БІЛЕНЬКИЙ ВОЛОДИМИР ПАВЛОВИЧ

УДК: 616.34-007.274-098-037

ПРОГНОЗУВАННЯ ГОСТРОЇ СПАЙКОВОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ З УРАХУВАННЯМ ПОРУШЕНЬ ІМУНОРЕАКТИВНОСТІ ТА ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор БОЙКО Валерій Володимирович, Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (М.Харків), директор

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, ШЕВЧЕНКО Станіслав Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри факультетської хірургії;

доктор медичних наук, професор, БЄЛОВ Сергій Григорович, Харківська державна медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шулика МОЗ України (М.Київ), кафедра торако-абдомінальної хірургії.

Захист дисертації відбудеться 8 листопада 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64-600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, М.Харків, проспект Леніна- 4. т. 43-07-26.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий 7 червня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук,_____________ О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хірургічне лікування хворих з гострою спайковою кишковою непрохідністю відноситься до найбільш складних проблем ургентної хірургії, супроводжується високою післяопераційною летальністю і великим числом ускладнень (Ю.Л.Шальков, 1996; А.П. Радзіховський, 1998). За даними більшості дослідників, найбільш частою причиною несприятливих наслідків лікування є рецидивне спайкоутворення, в зв'язку з чим частота повторних оперативних втручань досягає 14,6% (Е.І. Романов, 1998; Г.І.Дуденко, 2000). Ці дані пояснюються відсутністю точної і загальновизнаної концепції механізму спайкоутворення, ефективних способів його попередження (В.І.Осипов, 1998). Більшість хірургів вважає, що результати хірургічного лікування хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність не можна прогнозувати, а попередження спайкоутворення – сумнівне (В.І.Осипов, 1996; В.П.Петров і ін., 1999; М.І.Покидько, 2001).

Хірургічне лікування подібних хворих передбачає розсічення спайок, інтубацію кишківника одним з відомих способів, дренування черевної порожнини (В.Т.Зайцев, 2000; В.І. Лупальцев, 2000; А.А.Бурка, 2001). З огляду на відсутність об'єктивних критеріїв прогнозу спайкоутворення, повторні оперативні втручання нерідко виконуються або передчасно, коли ще можливе купіювання непрохідності консервативним шляхом, або в значно більш пізні терміни, коли операція виконується в несприятливих клінічних умовах при наявності синдрому поліорганної недостатності (Е.І.Романов, 1998). У випадку поєднання кишкової непрохідності і перитоніту хірургічна тактика не індивідуалізована, а оперативні втручання істотно не відрізняються (Д.А.Макар, 1996). Важливою і маловивченою проблемою лікування хворих на гостру спайкову непрохідність кишківника є оптимізація методів консервативної терапії, способів об'єктивного моніторингу динаміки й ефективності консервативних заходів (П.Д. Фомін, 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є одним з розділів комплексної науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету, № держреєстрації 01950023465 “Патофізіологічне обґрунтування застосування сучасних методів діагностики і хірургічної корекції захворювань печінки, позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози з врахуванням порушень гомеостазу”.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи полягала у поліпшенні результатів лікування хворих гострою спайковою непрохідністю кишківника шляхом прогнозування рецидивного спайкоутворення та корекції порушень імунітету.

Для реалізації мети були поставлені задачі:

1. Вивчити показники імунітету у хворих гострою спайковою непрохідністю і визначити прогностично значимі критерії рецидивного спайкоутворення в ранньому післяопераційному періоді.

2. Вивчити субклітинні зміни лімфоцитів у хворих гострою спайковою непрохідністю кишківника та встановити їх значення в імунній відповіді при данній патології.

3. Розробити прийнятний для практичної охорони здоров’я спосіб об’єктивної оцінки ефективності консервативних заходів при гострій спайковій непрохідності кишківника та оптимізувати показання до хірургічного лікування.

4. Індивідуалізувати хірургічну тактику у хворих з урахуванням ступеня ризику рецидиву спайкоутворення та порушень імунітету.

5. Вивчити результати впровадження запропонованого підходу до лікування хворих гострою спайковою непрохідністю кишківника.

Об’єкт дослідження: хворі на гостру спайкову непрохідність кишківника.

Предмет дослідження: клінічний перебіг спайкової непрохідності кишківника, імунологічні дослідження, електронномікроскопічні дослідження лімфоцитів.

Методи дослідження. Для веріфікації діагнозу гострої спайкової кишкової непрохідності хворим проводились УЗД та рентгенологічні методи обстеження, дуоденоманометрія. Проведені імунологічні дослідження лімфоцитів, мікроскопічна оцінка уражень очеревени та формених елементів ексудату.

Наукова новизна одержаних результатів. Виконана робота визначає імунологічні та місцеві передумови для виникнення рецидивного спайкоутворення після хірургічних втручань на черевній порожнині. Встановлено, що у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність спостерігаються висхідні порушення імунітету, які залежать від термінів механічної обструкції кишки, наявності перитоніту та наслідків непрохідності. Спостерігається загальна імуносупресія, прогресуюча з генералізацією перитоніту, пригніченням загальної запальної відповіді та зривом компенсаторно-пристосовних механізмів організму при странгуляції. Перші три доби після операції лише умовно відбивають тенденції компенсації порушень імунітету, враховуючи реакцію організму та стресовий фактор. Виявлено дві принципово відмінні тенденції змін імунітету, починаючи з третьої доби після операції: А-підгрупа реконвалесцентів та Б-підгрупа хворих з несприятливою течією післяопераційного періоду. Неадекватне термінам після операції відновлення порушень імунітету сприяло розвитку гнійно-септичних ускладнень. Разом з тим інтенсивне відновлення імунологічних показників, аутосенсибілізація організму при збереженні інтоксикації, посилення гострофазових реакцій та системної запальної відповіді є імунологічними критеріями активності спайкового процесу після операції. Ці дані підтвердили необхідність до 7 доби післяопераційного періоду імуностимуляції, а в терміни більш ніж 7 діб при наявності критеріїв активності спайкоутворення - системного і місцевого інгібіювання імунологічної відповіді.

