МIНIСТЕРСТВО ОХOРOНИ ЗДOРOВ’Я УКРАЇНИ

НАЦIОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНIВЕРСИТЕТ iм. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

БАБАСКIН ЮРIЙ IВАНОВИЧ

УДК 616.314-007.21-089.23-085.477.2

Особливості ортопедичного лікування ДефектIв зубних рядIВ ПРИ частковIЙ адентії

14.01.22 – Стоматологiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацiєю є рукопис

Роботу виконано в Нацiональному медичному унiверситет iм.

О.О.Богомольця

Науковий керiвник: доктор медичних наук, доцент

Дорошенко Світлана Іванівна, Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, доцент

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор

Павленко Олексій Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, кафедра ортопедичної стоматології, професор

кандидат медичних наук, професор

Макєєв Валентин Федорович, Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, завідувач кафедри ортопедичної стоматології

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава)

Захист відбудеться 15 лютого 2001 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця за адресою 03057, м Київ, вул. Зоологiчна, 1, стоматологiчний корпус.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (03057, м Київ, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

Автореферат розіслано 12 січня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ________________ А.М.Політун

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Адентія належить до числа тяжких зубощелепно-лицевих аномалій, які викликають значні морфологічні та функціональні порушення не тільки жувального aпapaту, але й oргaнiзму людини в цілому. Стосовно розповсюдженості цієї аномалії у фахівців є певнi розбіжності. Так за даними епідеміологічних досліджень, адентія складає від 0,3 до 10,0 % (С.И.Криштаб, З.Ф.Василевская, А.Д.Мухина, В.П.Неспрядько, 1982; С.И.Дорошенко, 1991; Т.В.Шарова, Г.И.Рогожников, 1991; С.И.Триль, 1992; B.Aashеim, B.Ogaard, 1993; G.Vona, V.Piras, V.Succa, C.Distinto 1993; A.Kupiеtzky, M.Houpt, 1995; S.Arte, P.Nieminen, S.Pirinen, I.Thesleff, L.Peltonen 1996), a зa звертаннями до клiнiки від 5 до 28,5 % (Ю.М.Александрова, 1965; Т.А.Точилина, 1983; С.Х.Агаджанян, 1985; Х.Н.Шамсиев; Н.В.Самойлов, И.A.Сарыев 1986; Н.В.Бондарец, 1990; B.Aashеim, B.Ogaаrd, 1993; G.Sterzik, V.Steinbicker, N.Karl 1994; V.V.Mok, K.K.Ho, 1996). 3мiненi умови екологічного та соціального середовища, а також зниження імунного статусу населення знaчнo вплинули на частоту різних захворювань, в тому числі i зубощелепно-лицевих аномалій, проте даних про розповсюдженість адентії за останнє десятиріччя в cпецiaльнiй лiтepaтypi нами не виявлено.

Адентія відрізняється різноманітністю клінічних проявів (В.М.Арутюнян, С.Х.Агаджанян, 1987; А.С.Щербаков, В.Н.Трезубов, 1997; Я.Коминек, Я.Томан, Я.Розковцева,1968; M.J.Baruchov. Z.Greеn, 1971; Чжан Ши-Гоу, Чжан Сяо-Шан, 1989; V.Schalk-Van der Weide, W.H.Steen, F.Bosman, 1993; O.Uner, E.Yucel-Eroglu, I.Karaca, 1994), тому питання, щодо систематизaцiї клінічних проявів уродженої відсутності зубів залишається i до цього часу актуальним.

Відносно тактики лікування адентії думки вчених не завжди співпадають. Однi вважають, щo при частковій адентії зубне протезування не є обов'язковим (Л.В.Ильина-Маркосян, 1951, Ю.М.Александрова, 1965; J.Cameron, W.J.Sampson, 1996). Iншi стверджують, що в разі вродженої відсутності, навіть окремих зубів, особливо передніх, лікувальні заходи необхідні: закриття проміжків шляхом апаратурного переміщення зубів мезіально, або розширення їx i створення місця для штучних зубів (С.И.Криштаб, З.Ф.Василевская, А.Д.Мухина, В.П.Неспрядько, 1982; Н.В.Бондарец, 1990, Л.С.Персин, В.А.Тугарин, 1996; R.A.Hocevar, 1988; R.Bacody, P.Balalon, 1992; T.E.Miller, 1995; M.D.Chan. 1997), "виpiвнювaльна екстракція" з метою корекції міжоклюзійних взаємовідношень (С.И.Криштаб, З.Ф.Василевська, А.Д.Мухина, В.П.Неспрядько, 1982; A.M.Schwarz, 1938; H.Fischеr-Brandies, 1985; S.Villani, A.Stellzig, G.Komposch, 1995; A.Mamopoulou, U.Hagg, U.Schroder, K.Hansen, 1996).

