МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

БУГЕРУК Вікторія Вікторівна

УДК 616.72-002-08:615.8

ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ

ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РЕАКТИВНІ АРТРИТИ

З УРАЖЕННЯМИ СЕРЦЯ ТА БЕЗ СЕРЦЕВОЇ ПАТОЛОГІЇ

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі госпітальної терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник: Юрлов Владислав Михайлович,

доктор медичних наук, професор, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії.

Офіційні опоненти: Пшетаковський Йосип Людвигович,

доктор медичних наук, професор, Український НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України, головний науковий співробітник клінічного відділу.

Тондій Леонід Дмитрович,

доктор медичних наук, професор, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та курортології.

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти, м. Сімферополь.

Захист дисертації відбудеться 31 травня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 при Українському науково-дослідному інституті медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 30 квітня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, старший

науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

Загальна характеристика роботи.

Актуальність теми. Реактивні артрити (РеА) в останні роки стали обєктом всебічного вивчення, що зумовлено їх значною розповсюдженістю, зростанням частоти захворювання, переважним ураженням чоловіків працездатного віку (Ільїн І.І., 1990; Fan P.T. et al., 1993; Ковальов Ю.М., 1998; Панасюк А.Ф. і співавт., 1998).

РеА, як повязане з інфекцією системне захворювання, поряд з суглобовим син-дромом супроводжується ураженнями очей, сечостатевої системи, шкіри (Ford D.K., 1989; Стерлінг Дж. Вест, 1999, Werner F. Barth et al., 1999). За даними багатьох авторів у 44 - 65 % хворих виявляються різноманітні ураження серцево-судинної системи (Cидельнікова С.М. та співавт., 1984; Collins P., 1992, Hoogland Y.T. et al., 1994).

Безсумнівним, найбільш значимим інфект-агентом на сьогодні визнають Chlamidia trachomatis [Keat A., 1990, Насонова В.А., 1994; Григорєва В.Д. та співавт., 1997). Сучасні дослідження свідчать про високу частоту асоціації реактивних артритів із змішаною хламідійно-герпесвірусною інфекцією (Джус М.Б., 1999).

Лікувальні заходи при РеА потребують етапного підходу та включають санацію осередку інфекції, ліквідацію запальної активності суглобового процесу та інших системних проявів та реабілітацію хворих. Наявність змішаних асоційованих інфекцій ускладнює тактику лікування підбором комбінованої медикаментозної терапії. Тривала антибіотикотерапія призводить до виникнення дисбактеріозів, що зменшує ефективність лікування та поглиблює поліфакторні порушення імунного гомеостазу. Накопичено певний, досить обмежений досвід використання фізичних факторів для лікування хворих на РеА переважно у вигляді локальних процедур на уражені суглоби або осередки запалення в урогенітальній системі. Дослідженню можливостей загального впливу на системні прояви захворювання на етапі відновлювального лікування за допомогою немедикаментозних засобів приділяється недостатня увага. Застосування преформованих фізичних чинників (ПФЧ), які можуть справляти виражений адаптаційно-саногенетичний ефект та відновлювати порушення імунного гомеостазу, а саме КВЧ-терапії та внутрішньовенного лазерного опромінення крові (ВЛОК), з урахуванням клінічних особливостей перебігу реактивних артритів не розроблено, що й зумовило проведення данного дослідження.

Звязок роботи з науковими темами, програмами, планами. Робота є фрагментом держбюджетних науково-дослідних робіт кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету, присвячених ролі внутрішньоклітинної інфекції, порушень імунного гомеостазу та ліпідного обміну в розвитку патології внутрішніх органів та вивченню можливостей їх корекції з ціллю підвищення резистентності організму (номери державної реєстрації 0198U003152 та 0198U005241). Фрагмент НДР, присвячений відновлювальному лікуванню хворих на реактивні артрити із застосуванням фізичних чинників, виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета роботи. Підвищити ефективність відновлювального лікування хворих на реактивні артрити з ураженнями серця та без серцевої патології при використанні КВЧ-терапії та внутрішньовенного лазерного опромінення крові.

Завдання дослідження. 1. За даними клінічних та лабораторно-інструментальних методів дослідження вивчити особливості перебігу захворювання у хворих на реактивні артрити з ураженнями серця та без серцевої патології.

2. Вивчити вплив КВЧ-терапії на проекцію наднирників у хворих РеА на основні прояви захворювання: суглобовий синдром, серцеві порушення, порушення імунного гомеостазу.

3. Вивчити вплив внутрішньовенного лазерного опромінення крові у хворих РеА на основні прояви захворювання: суглобовий синдром, серцеві порушення, порушення імунного гомеостазу.

4.

5.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на РеА вперше проведений порівняльний аналіз клініко-лабораторних особливостей перебігу захворювання виявив різницю в залежності від наявності чи відсутності уражень серця. У хворих на РеА з серцевою патологією більш часто ніж моно- та олігоартрити виникають поліартрити, позасуглобові системні прояви; виявляється більш виражений дисбаланс субпопуляцій Т-лімфоцитів, більша концентрація IgG.

Встановлено, що у хворих на РеА з міокардитами максимальну клінічну ефективність має лікувально-реабілітаційний комплекс із використанням КВЧ-терапії, а у хворих РеА без серцевої патології - комплекс із призначенням ВЛОК. Результат досягається за рахунок адитивної з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) протизапальної дії на суглобові та екстраартикулярні прояви РеА, ліквідації порушень клітинної та гуморальної ланок імунітету.

