АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ЧОРНИЙ Володимир Володимирович

УДК: 616.36-002.951.21-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННОГО ГИДАТИДНОГО ЕХІНОКОКОЗУ ПЕЧІНКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис. Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та АМН України Саєнко Валерій Феодосійович директор Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Полінкевич Броніслав Станіславович кафедра торакоабдомінальної та судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук Литвиненко Олександр Олександрович провідний науковий співробітник відділ передпухлинних захворювань Інституту онкології та радіології АМН України

Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної хірургії

Захист відбудеться 08.06.2001 р. о 14 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 07.05.2001р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук НИЧИТАЙЛО М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гидатидний (однокамерний) ехінококоз є важким хронічним захворюванням, що подалі залишається медичною проблемою, зумовленою як зростанням кількості хворих в ендемічних вогнищах, так і посиленням процесів міграції населення (Ш.И. Каримов, 1998; Т. Todorov, 1999).

Лікування хворих з гидатидним ехінококозом пов'язано із чималими труднощами, що виникають внаслідок тенденції патологічного процесу до спонтанного прогресування та рецидивів. Консервативна терапія ехінококозу використовується лише в окремих випадках як ад'ювантний засіб до основного методу - хірургічного втручання (С.Д. Подымова, 1998; S. Sherlock, 1999).

Найбільш часто збудник гидатидного ехінококу уражує печінку з утворенням солітарних кіст. Численні важкі ускладнення (нагноєння, кровотеча, цистобіліарні сполучення, торакальна та абдомінальна перфорація, механічна жовтяниця, гнійний холангіт, портальна гіпертензія) спостерігаються у 23-63% хворих (М.А. Алиев та співавт., 1999; А.В. Вахидов та співавт., 1998; Abu Zeid et al., 1998). Дотепер у хірургічному лікуванні ехінококозу печінки існують два підходи. Паліативний підхід передбачає використання ехінококектомії та різних варіантів обробки фіброзної капсули і залишкової порожнини, тоді як радикальний підхід рекомендує застосування часткової чи тотальної періцистектомії (видалення кісти із фіброзною капсулою) або резекції печінки. Показники частоти післяопераційних ускладнень сягають 80%, при цьому кількість летальних випадків становить 2,9-7,8% (А.А. Мовчун та співавт., 1997;

Ф.Г. Назыров та співавт., 1999; А.Р. Рreketes, 1998). Незважаючи на існування численних засобів обробки залишкової порожнини печінки, їх результати залишаються незадовільними (Б.И. Альперович, 1997; В.В. Грубник та співавт., 1999; А. Вalik еt а1., 1999; С. Dziri et а1., 1999). Рецидиви захворювання у віддалений час трапляються у 10-36% хворих. Неодноразові операції часто спричинюють тяжкі наслідки (рубцеві стріктури жовчних проток, гнійний холагіт, біліарний цироз печінки).

У сучасних дослідженнях спостерігається певна тенденція до збільшення кількості радикальних операцій (В.К. Гостищев та співавт., 1998; А.Н. Кахаров та співавт., 1997; G. DiMatteo еt а1., 1997; М. Угауіс еі а1., 1998). Проте, значна кількість важких інтра- та післяопераційних ускладнень і летальних випадків спричинила обмеження об'єму радикальних втручань або навіть відмову від їх виконання при наявності кіст центральної локалізації. У деяких випадках єдиним засобом лікування вважають трансплантацію печінки (С. Loinaz, 1997).

Протягом останніх років набули поширення нові засоби виконання радикальних втручань із використанням сучасних інструментальних методів досліджень та лікування - лазерних та плазменних приладів, ультразвуковогоаспіратора та інших (В.А. Вишневский та співавт., 1997; А.Н. Кахаров та співавт., 1997; В.И. Оноприев та співавт., 1998). застосування мініінвазивних технологій -черезшкірних аспірацій та дренування кіст, ендобіліарного дренування при цистобіліарних ускладненнях (М.А. Алиев та співавт., 1998; R. Dumas et а1., 1999; S. Men et а1., 1999; А. Таn et а1., 1998; В. Ustunsoz et а1., 1999).

Аналіз сучасних науково-медичних даних свідчить про наявність суперечливих поглядів щодо вибору конкретного способу втручання. Результати хірургічного лікування первинного гидатидного ехінококозу печінки залишаються незадовільними через високу кількість ускладнень, летальних випадків та рецидивів, що вказує на необхідність подальшого удосконалення відомих та розробку нових засобів оперативних втручань.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота входила до складу галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України по запланованих темах "ВнутрішньоорганнІ та екстракорпоральні резекції печінки" (№ 0194U007346, 1995-1998 рр.) та "Мініінвазивні засоби лікування кіст печінки" (№ 0199U000294, 1999-2001 рр.). Автор приймав участь у виконанні фрагментів вказаних тем.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи обрано покращання результатів хірургічного лікування хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки шляхом розробки радикальних втручань із використанням малотравматичних технологій.

Головні завдання дослідження:

1) вивчити характер та особливості первинного ураження печінки гидатидним ехінококом;

2) вивчити найближчі та віддалені результати різних типів хірургічних втручань при гидатидному ехінококозі печінки і розробити заходи щодо профілактики післяопераційних ускладнень та рецидивів;

3) розробити радикальні методи хірургічного лікування гидатидного ехінококозу печінки із використанням малотравматичних технологій;

4) вивчити ефективність мініінвазивного методу етапних черезшкірних пункційних аспірацій кіст під контролем ультразвукового дослідження та визначити його місце у лікуванні первинного гидатидного ехінококозу печінки;

5) розробити раціональну тактику хірургічного лікування гидатидного

ехінококозу печінки із урахуванням розмірів, кількості і локалізації кіст.