Інші клініцисти пропонують у дітей з уродженою відсутністю зубів при виготовлені часткових знімних протезів використовувати гнуті дротяні кламери (С.М.Зуєва), але така конструкція кламерів не забезпечує надійної фіксації та перенавантажує опорні зуби. З метою поліпшення фіксації зубних протезів у осіб з адентією вдаються до імплантації (А.А.Кулаков, В.В.Матюнин, В.В.Пантелеев, Г.В.Кузнецова, Н.Г.Завьялова, 1998; R.R.Hancock, A.Nimmo, P.A.Walchak, 1993; R.A.Smith, K.Vargervik, G.Kearns, C.Bosch, J.Koumjian, 1993; B.Bergendal T.Bergendal, A.L.Hallonstem, G.Koch, J.Kurol, S.Kvint, 1997), проте даний метод не одержав широкого впровадження в лікувальну практику через травматичність та високу вартість. Все вищезазначене свідчить про те, що питання ортопедичного лікування хворих з вродженою відсутністю зубів є важливою проблемою теоретичного та практичного характеру, в якій взаємно пов’язані біологічні, технічні та клінічні аспекти, що потребують подальшої розробки. Одним із перспективних напрямів у вирішенні проблеми стоматологічної реабілізації хворих з адентією, на нашу думку, є вивчення можливості збереження тимчасових зубів у зубному ряду i використання їx як опору для зубних пpoтезів.

Зв’язок теми дослiдження з планом науково-дослiдних робiт. Дисертацiйна робота виконана в рамках науково-дослiдної роботи кафедри ортодонтiї та пропедевтики ортопедичної стоматологiї НМУ: “Пiдвищення iндиферентностi до тканин порожнини рота ортодонтичних апаратiв i зубних протезiв”, державний реєстрацiйний номер 0198007750.

Мета та завдання дослідження.

Мета: підвищити ефективність ортопедичного лікування хворих з вродженою відсутністю зубів шляхом розробки раціональних конструкцій зубних протезів.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні задачі:

1. Визначити поширенність та частоту вродженої відсутності зубів. Встановити найбільш розповсюджену адентію окремих зубів, їх кількість, топографію та локалізацію.

2. Вивчити особливості розвитку мозкового та лицевого скелету в осіб з уродженою відсутністю зубів за даними телерентгенографічних досліджень. Виявити ступінь впливу кількості відсутніх зубів на розвиток і формування базальних, альвеолярних та зубних дуг.

3. За допомогою експериментальних та клінічних досліджень обгрунтувати можливість і доцільність збереження тимчасових зубів при ортопедичному лікуванні хворих адентією.

4. Вдосконалити діагностику вродженої відсутності зубів і запропонувати схему проведення диференційної діагностики клінічних форм адентії.

5. Розробити способи підготовки зубів та зубних рядів до протезування у хворих з уродженою відсутністю зубів.

6. Розробити раціональні конструкції ортодонтичних апаратів та зубних протезів при ортопедичному лікуванні осіб з адентією та вивчити клінічну ефективність їх використання у віддалені терміни.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з вродженою адентією.

Предмет дослідження. Вивчення патогенетичних ланок адентії та розробка ефективних методів лікування хворих з цією вродженою вадою.

Методи дослідження: епідеміологічні, з метою вивчення поширеності адентії,

клінічні, з метою вивчення дефектів зубних рядів та зубних дуг а також характеру прикусу,

рентгенологічні, з метою діагностики адентії у дітей,

гістологічні, за допомогою яких вивчались структурні особливості твердих тканин та пульпи тимчасових зубів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше наведено поширеність уродженої відсутності зубів серед населення України. Встановлена найбільш розповсюджена адентія окремих зубів, їх кількість, топографія, локалізація.

Визначені особливості розвитку мозкового та лицевого скелету у осіб з вродженою відсутністю зубів за даними телерентгенографічних досліджень.

Вперше експериментально та клінічно обгрунтована можливість та доцільність збереження тимчасових зубів при ортопедичному лікуванні хворих з адентією.

Запропонована схема проведення диференційної діагностики клінічних форм адентії. Розроблено оригінальні способи ендодонтичної та ортодонтичної підготовки зубів та зубних рядів до ортопедичного лікування у осіб з уродженою відсутністю зубів, а також оригінальні раціональні конструкції ортодонтичних апаратів і зубних протезів.

Приорітетність результатів досліджень підтверджена патентами України (рішення про видачу патентів України №98062995 від 10.06.1998 р., №99031506 від 18.03.1999 р., №99063459 від 21.06.1999 р. №99063460 від 21.06.1999 р..

Практичне значення одержаних результатів. Відомості про поширеність уродженої відсутності зубів серед населення України можуть слугувати основою планування комплексу профілактичних та лікувальних заходів щодо поліпшення якості медичної допомоги населенню визначених регіонів України. Розроблена схема проведення диференційної діагностики клінічних форм адентії. Експериментальними та клінічними дослідженнями доведена доцільность збереження тимчасових зубів при адентії. Запропоновані способи ендодонтичної та ортодонтичної підготовки порожнини роту до зубного протезування осіб з вродженою відсутністю зубів розширяють показання до використання раціональних конструкцій протезів. Розроблені конструкції ортодонтичних апаратів та зубних протезів у пацієнтів з уродженою відсутністю зубів дозволяють досягнути позитивних естетичних та функціональних результатів ортопедичного лікування. Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну діяльність стоматологічної поліклініки і учбовий процес кафедри ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, кафедри дитячої терапевтичної стоматології з курсом профілактики стоматологічних захворювань, кафедри ортопедичної стоматології Hаціонального медичного університету ім. О.О.Богомольця; кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), кафедр дитячої стоматології Одеського Державного медичного університету, Львівського медичного університету і Дніпропетровської державної медичної академії, а також в практику стоматологічних закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Морфологічні дослідження проведені разом зі співробітниками лабораторії метаболічного та структурного аналізу (завідувач професор Н.А.Колесова) та відділу ультраструктурного і морфометрічного аналізу (науковий консультант професор Л.О.Стеченко) Науково-дослідницького центру НМУ ім О.О.Богомольця (завідувач професор В.П.Яценко). Отримані результати епідеміологічних, клінічних, рентгенологічних та морфологічних досліджень проаналізовані і науково інтерпретовані автором особисто. Автор узагальнив отримані результати і спільно з науковим керівником сформулював основні висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертації викладені на Республіканській науковій конференції “Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії” (м. Полтава, 1996), науково-практичній конференції “Питання ортопедичної стоматології” (м. Полтава, 1997), I Республіканській конференції ”Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия” (м. Київ, 1998), I(VIII) з’їзді Асоціації стоматологiв України (м. Київ, І999 р.). Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні кафедр стоматологічного профілю та апробаційної ради “Стоматологія” HМУ ім. О.О.Богомольця 2000 року.

