МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЧЕРНЮК Наталія Володимирівна

УДК 616-071+616-08+616.248

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ МАРКЕРИ ФОРМУВАННЯ,

ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ТА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

спеціальність 14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Iвано-Франківськ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії,

МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України

НЕЙКО Євген Михайлович,

Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України,

ректор, завідувач кафедри факультетської терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ВОЛОШИН Олександр Іванович,

Буковинська державна медична академія, МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор

МАЛЕНЬКИЙ Василь Павлович,

Вінницький державний медичний університет

ім. М.І.Пирогова, МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії №1

Провідна установа: Інститут терапії АМН України,

відділ пульмонології (м.Харків).

Захист дисертації відбудеться “ 14 “ вересня 2001 року о 11 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д20.601.01 Івано-Франківської

державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської

державної медичної академії за адресою: м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий “ 6 ” липня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Бронхіальна астма (БА) одна з найпоши-ре-ніших хронічних хвороб, що уражає людей всіх вікових груп, розглядається в сучасному суспільстві не лише як велика медична, але й соціально значи-ма проблема. Як відмічається багатьма вченими (Є.Г. Кондюрина и соавт., 1998; Є.М. Нейко і співавт., 1998, 1999; Е.В.Просекова, 2000; А.Г. Чучалин и соавт., 1998, 1999), окрім високої поширеності і зростання важкості хвороби, що характеризується прогресуючим і нерідко інвалідизуючим перебігом, почас-ті-шали епідемічні спалахи БА. Це є принципово новою якістю в еволюції хвороби. Тому питання профілактики, ефективності лікування і підвищення якості життя хворих на БА є актуальними для більшості країн світу, в тому числі і для України.

Водночас організація якісної допомоги хворим і профілактика БА неможливі без знання справжньої поширеності захворювання, його етіоло-гії і факторів ризику, для чого необхідні сучасні стандартизовані епідеміо-логічні дослідження, що дозволяють отримати порівнювальні результати (З.Р. Айсанов и соавт., 2001; Биличенко Т.Н. и соавт., 1997; ВООЗ, 1996). Найбільш маштаб-ни-ми такого роду дослідженнями є міжнародні програми International Study Asthma and Allergiesin Childhood (ISAAC) i European Community Respiratory Health (ECRHS). Опубліковані в останні роки їх результати (P. Burney et al., 1996, ISAAC Steering Committee, 1998) узагальнили дані про поширеність симптомів БА, велику варіабельність проявів хвороби не тільки в різних країнах, але й серед окремих їх регіонів, що зумовлено факторами довкілля, а також етнічними особливостями людей. У зв’язку з цим будь-які дослідження БА повинні базуватись на вивченні міжнародних показників та з врахуванням контрольної групи конкретного регіону.

На сучасному етапі досягнуто загального консенсусу щодо запальної природи БА. Наказом МОЗ України №311 від 30.12.99 року затверджена “Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми”, яка в основу визначення БА покладає концепцію запалення.

Досягнуто значних успіхів у розкритті механізмів розвитку хвороби. Ідентифіковані клітинні і молекулярні порушення, що відповідають за типове запалення бронхів і наступні патогістологічні, патофізіологічні та клінічні характеристики БА (О.В. Зайцева, 2001; K.J. Holroyd, 1998; R. Levitt, 1989). Активно досліджується стан імунної системи та її порушення при БА (М.П. Потапнев, 1997; А.В.Тимофеева, 2000; Б.М. Услонцев, 1998; D.G. Marsh, 1994). Розробляються нові схе-ми лікування бронхіальної астми із врахуванням сучасних поглядів на патогенез хво-ро-би (Л.В. Гладкова та ін., 1999; В.Л. Ковале-ва, А.Г. Чучалин, 1999). Однак не всі вони враховують генетичну схильність до БА у кожного конкретного пацієнта та полігенетичний статус БА (P. Lympany, 1992; S.T. Holgate, 1997; I.A. Laing, 1998; W. Cookson, 1999, 2000).

Аналіз сучасних наукових публікацій засвідчує, що імуногенетичні аспекти патогенезу БА вивчені недостатньо. Не проводилось дослідження ефективності лікування хворих на БА вітчизняними препаратами з допомогою комплексу клініко-лабораторних, інструментальних, біо-хі-міч-них та імуноцитогене-тичних методів. Наявні роботи в цій галузі дискретні, не поєднують експериментальних і клінічних даних із наступним їх впровадженням у практичну медицину.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Івано-Франківської державної медичної академії, кафедри госпітальної терапії №2 “Клініко-імунологічні, спірографічні і пікфлоуметричні особливості протікання пневмоній із подовженим перебігом і захворювань, що супроводжуються порушенням бронхіальної прохідності в процесі медикаментозної корекції” (№ держреєстрації ВН 01.27/072.01).

Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики і лікування бронхіальної астми на основі розробки комплексу клініко-лабораторних, імуногенетичних маркерів формування, спадкової схильності та особливостей перебігу різних форм захворювання.

Задачі дослідження:

1. Встановити тип успадкування бронхіальної астми на основі комплексного клініко-генетичного обстеження хворих із різними формами та ступенями важкості захворювання.

2. Встановити взаємозв’язки між показниками клініко-лабораторного, інструментального, біохімічного, імуноцитогенетичного дослідження та якості життя у хворих на бронхіальну астму.

3. Виявити особливості формування, перебігу і діагностики спадково зумовленої бронхіальної астми.