Розроблена система прогнозування неефективності консервативного лікування при гострій спайковій кишковій непрохідності (Патент України №35481А від 15.03.2001) та рецидивного спайкоутворення після операцій з визначенням вірогідності прогнозу в залежності від використаної технології запобіжних заходів. Доведена висока ефективність прогнозування за методикою Б.Б.Мандельброта з визначенням атрактора спайкоутворення як інтегративного показника окремих факторів ризику. Визначені критерії ризику рецидивного спайкоутворення із застосуванням спрощених наближених до практики методик та способи попередження рецидивного спайкоутворення при помірному та високому ризику ускладнення (Патенти України № 35480, № 35482).

Вивчено результати запропонованого підходу із застосуванням об’єктивізованої активної хірургічної тактики та оригінальних методик лікування з врахуванням порушень імунітету та прогнозування рецидивного спайкоутворення.

Практичне значення одержаних результатів. Визначення критеріїв активності рецидивного спайкоутворення після хірургічних втручань дозволяє індивідуалізувати засоби запобігання цього ускладнення та обґрунтувати відповідні терміни застосування профілактичних заходів. Визначення пацієнтів з ризиком спайкоутворення за опрацьованою системою прогнозування дозволяє індивідуалізувати протиспайкові заходи з використанням запропонованих методик при невисокому, помірному та високому ризиках. Впровадження методики визначення неефективності консервативної терапії дозволяє оптимізувати терміни виконання оперативних втручань.

Результати роботи широко використовуються в лікувальному процесі в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, міській клінічній лікарні швидкої та невідкладної хірургії ім. проф. О.І.Мещанінова, центральних районних лікарнях Харківської області.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні більшості хворих. Здобувач опрацював та впровадив в клінічну практику методи прогнозування неефективності консервативного лікування при гострій спайковій кишковій непрохідності, рецидиву спайкоутворення та запобігання даного ускладнення. Автор обґрунтував оптимальну хірургічну тактику та впровадив її в практику хірургічного стаціонару. Весь статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів здобувач виконав самостійно. Результати досліджень опубліковано автором самостійно й у співавторстві, доведено на хірургічних форумах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на сумісному засіданні кафедри госпітальної хірургії ХДМУ, кафедри факультетської хірургії ХДМУ і інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, науково-практичній конференції “Актуальні питання гастроентерології та ендокринології”, присвяченій 100-річчю МКЛ № 2 (Харків, 2000), ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт, з них 3 публікації, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, в яких можуть публікуватись основні результати дисертаційних робіт, отримано 3 Патенти України.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 140 сторінках машинопису. Складається зі вступу, 9 розділів власних досліджень та обсягу літератури, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 160 вітчизняних та 96 іноземних авторів. Робота ілюстрована 21 таблицями, що займають 5 сторінок тексту, 6 фотографіями електронномікроскопічних препаратів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Робота була виконана в Харківському державному медичному університеті на кафедрі госпітальної хірургії, в інституті загальної і невідкладної хірургії АМН України, а також Мереф’янській центральній районній лікарні.

Обстежено 134 хворих на гостру спайкову непрохідність кишківника. Контрольну групу склали 68 пацієнтів, яким застосовані традиційні тактика і лікування. При цьому діагностичний комплекс передбачав верифікацію спайкової кишкової непрохідності за клінічними, рентгенологічними та ультразвуковими ознаками, наявності симптомів перитоніту; виконання хірургічного втручання при неефективній консервативній терапії. Основну групу склали 66 хворих, яким застосований розроблений підхід до діагностики і лікування. Поряд з відомими, застосовували розроблений спосіб прогнозування неефективності консервативної терапії (Патент України №35481А). Лікувальні заходи передбачали визначення ступеня ризику рецидиву спайкоутворення, виконання профілактичних заходів у відношенні рецидивного спайкоутворення.

Більшість пацієнтів надійшли в клініку після 24-78 годин захворювання, що свідчило про пізню госпіталізацію і доцільність більш активної тактики на догоспітальному етапі. По термінах надходження, статі і віку, характеру виконаних операцій і інших ознаках основна і контрольна групи були репрезентативні, що дозволяло робити об'єктивний аналіз результатів проведеного лікування.

Серед раніше виконаних оперативних утручань частіше мали місце операції, виконані в ургентному порядку в загальнохірургічних стаціонарах. При цьому після апендектомії в 39 спостереженнях (29,1%), резекції кишківника в 19 (14,2%), гінекологічних операцій у 19 (14,2%), поранень кишківника в 18 (13,4%); зашивання перфоративної виразки в 17 (12,7%), холецистектомії в 12 (9,8%), килевисічення та геміколектомії по 5 спостережень (3,7%).

Проведений аналіз діагностичної цінності при гострій спайковій непрохідності кишківника різних проявів показав, що клінічна симптоматика захворювання дозволяла запідозрити наявність кишкової непрохідності, але не давала об'єктивних даних у відношенні динаміки цього ускладнення, його прогнозної оцінки, що, очевидно, порозумівалося суб'єктивністю такої діагностики, різним професійним рівнем хірурга. Рентгендіагностика була обов'язковою у всіх хворих, її діагностична цінність склала 77,2%. Інформативність результатів діагностики при ультразвуковому дослідженні, по нашим даним, склала 75%.