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12 робіт, з яких 4 – наукові статті у фахових виданнях рекомендованих ВАК України (1 -одноосібна, 3 – у співавторстві), 4 - у вигляді тез наукових доповідей конференцій та з’їздів. Отримано рішення про видачу чотирьох патентів України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 184 сторінках залікового машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури опису об’єктів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і переліку посилань, який містить 63 джерела вітчизняних і 122 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 16 таблицями і 54 рисунками, містить 2 додатки.

Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для визначення частоти вродженої відсутності зубів та поширення даної зубощелепної аномалії у віковому аспекті нами були використані матеріали епідеміологічного обстеження дітей та підлітків віком від 4 до 17 років в організованих дитячих колективах м. Києва, проведеного в 1988-1989 р.р. співробітниками кафедри ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології Hаціонального медичного університету ім. О.О.Богомольця. Для вирішення поставлених задач були застосовані методи математичної статистики та теорії імовірностей.

Крім того проведено вивчення поширеності адентії серед осіб, що звернулися до стоматологічної поліклініки НМУ за ортодонтичною допомогою протягом з 1986 по 1997 рік. Всього оглянуто та вивчено історії хвороби 1132 пацієнтів. Із числа оглянутих, 129 осіб віком від 5 до 33 років з уродженою відсутністю зубів були прийняті нами на лікування, які в залежності від кількості відсутніх зубів, розподіляються на дві основні групи: 1 - 65 осіб з адентією від 1 до 3 зубів; 2 – 64 пацієнта з вродженою відсутністю від 4 та більше зубів. Друга група була розподілена на дві підгрупи: А – хворі з відсутністю від 4 до 9 зубів (36 чол.), Б – від 10 і більше (28 чол.).

Клінічне обстеження хворих проводили за загально прийнятою методикою. Морфологічні особливості дефектів зубних рядів та співвідношення зубних дуг, а також вид прикусу додатково вивчалися на діагностичних моделях. Всього було отримано понад 300 пар контрольних моделей.

Кількість вроджено відсутніх зубів виявлялася рентгенологічно. Всього отримано та підлягало вивченню 150 ортопантомограм та телерентгенограм.

Для визначення особливостей розвитку мозкового та лицевого скелету у осіб з адентією застосована телерентгенографія за методикою С.І.Дорошенко (1969). Розшифрування телерентгенограм здійснювалось за методом A.M.Schwarz (1962), а положення суглобової голівки визначалось за А.Ель-Нофелі (1964).

Вивчення морфологічних особливостей заміни тимчасових зубів на постійні проведено у 3-х групах пацієнтів, а саме: 1 – в умовах фізіологічної заміни зубів; 2 – в умовах часткової адентії; 3 – в умовах адентії та раннього депульпування тимчасових зубів з наступним пломбуванням їх коренів.

Для морфологічного дослідження структурних особливостей резорбції твердих тканин тимчасових зубів робили серійні парафінові зрізи товщиною 10 мкм, які фарбували гематоксиліном та еозином, а також за Ван Гізоном.

Паралельно проводили ультраструктурне вивчення пульпи тимчасових зубів (після повздовжнього розколу твердих тканин). Матеріал фіксували за методикою І.В.Caulfild (1957). Ультратонкі зрізи отримували на ультратомі LKB-3, контрастували 2% розчином уранілацетата в етанолі та цитратом свинця. Зрізи проглядали на електронному мікроскопі ЕМБ-100 БР. Всього досліджено 25 тимчасових зубів.

Результати дослідження. Результати проведеного в 1988-1989 р.р. обстеження 4683 дітей та підлітків віком від 4 до 17 років в організованих дитячих колективах м. Києва показали, що адентія складає 0,3 %. За останнє десятиріччя (з 1986 по 1997 рік) кількість осіб з вродженою відсутністю зубів, що звернулися за ортодонтичною допомогою, збільшилася майже в 1,5 рази, а в 1997 році – в 1,8 рази.

Більшість осіб з адентією за зверненням в клініку становили діти віком 8-ми (12,3%), 11-ти (12,13%) та 14-ти (14,15%) років. Загальний середній показник вроджено відсутніх зубів серед обстежених становить 7,7 (тобто на кожну дитину припадає 7,7 відсутніх постійних зубів), що свідчить про значні морфологічні та функціональні порушення жувального апарату.