Об'єкт дослідження: хворі з первинним гидатидним ехінококозом печінки. Предмет дослідження: хірургічні та мініінвазивні втручання у хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки.

Методи дослідження: ехографія, комп'ютерна томографія, оглядова рентгеноскопія, фіброезофагогастроскопія, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, загальноклінічні та біохімічні аналізи, цитологічне дослідження пунктату (діагностика гидатидного ехінококозу, його ускладнень та функціонального резерву печінки), селективна ангіографія, інтраопераційна ехотомографія (дослідження анатомічних співвідносин судинно-секреторних структур), статистичне дослідження (аналіз отриманих даних).

Наукова новизна одержаних результатів. Запропоновано новий радикальний підхід до хірургічного лікування хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки. В його основу покладені ретельна топічна діагностика патологичного процесу і його ускладнень та використання сучасних малотравматичних засобів виконання радикальних оперативних втручань. Доведено, що видалення фіброзної капсули кісти є головним чинником, який визначає радикальність хірургічного втручання при ехінококозі печінки. На підставі отриманих даних опрацьовано раціональну тактику хірургічного лікування хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі виконаних досліджень наведено порівняльну оцінку клінічного ефекту різних видів хірургічних втручань у хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки. Розроблені та впроваджені в клінічну практику малотравматичний спосіб видалення ехінококових кіст печінки з оболонками і фіброзною капсулою, комбінований спосіб резекції печінки та спосіб етапних черезшкірних пункційних аспірацій ехінококових кіст під контролем ультразвукового дослідження. Вивчено клінічну ефективність методу етапних черезшкірних пункційних аспірацій та визначено його місце у лікуванні ехінококових кіст печінки. Запропонований в роботі радикальний підхід сприяв значному покращанню результатів хірургічного лікування хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у практику навчальних та лікувальних закладів України шляхом проведення виїзних тематичних семінарів і науково-практичних конференцій, а також детального ознайомлення з ними практичних лікарів-хірургів на спеціалізованих курсах інформації і стажування в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автору належать визначення мети та обгрунтування завдань дослідження, вивчення клінічного матеріалу згідно з розробленою програмою, відбір та аналіз сучасної наукової літератури. Здобувач брав безпосередню участь у виконанні хірургічних втручань, дослідив найближчі та віддалені результати застосування різних видів хірургічних втручань, вивчив особливості перебігу післяопераційного періоду, проаналізував характер ускладнень та розробив засоби їх профілактики. Автором запропонований та впроваджений в клінічну практику новий малотравматичний спосіб енуклеації ехінококових кіст печінки. За особистою участю дисертанта розроблені комбінований спосіб резекції печінки та спосіб етапних черезшкірних пункційних аспірацій ехінококових кіст під контролем ультразвукового дослідження, а також успішно проведена їх клінічна апробація. Автор виконав статистичний аналіз та узагальнення отриманих даних із використанням пакету прикладних комп'ютерних програм Ехсеl.

Апробація результатів дисертації. Головні положення та результати дисертації були висвітлені на VIII конгресі хірургів Молдови (Кишинев, 1997), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю академіка 0.0. Шалімова "Актуальні проблеми пакреатогепатобіліарної та судинної хірургії" (Київ, 1998), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю від дня народження професора Г.Г. Караванова (Львів, 1999), VIII Світовому конгресі міжнародного клубу хірургів-гастроентерологів (Страсбург, 1998), III Світовому конгресі міжнародної асоціації гепатопанкреатобіліарної хірургії (Мадрид, 1998), III Європейському конгресі міжнародної асоціації гепатопанкреатобіліарної хірургії (Будапешт, 1999), 38 Світовому конгресі "Міжнародний тиждень хірургії" (Відень, 1999), міжнародному симпозіумі "Тиждень печінки" (Базель, 1999), VII Об'єднаному конгресі "Міжнародний тиждень гастроентерології" (Рим, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт, з них 4 статті у провідних фахових виданнях та 9 тез доповідей в матеріалах національних та міжнародних конгресів і конференцій. Отримано позитивне рішення НДЦПЕ про видачу патенту України на винахід "Спосіб лікування ехінококових кіст печінки".

Структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, шести розділів (огляд літератури, опис матеріалів та методів досліджень і лікування, три розділи власних клінічних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів), висновків, списку використаної літератури. Дисертація викладена на 150 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 29 таблицями, 13 рисунками та графіками. Список використаної літератури містіть 212 сучасних науково-медичних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень

У даній роботі наведено аналіз результатів комплексного клінічного обстеження та різних типів хірургічних та мінінвазивних втручань, що були виконані у 122 хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки, які знаходилися на лікуванні в Інституті хірургії та трансплантології АМН України за період 1989-1999 рр. Первинним ехінококозом печінки вважали такий, що розвинувся після інвазії в організм життєздатних онкосфер паразита. Серед досліджених пацієнтів було 79 (64,8%) жінок та 43 (35,2%) чоловіки віком 14-72 роки. Розподіл хворих за віком та статтю представлений в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих з первинним ехінококозом печінки за віком та статтю

Вік

(років)

Чоловіки

Жінки

Всього

абс.

% |

абс.

% |

абс.

