ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЧЕРЕВАТСЬКА Олена Юріївна

УДК 616.36—002.2+616.36—004]—071+616.151+612.014.462.8

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ЗМІН ПОВЕРХНЕВОГО НАТЯГУ КРОВІ ПРИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТАХ ТА

ЦИРОЗАХ ПЕЧІНКИ

14.01.02 — внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Губергріц Наталя Борисівна,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, професор кафедри внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Звягінцева Тетяна Дмитрівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти, завідуюча кафедри гастроентерології

доктор медичних наук, професор

Христич Тамара Миколаївна,

Буковинська державна медична академія, професор кафедри сімейної медицини

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шу-пика, кафедра гастроентерології і дієтології, МОЗ України (м. Київ)

Захист відбудеться “26” жовтня 2001 р. о 9.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .600.01 при Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “25” вересня 2001 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

(підпис)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Хронічні гепатити (ХГ) та цирози печінки (ЦП) є важливою медико-соціальною проблемою в зв’язку з їх широкою поширеністю, високими захворюваністю та летальністю [Бабак О.Я., 1999; Возіанова Ж.І. з співавт., 1998, 1999; Глушко Л.В. з співавт., 1995; Нейко Є.М. з співавт., 1998, 2000; Харченко Н.В., 2000, 2001]. За даними ВООЗ ХГ і ЦП як причина смерті в країнах Європи займають четверте, а у США — п’яте місце, тоді як в 1961 р. вони займали лише десяте місце. В Україні в 1999 р. захворюваність на ХГ складала 50,5, а ЦП — 17,2 на 100 тис. населення, причому з 1992 р. ці показники зросли відповідно на 76,6% та 75,5%, а розповсюдженість — в 2,2 та 1,6 рази [Голубчиков М.В., 2000]. Особливо актуальна проблема діагностики і лікування ХГ і ЦП для екологічно несприятливих регіонів нашої країни. Так, у Донецькій області в 2000 р. захворюваність на ХГ складала 82,0, а ЦП — 18,0 на 100 тис. населення, перевищуючи аналогічні показники в Україні в цілому. Соціальна значимість ХГ і ЦП обумовлена також високою частотою захворюваності підлітків та молоді, оскільки серед усіх хворих вони складають 70-80%; в цілому розповсюдженість ХГ у молоді з 1992 р. зросла в 2,3 рази [Бабак О.Я., 1998; Голубчиков М.В., 2000; Хворостінка В.М. з співавт., 2000]. На жаль, слід чекати збільшення інвалідізації хворих на ХГ, тому що розвиток ЦП або гепатоцелюлярної карциноми протягом 5-10 років буде мати місце у 30-60% від числа хворих на ХГ сьогодні [Богомолов Б.П. з співавт., 1997; Харченко Н.В., 1999, 2000; Crosbie O.M. et al., 2000; Ferrell L., 2000]. З цим же пов’язана і перспектива подальшого зростання летальності хворих на хронічні дифузні захворювання печінки (ХДЗП) [Бабак О.Я., 1999; Передерій В.Г. з співавт., 1999; Харченко Н.В., 2000; Boyer N. et al., 2000; Walsh. et al., 2000].

