрішньої сонної артерії постачається артеріальною кров'ю в першу чергу, і показники гемодинаміки в ньому прямо залежать від фракції викиду і швидкісних показників в аорті. В кінцівках на кровообіг суттєво впливає стан периферичних судин, що призводить до меншої залежності від центральної гемодинаміки.

Дослідження за допомогою бульбарної капіляроскопії показали, що у дітей, хворих на ВД, виявляється досить специфічна капіляроскопічна картина. Зокрема, спостерігається порушення венозної ланки мікроциркуляції за рахунок розширення венул, їх міандрична звивистість, наявність великої кількості артеріоло-венулярних анастомозів і судинних клубочків. Причому при різних клінічних варіантах перебігу ВД відмічається дещо інша капіляроскопічна картина. Так, у хворих з НЦД частіше виявлялось зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнта до 1,5 за рахунок розширення венул (21,9%), частіше реєструвались артеріоло-венулярні анастомози (58,3%), судинні клубочки (58,3%), міандрична звивистість венул (66,7%), зменшення кількості капілярів (25%). У дітей цієї групи загальний кон’юнктивальний індекс (4,750,15 ум.од.) був достовірно вищий, ніж у хворих з ВСД, ВВД і ПВН.

У хворих з ВСД достовірно частіше, ніж у дітей з ПВН, відмічається зменшення артеріоло-венулярного коефіцієнта (83,3% проти 41,7%; Р0,05). Крім того, у цих дітей частіше спостерігалась міандрична звивистість венул (50% проти 41,7%) і судинні клубочки (50% проти 33,3%).

Слід звернути увагу на те, що у 16,7% хворих з ВСД, у 25% з НЦД та у 9,4% з ВВД зменшена кількість функціонуючих капілярів, тоді як у 8,7% дітей з ПВН їх кількість збільшена, що вказує на деяку специфічність відмінностей стану мікроциркуляції в досліджувальних групах хворих. Необхідно також зазначити, що сладж-феномен відмічався лише у хворих з ізольованою церебрастенічною клінічною картиною НЦД та у дітей з ПВН (8,3 і 16,7% відповідно).

Результати досліджень свідчать, що у дітей з НЦД спостерігається значно більша інтенсивність порушень мікроциркуляції, ніж при інших клінічних формах ВД. Причому такий вид внутрішньосудинних порушень мікроциркуляції, як сладж-феномен, відмічався лише у хворих з НЦД (8,3%) та ПВН (16,7%), а тому його можна вважати капіляроскопічним маркером саме цих варіантів ВД. У той же час капіляроскопія є чутливим методом, який дозволяє практично у всіх хворих на ВД виявити порушення венозної ланки мікроциркуляції.

При зіставленні змін у системі гіпофіз-наднирники і клінічних особливостей захворювання нами виявлені значні відмінності. Рівень АКТГ і кортизолу у хворих з ПВН цієї групи збільшувався в 1,5-2 рази. Крім того, у них достовірно підвищувалась екскреція з сечею адреналіну, норадреналіну і ДОФА.

Рівень АКТГ і кортизолу у дітей з ВСД і НЦД не мав значимої різниці, але у дітей з ВСД була різко знижена екскреція адреналіну і норадреналіну, що на нашу думку, вказує на пригнічення гормональної ланки симпатоадреналової системи. Але слід зазначити, що концентрація гормонів та їх екскреція у хворих з ВСД залежать від величини АТ. Так, у хворих з ВСД з гіпертензією спостерігався більш високий рівень кортизолу, ніж при гіпотензії, а також тенденція до більш високого вмісту АКТГ. Така активація гіпофіза і посилений синтез АКТГ призводять до підвищення вмісту кортизолу, в механізмі якого превалюють пресорні ефекти та підвищення АТ. Разом з тим у дітей з ВСД з гіпертензією спостерігалось достовірне зниження рівня екскреції адреналіну 4,43,1 нмоль/добу (Р0,01) і норадреналіну 40,97,1 нмоль/добу (Р<0,05), що свідчить про пригнічення активності гормональної ланки симпатоадреналової системи. Однак у дітей з гіпотензією достовірно нижчі, ніж у дітей з гіпертензією, резервні можливості симпатоадреналової системи, про що свідчать достовірно більш низькі показники екскреції ДОФА.

У групі хворих з ПВН також виявлена значима