АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Бойко

Ярина Євгенівна

УДК 616-006.446-0.6:616.36-00.2]-053.38/.6-085.277.3.

ОСОБЛИВОСТІ ПОШКОДЖЕННЯ ПЕЧІНКИ

У ДІТЕЙ З ГОСТРОЮ ЛІМФОБЛАСТНОЮ ЛЕЙКЕМІЄЮ

В ПРОЦЕСІ ПРОТОКОЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.31 – гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім.Данила Галицького.

Науковий керівник — доктор медичних наук, доцент

Коржинський Юрій Степанович

Львівський державний медичний університет

ім.Данила Галицького,

завідувач кафедри педіатрії та неонатології

Офіційні опоненти — доктор медичних наук, професор

Глузман Даниїл Фішелевич

Інститут експериментальної патології, онкології та

радіобіології НАН України, завідувач відділу імуноцитохімії —

доктор медичних наук

Бруслова Катерина Михайлівна

Інститут клінічної радіології Наукового Центру

Провідна установа — Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра гематології та

трансфузіології

Захист дисертації відбудеться 26.07.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.612.01. в Інституті гематології та трансфузіології АМН України (04060, м.Київ, вул. Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України (04060, м.Київ, вул. Берлинського, 12).

Автореферат розісланий 24.06.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Комісаренко В.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Сучасне лікування лейкемій у дітей дає можливість досягнути тривалої ремісії та видужання 60-80% хворих. Подальше покращення результатів лікування лейкемій залежить від зменшення кількості ускладнень, які супроводжують хіміотерапевтичне лікування (ХТ). При проведенні програмного цитостатичного лікування хворих на лейкемію часто спостерігається порушення функції печінки. Тому актуальною є проблема пошуку причин та оптимальної лікувальної тактики при порушенні функції печінки у пацієнтів з лейкемією на фоні протокольної терапії. Причини пошкодження печінки у дітей з лейкеміями при ХТ дотепер остаточно не з'ясовані. Деякі дослідники вважають ураження печінки наслідком гепатотоксичного впливу цитостатиків (зокрема циклофосфану, метотрексату, L-аспарагінази, 6-меркаптопурину) (Farrow C., 1997). Останнім часом обговорюється вірусна етіологія пошкодження печінки у хворих з лейкеміями при проведенні програмного цитостатичного лікування. Зокрема, досліджується роль вірусів гепатиту В, С (HBV, HCV), а також вірусу гепатиту G (HGV) (Locasciulli A., 1995; Rokicka-Milewska K., 1993). Як відомо, гематоонкологічні хворі є групою ризику підвищеного інфікування гепатотропними вірусами (HBV, HCV), поширенню яких сприяє велика частота парентеральних втручань та велика кількість гемотрансфузій. Однак, рівень інфікування HBV та HCV у гематоонкологічних стаціонарах України до цього часу залишається не вивченим.

Імовірно, що інтенсивна цитостатична терапія змінює характер перебігу HBV i HCV інфекцій, а діагностика вірусних гепатитів в умовах імуносупресії є затрудненою. Тому виникає необхідність подальшого дослідження особливостей перебігу та діагностики вірусних гепатитів В, С у дітей з гематоонкологічними захворюваннями на фоні тривалої протокольної терапії. Доцільним є визначення змін в імунологічному профілі при умові поєднання двох захворювань: ГЛЛ та хронічного вірусного гепатиту В або В, С. До цього часу нема чітких рекомендацій щодо лікування хронічних вірусних гепатитів у дітей з лейкеміями.

Саме тому вивчення перебігу ГЛЛ у дітей, інфікованих вірусами гепатитів В і С, представляється перспективним у плані вибору і обгрунтування лікувальної тактики у цієї категорії пацієнтів. Від вирішення цих важливих питань та впровадження ефективної системи профілактики, скерованої проти інфікування вірусами гепатитів В, С, залежить прогноз основного захворювання і можливість попередження розвитку віддалених ускладнень хронічного гепатиту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведено у дітей з ГЛЛ, які були включені до терапевтичної студії ДГЛУ кооперативної групи "Дитячі гострі лейкемії і лімфоми України" та НДР Львівського державного медичного університету (номер державної реєстрації 01890009730, шифр ВН.12.00.0031.89), виконавцем яких була автор.

Мета роботи. Удосконалення лікувальної тактики у дітей хворих на ГЛЛ з пошкодженням печінки внаслідок інфікування вірусами гепатитів В і С на основі вивчення особливостей діагностики і перебігу гепатитів В і С у процесі програмної терапії.

Основні задачі дослідження.

1. Визначити причини пошкодження печінки у дітей з ГЛЛ при проведенні програмної терапії згідно з протоколами ДГЛУ-92-95.

2. Вияснити особливості діагностики та перебігу вірусних гепатитів В і С у дітей з ГЛЛ на фоні протокольної терапії.

3. Дослідити умови розвитку хронічного вірусного гепатиту у дітей з ГЛЛ.

4. Вивчити імунний статус у дітей з ГЛЛ та хронічним гепатитом В і/або С.

5. З'ясувати вплив зупинок у терапії першого гострого періоду ГЛЛ на частоту розвитку рецидивів лейкемій.

6. Розробити і впровадити систему профілактичних заходів, спрямованих на попередження інфікування HBV, HCV хворих у гематоонкологічних відділах.

Об'єкт дослідження – гостра лімфобластна лейкемія.

Предмет дослідження – пошкодження печінки при гострій лімфобластній лейкемії.