Найбільшу кількість відсутніх постійних зубів виявлено на верхній щелепі –52,3%. Якщо розглядати вроджену відсутність зубів за функціональною їх орієнтацією, то адентія фронтальної групи зубів, включаючи ікла, на обох щелепах становить 35,4%, а бічних, не рахуючи зубів мудрості – 31,6%.

Значна кількість вроджено відсутніх зубів спостерігалась у хворих групи 2-Б: на 28 осіб – 414 зубів. У чотирьох (14,3%) пацієнтів були відсутні 10 зубів, у 3 (10,7%) по 11, у 4 (14,3%) по 12, у 2 (7,1%) – по 13, у 3 (10,7%) – по 14, у 1 – 15 зубів і т.д. У п’яти (17,9%) хворих виявлена адентія від 21 до 27 зубів. На відміну від 1 групи та групи 2-А, переважає уроджена відсутність зубів на нижній щелепі. На верхній щелепі переважає адентія латеральних різців – 48 (24,5%), других – 42 (21,4%) та перших 37 (18,9%) премолярів, а потім других молярів - 34 (17,3%). Збільшується кількість вроджено відсутніх ікол – 23 (11,7%). На нижній щелепі адентія центральних та латеральних різців ідентична – 38 (17,4%) та 38 (17,4%) відповідно. Разом з тим переважає адентія других премолярів – 49 (22,5%) і рідше, ніж на верхній щелепі, вроджено відсутні перші премоляри – 30 (13,8%), другі моляри – 30 (13,8%) та ікла – 18 (8,3%).

При адентії, в залежності від кількості відсутніх зубів, спостерігаються різні за ступенем як функціональні, так і морфологічні зміни в зубощелепному апараті. Для осіб з множинною адентією характерно: вкорочення нижньої частини обличчя, випинання губ та підборіддя, вираженість носогубних та підборідної складок, деформація носа (гачкоподібний або із запалою спинкою). Поряд з цим, виявлена сухість шкіри і пов’язана з цим її мацерація сприяють розвитку різних інфекційних захворювань. Відзначається мізерність волосяного покрову голови у вигляді пушку, відсутність вій та брів, як ознака того, що в патологічний процес втягуються і інші похідні ектодерми і розвивається так звана характерна тріада: адентія – відсутність зубів, атріхія – відсутність волосся, ангідроз – відсутність потових залоз. Процес прорізування зубів у осіб з адентією – від одного до трьох зубів, розташованих в різних ділянках зубної дуги, не відрізняється від такого у дітей без даної аномалії. При значній кількості вроджено-відсутніх зубів процес прорізування зазнає ряд змін: порушується парність, паралельність та послідовність прорізування зубів. Спостерігається пізнє, але одночасне прорізування як тимчасових так і постійних зубів. Адентія, як правило, супроводжується аномалійною формою зубів (шипоподібна, бочкоподібна, конічна), що утруднювало встановлення їх групової належності.

В ділянці дефекту зубного ряду, обумовленого уродженою відсутністю зубів, альвеолярний гребінь недорозвинений, загострений. Слизова оболонка, яка покриває альвеолярні відростки, тонка і атрофічна, особливо при значній кількості відсутніх зубів. Дефекти зубних рядів сприяють міграції зубів, змінюючи міжоклюзійні взаємовідношення, знижують жувальну функцію, впливають на чіткість мовлення, погіршують естетику обличчя.

Аномалії прикусу серед осіб з адентією становлять 80,6% (104 чол.), із них: глибокий прикус – 41,3% (53 чол.), дистальний – 19,7% (23 чол.), мезіальний – 23,1% (30 чол.), відкритий – 2,3% (3 чол.), перехрестний 3,9% (5 чол.).

Клінічні обстеження 129 пацієнтів з уродженою відсутністю зубів свідчать про те, що близько 70% із них мають спадкову схильність до адентії, 22,9% матерів хворіли токсикозом I та II половини вагітності, 18,1% - перенесли тяжкі інфекційні або загальносоматичні захворювання, 11,3% - мали порушення ендокринної системи, 3,1% батьків зловживали алкоголем та інш. Частіше успадковують адентію від матерів хлопчики (71,0%), ніж дівчатка (29%).

Телерентгенографічними дослідженнями доведено, що генетичний профіль визначають два основних краніометричних параметри: - лицевий та - інклінаційний кути. Профільний в цьому плані служить допоміжним, а не визначальним орієнтиром. Як свідчать наші дані у осіб з вродженою відсутністю зубів переважають косі обличчя: ретрофаси зі скошеним допереду підборіддям – 47,7%, антефаси зі скошеним допереду підборіддям – 15,8%. На нашу думку це підкреслює взаємозв’язок генетичної обумовленості вродженої відсутності зубів з індивідуальним профілем обличчя, що носить спадковий характер.

У осіб з адентією переважає інфрапозиція суглобової головки – 47,7% Відстань Sp-h має середнє значення 16,8 ± 0,25 мм. У пацієнтів з даною аномалією та фізіологічним прикусом середнє значення Sp-h складає 13,0 мм; з дистальним, ускладненим глибоким прикусом – 20,1 мм; з мезіальним – 16,2 мм. Зменшення базального кута , а також гоніального спостерігається переважно у осіб з глибоким прикусом, а також за інших зубощелепних аномалій, ускладнених зниженням прикусу. Осьові нахили зубів у пацієнтів з адентією проявляють значну мінливість. Характерною особливістю міжрізцевих взаємовідношень у осіб з вродженою відсутністю зубів є взаємна їх ретрузія або протрузія.