% |

14-20 |

2 |

1,6 |

2 |

1,6 |

4 |

3,3 |

21-30 |

3 |

2,5 |

5 |

4,1 |

8 |

6,6 |

31-40 |

12 |

9,8 |

24 |

19,7 |

36 |

29,4 |

41-50 |

18 |

14,8 |

31 |

25,4 |

49 |

40,2 |

51-60 |

6 |

4,9 |

13 |

10,7 |

19 |

15,6 |

61-70 |

2 |

1,6 |

3 |

2,5 |

5 |

4.1 |

>70 |

- |

- |

1 |

0,8 |

1 |

0,8 |

Всього

43 |

35,2 |

79 |

64,8 |

122 |

100,0 |

Основну частину дослідженого контингенту хворих складали особи працездатного віку: 116 (95,0%) пацієнтів були молодшими за 60 років. З України походили 97 (79,5%) хворих, серед них 63 (65,0%) були мешканцями синантропних ендемічних вогнищ (Крим, Одеська, Херсонська, Миколаївська, Вінницька, Тернопільська, Чернігівська та Черкаська області). З інших ендемічних регіонів країн СНД було 25 (20,5%) пацієнтів.

Згідно з розподілом клінічного перебігу, перша (безсимптомна) стадія захворювання була діагностована у 20 (16,4%) хворих, друга стадія (клінічних симптомів) - у 71 (58,2%), третя стадія (ускладнення) - у 31 (25,4%).

Діагностику ехінококових кіст печінки здійснювали за допомогою ультразвукового дослідження на апараті "Аloka SSD-630". У сумнівних випадках -18 (14,7%) хворих - діагноз ехінококозу печінки було підтверджено шляхом використання аксіальної комп'ютерної томографії. У всіх пацієнтів виконували рентгенологічне дослідження для виявлення кіст позапечінкової локалізації.

У 6 (4,9%) хворих з великими та глибинними кістами при виникненні підозри на зв'язок магістральних судин з кістою і для оцінки кровообігу в оточуючій паренхимі органа проводили селективну ангіографію гілок черевної аорти за методикою Seldinger. В разі наявності глибинних та множинних кіст у 54 (49,1%) хворих додатково використовували інтраопераційне ультразвукове дослідження печінки за допомогою апарату "Toshiba Sal-32В".

Ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію виконували за допомогою дуоденофіброскопу "Olympus JF1T10” у хворих із зовнішніми жовчними норицями для діагностики та лікування біліарної обструкції.

Крім загальноприйнятих клінічних аналізів, з метою оцінки функціонального стану печінки визначали біохімічні показники сироватки крові, які характеризують сукупну синтетичну та екскреторну функцію органа:

загальний білірубін, сироватковий альбумін, протромбіновий індекс, сечовина, фібриноген. На ступінь активності цитолітчного процесу вказували показники сироваткових трансаміназ.

Термінове цитологічне дослідження рідини, отриманої під час діагностичної пункції, виконали у 12 (9,8%) хворих, лікованих методом етапних черезшкірних пункційних аспірацій. Наявність життєздатних сколексів визначали за допомогою забарвлення 0,1 % розчином нейтрального червоного.

Лікування всіх хворих здійснювали переважно у плановому порядку після всебічного клінічного обстеження та традиційної передопераційної підготовки. Термінові хірургічні втручання були виконані лише у 2 (1,6%) випадках спонтанної перфорації ехінококових кіст печінки у черевну порожнину.

Різноманітні види хірургічних втручань були виконані у 110 (90,2%) хворих, в т.ч.: у 68 (55,7%) - паліативні (ехінококектомія) та у 42 (34,5%) - радикальні (періцистектомія або резекція печінки). Лікування етапним пункційно-аспіраційним методом проводили під контролем ультразвукового дослідження на апараті "Aloka SSD-630" у 12 (9,8%) хворих.

З 122 хворих у найближчому післяопераційному періоді померли 2 (1,6%). Віддалені результати хірургічного лікування були досліджені у всіх пацієнтів, з них у 67 (55,8%) - при повторній госпіталізації та у 53 (44,2%) - при амбулаторному обстеженні в динаміці. Терміни спостережень у віддалений час становили від 1 до 10 років. Результати вважали задовільними у відсутність рецидивів та виникнення ускладнень, які б потребували повторного втручання.

Комплекс клінічних, інструментальних та біохімічних досліджень проводили у початковому, найближчому післяопераційному (3-7-14-21 діб) та віддаленому (понад 6 місяців) періодах. Статистичну обробку даних досліджень здійснювали за допомогою пакету комп'ютерних програм Ехcel 7.0. Отримані результати вважали вірогідними при рівні значущості Р <0,05.

Основні результати досліджень

Симптомокомплекс первинного гидатидного ехінококозу печінки характеризувався наявністю почуття болю та дискомфорту у правій підреберній ділянці у 102 (83,6%) хворого. Диспептичний синдром, що містив нудоту, блювоту, метеоризм та розлади кишечної моторики, спостерігали у 32 (26,2%) випадках. На збільшення живота та наявність пухлиноподібного утворення скаржилися відповідно 23 (18,9%) та 19 (15,6%) пацієнтів, у 19 (15,6%) періодично підвищувалася температура до 38°, 22 (18,0%) відмічали свербіння шкіри та кропивницю, 8 (6,6%) - пожовтіння шкіри після больового приступу. Зменшення маси тіла було констатовано у 43 (35,2%) пацієнтів. Збільшення границь печінки визначалося у 77 (63,1%) хворих, наявність неболючого щільно-еластичного пухлиноподібного утворення у правій підреберній ділянці та епігастрії - у 19 (15,6%) випадках. Тривалість анамнезу захворювання складала 6-38 місяців, переважно 12-24 місяці (67,2% хворих).

Ускладнення ехінококових кіст печінки спостерігали у 31 (25,4%) хворого, в т.ч.: перфорація у жовчовивідні шляхи - у 16 (13,1%), нагноєння - у 10 (8,2%), абдомінальна перфорація - у 2 (1,6%), кальцифікація - у 2 (1,6%), синдром підпечінкової портальної гіпертензії - у 1 (0,8%).