Актуальність теми. Зростання захворюваності на ХГ, ЦП потребує своєчасної діагностики, розробки інформативних неінвазійних методів отримування діагностичної інформації [Нейко Є.М з співавт., 2000; Хазанов А.І., 1998; Imbert-Bismut F. et al., 2001]. В цьому плані нашу увагу привернула можливість використання деяких реологічних властивостей біологічних рідин (БР) хворих на ХГ та ЦП з метою діагностики та диференціальної діагностики. До складу БР входять численні речовини, які можуть змінювати поверхневий натяг (ПН) цих рідин і, таким чином, впливати на процеси переносу речовин та енергії через біологічні мембрани. Багато з цих процесів за участю поверхнево-активних речовин (ПАР) включають стадії адсорбції і десорбції на міжфазній поверхні. При ХГ і ЦП у крові змінюється вміст білків, ліпідів та інших речовин, які являються ПАР і мають сурфактантні властивості, а тому можуть змінювати ПН цієї БР [Казаков В.М. з співавт., 1997 — 2000]. Отже вивчення показників ПН може дозволити одержати інтегральну інформацію стосовно складу і процесів, що відбуваються у крові при ХГ і ЦП. Це підтверджується тим, що в експерименті доведений вплив рівнів білірубіну, холестерину (ХС), альбуміну, фібриногену (Ф) та інших білків крові на показники її ПН [Amato et al., 1995, 1996; Davidson K.G. et al., 1997; Kazakov V.N. et al., 1998; Lassen B. et al., 1996; Lin T.Y. et al., 1996; Robertson B., 1996].

ХГ і ЦП нерідко супроводжуються захворюваннями гастродуоденальної зони — хронічним гастродуоденітом (ГД) та виразковою хворобою (ВХ), які негативно впливають на перебіг ХДЗП. Але питання діагностики цих супутніх захворювань потребує подальших досліджень [Бабак О.Я., 1999].

Вважається, що динамічна міжфазна тензіометрія (ДМТ) крові може дозволити комплексно оцінити динаміку захворювання, полегшити діагностику і контроль за ефективністю лікування, вибір індивідуальної терапевтичної тактики для конкретного хворого [Казаков В.М. з співавт., 1997, 1999, 2000].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у відповідності до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом конкурсної комплексної теми МОЗ України “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у практично здорових людей та хворих з різними захворюваннями терапевтичного профілю” (№ держреєстрації — 0197V002098), а також наукової програми Європейського Співтовариства “Oscillatino Bubble Tensiometer” (№ JC15-CJ96-0809).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було підвищення якості діагностики ХДЗП з супутніми ГД та ВХ, а також покращання ефективності лікування ХГ і ЦП. Відповідно з цим були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження  хворі на ХГ і ЦП з супутньою патологією гастродуоденальної зони і без неї, практично здорові люди (контрольна група).

Предмет дослідження  клінічні, біохімічні, морфологічні прояви ХДЗП, параметри ДМТ крові у хворих на ХГ і ЦП з різними активністю, стадією, етіологією, давністю захворювання, з супутніми ГД, ВХ і без них в процесі лікування різними гепатопротекторами, в тому числі Есенціале Н; чинники, що впливають на фізико-хімічний стан крові.

