КИЕВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П. РОМОДАНОВА
ДАНЧИН АНДРІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ
УДК 616.831.957-003.215-089
ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ
ХРОНІЧНИХ СУБДУРАЛЬНИХ ГЕМАТОМ
14. 01. 05 – нейрохірургія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2001
Дисертацією є рукопис------------
Робота виконана в Головному військовому клінічному госпіталі Міністерства
оборони України та Київській медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України.
Науковий керівник: Доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович,
Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Орлов Юрій Олександрович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, завідувач відділенням дитячої нейрохірургії.
Доктор медичних наук, професор Потапов Олександр Іванович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач курсу нейрохірургії на кафедрі психіатрії та нейрохірургії
Провідна установа:
Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра нейрохірургії, МОЗ України, м. Харків.
Захист відбудеться “30” жовтня 2001 року о _13_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за адресою: 04050, вул. Мануїльського 32, м. Київ, Україна.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за адресою: 04050, вул. Мануїльського 32, м. Київ, Україна.
Автореферат розісланий “28” вересня 2001 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук ------ Чеботарьова Л.Л.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Хронічні субдуральні гематоми (ХСДГ) залишаються суттєвою медичною і соціальною проблемою в зв’язку зі збільшенням кількості черепно-мозкових травм і цереброваскулярних захворювань, певну роль відіграють постаріння населення, поширеність хронічного алкоголізму, інші несприятливі фактори, що впливають на головний мозок, також слід враховувати поліпшення діагностики завдяки сучасним методам нейровізуалізації (Куликов Д.В. и соавт., 1989; Эль-Кади Х.А., 1988; Лихтерман Л.Б., 1991; Потапов А.А. и соавт., 1998).
Частота хронічних травматичних субдуральних гематом складає від 9% до 45% усіх субдуральних гематом (Барановський Е.А., Юшкевич Ю.К., 1987; Педаченко Г.А., Ольхов В.М., 1988; Першукевич А.В., Першукевич И.А., 1989; Destandau J., 1987), серед хірургічно значимих крововиливів питома вага ХСДГ досягає 12%-25,5% (Токмаков Г.В., 1981; Matsurnoto M., 1993; Takahashi H., Nakazava S., 1995).
Лікування даної патології переважно хірургічне, тому що тільки евакуація вмісту гематоми розриває цикл мікрогеморагій із капсулярних судин, викликаний підвищеним вмістом продуктів гіперфібринолізу в порожнині хронічної субдуральної гематоми (Лихтерман Л.Б., Эль-Кади Х.А., 1994).
Сучасні малоінвазивні підходи до хірургічного лікування ХСДГ засновані на загальному принципі - евакуація гематоми і промивання її порожнини через накладені над областю гематоми фрезові отвори із залишенням капсули, що дає поштовх до поступової повної резорбції ХСДГ, включаючи зовнішню і внутрішню мембрани (Эль-Кади Х.А., 1988; Потапов А.А. и соавт., 1998; Kawakami Y. et al., 1991). При використанні методу фрезових отворів травма значно менша, післяопераційні результати кращі, ускладнення виникають рідше, ніж при класичних радикальних методах з використанням трепанацій великих розмірів, проте немає можливості оглянути порожнину гематоми, уявити характер її внутрішньої структури і виконати при необхідності хірургічні маніпуляції для переводу багатокамерних гематом в однокамерні, видаленню масивних щільних згустків, які часто складають значну частину гематоми. Все це може погіршити результати оперативних втручань з формуванням рецидивів ХСДГ, що потребує повторного хірургічного втручання (Лихтерман Л.Б., Эль-Кади Х.А., 1994; Hellwig D. et al, 1996; Rodziewicz G.S., Chuang W.C., 1995).
З впровадженням у нейрохірургічну практику ендоскопічної техніки з'явилася реальна можливість здійснення принципово нових високоефективних хірургічних втручань з нейроендоскопами через мінімальний хірургічний доступ (Crone K., Lewis A., 1996). Дотепер, за даними літератури, для проведення подібних ендоскопічних операцій використовували тільки гнучкі ендоскопи діаметром від 2,6 мм до 6,0 мм (Карахан В.Б., 1988, 1991, 1994; Hellwig D. , Kuhn T. J. , Bauer B. L. , 1996). Проте низькі оптичні характеристики гнучких ендоскопів і необхідність виконувати всі дії тільки через робочий канал ендоскопа істотно обмежують інтраопераційний обсяг хірургічних маніпуляцій. В зв'язку з цим продовжуються пошуки нових високоефективних методів ендоскопічних оперативних втручань, які дозволили б покращати результати лікування хронічних субдуральних гематом.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертаційної роботи Данчина А.О. отримані ним особисто при виконанні індивідуальних фрагментів планових комплексних наукових тем Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л Шупика МОЗ України, зокрема № держреєстрації 0196U010574 від 30.10.1996 р.
Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращання результатів хірургічного лікування хворих з хронічними субдуральними гематомами шляхом розробки і впровадження в клінічну практику нових малоінвазивних високоефективних методів оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки та визначення диференційованих підходів до їх застосування.
Для досягнення поставленої мети були вирішені такі задачі:
1.
Вивчити особливості клінічного перебігу хронічних субдуральних гематом в залежності від даних інструментальних нейровізуалізуючих методів досліджень (КТ, МРТ головного мозку), віку хворих, клінічної фази захворювання та інших факторів.