Методи дослідження. Для діагностики ГЛЛ у дітей проводились гематологічні, цитологічні дослідження та здійснювались імунофенотипування крові та кісткового мозку. Для виявлення гепатиту, визначення ступеня важкості та етіології пошкодження печінки оцінювались показники синдромів цитолізу (АЛТ, АСТ, гамма-ГТ), холестазу (лужна фосфатаза, холестерин, прямий білірубін), мезенхімально-запального (г-глобуліни, ЦІК), печінково-синтетичної дисфункції (альбумін, холінестераза, протромбіновий час плазми, фібриноген), визначались маркери вірусних гепатитів (HBs, HBe, анти-HBc, анти-HBe, анти-HCV, анти-дельта-антитіла, анти-CMV). Для виявлення морфологічних змін печінки при хронічному гепатиті у дітей з ГЛЛ проводилась черезшкірна біопсія печінки з наступним гістологічним дослідженням біоптату. Для оцінки імунного статусу здійснювалось кількісне визначення Т-лімфоцитів (CD3), Т-гелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), NK-клітин (CD16/56), В-клітин (CD19) методом проточної цитометрії на проточному цитофлуориметрі та визначався вміст імуноглобулінів А, М, G методом кінетичної нефелометрії.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні встановлено високий ступінь інфікування вірусами гепатитів В і С у дітей з ГЛЛ при протокольній терапії ДГЛУ-92-95. Доведено, що у дітей з ГЛЛ при проведенні ХТ переважають субклінічні, безжовтяничні форми гострого гепатиту В і С. Виявлено, що розвиток хронічного гепатиту при протокольній терапії у дітей з ГЛЛ відбувається лише за умови супутнього інфікування HBV і/або HCV інфекцією. Визначено високу частоту розвитку хронічних гепатитів В і/або С. Розвиток хронічного гепатиту В і/або С при ГЛЛ супроводжується змінами в імунному статусі у вигляді зниження відносної кількості CD4+ клітин, збільшення відносної кількості CD8+ клітин, зниження співвідношення CD4+/CD8+. Збільшення тривалості зупинок при проведенні протокольної терапії першого гострого періоду у дітей з ГЛЛ сприяє зростанню частоти рецидивів ГЛЛ.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено необхідність проведення моніторингу біохімічних параметрів (АЛТ, АСТ) та досліджень на маркери гепатиту В і С для своєчасної діагностики вірусного гепатиту у дітей, хворих на ГЛЛ, в процесі ХТ. Розроблено і впроваджено систему профілактичних заходів, спрямованих проти інфікування HBV, HCV, у гематологічних відділеннях.

Особистий внесок здобувача. Визначено актуальність і ступінь вивчення проблеми роботи, вибрано і опрацьовано методики досліджень. Автором сформульовано завдання роботи, сформовано клінічні групи хворих. Біохімічні дослідження проводилися у лабораторії Львівської обласної спеціалізованої клінічної лікарні. Імунологічні дослідження виконано спільно з к.м.н. Петрухом А.В., Глинською О.В.

Самостійно опрацьовано використану літературу, проведено статистичні дослідження, розроблено таблиці і рисунки. Викладені у дисертації результати спостережень, їх аналіз та інтерпретація, а також наукові висновки належать авторові.

Висловлюю щиру вдячність за допомогу у виконанні дисертації лікарям гематологічного відділення ОДСКЛ та професору, завідувачу кафедри дитячих інфекційних хвороб А.І. Мостюк.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи обговорено на ІІІ Українському з'їзді гематологів і трансфузіологів (Суми, 1995р.), на І міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997 р.), на Falk-symposium з гастроентерології та гепатології (Львів, 1997 р.), на І національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998 р.), на засіданнях кооперативної групи "Дитячі гострі лейкемії і лімфоми України", (Одеса, 1996 р.; Київ, 1999 р.; Київ, 2000 р.), на Першій Всеукраїнській нараді-семінарі з актуальних питань дитячої клінічної імунології (Київ, 2000 р.).

Публікації

Всього за матеріалами досліджень опубліковано 13 наукових праць, з них 5 у журналах та збірниках, що входять до переліку видань, затверджених ВАК, видано інформаційний лист.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинопису, містить 34 таблиці, ілюстративний матеріал займає 18 сторінок і містить 14 рисунків, 5 мікрофотографій біоптатів печінки, один додаток. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису методів і матеріалів, трьох розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що включає 154 джерела.

Основний зміст роботи.

У вступі обгрунтовується актуальність теми, визначається мета і завдання роботи, її наукова новизна, практична цінність, а також подано інформацію про апробацію роботи, впровадження її результатів, публікації автора.

У першому розділі висвітлено стан вивчення причин пошкодження печінки у дітей з лейкозами при цитостатичному лікуванні. Особлива увага в літературі останніх років надається розвитку гепатиту у гематоонкологічних хворих, зумовленого вірусами гепатитів В, С (HBV, HCV). Публікації щодо ступеня інфікованості HBV, HCV хворих гематоонкологічних стаціонарів України практично відсутні. Наведено дані літератури про особливості діагностики HBV і HCV інфекції у дітей з лейкозами. Відзначено, що перебіг вірусних гепатитів В, С у таких хворих є нетиповим і вимагає поглибленого вивчення. Дані літератури про ефективність інтерферонотерапії у дітей з хронічними гепатитами та лейкеміями є суперечливими, продовжується вивчення найоптимальніших доз і схем застосування інтерферону. У наукових дослідженнях питання можливого впливу гепатиту на прогноз основного захворювання залишається дискусійним. У роботі проаналізовано профілактичні заходи, які скеровані проти інфікування хворих HBV і HCV в гематоонкологічних стаціонарах світу.