Методи дослідження  клінічні, біохімічні, імунологічні, імуноферментні, молекулярно-біологічний, фізико-хімічний, ендоскопічний, сонографічні, радіоізотопні, рентгенологічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на ХГ і ЦП різної етіології досліджено фізико-хімічний стан крові за даними ДМТ залежно від активності, стадії, тривалості захворювання, наявності супутнього ураження гастродуоденальної зони. Вперше визначені білкові, вуглеводні, ліпідні та неорганічні чинники крові, що впливають на ПН при ХГ і ЦП. Новим є виявлення кореляційних зв’язків між показниками функціонального стану печінки, її морфологічними змінами, імунологічними показниками і даними ДМТ крові у хворих на ХГ і ЦП. Вперше обгрунтована можливість контролю результатів терапії, прогнозування перебігу ХГ і ЦП не тільки за допомогою клінічних, біохімічних, морфологічних даних, а й з допоміжним використанням параметрів тензіометрії крові, встановлено зміни ПН в процесі лікування гепатопротекторами. На підставі клінічних, біохімічних показників і даних тензіометрії доведені переваги Есенціале Н у порівнянні з карсилом, виділені етіологічні варіанти ХГ і ЦП, при яких гепатопротектор Есенціале Н найефективніший. Новими є розроблені інтегральний диференціально-діагностичний тензіометричний критерій ХГ і ЦП, а також спосіб визначення ступеня запально-некротичної активності захворювання за показниками ПН крові. За матеріалами дисертації подано заявку на винахід №2001085873 від 21.08.2001 “Засіб ранньої диференціальної діагностики хронічних гепатитів і цирозів печінки”.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що поряд з клінічними, біохімічними, морфологічними критеріями, ДМТ крові має суттєве значення для діагностики, диференційної діагностики, прогнозування і моніторирування перебігу ХГ і ЦП, оцінки ефективності їх лікування, вибору гепатопротектора. Виявлено особливості адсорбційних шарів крові при різних етіології, активності і стадії захворювання, при наявності супутніх ГД і ВХ. Розроблені інтегральні тензіометричні високоінформативні критерії диференційної діагностики між ХГ і ЦП, визначення їх активності. Доведено, що тензіограми хворих на ХГ і ЦП являються інтегральним відображенням біохімічних, морфологічних проявів захворювання і, в зв’язку з цим, можуть зменшити частоту проведення дороговартісних та інвазивних досліджень. На підставі даних ДМТ крові патогенетично обгрунтована доцільність використання Есенціале Н переважно при ХГ і ЦП алкогольного та токсичного генезу. Основні результати досліджень впроваджені у практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, Донецької лікарні залізничників, ЦМЛ мм. Сніжне, Шахтарськ, Харцизськ (Донецька область), Чернівецького обласного госпіталю інвалідів війни, лікарень міст Луганська (обласна клінична, міські №1, №3), Запоріжжя (міська №9), Львівської обласної лікарні та до педагогічного процесу 6 медичних вузів (Донецьк, Харків, Чернівці, Луганськ, Запоріжжя, Львів).

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержані результати наукових досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні 76 хворих на ХГ і ЦП, вивченні динамічного ПН крові при різних етіології, тривалості, клініко-патогенетичних варіантах захворювання, розробці диференціально-діагностичного критерію і критерію визначення активності на підставі даних тензіометрії крові при ХГ і ЦП. Дисертант самостійно провела моніторирування ПН крові хворих у процесі лікування різними гепатопротекторами і на підставі результатів тензіометрії розробила тактику призначення Есенціале Н в залежності від етіології ХГ і ЦП. Автор самостійно проводила аналіз отриманих даних, статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертант не використовувала в роботі результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр факультетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії, факультету післядипломної освіти, внутрішніх хвороб №2 та Міжнародного медичного фізико-хімічного центру Донецького державного медичного університету (лютий, 2001). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на Другому конгресі гепатологів України (Київ, 2000), на Другому конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2000), на Всеросійській конференції гастроентерологів (Санкт-Петербург, 2000), на V i VI Російських конференціях “Гепатология сегодня” (Москва, 2000, 2001), на VI Російському гастроєнтерологічному тижні (Москва, 2000), на конференції “Актуальні питання гастроентерології і ендокринології” (Харків, 2000), на Міжнародній конференції по міжфазним явищам у медицині та біології (Донецьк, 2000), на республіканській науково-практичній конференції “Вірусні гепатити з парентеральним механізмом передачі збудників та їх ісходи” (Київ, 2001), на засіданнях Донецьких обласних товариств терапевтів і гастроентерологів (Донецьк, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 23 наукових праці. Серед них — глава у монографії “Межфазная тензиометрия и реометрия биологических жидкостей в терапевтической практике”, 8 статей у наукових журналах, 6 статей у збірниках наукових праць, 8 тез в матеріалах наукових конференцій. У фахових виданнях, затверджених ВАК України, опубліковано 13 статей, в тому числі 5 одноосібних.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на 186 сторінках тексту; вона складається із вступу, 6 розділів (в тому числі: огляду літератури, матеріалів і методів, 4 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 353 найменувань (183 кирилицею і 170 латиницею). Робота ілюстрована 26 таблицями та 44 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи досліджень. Під спостереженням знаходились 76 хворих у віці від 18 до 74 років, з яких 44 (57,9%) страждали на ХГ і 32 (42,1%) на ЦП. Серед пацієнтів було 23 (30,3%) жінки та 53 (69,7%) — чоловіків. У 51 (67,1%) хворого патологія печінки була пов’язана з токсичними факторами (зловживання алкоголем, гепатотоксичні медикаменти, професійні шкідливості). У 29 з цих хворих діагностований ХГ, а у 22 — ЦП. У решти хворих (25 пацієнтів — 32,9%) діагностовані вірусні захворювання печінки (у 15 — ХГ; у 10 — ЦП). Хворі на вірусні захворювання печінки включались в дослідження лише при відсутності маркерів реплікації вірусів, тобто при відсутності показань до противірусної терапії.