4. Визначити найбільш інформативні показники форми та ступеня важкості бронхіальної астми з розробкою програми раціонального обстеження хворих та алгоритму спадкової схильності до захворювання.

5. Оцінити ефективність застосування вітчизняних фармакопрепаратів - еуфіліну - Н 200 та діетимолу при бронхіальній астмі.

Об’єкт дослідження: 160 хворих на бронхіальну астму та 90 здорових осіб різних вікових груп.

Предмет дослідження: Клініко-діагностичні і генетичні маркери перебігу бронхіальної астми з врахуванням спадкової обтяженості. Українські препарати еуфілін-Н200 та діетимол в терапії хворих на бронхіальну астму.

Методи дослідження: Аналіз анамнестичних даних і результатів клінічного обстеження здійснювався за розробленою картою спостереження хворого на бронхіальну астму. Спадкова схильність до бронхіальної астми визначалась клініко-генеалогічним і імуноцитогенетичними методами. З метою діагностики форми, ступеня важкості хвороби та оцінки ефективності лікування використовували загально-клінічні, інструментальні (спірографія, пікфлоуметрія) методи дослідження, визначення показників антиоксидантної системи, ступеня ендогенної інтоксикації організму (за концентрацією середньомолекулярних пептидів у сироватці крові), рівнів інтерлейкінів методом твердофазного імуноферментного аналізу, динаміки якості життя.

Наукова новизна одержаних результатів. Обгрунтовано доцільність вивчення рівня ендогенної інтоксикації організму та якості життя в комплексній діагностиці неалергійної і змішаної форм БА та її різних ступенів важкості.

Дослідження імуноцитогенетичних показників у здорових осіб різних вікових груп дозволило виявити зниження функціональної активності генотипу, переважно за рахунок трансляційно-транскрипційного апарату, і зростання частоти асоціацій акроцентричних хромосом та хромосомних аберацій у осіб похилого віку.

Доведено мультифакторний тип успадкування БА (автосомно-домінантний і автосомно-рецесивний) за материнською (46,5%), батьківською (19,8%) та обидвома (33,7%) лініями.

Вперше ідентифіковано зміни імуногенетичного статусу організму при БА, встановлено порогові значення індексів хроматизації, ядерцевого, гетеропікнотичної Х-хромосоми, типи хромосомних аберацій та особливості асоціацій акроцентричних хромосом в залежності від форми, ступеня важкості та спадкової схильності до БА.

Встановлена терапевтична ефективність діетимолу в лікуванні хворих на БА, особливо з неалергійною формою та спадковою схильністю до захворювання. Порівняльна оцінка клініко-інструментальних, біохімічних, імуноцитогенетичних показників та якості життя показала, що комплексне застосування вітчизняних препаратів еуфіліну - Н200 та діетимолу забезпечує адекватну корекцію виявлених порушень при БА залежно від факторів ризику та генетичної обтяженості пацієнтів.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів розроблено і апробовано діагностичний алгоритм спадкової схильності до БА, що враховує числові значення всіх вивчених показників порівняно із фенотипово здоровими особами.

Запропоновано схему раціонального обстеження хворих на БА, яка включає основні етапи дослідження з відповідним об’ємом методів, що забезпечують прогнозування перебігу та ризик виникнення БА у нащадків.

Рекомендовано оптимальні схеми лікування хворих на БА, що включають використання реліверів і контро-лерів. До перших відносяться короткодіючі бронходилататори, які ви-кли-кають розслаблення гладких м’язів стінок дихальних шляхів (еуфілін - Н 200), до других - препарати для довготривалої підтримуючої терапії (діе-тимол).

Отримані результати дослідження впроваджені в практику роботи алергологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, пульмонологічного центру та терапевтичного відділення центральної міської клінічної лікарні м. Івано-Франківська. Теоретичні і практичні результати використовуться в педагогічному процесі на кафедрах терапевтичного профілю та на курсі медичної генетики Івано-Франківської державної медичної академії. За матеріалами дисертації отримано 1 свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію № 30/ 2319 від 12.05.1997 року.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим внеском автора в проблему. Огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, їх розподіл на групи, здійснення клініко-генеалогічного, біохімічного, імуноцитогенетичного дослідження хворих та лікування, аналіз отриманих результатів, статистична обробка даних, апробація матеріалів дисертації та підготовка до друку наукових праць виконані автором самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківської медичної академії. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на 2-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998), на студентських наукових конференціях (Івано-Франківськ, 1998-1999), на міжнародній медичній конференції студентів і молодих лікарів (Люблін, 1998), на 4-му міжнародному медичному студентському конгресі (Катовіце, 1999), на 5-му міжнародному медичному конгресі студентів і молодих лікарів (Катовіце, 2000), на 30-й конфе-рен-ції Європейської ради по дослідженню впливу мутагенів довкілля на організм (Будапешт, 2000), на 3-му національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000), на 5-й науково-практичній конференції імунологів та алергологів (Київ, 2000), конференції лікарів-інтернів Івано-Франківської медичної академії (2000).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 15 друкованих праць, з них 5 - в фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 тез доповідей на міжнародних, національних і студентських конференціях і симпозіумах.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Робота викладена українською мовою на 195 сторінках машинописно-го тексту. Основний зміст роботи займає 143 сторінок. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису об’єкту та мето-дів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, прак-тич-них рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 244 дже-рела вітчизняних і зарубіжних авторів. Дисертаційна робота ілюстрована і документована 53 таблицями, 15 рисунками. Додатки займають 12 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Діагноз БА виставляли шляхом комплексного клініко-лабораторного, інструментального, біохімічного, імуноцитогенетичного дослідження з вра-ху-ванням індивідуальних особливостей кожного пацієнта та згідно з “Інструкцією про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми” (затверджена наказом МОЗ України №311 від 30.12.1999 року).