Встановлено, що у хворих на РеА без серцевої патології застосування ВЛОК зменшує активість запального процесу, оптимізує перебіг суглобового синдрому, відновлює моноцитарну, Т-клітинну ланки з ліквідацією дисбалансу субпопуляцій, зменшує концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та протихламідійних антитіл, знижує частоту ускладнень медикаментозної терапії.

Отримано нові дані про механізми лікувальної дії КВЧ-терапії на проекцію наднирників у хворих на РеА з міокардитами, які включають: зменшення вираженості суглобового синдрому, активності запального процесу; відновлення нормальної реполяризації міокарду; зменшення частоти порушень ритму та провідності; нормалізацію Т-клітинного імунітету, зменшення активації гуморального імунітету, зменшення концентрації ЦІК, зниження частоти ускладнень медикаментозної терапії.

З урахуванням виявлених механізмів дії фізичних чинників, віддалених результатів відновлювального лікування розроблені показання для диференційованого використання КВЧ-терапії на проекцію наднирників та ВЛОК у комплексі відновлювальних заходів з урахуванням особливостей суглобового синдрому, наявності ураження серця та імунного статусу хворих.

Визначені варіанти перебігу РеА, при яких ефективність застосування КВЧ-терапії на проекцію наднирників та ВЛОК обмежена.

Практичне значення роботи. Розроблено диференційований підхід до призначення лікувально-реабілітаційних комплексів з використанням КВЧ-терапії та ВЛОК, який дозволяє оптимізувати результати відновлювального лікування хворих на РеА. Хворим на РеА з порушеннями імунного гомеостазу і зменшеною кількістю Т-лімфоцитів (лф), низьким імунорегуляторним індексом (ІРІ), підвищеною кількістю О-лф, при збереженні В-клітинної ланки, нормальному чи підвищеному рівні ЦІК на фоні моноцитопенії показано включення до комплексу реабілітаційних заходів ВЛОК. У хворих на РеА з ураженнями серця при вихідних порушеннях імунної відповіді з нормальним чи зменшеним рівнем Т-лф, дисбалансом субпопуляцій Т-лф, високим ІРІ, помірно підвищеним рівнем ЦІК більш ефективно призначення КВЧ-терапії на проекцію наднирників.

Визначені прогностичні критерії, що обмежують ефективність імунореабілітації з включенням ПФЧ.

Результати дослідження впроваджено в клінічну практику фізіотерапевтичного, терапевтичних відділень 411 Центрального військового клінічного госпіталю Південного оперативного командувания м. Одеси, в Чорноморській центральній клінічній лікарні на водному транспорті, в санаторії Одеса СБУ та клінічному санаторії ім. В.П. Чкалова, м. Одеса. Також вони використовуються в навчальному процесі на кафедрі госпітальної терапії Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Мета, завдання та висновки роботи сформульовані автором самостійно. Проведено повне клінічне обстеження хворих, аналіз результатів субєктивного, фізікального та лабораторно-інструментального досліджень. Самостійно проведені дослідження показників активності суглобового та запального синдромів, клітинної та гуморальної ланок імунітету, процедури КВЧ-терапії та ВЛОК, оцінена клініко-лабораторна динаміка захворювання. Розподіл хворих на групи, ведення первинної медичної документації, статистична обробка отриманих даних та їх графічна інтерпретація, узагальнення результатів дослідження, оформлення роботи проведено самостійно.

Апробація роботи. Основні положення дисертації були повідомлені на міжнародній конференції Применение лазеров в биологии и медицине (Київ, 1995), конференції Фізіологія і патологія перекисного окислення, гемостазу та імуногенезу (Полтава, 1995), науковій конференції “Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системі” (Київ, 1996), VI конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1996), на міжнародній науково-практичній конференції Медико-биологические последствия Чернобыльской катастрофы. 10 лет спустя. (Київ, 1996), на міжнародній конференції “Актуальні питання реформування охорони здоров’я в Україні” (Київ, 1997), конференції, присвяченій 200-річчю 411 окружного військового шпиталю (Одеса, 1997), на засіданні Одеської обласної спілки терапевтів (1997), науково-практичній конференції Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії та гінекології (Одеса, 1999), симпозиумі Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу (Київ, 2000).

Апробація роботи проведена на розширеному засіданні університетської проблемної комісії Терапевтичні спеціальності та кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету, на засіданні клінічного відділу Украінського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікація результатів наукових досліджень. За матеріалами дослідження опубліковано 14 робіт: 7 статей в наукових журналах, 7 робіт - в матеріалах та тезах конференцій. 5 статей - самостійні.

Структура та обсяг роботи. Робота викладена на 166 сторінках машинопису, ілюстрована 62 таблицями та 19 малюнками; складається із вступу, 3 розділів, що містять огляд літератури, матеріали та методи дослідження, результати власних досліджень, обговорення результатів, висновки, перелік літератури, який включає 286 джерел, з них вітчизняних - 242, іноземних - 44.

Зміст роботи. Обстежено 154 хворих на реактивні артрити у віці від 16 до 54 років, середній вік 28,92,2 років, 139 (90,26 %) чоловіків та 15 (9,74 %) жінок, (співвідношення 9,3:1). Для встановлення діагнозу використовували класифікаційні критерії Американської асоціації ревматологів (1995). Тривалість захворювання складала від 1,5 місяців до 12 років. Гострий перебіг (до 6 місяців) мали 71 пацієнт (46,1 %), підгострий (6-12 місяців) - 45 (29,22 %), хронічний (більше 12 місяців) - 38 (24,67 %) пацієнтів. Суглобовий синдром визначався у вигляді поліартриту в 80 (51,95 %) хворих, олігоартриту (з ураженням менше 5 суглобів) - у 63 (40,91 %) і моноартриту - в 11 (7,14 %) пацієнтів. 74 (48,05 %) хворих мали патологічні зміни з боку серцево-судинної системи, які були верифіковані як міокардит.