Перфорація у жовчовивідні шляхи була діагностована до операції у 8 (6,6%) хворих, серед яких у 2 (1,6%) кіста сполучалася із жовчним міхуром та у 6 (4,9%) -із внутрішньопечінковими протоками. Клінічними ознаками цього ускладнення були явища холангіту, транзиторна механічна жовтяниця, кропивниця та свербіння шкіри. Наявність внутрішньопечінкових цистобіліарних сполучень у решти 8 (6,6%) хворих було виявлено під час хірургічного втручання. Нагноєння кісти у 10 (8,2%) хворих визначалося хронічним больовим синдромом та підвищенням температури тіла до 38° і більше. Абдомінальна перфорація виникла раптово у 2 (1,6%) хворих та супровождувалось клінічними ознаками гострого перитоніту. Кальцифікація була діагностована у 2 (1,6%) хворих із тривалим (понад 2 роки) анамнезом. Клінічні ознаки портальної гіпертензії внаслідок компресії кістою воротної вени у 1 (0,8%) пацієнта містили синдром вторинного гіперспленізму та варикозне розширення вен стравоходу II ступеня.

У 19 (15,6%) пацієнтів були діагностовані супутні захворювання, що істотно обтяжували перебіг основного патологічного процесу, в т.ч.: виразкова хвороба (3), цукровий діабет (3), бронхіальна астма (2), недостатність коронарного кровообігу ІІ-ІІІ ступеня (4), вади клапанів серця (2), сечокам'яна хвороба (2), медикаментозна поліалергія (2), пневмосклероз (1).

За даними ультразвукового дослідження, солітарні кісти було виявлено у 90 (73,8%) хворих, множинні - у 32 (26,2%), в т.ч.: у 27 (22,1%) пацієнтів - 2 кісти, у 4 (3,3%) - 3 кісти та у 1 (0,8%) - 4 кісти. Права частка печінки була уражена у 88 (72,1%) випадках, ліва - у 12 (9,9%), обідві частки - у 22 (18,0%). Розміри кіст складали від 2,0 х 3,0 см до 16,0 х 40,0 см, у більшості випадків - 50 (41,0%) - від 10,0 до 20,0 см. Об'ємний процес у печінці локалізувався в межах 1 сегменту - у 46 (37,7%), 2 сегментів - у 48 (39,3%), 3 сегментів - у 12 (9,8%), 4 та більше сегментів - у 16 (13,1%) хворих. Згідно з класифікацією Lewall (1998), у 22 (18,0%) хворих було діагностовано кісти І типу із анехогенним вмістом та гіперехогенною капсулою, у 40 (32,8%) - кісти II типу із наявністю ундулюючої мембрани, у 48 (39,3%) - кісти III типу із дочірніми кістами та ехогенним матріксом, у 12 (9,9%) - кісти IV типу із гіперехогенним вмістом та кальцифікатами. Позапечінкова локалізація ехінококових кіст була виявлена у 11 (9,0%) хворих, з них ураження легень - у 7 (5,7%), селезінки - у 2 (1,6%), товстого кишечника - у 1 (0,8%), діафрагми - у 1 <0,8%), правої нирки - у 1 <0,8%).

Зміни показників периферичної крові спостерігали у 98 (80,3%) пацієнтів, в т.ч.: анемія (еритроцитів <3,5*1012/л та гемоглобін <110 г/л) - у 23 (18,9%), лейкоцитоз >9*109/л - у 24 (19,7%), відносна еозинофілія >5% - у 46 (37,7%), ШОЕ >15 мм/год - у 98 (80,3%). Порушені показники функціонального стану печінки відмічені у 48 (39,3%) хворих, в т.ч.: гіпербілірубінемія >21,0 мкмоль/л - у 26 (21,3%), помірне (у 1,5-5 разів) підвищення активності АСАТ і АЛАТ - у 48 (39,3%), гіпоальбумінемія <35,0 г/л - у 24 (19,7%), гіпофібриногенемія <2,0 г/л - у 4 (3,3%), зниження протромбінового індексу <90% - у 11 (9,0%).

Загальна клінічна характеристика хворих наведена у таблиці 2.

Таблиця 2 Клінічна характеристика хворих з гидатидним ехінококозом печінки

Клінічна характеристика хворих | Кількість хворих абс. % | Всього пацієнтів

122 |

100,0 |

Чоловіки |

43 |

35,2 |

Жінки

79 |

64,8 |

Ендемічні регіони

88 |

72,1 |

Неендемічні регіони

34 |

27,9 |

Тривалість анамнезу |

менше 12 місяців

28 |

23,0 |

12-24 місяці

82 |

67,2 |

понад 24 місяці

12 |

9,8 |

Ускладнені кісти

31 |

25,4 |

Неускладнені кісти

91 |

74,6 |

Кісти позапечінкової локалізації

11 |

9,0 |

Вибір оперативного доступу здійснювали урахуванням сегментарної локалізації кіст, об'єму ураження печінки та характеру ускладнень. Із загальної кількості порожнинних втручань у 66 (60,0%) випадках було використано верхньо-серединну лапаротомію, у 40 (36,4%) - правий підреберний або клюшкоподібний розріз, у 4 (3,6%) - торакоабдомінальний розріз.