Обстежено 160 хворих, які розділені на чотири клінічні групи залежно від проведеної терапії:

1. До першої групи було включено 40 хворих, які отримували ком-п-лекс-не лі-кування, що практикується лікарями алергологічного відділу обласної клінічної лікарні.

2. Другу групу склали 39 хворих на БА, які окрім базисної терапії отри-мували вітчизняний препарат “Еуфілін - Н 200” для ін'єкцій, застосування якого затверджене Бюро реєстрації лікарських засобів МОЗ України 11.02.1999 року. Препарат вводили внутрішньовенно крапельно (10-20 мл 2% розчину розводили в 100-150 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) або струминно повільно (попередньо розвівши в 10-20 мл 0,9% розчину натрію хлориду).

3. Хворі третьої групи на фоні базисного лікування одержували вітчиз-няний таблетований препарат “Діетимол”, застосування якого за-тверд-жене МОЗ України 23.07.1998 року. До складу діетимолу входять: пара-це--тамол – 0.3 г, етимізол – 0.1 г, діазолін – 0.05 г. Препарат призначали усере-дину по 1 таблетці 3 рази на день після їди. Курс лікування складав 15 днів. Серед 41 хворого третьої клінічної групи було 19 осіб з важким і 22 - із помірним перебігом БА.

4. Четверту групу склали 40 хворих (19 - з важким і 21- із помірним перебігом БА), які на фоні базисного ліку-ван-ня одержували еуфілін - Н 200 та діетимол в дозах описаних вище.

Для встановлення морфо-функціональних змін організму, викликаних БА, та визначення ефективності лікування були досліджені клініко-лабора-тор-ні та імуноцитогенетичні показники у 90 здорових осіб юнацького, зрілого і похилого віку.

Показники функції апарату зовнішнього дихання в усіх обстежених хворих реєстрували на оксиспірографі марки Pulma-1-25-Б при заправці чистим киснем. Пікову об’ємну швидкість видоху (ПОШвид) реєстрували за допомогою індивідуальних пікфлоуметрів Mini-Wright фірми “Clement Clarke”.

Вивчення стану вільнорадикального окислення ліпідів, а також його значення в перебігу основних патогенетичних ланок БА проводили за показниками вмісту малонового диальдегіду (МДА) в сироватці крові за методикою Р.А. Тимирбулатова і Е.М.Селезнева (1981).

Активність антиоксидантної системи в організмі вивчали на основі динаміки металовмісних фер-мен-тів: насиченості трансферину (ТФ) плазми крові за-лізом та активності церулоплазміну (ЦП) в сироватці крові за методикою Г.О. Бабенка (1968), а також вмісту основних, залишкових і білкових сульфгідрильних (SH) груп в сироватці крові за методом В.Ф. Фоломеєва (1981) у всіх обстежених хво-рих на БА до і після лікування.

Ступінь ендогенної інтоксикації організму оцінювали за вмістом середньомолекулярних пептидів (СМП) в сироватці крові скринінговим методом (Н.И. Габриэлян, А.А. Дмитриев, Г.П. Кулаков, 1981).

Для визначення ролі спадкового фактора у виникненні БА у обстеже-них хворих та вибору відповідної тактики лікування проведене комплексне клініко-генетичне дослідження, яке включало клініко-генеалогічний і імуноцито-генетичні методи. Функціональний стан геному (ФСГ) визначали за сукупністю чотирьох індексів інтерфазних ядер соматичних клітин (ядерцевого, хроматизації, гетеропікнотичної Х-хромосоми, патологічних ядер) після забарвлення препаратів за Фьольгеном у нашій модифікації (раціоналізаторська пропозиція №30/2319, 1997). Встановлення порушення імунологічного статусу виявляли за динамікою концентрацій інтерлейкінів (ІЛ) - ІЛ-1? та ІЛ-4 за допомогою набору реагентів ProCon IL-1в, ProCon IL-4 з використанням твердофазного імуноферментного методу. В якості індикаторного ферменту застосовували пероксидазу хрону.

Для імуноцитогенетичого визначення асоціацій акроцентричних хромосом (ААХ) і цитогенетичного аналізу структурних і кількісних хромосомних аберацій (ХА) використовували стандартний метод культури клітин. Від кожного обстеженого аналізували не менше 200 метафаз, в кожній з яких був наявний повний набір хромосом і вони мали ок-руглу форму. Асоціації акроцентричних хромосом оцінювали за критеріями, роз-роб-леними О.К. Фро-ловим та співавт. (1993).

Якість життя (ЯЖ) визначали за опитувальником AQ20, достовірність і чутливість російської версії якого встановлена Н.Н. Бримкакуловим, P. W. Jones та Т.Д. Каліевою (1999).

Для визначення рівня статистичної значимості (Р) змін від вихідного рівня та кореляцій між показниками використовували комп’ютерну програму “Exel”, що входить до складу пакету Microsoft Office 97.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Першим етапом досліджень було вивчення факторів ризику виникнення бронхіальної астми у обстежених хворих та встановлення типу успадкування хвороби. При проведенні клініко-генеалогічного аналізу ми отримали нові дані про генетичну схильність до БА та розділили хворих на спадково обтяжених і необтяжених щодо захворювання. Детальний аналіз родоводів обстежених із наступним вираховуванням ступеня їх генетичної спорідненості серед родичів чотирьох-п’яти поколінь підтвердив мультифакторну природу БА (С.А.Козлова,1997; Е.Т. Лильин, 1990). У жінок генетична обтяженість за трьома ступенями спорідненості дорівнювала відповідно 38,08%, 30,23%, і 13,33% , у чоловіків – 41,25%, 24,99% і 12,50%. Пацієнти, у яких БА зустрічалась спорадично в одному із поколінь, були віднесені до генетично необтяжених.