У другому розділі обгрунтовано вибір напрямку досліджень та охарактеризовано методи і матеріали дослідження. Під спостереженням перебувало 67 дітей з гостою лімфобластною лейкемією (ГЛЛ), які отримували терапію за протоколами ГЛЛ-ДГЛУ-92-95 (модифікований протокол німецької групи Berlin-Franfurkt-Munster – ALL-BFM'90-95). Діагноз грунтувався на результатах гематологічного, цитохімічного та імунофенотипового досліджень крові і кісткового мозку. На основі морфологічних ознак бластних клітин за критеріями FAB-класифікації L1 варіант діагностовано у 35 дітей (55,2%), L2 – у 21 дитини (31,3%), L1-L2 – у 11 дітей (16,4%). Дослідження імунофенотипу лімфобластів проведено у 19 хворих. Ранній пре-В-клітинний варіант (CD3-, CD4-, HLA-DR+, CD19+, CD10+, CD19-, CD45+) встановлено у 11 дітей, пре-В-варіант (CD3-, CD4-, HLA-DR-, CD19+, CD10+, CD20+, CD45+) діагностовано у 5 дітей, Т-клітинний варіант (CD3+, CD4+, CD7+, CD8+, HLA-DR-, CD19-, CD20-) – у 3 хворих.

Для виявлення можливого інфікування HBV, HCV проводилося клінічне спостереження та досліджувалися маркери цих інфекційних захворювань при першій госпіталізації, щомісячно та при появі клініко-лабораторних ознак пошкодження печінки. Для виявлення гепатиту, визначення ступеня важкості аналізувалися біохімічні показники.

Дослідження маркерів вірусних гепатитів В і С проводилося методом імуноферментного аналізу із застосуванням тест-систем для виявлення HBs, HBe, анти-HBc, анти-HBe, анти-HCV, виробництва НВО “Діагностичні системи” (Нижній Новгород, Росія). Для виявлення HBe, анти-дельта-антитіл, антитіл до цитомегаловірусу використовувалися тест-системи фірми “Roche” (Швейцарія). Оцінка результатів проводилася спектрофотометрично.

На біохімічному аналізаторі RA-1000 Technicon проводилися щотижневі дослідження крові з визначенням активності аланін- та аспартатамінотрансферази, гамма ГТ, лужної фосфатази, холестерину, прямого білірубіну, холінестерази, альбуміну, загального білку. Білкові фракції досліджували електрофоретичним методом на ацетатцелюлозі. Усі біохімічні методики відповідають стандартам Міжнародної федерації медичної хімії (IFCC). Коагулограма з визначенням рівня протромбіну, загального фібриногену, етанолового тесту, фібриногену В проводилася при важкому перебігу гострого гепатиту В і/або С згідно стандартних методик.

Кількісне визначення Т-лімфоцитів (CD3), Т-гелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), NK-клітин (CD16/56), В-клітин (CD19) проводили методом проточної цитометрії за допомогою моноклональних антитіл фірми “Becton Dickinson” (США) на апараті FACScan фірми “Becton Dickinson”(США). Вміст імуноглобулінів G, A, M в сироватці крові визначали методом кінетичної нефелометрії на аналізаторі ICS-2 фірми Beckman (США). Визначення концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) проводилося за допомогою ПЕГІКЕМ-тесту.

Гістологічне дослідження біоптатів печінки у хворих з ГЛЛ та хронічним вірусним гепатитом проведено у 4 дітей. Фіксування препаратів проводили 10% розчином формаліну на фосфатному буфері, фарбування здійснювали гематоксиліном, еозином.

Для лабораторної діагностики гепатиту здійснювався моніторинг біохімічних параметрів і маркерів HBV, HCV-інфекцій. Виявлення підвищення рівня амінотрансфераз одночасно з появою позитивних маркерів гепатиту В і/або С давало підстави діагностувати гострий гепатит В і/або С, характер якого класифікували за формою і ступенем важкості. При діагностиці гострого гепатиту В і/або С враховувався синдром цитолізу, холестазу, мезенхімально-запальний синдром та оцінювалася синтетична функція печінки. Перебіг гепатиту класифікували як гострий, затяжний, хронічний. Наявність додатніх маркерів гепатиту В і/або С без підвищення рівня амінотрансфераз свідчило про інфікування вірусами гепатитів В, С.

Результати досліджень аналізувалися методом варіаційної статистики з використанням критерію Стюдента-Фішера для параметричних величин. Для порівняння параметричних показників у різних групах використано непарний t-тест, непараметричних величин – тест Манн-Уїтні. Якісні характеристики порівняно за допомогою точного тесту Фішера.

У третьому розділі подано характеристику протокольної терапії за програмою ДЛГУ-92-95 у дітей з гострою лімфобластною лейкемією.

Лікувальна концепція програми полягала у проведенні протоколів інтенсивної терапії Іа, І, М, ІІ після попередньої стратифікації хворих з ГЛЛ на три групи ризику. До групи низького ризику віднесено 20 дітей, до групи середнього ризику – 43 хворих, групу високого ризику сформувало 4 дітей. Курс інтенсивного протокольного лікування закінчили 60 хворих, підтримуючу терапію завершили і перебувають в ремісії 49 дітей з ГЛЛ. Протягом 7 років спостереження за 67 дітьми з ГЛЛ діагностовано 10 рецидивів: у однієї дитини діагностовано ранній ізольований кістково-мозковий рецидив, у одного хворого виявлено ранній екстрамедулярний рецидив, у однієї дитини діагностовано ранній комбінований рецидив та у 7 хворих виявлялися пізні ізольовані кістково-мозкові рецидиви. Безподійне виживання у спостережуваної групи – EFS = 0,73 протягом 7 років спостереження.