2.
Розробити нові малоінвазивні методи хірургічного лікування хронічних субдуральних гематом, які б завдяки використанню жорстких нейроендоскопів та стандартних мікрохірургічних інструментів дозволяли б мінімальним доступом через два, а в деяких випадках три-чотири фрезові отвори не тільки евакуювати рідку частину крововиливу, але й здійснювати мікрохірургічні маніпуляції в порожнині гематоми по видаленню масивних щільних згустків крові, переводу багатокамерних гематом в однокамерні та перфорації капсули гематоми з відновленням з’єднання її порожнини з іншим субдуральним простором.
3.
Виконати теоретичне обгрунтування розроблених методів з використанням ендоскопічної асистуючої техніки з наступним впровадженням їх у клінічну практику, визначити покази до біпортального і мультипортального методів оперативних втручань при хронічних субдуральних гематомах.
4.
Проаналізувати результати хірургічного лікування хронічних субдуральних гематом з вивченням показників летальності, частоти і причин післяопераційних ускладнень, темпів регресу неврологічної симптоматики в залежності від методів оперативних втручань.
5.
Розробити диференційований підхід до застосування класичних радикальних та малоінвазивних методів оперативних втручань.
Об'єкт дослідження - хірургічне лікування здавлення головного мозку, обумовленого субдуральними гематомами.
Предмет дослідження - малоінвазивні методи оперативних втручань при хронічних субдуральних гематомах з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.
Методи дослідження: 1) метод клінічного дослідження; 2) сучасні нейровізуалізуючі методи діагностики - комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія головного мозку; 3) метод експерименту на моделях та секційному матеріалі.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблені нові малоінвазивні методи оперативних втручань при хронічних субдуральних гематомах з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.
Вперше виконані теоретичні розрахунки та проведено анатомо-топографічне обгрунтування використання розроблених методів при хірургічному лікуванні ХСДГ з наступним впровадженням у клінічну практику.
Вперше запропоновано поділ розроблених малоінвазивних методів на два види, а також визначені покази до застосування біпортального і мультипортального методів оперативних втручань.
Вперше на основі аналізу результатів лікування хронічних субдуральних гематом виконано порівняльний аналіз різних методів оперативних втручань і визначене місце розроблених методів з використанням ендоскопічної асистуючої техніки серед існуючих, як радикальних, так і малоінвазивних.
Практичне значення одержаних результатів. Визначення диференційованих показів до застосування розроблених методів хірургічного лікування хронічних субдуральних гематом з використанням ендоскопічної асистуючої техніки дає можливість впровадження розроблених оперативних втручань при хірургічному лікуванні хворих з хронічними субдуральними гематомами в спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях лікарень швидкої медичної допомоги і обласних лікарень України.
Дані методи широко впровадженні в практичну роботу нейрохірургічного відділення Головного військового клінічного госпіталю МО України, м. Київ.
Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником викладених у роботі положень, висновків і рекомендацій. Автор самостійно виконав патентний і літературний пошук, зробив обробку архівного матеріалу, клінічне обстеження і лікування 76 хворих, що складає 70% усіх спостережень у дослідженні. Більшість оперативних втручань виконано або самим автором, або при його особистій участі. Всі оперативні втручання з використанням ендоскопічної асистуючої техніки виконані особисто автором.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, були оприлюднені автором на III Міжнародному з'їзді по мінімальній інвазивній і ендоскопічній нейрохірургії (Марбург, Німеччина, 1996), III Міжнародному конгресі по мінімальній інвазивній нейрохірургії (Париж, Франція, 1997), VII конгресі Балтійської нейрохірургічної асоціації (Вільнюс, Литва, 1997), науково-методичному бюро Головного військового клінічного госпіталю МО України (Київ, Україна, 1997, 1998), товаристві нейрохірургів м. Києва (Київ, Україна, 1998), I Міжнародному конгресі по ендоскопічній асистуючій мікронейрохірургії, (Франкфурт, Німеччина, 1998), III конференції Української асоціації нейрохірургів (Донецьк, 1997), II з'їзді нейрохірургів України (Одеса, Україна, 1998), конференції “Черепно-мозкова травма і її наслідки” (Москва, Росія, 1998), з'їзді Єгипетського товариства нейрохірургів (Каїр, Єгипет, 1999).
Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 6 статей у наукових журналах та збірниках наукових праць, 5 тезах конференцій, з'їздів, конгресів, отримано 1 патент України на винахід.
Структура та обсяг роботи. Дисертація складається зі вступу, 4 розділів, підсумків, висновків, додатків, містить 29 рисунків, 18 таблиць. Повний обсяг дисертації становить 164 сторінки (текст викладений на 132 сторінках); ілюстрації, таблиці, список використаних джерел та один додаток займають 32 сторінки. Список використаних літературних джерел включає 257 найменувань, у тому числі 76 робот кирилицею і 181 робота латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріали і методи. Дана робота заснована на досвіді лікування 108 пацієнтів з хронічними субдуральними гематомами. Обстеження і хірургічне лікування хворих виконувалося в Головному військовому клінічному госпіталі Міністерства оборони України, м. Київ, та в лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва в період з 1994 по 2000 роки.