В основній групі в якості моніторингового методу нами застосовано спосіб балономанометрії. Інформативність розробленого методу склала 92,4%, що в поєднанні з традиційними засобами дозволило об’єктивізувати більш активну хірургічну тактику. Так в основній групі операції до 2 годин з моменту надходження в клініку виконані в 16 хворих (24,2%), в той час, як у контрольній у 5 хворих (7,4%); у терміни від 2 до 6 годин – 24 (36,4%) і 18 (26,4%), відповідно; від 6 до 12 годин 19 (28,8%) і 13 (19,1%); від 12 до 24 годин – 6 (9,1%) і 23 (33,8%); більш 24 годин – 1 (1,5% і 9 (13,2%). У результаті впровадження запропонованої методики кількість "спізнілих" операцій було скорочено на 19%.

Усі хворі обох груп були оперовані. Роз'єднання зрощень із трансназальною інтубацією кишківнику виконано 41 хворим основної групи (62,8%) і 41 - контрольної групи (60,3%); резекція кишки з анастомозуванням та інтубацією кишківнику виконана 2 хворим контрольної групи (2,9%), у той час як в основній групі показань до даної операції виявлено не було. Роз'єднання зрощень з трансцекальною інтубацією кишківнику виконано 23 хворим (34,8%) основної групи і 22 (32,4%) - контрольної; резекція кишки з трансцекальною інтубацією кишківнику проведена 2 хворим основної (3,0%) і 3 контрольної (4,4%) груп. Ці дані свідчать про достовірне зниження частоти операцій з резекцією некротизованої кишки, що було обумовлено більш тривалими термінами "динамічного спостереження" за хворими в контрольній групі.

Інтраопераційно для попередження рецидиву спайкоутворення в хворих контрольної групи застосовували лаваж черевної порожнини відповідно до рекомендацій О.О.Шалімова (1987), застосовуючи розчини гідрокортизону, гепарина і полівінілпіролідону. Розроблені методи були засновані на визначенні ризику рецидивного спайкоутворення.

Поряд із загально-клінічними методами дослідження нами вивчені деякі показники імунного статусу пацієнтів, електронна мікроскопія імунокомпетентних клітин, рентгендослідження травного тракту. Отримані результати оброблені за допомогою методів математичної статистики з розрахунком середніх арифметичних (M) і їхніх стандартних помилок (m), статистичних відхилень по Ст’юденту-Фішеру (t) , довірчих інтервалів у групах (р). Розходження вважали достовірними при p<0,05. Клітинну ланку імунітету оцінювали по реакції спонтанного розеткоутворення, по кількості Т-хелперів (теофілін-резистент-них) і Т-супресорів (теофілін-чутливих). Для вивчення розмірів імунних комплексів застосовували наступну методику: “зона норми" відповідала малій концентрації імунних комплексів середнього розміру (К в межах 1,1 – 1,5); високій концентрації комплексів середнього розміру (К менше 1,1); "зона патології" відповідала високій концентрації комплексів середнього розміру (К в межах 1,1 – 1,5) і малого розміру (К більше 1,5). "Зона патології" служила показником, що характеризував імунні комплекси і відображав патологічну спрямованість організму хворих зі спайковою непрохідністю кишківника.

Концентрацію імунних комплексів визначали методом центрифугування і подальшим дослідженням на спектрометрі з довжиною хвилі 450 нм. Лімфоцитотоксичність дозволяла визначити аутоімунні антитіла шляхом розрахунку відсоткового співвідношення живих і мертвих лімфоцитів.

Методика визначення Т-хелперів і Т-супресорів включала підрахунок теофілін-резистентних клітин (хелперів) у виготовленому препараті і розрахунку теофілін-чутливих клітин за формулою: Т=То-Тр, де Т- кількість супресорів, То – загальна чисельність лімфоцитів, Тр – кількість хелперів.

Рентгендіагностика спайкової непрохідності кишківника виконувалася за загальноприйнятими принципами з використанням серійного апарата РУМ-20 та приставки УРІ шляхом виявлення класичних її ознак: "чаш Клойбера", "кишкових арок" і т.д.

Електронномікроскопічне дослідження лімфоцитів проводили в електронному мікроскопі ЕМВ-100 БР. Суміш лімфоцитів, що знаходяться в інкубаційному середовищі, фіксували 1% розчином чотирьохокису осмія і зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації й ацетоні. Осад лімфоцитів після центрифугування укладали в суміш епоксидних смол за загальноприйнятими методиками. Після полімеризації блоків виготовлювали напівтонкі (для світлооптичної мікроскопії) і ультратонкі зрізи (для електронної мікроскопії) на ультрамікроскопі УМТП-4 і УМТП-6. Ультратонкі зрізи контрастували цитратом свинцю й уранілацетатом і вивчали в електронному мікроскопі ЕМВ-100 БР при зростаючій напрузі 75 кв і збільшенні 10-40 тис.разів. Як контроль використовували лімфоцити здорових людей.

