Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Дмитришин Богдана Ярославівна

УДК: 616 – 053.34/.38 – 056.3:613.22] -08

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ЛІКУВАННЯ ХАРЧОВОЇ АЛЕРГІЇ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

14.01.10— педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького.

Науковий керівник

- доктор медичних наук, професор Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, професор кафедри факультетської і шпитальної педіатрії

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії №1

- доктор медичних наук, професор Отт Валентина Дмитрівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділом харчування здорової і хворої дитини

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться 29 листопада 2001 р. о 13 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .003.04 у Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України (01004, м.Київ, вул.Льва Толстого, 10)

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (01057, м.Київ, вул. Зоологічна, 3)

Автореферат розіслано “_29_” жовтня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор мед. наук, проф Кузьменко А.Я

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема алергії є однією з найактуальніших у сучасній медицині в зв'язку зі значною поширеністю цієї патології серед дорослих і дітей. Так, різноманітні прояви алергічних реакцій і захворювань зареєстровані у 17-20% населення планети. 15% дітей мають великі чи малі прояви алергії, а частота харчової алергії в ранньому віці досягла 20-30% (Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995). Всезростаючий тиск несприятливих факторів зовнішнього середовища на великі популяції дитячого населення і, насамперед, антропогенне забруднення біосфери та урбанізація стають головними чинниками росту алергічних захворювань, які, згідно з даними ВООЗ, на початок нового тисячоліття за поширеністю займуть перше місце у загальній структурі патології (Потёмкина А.М., 1990, Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995).

Протягом останніх років розширились уявлення стосовно природи харчової алергії у дітей. Усе частіше її розглядають як полігенну багатофакторну атопічну патологію з провідним ефектом головного гена (Воронцов И.М., Малыгина А.М., 1986, Ласиця О.І., Сидельников В.М., 1991, Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995, Barnetson R., Macfarlane H.A., 1987, Schopf E., Kapp A., 1987, Shehade S.A., Layton G.T., 1988). З особливою увагою вивчаються причини харчової алергії, умови реалізації субклінічної стадії з латентним характером сенсибілізації у маніфестацію клінічних симптомів (Воронцов И.М., Малыгина А.М., 1986, Ласиця О.І., Сидельников В.М., 1991, Новиков Д.К., 1991, Петренко Н.М., 1995, Shehade S.A., Layton G.T., 1988, Warner J.O., 1993). Проте існують лише поодинокі роботи, в яких подається характеристика стану травного тракту, зокрема, кишкового мікробіоценозу у дітей раннього віку, а дані про підхід до корекції виявлених порушень досить неоднорідні (Дорофейчук В.Г., 1991, Бондарь С.А., Ляшенко И.И., Луцюк И.Б., 1992, Макарова С.Г., 1997, Бережний В.В., Лыкова Е.А., Маянский А.Н., 2000, Majamaa1996, Isolauri E., 1997). Водночас своєчасна адекватна терапія харчової алергії може зупинити еволюцію атопічної патології й трансформацію її у респіраторний алергоз чи атопічний дерматит (Ласиця О.І., Сидельников В.М., 1991, Помиткіна Л.Р., 1991, Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993, Voitglander1984, Soyer1988).

Підходи до терапії харчової алергії за останні роки суттєво змінились, оскільки все більшого значення в патології хвороби надається запальному фактору в шкірі та травному тракті (Ласиця О.І., Сидельников В.М., 1991, Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993, Помиткіна Л.Р., 1998, Larsen1993, LarssonRosenhall1996). Це привело до більш широкого використання мембраностабілізаторів, протизапальних препаратів. Особливо дискутабельним залишається питання призначення кортикостероїдів топічної дії (креми, мазі тощо), зокрема, у дітей раннього віку (Шхинек Э.К., Достоевская Л.П., 1982, Шахтмейстер И.Я., 1998, Торопова Н.П., Платонова И.Н., Олонцева Т.В., 2000, DeK., 1995, LeungHamid1997, ChungF., 1998, Kuna1998). Вказана вище ситуація визначила актуальність і мету нашого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у Львівському державному медичному університеті в межах наукової тематики кафедри інфекційних хвороб “Розробка нових методів лікування гострих кишкових інфекцій та вірусних гепатитів на основі вивчення лікарських препаратів еферентної корекції порушень гомеостазу та модуляції імунної відповіді”, № держреєстрації 0195У009408, шифр теми ІН.11.13.0001.92.