Для оцінки клінічного стану хворих РеА вивчали динаміку симптомів, що відображують активність запального процесу. Використані такі показники: кількість запалених суглобів, суглобовий індекс (СІ), наявність ранкової скутості, гіперемія суглобів, сухожильний індекс (СхІ), хребетний індекс (ХІ), показник рухливості хребта (ПРХ). Також враховували наявність очних, урогенітальних та шкірних симптомів. Відстежували динаміку добової потреби хворих в НПЗП.

З лабораторних показників запалення оцінювали динаміку: ШЗЕ в мм/год, рівень 2- та -глобулінів у %, сіромукоїду в од., С-реактивного білку (С-РБ) в плюсах (+). Загальний вміст білку визначався рефрактометричним методом, білкові фракції - фотоелектроколориметричним методом, С-РБ - в реакції преципітації в капілярах з специфічною антисироваткою. Також контролювали динаміку концентрації кардіальних ізоферментів ЛДГ1,2 методом електрофорезу на плівках з ацетат целюлози та АсАТ по оптимізованому оптичному тесту. Для комплексної оцінки активності реактивного артриту використана система аналізу активності запального процесу модифікована щодо хвороби Рейтера Джус М.Б., 1999, з визначенням інтегрального показника активності (ІПА). Після диференційованого відбору з використанням ехокардіоскопії в дослідження не ввійшли хворі з СН II, III стадій та серцевими вадами.

Дослідження імунного статусу включало визначення вмісту в периферичній крові показників клітинної та гуморальної ланок імунітету. Визначали абсолютну й відносну кількість Т-лф (Е-РУЛ), Ттфр- та Ттфч-лф, В-лф (ЕАС-РУЛ), О-лф; ІРІ, як співвідношення Т-тфр / Т-тфч клітин. Концентрація імуноглобулінів класів А, G, М визначалась в реакції прямої радіальної імунодифузії в гелі із застосуванням моноспецифічних сироваток (Mancini G. et al., 1970). Морфометричний аналіз Лф проведено в мазках периферичної крові (Коміссаренко В.Г. та співавт., 1998). Для визначення концентрації ЦІК використано метод селективної преципітації комплексів антиген-антитіло 3,5 % розчином поліетиленгліколю, (Караулов А.В., 1998). Ревматоїдний фактор визначали методом агглютинації еритроцитів барана, сенсибілізованих агрегованим -глобуліном людини та просторово орієнтованими Fc-фрагментами IgG кроликів за допомогою наборів фірми DAC - Spectro Med S.R.L., патент РМ № 672F1.

Для встановлення тригерних факторів урогенітальних захворювань, які є провідними чинниками у виникненні РеА було використано комплексне специфічне лабораторне дослідження. Воно включало визначення титрів антитіл класів М і G в сироватці крові до хламідій, вірусів простого герпесу (ВПГ) 2 типу та цитомегаловірусів (ЦМВ) та антигенів цих інфект-агентів в зскрібках та в осаді сечі методом імуноферментного аналізу з використанням моноклональних антитіл, тест-системи “Ніармедік”, АО Біоімуноген, Біосервіс та цитологічне дослідження зскрібків слизових оболонок мигдаликів, конюнктиви, сечовивідного каналу, цервікального каналу, осаду сечі з пофарбуванням мазків за Романовським - Гімзою (Козлова В.І., Пухнер А.Ф., 1996).

Для проведення відновлювального лікування хворі були розділені на 5 груп: 1 група (n=38) - отримали медикаментозне лікування і КВЧ-терапію на проекцію наднирників; 2 група (n=40) - отримали медикаментозне лікування і ВЛОК; 3 група (n=36) - проведена медикаментозна терапія; вивчались як група порівняння; 4 група (n=20) - призначена медикаментозна терапія та імітація КВЧ-терапії, склали групу плацебо контролю; 5 група (n=20) - призначена медикаментозна терапія та імітація ВЛОК, також склали групу плацебо контролю.

В кожній групі виділено 2 підгрупи: в 1-а (n=20), 2-а (n=20), 3-а (n=20), 4-а (n=10), 5-а (n=10) підгрупи ввійшли хворі на реактивні артрити без кардіальної патології, а в 1-б (n=18), 2-б (n=20), 3-б (n=16), 4-б (n=10), 5-б (n=10) підгрупи - хворі з реактивними артритами та ураженнями серця. Загальну контрольну групу за імунологічними показниками склали 35 здорових осіб. Усі сформовані групи були співставимі за віком та статтю.

Хворі усіх груп отримували комплексне лікування: доксициклін по 0,1 г 2 рази на день, чи нові макроліди (рокситроміцин по 150 мг 2 рази на добу, спіраміцин 3 млн МО 2 рази на добу) протягом 30 днів; ністатин 1,0-1,5 млн Од на добу. При супутніх герпесвірусних інфекціях призначали ацикловір по 1-2 г на добу згідно рекомендацій фірми виробника. Також хворі приймали індометацин у початковій добовій дозі 150-200 мг. Хворим з міокардитами обмежували режим рухальної активності. Усі пацієнти отримували рекомендації щодо попередження реінфікування; після стихання гострих больових відчуттів пропонувався комплекс лікувальної фізкультури для попередження мязевих атрофій. Паралельно протихламідійну та противірусну терапію призначали для санації статевих партнерів. Фізіотерапевтичне лікування включали до комплексної відновної терапії після закінчення курсу антибіотиків, прийом індометацину при потребі хворі продовжували.