Аналіз результатів імунологічних досліджень показав, що у хворих на гостру спайкову тонкокишкову непрохідність спостерігали виражені висхідні порушення імунітету, які залежали не лише від термінів розвитку механічної обструкції кишки та наявності перитоніту, але і від наслідків непрохідності. Спостерігали достовірне зниження числа Т-РОК загальних лімфоцитів (42,332,36%), що зумовлено особливостями клініки захворювання з больовим і стресорним синдромами та викидом катаболічних гормонів, блокуючих міграцію імунокомпетентних клітин тимусу. Спостерігали помірну супресію клітинної ланки імунітету (співвідношення Т-хелпери/Т-супресори склало 2,361,8 при нормі 2,492,1). Про високу значимість аутоімунних реакцій свідчили показники лімфоцитотоксичності (37,03,08%), кількості та розмірів циркулюючих імунних комплексів (56,33,92 од.). Відносне зменшення числа циркулюючих імунних комплексів ми поясняли значною кількістю хворих з токсичною та термінальною фазами перитоніту, при яких спостерігали чітке пригнічення показників всіх ланок імунітету. Як показали наші дослідження, рівень -фетопротеїну, як показника гострофазової реакції, має надзвичайно важливе значення для прогнозу течії захворювання, а його динаміка відповідає змінам показників системної запальної відповіді.

На показники імунного статусу суттєво впливали інтоксикація, ступінь вираженості якої залежала від наявності перитоніту, його фази та розповсюдженості. Прогресування інтоксикації приводило до зниження загальної кількості лімфоцитів, Т-хелперів, деякому підвищенню Т-активних лімфоцитів на початкових стадіях перитоніту та різкому підвищенню рівня -фетопротеїна. Це свідчило про те, що генералізація запального процесу та прогресуюче погіршення загального стану хворих було зумовлено конкурентно протікаючим перитонітом. Виявлене статистично достовірне підвищення -фетопротеїну з 0,420,07 мг/мл (p<0,01) у пацієнтів без перитоніту до 1,440,07 (p<0,01) в реактивній фазі, до 1,870,09 (p<0,01) – в токсичній та 3,280,11 (p<0,05) – в термінальній, дозволило нам використати цей показник як скринінг-метод для визначення загального наслідку захворювання.

Перші три доби після операції характеризувались впливом на імунітет операційної травми та наркозу, що дозволило в ці терміни імунологічні показники вважати лише умовно відбиваючими загальну тенденцію порушень імунітету, які свідчили на користь внутрішньої перебудови імунної відповіді та визначення сприятливої тенденції в течії раннього післяопераційного періоду. Підвищення рівня -фетопротеїну в цей період залежало від важкості перебігу післяопераційного періоду, а максимальні зміни спостерігали при несприятливих наслідках лікування.

З третьої доби після операції відмічено дві принципово розбіжні тенденції в відношенні показників імунітету. В підгрупі А-реконвалесцентів спостерігали відновлення показників клітинної ланки імунітету, в той час як в підгрупі Б – хворих з несприятливою течією післяопераційного періоду – прогресуюче погіршення показників імунітету. Найбільш показовим було порушення рівня -фетопротеїну (підгрупа А: – 1,630,09, p<0,01: 35,27% відхилень від норми; підгрупа Б: 2,630,08, p<0,01: 63,06% відхилень від норми). Враховуючи високу чутливість цього показника, нами запропоновано спосіб прогнозування гнійно-септичних ускладнень у хворих на гостру спайкову кишкову непрохідність, який полягає у визначенні після операції рівня -фетопротеїну і при його збільшенні більш ніж в 4 рази вірогідній діагностиці цих ускладнень.

Отримані дані свідчили про те, що при адекватному хірургічному втручанні до 7 діб реанімаційне ведення необхідно спрямовувати на стимуляцію імунітету з використанням білкових препаратів, розчинів амінокислот та анаболічних препаратів.

З сьомої доби співставлення змін імунітету з клінічним перебігом післяопераційного періоду показало, що для несприятливої течії мають як мала інтенсивність відновлення показників, так і надмірно висока. Так аналіз показників в підгрупі Б з рецидивом спайкової кишкової непрохідності виявив більш бурхливе відновлення клітинного імунітету по типу гіперреакції, що місцево інтраабдомінально могло бути причиною активного спайкоутворення. Саме в ці строки у переважної більшості хворих розвинулась післяопераційна кишкова непрохідність.

Враховуючи ці дані, нами запропоновано імунологічні критерії активності рецидивного спайкоутворення в ранньому післяопераційному періоді: інтенсивне відновлення до норми і більше клітинної ланки імунітету, аутосенсибілізація організму при збереженні інтоксикації, посилення гострофазових реакцій та системної запальної відповіді.

У хворих з імунними порушеннями, які свідчили про активацію спайкоутворення, вважали за необхідне об’єм реанімаційних заходів доповнювати препаратами, пригнічуючими гіперреакцію на відновлення показників імунітету, що в поєднанні з локальними запобіжними заходами виявилося надзвичайно ефективним у практичному відношенні.

Електронно-мікроскопічне дослідження лімфоцитів групи донорів показало, що ультраструктурна організація лімфоцитів здорових людей свідчить про високу функціональну активність внутрішньоклітинних біосинтетичних процесів, що протікають на субмікроскопічному рівні. Електронно-мікро-скопічне дослідження лімфоцитів хворих на гостру спайкову тонкокишкову непрохідність виявило ряд змін у субмікроскопічній архітектоніці як самих клітин, так і внутрішньоклітинних органел. Виділено чотири групи таких змін: функціональної напруги метаболічних внутрішньоклітинних процесів, дистрофічних, деструктивних і некротичних.