Найбільшу мінливість проявляє максило-мандибулярний кут (спостерігають неспівпадіння точки “В” з точками “А” та “pgo” по вертикалі). Бокові зубоальвеолярні сегменти значно вкорочені. Це свідчить про те, що у пацієнтів з вродженою відсутністю зубів превалюють зубоальвеолярні форми аномалії. Крім того верхня щелепа має тенденцію до недорозвитку, а гілка нижньої щелепи – до деякого подовження на фоні нормально розвинутої у довжину її базальної частини. Вірогідної залежності між довжиною щелеп та формою прикусу не спостерігається.

Товщина м’яких тканин обличчя, за даними телерентгенографічних досліджень, в одних випадках обтяжує кістковий профіль, в інших компенсує.

Проте найбільш характерною особливістю м’яких тканин у хворих з адентією, особливо множинною, є випинання губ із поглибленням супраментальної складки.

Все вищенаведене свідчить про те, що у хворих адентією виникає ряд проблем в естетичному, функціональному та соціальному плані. Однією з найважливіших задач у вирішенні цих проблем є розробка диференційованого підходу до діагностики даної зубощелепної аномалії. Розроблена нами схема проведення диференційної діагностики клінічних форм адентії значно полегшить, на наш погляд, практичну діяльність фахівцям. Згідно запропонованої схеми діагностики вродженої відсутності зубів адентію слід поділити за етіологією на спадкову та неспадкову, оскільки зачатки зубів можуть бути відсутніми через те, що не відбулося їх закладки, або зачатки загинули до народження.

Визначальним діагностичним крітерієм є кількість уроджено відсутніх зубів. Доцільно виділяти такі клінічні форми адентії за кількістю відсутніх зубів: часткову (від 1 до 3 зубів), множинну або чисельну (від 4 і більше) та повну. Важливо також встановити локалізацію і топографію уродженої відсутності зубів.

Важливе значення при адентії має характер обмеження дефектів зубного ряду (тимчасові чи постійні зуби), стан їх коронкової частини, ступінь резорбції коренів тимчасових та сформованості постійних зубів, наявність патологічних змін у тканинах пародонта.

Складні топографо-анатомічні умови порожнини рота (зменшення опорних зубів, відсутність екватора на зубах через аномалію їх форми, плескате піднебіння з торусом, недорозвинення альвеолярних відростків і т. інш.) створюють ряд труднощів в ортопедичному лікуванні хворих з адентією і потребують спеціальної підготовки порожнини рота до протезування. Тому одним із завдань дослідження стало вирішення питання про можливість використання тимчасових зубів під опору зубного протезу, особливо при множинній адентії.

Клінічними дослідженнями встановлено, що в осіб з адентією порушується процес фізіологічної зміни зубів і тимчасові зуби на невизначений час затримуються в зубному ряду. Проте перебування їх недовговічне. Таке явище трапляється при ретенції постійних зубів, але найчастіше при вродженій їх відсутності. Це свідчить про те, що резорбція коренів тимчасових зубів неминуча і при адентії. Ось чому перед нами постало питання – чи можна призупинити резорбцію коренів, якщо своєчасно виключити функцію пульпи як резорбційного органа.

Проведені експериментальні морфологічні дослідження на світлооптичному та електронно-мікроскопічному рівнях свідчать про те, що в нормі, при повній комплектності постійних зубів до терміну їх прорізування в тимчасових зубах розвивається комплекс структурних змін, що передували зміні зубів. Можна виділити 2 види змін, які розвиваються з боку пульпи, предентина та дентина, а також з боку періодонта, цемента та дентина тимчасових зубів. На ділянці апікального отвору мікроскопічно спостерігаються резорбційні процеси, які торкаються предентина та дентина верхівкової зони. На цій ділянці в пульпі помічається накопичення мононуклеарних клітин, які заміщують тонкий шар одонтобластів і визначають резорбцію предентина та дентина. Ми встановили, що це були макрофаги, які перебували в активному функціональному стані. Вони мають довгі цитоплазматичні відростки, в їх цитоплазмі виявляються структури пластинчастого комплексу, накопичення гранул глікогену, лізосомоподібні структури, поодинокі фагосоми, значна кількість мітохондрій зі щільним матриксом та збереженими кристами, що свідчить про високий енергетичний обмін цих клітин, які резорбують кістку.

Отримані дані дозволяють рахувати резорбцію дентину тимчасових зубів як процес, пов’язаний з виділенням макрофагами в місцях контакту з дентином, з одного боку, продуктів, які призводять до локального підвищення кислотності і розчиненню мінерального компоненту дентина, а з другого – ферментів, які розщеплюють органічну частину матрикса дентина. Ці солі перетворюючись в кислі, стають більш розчинними, постійно переходять в розчин і елімінують через систему мікросудин пульпи. В сполучній речовині пульпи в значній кількості визначаються вакуолярні утворення, які є, слід вважати, секвестрируваними ділянками цитоплазми макрофагів, що містять залишки органічних та мінеральних компонентів резорбованих твердих тканин кореня тимчасових зубів. В цей період у пульпі численні мікросудини мають ознаки високої функціональної активності. Просвіти таких капілярів та венул розширені, люмінальна поверхня ендотелію з глибокими інвагінаціями та виростами, у цитоплазмі спостерігаються різних розмірів вакуолярні утворення.