У четвертому розділі наведено результати дослідження ступеня інфікованості вірусами гепатитів В, С у 67 дітей з ГЛЛ та проаналізовані причини пошкодження печінки у 49 дітей з ГЛЛ на фоні протокольної терапії. У 20 дітей (29,8%) виявлено позитивні маркери HBV до початку цитостатичної терапії, а у 37 хворих (55,2%) під час проведення цитостатичної терапії. У 10 дітей (14,9%) у процесі лікування не було виявлено маркерів HBV і/або HCV (рис. 1).

Кортикотривалі (2-8 днів) ознаки цитолізу в процесі протокольної терапії. які нормалізувалися після припинення ХТ, при відсутності маркерів HBV i HCV інфекцій були підставою для діагностики у цих хворих цитотоксичного впливу ХТ на печінку. Аналогічні показники високого ступеня інфікування HBV, HCV дітей з лейкеміями відзначено у роботах російських гематологів. Так, за даними Рейзис А.Р., 1998, загальна інфікованість гепатитами В і С дітей, які перебувають у гематоонкологічному стаціонарі, сягає 75%.

Враховуючи дані літератури про те, що вірус цитомегалії (CMV) може бути причиною пошкодження печінки, нами проведено одномоментний скринінг на наявність антитіл класу G до CMV у 12 хворих. У 11 хворих був нормальний рівень трансаміназ, у однієї дитини на момент обстеження спостерігалось підвищення рівня АЛТ до 503 МО/л при від'ємних маркерах HBV і HCV. 11 хворих отримували переливання еритроцитарної маси. У 92 % дітей було виявлено високий титр антитіл класу G до CMV (від 1,1 до 5,67 МО/л). У дитини, хворої на гепатит, при від'ємних маркерах HBV і HCV рівень IgG до СMV був 5,0 МО/л, що могло би вказувати на цитомегаловірусний генез гепатиту. За даними літератури високе інфікування може бути зумовлене переливанням інфікованої CMV еритроцитарної маси або переливанням препаратів крові, які містять донорські антитіла класу G до СМV. Таким чином, необхідно проводити обстеження донорської крові на антитіла до СMV та обстеження хворих з лейкемією на CМV-інфекцію при наявності серонегативних гепатитів у дітей з ГЛЛ.

Вивчення залежності інфікування HBV, HCV від кількості гемотрансфузій проведено за допомогою непараметричного тесту Манн-Уїтні (р=0,016), який доводить достовірність цього дослідження. Ці результати вказують на зростання імовірності інфікування HBV, HCV при збільшенні частоти переливань еритроцитарної маси.

З метою вивчення особливостей діагностики та перебігу вірусних гепатитів В, С у 57 дітей з ГЛЛ на фоні імуносупресії було проведено аналіз отриманих результатів досліджень. Усіх хворих було поділено на 4 групи (табл. 1).

Двоє хворих, які були одночасно інфіковані HBV i HCV, не були включені до жодної з груп. При поділі дітей з ГЛЛ на групи враховували:

1) наявність позитивних маркерів HBV, HCV та термін їх появи;

2) наявність синдрому цитолізу.

До І групи включено 20 дітей з ГЛЛ, у яких виявлено позитивні маркери HBV перед початком програмної терапії. Рівень трансаміназ у всіх дітей цієї групи до ХТ був у межах норми. В анамнезі цих хворих відсутні дані про перенесений раніше гепатит В. У 13 хворих (65,0%) з цієї групи під час ХТ виявлено підвищення рівня амінотрансаміназ. Підвищення рівня амінотрансаміназ спостерігалось у 5 дітей (38,5%) при проведенні Протоколу І, у 2 дітей (15,4%) – при Протоколі М, у 5 дітей (38,5%) – при Протоколі ІІ, а у однієї дитини (7,6%) при проведенні терапії.

Таблиця 1

Клінічні групи дітей з ГЛЛ та вірусними гепатитами В і/або С

Номер групи Назва групи Кількість дітей

І група Інфіковані HBV до поступлення 20

ІІ група Інфіковані HBV під час хіміотерапії з наявністю клінічно-лабораторних ознак гепатиту (в т.ч. 1 дитина з попереднім інфікуванням HCV) 24

ІІІ група Інфіковані HBV під час хіміотерапії з відсутністю клініко-лабораторних ознак гепатиту 9

ІV група Інфіковані HСV під час хіміотерапії (в т.ч. 4 дітей з попереднім інфікуванням HВV) 7

Суб'єктивних і об'єктивних ознак гепатиту не було виявлено. Підвищення рівня амінотрансаміназ відзначалося у межах 349±58 МО/л середньою тривалістю 40±8 днів. Аналізуючи характер маркерів HBV до початку терапії та під час розвитку гепатиту у дітей з ГЛЛ відзначено, що синдром цитолізу розвивався у випадках первинного виявлення анти-HBc-антитіл або комплексу HBs-антигену з анти-HBc- і/або анти-HBe-антитілами. При первинній наявності комплексу антитіл анти-HBc і анти-HBe не спостерігалось розвитку гепатиту. Можливо, ефективний протективний ефект здійснював лише комплекс анти-HBc і анти-HBe-антитіл. Маркери D-інфекції були відсутніми (анти-D-IgM, IgG-). У період появи синдрому цитолізу у дітей з ГЛЛ змінилися маркери HBV лише у 5 дітей (38,5%), а у 8 хворих (61,5%) маркери HBV були без динаміки. У 8 дітей (61,5%) домінували маркери вірусемії (HBs і/або HBe). Таким чином, виявлено, що програмна ХТ сприяє маніфестації цитолічного синдрому у дітей з ГЛЛ, інфікованих до початку програмної терапії. У 5 з 13 дітей з ГЛЛ (38,5%), у яких спостерігався синдром цитолізу, при ХТ розвинувся хронічний гепатит В.