Активність захворювання оцінювалась морфологічно за індексом гістологічної активності (ІГА) або за рівнем АЛТ. У 36 (47,3%) хворих активність захворювання була мінімальною, у 28 (36,9%) — помірною і у 12 (15,8%) — виразною. У всіх обстежених хворих на вірусні ХГ та ЦП показники АЛТ були нормальні, а морфологічна активність не перевищувала мінімальної, що також підтверджувало відсутність показань до противірусної терапії. Стадія ХГ визначалась морфологічно за ступенем фіброзування тканини печінки, при цьому у 10 хворих на ХГ мала місце перша, у 11 — друга, у 11 — третя стадія захворювання. При виявленні четвертої стадії ХГ хворі (24 особи) були віднесені до групи ЦП. Стадія ЦП оцінювалась за критеріями Чайльда-Пью. Стадія А визначена у 16 (50,0%) хворих, стадія В — у 12 (37,5%) хворих, стадія С — у 4 (12,5%) хворих. У 34 пацієнтів діагностований супутній хронічний ГД, а у 15 — ВХ з дуоденальною (12 хворих) або шлунковою (3 хворих) локалізацією виразки.

Усі хворі, що були під наглядом, поділені на основну групу і групу порівняння (по 38 пацієнтів). В обох групах призначали традиційну терапію — трофічні препарати, ентерособенти, дезінтоксикаційні засоби і т. інш. Крім того, хворим основної групи призначали сучасний гепатопротектор — Есенціале Н. Хворі групи порівняння в якості гепатопротектора одержували карсил. Обстежені 68 практично здорових у віці від 15 до 65 років (35 чоловіків і 33 жінки).

Динамічний ПН сироватки крові вивчали за допомогою комп’ютерного тензіометра МРТ2 — LAUDA (Німеччина). Результати представлені у вигляді тензіограм, на яких відмічались точки, відповідні t=0,01 с (ПН1), t=1 с (ПН2), t > ? (ПН3). Остання відбивала рівноважний (статичний) ПН. Враховували також кут нахилу кривої (КНК) тензіограми.

Крім ретельного аналізу скарг, анамнезу, об’єктивних даних, у хворих вивчали функціональний стан печінки (показники загального і прямого білірубіну, загального білка, протеїнограмми, фіібриногену (Ф), протромбину, сечовини, креатиніну, a-фетопротеїну (a-ФП), холестерину (ХС), a-ХС, тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої (ЛПВГ), низької (ЛПНГ) і дуже низької густини (ЛПДНГ), аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатаминотрансферази (АСТ), g-глутаміл-транспептідази (ГГТ), лужної фосфатази (ЛФ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), холінестерази (ХЕ)), імунологічні показники (рівень імуноглобулінів G, A, M, концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові), вірусні маркери (антитіла класів IgM та IgG до вирусу гепатиту А, до HBcorAg, до вірусів гепатитів С, D, E, G, простого герпесу 1 та 2 типів, вірусу Епштейна-Барр; HBsAg, HBeAg та антитіла до них у крові; полімеразна ланцюгова реакція для визначення ДНК вірусу гепатиту В, РНК вірусів гепатитів С, G у крові, ДНК цитомегаловірусу у крові та слині). В дослідження включались лише хворі, які мали маркери перенесеної вірусної інфекції або фази інтеграції вірусів В, B+D, латентної фази вірусної інфекції С. Досліджували також показники сечової кислоти, оксипуринолу, електролітів у крові. Використані аналізатори і апарати “KONE-Progress-Plus” (Фінляндія), “Sanofi” (Франція), “Roche” (Швейцарія). Біохімічні дослідження проводили до і після лікування хворих. Хворим проводили УЗД органів черевної порожнини, сцинтиграфію печінки, ФЕГДС, комп’ютерну томографію черевної порожнини. 56 пацієнтам виконана пункційна біопсія печінки.