Враховуючи сучасні дані про відмінності експресії батьківських і материнських генів (генетичний імпринтинг), нами здійснено аналіз закономір-ностей успадкування БА, пов’язаних зі статтю. Встановлено, що у 19,80% хворих БА передавалась по батьківській, у 46,50% – по материнській, та у 33,70% – по обидвох лініях. За формулою Вайнберга був доведений полігенний характер успадкування БА: автосомно-домінантний і автосомно-реце-сив-ний типи. Для першого з них імовірна неповна пенетрантність. Підсумовуючи результати власних клініко-генеалогічних досліджень та враховуючи дані інших авторів (В.М. Запорожан і співавт., 1997; С.А.Козлова, 1997), можна визначити наступні ознаки мультифакторності БА: висока частота захворювання в популяції, поширеність хвороби серед родичів 1-го ступеня спо-рід-нення переважає популяційну, наявність клінічного поліморфізму, ризик захворювання зростає зі збільшенням числа хворих у сім’ї, успадкування схильності не переважає 100%, конкордантність по хворобі серед монозиготних близ-нят переважає таку серед дизиготних більше, ніж у 3 рази.

Після ідентифікації спадкової обтяженості до БА нами розроблялась програма діагностики БА, її форми і ступеня важкості.

Оскільки в результаті комплексного обстеження кожного пацієнта нами було отримано 34 показники (клініко-лабораторні, інструментальні, біохімічні, імуноцитогенетичні, якість життя), визначення інформативності та внеску кожного з них у розвиток БА та динаміку в процесі лікування здійснювали за допомогою кореляційного аналізу. На першому етапі було виявлено 20 найбільш інформативних параметрів, за допомогою яких можна виявити форму і ступінь важкості БА. Результати кореляційного аналізу засвідчили існування як прямих, так і обернених достовірних залежностей між отриманими характеристиками до і після лікування в кожній групі обстежених.

Так, сильні кореляції встановлено між інтегральними показниками функції зовнішнього дихання (ОФВ1, ЖЄЛ, ПОШвид) та параметрами антиоксидантної системи (SH-групи, ТФ) організму (r > 0,70, Р<0,005). Виявлена залежність є закономірною, оскільки покращання бронхіальної прохідності, особливо у хворих четвертої клінічної групи, було результатом поєднаної бронхолітичної дії еуфіліну - Н 200 та етимізолу, що входить до складу діетимолу. Окрім того, етімізол активує адренокортикотропну функцію гіпофізу, призводить до підвищення рівня глюкокортикостероїдів в крові, посилює антиоксидантний статус (Р.И.Микунис, 1973). Позитивні кореляції з ядерцевим індексом (r>0,80, Р<0,005), виражені при застосуванні комплексної терапії, засвідчили активацію біосинтетичних процесів у клітині, а середні кореляції (r=0,60 і 0,56; Р<0,005) з індексом хроматизації – про початкові етапи експресії генів. Тобто зворотність обструкції забезпечують внутрішньоклітинні компенсаторні механізми.

Сильні обернені зв’язки були ідентифіковані між вищевказаними показ-никами та СМП і кінцевим продуктом перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) – МДА (r > -0,70, Р<0,005). Внаслідок того, що СМП здатні змінювати проникність мембран і трансмембранний транспорт, вони порушують тканинне дихання, спричинюючи прогресування тканинної гіпоксії (О.М.Кулик, 2000; А.С.Садыков, 1986). Це додатково посилює процеси вільнорадикального окислення ліпідів та призводить до накопичення в організмі кінцевих продуктів ліпероксидації, а саме малонового диальдегіду.

Інтенсифікація ПОЛ у біологічних мембранах постає не тільки наслідком, але й важливою патогенетичною лан-кою багатьох патологічних реакцій.

В основі морфофункціональних змін тканин і органів лежать, в першу чергу, порушення структури клітинної і цитоплазматичних мембран, зокрема каріолеми, які значною мірою зумовлені токсичною дією СМП та МДА (Ю.А. Ткаченко, 1999, Т.І.Чернишенко, 2000). Саме цим пояснюються тісні позитивні кореляції між СМП, МДА і патологічно зміненими ядрами (r = 0,76 і r = 0,86, Р<0,005). Зменшення концентрації нуклеотидних і пептидних залишків СМП і продуктів ПОЛ після проведеного лікування БА еуфіліном – Н 200 зумовлено тим, що даний препарат є конкурентним антагоністом аденозину, тобто блокатором пуринових рецепторів.

Встановлені позитивні сильні кореляції (r > 0,70, Р<0,005) між СМП та імуноцитогенетичними показниками (ААХ, ХА, патологічними ядрами) є цілком закономірними. Доведено, що СМП пригнічують синтез ДНК (В.А. Остапенко, 1984) і гальмують реплікацію й репарацію її мутованих ділянок. Тому аберантні хромосоми і асоціації акроцентриків не елімінуються з клітини, збільшуючи генетичний тягар в організмі.