Мета: обгрунтування адекватного способу лікування харчової алергії у дітей раннього віку на підставі поглибленого вивчення характеру клінічного перебігу захворювання, особливостей імунологічного, алергологічного статусу та кишкового мікробіоценозу.

Відповідно до поставленої мети визначені такі завдання дослідження:

1. Вивчити частоту і структуру харчової алергії у дітей раннього віку за матеріалами Львівської міської дитячої клінічної лікарні.

2. Визначити особливості клінічного перебігу харчової алергії у дітей раннього віку.

3. Провести оцінку алергологічного та імунологічного статусу у цій групі хворих; оцінити характер дисбіотичних зрушень на фоні харчової алергії у дітей раннього віку.

4. Розробити на підставі отриманих клінічних та параклінічних даних один з адекватних способів лікування харчової алергії у дітей раннього віку.

5. Виділити чинники ризику розвитку харчової алергії та розробити індивідуальну математичну модель її прогнозування.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного дослідження з використанням специфічних алергологічних, імунологічних, бактеріологічних методик отримані нові дані про особливості розвитку і проявів харчової алергії у дітей раннього віку. Визначені значимі алергени та основні клінічні еквіваленти даного захворювання у ранньому віковому періоді. Доведена залежність важкості і гостроти проявів даної патології від дисбіотичних зсувів. Вперше створена математична модель індивідуального прогнозування харчової алергії. Науково обгрунтований та оптимізований комплекс лікувальних заходів з застосуванням нових фармакологічних середників.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування математичної моделі індивідуального прогнозування харчової алергії дає можливість раннього визначення ризику її розвитку у кожної дитини і своєчасного проведення комплексу профілактичних заходів. Визначена ефективність застосування на фоні базисної терапії харчової алергії комплексів феністил-краплі і феністил-гель (у дітей до 1 року) та кларитин і елоком (у дітей, старших 1 року). Розроблена система індивідуальної освітньої роботи з батьками, доведена її роль у підвищенні ефективності лікування.

Впровадження результатів дослідження. За матеріалами дисертації видані інформаційний лист №51-2000 “Програма комплексного лікування харчової алергії у дітей раннього віку” (Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи. – Київ.- 2000. – 2с.) та методична розробка “Атопічний дерматит у дітей: етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування” (Львів. - ЛДМУ ім.Данила Галицького. – 2000. - 27с.).

Результати дослідження впроваджені в роботу дитячих установ м.Львова й області (Львівська міська дитяча клінічна лікарня, Львівська міська дитяча консультативна поліклініка, Бориславська центральна міська лікарня), Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, Чернівецької обласної дитячої клінічної лікарні.

Матеріали роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Львівського державного медичного університету, Львівського державного медичного коледжу.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Автор проаналізувала вітчизняну та зарубіжну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планувала мету роботи та завдання дослідження.

Особисто створена комп'ютерна база даних результатів обстеження дітей, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки.

Підбір, клінічне та параклінічне обстеження пацієнтів, розробка способів лікування алергодерматозів харчової етіології у дітей раннього віку виконані автором самостійно.

Автором особисто проведений аналіз результатів дослідження на персональному комп'ютері за допомогою статистичного пакету “Statystica”, на підставі якого підготовлені до друку всі наукові статті, дисертаційна робота і впроваджені результати наукових досліджень у практику охорони здоров'я.

Апробація результатів. Результати дисертаційної роботи доповідалися на з'їзді світової федерації українських лікарських товариств (Львів, 2000р.); Міжнародній науково-практичній конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей” (Полтава, 2000р.); конференціях педіатрів, алергологів, пульмонологів м.Львова та області (Львів, 1997-1999 рр), на Всеукраїнській та регіональних науково-практичних та методичних конференціях вищих медичних закладів освіти (1998-2000рр.).

Публікації. Основні положення роботи викладені у 8 друкованих працях, у тому числі в наукових журналах за фахом – у 3 статтях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, викладу основних методик досліджень, 5 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 270 публікацій (141 – вітчизняних і російських авторів, 129 – іноземних авторів) на 31 сторінці. Робота проілюстрована 22 таблицями, 13 рисунками і схемами.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань обстежено 250 дітей, серед яких 150 дітей віком від 1 міс. до 3 років з алергодерматозами харчової етіології склали основну групу, а 100 дітей з неускладненими формами ГРВІ – групу порівняння. Дослідження проводились на базі Львівської міської дитячої клінічної лікарні.