Статистичну обробку одержаних результатів проводили за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу і програмного пакету Statistica 5.11. Оцінювали середні показники та їх помилку, коефіцієнти кореляції Спірмена і Пірсона.

Клініко-лабораторні особливості перебігу ХДЗП в залежності від етіології, нозологічної одиниці та статі хворих. Астенічний, больовий і диспепсичний синдроми різної виразності мали місце у всіх обстежених. Астенія була виразнішою у хворих на ЦП і в цілому у хворих з вірусною С етіологією захворювання. Хворих із супутніми ВХ і ГД в 81,6% випадків турбували також болі в епігастрії натщесерце або через 1-1,5 години після їжі. Диспептичні явища були представлені нудотою (в 27,6% випадків), блюванням (в 9,2%), відрижкою (в 14,5%), метеоризмом (в 38,2%), гіркотою у роті (в 28,9%). На печію звертали увагу 31 (40,8%) хворий, причому, 25 з них страждали на супутні ВХ або ГД. Скарги, пов’язані з холестазом — жовтушність склер, шкіри, її свербіння — мали місце у 24 (31,6%) хворих. Виразність цих скарг була найбільшою у хворих на лікові ХДЗП (зокрема, свербіння турбувало 62,5% таких хворих). Позапечінкові прояви ХГ і ЦП проявлялись у 25 (32,9%) хворих у вигляді болю в суглобах, м’язах, випадання волосся, шкірних змін і частіше (в 70,0%) визначались у хворих ХДЗП вірусної С етіології.

У хворих на ХГ і ЦП алкогольного генезу в 80,0% випадків загострення захворювання виникало безпосередньо після алкогольного ексцесу, відмічався більш гострий початок клінічних проявів загострення, одночасна поява загальнотоксичних, диспепсичних проявів і жовтяниці. У хворих на лікові або пов’язані з професійними шкідливостями ХГ і ЦП ознаки захворювання печінки виявлялися через 2-3 місяці з початку дії токсичного фактора; в 72,7% випадків поступово зростали слабкість, жовтяниця, з’являлись свербіння. Погіршення перебігу ХДЗП вірусної С етіології в 90,0% випадків протікало у вигляді посилення загальної слабкості, тяжкості у правому підребер’ї, а у випадках ЦП — збільшення живота та появи набряків. Таке погіршення розвивалось поступово протягом 4-6 тижнів після фізичного навантаження, перенесеного респіраторного захворювання, тощо.

Для обстежених хворих була характерна наявність “малих” печінкових ознак. Жовтяниця мала місце у 27 (35,5%) хворих. У всіх хворих при пальпації виявлялась гепатомегалія, в тому числі переважно за рахунок правої частки — в 60,5%, лівої частки — в 25,0%, обох часток — у 14,5% випадків. Селезінка пальпувалась у 87,5% випадків ЦП. У хворих із супутніми ГД і ВХ додатково до об’єктивних ознак ХДЗП в 51,0% випадків виявляли пальпаторну болісність в епігастрії, пілородуоденальній зоні, резистентність мала місце лише в 8,2% випадків — тобто рідше, ніж суб’єктивні прояви цих захворювань.