У 24 хворих з ГЛЛ другої групи позитивні маркери HBV та підвищення рівня трансаміназ з'явилися під час цитостатичного лікування, що трактувалося як інфікування HBV з розвитком гепатиту. У 23 дітей з ГЛЛ (95,8%) з цієї групи початок гепатиту В спостерігався при проведенні цитостатичної терапії згідно з протоколами І, М, ІІ. У гострий період гепатиту В виділено наступні форми перебігу: безжовтянична – 17 хворих (70,8%); субклінічна – 4 хворих (16,7%); жовтянична – 2 (8,3%); фульмінантна – одна дитина (4,2%), у якої захворювання закінчилося летально. Синдром цитолізу був виражений у всіх дітей з ГЛЛ цієї групи. Максимальний рівень підвищення АЛТ становив 473±26 МО/л (в однієї дитини до 3300 МО/л), зі середньою тривалістю 43±6 днів. При дослідженні маркерів HBV виявлено, що у гострий період HBV інфекції переважають маркери активної реплікації або вірусемії, що спостерігалося у 18 дітей з ГЛЛ. Хронічний перебіг HBV у дітей з ГЛЛ цієї групи розвинувся у 4 випадках.

У дисертації представлено витяг з історії хвороби дитини О.А., 1993 р.н., з ГЛЛ, у якої розвинувся фульмінантний перебіг гепатиту В з летальним завершенням.

У результаті наших досліджень встановлено, що перебіг гепатиту В у дітей з ГЛЛ, на фоні проведення ХТ є атиповим, без виражених клінічних симптомів. Це вказує на необхідність проведення моніторингу амінотрансаміназ і маркерів HBV для виявлення можливого інфікування HBV.

При проведенні моніторингу маркерів HBV у дітей з ГЛЛ констатовано появу HBs-антигену у 9 дітей з ГЛЛ, у яких не наставав синтез антитіл до HBV і не було підвищення рівня амінотрансаміназ. Ізольовану HBs-персистенцію відзначено при лікуванні згідно Протоколу І у 2 хворих, Протоколу М – у 4, Протоколу ІІ – у 3 хворих. Поява HBs-антигену розцінювалася як інфікування HBV без розвитку гепатиту. HBs-персистенція спостерігалася протягом наступних 1–1,5 років. Відсутність проявів цитолізу та ізольована HBs-персистенція вказує на наявність імунотолерантності до антигенів HBV-інфекції у дітей з ГЛЛ на фоні імуносупресії.

При проведенні моніторингу за маркерами вірусних гепатитів у дітей з ГЛЛ було виявлено анти-HCV-антитіла у 7 хворих. Інфікування HCV відзначено при проведенні Протоколу І у 1 дитини, Протоколу ІІ – у 2, під час підтримуючої терапії у 4 дітей. У 4 хворих інфікування HCV відбулося після попереднього інфікування HBV, в т.ч. у 3 дітей з хронічним гепатитом В. У 4 дітей перебіг гострого гепатиту С був безжовтяничним, проте характеризувався вираженим синдромом цитолізу (АЛТ від 651 до 1157 МО/л) зі середньою тривалістю від 18 до 72 днів. Охарактеризувати гострий період HCV-інфекції у 3 дітей не було можливості, оскільки інфікування в них відбулося на фоні хронічного гепатиту В.

У 2 дітей з ГЛЛ, які отримували лікування згідно Протоколу І спостерігалося одночасне інфікування HBV i HCV з розвитком гострого гепатиту В і С. Перебіг гепатиту був безжовтяничним у обох хворих. Максимальне підвищення амінотрансаміназ у однієї дитини – АЛТ=250 МО/л, у другої – АЛТ=540 МО/л тривалістю 37 і 21 днів. За час спостереження протягом 3-х років ознак хронічного перебігу вірусних гепатитів у цих дітей не відзначено.

У 9 дітей з ГЛЛ (20,9%) діагностовано хронічний перебіг вірусних гепатитів. На підставі клініко-лабораторних досліджень у 5 дітей з ГЛЛ встановлено хронічний гепатит В, інтегративний тип; у однієї дитини з ГЛЛ – хронічний гепатит В, реплікативний тип; у трьох дітей з ГЛЛ – хронічний інтегративний мікст-гепатит В, С. Для прикладу наведено витяги з історій хвороб чотирьох хворих з ГЛЛ і хронічним вірусним гепатитом, у яких діагноз був гістологічно підтвердженим. У одного хворого виявлено ознаки хронічного гепатиту в біоптатах печінки, які продемонстровано на п'яти мікрофотографіях.

Досліджено залежність розвитку хронічного вірусного гепатиту у дітей з ГЛЛ від терміну інфікування. За допомогою точного тесту Фішера визначено залежність між частотою розвитку хронічного вірусного гепатиту у дітей з ГЛЛ, інфікованих HBV до ХТ, які мали прояви гепатиту при проведенні ХТ (5 з 13 хворих з ГЛЛ), та частотою розвитку хронічного вірусного гепатиту у дітей з ГЛЛ, інфікованих HBV і/або HCV при отриманні ХТ (4 з 24 хворих з ГЛЛ). Точний тест Фішера для двох груп хворих (р > 0,05) вказує на відсутність залежності між цими групами. Отже, термін інфікування HBV і/або HCV не впливає на частоту виникнення вірусних гепатитів з хронічним перебігом.