Аналізуючи отримані дані, слід відмітити ще одну особливість. Проведене лікування в усіх групах знижувало ступінь ендогенної інтоксикації (за показниками СМП) набагато істотніше, ніж рівень ААХ і ХА. Останні відносяться до конститутивних елементів клітини, тому необхідні багатократні мітози для повернення показників до значень вікової норми.

Для оцінки репрезентабельності деяких показників стосовно інтегрального імунного статусу ми визначали коефіцієнти кореляції між концентрацією інтерлейкінів (ІЛ- 1? і ІЛ- 4) та рівнем МДА, активністю ЦП і ТФ, частотою ААХ і ХА, концентрацією СМП, параметрами ФСГ. Встановлено сильні позитивні кореляції між значеннями ІЛ- 1 ? і ІЛ- 4 та концентрацією МДА, ЦП, СМП, частотою патологічних ядер (r> 0,70, Р<0,005). МДА є одним із маркерів запального процесу і бронхіальної обструкції у хворих на бронхіальну астму (Н.В.Кулакова, В.А. Невзорова, 2000), тому зростання його концентрації при активації хронічного запального процесу бронхіальної стінки було закономірним.

Оскільки інтерлейкін-1? є прозапальним цитокіном, який продукується здебільшого макрофагами, моноцитами, мезангіальними і епітеліальними клітинами у відповідь на інфекційні, імунні і запальні стимули (А.А. Ярилин, 1997), зростання його концентрації засвідчує підвищення рівня токсичності крові (особливо за рахунок пептидних фракцій СМП) та клінічно проявляється загостренням БА. Збільшений рівень нуклеотидних фракцій зумовлює пригнічення процесів внутрішньоклітинної регенерації та значні структурні зміни каріолеми (Т.І.Чернишенко, 2000). Патологічно змінені ядра, насамперед, виділялись вакуоляризованою каріоплазмою та глибокими інвагінаціями ядерної мембрани. Тобто зростання кількості патологічно змінених ядер можна розглядати як результат опосередкованої дії ІЛ-1?.

Виявлено сильні обернені зв’язки між концентрацією ІЛ-1? та ядерцевим індексом (r>0,7, Р<0,005), які доводять інгібуючий вплив даного цитокіну на формування рибосом і синтез поліпептидного ланцюга. Це сприяє підтриманню запального процесу в організмі. Оскільки у спадково схильних пацієнтів ядерцевий індекс відчутно нижчий, утворення рибосомної РНК у них сповільнене. Такий механізм може лежати в основі резистентності хворих до застосованої протизапальної терапії.

Інтерлейкін-4 необхідний для підтримки IgE імунної відповіді в організмі та генерації вторинної антиген-специфічної IgE відповіді, в якості другого сигналу стимулює проліферацію активованих В-лімфоцитів та індукує переключення синтезу імуноглобулінів до IgG1 і IgE (А.В. Тимофеева, 2000; J. Bagley, 2000). Встановлено, що зростання концентрації ІЛ-4 індукує алергічне запалення з участю еозинофілів і наступну дегрануляцію останніх (G. Hersley, 1997). Своєю чергою підвищення активності ЦП можна розглядати як захисну реакцію організму, спрямовану на інактивацію надлишкової кількості біологіч-но активних речовин, токсичних продуктів розпаду в період загострення захворювання, особливо при змішаній формі та важкому перебізі БА.

Найбільш вагоме зменшення рівня ЦП було відмічено на фоні лікування еуфіліном - Н 200 та діетимолом, що засвідчує зниження гіпоксії на тканинному рівні (сильні обернені зв’язки з основними показниками функції зовнішнього дихання). ІЛ-4 переважно бере участь у патогенетичних ланках змішаної, а ІЛ-1? – неалергійної і змішаної форм БА.

У сучасній медицині широкого впровадження набула оцінка якості життя хворих на БА. Враховуючи те, що всі методики її визначення базують-ся на опитуванні, велике значення надається психометричній валідизації і стандар-тизації опитувальників. Тому нами вибраний опитувальник AQ20, російська версія якого адаптована до способу життя громадян України. Його перевагою є простота сприйняття, легкість заповнення та міні-мальні затрати часу.

При обстеженні хворих встановлено достовірний від’ємний зв’язок між показниками ЯЖ (за 20-бальною системою) та важкістю перебігу БА. У пацієнтів із перебігом хвороби помірної важкості ЯЖ 12,50+0,52, при важкому перебізі – 18,00+0,64 балів.

Сильна від’ємна кореляція була встановлена між інтегральними параметрами функції зовнішнього дихання ЖЄЛ, ОФВ1, ПОШвид та показниками, що оцінюють ЯЖ, вираженими в балах (r= -0,68 – -0,86, Р<0,005). Необхідно зазначити, що виявлена залежність при БА є закономірною, оскільки покращання бронхіальної прохідності, в першу чергу, призводить до позитивної суб’єктивної оцінки пацієнтом свого стану, тобто до поліпшення якості життя. Аналізуючи отримані дані слід відмітити, що покращання ЯЖ було більш відчутним у пацієнтів, що отримували два препарати – еуфілін - Н 200 і діетимол. При цьому виявлено залежність між динамікою вказаних параметрів та формою і ступенем важкості БА: більш виражені зміни спостерігались у хворих із змішаною формою і помірним перебігом.

Однозначна інтерпретація сумарних показників анкет була іноді утруднена неоднорідністю клінічної групи, котра містила як генетично обтяжених, так і необтяжених пацієнтів. Хоча неухильне зменшення балів усіх анкет було незаперечним, у спадково схильних хворих даний параметр характеризувався більшою стабільністю.