Гіпербілірубінемія виявлена у 56 (73,7%) хворих, підвищення активності АЛТ і АСТ — у 46 (60,5%), ГГТ — у 32 (42,1%), ЛФ — у 34 (44,7%) хворих. Клініко-лабораторні симптоми холестазу частіше виявлялися при ХДЗП лікової етіології (в 72,7% таких випадків). У 52 (68,4%) хворих частіше при ЦП, мало місце порушення білковосинтетичної функції печінки. У 12 (15,8%) хворих (усі вони страждали на ЦП) визначалась гіперазотемія. У хворих жінок істотно більшими, ніж у чоловіків, були показники прямого білірубіну, a1-глобулінів, IgM, ЦІК, Ф, АЛТ, АСТ, ХС, ЛПНГ, але більш низькими — IgA, a-ФП, креатиніну, ХЕ, ЛПВГ, К, Са. У хворих жінок частіше, ніж у чоловіків, мали місце біохімічні синдроми холестазу та імунного запалення У хворих на ЦП біохімічні зсуви були більш суттєвими, ніж у хворих на ХГ. Так, у хворих на ЦП спостерігалось статистично достовірне підвищення концентрацій у крові загального і прямого білірубіну, ЛПНГ, g-глобулінів, IgG, IgA, ЦІК, a-ФП, активності АЛТ, АСТ і ЛФ, але відбувалось зменшення рівнів ХС, ЛПДНГ, загального білку, альбумінів, a2- і b-глобулінів, Ф, сечової кислоти, активності ХЕ порівняно з хворими на ХГ. У хворих із супутніми ГД і ВХ виявлялися особливості біохімічних зсувів: показники АЛТ, ЛПДНГ, ЦІК були нижчими, а ХЕ та Ф вищими, ніж у хворих без супутніх захворювань. У хворих на ГД, крім того, рівень ХС крові був меншим за цей показник у хворих без супутньої патології, або з супутньою ВХ. У хворих із комбінацією ХДЗП з ВХ результати вивчення a2-глобулінів перевищували, а a-ФП — були нижчими, ніж відповідні дані у хворих на ХДЗП без супутньої патології або із супутнім ГД.

Серед морфологічних змін печінки найбільш виразними у наших хворих були вакуольна дистрофія гепатоцитів і лімфогістіоцитарна інфільтрація (як внутрішньочасточкова, так і портальних трактів). Декілька менш виразними були сходинкові і мостоподібні некрози гепатоцитів, зниження глікогену у гепатоцитах, склероз зони портальних трактів, проліферация жовчних капілярів, внутрішньоклітинний холестаз.

За результатами УЗД у всіх обстежених хворих визначались збільшення печінки та її дифузні зміни. У 28 хворих на ЦП мало місце розширення портальної вени, у 24 — розширення селезінкової вени, у 26 — спленомегалія. Взагалі у хворих на ЦП в 87,5% випадків виявлялися ознаки портальної гіпертензії різної виразності.

Динамічний поверхневий натяг сироватки крові у хворих на ХГ і ЦП. У хворих на ХДЗП виявлені збільшення ПН1 та зниження ПН3. Результати вивчення ПН2 та КНК не відрізнялись від контролю (таблиця 1). Зміни показників міжфазної тензіометрії у хворих на ХДЗП, безумовно, пов’язані з біохімічними зсувами, тобто з порушенням кількості ПАР у сироватці крові. Усі показники ПН прямо корелюють з рівнем ЦІК та ЛПДНГ у крові, але обернено залежать від вмісту у ній Ф. Значення ПН в області коротких часів життя поверхні мають зв’язки з показниками сечовини крові (r=+0,42). Обернена залежність між ПН1 та білково-синтетичною функцією печінки підтверджується зв’язками ПН1-Ф (r=_,49) та ПН1-ХЕ (r=_,40). Істотною є і пряма кореляція між ПН1 та АЛТ (r=+0,43). Рівноважний ПН у обстежених хворих на ХДЗП залежить від показника ХС (r=_,51). КНК прямо корелює з рівнями 2-глобулінів і ХС у крові (r=+0,48 і r=+0,43), а також обернено — із значеннями _ФП (r=_,40). Важливо, що виявлено кореляцію не тільки з біохімічними, але й з морфологічними даними у хворих на ХГ і ЦП. Наприклад, суттєвою була залежність між ПН1 та ІГА (r=+0,47), ПН2 та ІГА (r=+0,63).