Паліативні хірургічні втручання, здійснені протягом 1989-1993 рр. у 68 хворих, передбачали виконання ехінококектомії, яка складалася із видалення вмісту та оболонок кісти без її фіброзної капсули. Поділяючи втручання на закрите, напівзакрите та відкрите, мали на увазі лише використаний спосіб ліквідації залишкової порожнини. Порожнину обробляли 2% розчином формальдегіду, 96° етанолам або 5% спіртовим розчином йоду із його подальшою інактивацією 30% розчином тіосульфату натрію. Відкритий спосіб із дренуванням порожнини назовні використовували при нагноєнні великих кіст із численними порожнинами, а також після абдомінальної перфорації. Напівзакритий спосіб із частковим ушиванням порожнини та зовнішнім дренажем використовували при нагноєнні кіст невеликих розмірів та наявності цистобіліарних сполучень. Закритий спосіб передбачав ліквідацію порожнини шляхом капітонажу або оментопластики. Паліативний підхід було обрано з метою уникнути надмірної травматизації паренхими і ушкодження магістральних судинно-секреторних структур через значну кількість ускладнених кіст у 38,2% із ураженням обох часток органа у 29,4% та порушенням функціонального резерву у 20,6% пацієнтів.

Закрита ехінококектомія була виконана у 51 (75,0%) пацієнтів, в т.ч.: у 44 (64,7%) - із оментопластикою та у 7 (10,3%) - із капітонажем залишкової порожнини. Напівзакрита ехінококектомія була виконана у 5 (7,4%) хворих, відкрита ехінококектомія - у 6 (8,8%). Комбіновані втручання виконано у 6 (8,8%) хворих із локалізацією кіст в обох частках печінки: поєднана відерита та закрита ехінококектомія із капітонажем. В цілому, дренування фіброзної порожнини назовні було здійснено у 17 (25,0%) випадках.

Цистобіліарні сполучення було виявлено у 12 (17,6%) хворих, об'єм оперативного втручання містив холецистектомію у 5 (7,3%) та холедохотомію у 12 (17,6%). Дренування холедоха назовні було виконано у 10 (14,7%), холедоходуодейоанастомоз^ завершив втручання у 2 (2,9%) хворих. У 3 (4,4%) випадках симультанного ураження органів черевної порожнини виконали спленектомію у 2 (2,9%) та резекцію товстого кишечника у 1 (1,5%) хворого.

Специфічні інтраопераційні ускладнення трапилися при здійсненні капітонажу великої залишкової порожнини IV-V сегментів печінки у 2 (2,9%) хворих, зокрема ушкодження нижньої порожнистої вени - у 1 (1,5%) та загальної печінкової протоки - у 1 (1,5%). Були виконані ушивання 1,5 см стінки порожнистої вени атравматичним швом та гепатікоєюноанастомоз за Roux.

Загальна кількість ускладнень післяопераційного періоду становила 19 (27,9%). Специфічні ускладнення трапилися у 12 (17,6%) хворих, в т,ч: зовнішні жовчні нориці - у 6 (8,8%), абсцеси залишкової порожнини - у 4 (5,9%), печінкова недостатність - у 2 (2,9%). Неспецифічні ускладнення (пневмонія, тромбофлебіт, пієлонефрит) діагностовано у 7 (103%) випадках.

Серед 51 пацієнта із ліквідованою залишковою порожниною печінки спостерігали тільки неспецифічні ускладення у 3 (5,9%). Серед 17 хворих із дренуванням залишкової порожнини назовні специфічні ускладнення розвинулися у 12 (70,6%) та неспецифічні - у 4 (23,5%).

Зовнішні жовчні нориці спостерігали у хворих, які до операції мали клінічні ознаки цистобіліарного сполучення (механічна жовтяниця, холангіт). Здебільшого жовчовиділення з дренажа відмічено на 3-4 добу після втручання. Наявність тривалих (понад тиждень) зовнішних нориць із дебітом 350-700 мл жовчі за добу у 6 (8,8%) хворих вважали показом до виконання ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії. Після встановлення локалізації біліарної нориці виконували папілосфінктеротомію. У 2 випадках під час ревізії загальної жовчної протоки за допомогою кошика Dormiа були видалені дочірні кісти та фрагменти хітинової оболонки, що спричиняли порушення відтоку жовчі. У всіх хворих жовчні нориці закрилися протягом 3-5 діб після втручання.

Абсцеси залишкової порожнини, що супроводжувалися зовнішніми гнійними норицями дренували під ультразвуковим контролем та здійснювали їх подальшу санацію згідно із загальними принципами.

Характер ускладнень ехінококектомії наведено в таблиці 3.

Таблиця З

Ускладнення ехінококектомії при первинному гидатидному ехінококозі печінки

Характер ускладнення | Кількість хворих абс. % | Специфічні ітраопераційні ускладнення

Ушкодження нижньої порожнистої вени

1 |

1,5 |

Ушкодження загальної печінкової протоки

1 |

1,5 |

Специфічні післяопераційні ускладнення |

Зовнішня жовчна нориця

6 |

8,8 |

Абсцес залишкової порожнини

4 |

5,9 |

Печінкова недостатність

2 |

2,9 |

Неспецифічні післяопераційні'

ускладнення

Пневмонія

5 |

7,3 |

Периферичний тромбофлебіт

10 |

14,7 |

Цистопіелонефрит

2 |

2,9 |

Летальні випадки сталися у 2 (2,9%) хворих протягом 3-4 діб після здійснення відкритої ехшококектомії гігантських багатокамерних кіст обох часток печінки, ускладнених механічною жовтяницею та холангітом внаслідок виникнення швидкої органної декомпресії та печінкової недостатності.