Хворим 1 групи провели курс КВЧ-терапії на проекцію наднирників за допомогою апарату “Електроніка КВЧ-101”. Індуктор розміщували паравертебрально на рівні 9-11 грудних хребців. Вплив проводився контактно-зеркальним методом з діаметром розкриву рупорного алюмінієвого відображувача 2 см в режимі імпульсної генерації при частоті 45 ГГц, потужністю випромінення - до 10 мВт, довжина хвилі 7,1 мм. Експозиція - 10 хв, час процедури - 20 хв. Курс лікування - 10 щоденних сеансів.

Пацієнти 2 групи отримали ВЛОК за допомогою апарата “АЛОУ-1”, в безперервному багатомодальному режимі, потужність на кінці світловоду 1,5 мВт, довжина хвилі - 632,8 нм. Курсова доза до 10 Дж досягалась за 5 процедур, які проводились через день. Експозиція - 20 хв. Для попередження активації перекисного окислення ліпідів крові та розвитку відносного дефіциту антиоксидантів у курсову терапію вводили -токоферол (400 мг/добу).

Хворим 4 групи проводилась імітація КВЧ-впливу на проекцію наднирників без потужності потоку на виході індуктора, а хворим 5 групи - імітація ВЛОК без потужності потоку на виході світловоду із дотриманням усіх параметрів експозиції та умов проведення процедури.

Ефективність лікування оцінювалась з урахуванням динаміки інтегрального показника активності запального процесу. По завершенню курсу лікування підраховували різницю між сумою балів до і після проведеного лікування. Визначали наступні категорії: а) значне поліпшення - сума балів зменшилась більше, ніж на 40 %; б) поліпшення - сума балів зменшилась на 20-39 %; в) без динаміки - сума балів зменшилась менше, ніж на 20 %; г) погіршення - сума балів збільшилась.

Після закінчення курсу лікування проводилось цитологічне дослідження зскрібків слизових оболонок і контроль імунного статусу, титри протихламідійних антитіл контролювали через 3 і через 6 місяців. Також оцінювали тривалість періоду ремісії з урахуванням 1-річного катамнезу.

Фактичний матеріал статистично опрацювали на персональному компютері, використовуючи для цього пакет програм Microsoft Excel фірми Microsoft. Були використані параметричні критерії відмінностей; оцінку достовірності різниці середніх величин провели за допомогою t-критерію Стюдента. Залежність варіацій одних кількісних ознак від інших визначали за допомогою коефіцієнта кореляції.

Результати досліджень та їх обговорення. У обстежених хворих на РеА окрім домінуючого суглобового синдрому поєднання уретеро-окуло-синовіальної симптоматики мали 83 (53,89 %) пацієнтів, а тетраду, яка включала ураження шкіри - (32) 20,77 %. Конюнктивіти мали 72 (46,75 %) пацієнта, у 11 (7,14 %) - знайдено увеїт. Ураження шкіри були у 47 хворих (30,52 %), в т.ч. гіперкератоз нігтів - у 14 (9,09 %), бленорагічна кератодермія - у 16 (10,39%), цирцинарний баланіт - у 22 (14,28 %) хворих. 134 (96,4 %) чоловіки мали клінічні ознаки уретриту, 101 (72,66 %) - простатиту. У 15 (100 %) жінок виявили ендоцервіцит, у 10 (66,67 %) - уретрит, у 8 (53,3 %) - аднексит. Ознаки хламідійної інфекції виявлені у 148 (96,1 %) хворих, герпесвірусної інфекції - у 62 хворих (40,25 %), ЦМВ інфекції - у 43 хворих (27,92 %).

Кардіалгії мали 66 (42,86 %) пацієнтів, 37 (24,03 %) турбували серцебиття, 27 (17,53 %) - відчуття аритмії. Тахікардія виявлена у 59 (38,31 %), приглушені серцеві тони - у 69 (44,81 %). При ЕКГ дослідженні порушення фази реполяризації виявлені у 68 (44,15 %) хворих, екстрасистолічні порушення серцевого ритму в 30 (19,48 %), сповільнення внутрішньопередсердної провідності - у 18 (11,68 %), атріовентри-кулярної провідності - у 9 (5,84 %), неповні блокади ніжок пучка Гіса - у 19 (12,34 %).

У хворих на РеА з ураженнями серця більш часто, ніж у хворих РеА без серце-вої патології визначались поліартрити (41,25 % та 63,51 %, відповідно), рідше - мо-ноартрити (1,35 % та 12,5 %) та олігоартрити (35,13 % та 46,25 %). СІ та ІПА достовірно не відрізнялись. Більшою у хворих з ураженнями серця виявилась частота шкірного синдрому (39,19 % й 22,5 %) та уражень очей (64,85 % і 35 %).