Паралельно в періодонті, в зоні верхівки зуба і на бічній поверхні кореня з’являються резорбційні ямки та узури, які мають різні розміри впродовж довжини та глибини розповсюдження. Резорбція цемента та дентина йде переважно за допомогою мононуклеарів, які локалізуються в резорбційних лакунах, а також поодиноких великих клітинах типу остеокластів. Процеси резорбції супроводжуються розширенням просвіту мікросудин періодонта та пульпи. До часу прорізування постійного зуба в комплектному тимчасовому зубі відбувається практично повне розсмоктування кореня.

За відсутності зачатків комплектних постійних зубів тимчасові зуби характеризуються рядом морфологічних особливостей. Так, в деяких спостереженнях, навіть у осіб старшого віку, корені тимчасових зубів не резорбувалися або розсмоктувалися частково. За нашими даними це пов’язано з малочисленністю макрофагів кореневої пульпи, особливо її верхівкової ділянки, яка забезпечує в нормі резорбцію твердих тканин. В умовах вродженої відсутності (адентії) постійних комплектних зубів в нижній третині кореневої пульпи тимчасових зубів, які збереглися в зрілому віці, шар одонтобластів представлений зменшеною кількістю клітинних елементів. Слід відзначити, що одонтобласти всіх відділів пульпи таких зубів характеризуються ознаками високої функціональної активності, про що свідчить наявність в їх цитоплазмі великої кількості секреторних гранул, які містять в собі протеоглікани та преколаген. У великій кількості в ній виявляються також елементи гранулярної ендоплазматичної сітки з розширеними цистернами, багато вільних рибосом; багаточисленні мітохондрії овальної форми, матриксом середньої електронної щільності та впритул упакованими кристами. В таких зубах по всьому периметру кореневого каналу простежується нерівномірної ширини шар вторинного дентину, який, вірогідно, є продуктом виявленої високої функціональної активності одонтобластів.

Разом з тим звертає на себе увагу наявність ознак резорбції вторинного дентину мононуклеарами з утворенням різної глибини узур на поверхні, повернутої до пульпи. Саме на цих ділянках виявляється помірна кількість активно функціонуючих макрофагів, безпосередньо контактуючих з вторинним дентином і його резорбуючих. Кількість інших клітинних елементів в кореневій пульпі незначна і функціональна їх активність досить помірна. Колагенові волокна в значній кількості, розміщуються пухко або у вигляді пучків, ультраструктурна будова їх збережена. Просвіти частини мікросудин пульпи таких зубів нерівномірно розширені, в ендотелії виявляються ознаки досить високого рівня транскапілярного переносу речовин: багаточисленні мікропіноцитозні пухірці, пов’язані з люмінальною та базальною поверхнею ендотелію, є везикулярні утворення. Періодонт зубів хворих з адентією звичайної структури, трапляються поодинокі узури в цементі та дентині з невеликою кількістю макрофагальних елементів.

Мікроскопічне вивчення тимчасових зубів показало, що раннє депульпування з наступним пломбуванням кореневого каналу цинк-евгеноловою пастою забезпечує повну відсутність ознак резорбції твердих тканин зуба з боку кореневого каналу. При цьому по всьому периметру останньої виявляється широкий шар вторинного дентину, що безпосередньо прилягає до пломбувального матеріалу. В області періодонта відзначаються локальні ознаки резорбції в основному за рахунок наявності поодиноких макрофагальних елементів.

Враховуючи результати проведених експериментальних морфологічних досліджень, нами був запропонований і розроблений “Спосіб збереження тимчасових зубів при адентії”, який був покладений в основу ендодонтичної підготовки зубів до протезування в осіб з адентією. Суть запропонованого способу полягає в тому, що за умови відсутності резорбції кореня тимчасовий зуб депульпували, кореневий канал заповнювали цинк-евгеноловою пастою і накладали постійну пломбу. Це дозволило в подальшому усунути шкідливий вплив пульпи, як резорбційного органа і тим самим попередити процес резорбції кореня тимчасового зуба. Збережені таким чином тимчасові зуби у 14 пацієнтів з адентією були використані під опору незнімних зубних протезів. При цьому клінічно та рентгенологічно не виявлено ускладнень з боку тканин пародонта. Всього у 33 хворих з адентією було збережено в зубному ряду 94 тимчасових зуба, які використовувалися в зубному протезуванні як опорні.

Ортодонтична підготовка зубних рядів до протезування полягала в зміні осьового нахилу зубів, мезіо-дистального їх переміщення з метою закриття наявних, в зв’язку з адентією, проміжків, або, навпаки, створення таких для подальшого заміщення дефекту штучними зубами. При цьому користувалися апаратами різної конструкції, як знімними, так і незнімними.