Дослідження змін біохімічних показників після виконання паліативних втручань не виявили певних особливостей залежно від способу завершення ехінококектомії. У найближчому періоді відмічено транзиторне підвищення активності сироваткових трансаміназ в 1,2-1,5 рази та зниження вмісту альбуміну внаслідок операційної травми гепатоцитів. Разом із тим спостерігали зниження рівня загального білірубіну як результат усунення внутрішньопечінкової біліарної компресії. У віддалений час значення біохімічних показників вірогідно ”е відрізнялися від початкових.

Тривалість перебування хворих в стаціонарі після виконання паліативних операцій становила 12-95 діб (в середньому 27,9±2,7). Найбільш тривалі строки відмічено після відкритої та напівзакритої ехінококектомії із дренуванням залишкової порожнини назовні. Головними причинами продовженої госпіталізації були зовнішні жовчні та гнійні нориці, а також абсцеси печінки, що сприяли виникненню інших ускладнень (пневмонія, плеврит) та потребували виконання повторних пункцій із санацією великої залишкової порожнини.

Терміни спостережень у віддалений час складали 3-10 років. Задовільні результати було отримано у 61 (89,7%) пацієнта. При проведенні контрольних ультразвукових досліджень у 39 (57,4%) хворих спостерігали наявність у печінці гіперехогенних утворень в ділянці кісти, у 22 (32,4%) паренхима печінки була однорідною. Скарг, які спричинювали обмеження працездатності, не визначено.

Рецидиви ехінококозу, що потребували здійснення повторних операцій, спостерігали у 5 (7,3%) хворих протягом 2 років після виконання першого втручання - відкритої ехінококектомії. У 3 (4,4%) випадках рецидив ехінококової кісти було виявлено на місці попередньої операції, у 2 (2,9%) хворих були діагностовані ураження іншої локалізації (контрлатеральна частка печінки та великий чепець). В усіх випадках здійснювали закриту ехінококектомію із оментопластикою залишкової порожнини печінки.

Радикальні хірургічні втручання були виконані протягом 1989-1999 рр. у 42 хворих, в т.ч.: резекція печінки з кістою - у 18 (42,9%) та періцистектомія (видалення кісти разом із фіброзною капсулою) - у 24 (57,1%). Радикальний підхід у цій групі був зумовлений переважною локалізацією як солітарних, так і множинних кіст в межах однієї анатомічної частки печінки у 95,2%, відносно невеликою кількістю ускладнень у 11,9%, збереженим функціональнім резервом печінки у 95,2% хворих та можливістю впровадження оригінальних методак хірургічних втручань із використанням малотравматичних технологій.

Періцистектомію застосовували при наявності кіст із із сегментарною локалізацією. Втручання здійснювали у традиційний спосіб із оментопластикою залишкової порожнини. Для зменшення травматичності під час виконання періцистектомії в клініці розроблено спосіб, згідно з яким, за допомогою ультразвукового аспіратора "Aloka SUS-201D" виконували енуклеацію -видалення кісти разом з оболонками та фіброзною капсулою без її розтину та ліквідації залишкової порожнини. Поверхню ніши у печінці, обробляли струмом повітря температурою 200-400°С з пневмотермокоагулятора "Leister".

Періцистектомія була виконана у 24 пацієнтів, в т.ч.: за традиційним методом із оментопластикою залишкової порожнини печінки - у 6 (25%) та у 18 (75%) - за розробленим у клініці способом енуклеації ехінококових кіст печінки. Сполучення порожнини кісти із жовчними шляхами було виявлено під час операції у 4 (16,7%) хворих, отвори нориць ушивали атравматичною голкою.

Резекції печінки виконували при наявності великих (понад 1 сегмент) і множинних ехінококових кіст, розташованих в межах однієї частки органа, та при сумніві у адекватному кровопостачанні оточуючої паренхими після періцистектомії. При проведенні анатомічних і атипових резекцій печінки застосовували методику воротної резекції із попередньою перев'язкою часткових судин і жовчних проток та наступним розтином паренхими. Для визначення об'єму анатомічних резекцій використовували англо-саксонську та європейську класифікації. Згідно з розробленим у клініці методом резекції печінки, під час операції для розтину паренхими застосовували діатермокоагуляцію, дігітоклазію та апарат УКЛ-60, остаточний гемостаз здійснювали накладанням П-подібвих швів вздовж лінії резекції. З метою зменшення травматичності втручання для розтину паренхими використовували ультразвуковий аспіратор "А1оkа-SUS 201D", а також пристрій "Ромашка-2" на базі вуглекислого лазера в режимі різання. Попередню обробку елементів воріт печінки та печінкових вен не виконували. Для здійснення остаточного гемостазу проводили коагуляцію резекційної поверхні печінки лазерним опроміненням або високочастотним діатермокоагулятором "Soring".

Резекції печінки включали 2 розширені правобічні гемігепатектомії - (IV-VIII сегменти), 1 правобічну гемігепатектомію (У-УІІІ сегменти), 2 лівобічні гемігепатектомії (ІІ-ІУ сегменти), 5 бісегментектомій (У-УІ, УІ-УІІ та ІІ-ІІІ сегменти), 3 сегментектомії (VI, VII та VIII сегменти) та 5 атипових резекцій. Анатомічні резекції виконана у 10 (55,6%) хворих, атипові резекції та сегментектомії - у 8 (44,4%).

Втручання здійснювали із використанням традиційних способів розтину паренхими та остаточного гемостазу (дігітоклазія, апарат УКЛ-60 та гемостатичний шов) у 8 (44,4%), із застосуванням малотравматичних засобів (ультразвуковий аспіратор та лазерне опромінення) - у 10 (55,6%) хворих. В одному випадку симультанного ураження виконали атипову резекцію правої частки печінки з резекцією діафрагми та верхнього полюсу правої нирки.