В обстежених хворих виявили суттєві порушення клітинної та гуморальної ла-нок імунітету. Було знайдено достовірно більший, ніж в групі здорових, лейкоцитоз, відносний та абсолютний нейтрофільоз із паличкоядерним зсувом вліво, відносну лімфоцитопенію із збільшеною часткою мікролімфоцитів, накопичення яких Коміссаренко В.Г. та співавт., 1998, вважають свідченням зниження функціональної активності лімфоїдної системи. Відносною і абсолютною була моноцитопенія. Спо-стерігалась супресія Т-клітинної ланки з дисбалансом субпопуляцій Т-лф. Накопи-чувались О-лф, більшою була відносна кількість В-лф. Більшою, ніж у здорових була концентрація IgМ, IgG та ЦІК. Вищий ІРІ, більша концентрація IgG у хворих з ураженнями серця порівняно з хворими на РеА без серцевої патології можуть бути відображенням більшої активності імунoзапального процесу в цих хворих, а менша концентрація ЦІК повязана із фіксацією імунних комплексів у тканинах-мішенях.

Перед лікуванням достовірної різниці між основними клініко-імунологічними параметрами хворі порівнюваних підгруп не мали. Після курсу лікування клінічні показники суглобового синдрому переконливо регресували у хворих на РеА без уражень серця: у хворих 1-а підгрупи достовірною була динаміка зменшення СІ, СхІ, ХІ; у хворих 2-а - СІ, СхІ, ХІ та достовірно збільшився ПРХ; у хворих 3-а підгрупи - СхІ та ХІ, у хворих 4-а підгрупи - СхІ та ХІ та 5-а підгрупи - СІ, СхІ, ХІ. Найнижчим СІ був у хворих 2-а підгрупи і достовірно відрізнявся від СІ у хворих 3-а підгрупи, (Р2-а - 3-а<0,05). СІ хворих 1-а, 4-а та 5-а підгруп достовірно не відрізнявся від рівня СІ у хворих підгрупи порівняння. Максимальною динаміка регресу позасуглобових проявів була у хворих 2-а підгрупи (вони збереглись лише у 15 % хворих). Динаміка показників активності запального процесу була достовірною щодо зменшення ШЗЕ, концентрації 2-та -глобулінів, сіромукоїду, СРБ, сіалових кислот у хворих 1-а і 2-а підгруп. Оцінка ІПА показала після лікування його достовірне зменшення, (Р<0,01) (рис.1).

Самий низький рівень мали хворі 2-а підгрупи, він був достовірно меншим, ніж у хворих підгрупи порівняння. У хворих 1-а, 3-а, 4-а та 5-а підгруп ІПА достовірно не відрізнявся. Добова потреба НПЗП також була найменшою у хворих 2-а підгрупи - 86,44,4 мг; у хворих 1-а підгрупи - 109,25,2 мг і 130,87,4 мг у пацієнтів підгрупи порівняння, (Р2-а - 3-а<0,001; Р1-а - 3-а<0,05; Р2-а - 1-а<0,01). Дози індометацину у хворих підгруп плацебо не відрізнялась від доз у хворих підгрупи порівняння. 90 % хворих 2-а підгрупи після лікування не мали ознак функціональної недостатності суглобів при 60 % хворих 1-а, 4-а підгруп та 50 % хворих 3-а та 5-а підгруп.

Загальна клінічна ефективність лікування визначена, як відносна кількість хворих з поліпшенням та значним поліпшенням, була найбільшою у хворих 2-а підгрупи, максимальною була частка хворих з поліпшенням, жоден хворий не мав погіршення, (рис. 2). Найкращий ефект лікування хворих 2-а підгрупи свідчить про можливості ВЛОК справляти у хворих на РеА протизапальну дію, потенціювати вплив НПЗП.

Проведена оцінка імунного статусу хворих на РеА 1-а, 2-а, 3-а, 4-а та 5-а підгруп після лікування показала, що оптимальний імунокорегуючий вплив мав комплекс із застосуванням ВЛОК у хворих 2-а підгрупи, після проведення якого нормалізувались більшість показників лімфоцитограми та імунного статусу, (Р2-а - здорові0,05). Достовірно вищим рівня здорових у хворих цієї підгрупи після лікування був лише рівень IgG, (Р2-а - здорові<0,05). Зменшилась початкова моноцитопенія, відносна кількість моноцитів збільшилась на 43,14 %, (Р<0,01), а абсолютна - на 21,73 %, (Р<0,05). Така динаміка може бути клінічним підтвердженням стимулюючої дії ЛВ на клітини моноцитарно-макрофагальної системи (експериментальні дані in vivo Єлісєєнко В.І. та співавт., 1991). Збільшилась абсолютна і відносна кількість Т-лф, (Р<0,01). ІРІ збільшився на 41,98 %, (Р<0,01), що свідчить про ліквідацію дисбалансу субпопуляцій Т-клітин. Достовірно зменшилась концентрація слаборецепторних О-лф. Зменшилась активація гуморального імунітету; на 38,83 % нижчою була концентрація ЦІК, (Р<0,01).

У хворих 1-а підгрупи, які отримали комплексне лікування із призначенням КВЧ-терапії на область наднирників, імуномодулюючий ефект був менш вираженим.

Виявлено компенсацію початкової моноцитопенії, субкомпенсацію депресії Т-клітинної ланки імунітету, тенденцію до зменшення кількості О-лф, В-лф, ЦІК, IgG. Однак ці показники достовірно відрізнялись від показників групи здорових, (Р1-а - здорові<0,05).

У хворих 3-а підгрупи виявлено тенденцію до накопичення макролімфоцитів, що може бути пов'язаним з посиленою антигенною стимуляцією (Коміссаренко В.Г. та співавт., 1998). Збереглась відносна та абсолютна моноцитопенія, депресія Т-клітинної ланки імунітету за рахунок зменшення відносної та абсолютної кількості Ттфр-лф, низьким був ІРІ. Залишався високим рівень IgG та ЦІК (в 1,4 рази більший, ніж у хворих 2-а підгрупи). Такими ж були особливості динаміки імунного гомеостазу у хворих підгруп плацебо-контролю.