Зміни показників тензіометрії виявлені нами у групах хворих на ХГ і ЦП різної статі. У хворих жінок виявлено підвищення ПН в області коротких часів життя поверхні та зниження рівноважного ПН порівняно із хворими чоловіками. У хворих чоловіків ПН1 був вірогідно вищий, а ПН3 та КНК — вірогідно нижчий, ніж у здорових чоловіків. У хворих жінок рівноважний ПН реєструвався істотно більш низьким, а КНК — більш високим, ніж у здорових жінок. У практично здорових з віком повільно збільшується ПН крові та зменшується КНК. У хворих нормальна вікова динаміка показників тензіометрії була порушеною, що виразилось у відсутності закономірностей зміни ПН та КНК.

Ми виявили значимі зв’язки між етіологією захворювання і ПН2. У хворих на ХГ вірусної С етіології ПН2 був нижчий за 64 мН/м, що відрізняло їх від решти хворих.

Винайдена залежність між ПН2 і ступенем запально-некротичної активності ХГ і ЦП. При мінімальній активності захворювання ПН2 хворих суттєво нижче, ніж при помірній, але вище, ніж при виразній активності ХГ і ЦП. Стадія ХГ або ЦП значимого впливу на параметри ДМТ крові не чинила. Лише при розвитку ЦП виникала суттєва відмінність показників ПН від показників хворих на ХГ.

У хворих із супутньою ВХ і з ГД відмічено вірогідне зменшення показника ПН1 порівняно з хворими на ХГ, ЦП без супутніх захворювань (відповідно 71,40±0,16 мН/м; 71,20±0,09 мН/м; 72,00±0,13 мН/м). У хворих із супутнім ГД ПН3 був вірогідно вищим, ніж у хворих без супутньої патології і у хворих із супутньою ВХ (відповідно 58,70±0,35 мН/м; 57,30±0,54 мН/м і 58,10±0,43 мН/м). У хворих на ХДЗП із супутньою ВХ було виявлено суттєве збільшення КНК до 15,00+0,56 мН/м-1с1/2 як порівняно із практично здоровими, так і порівняно з іншими хворими.

Диференціально-діагностичні можливості ДМТ крові при ХГ і ЦП. Використовуючи як основні критерії диференціальної діагностики при ХГ і ЦП результати клінічного, біохімічних, морфологічного методів дослідження ми скористувались міжфазною тензіометрією для розробки додаткових критеріїв. У хворих на ЦП ПН1, ПН2, ПН3 суттєво збільшені порівняно з хворими на ХГ (таблиця 1). КНК у хворих на ХДЗП не мав достовірних відмінностей від показника практично здорових. Ці дані дозволяють стверджувати, що зростання динамічного ПН у хворих на ХГ слід розглядати як негативний симптом щодо можливої трансформації захворювання у ЦП. Різниці показників міжфазної тензіометрії при ХГ і ЦП можна пояснити неоднаковим вмістом у крові ПАР.