Позитивні сильні кореляції були встановлені між покращанням ЯЖя та зменшенням МДА, ЦП (r=0,84 і 0,75, Р<0,005) та інтерлейкінами (r=0,78-0,87, Р<0,005). Тобто при ініціації процесів вільнорадикального окислення ліпідів, зростанні концентрації прозапальних цитокінів (ІЛ-1?) та супутній алергізації організму (ІЛ-4), що мають місце при БА, однозначним було погіршення якості життя пацієнтів.

Цікавою була виявлена залежність між ЯЖ та деякими показниками каріограми обстежених. Результати кореляційного аналізу засвідчили відсутність тісного зв’язку між індексом хроматизації та ЯЖ (r= -0,49, Р<0,001), а також від’ємної кореляції з ядерцевим індексом (r= -0,92, Р<0,001).

Підсумовуючи вищевикладене можна констатувати, що покращання загального стану хворих, даних інструментальних методів дослідження, нормалізація клініко-лабораторних параметрів супроводжувались значним підвищенням якості їх життя. Таким чином, оцінка якості життя є невід’ємною частиною комплекс-ного дослідження стану здоров’я, діагностики і ефективності лікування хворих (R.M. Thwaites, M.S. Price, 1998).

З метою практичного втілення отриманих результатів нами розроблено алгоритм основних показників усіх застосованих методів обстеження хворих, який дозволяє диференціювати пацієнтів зі спадково зумовленою бронхіальною астмою. Оскільки діагностика генетично обтяжених пацієнтів з усієї сукупності виборки потребувала обов’язкового включення до комплексу методів імуногенетичного дослідження, нами запропонована схема раціонального обстеження хворих на БА (рис.1).

Виявлено зміну спектру хромосомних аберацій у хворих на БА. На відміну від здоро-вих осіб у них ідентифіковані розриви хромосом, збільшення хроматид-них обмінів і атипових хромосом, зменшення фрагментів. Окрім того, кількість ХА зростала з віком у здорових та хворих осіб.

Збільшення кількості асоціацій акроцентричних хромосом та хромосом-них аберацій при БА дозволяє зробити висновок про наявність імунодефі-циту, оскільки саме він перешкоджає елімінації клітин із порушеним генетичним апаратом. Встановлено, що з цитогенетичних тестів найбільш інформативним

показником активності лімфоцитів в імунних реакціях є зміни в них ААХ. Останні пов’язані з інтенсивністю проліферації і міграції лімфоцитів в організмі у відповідь на антигенний стимул. В результаті лікування відмічено зниження спонтанної нестабільності хро-мосом. Кількісні характеристики імуногенетичних показників залежали від проведеної терапії. Найбільш переконливим було зменшення ААХ у генетично необтяжених пацієнтів зрілого віку третьої та четвертої груп та похилого - другої і четвертої. Елімінація метафаз з абераціями визначалось у всіх обстежених, особ-ливо при лікуванні еуфіліном - Н 200 та при поєднаній терапії запропоно-ва-ними препаратами у хворих 30-49 років, а також у 50-річних хворих третьої і четвертої груп.

Вивчені показники в двох вікових групах засвідчують ефективність поєднаної терапії вітчизняними препаратами еуфіліном - Н 200 та діетимо-лом. Дія еуфіліну - Н 200 на пуринові азотисті основи забезпечує кращу ре-па-рацію ДНК і, відповідно, усунення хромосом із ХА в другому мітотичному поділі.

Враховуючи вищевикладене зрозуміло, чому сучасна терапія БА повинна бути спрямована не тільки на полегшення прохідності бронхіального дерева, але і на переривання каскаду запальних реакцій (А.И.Малявин, 2000; А.М. Щегольков, 2000). Відповідно до новітніх наукових публікацій, лікування хворих на БА повинно включати використання реліверів і контролерів. До перших відносяться короткодіючі бронходілятатори, які викликають розслаблення гладких м’язів стінок дихальних шляхів; до других – препарати для довготривалої підтримуючої терапії. Найсильнішою протизапальною дією володіють глюкокортикостероїди (О.И.Ласица, О.Н.Курашова, 1999; М.В. Лизенко и соавт.,1999; P.J. Barnes, 1990). Доцільність їх системного застосування не викликає сумніву в період загострення, однак безконтрольне вживання глюкокортикостероїдів може викликати серйозні побічні ефекти. Тому переважна більшість дослідників рекомендує швидко перейти на інгаляційний шлях введення даних препаратів (А.Г.Чучалин и соавт., 1999).

Враховуючи те, що не всі пацієнти можуть приймати глюкокортикостероїди, ведеться пошук інших ефективних протизапальних препаратів. Саме тому нами застосований вітчизняний препарат діетимол, властивості якого зумовлені складовими компонентами. Тим більше, що один із складових компонентів – етимізол, збільшує рівень ендогенних глюкокортикостероїдів крові та зумовлює антиалергічну і протизапальну активність. Нами встановлено, що діетимол помітно зменшує частоту приступів у нічний час і може застосовуватися в міжприступний період.

Наслідком хронічного персистуючого запалення бронхіального дерева є формування гіперреактивності бронхів, яка проявляється схильністю до розвитку бронхоспазму, дискринії харкотиння (В.И. Минеев, Т.М.Синицина, 2000, А.М. Убайдулиев, 2000). Саме тому використання еуфілінів із повільним вивільненням визначає позитивний клінічний ефект. Еуфілін - Н 200 (теофілін без додавання етилендіаміну) – вітчизняний препарат, за нашими даними, менш токсичний і ефективніший порівняно із традиційним розчином еуфіліну, відповідає закордонним аналогам. За нашими спостереженнями, застосування еуфіліну - Н200, на відміну від традиційного препарату, знижує частоту виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи (зниження артеріального тиску, порушення серцевого ритму), головний біль, диспепсичні розлади.