Враховуючи недоліки існуючих апаратів для переміщення зубів у осіб з множинною адентією, нами запропоновано незнімний апарат “Ортодонтичний пристрій для лікування діастем та трем великої протяжності”. Апарат являє собою литі перфоровані вестибулярні накладки, що відповідають рельєфу вестибулярної поверхні різців з виступом в пришийковій частині зуба. Апарат має 2 варіанти: 1-ий – додатково на більш стійкі зуби (ікла) відливають такі ж перфоровані накладки, але із зачіпними гачками, відкритими мезіально. Такі накладки виконують опорну функцію. Для переміщення зубів натягують гумові кільця між зубами, зачепивши їх за вигини на направляючій штанзі та гачки на опорних накладках з протилежного боку, тобто “навхрест”; 2-ий варіант відрізняється тим, що замість опорних накладок з гачками використовують знімну частину у вигляді апарата Осадчого. Розроблений нами апарат дозволяє переміщувати зуби корпусно по дузі за допомогою направляючої штанги протягом 4 - 6 тижнів. Конструкція апарату має ряд переваг: переміщує зуби корпусно і по дузі, що унеможливлює їх поворот навколо осі, забезпечує надійну ретенцію, скорочує термін лікування в 1,5 рази.

Ортодонтична підготовка зубних рядів та прикусу в осіб з адентією, особливо множинною, відрізнялась тим, що використовувались частіше знімні апарати, бо при значній кількості вроджено відсутніх зубів важко забезпечити надійну точку опори. Крім того, нерідко знімні апарати слугували одночасно протезами. У пацієнтів з множинною адентією найбільш складним в ортодонтичній підготовці до протезування є лікування глибокого прикусу, оскільки помітного зубоальвеолярного видовження при цьому не спостерігається. Якщо і відбуваються якісь зміни в вертикальному напрямку, то вони обумовлені лише супраоклюзією окремих зубів, а висота альвеолярних відростків залишалась без змін.

Проведені дослідження довели ефективність та доцільність ендодонтичної та ортодонтичної підготовки зубів і зубних рядів до протезування у осіб з адентією, особливо множинною. Це дає можливість в подальшому більш успішно вирішити проблему оптимального розподілу жувального навантаження на опорні зуби та тканини пародонта у осіб з вродженою відсутністю зубів. Можливість збереження тимчасових зубів в зубному ряду та використання їх як опорних, а також апаратурна корекція міжоклюзійних взаємовідношень перед зубним протезуванням розширюють показання до вибору раціональних конструкцій протезів.

У пацієнтів 1 групи (65 чол. з вродженою відсутністю від 1-го до 3-х зубів), тобто з частковою адентією, зубне протезування полягало в ліквідації малих за розміром дефектів зубного ряду. Заміщення дефектів зубного ряду пацієнтам в період змінного прикусу здійснювалось переважно знімними протезами і рідше – незнімними конструкціями (розсувними мостоподібними або консольними). Після 14 років такі дефекти на фронтальній ділянці заміщувалися незнімними конструкціями. Враховуючи те, що виготовлення мостоподібного протезу потребує препарування зубів, нами використаний мостоподібний протез, розроблений С.І.Трилем та С.І.Дорошенко(1992), що уявляє собою суцільнолитий металічний каркас, фіксований напівкоронками на опорних зубах з оральної сторони.

При вродженій відсутності других премолярів і наявності в зубному ряду збережених за нашою методикою тимчасових других молярів висоту їх коронкової частини відновлювали до рівня оклюзійних поверхонь постійних зубів композитами чи штучними коронками.

У хворих 2 групи (64 чол. з вродженою відсутністю більше 4-х зубів), тобто з множинною адентією дефекти зубних рядів заміщувались знімними та незнімними протезами. Показанням до вибору виду протеза була довжина дефекту зубного ряду, його топографія та локалізація, а також характер обмеження, стан коренів опорних зубів та тканин пародонта. Особливість зубного протезування у хворих цієї групи полягала не тільки в кількості вроджено відсутніх зубів, але і в формі наявних.

Несприятливі топографо-анатомічні особливості протезного ложа (недорозвинена та загострена форма альвеолярного відростка або повна його відсутність) у осіб з множинною адентією не дозволяють забезпечити достатню фіксацію знімних протезів. В цих випадках ми застосовували кламерну фіксацію навіть у дітей. Відсутність екватора і аномалійна форма зубів, які обмежують дефекти зубного ряду погіршують умови кламерної фіксації. У зв’язку з цим на такі опорні зуби виготовлялись металічні коронки з обов’язковим моделюванням екватора. Проте звичайні гнуті дротяні кламери, а тим більше литі, які широко використовуються при частковому знімному протезуванні, неспроможні здійснювати адекватне навантаження на опорні зуби, особливо при значній кількості вроджено відсутніх. Враховуючи вищезазначене нами розроблена нова конструкція з’ємного протезу з плаваючими кламерами – “З’ємний зубний дитячий протез”, який не травмує опорні зуби і не перенавантажує альвеолярні відростки завдяки лабільній прив’язці до опорних зубів. Запропонована нами конструкція кламера відрізняється тим, що в базис протеза вбудований корпус, в якому розмiщено тіло кламера з можливостями його переміщення відносно корпусу в дотичному до зубного ряду напрямі та повороту тіла кламера в площині прилеглій до зубного ряду, в місці протезування. Запропонована конструкція з’ємного протезу з плаваючими кламерами була використана для компенсації дефектів зубних рядів у 15 осіб з множинною адентією. Отримані позитивні результати ортопедичного лікування терміном до 4 років.