На підставі даних ПН крові, використовуючи елементи регресійного аналізу, ми розробили диференціально-діагностичний критерій (XIN) і критерій визначення активності захворювання (X3J), які являються інтегральними і гнучкими за своєю суттю. Скористувавшись графоаналітичними методами, ми побудували діаграму залежності ПН2 (XIN) — рисунок 1. Низький рівень ПН2 (до 68 мН/м) — це чітка область ХГ (XIN=0,7-1,0). При значеннях величини ПН2 вище 69 мН/м (XIN=0-0,3) з вірогідністю 80-85% можна ставити діагноз ЦП. У середині графіка залежності ПН2 (XIN) розташована область невизначеного діагнозу (з центром XIN=0,5). Розроблено ще один діагностичний інструмент, характеризуючий активність патології печінки, побудовано аналогічну діаграму залежності ПН2 (X3J). Інтервалу {X3J=0,0-0,4; ПН2<68 мН/м} з можливістю 75% відповідає мінімальна активність захворювання. В інтервалі {X3J=0,6-0,7; ПН2>70 мН/м}, навпаки, висока можливість (90%) зустріти ХГ і ЦП з помірною і виразною активністю. Інтервал {X3J=0,4-0,6; ПН2=68-70 мН/м} являє собою зону невизначеності відносно активності ХГ, ЦП.

Рисунок 1. Зв’язок інтегральної функції XIN із показником ПН2.

Вплив лікування на клініко-лабораторні показники та фізико-хімічний стан крові у хворих на ХГ і ЦП. При призначенні Есенціале Н зникнення або зменшення болю досягнуто у 89,5% випадків, а при прийомі карсилу — у 65,8%; диспептичних явищ відповідно у 89,5% і 71,1%; загальної слабкості — у 94,7% і 68,4% випадків. Зникнення або зменшення іктеричності відмічено у 57,9%, зменшення болісності, розмірів печінки при пальпації — в 68,4% випадків. Відповідні показники при терапії карсилом складали 39,5% і 47,8%. Позитивні зміни маркерів цитолізу на кінець терапії Есенціале Н були вірогідно виразнішими, ніж при лікуванні карсилом. Менш ефективною була терапія Есенціале Н у відношенні корекції імунозапального синдрому і неефективною — відносно корекції холестазу та гіперазотемії. Карсил на біохімічні прояви трьох останніх синдромів не впливав. Якщо лікування Есенціале Н поліпшувало білковосинтетичну функцію печінки, то терапія карсилом таких результатів не давала.

Вплив гепатопротекторів віддзеркалювався і на показниках ДМТ крові. Вірогідне покращання при лікуванні карсилом відносилось лише до ПН1 у хворих на ХГ. При лікуванні Есенціале Н ПН1 знижувався більш суттєво і при ХГ, і при ЦП. У відношенні ПН2 лікування з включенням карсилу не дало вірогідних результатів. При терапії Есенціале Н зміна ПН2 була вірогідною у хворих і на ХГ, і на ЦП. Вірогідний позитивний вплив на ПН3 чинило лікування з включенням Есенціале Н тільки у хворих на ХГ, причому динаміка показника була істотно більш виразною, ніж при прийомі карсилу. КНК вірогідно зменшувався тільки у хворих на ХГ при лікуванні Есенціале Н. Більш істотні позитивні зсуви параметрів ДМТ крові у хворих на ХГ і ЦП при включенні до терапії Есенціале Н, ніж при лікуванні карсилом, є відображенням вираженого впливу Есенціале Н на функціональний стан печінки. Тобто, ДМТ — інтегральний метод, який дозволяє контролювати ефективність лікування.

За результатами тензіометрії найбільш ефективно Есенціале Н діяв при ХГ токсичної етіології, тому що у всіх хворих після лікування показники ПН і КНК нормалізувались. Декілька менш виразним був вплив терапії з включенням Есенціале Н у хворих на ХГ вірусної С етіології, ще меншим — при інших вірусних ХДЗП. Результати застосування Есенціале Н у хворих на ЦП любої етіології були гіршими, ніж при ХГ відповідного генезу.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

(особисто пошукувачем проведено визначення динамічного ПН у хворих на ХГ і ЦП і визначено переваги Есенціале Н за даними міжфазної тензіометрії).

6.