Серед досліджених пацієнтів було 77 (71,3%) чоловіків і 31 (28,7%) жінка, тобто переважну кількість спостережень складали особи чоловічої статі. Вік хворих коливався в межах від 21 до 86 років, середній вік склав 43,4±5,7 роки. ЧастішеРозподіл на вікові групи здійснювали згідно з загальноприйнятою класифікацією ВООЗ. Частіше зустрічалися хворі молодої і середньої вікових груп - 48 (44,4%) і 42 (38,9%) пацієнта, відповідно; значно рідше - 14 (13,0%) - особи похилого і ще рідше - 4 (3,7%) пацієнта - старечого віку. Більшість хворих були працездатного віку. Всього хворі у віці до 60 років склали 83,3% від усіх спостережень і старше 60 років - 16,7% спостережень, співвідношення чоловіків і жінок в усіх вікових групах істотно не різнилося, в цілому переважали особи чоловічої статі.
Етіологічним фактором утворення ХСДГ в усіх проаналізованих випадках були легкі і середньої тяжкості черепно-мозкові травми. В перші 2-4 тижні після травми було госпіталізовано 8 (7,4%) хворих, протягом 5-8 тижня – 42 (38,9%) пацієнта, майже половина хворих надійшла на стаціонарне лікування лише через два місяці і більше з моменту отримання травми, з них 45 (41,7%) пацієнтів - на 8-12 тиждень, 8 (7,4%) – у терміни від 3 місяців до півроку. У 5 (4,6%) постраждалих визначити терміни з моменту травми не вдалося.
Для оцінки стану хворих з хронічними субдуральними гематомами при надходженні застосовували розподіл в залежності від фази клінічного перебігу (Токмаков Г.И., 1983; Эль-Кади Х.А., 1988; Потапов А.А. и соавт.,1998). Виділяли п'ять фаз: 1) клінічної компенсації; 2) клінічної субкомпенсації; 3) помірної клінічної декомпенсації; 4) грубої клінічної декомпенсації; 5) термінальна фаза.
У фазі компенсації до стаціонару надійшло 8 (7,4%) хворих, в субкомпенсації - 37 (34,3%), в помірній декомпенсації - 34 (31,5%), в грубій декомпенсації - 28 (25,9%) і в термінальній фазі - 1 пацієнт (0,9%). Найбільш численними були групи хворих у фазі клінічної субкомпенсації і помірної декомпенсації, всього у фазах компенсації і субкомпенсації надійшло 41,7% хворих, а у фазах декомпенсації - 58,3%. Серед пацієнтів у віці до 60 років кількість хворих у фазах декомпенсації склала 54,4%, серед хворих старше 60 років - 77,8%.
В залежності від тяжкості стану згідно шкали коми Глазго (ШКГ) переважали хворі в задовільному стані (13-15 балів по ШКГ) – 51 (47,2%) пацієнт, у стані середньої тяжкості (12-11 балів) знаходилося 28 (25,9%) пацієнтів, у тяжкому стані (10-9 балів) – 15 (13,9%) пацієнтів, в край тяжкому (8-6 балів) – 10 (9,3%) хворих, в критичному (5-4 бали) - 3 (2,8%) хворих, і в одному спостереженні (0,9%) хворий знаходився в термінальному стані. Всього в комі різної глибини поступили 14 (13%) пацієнтів.
Оцінювали характер неврологічних розладів, виділяючи при цьому загальномозкову і вогнищеву симптоматику. Розподіл загальномозкових симптомів був таким: найбільш часто зустрічався головний біль – у 96 (88,9%) хворих, запаморочення - у 12 (11,1%), нудота – у 7 (6,5%), блювота – у 16 (14,8%), менінгеальні симптоми - у 51 (47,2%) пацієнта. Серед вогнищевих симптомів частіше зустрічалися рухові порушення – у 91 (84,3%) хворого, порушення чутливості - у 21 (19,4%), розлади мови - у 17 (15,7%), стовбурові порушення – у 49 (45,4%), судоми - у 6 (5,6%) пацієнтів. В наших спостереженнях в усіх вікових групах переважала загальномозкова симптоматика над вогнищевою.
Кожному хворому при надходженні виконували комп'ютерну томографію (КТ) головного мозку, при цьому визначали локалізацію, об’єм, щільність і структуру гематом (багатокамерність і наявність інтракапсулярних трабекул), ступінь дислокації серединних структур головного мозку. Контрольні КТ дослідження виконували в перші три доби після операції, а також протягом терміну лікування в залежності від клінічних показів. Магнітно-резонансну томографію було зроблено 16 пацієнтам у випадках, коли при надходженні підозрювали пухлину головного мозку та за анамнестичними даними не було встановлено факт травмі в минулому.
Виділяли чотири групи гематом за їхньою локалізацією: лобну, лобно-скроневу, лобно-тім'яно-скроневу і півкульну, превалювали гематоми лобно-тім'яно-скроневої локалізації - 85 (78,7%) спостережень, 14 (13%) ХСДГ поширювалися над усією півкулею, у 7 (6,5%) випадках крововиливи знаходилися в лобно-скроневій області і тільки в 2 (1,9%) спостереженнях - у лобній області. Таким чином, ХСДГ знаходилися в межах однієї або двох часток головного мозку лише у 9 (8,4%) спостереженнях, в усіх інших випадках - займали три частки або поширювалися над усією півкулею.