Результати клініко-лабораторного, інструментального, біохімічного і імуноцитогенетичного дослідження доводять ефективність комплексного застосування еуфіліну - Н 200 та діетимолу як доповнення до рекомендованої базисної терапії БА.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в підвищенні діагностики і ефективності лікування бронхіальної астми на основі встановлення комплексу клініко-лабораторних, імуногенетичних маркерів формування, спадкової схильності та особливостей перебігу різних форм та ступенів важкості БА.

2. На підставі поглибленого вивчення клініко-лабораторних, інструментальних, біохімічних, імуноцитогенетичних показників у хворих на БА встановлено, що бронхіальна астма - мультифакторна патологія, у формуванні і розвитку якої беруть участь три групи факторів: середовищні, стохастичні та генетичні. Питома вага кожного фактора зумовлює складність та варіабельність клінічного перебігу захворювання, а також резистентність до застосованої терапії.

3. Кореляційні взаємозв’язки між показниками функції зовнішнього дихання, ПОЛ, антиоксидантного статусу організму, рівнем ендогенної інтоксикації, концентраціями інтерлейкіну-1? і інтерлейкіну-4, індексами функціонального стану генотипу, імуноцитогенетичними характеристиками та якістю життя засвідчують перевагу середовищних або спадкових факторів у патогенезі БА.

4. Клінічні прояви, діагностика і ефективність лікування БА залежать від генетичної обтяженості пацієнтів. За результатами клініко-генеалогічного аналізу спадкову схильність до БА мають хворі, в родоводах яких захворювання виявляється у 39,66 % серед родичів І-го, у 27,61 % - ІІ-го і 12,92 % - ІІІ-го ступенів спорідненості. До групи ризику щодо виникнення даної патології відносяться особи, в родоводах яких БА зустрічається не менш, ніж у 4,85% родичів І-го і 2,58% - ІІ-го ступенів спорідненості. Автосомно-домінантий тип успадкування проявляється у 19,80% по батьківській, у 46,50% - по материнській та у 33,70% - по обидвох лініях. Автосомно-рецесивне успадкування можливе по материнській (37,42%) і по батьківській (21,32%) лініях.

5. Встановлено найбільш інформативні показники форми та ступеня важкості бронхіальної астми. Неалергійна БА характеризується вищим ступенем ендогенної інтоксикації за середньомолекулярними пептидами (СМП254 і СМП280 дорівнюють 0,314+0,014 і 0,369+0,01 при важкому, 0,243+0,009 і 0,307+0,02 ум.од.. – при помірному перебігу). Маркер алергійного компоненту змішаної форми БА – збільшена концентрація інтерлейкіну-4 до 128,26+1,07 при важкому та до 44,20+2,26 – при помірному перебігу БА. Частота хромосомних аберацій (6,39+0,08 і 5,80+0,10%) та асоціацій акроцентричних хромосом (6,24+0,12 і 5,66+0,11%) при важкому і помірному перебігу БА переважали в осіб із змішаною формою.

6. Кількісні зміни функціонального стану генотипу у хворих на БА проявляються зниженням індексів хроматизації, ядерцевого, статевого хроматину і зростанням числа патологічних ядер залежно від ступеня важкості хвороби. Імуноцитогенетичні показники у хворих на бронхіальну астму змінюються під впливом лікування медикаментозними комплексами з включенням еуфіліну - Н 200, діетимолу і при їх поєднанні та можуть використовуватись як критерії ефективності лікування.

7. Комплексне лікування бронхіальної астми із застосуванням вітчизняних препаратів еуфіліну - Н 200 та діетимолу забезпечує корекцію патогенетичних ланок розвитку захворювання і є суттєвим доповненням до рекомендованої базисної терапії БА. При цьому покращуються клініко-лабораторні, інструментальні, біохімічні, імуноцитогенетичні показники та якість життя пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення форми і ступеня важкості бронхіальної астми необхідно встановлювати динаміку пікової об’єм-ної швидкості видоху, глибину змін окисно-відновних процесів, ступінь ендогенної інтоксикації, рівень інтерлейкінів (ІЛ-1? та ІЛ-4), зміни індексів каріограми, а також якість життя за допомогою спеціалізованих опитувальників.

2. При виборі патогенетичної терапії слід враховувати спадкову схильність до БА за допомогою клініко-генеалогічного аналізу. Для контролю за ефек-тивністю лікування спадково обтяжених пацієнтів доцільним є визначення ФСГ, частоти асоціацій акроцентричних хромосом і хромосомних аберацій в лімфоцитах периферійної крові.

3. Вітчизняний препарат еуфілін - Н 200 рекомендується як доповнення до базисної терапії пацієнтам, які мають зміни з боку серцево-судинної системи, схильність до гіпотонії.

4. Діетимол більш ефективний для підтримуючої терапії хворих з неалергійною і змішаною формами БА. Рекомендується при наявності протипоказів до вживання системних глюкокортикоїдів.