Після курсу лікування хворих на РеА з ураженнями серця клінічні показники суглобового синдрому переконливо регресували у хворих усіх підгруп: у хворих 1-б та 2-б підгруп достовірно зменшились СІ, СхІ, ХІ, достовірно збільшився ПРХ; у хворих підгрупи порівняння - СхІ, у хворих підгрупи плацебо КВЧ-терапії - СІ та СхІ та хворих підгрупи плацебо ВЛОК - теж СІ й СхІ. Найменшим СІ був у хворих 1-б підгрупи, він був на 34,85 % меншим СІ у хворих підгрупи порівняння.

Динаміка показників активності запального процесу була достовірною щодо зменшення ШЗЕ, концентрації 2-та -глобулінів, сіромукоїду, СРБ, сіалових кислот у хворих 1-б підгрупи. У хворих 2-б підгрупи недостовірно зменшилась концентрація сіромукоїду; у хворих підгрупи порівняння - -глобулінів; у хворих пігруп плацебо - -глобулінів, сіромукоїду.

Динаміка регресу позасуглобових проявів була максимальною у хворих 1-б підгрупи (збереглись лише у 16,67 % хворих). Комплексний порівняльний аналіз ефективності лікування кардіальних проявів РеА показав, що відносна кількість хворих, у яких клініко-лабораторні та інструментальні прояви уражень серця нормалізувались, була найбільшою в 1-б підгрупі. Ліквідовані порушення реполяризації у 71,42 % хворих 1-б підгрупи, та лише в 50 % хворих 2-б та 3-б підгруп, порушення провідності збереглись у всіх хворих 3-б підгрупи та в 75 % хворих 1-б підгрупи. Аритмії мали 25 % хворих 1-б підгрупи та 43,75 % хворих підгрупи порівняння. Така динаміка є свідченням більш суттєвого регресу запальних, ішемічних та дистрофічних уражень міокарду після проведення лікувально-реабілітаційного комплексу із застосуванням КВЧ-терапії.

Найменшим ІПА після лікування був у хворих 1-б підгрупи, (рис.1). Мінімальну потребу в НПЗП також мали хворі 1-б підгрупи (100,66,82 мг), вона була достовірно нижчою, ніж у хворих підгрупи порівняння (132,88,86 мг). У хворих 2-б підгрупи добова доза індометацину складала 118,46,7 мг, достовірної різниці із потребою хворих підгруп плацебо не було.

Загальна клінічна ефективність лікування у хворих 1-б підгрупи була 83,33 %, найбільшою була частка хворих із значним поліпшенням (рис.2).

Найбільш повною нормалізація показників імунного гомеостазу була у хворих 1-б підгрупи, які отримали комплекс із застосуванням КВЧ-терапії. Після лікування у них показники лімфоцитограми та основні параметри клітинного імунітету достовірно не відрізнялись від даних здорових осіб. Компенсована початкова моноцитопенія. Достовірно зменшилась (на 30,33 %) кількість малих Лф, кількість макролімфоцитів мала тенденцію до зменшення, в той час, як у хворих підгрупи порівняння вони накопичувались. Отримана корекція Т-клітинного дисбалансу, оскільки підвищений початково ІРІ зменшився на 25,85 %, (Р<0,05). Зменшилась кількість О-лф та В-лф, гіперімуноглобулінемія. Вищим, ніж у здорових залишався рівень IgG та ЦІК, (Р1-б - здорові<0,05).

Хворі 2-б підгрупи мали ефект менш виражений, оскільки досягнута лише субкомпенсація супресії Т-клітинної ланки імунітету. Зберігся дисбаланс субпопуляцій Т-лф, достовірно більшою, ніж у здорових була відносна кількість В-лф. Достовірно більшою, ніж у хворих 1-б підгрупи була концентрація IgG, (Р1-б - 2-б<0,05). Концентрація ЦІК достовірно відрізнялась від їх рівня у здорових осіб.

У хворих підгрупи порівняння проведена медикаментозна терапія сприяла поглибленню депресії Т-клітинної ланки імунітету за рахунок зменшення субпопуляції Ттфр-лф. Накопичувались О-лф; залишалась високою відносна кількість В-лф, збереглась гіперімуноглобулін-G-емія. Рівень ЦІК, який свідчить про вираженість й активність імунопатологічного процесу, був достовірно вищим, ніж у здорових. Динаміка імунограми у хворих підгруп плацебо мала такі ж закономірності, як і у хворих 3-а підгрупи.

Достовірно найменшими титри протихламідійних IgМ через 3 і через 6 місяців були у хворих з виключеним реінфікуванням з 2 групи, через 3 місяці достовірної різниці в титрах протихламідійних IgG у хворих різних груп не знайдено. Через 6 місяців найнижчою їх концентрація була також у хворих 2 групи, (Р1 - 20,05; Р2 - 3<0,05: Р2 - 4<0,05: Р2 - 5<0,05).