У 56 хворих (51,9%) гематоми локалізувалися справа, у 43 (39,8%) - мали лівосторонню локалізацію, в 9 (8,3%) спостереженнях гематоми були двосторонні.
У 31 (28,7%) пацієнта об’єм гематом склав менше 80 мл, у 63 (58,3%) пацієнтів - 81-120 мл, у 7 (6,5%) пацієнтів - 121-160 мл, та у 7 (6,5%) хворих - більше 160 мл.
Ступінь зміщення серединних структур головного мозку в 54 (50%) спостереженнях був в межах від 0,6 до 1,5 см, у 21 (19,4%) хворого дислокація не перевищувала 0,6 см, а у 33 (30,6%) - знаходилася в межах від 1,6 до 2,5 см. Простежено залежність ступеня дислокації серединних структур від об’ємів гематом, чим більше був об’єм ХСДГ, тим значніше зміщення серединних структур.
За щільністю виділяли гіподенсивні гематоми (менше 29 Н), ізоденсивні (29-45 Н), гіперденсивні (більше 45 Н). Гіподенсивні гематоми були виявлені в 63 (58,4%) спостереженнях, гіперденсивні – в 7 (6,4%), ізоденсивні – в 16 (14,8%), неоднорідно-щільні (гетероденсивні) гематоми – в 22 (20,4%) спостереженнях. Багатокамерні гематоми з інтракапсулярними трабекулами, за даними КТ дослідження, запідозрені у 11 (10,2%) хворих, капсулу виявлено у 34 (31,5%) хворих.
Оперативні втручання були виконані всім 108 пацієнтам. Кістково-пластична трепанація проведена 29 (26,9%) пацієнтам, резекційну трепанацію виконано 15 (13,9%) хворим. Ці два методи ми об'єднали в групу класичних радикальних оперативних втручань, загальна чисельність хворих в якій склала 44 (40,8%) пацієнта. Методом фрезових отворів ХСДГ видаляли у 35 (32,4%) хворих, ендоскопічну асистуючу техніку застосовували у 29 (26,8%) пацієнтів. Дві останні групи, загальна чисельність яких склала 64 (59,2%) пацієнти, ми об'єднали в групу малоінвазивних оперативних втручань.
Хірургічні методи лікування хронічних субдуральних гематом. Ендоскопічна асистуюча техніка характеризується комбінованим застосуванням в ході оперативного втручання операційних мікроскопів і ендоскопів та виконанням хірургічних маніпуляцій стандартними мікрохірургічними інструментами, що діють поза робочим каналом ендоскопа, і розділяється на ендоскопічну асистуючу мікрохірургію, ендоскопічну контрольовану мікрохірургію (відеохірургію) і ендоскопічну інспекцію (Pernezcky A., Hopf N., van Lindert E., 1998).
Для вивчення особливостей роботи під контролем ендоскопів в субдуральному просторі проведені дослідження і експерименти на моделях та секційному матеріалі (23 трупах і 5 черепах дорослих людей), що разом з накопиченим клінічним досвідом дозволило обгрунтувати основні принципи використання ендоскопічної асистуючої техніки при хірургічному лікування хронічних субдуральних гематом.
Встановлено, що для видалення хронічних субдуральних гематом, розташованих над одною, двома або трьома областями головного мозку доцільно використовувати біпортальний метод, при якому для видалення гематоми з використанням ендоскопічної асистуючої техніки достатньо накласти два фрезових отвори. При поширенні гематоми над усією півкулею необхідно застосовувати мультипортальний доступ і накладати три, або навіть чотири фрезові отвори, щоб забезпечити достатній ендоскопічний огляд і доступ інструментів до всіх ділянок гематоми.
По краях фрезових отворів жолобуватим долотом доцільно формувати поглиблення у виді схилів, що дозволяє вводити ендоскоп і мікрохірургічні інструменти паралельно твердій мозковій оболонці, не травмуючи головний мозок.
Видалення гематом проводиться переважно під відеконтролем (ендоскопічна контрольована мікрохірургія), при цьому мікрохірургічні інструменти можуть діяти як в однім напрямку з жорстким ендоскопом, так і в протилежному. Ендоскопічна інспекція використовується на початковому етапі для оцінки структури та вмісту гематоми, а також для ревізії залишкової порожнини після видалення гематоми та встановлення дренажної системи під ендоскопічним контролем.
При виконанні оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки нанесення границь гематом на шкіру голови виконували при КТ дослідженні за допомогою власно розробленого метода з застосуванням рентгенконтрастних міток, що дозволяло максимально точно накладати фрезові отвори.
Для проведення оперативних втручань з використанням ендоскопічної техніки була побудована і обладнана спеціалізована нейрохірургічна операційна, в технічне оснащення якої поряд з загальноприйнятим устаткуванням входить ендоскопічна апаратура. При оперативних втручаннях використовували стандартні мікрохірургічні інструменти, для монополярної коагуляції застосовували електрод фірми “Karl Storz” або самостійно виготовлений електрод. Балон-катетер фірми “Rush” довжиною 40 сім і об’ємом балона 1,0 мл. Ендоскопічне обладнання: - жорсткі ендоскопи фірм “Linvatec” і “Karl Storz” оптичних систем Hopkins та Hopkins II з кутом огляду операційного поля 0о, 30о, 70о, 90о, 120о, діаметром робочої частини 2,8 мм і 4,0 мм, довжиною 100 мм і 180 мм, що дають збільшення до 10-15 разів; тубус “Karl Storz” діаметром 4 мм, призначений для ендоскопів діаметром 2,8 мм і оснащений каналами з клапанами для іригації і аспірації; джерело “холодного світла” з регульованою інтенсивністю, цифрова відеокамера фірми “Zimmer”, відеосистема фірми “Sony”.