Дослідження клітинного імунітету здійснено у 33 дітей віком від 7 до 14 років (табл. 2).

Таблиця 2

Показники імунологічного статусу у трьох групах дітей

Пока-зник Норма Група 1 ГЛЛ+, Н- Група 2 ГЛЛ-, Н+ Група 3 ГЛЛ+, Н+ Достовірність різниці між показниками у групах

М±m n=12 М±m n=12 М±m n=9 Р1-2 Р1-3 Р2-3

(72,0±4,0) % 62,2±2,0 65,5±3,1 72,3±3,6 0,389 0,043 0,195

(1,7±0,3)х109/л 1,1±0,2* 1,6±0,2 1,3±0,3* 0,106 0,610 0,426

(42,0±8,0) % 33,5±1,6 38,2±2,0 25,6±2,2 0,098 0,019 0,001

(0,9±0,2)х109/л 0,6±0,1* 0,9±0,1 0,5±0,1* 0,053 0,335 0,008

(34,0±5,0) % 30,0±2,4 24,7±2,5 44,2±3,6 0,153 0,010 0,001

(0,7±0,2)х109/л 0,5±0,1* 0,6±0,1 0,8±0,2 0,284 0,264 0,531

(1,3±0,3) 1,3±0,1 1,6±0,2* 0,6±0,1* 0,026 0,001 0,0001

* – Позначено величини, які вірогідно відрізняються від нормативних показників (р<0,05)

Першу групу склало 12 дітей з ГЛЛ без хронічного гепатиту. У другу групу віднесено 12 дітей з хронічним гепатитом без лейкемії. Третя група – 9 хворих з ГЛЛ та хронічним гепатитом. Четверта група – це показники здорових дітей, подані фірмою Becton Dickinson.

У дітей першої групи з ГЛЛ виявлено зниження кількості CD3, СD4, CD8 клітин, яке є достовірним у порівнянні з показниками групи здорових дітей. Співвідношення CD4+/CD8+ було у нормі. У дітей другої групи з хронічним гепатитом без ГЛЛ доведено достовірне підвищення рівня імунологічного індексу. У хворих третьої групи з ГЛЛ та хронічним гепатитом виявлено достовірне зниження кількості CD3, CD4 клітин, нормальний рівень CD8 клітин та зниження гелперно-супресорного індексу. При порівнянні показників клітинного імунітету хворих третьої групи з показниками перших двох груп було виявлено достовірне зниження відносної кількості CD4 клітин, збільшення відносної кількості CD8 клітин та зниження співвідношення CD4+/CD8+.

Наявність гепатиту у дітей з ГЛЛ при отриманні протокольного лікування вимагало не тільки діагностичного пошуку, а також вирішення питання про можливість продовження цитостатичної терапії. При наявності підвищення рівня АЛТ понад норму у 4 – 5 разів зупиняли протокольну терапію.

При хронічному перебігу гепатитів В або В і С у 6 дітей з ГЛЛ було застосовано інтерферонотерапію (IFN). Лікування проводили після закінчення підтримуючої терапії, використовували препарат Лаферон в режимі 3 млн ОД тричі на тиждень протягом 3-х місяців. Через 1 місяць IFN-терапії відбулося зниження рівня АЛТ в середньому з 254±120 МО/л до 136±77 МО/л. Через 3 місяці IFN-терапії утримувався синдром цитолізу, показники маркерів вірусних гепатитів В і С були без динаміки. Через 3 місяці після завершення IFN-терапії виявлено, що рівень амінотрансаміназ знову підвищився до вихідного рівня. Маркери HBV i HCV не змінилися, елімінації HBs-антигену не відбулося. Отже, у даної групи дітей з ГЛЛ та хронічним вірусним гепатитом запропонований режим IFN-терапії Лафероном протягом 3-х місяців був малоефективним. Імовірно, недостатня ефективність IFN-терапії зумовлена коротким часом лікування (3 місяці, а не 6-12 місяців). Для підвищення ефективності IFN-терапії доцільною є апробація вищих доз IFN (10 млн ОД/м2 3 р/тиждень) (Matsuoka S. et al., 1997; Marcellini M. et al., 1997).

Враховуючи високий відсоток дітей з ГЛЛ, які інфіковані вірусами гепатитів В і С, розроблено систему профілактичних заходів, скерованих проти інфікування HBV, HCV. Ця система включає планове обстеження всіх гематоонкологічних хворих у перший день поступлення до стаціонару з метою з'ясування рівня амінотрансфераз та маркерів HBV, HCV для вирішення питання окремої госпіталізації неінфікованих та HBV-, HCV-інфікованих хворих. Забезпечується моніторинг рівня амінотрансфераз щотижнево під час протокольної терапії, а за маркерами HBV (HBs, анти-HBc) і HCV (анти-HCV) – щомісячно. При проведенні підтримуючої терапії здійснюється моніторинг за амінотрансаміназами щомісячно, а за маркерами HBV, HCV один раз у два місяці. Усім неінфікованим HBV гематоонкологічним хворим планується проводити щеплення проти вірусу гепатиту В при першому поступленні до стаціонару в режимі 0–1–2–6 місяців у подвійній дозі вакцини та введення цим хворим при поступленні анти- HBs-імуноглобуліну.

У п'ятому розділі проведено аналіз протокольної терапії першого гострого періоду для виявлення можливих причин розвитку рецидивів у дітей з ГЛЛ. Зокрема, оцінювалися тривалість та причини припинень протокольної терапії. Дослідження здійснювалося у двох групах хворих (І група – 42 дитини з ГЛЛ, у яких перебіг захворювання був безрецидивним і ІІ група – 10 хворих з ГЛЛ, у яких перебіг захворювання ускладнився рецидивом).