З урахуванням 1-річного катамнезу найбільшою була тривалість ремісії у хворих з виключеним реінфікуванням з 2-а підгрупи. Вона складала 9,360,57 місяця і виявилась на 36,24 % довшою, ніж у хворих підгрупи порівняння - 6,870,46 місяця, (Р2-а - 3-а<0,01), і на 22,51 % більшою, ніж у хворих 1-а підгрупи - 7,640,62 місяця, (Р2-а - 1-а<0,05). У хворих на РеА з міокаритами тривалість ремісії була найбільшою у хворих 1-б підгрупи - 8,220,66 місяці, що на 33,01 % більше, ніж у хворих підгрупи порівняння - 6,180,52 місяці, (Р1-б - 3-б<0,05), і на 16,59 % більше, ніж у хворих 2-б підгрупи - 7,050,42 місяці, (Р1б - 2б0,05). У хворих інших підгруп тривалість ремісії достовірно не відрізнялась від тривалості ремісії у хворих відповідної підгрупи порівняння.

Аналіз причин неефективності застосованих лікувально-реабілітаційних комплексів виявив особливості клініко-імунологічного статусу таких хворих. Це хронічний перебіг реактивного поліартриту, ахілотендініт та пятковий періостит, високі (III, IV) ступені активності запального процесу, персистентна хламідійна інфекція в асоціації з ВПГ 2 типу та ЦМВ інфекцією, порушення імунного гомеостазу із значним накопиченням О-лф та ЦІК, підвищенням концентрація IgG.

У 22,2 % хворих, які отримували лише медикаментозне лікування, протягом періоду спостереження виникали прояви ульцерогенної дії НПЗП. Менша частота таких ускладнень при застосуванні ПФЧ (КВЧ-терапії - 7,89 %, ВЛОК - 12,5 %) може бути повязана з достовірно більш низькими дозами індометацину, що їх потребували хворі 1 та 2 груп. При проведенні фізіотерапевтичного лікування побічні явища не спостерігались.

Таким чином, порівняльний аналіз результатів лікування хворих різних підгруп дозволяє вважати найбільш ефективним призначення хворим на РеА після закінчення курсу антибактеріальної терапії ВЛОК при порушеннях імунної відповіді і зменшеною кількістю Т-лф, Ттфр-лф, зниженому ІРІ, підвищеній кількості О-лф, збереженні В-клітинної ланки, нормальному чи підвищеному рівні ЦІК на фоні моноцитопенії.

Лікувально-реабілітаційний комплекс із застосуванням КВЧ-терапії на ділянку наднирників показаний хворим на РеА з міокардитами та нормальним чи зниженим рівнем Т-лф, дисбалансом субпопуляцій Т-лф за рахунок зниження кількості Ттфч-лф, високим ІРІ, помірно підвищеним рівнем ЦІК.

ВИСНОВКИ

1. У 48,05 % обстежених хворих РеА виявлені ураження серця у вигляді міокардитів; вони мають важчий перебіг захворювання, що проявляється більшою порівняно з хворими без уражень серця частотою поліартритів (63,51 % і 41,25 %, відповідно), шкірного синдрому (39,19 % й 22, 5 %) та уражень очей (64,85 % і 35 %), також виявляється більш виражений дисбаланс субпопуляцій Т-лімфоцитів, більша концентрація IgG.

2. Включення до лікувального комплексу КВЧ-терапії на проекцію наднирників збільшує загальну клінічну ефективність відновлювального лікування хворих реактивними артритами з міокардитами на 27,08 %, а призначення ВЛОК хворим на РеА без патології серця - на 25 % порівняно з ефективністю медикаментозної терапії. Використані ПФЧ зменшують вираженість суглобового синдрому та екстраартикулярних проявів захворювання.

3. Використання КВЧ-терапії на проекцію наднирників у хворих на РеА з ураженнями серця дозволяє зменшити активність запального процесу, відновити нормальну реполяризацію міокарду, зменшити частоту порушень ритму та провідності, нормалізувати показники Т-клітинного імунітету, зменшити активацію гуморального імунітету, концентрацію ЦІК.

4. На етапі відновлювального лікування хворих на РеА застосування ВЛОК зменшує активість запального процесу, поліпшує перебіг суглобового синдрому, відновлює моноцитарну, Т-клітинну ланки з ліквідацією дисбалансу субпопуляцій, зменшує концентрацію ЦІК та протихламідійних антитіл.

5. Застосовані преформовані фізичні чинники дозволяють зменшити імунодепресивний вплив антибактеріальної медикаментозної терапії за рахунок попередження порушень в Т-клітинній ланці, знизити частоту її ускладнень у вигляді кандидозного ураження слизових оболонок, мінімізувати антигенне навантаження на організм. Досягнуте зменшення потреби в НПЗП зменшує частоту розвитку їх ульцерогенної дії з 22,2 % у хворих, що отримували лише медикаментозну терапію до 7,89 % при застосуванні КВЧ-терапії та до 12,5 % при проведенні ВЛОК.

6. Зниження прогредієнтності хронічного запального процесу в хворих на РеА характеризується збільшенням тривалості ремісії при використанні КВЧ-терапії на проекцію наднирників на 33,01 %, а при застосуванні ВЛОК - на 36,24 % порівняно із строками ремісії у хворих, що отримували лише медикаментозне лікування.

7. Розроблені диференційовані показання до призначення досліджених ПФЧ. У хворих на реактивні артрити без уражень серця рекомендовано застосування ВЛОК, а у хворих реактивними артритами з міокардитами - КВЧ-терапії на проекцію наднирників.