Найбільше число лімфоцитів мали злегка витягнуту чи округлу форму з гладкою плазматичною мембраною і невеликою кількістю коротких цитоплазматичних відростків. Плазматична мембрана втрачала чітку тришарову структуру, у деяких ділянках відзначений її лізис. Ядра таких клітин були менших розмірів, їхні оболонки були зруйновані, хроматин ядра рівномірно розподілений по всій площі зрізу у вигляді грубозернястих включень. Транспорт електролітів і води через ядерну мембрану був порушений, що приводило до внутрішньоядерного набряку. Цитоплазма лімфоцитів містила добре розвинуті органели і включення. У невеликій кількості зустрічаються мітохондрії з частково зруйнованими зовнішніми мембранами. Найбільш сильним змінам піддавався шорсткий цитоплазматичний ретикулум, його цистерни були сильно розширені, мембрани потовщені, а на їх поверхні прикріплені нечисленні рибосоми. Пластинчастий комплекс Гольджі був скорочений і представлений невеликою кількістю паралельно орієнтованих мембран, оточених дрібними везикулами, заповненими дрібнозернястими гранулами.

Поряд з такими лімфоцитами зустрічалися окремі клітини з деструкцією всіх цитоплазматичних структур. У таких лімфоцитах ядро цілком втрачало оболонку, хроматин збирався у вигляді великих аморфних конгломератів. Матрикс ядра сильно прояснений. Мітохондрії являли собою бульбашки овальної форми, позбавлені зовнішніх мембран і чітко контурованих крист. Ендоплазматична мережа цілком фрагментована, на обривках збережених мембран рибосоми були відсутні. Цитоплазматична мембрана піддається осередковому лізису, зустрічаються ділянки некрозу цитоплазми у вигляді конгломерату, що складається з безструктурної субстанції й окремих фрагментів деструктивно змінених органел і мембран.

Невелика кількість лімфоцитів мали ядра неправильної форми з дуже глибокими інвагінаціями ядерної мембрани, що мала типову структуру, однак була потовщена і розпушена з підвищеною осміофілією прилягаючої каріоплазми. Цитоплазма була заповнена великою кількістю цитоплазматичних органел, серед яких зустрічалися численні дрібні, подовженої форми мітохондрії з незміненою структурною організацією. Шорсткувата ендоплазматична мережа добре розвинута, на її мембранах виявлялися численні рибосоми.

Одиничні лімфоцити мали на цитоплазматичній мембрані велику кількість довгих цитоплазматических виростів, заповнених помірною осміофільною, мілкофрагментарною субстанцією. Велике овальне ядро займало велику частину цитоплазми, його мембрана потовщена, місцями лізована і мала більшу кількість отворів. Матрикс ядра сильно прояснений, містить великі електронно прозорі порожнини. Хроматин зібраний у виді великих скупчень, що концентрується уздовж ядерної оболонки. Цитоплазма містить мало внутрішньоклітинних органел, одиничні мітохондрії мали округлу форму з невеликою кількістю крист. Зовнішні оболонки мітохондрій зберігали типову структуру, однак в окремих органелах виявлялися ділянки деструкції мітохондріальної мембрани. Шорсткувата ендоплазматична мережа розвинута слабко, цистерни її мали вид дрібних електронно прозорих везикул. У цитоплазмі були присутні в невеликій кількості вільні рибосоми і полісоми.

Таким чином, різноманіття змін внутрішньоклітинних мембран і органел при гострій спайковій тонкокишковій непрохідності широко варіює по глибині і ступеню виразності, свідчить про якісну недостатність лімфоцитів, що приймають участь в імунній відповіді і превалюванні літичних процесів у мембранах клітин і їх органел.

В основній групі прогнозування спайкоутворення в черевній порожнині було засновано на визначенні глибини ушкодження очеревини при хірургічному втручанні, мікроскопічній оцінці ступеня ушкодження клітинних елементів очеревини, виявленні адгезивних властивостей очеревини, порушень в імунограмі і наявності мікробного компонента.

З урахуванням макроскопічної оцінки ушкоджень парієтальної і вісцеральної очеревини виділено: 1) незначне ушкодження (серозна оболонка ушкоджена на одиничній ділянці 1-3 мм поверхово); 2) легкий ступінь ушкодження (серозна оболонка ушкоджена на всій глибині, множинні ушкодження на ділянці більше 3 мм); 3) середній ступінь ушкодження (тотальне ушкодження серозної оболонки з залученням підлягаючих тканин і органів); 4) важкий ступінь ушкодження (серозна оболонка ушкоджена по всій глибині з залученням підлягаючих органів, нерідко з розкриттям порожнини органа, множинний характер ушкодження). Спайкоутворення було більш виражене із зростанням ступеня важкості ушкодження очеревини.

Мікроскопічно ступінь важкості ушкодження клітинних елементів очеревини визначали в такий спосіб: незначна – до 20% ушкоджених мезотеліоцитів в полі зору; середньоважка – 20-50%; важка – більш 50%.

При дослідженні якісної складової ексудата нами як маркер ушкодження використана наявність гемолізованих і ушкоджених формених елементів крові (більш 50% ушкоджених еритроцитів і 50% лейкоцитів), а також швидкість зсідання формених елементів в ексудаті, швидкість випадання фібрину в ексудаті. Як показали наші спостереження, ці показники є високоефективними прогнозно-діагностичними маркерами спайкоутворення і можуть бути враховані для оптимізації хірургічної тактики і вибору способу оперативного втручання.