Отримані результати свідчать про пряму залежність між частотою розвитку рецидивів і тривалістю зупинок при проведенні Протоколу ІІ, а також сумарною кількістю перерв при проведенні терапії першого гострого періоду у дітей з ГЛЛ. У хворих з ГЛЛ частою перешкодою для проведення протокольної терапії у терміни, визначені протоколом, є підвищення рівня амінотрансфераз, зумовлене інфікуванням вірусами гепатитів В, С. Проте, у зв'язку з малим числом хворих (n = 4) нами не виявлено статистично значимого впливу зупинок у протокольній терапії через гепатит (р > 0,05) на розвиток рецидивів лейкемій у дітей з ГЛЛ. Однак у загальній групі хворих зупинки в протокольній терапії внаслідок гепатиту також спричинилися до збільшення числа рецидивів ГЛЛ.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації встановлено, що у дітей з ГЛЛ при проведенні програмного хіміотерапевтичного лікування часто спостерігається пошкодження печінки внаслідок інфікування вірусами гепатитів В і/або С; з'ясовано клінічні форми гепатиту В, С та вивчено їх вплив на перебіг ГЛЛ у дітей. До початку лікування 29,8% дітей є HBV інфікованими.

2. У 15,8% дітей з ГЛЛ на фоні імуносупресії відбувається інфікування HBV без розвитку гепатиту, що проявляється ізольованою HBs-персистенцією.

3. Програмне хіміотерапевтичне лікування сприяє маніфестації цитолітичного синдрому у дітей з ГЛЛ, інфікованих HBV до початку програмного лікування.

4. У дітей з ГЛЛ, що інфікуються HBV і/або HCV під час програмної терапії, розвиваються безжовтяничні, субклінічні форми вірусного гепатиту В і/або С.

5. Хронічний гепатит розвивається у дітей з ГЛЛ при проведенні програмного хіміотерапевтичного лікування лише при супутньому HBV і/або HCV-інфікуванні.

6. Розвиток хронічного гепатиту у дітей з ГЛЛ, інфікованих HBV або HCV, супроводжується значними змінами в імунному статусі: вірогідне зниження відносної кількості CD4+ клітин, збільшення відносної кількості CD8+ клітин, зниження співвідношення CD4+/CD8+.

7. У 20,8% дітей з гострим гепатитом В та вираженим синдромом цитолізу виникає необхідність у зупинці програмної терапії лейкемій.

8. Частота розвитку рецидивів лейкемій знаходиться у прямій залежності від здовження тривалості терапії першого гострого періоду.

9. У гематоонкологічних клініках необхідно ввести систему профілактичних заходів, спрямованих на попередження інфікування HBV, HCV хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Діагностика інфікування HBV i HCV у зв'язку з можливим розвитком пошкодження печінки у гематоонкологічних хворих включає проведення під час протокольної терапії моніторингу рівня амінотрансаміназ щотижнево та маркерів HBV, HCV щомісячно; при проведенні підтримуючої терапії – забезпечення моніторингу рівня амінотрансаміназ щомісячно, маркерів HBV, HCV один раз у два місяці.

2. При наявності гепатиту необхідно зупинити проведення ХТ до нормалізації рівня амінотрансаміназ або підвищення їх понад нормою не вище 2 разів.

3. Необхідно впровадити у гематоонкологічних клініках профілактичні заходи, спрямовані проти інфікування HBV, HCV:

·

· проведення щеплення проти HBV гематоонкологічним хворим з від'ємними маркерами HBV інфекції до початку ХТ в режимі 0-1-2-6 місяців, із застосуванням подвійної дози вакцини проти HBV інфекції;

· проведення щеплення проти HBV медичному персоналу та особам, які доглядають гематоонкологічних хворих;

· проведення селекції донорів на станціях переливання крові з обстеженням перед кожним здаванням крові на рівень амінотрансаміназ, наявність HBs-антигену, анти-HBc- і анти-HCV-антитіл високочутливими тестами;

· посилення санітарно-епідеміологічнного режиму у відділах (впровадження лише одноразового інструментарію, розміщення дезинфікуючих розчинів для обробки рук при вході в палати, санітарні кімнати).

ОСНОВНІ РОБОТИ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ за ТЕмою ДИСЕРТАЦІЇ

1. Poliszczuk R., Bojko J., Myndiuk O. Przebieg wirusowego zapalenia watroby B i C u dzieci z ostra nie-B-komorkowa bialaczka limfoblastyczna// Ped. Polska. –1996. –Suppl. №6. –S.91–93.

2. Бойко Я. Вірусні гепатити у дітей з гематоонкологічною патологією//Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. –Львів. –1997. –№ 2. –С. 39–46.

3. Бойко Я.Є. Оцінка перебігу вірусного гепатиту В, С у дітей з гострим лімфобластним лейкозом на фоні імуносупресії// Педіатрія, акушерство та гінекологія. –1998. –№ 3. –С.22–23.

4. Бойко Я.Є. Інтерферон у лікуванні хронічних вірусних гепатитів у дітей з лейкеміями//Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. –Львів. –1999. –№ 3. –С. 41–45.

5. Бойко Я.Є., Поліщук Р.С., Коржинський Ю.С., Петрух А.В., Сенишин Н.І., Глинська О.В., Черчик Л.Г., Трояновська О.О. Клініко-імунологічні особливості перебігу вірусного гепатиту В і/або С у дітей з гострим лімфобластним лейкозом//Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. –Львів. –1999. –№ 3. –С. 45–53.