8. Розроблені прогностичні критерії ефективності ВЛОК та КВЧ-терапії у хворих на РеА. Можливості комплексного реабілітаційного лікування обмежені у хворих з хронічний перебігом реактивного поліартриту і клінічними ознаками ахілотендініту та пятковим періоститом на фоні персистенції хламідійної інфекції в асоціації з ВПГ 2 типу та ЦМВІ. Призначення ВЛОК та КВЧ-терапії на проекцію наднирників недоцільне при початковому вираженому дисбалансі субпопуляцій Т-клітин, значному накопиченні О-лф, IgG та ЦІК.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових виданнях:

1. Можливості інтегральної оцінки основних систем життєзабезпечення у потерпілих від Чорнобильської аварії за допомогою іридогенотипу / Юрлов В.М., Пісковацький П.М., Сидорук Т.В., Балабан О.С., Бугерук В.В., Боровик О.П. // Українські медичні вісті. - 1997. - № 1. - С. 107-108. (Дисертантом особисто проведений аналіз клініко-імунологічного статусу хворих з вісцеральними проявами хламідійної інфекції).

2. Использование КВЧ-терапии и внутривенного лазерного облучения крови в комплексном восстановительном лечении больных с хронической иммунной недостаточностью / Юрлов В.М., Бугерук В.В., Писковацкий П.М., Тихонова С.А., Перепелюк Н.Н., Дитковская Т.П. // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. - 1999. - № 3. - С. 3-6. (Дисертантом особисто проведене клінічне обстеження хворих на РеА з ураженнями серця, розроблені та проведені лікувально-реабілітаційні комплекси, статистична обробка, аналіз та узагальнення результатів).

3. Бугерук В.В. Використання внутрішньовенного лазерного опромінення крові в комплексному лікуванні хронічної імунної недостатності у хворих з хламідійною та герпетичними інфекціями // Вісник морської медицини. - 1999. - № 3. - С. 119-122.

4. Бугерук В.В. Клініко-імунологічні особливості хронічної імунної недостатності, асоційованої з персистентними хламідійною й герпесвірусними інфекціями // Одеський медичний журнал. - 1999. - № 5(55). - С. 35 - 38.

5. Бугерук В.В. Микроволновая резонансная терапия в комплексном восстановительном лечении больных с хламидийно-герпесвирусными инфекциями, сопровождающимися развитием вторичных иммунодефицитов // Вестник физиотерапии и курортологии. - 1999. - № 4. - С. 39-41.

6. Бугерук В.В. Використання КВЧ-терапії в комплексному лікуванні хронічної імунної недостатності у хворих із хламідійною і герпесвірусними інфекціями // Одеський медичний журнал. - 2000. - № 1(57). - С. 69-72.

7. Бугерук В.В. Імунореабілітація за допомогою внутрішньовенного лазерного опромінення крові у відновлювальному лікуванні хворих на реактивні артрити // Вісник морської медицини. - 2000. - № 4. - С. 21-24.

Тези доповідей:

8. Писковацкий П.М., Сидорук Т.В., Бугерук В.В. Опыт лазерной коррекции вторичных иммунодефицитов при внутриклеточной инфекции // Материалы междунар. конф. Применение лазеров в биологии и медицине. - Киев. 1995. - С. 116-117. (Автором особисто проведено клініко-імунологічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення результатів лікування хворих на РеА, асоційовані з хламідійною інфекцією).

9. Писковацкий П.М., Сидорук Т.В., Бугерук В.В. Роль внутриклеточной инфекции в развитии вторичных иммунодефицитов у пострадавших от аварии на ЧАЭС // Тези наук.-практ. конф. Фізіологія і патологія перекисного окислення, гемостазу та імуногенезу. - Полтава. - 1995. - С. 40-41. (Дисертантом особисто проведений аналіз результатів дослідження хворих з хламідійними ураженнями).

10. Бугерук В.В., Пісковацький П.М. Можливості лімфоцитограми для скринінгової діагностики імунодефіцитних станів // Тези доповідей VI конгресу Світової федерації Украінських лікарських товариств. - Одеса. - 1996. - С. 229. (Дисертантом особисто проведене обстеження та аналіз результатів дослідження хворих на РеА).

11. Юрлов В.М., Писковацкий П.М., Бугерук В.В. Возможности лимфоцитограммы для моноторинга иммунодефицитных состояний у пострадавших от Чернобыльской аварии // Тези наук.-практ. конф. Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системах. - Київ. - 1996. - С. 114-115. (Дисертантом особисто проведене обстеження хворих з хламідійними ураженнями, аналіз результатів дослідження).

12. Использование цитологических исследований соскобов слизистых оболочек для диагностики вторичных иммунодефицитов у пострадавших от Чернобыльской аварии / Юрлов В.М., Костюшов В.В., Писковацкий П.М., Сидорук Т.В., Тымчишин О.Л., Морозкин В.В., Бугерук В.В., Боровик А.П., Козишкурт Е.В. // Междунар. науч.-практ. конф. Медико-биологические последствия Чернобыльской катастрофы. 10 лет спустя. - К.: Изд-во Генеза, 1997. - С. 340-341. (Дисертантом особисто проведено обстеження та аналіз результатів дослідження хворих РеА).

13. Взаимосвязь активности персистентной внутриклеточной инфекции и вторичных иммунодефицитов с нарушениями липидного обмена / Писковацкий П.М., Перепелюк Н.Н., Пахомова Е.О., Бугерук В.В., Боровик А.П., Помазенко Е.А. // Актуальные проблемы патологии (новое в диагностике и лечении): Сб. науч. тр. - Том 1. - Одесса. - 1997. - С. 89-93. (Дисертантом особисто проведений аналіз та узагальнення результатів дослідження хворих з суглобовими та серцевими проявами хламідійної інфекції).

14. Бугерук В.В. Опыт применения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в комплексном лечении хронической иммунной недостаточности у больных с хламидийной и герпетическими инфекциями // Матеріали