Для утримання ендоскопа в необхідному положенні застосовували самостійно розроблену систему фіксації і керування для нейроендоскопії. Дана система виконана з високоякісної нержавіючої сталі і складається з двох основних частин: трьохголкової системи жорсткої фіксації голови і мобільної мультифункціональної системи керування для нейроендоскопічних операцій.
Біпортальним методом з використанням ендоскопічної асистуючої техніки в нашому дослідженні були прооперовані 24 (22,2%) пацієнти. Виконували два шкірно-апоневротичних розрізи довжиною 15-20 мм, накладали фрезові отвори діаметром 8-10 мм, по краях яких формували поглиблення у виді положистих схилів. Розрізали тверду мозкову оболонку та капсулу і повільно випускали частину рідкого вмісту гематоми. Потім в один з фрезових отворів вводили жорсткий ендоскоп з тубусом і шляхом іригації та аспірації видаляли рідку частину крові і дрібні згустки, що залишилися, аналогічні маніпуляції робили через інший отвір. Проводили ендоскопічну інспекцію порожнини гематоми та планували подальший обсяг операції. Для видалення масивних і фіксованих до капсули згустків крові в один фрезовий отвір вводили жорсткий ендоскоп, в інший - вигнутий аспіратор, і під візуальним контролем ендоскопа, керуючись тільки зображенням на моніторі зі збільшенням в 10-15 разів, евакуювали згустки, які не вдалося відмити промиванням. Таким же чином через фрезові отвори вводили інші мікроінструменти (ножиці, мікрошпателі, пінцети, дисектори, електрод для монополярної коагуляції, балон-катетер), якими під візуальним моніторним контролем виконували коагуляцію судин, що кровоточать, здійснювали гемостаз роздутим балоном-катетером, проводили розсічення трабекул гематоми з переводом її із багатокамерної в однокамерну, а також виконували перфорацію капсули на границі гематоми для формування вільного сполучення порожнини гематоми з іншим субдуральним простором для запобігання повторного накопичення рідини в гематомі і її рецидиву, враховуючи теорію осмотичних градієнтів і мікрогеморагій з капсули гематоми внаслідок гіперфібринолітичних властивостей її вмісту. Завершали видалення гематоми ендоскопічною інспекцією та встановленням дренажної системи під контролем ендоскопа.
Мультипортальний метод застосовували при необхідності видалення великих гематом, що поширювалися над усією півкулею головного мозку у випадку, якщо передньо-задній розмір гематом перевищував 130 мм. Всього з застосуванням мультипортального доступу оперовані 5 (4,6%) хворих, у 4 із них гематоми видалені з трьох фрезових отворів, у одного пацієнта було накладено 4 фрезових отвори. Сама техніка мультипортального методу видалення хронічних субдуральних гематом в основному аналогічна техніці біпортальних оперативних втручань.
В 28 (96,6%) спостереженнях при використанні ендоскопічної асистуючої техніки вдалося виконати ефективні оперативні втручання по видаленню хронічних субдуральних гематом, лише в одному спостереженні перейшли на кістково-пластичну трепанацію в зв’язку з вираженою дифузною кровотечею, яка була обумовлена порушеннями системи згортання крові, що було діагностовано при більш детальному обстеженні хворого після операції.
Видалення хронічних субдуральних гематом методом фрезових отворів виконали 35 (32,4%) пацієнтам, техніка проведення оперативного втручання відповідала описаній в медичній літературі.
Класичні радикальні методи оперативних втручань при хронічних субдуральних гематомах проведені 44 хворим, кістково-пластична трепанація була виконана 29 (26,9%) пацієнтам, резекційна трепанація - 15 (13,9%) пацієнтам.
При всіх хірургічних методах вивчали повноту видалення гематом шляхом порівняння об’ємів гематом за даними КТ дослідження до операції та після оперативного втручання. Досягти тотального (більше 90% початкового об’єму) видалення гематом найбільш часто вдавалося при класичних радикальних методах – у 41 (93,2%) хворого, і при застосуванні ендоскопічної асистуючої техніки – в 26 (89,7%) спостереженнях. Найменша тотальність спостерігалася при застосуванні методу фрезових отворів (тотальне видалення лише у 11 (31,4%) пацієнтів).
При аналізі параметрів хірургічних доступів (розмірів розрізів м'яких тканин голови і площі трепанації) встановлено, що розрізи м'яких тканин при класичних радикальних методах в 2,5-3 рази, а площа трепанації - в 10-15 разів перевищували ці показники при методі фрезових отворів і використанні ендоскопічної асистуючої техніки, що свідчить про значно меншу травматичність малоінвазивних оперативних втручань.
Результати хірургічного лікування. Для оцінки результатів хірургічного лікування хронічних субдуральних гематом розглядали показники летальності, вивчали динаміку стану хворих після операції, частоту і структуру післяопераційних ускладнень.