6. Бойко Я.Є. Клініко-імунологічна характеристика дітей з гострою лімфобластною лейкемією та хронічним гепатитом В, С//Онкология. –2000. –Т.2. –№ 1-2. –С. 80-82.

7. Миндюк О.В., Трояновська О.О., Степанюк О.І., Дзісь Є.І., Поліщук Р.С., Цимбалюк І.П., Бойко Я.Є. Ускладнення при проведенні програмної терапії BFM–ALL'90 у дітей, хворих на не-В-лімфобластний лейкоз// Проблеми патології в експерименті і клініці. –Дрогобич. –1994. –Т.15. –С.215–218.

8. Бойко Я.Є., Коржинський Ю.С., Поліщук Р.С. Вивчення причин пошкодження печінки у дітей з гострою лімфобластною лейкемією при сучасній хіміотерапії// Тез. доп. ІІІ з'їзду гематологів і трансфузіологів. –Суми. –1995. –С.78.

9. Бойко Я.Є. Особливості профілактики вірусних гепатитів В і С у дітей з лейкозами//Проблеми патології в експерименті та клініці. –Львів. –1997. –С.104–108.

10. Bojko J. The evaluation of Virus Hepatitis B and C Progress in Children with Acute Lymphoblasttic Leukaemia//Falk Symposium "New Trends in Diagnosis and Treatment of Liver and Colonic Diseases". –Lviv. –1997. –P.334.

11. Бойко Я. Вірусні гепатити у дітей з гострими лімфобластними лейкозами// Тези допов. Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених. –Тернопіль. –1997. –С.65–66.

12. Бойко Я., Поліщук Р., Трояновська О. Хронічний гепатит В у дітей з гострим лімфобластним лейкозом// Тези доп. І національного конгресу України з імунології, алергології та імунореабілітації. –Алушта. –1998. –С.137.

13. Бойко Я.Е., Полищук Р.С. Вирусные гепатиты В и С у детей с острым лимфобластным лейкозом при протокольной терапии//Гематология и трансфузиология –1999. –Т.44. –№ 6. –С.51

АНОТАЦІЯ

Бойко Я.Є. Особливості пошкодження печінки у дітей з гострою лімфобластною лейкемією в процесі протокольної терапії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 – гематологія та трансфузіологія. – Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2001.

Досліджено причини пошкодження печінки у 67 дітей з ГЛЛ, які отримували програмну терапію за протоколами ГЛЛ-ДГЛУ'92-95. Вперше в Україні встановлено високий ступінь інфікування вірусами гепатитів В і С у дітей з ГЛЛ при протокольній терапії. Встановлено вірусну етіологію (HBV, HCV) у більшості дітей з ГЛЛ з розвитком атипових форм гепатитів В і С. Виявлено високу частоту розвитку хронічних гепатитів В, С у дітей з ГЛЛ (20,9%), діагноз яких був підтверджений гістологічно. Показано, що розвиток хронічного гепатиту при протокольній терапії відбувається лише за умови супутнього інфікування HBV і/або HCV інфекцією та супроводжується змінами в імунному статусі у вигляді зниження відносної кількості CD4 клітин, збільшення відносної кількості CD8 клітин, зниження співвідношення CD4/CD8. Отримані результати свідчать про недостатню ефективність інтерферонотерапії дітей з хронічним гепатитом В, С в періоді ремісії ГЛЛ. Розроблена система профілактичних заходів, спрямованих проти інфікування HBV i HCV-інфекціями, яка впроваджена в гематоонкологічних стаціонарах. Доведено, що збільшення тривалості зупинок при проведенні протокольної терапії першого гострого періоду у дітей з ГЛЛ сприяє зростанню рецидивів ГЛЛ.

Ключові слова: гостра лімфобластна лейкемія, гепатит В, С, лікування, профілактика, прогноз.

АННОТАЦИЯ

Бойко Я.Е. Особенности повреждения печени у детей с острой лимфобластной лейкемией в процессе протокольной терапии. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31 – гематология и трансфузиология. – Институт гематологии и трансфузиологии, Киев, 2001.

Изучаются причины повреждения печени у 67 детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) при проведении программной терапии согласно протоколов ДГЛУ-92-95 (модифицированный протокол немецкой группы BFM) после предварительной стратификации больных на три группы риска. Курс интенсивной протокольной терапии завершили 60 больных, поддерживающую терапию завершили и находятся в ремиссии 49 детей с ОЛЛ. В течение 7 лет наблюдения за детьми с ОЛЛ диагностировано 10 рецидивов. Беспроисшественное выживание этой группы детей в течение 7 лет наблюдения – EFS = 0,73. При анализе полученных данных все наблюдаемые больные были распределены на четыре группы. К первой группе отнесено 20 детей с ОЛЛ, у которых до начала протокольной терапии были выявлены маркеры HBV инфекции. Вторую группу составили 24 больных с ОЛЛ, которые во время протокольной терапии были инфицированы HBV с развитием гепатита. В третью группу включено 9 детей с ОЛЛ, инфицированных HCV во время протокольной терапии без развития гепатита. Четвёртую группу составили 7 больных с ОЛЛ, инфицированных HCV во время ХТ (в т.ч. 4 ребенка с предыдущим инфицированием HBV).

У 13 из 20 детей первой группы в процессе протокольной терапии наблюдался синдром цитолиза. У 61,5% больных доминировали маркеры вирусемии HBV-инфекции. Маркеры D-инфекции отсутствовали.

Во время проведения ХТ у 24 больных с ОЛЛ второй группы отмечено инфицирование HBV с развитием атипичных форм гепатита В. У 19 больных диагностирована безжелтушная форма, у 4 – субклиническая, а у