В цілому радикальні втручання були виконані за традиційними способами у 14 (33,3%) хворих. У 28 (66,7%) випадках операції здійснювали із дотримуванням принципів малотравматичності, що передбачали ретельну топічну діагностику із використанням інтраопераційного ультразвукового дослідження, вибір методу та об'єму втручання з урахуванням функціонального резерву, застосування сучасних засобів розтину паренхими та гемостазу.

Середній об'єм інтраопераційної крововтрати в групі хворих, оперованих за традиційними методами, складав 1260,2±284,8 мл, а в групі оперованих із дотриманням принципів малотравматичності - 490,2±112,6 мл (P < 0,05). Показники середньої тривалості хірургічного втручання в обох групах вірогідно не відрізнялися - 148,0±42,6 хв та 132,0±36,5 хв.

Під час здійснення всіх типів радикальних втручань ускладнень не виникало. Післяопераційний перебіг був ускладненим у 5 (11,9%) хворих після виконання резекцій печінки, проте спостерігали лише неспецифічні ускладнення: пневмонія (4), периферичний тромбофлебіт (1). Летальних випадків не було.

Дослідження динаміки змін біохімічних та лабораторних показників хворих після виконання радикальних хірургічних втручань не виявили будь-яких особливостей залежно від типу операції, проте відрізнялися в групах хворих, оперованих за традиційними методиками та із урахуванням принципів малотравматичності. У найближчому післяопераційному періоде відмічено вірогідне транзиторне підвищення активності сироваткових трансаміназ в 2-4 рази, рівня загального білірубіну у 1,5-2 рази та зниження вмісту альбуміну внаслідок операційної травми гепатоцитів. Інших змін показників функціонального стану печінки виявлено не було. Порівняльний аналіз динаміки змін біохімічних показників свідчить, що в групі хворих, оперованих іх використанням принципів малотравматичності, рівні загального білірубіну та альбуміну відновлювалися, а активність сироваткових трансаміназ вірогідно зменшувалася вже через тиждень після операції. У віддалений час значення показників, що визначали синтетичну та екскреторну функцію печінки, вірогідно не відрізнялися від початкових.

Тривалість післяопераційного перебування хворих в стаціонарі становила після резекцій печінки 9-34 діб (в середньому 14,7±1,9) та після періцистектомій - 8-21 діб (в середньому 11,7±0,8). Терміни спостережень у віддалений час складали 1-8 років. Задовільні результати було отримано у всіх 42 (100,0%) пацієнтів. При проведенні контрольних ультразвукових досліджень паренхима печінки була однорідною, будь-яких утворень в ділянці кісти не спостерігали. Скарг, які б спричинювали обмеження працездатності, не визначено. Рецидивів захворювання протягом періоду спостереження не відмічено.

Лікування методом етапних черезшкірних пункційних аспірацій під контролем ультразвуюового дослідження застосували у 12 пацієнтів із неускладненими солітарними кістами печінки І та II типу розмірами 2,0-5,0 см. Наявність дочірніх міхурців у кісті та домішку жовчі у пунктаті вважали протипоказаннями до використання методу пункційних аспірацій.

Черезшкірні черезпечінкові пункції здійснювали після місцевого знеболення за допомогою пункційної голки Chibа калібру 190. Отримана під час діагностичній пункції рідина об'ємом 20-60 мл була прозорою, світлого кольору, без осаду і ознак запалення. В усіх випадках підтверджено присутність життєздатних сколексів ехінококу у пунктаті терміновим цитологічним дослідженням. Особливу увагу під час виконання пункції звертали на наявність паренхимального шару печінки між кістою та вільною черевною порожниною для попередження інфікування останньої.

Всі мініінвазивні втручання виконувалиу 2-4 сеансиз інтервалом 1-2 доби. У 7 хворих з кістами діаметром 2,0-4,0 см проведено 3 сеанси та у 5 пацієнтів із кістами діаметром 5,0 см - 4 сеанси лікування. Кожний сеанс лікування складався із послідовного виконання чотирьох етапів - пункція, аспірація, інфузія, реаспірація. Після евакуації 50% об'єму вмісту (10,0-20,0 мл) в порожнину кісти вводили сколіцидний чинник в об'ємі 5,0-10,0 мл з експозицією 10 хвилин. Після фрагментації ендоциста здійснювали реаспірацією максимального об'єму рідини з порожнини під візуальним контролем. Під час виконання першого сеансу використовували 2% розчин формальдегіду з метою антипаразитарної обробки та деструкції гермінативної мембрани, при проведенні наступних етапів вводили 96° етанол для склерозування порожнини. Зовнішнє дренування порожнини не застосовували в жодному випадку.

Під час проведення 41 сеансу лікування методом етапних черезшкірних пункційних аспірацій будь-яких ускладнень та побічних реакцій, пов'язаних із маніпуляціями та введенням сколіцидних і склерозуючих препаратів, не було. Тимчасове підвищення температури тіла у відсутність інфікування порожнини кісти відмітили після здійснення першого сеансу лікування 2 (16,7%) пацієнти. При наступних сеансах спостерігали поступове зменшення розмірів кісти, появу у порожнині спіралеподібних мембран та підвищення ехогенності утворення.

Відносну еозинофілію після закінчення лікування було виявлено у 1 (8,3%) хворого, вірогідних змін показників функціонального стану печінки не спостерігали. Терміни госпіталізації при лікуванні методом черезшкірних пункційних аспірацій складали 5-9 діб (в середньому - 6,8±0,4).

Оцінку віддалених результатів методу етапних черезшкірних пункційних аспірацій проведено через 12-30 місяців. Задовільні результати були отримані у всіх 12 хворих. Скарг та симптомів, які б свідчили про рецидив захворювання, не було, працездатність повністю зберігалася.