Серед 108 оперованих хворих померло 5 (4,6%) пацієнтів. Найбільша летальність спостерігалась при видаленні хронічних субдуральних гематом класичними радикальними методами - 9,1%, цей показник більший, ніж при малоінвазивних методах, загальна летальність при яких склала 1,6%. Серед малоінвазивних методів кількість летальних випадків при видаленні гематом методом фрезових отворів склала 2,9%, в той час як при ендоскопічних втручаннях летальних результатів взагалі не спостерігалося (таблиця 1).
Таблиця 1.
Післяопераційна летальність в залежності від методу оперативного втручання
Кількість
хворих | Класичні радикальні | Фрезових
отворів | Ендоскопічна асистуюча техніка | Всього
Число | % | Число | % | Число | % | Число | %
Вижило | 40 | 90,9 | 34 | 97,1 | 29 | 100,0 | 103 | 95,4
Померло | 4 | 9,1 | 1 | 2,9 | - | - | 5 | 4,6
Всього | 44 | 35 | 29 | 108
Серед хворих, що надійшли в задовільному, середньої тяжкості та тяжкому станах летальних результатів не було, серед пацієнтів в комі летальність склала 35,7%. Показники летальності були дещо вищі у хворих старше 60 років (16,7%), ніж у хворих середнього і молодого віку (2,2%), а також серед пацієнтів, об’єм гематом у котрих перевищував 120 мл (14,3% проти 3,2% при гематомах об’ємом менше 120 мл).
Динаміка стану хворих в післяопераційному періоді об'єктивно відображає реакцію організму на травматичність оперативного втручання. Оцінювали стан хворих при надходженні, на сьому добу і на момент виписки та порівнювали в залежності від методу хірургічного лікування.
При надходженні в групі класичних методів у фазах декомпенсації знаходилося 54,5% хворих, на кінець першого тижня ця кількість склала 47,7% і на момент виписки – 20,5%, в групі фрезових отворів у відповідні терміни ці показники склали 60,0%, 37,1% і 14,3%, а в групі оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки - відповідно 62,1%, 24,1% і 3,4%, тобто майже всі хворі цієї групи, за виключенням одного пацієнта, на момент виписки були в стадіях компенсації і субкомпенсації (рис. 1).
Таким чином, при приблизно однакових даних при поступленні відновлення хворих проходило в більш швидкому темпі при малоінвазивних оперативних втручаннях, а найбільш швидке та повне відновлення хворих відмічалося в групі оперованих з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.
Ендоскопічна ревізія хронічних субдуральних гематом під час оперативних втручань з використанням ендоскопічної асистуючої техніки дозволяла детально оцінити структуру гематом та провести співставлення даних візуального огляду порожнини гематоми з інформацією, отриманою при КТ дослідженнях. Так, багатокамерні гематоми з наявністю інтракапсулярних трабекул зустрічалися в 16 (55,2%) спостереженнях, хоча за даними доопераційних КТ досліджень головного мозку багатокамерні гематоми були запідозрені лише в 4 (13,8%) спостереженнях. Ще в 7 (24,1%) спостереженнях в однокамерних гематомах при ендоскопічній ревізії були виявлені масивні згустки крові, фіксовані до капсули, які неможливо було видалити простим промиванням та дренуванням, у 6 з цих пацієнтів при КТ дослідженні гематоми мали неоднорідно-щільну (гетероденсивну) структуру. Тільки в 6 (20,7%) спостереженнях гематоми були однокамерними, і їх вміст складала рідина та невеликі згустки, при КТ дослідженні ці гематоми були гіподенсивними.
Загальне число внутрішньочерепних ускладнень при класичних радикальних методах оперативних втручань склало 34,1%, найбільш часто (20,5%) зустрічалися оболонкові гематоми (епідуральні та рецидиви субдуральних гематом). В групі хворих, оперованих методом фрезових отворів, ускладнення спостерігалися в 14,3% спостережень, причому 8,6% прийшлися на рецидиви субдуральних гематом, що потребувало повторних оперативних втручань. Після видалення субдуральних гематом з використанням ендоскопічної асистуючої техніки ускладнення зустрічалися в 10,3%, в одному спостереженні (3,4%) відзначався рецидив субдуральної гематоми, успішно оперований повторно з використанням ендоскопічної асистуючої техніки, у одного хворого на стороні, протилежній видаленій гематомі, розвився паренхіматозний крововилив у білу речовину мозку малих розмірів, що не потребувало хірургічного втручання, і також в одному спостереженні в області операційної рани розвилося гнійне ускладнення.
Серед екстрацеребральних ускладнень найбільш істотне значення мали пневмонії, що розвинулися у 5 (11,4%) оперованих з використанням класичних радикальних методів, у 4 (11,4%) оперованих методом фрезових отворів і у 1 (3,4%) пацієнта після видалення гематоми з використанням ендоскопічної асистуючої техніки.
Серед церебральних причин летальності, які склали 80%, найбільше значення мали крововиливи в стовбурові структури мозку. Екстрацеребральна причина (пневмонія) послужила причиною летального результату у одного хворого з групи класичних радикальних методів.
ВИСНОВКИ
1.
Клінічний перебіг хронічних субдуральних гематом характеризується переважанням загальномозкових симптомів над вогнищевими в усіх вікових групах. Спостерігається зсув клінічних фаз в сторону збільшення тяжкості у осіб старших вікових груп.
2.