5. З метою встановлення ризику виникнення БА і прогнозу перебігу захворювання рекомендується використання програми раціонального обстеження хворих на бронхіальну астму та алгоритму спадкової схильності до БА.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чернюк Н.В. Інтерлейкіни та асоціації акроцентричних хромосом як імуноцитогенетичні параметри важкості перебігу бронхіальної аст-ми // Український медичний альманах. - 2001. - №1. - С. 179-182.

2. Чернюк Н.В. Середньомолекулярні сполуки та показники функціо-наль-ної активності генотипу - маркери ендогенної інтоксикації при бронхіальнії астмі до і після лікування // Галицький лікарський віс-ник. - 2001. - Т.8, №1. - С.81-84.

3. Чернюк Н.В. Динаміка основних критеріїв якості життя у хворих на брон-хіальну астму та встановлення ефективності лікування // Буко-вин---ський медичний вісник. - 2001. - №1. - С.125 –129.

4. Нейко Є.М., Чернюк Н.В., Яковина І.М. Методичні підходи до оцін-ки ефективності лікування бронхіальної астми // Імунологія та алерго-ло-гія. - 2000. - №2-3. - С.61. Здобувач провела збір матеріалу, виконала імуноцитогенетичні дослідження, оформила статтю до друку.

5. Ковальчук Н. Цитологічні та цитогенетичні аспекти старіння організму // Галицький лікарський вісник, 1998. - Т.5, №4. - С. 53-54.

6. Ковальчук Л., Кочерга З., Ковальчук Н. Цито- і ультраструктурні характеристики спадкового апарату населення окремих регіонів Прикар-паття // Вісник морфології /Reports of Morphology/. - Вінниця, 1998. - С.30-31. Здобувач провела збір матеріалу, аналіз цитогенетичних препаратів осіб 14-19 років.

7. Кочерга З., Случик В., Ковальчук Н. Вікові зміни функціонального стану геному людини // Тези міжнародного конгресу студентів і мо-ло-дих вчених.- Тернопіль, 1998. - С.354. Здобувач провела збір матеріалу і аналіз цитогенетичних препаратів осіб зрілого і похилого віку.

8. Крижанівська Г., Міщук В., Ковальчук Н. Вплив іонізуючого випро-мінювання на показники функціонального стану геному людини // Тези міжнародного конгресу студентів і молодих вчених. - Тернопіль, 1998. - С.356. Здобувач провела аналіз цитогенетичних препаратів досліджуваних осіб, аналіз літератури.

9. Ковальчук Н. Використання оптико-електронного комплексу “Ме-та-скан-2” для цитогенетичного дослідження метафазних хромосом людини // Тези доп. студентської наук. конф. - Івано-Франківськ, 1998. - С.29.

10. Kovalchuk N. Genetic aspects of the organisms Aging // Congress Book. - Lublin (Poland). - 1998. - P.42.

11. Kovalchuk N. Medico-genetic aspects congenital and hereditary patology // Congress Book.- Katowice (Poland). – 1998. - P.91.

12. Ковальчук Н. Сучасний стан проблеми Х-хромосомної інактивації // Тези доп. студентської наукової конф. - Івано-Франківськ, 1999. - С.41.

13. Kovalchuk N. New approaches towards determination of treatment effectiveness of bronchial asthma patients // Congress Book. - Katowice (Po- 2000. - P.61.

14. Kovalchuk N. Cytogenetic aspects of asthma // Abstract Book Diamond Congress Ltd EEMS. - Budapest, 2000. - P. 162.

15. Нейко Є., Ковальчук Н. Імуноцитогенетичні показники у здорових осіб різних вікових груп та хворих на бронхіальну астму // Тези ІІІ Нац. Конгресу геронтологів і геріатрів України. - Київ, 2000. - С.93. Здобувач провела збір матеріалу, аналіз літератури, оформлення тезів до друку.

АНОТАЦІЯ

Чернюк Н.В. Клініко-діагностичні маркери формування, особливостей перебігу та ефективності лікування бронхіальної астми. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2001.

Дисертація присвячена встановленню клініко-діагностичних маркерів формування, перебігу бронхіальної астми та ефективності лікування. Застосовано новий методичний підхід, який базувався на поєднанні класичних методів визначення форми та ступеня важкості бронхіальної астми з вивченням динаміки концентрації інтерлейкінів, ступеня ендогенної інтоксикації, імуноцитогенетичного статусу організму та якості життя пацієнтів.

На основі комплексного обстеження 160 хворих та 90 здорових осіб було доведено мультифакторний тип успадкування захворювання, розроблено прогностичні критерії його виникнення, обгрунтовано нові підходи до діагностики і лікування бронхіальної астми.

Розроблено алгоритм ризику виникнення бронхіальної астми та схему раціональної послідовності обстеження хворих, що враховують спадкову обтяженість пацієнтів до бронхіальної астми.

Ключові слова: бронхіальна астма, клініко-діагностичні маркери, ін-тер-лейкіни, імуноцитогенетичні показники, якість життя, ефективність ліку-вання.

АННОТАЦИЯ

Чернюк Н.В. Клинико-диагностические маркеры формирования, особенностей течения и эффективности лечения бронхиальной астмы. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия, Ивано-Франковск, 2001.

Диссертация посвящена установлению клинико-диагностических маркеров формирования, течения бронхиальной астмы (БА), эффективности ее лечения. Применен новый методический подход, основанный на сочетании классических методов определения формы и степени тяжести заболевания с изучением динамики концентраций интерлейкина - 1? и интерлейкина - 4, степени эндогенной интоксикации по уровню среднемолекулярных пептидов, иммуноцитогенетического статуса организма (частота ассоциаций акроцентрических хромосом, хромосомных