В основній групі проведене дослідження, спрямоване на спрощення способу прогнозування спайкоутворення, засноване на оцінці об'єктивних даних. Вивчено прогностичну значимість оцінки показника швидкості зсідання формених елементів в ексудаті, швидкості випадання фібрину в ексудаті, а також методики оцінки спайкоутворення з використанням теорії віртуального варіанта безлічі Бенуа Б.Мандельброта. У цьому способі спайкоутворення визначене нами як атрактор – тобто строго координоване в часі і просторі поєднання безлічі нелінійних функціональних процесів, що мають загальне цільове призначення в кінцевій крапці. У якості елементарної структурної одиниці взято біфуркацію, що адаптована до процесу спайкоутворення. Інформативність прогнозування по показнику швидкості осідання формених елементів ексудату склала 86,8%, по показнику швидкості випадання фібрину в ексудаті – 94,7%; по характеристиці мазків-відбитків очеревини 81,8%; за адаптованою методикою Б.Б.Мандельброта - 100%.

З врахуванням отриманих даних нами розроблений алгоритм прогнозної оцінки рецидивного спайкоутворення після операцій на органах черевної порожнини:

Визначення факторів ризику рецидивного спайкоутворення;

Визначення вірогідності прогнозу I ступеня (2,99-69,4%);

Визначення поєднання у конкретного хворого факторів ризику рецидивного спайкоутворення;

Визначення вірогідності прогнозу II ступеня (69,4%);

Визначення прогнозної оцінки спайкоутворення способу й аналізу мазків-відбитків очеревини, швидкості зсідання формених елементів ексудату, швидкості випадання фібрину в ексудаті;

Визначення вірогідності прогнозу III ступеня з використанням адаптованої методики Б.Б.Мандельброта (100%);

Визначення ступеня ризику рецидивного спайкоутворення з виділенням невисокого, помірного і високого.

Відповідно до розробленої методики прогнозування спайкоутворення, хворі основної групи були розділені в такий спосіб: легкий ризик визначений у 27 пацієнтів; помірний – у 32 ; високий – у 5 хворих.

Вибір способу оперативного лікування і запобіжних заходів відносно утворення спайок здійснено індивідуалізовано.

У контрольній групі обгрунтуванням до хірургічного лікування виявилася наявність клініки гострої спайкової кишкової непрохідності, типові рентгенологічні ознаки даного симптомокомплексу, неефективність консервативної терапії, підтвердженої рентгенологічно при порушенні пасажу контрастної маси по кишківнику. Операції виконані в терміни 15,34 години з моменту госпіталізації хворих. Хірургічне лікування полягало в розсіченні спайок, інтубації кишківника одним з відомих способів, дренуванні черевної порожнини.

В основній групі поряд із традиційними показаннями враховувався розроблений спосіб визначення показань до операції при кишковій непрохідності (Патент України № 25481А). Спосіб полягав у визначенні внутрішньодуоденального тиску протягом однієї години в процесі стимуляції кишківника і при його підвищенні більш ніж у три рази визначали показання до термінової операції. У групі хворих, яким консервативне лікування було ефективним, цей показник склав 14428 мм водн.ст. до стимуляції і 15618 мм водн.ст. після стимуляції. У хворих, що у наступному були оперовані, внутрішньодуоденальний тиск склав 14329 мм водн.ст. до стимуляції і 44634 мм водн.ст. після стимуляції. Достовірна різниця показників в обох групах дозволила нам установити залежність показника внутрішньодуоденального тиску і прогнозу ефективності консервативного лікування. Терміни виконаних оперативних втручань в основній групі склали 8,52 годин, що свідчило, в деякій мірі, про більш активну хірургічну тактику, однак засновану на об'єктивних ознаках плину захворювання. Оперативні втручання включали розсічення спайок, інтубацію кишківнику, дренування черевної порожнини, а також виконання профілактичних заходів у відношенні рецидивного спайкоутворення з урахуванням ступеня ризику його розвитку. Слід зазначити той факт, що завдяки впровадженню більш активної хірургічної тактики вдалося зменшити число операцій, що супроводжуються резекцією кишки, на 40%. Хворим з легким ступенем ризику спайкоутворення вважали достатнім виконання традиційних методів боротьби з утворенням спайок. З цією метою застосовували внутрішньоочеревне введення поліглюкіну (250 мл), гідрокортизону (100 мг) і гепарину (5 тис.од.) після санації черевної порожнини. Обов'язковим заходом щодо попередження гострої спайкової непрохідності вважали інтубацію кишківнику. При цьому "шинуючий" ефект інтубаційного зонда дозволяв формувати спайки з локалізацією, що не супроводжувалася порушенням кишкового пасажу. Найбільш часто застосований метод трасназальної декомпресії кишківника (41 спостереження, 62,8%). Інтубація кишківника через апендикоцекостому виконана 23 хворим (34,8%) з високим ризиком легеневих ускладнень і дихальної недостатності.

У 64 хворих нами апробований новий спосіб попередження рецидивного спайкоутворення, що полягає в хірургічному промиванні черевної порожнини гіпотонічним розчином, охолодженим до 300С і введенням у післяопераційному періоді 5фторурацила 10 мг/кг протягом 4-х діб сумарною дозою 40 мг/кг маси хворого (Патент України № 35480А). Гіпотонічний розчин готували за наступним прописом: 0,4% натрію гідрокарбонат – 4,0 мл; гідрокортизон – 2,5 мл; дистильована вода – 1000 мл; розчин глюкози 5% - 1000 мл. Позитивний ефект у відношенні рецидивного спайкоутворення досягався тим, що гіпотонічний розчин зменшував ексудацію в черевну порожнину; охолодження розчину дозволяло знизити травматичність лаважа черевной порожнини й операції, що підсилювалося протизапальною і мембранстабілізуючою дією гідрокортизону. Використання натрію гідрокарбонату в розчині для лаважа було обумовлено тим, що ця речовина як інгібітор поверхнево-активних речовин дозволила понизити адгезивність перітонеальної рідини. В більшій мірі цей ефект підсилюється призначенням після операції 5фторурацила, як імуносупресора, що інгібіює процес регенерації зрощень після їхнього розсічення. Це виявилося обґрунтуванням для його призначення у хворих із середнім ступенем ризику спайкоутворення. Хворим з високим ступенем ризику після проведення вісцеролізу, інтубації кишківнику і проведення лаважа черевної порожнини зазначеним розчином у післяопераційному періоді, починаючи з 2-ї доби, проводили рентгентерапію на черевну порожнину в дозуванні 10 гр, а внутрішньовенно – низькоінтенсивне лазерне опромінення крові (Патент України № 35482А).