При співставленні даних доопераційних КТ досліджень головного мозку з результатами ендоскопічної ревізії порожнини гематоми встановлено, що багатокамерні гематоми з компартменталізацією їх порожнини зустрічаються в чотири рази частіше, ніж виявляються за даними КТ досліджень.
3.
Розроблені нові високоефективні малоінвазивні методи видалення хронічних субдуральних гематом, засновані на використанні ендоскопічної асистуючої техніки. Біпортальний метод застосовується при розповсюдженні гематоми над однією, двома або трьома областями головного мозку, а мультипортальний метод доцільно застосовувати при розповсюдженні гематоми над усією півкулею головного мозку.
4.
Видалення гематом при використанні ендоскопічної асистуючої техніки проводиться під відеоконтролем (ендоскопічна контрольована мікрохірургія), ендоскопічна інспекція використовується для оцінки структури та вмісту гематоми, а також для ревізії залишкової порожнини після видалення гематоми і встановлення дренажної системи під ендоскопічним контролем.
5.
При малоінвазивних хірургічних методах інтраопераційна травматизація значно менша, показники летальності нижчі, в післяопераційному періоді частіше і швидше відзначається перехід хворих із фаз декомпенсації в фази клінічної субкомпенсації і компенсації, зменшується кількість післяопераційних оболонкових гематом і інших ускладнень порівняно з класичними радикальними методами. В зв’язку з цим оперативні втручання при хронічних субдуральних гематомах доцільно виконувати малоінвазивними методами. Видалення хронічних субдуральних гематом кістково-пластичною трепанацією показане у випадку кальцифікації гематом по даних КТ дослідження.
6.
Перевагами ендоскопічного видалення гематом перед методом фрезових отворів є більш повне видалення згустків, в тому числі масивних і фіксованих до капсули, переведення багатокамерних гематом у однокамерні з руйнацією інтракапсулярних спайок, можливість виконати перфорацію капсули. При використанні ендоскопічної асистуючої техніки спостерігається більш сприятливий післяопераційний перебіг (частіше і швидше відзначається перехід хворих з фаз грубої і помірної декомпенсації у фази клінічної субкомпенсації і компенсації) у порівнянні з методом фрезових отворів.
7.
Малоінвазивні оперативні втручання доцільно починати з ендоскопічної ревізії порожнини гематоми для оцінки її структури та вмісту. В разі, якщо гематома однокамерна, а її вмістом є рідина та невеликі згустки, видалення хронічних субдуральних гематом проводять методом фрезових отворів з дренуванням порожнини гематоми. Цей метод також показаний у випадках, коли після часткового видалення рідкого вмісту гематоми головний мозок швидко розправляється, що значно зменшує розміри субдурального простору і перешкоджає виконанню оперативних втручань під контролем ендоскопа.
Якщо при ревізії виявлена багатокамерна структура гематоми, велика кількість фіксованих до капсули щільних масивних згустків і розміри субдуральної порожнини є достатніми, операцію в подальшому виконують з використанням ендоскопічної асистуючої техніки. Перехід на класичний метод виправданий, у випадках вираженої кровотечі із судин капсули гематоми, коли з бі- або мультипортального доступу не вдається виконати надійний гемостаз.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.
1.
Данчин А.Г., Чернев В.Н., Цвигун Г.В., Данчин А.А., Литвин А.О. Новая техника оперативного вмешательства: эндоскопическое удаление субдуральной гематомы с применением эндомикрохирургической техники и видеосистемы // Клінічна хірургія. – 1996. - №5. – С.14-16.
2.
Данчин А.А. Хирургическая тактика и эндомикрохирургические методы лечения подострых и хронических субдуральных гематом // Бюлетень української асоціації нейрохірургів. -1997.- Випуск 3. – С.28-31.
3.
Данчин А.Г., Данчин А.А., Литвин А.О. Эффективность микрохирургических манипуляций при бипортальном и мультипортальном эндоскопическом удалении подострых и хронических субдуральных гематом // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної xipypгiї. –1998. - V.2, №1.- С.53-60.
4.
Данчин А.А. Эндоскопическая эндомикрохирургия при бипортальном и мультипортальном удалении подострых и хронических субдуральных гематом // Бюлетень української асоціації нейрохірургів. -1998.- Випуск 6. – С.115-116.
5.
Данчин А.А. Современные представления о хронических субдуральных гематомах (обзор литературы) // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної xipypгiї. - 1999. - V.3, №2. – С.72-80.
6.
Danchin A.G., Afonasiev A.V., Danchin A. A. Endoscopic removal of subdural hematomas and hydromas by microsurgery and video system // Minimally invasive techniques for neurosurgery / Ed. by Hellwig D., Bauer B.L.- Berlin-New York: Spinger, 1998. - P. 137-141.
7.
Патент № 30080 А, заявка № 97126129 Україна, МПК 6 А 61 В 17/88. Спосіб видалення субдуральних гематом / Данчин О.Г., Данчин А.О., Литвин А.О. (Україна); Дата подання 18.12.97; Дата прийняття рішення 15.11.00; Опубл.: 29.12.99 р.: “Промислова власність”, 1999, Бюл. 8. – С. 1.55.
8.
Danchin A.G., Afonasiev A.V., Danchin A.A. The endoscopic removal of subdural hematomas and hydromas with use of microsurgery and videosistem // Abstracts of third International meeting minimally invasive and endoscopic neurosurgery. – Marburg, Germany. – 1996.