Показники функціонального стану печінки відповідали нормальним, еозинофілія була відсутня. При здійсненні контрольних ультразвукових досліджень на місці ехінококових кіст, що раніше визначалися у паренхимі печінки, було виявлено щільні гіперехогенні утворення розмірами 1-3 см, у 4 випадках відмічено гідрофільність тканини. Повторні сеанси черезшкірного пункційно-аспіраційного лікування не проводили. Результати застосування цього методу свідчать про його переваги: відсутність ускладнень та летальних випадків, клінічна ефективність, скорочення госпіталізації.

Загальна оцінка результатів хірургічного лікування наведена у таблиці 4.

Таблиця 4 Результати хірургічного лікування хворих з гидатидним ехінококозом печінки

Тип втручання

Кількість хворих

Післяопер. ускладнення

Специфічні ускладнення

Летальність

Рецидиви

Паліативні операції

68 |

19(27,9%) |

12(17,6%) |

2 (2,9%) |

5 (7,3%) |

Радикальні операції

42 |

5(11,9%) |

Пункційні аспірації

12 |

2(16,7%) |

Всього | 122 | 26(21,3%) | 12(9,8%) | 2(1,6%) | 5(4,1%) |

Покази до хірургічного лікування хворих з первинним гидатидним ехінококозом печінки повинні грунтуватися на всебічному обстеженні стану пацієнта, що потребує застосування сучасних діагностичних засобів в умовах спеціалізованих центрів. Детальна інформація щодо характеристики кіст та їх співвідношень із магістральними судинно-секреторними структурами печінки є необхідною для досягнення задовільного результату хірургічного втручання. Слід вважати неприпустимим стандартизований паліативний підхід до хірургічного лікування даного контингенту пацієнтів, доцільно використання радикальних втручань, які забезпечують досягнення найкращих результатів. Разом з тим, слід з'ясувати, що досягнення радикальності за будь-яку ціну не можна вважати метою втручання. Тенденція до радикалізму не повинна бути загальним правилом, необхідним є індивідуальний підхід, щоб не піддавати надмірному ризику пацієнтів із доброякісним захворюванням. Істотне покращання результатів хірургічного лікування хворих з первинним ехінококозом печінки може бути досягнуто шляхом розробки патогенентично обгрунтованих втручань із використанням сучасних мініінвазивних технологій.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі лікування хворих із первинним гидатидним ехінококозом печінки, що виявляється у впровадженні тактики радикальних хірургічних втручань із використанням малотравматичних технологій, спрямованої на зменшення кількості післяопераційних ускладнень, ліквідації летальних випадків та попередження виникнення рецидивів захворювання у віддалений час.

1. Інвазія збудника гидатидного ехінококозу у печінку спричиняє утворення солітарних кіст, локалізованих здебільшого (90%) у правій частці органа. Діагностика захворювання у 84% випадків здійснюється у стадії клінічних симптомів та ускладнень, що виникають у 25% хворих.

2. У хірургічному лікуванні первинного гидатидного ехінококозу печінки слід надавати перевагу радикальним втручанням, що містять видалення фіброзної капсули паразитарної кісти (резекція печінки та періцистектомія). Радикальні втручання доцільно виконувати із дотриманням принципів малотравматичності, що полягають у ретельній топічній діагностиці та використанні сучасних засобів розтину паренхими і остаточного гемостазу.

З. Застосування радикальних хірургічних втручань у лікуванні гидатидного ехінококозу печінки сприяє ліквідації специфічних ускладнень, летальних випадків, рецидивів захворювання та скороченню термінів госпіталізації у 2 рази порівняно із паліативними операціями. Впровадження малотравматичних технологій забезпечує зменшення об'єму крововтрати у 3 рази порівняно із традиційними методами розтину паренхими та здійснення гемостазу.

4. Періцистектомія є показаною при наявності солітарних ехінококових кіст печінки із сегментарною локалізацією. Для здійснення втручання без ліквідації залишкової порожнини доцільно застосовувати ультразвуковий аспіратор, для обробки поверхні печінки - пневмотермокоагулятор.

5. Резекція печінки є показаною при наявності великих (понад 1 сегмент) і множинних ехінококових кіст, розташованих в межах однієї частки органа, та при сумніві у адекватному кровопостачанні оточуючої паренхими після періцистектомії. З метою розтину паренхими печінки під час втручання слід використовувати ультразвуковий аспіратор, для здійснення остаточного гемостазу поверхні - лазерне опромінення.

6. Паліативна ехінококектомія із дренуванням залишкової порожнини кісти назовні у 70,6% випадків супроводжуються розвитком специфічних ускладнень, які зумовлюють тривалість госпіталізації, спричинюють детальні випадки у 11,8% та виникнення рецидивів захворювання у 7,3% хворих. Це втручання доцільно виконувати лише при нагноєнні великих кіст із цистобіліарними сполученнями. Закрита ехінококектомія із оментопластикою порожнини є операцією вибору при неможливості радикального втручання.

7. Метод черезшкірних пункційних аспірацій ехінококових кіст печінки під контролем ультразвукового дослідження із використанням сколіцидного та склерозуючого чинників без дренування назовні забезпечує задовільні результати у пацієнтів із малими (<5 см) та неускладненими кістами І-ІІ типу.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Буланов К.И., Мошковский Г.Ю., Черный В.В. Чрескожная пункционная аспирация эхинококоввых кист печени под ультразвуковым контролем //Укр. ж. малоінвазивної та ендоск. хір.-1999.-Т.З, № 4- С. 47-49.

2.Шалімов 0.0., Ничитайло М.Ю., Буланов К.І.,