Аналіз ускладнень у хворих основної і контрольної груп показав, що ускладнення з боку серцево-судинної системи зустрічалися рівномірно в обох групах (4,5% в основній і 4,4% - у контрольній). У той же час спостерігалося деяке зменшення частоти ускладнень з боку дихальної системи, що пояснюється більш широким застосуванням у хворих основної групи (5 – 7,6%) черезцекальної інтубації кишківника, у порівнянні з трансназальною декомпресією, що більш часто застосовувалася нами в контрольній групі (6 – 8,8%).

Найбільш показова ефективність запропонованого підходу в основній групі у відношенні рецидиву спайкоутворення. Так в основній групі рецидив кишкової непрохідності в ранньому післяопераційному періоді склав 1,5% у порівнянні з контрольною – 4,4%.

Прогресуючий перитоніт виявився причиною релапаратомії у 2 хворих основної (3,0%) і 4 хворих (5,9%) контрольної групи. Резидуальні абсцеси черевної порожнини, нагноєння післяопераційних ран мали місце у 2 пацієнтів основної групи (3,0%) і 3 хворих контрольної групи (4,4%).

Таким чином у ранньому післяопераційному періоді відзначене зниження частоти післяопераційних ускладнень у хворих основної групи на 8,3% у порівнянні з контрольною з 27,9% до 19,6%.

Летальність серед хворих основної групи склала 4,5%, в контрольній – 5,9%. У всіх хворих причинами летальних наслідків було прогресування супутніх захворювань, переважно, з боку серцево-судинної системи.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих на гостру спайкову непрохідність кишківника вивчені у 48 хворих контрольної і 52 хворих основної групи за допомогою анкетування. Отримані дані свідчать про те, що у хворих основної групи повторні втручання з приводу гострої спайкової непрохідності мали місце в 9,6% спостережень; контрольної групи в 14,6% спостережень. Рецидив спайкової хвороби, що потребувала госпіталізації хворих і проведення консервативної терапії, відзначений у 4 хворих основної (7,7%) і 8 (16,6%) контрольної груп.

Клініка спайкової хвороби очеревини, що зажадала від хворих дотримання дієти, проведення періодичного консервативного лікування, відзначена в 4 пацієнтів основної групи (7,7%) і 6 (12,5%) контрольної.

Для більш об'єктивної порівняльної оцінки віддалених результатів нами розроблена класифікація з виділенням наступних клінічних груп:

1. Відмінний результат – відсутність скарг і клініки спайкової хвороби очеревини.

2. Добрий результат – після операції не відзначається приступів спайкової хвороби очеревини, однак спостерігаються значні диспептичні прояви, що виникають після порушення дієти.

3. Задовільний результат – є ознаки спайкової хвороби очеревини, які купіювалися консервативно, і не потребували повторних оперативних втручань.

4. Незадовільний результат – хворі у віддалений термін були змушені оперуватися повторно в зв'язку з гострою фазою спайкової хвороби очеревини, знаходяться на диспансерному обліку, інвалідизовані.

Результати лікування хворих у віддалений термін після операції свідчать про те, що впровадження комплексу лікувальних заходів, спрямованого на попередження рецидивного спайкоутворення, дозволило збільшити частоту відмінних результатів на 22,6%, добрих на 14,4%; знизити частоту задовільних результатів на 32% і незадовільних на 5%.

ВИСНОВКИ

1. У хворих з гострою спайковою непрохідністю кишківника показники імунітету в поєднанні з динамікою змін внутрішньодуоденального тиску відбивають прогноз і плин захворювання, дозволяють оптимізувати хірургічну тактику.

2. Зміни внутрішньоклітинних мембран і органел лімфоцитів при гострій спайковій непрохідності кишківника широко варіюють по глибині і ступеню вираженості, свідчать про якісну недостатність лімфоцитів, що приймають участь в імунній відповіді, превалюванні літичних процесів у мембранах клітин і їх органелах.

3. Прогнозування спайкоутворення повинне передбачати виконання розробленого алгоритму, що включає визначення факторів ризику, аналіз показників швидкості зсідання формених елементів ексудата черевної порожнини, швидкості випадання фібрину в ексудаті, оцінку ушкодження формених елементів у мазках-відбитках ексудату очеревини. Необхідне виділення невисокого, помірного і високого ризику рецидивного спайкоутворення з урахуванням розроблених критеріїв.

4. Для об'єктивізації термінів хірургічного втручання при гострій кишковій непрохідності, а також оцінки неефективності консервативної терапії показано застосування розробленого способу внутрішньодуоденальної манометрії в динаміці лікування.