9.
Danchin A.G., Chernev V.N., Tsvigun G.V., Demidov V.I., Danchin A.A., Litvin A.O. The first experience of application of new engineering of operative interference – endoscopic removal of subdural hematomas and hydromas with use of microsurgery and videosistems // Abstracts of 7-th congress of the Baltic neurosurgical association. – Vilnius, Lithuania. - 1997. – P.37
10.
Danchin A.A. The analysis of the results of surgical interventions by different methods in the cases of subdural hematomas // Abstracts of 7-th congress of the Baltic neurosurgical association. – Vilnius, Lithuania. - 1997. – P.36.
11.
Danchin A.A. Technical possibilities in endomicrosurgical bi- or multiportal subacute and chronic subdural hematomas // Minim. Invasive Neurosurg. – 1998. – V.41, №2. – P.111-112.
12.
Danchin A.A. Endoscopic surgery in chronic subdural hematomas - biportal and multiportal approaches // Abstracts of annual meeting of the Egyptian Society of Neurological Surgeons. – Cairo, Egypt. – 1999. – P.3.
Анотація
Данчин А.О. Диференційоване хірургічне лікування хронічних субдуральних гематом. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, Київ, 2001 р.
Дисертацію присвячено питанням хірургічного лікування хронічних субдуральних гематом. В роботі запропоновані нові методи малоінвазивних оперативних втручань, які засновані на використанні сучасної ендоскопічної асистуючої техніки. Висока ефективність розроблених біпортального і мультипортального методів з використанням ендоскопічної асистуючої техніки обгрунтована теоретично і підтверджена практично. Встановлено, що застосування ендоскопічної асистуючої техніки при видаленні хронічних субдуральних гематом дозволяє повністю видаляти згустки, в тому числі фіксовані до капсули, переводити багатокамерні гематоми в однокамерні з руйнацією інтракапсулярних спайок, виконувати перфорацію капсули гематоми. При використанні розроблених методів спостерігається більш сприятливий післяопераційний перебіг (частіше і швидше відзначається перехід хворих із фаз декомпенсації у фази клінічної субкомпенсації і компенсації) ніж при класичних радикальних методах і видаленні гематом через фрезові отвори.
Ключові слова: хронічні субдуральні гематоми, малоінвазивна хірургія, ендоскопічна асистуюча техніка.
Аннотация
Данчин А.А. Дифференцированное хирургическое лечение хронических субдуральных гематом. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. – Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2001 г.
Диссертация посвящена вопросам хирургического лечения субдуральных гематом. В работе предлагаются новые малоинвазивные методы оперативных вмешательств, основанные на применении эндоскопической ассистирующей техники с использованием современного эндоскопического оборудования. При оперативных вмешательствах использовались жесткие эндоскопы с торцевым расположением объектива, а также с боковой оптикой и углом обзора операционного поля 0, 30, 70, 90 и 120, диаметром рабочей части 2,8 мм и 4,0 мм, длиной 100 и 180 мм, позволяющие получить изображение с увеличением операционного поля до 10-15 раз. Для жесткой фиксации эндоскопов во время операции применялась оригинальная мультифункциональная система фиксации и управления для эндоскопических операций собственной конструкции.
При выполнении оперативных вмешательств с применением эндоскопической ассистирующей техники границы гематомы на кожу головы наносили при КТ исследовании с помощью разработанного метода с применением рентгенконтрастных меток, что позволяло максимально точно накладывать фрезевые отверстия.
В результате изучения на моделях и секционном материале особенностей работы под контролем эндоскопов в субдуральном пространстве, а также в ходе клинического внедрения было установлено, что для удаления хронических субдуральных гематом, расположенных над одной, двумя или тремя областями головного мозга целесообразно использовать бипортальный метод, а при распространении гематомы над всем полушарием необходимо применять мультипортальный метод. Удаление субдуральных гематом проводится преимущественно под видеоконтролем (эндоскопическая контролированная микрохирургия), при этом микрохирургические инструменты могут действовать как в одном направлении с жестким эндоскопом, так и в противоположных. Эндоскопическая инспекция используется для ревизии гематомы на начальном этапе операции и для ревизии остаточной полости и установки дренажа после ее удаления.
Клинический опыт представлен наблюдениями над 108 пациентами, из них 29 пациентов оперированы с применением эндоскопической ассистирующей техники, 35 – методом фрезевых отверстий и 44 пациента – классическими радикальными методами с выполнением костно-пластической или резекционной трепанаций черепа.
Среди 108 оперированных больных умерло 5 (4,6 %) пациентов. Самая большая летальность наблюдалась при удалении хронических субдуральных гематом классическими радикальными методами - 9,1 %, эти показатели больше, чем при малоинвазивных методах, общая летальность при которых составила 1,6 %. Среди малоинвазивных методов количество летальных исходов при удалении гематом методом фрезевых отверстий составило 2,9 %, в то время как при эндоскопических вмешательствах летальных результатов вообще не наблюдалось
При поступлении в группе классических методов в фазах декомпенсации находилось 54,5 % больных, на конец первой недели это количество составило 47,7 % и на момент выписки - 20,5 %, в группе фрезевых отверстий в соответствующие сроки эти показатели составили 60,0 %, 37,1 % и 14,3 %, а в группе оперативных