При заміщенні дефектів зубних рядів у осіб з множинною адентією (понад 10 зубів) коли при значній вродженій відсутності постійних зубів в зубному ряду знаходяться як постійні, так і тимчасові зуби використали запропонований нами “Спосіб ортопедичного лікування чисельної (множинної) адентії”. Суть способу полягала в тому, що стійкі тимчасові зуби, які не мали резорбції верхівкової частини кореня, депульпували, кореневі канали заповнювали пломбувальним матеріалом. При необхідності виготовляли штифтові або культьові вкладки, або реставрували коронкову частину зуба за допомогою композиту з урахуванням кінцевого рівня оклюзійної площини і покривали тонкостінними металевими коронками або ковпачками. За тим поверх них виготовляли покривні часткові або повні знімні пластинчасті протези. Показанням до такого виду протезування слугував значний міжоклюзійний простір (більш 5 мм) між зубними рядами в стані фізіологічного спокою.

Запропонований спосіб ортопедичного лікування множинної адентії має низку незаперечних переваг, а саме: виключає розвиток каріозного процесу під покривним протезом; забезпечує збереження тимчасових зубів та можливість використання їх як опорних; створює більш оптимальні умови для адекватного розподілення жувального навантаження на зуби і тканини пародонту; запобігає розвиток атрофії альвеолярних відростків та стійких зубощелепних деформацій; забезпечує досить високий естетичний та функціональний ефект; дозволяє реалізувати біологічну потенцію росту щелеп; значно скорочує термін лікувальної та соціальної реабілітації хворих з множинною адентією.

Розроблений нами спосіб був використаний при ортопедичному лікуванні 35 осіб з множинною адентією. Отримані позитивні результати лікування протягом 5 років.

При ортопедичному лікуванні хворих з адентією було виготовлено 150 знімних протезів різної конструкції: 6 бюгельних (лише у дорослих), 119 – часткових та 25 повних знімних протезів.

Вищевикладене свідчить про те, що заміщення дефектів зубів та зубних рядів в осіб з адентією має свої особливості, які обумовлені складними анатомо-фізіологічними умовами порожнини рота. Вибір раціональної конструкції зубних протезів при даній зубощелепній аномалії залежить від кількості вроджено відсутніх зубів, топографії, локалізації та розмірів дефекту зубних рядів; ступеня вираженості функціональних та морфологічних порушень жувального апарату; стану кореневої та коронкової частини тимчасових та постійних зубів. Лікувальна та соціальна реабілітація хворих з адентією повинна проводитись комплексно за участю спеціалістів різного профілю , що дозволить забезпечити позитивні результати ортопедичного лікування, як в функціональному, так і в естетичному плані.

Висновки

1. Вирішена задача ортопедичного лікування хворих адентією шляхом розробки ефективних способів ендодонтичної та ортодонтичної підготовки зубів та зубних рядів до протезування, збереження тимчасових зубів під опору зубних протезів, технології виготовлення раціональних конструкцій зубних протезів, що значно скорочує терміни соціальної та медичної реабілітації осіб з вродженою відсутністю зубів. Визначені поширеність, топографія та локалізація вродженої відсутності зубів, розроблена схема диференційної діагностики та виділені три основні клінічні форми адентії (часткова, множинна, повна).

2. За даними епідеміологічних досліджень вроджена відсутність зубів серед дітей та підлітків складає 0,3 %. За останнє десятиріччя кількість осiб з адентiєю, що звернулися в клiнiку за ортодонтичною допомогою зросла в порівнянні з 1986 роком в 1,5 рази, а в 1997 році – в 1,8 рази. Найбільш розповсюджена вроджена відсутність постiйних зубiв на верхнiй щелепі – 52,3%. Особливо латеральних різців – 17,5%, а на нижній – других премолярiв – 8,7%. Адентiя рiзцiв на обох щелепах становить – 30,33%, iкол – 4,82%, премолярiв – 22,68%, перших та других молярiв - 11,06% та третiх молярiв – 33,3%.

3. У осiб з адентiєю превалює недорозвиток та ретроположення базальної частини верхньої щелепи. Вірогідної залежності між довжиною тіла щелеп та видом прикусу не спостерігається. Найбільші зміни в бік вкорочення, тобто недорозвитку в вертикальному напрямку потерпають зубоальвеолярнi частини щелеп на бокових дiлянках, особливо при значній вродженій відсутності зубiв. У пацієнтів з вродженою відсутністю зубiв переважають генетичні профілі: ретрофас зi скошеним допереду пiдборiддям – 47,4% та антефас зi скошеним допереду пiдборiддям – 15,8%.

4. Експериментальними дослідженнями встановлено, що при вродженій відсутності постiйних комплектних зубiв відбувається уповільнення резорбції твердих тканин тимчасового зуба з боку перiодонта та пульпи. Для максимального та більш тривалого збереження тимчасових зубiв в зубному ряду при адентiї комплектних постiйних зубiв доцільним є рання (до початку розвитку процесів резорбції) екстирпація пульпи тимчасового зуба. Завдяки чому резорбція дентину з боку кореневого каналу не розвивається.

5. Виділені три основні клінічні форми адентiї: часткова (відсутність від 1 до 3 зубiв, розміщених на різних дiлянках зубного ряду), множинна або чисельна (відсутність від 4 i більше зубiв) та повна вроджена відсутність зубiв.

6. Запропонований нами “Спосіб збереження тимчасових зубів” та “Ортодонтичний пристрій для лікування діастем та трем великої протяжності” дозволяють провести ціленаправлену ендодонтичну та ортодонтичну підготовку порожнини рота у осіб з адентією до раціонального зубного протезування та скоротити термін ортопедичного лікування в 1,5 – 2 рази.

7. Розроблені та удосконалені нами конструкції зубних