5. При невисокому ризику рецидивного спайкоутворення на додаток до загальноприйнятих заходів показане застосування розробленого лаважного розчину охолодженого до 300С 0,4% натрію гідрокарбонату 4,0 мл, гідрокортизону 2,5 мл, дистильованої води 1000 мл, глюкози 5% - 1000 мл. При помірному ризику доцільно на додаток до лікування призначення 5фторурацилу протягом 4-х діб сумарною дозою 40 мг/кг. При високому ризику показано, починаючи з 2-ї доби, виконання рентгенотерапії на черевну порожнину в дозуванні 10 гр.

6. Впровадження розробленого підходу до лікування хворих з гострою спайковою непрохідністю кишківника дозволило знизити частоту ранніх післяопераційних ускладнень з 27,9% до 19,6% (на 8,3%), летальність - з 5,9% до 4,5% (на 1,4%), а у віддаленому періоді поліпшити результати лікування на 37% за рахунок добрих і відмінних результатів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У практичну охорону здоров'я пропонуються до широкого впровадження наступні розробки:

1. Спосіб визначення показань до операції при кишковій непрохідності (Патент України № 35481А), що включає визначення внутрішньодуоденального тиску протягом однієї години в процесі стимуляції кишківнику і його реєстрації. При підвищенні тиску більш ніж в три рази визначають показання до термінової операції при наявності відповідної клініки захворювання.

2. Застосування розробленого діагностичного алгоритму по виявленню групи ризику хворих до рецидивного спайкоутворення з використанням експрес-методик: швидкість зсідання формених елементів в ексудаті, швидкість випадання фібрину в ексудаті, оцінку стану формених елементів крові в мазках-відбитках ексудату.

3. Розроблений розчин для лаважа черевної порожнини при ризику розвитку гострої спайкової непрохідності кишківника в післяопераційному періоді (Патент України У 35480А).

4. Розроблений засіб рентгенотерапії в поєднанні з внутрішньовенним лазерним опромінюванням крові при високому ризику рецидивного спайкоутворення (Патент України №35482А).

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Механизмы спайкообразования после хирургических вмешательств на органах брюшной полости // Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. - №4. – С.57-59. (Співавт.В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, В.В.Макаров).

2. Электронно-микроскопическое исследование лимфоцитов у больных с острой спаечной непроходимостью кишечника // Клінічна хірургія. – 2000. - №2. – С.16-19. (Співавт. В.Т.Зайцев, В.В.Бойко, О.Ф.Невзорова).

3. Изменение показателей иммунитета у больных с острой спаечной непроходимостью кишечника и возможности ее коррекции // Клінічна хірургія. – 2000. - №3. – С.23-24.

4. Попередження спайкоутворення в черевній порожнині із застосуванням сандостатину // Матеріали XIX з’їзду хірургів України. – 2000. С.123-124. (Співавт. В.В.Бойко, В.І. Щербаков).

5. Спосіб лікування спайкоутворення в черевній порожнині. Патент України №35480А від 15.03.2001. Бюл. №2 (Співавт. В.В.Бойко, В.В.Макаров).

6. Спосіб визначення показань до операції при кишковій непрохідності. Патент України №35481А. Бюл. №2. (Співавт. В.В.Бойко).

7. Спосіб лікування хворих із спайковою хворобою очеревини. Патент України №35482А. Бюл. №2. (Співавт. В.В.Бойко, В.В.Макаров).

Анотація

Біленький В.П. Прогнозування гострої спайкової кишкової непрохідності з урахуванням порушень імунореактивності та шляхи їх корекції при хірургічному лікуванні. – рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03. – хірургія. Харківський державний медичний університет, Харків, 2001.

В дисертації індивідуалізована хірургічна тактика і засоби попередження спайкоутворення у хворих на гостру спайкову непрохідність кишківника з урахуванням ступеня ризику рецидиву спайкоутворення та порушень імунітету. Вивчено показники імунітету у хворих на гостру спайкову непрохідність і визначено прогностично значимі критерії рецидивного спайкоутворення. Встановлено субклітинні зміни лімфоцитів при гострій спайковій непрохідності та визначено їх значення в імунній відповіді в процесі хірургічного лікування даної категорії хворих. Розроблено високоефективні, зручні в практичному відношенні критерії прогнозної оцінки рецидивного спайкоутворення та визначена їх прогностична цінність. Впроваджено у хірургічну практику способи об’єктивної оцінки неефективності консервативних заходів при гострій спайковій непрохідності кишківника та засоби попередження спайкоутворення з врахуванням невисокого, помірного та високого ступенів ризику виникнення даного ускладнення. Досягнуто зниження частоти ранніх післяопераційних ускладнень: з 27,9 % до 19,6 % (на 8,3%); летальності – з 5,9 % до 4,5 (на 1,4%); поліпшення віддалених наслідків лікування на 37 % за рахунок добрих і відмінних результатів.

Ключові слова: кишкова непрохідність, спайкова хвороба, прогнозування спайкоутворення, імунореактивність, хірургічне лікування непрохідності.

АННОТАЦИЯ.

Беленький В.П. Прогнозирование острой спаечной кишечной непроходимости с учетом нарушений иммунореактивности и пути их коррекции при хирургическом лечении. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. – хирургия. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2001.

В диссертации индивидуализирована хирургическая тактика и средства предупреждения спайкообразования у больных с острой спаечной непроходимостью кишечника с учетом степени риска рецидива спайкообразования и нарушений иммунитета.

Изучены показатели иммунитета у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью и определены прогностически значимые критерии рецидивного спайкообразования. У больных с острой спаечной кишечной непроходимостью наблюдали достоверное снижение Т-РОК общих