Враховуючи те, що, згідно з даними літератури, частота алергодерматозів харчової етіології становить до 98% усіх хворих алергією дітей віком до 3-х років (Потёмкина А.М., 1990, Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1995), ми здійснювали відбір дітей з клінічною картиною алергодерматозів, встановлюючи згодом наявність справжньої алергії та виявляючи “причинні” трофалергени.

Загальноклінічні методи дослідження включали вивчення анамнезу, генеалогічних даних, об'єктивне обстеження, лабораторні дослідження (загальний аналіз крові, сечі, копрограма, аналіз калу на яйця гельмінтів).

Специфічна алергодіагностика включала збір алергологічного анамнезу та застосування методів in vitro (використовувався флюоресцентний алергосорбентний тест (FAST), реакція специфічного лейколізу, метод "бляшкоутворення").

Імунологічні дослідження включали визначення стану Т-клітинної системи імунітету з використанням методу розеткоутворення. Концентрацію сироваткових імуноглобулінів визначали методом радіальної імунодифузії за Mancini et al., 1965. Таким способом визначалися IgG, IgM, IgA. Вміст сироваткового IgE оцінювали за допомогою флюоресцентного алергосорбентного тесту (FAST).

Бактеріологічну діагностику дисбактеріозу ми проводили, використовуючи методику Епштейн-Литвак Р.Б. і співавт. (1977).

Отримані нами результати ми порівнювали з даними вікових норм, напрацьованими лабораторіями, де проводилися дослідження.

Статистичний аналіз здійснювався на персональному комп'ютері з допомогою статистичного пакету "Statistica" (США).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз свідчить, що за період з 1994 по 1998 рр. частота харчової алергії зросла в 1,5 рази, на алергію частіше хворіють хлопчики (57,3%), ніж дівчатка. У переважній більшості випадків (90,5%), харчова алергія починала виявлятися в перші 5 місяців життя у вигляді алергічного (атопічного) діатезу (60,6%), причому його частота на другому році життя була у 3,4 рази нижча, що свідчить про трансформацію мінімальних алергічних змін при конституційній схильності у конкретну нозологічну одиницю.

У структурі супутньої патології у дітей першого року життя з харчовою алергією у 19,2% випадків спостерігалися прояви рахіту, у 10,8% - анемії, найчастіше дефіцитного характеру, у 6,2% домінувала неврологічна симптоматика як прояв перинатальної енцефалопатії. На другому і третьому роках життя провідне місце займали ураження органів травлення - 19,7%, інфекційні ускладнення шкірних проявів – 19,9%, приєднання медикаментозної алергії – 6,8%. Респіраторна патологія мала місце у 42,4% всіх дітей з харчовою алергією, причому у таких дітей частіше розвивався синдром обструкції дихальних шляхів, зокрема, гострий обструктивний бронхіт (37,8%), що співпадає з даними літератури (Чистяков Г.М.,1991, Ласиця О.І., 1996, Помиткіна Л.Р., 1996, Pastorello E.A., Incorvaia C., 1995 ).

При ретроспективному вивченні деяких факторів ризику щодо виникнення харчової алергії зі сторони матері (батьків) виявлено, що позитивний спадковий алергічний анамнез у дітей основної групи спричинює у 11 раз вищу ймовірність виникнення харчової алергії, а хронічні захворювання матері - в 3 рази вищу, ніж у дітей контрольної групи.

Аналіз показників зі сторони дитини показав, що хвороби органів травлення у дітей раннього віку призводять до 10-кратного підвищення ймовірності виникнення харчової алергії, а перинатальна енцефалопатія - до 7-кратного. Суттєве значення у формуванні алергодерматозів харчової етіології у грудному віці має раннє переведення дітей на штучне вигодовування.

Встановлено, що у структурі харчової алергії у дітей раннього віку чільне місце займає дерматологічний синдром – 51,9%, причому питома вага його зростає з віком дитини. Дермоінтестинальний синдром зустрічається в 25,2% випадків, маючи тенденцію до зниження з віком дитини. Дермореспіраторний синдром визначається у 20,6% всіх випадків і майже з однаковою частотою на першому, другому, третьому роках життя (відповідно 20,8%, 19%, 21,5%). Найменшу питому вагу у загальній структурі алергодерматозів у дітей раннього віку, за нашими даними, має дермомукозний синдром, - 2,3%, причому спостерігається чітка тенденція до зниження його частоти з віком дитини.

У 23,8% дітей були діагностовані гострі форми харчової алергії, зокрема кропив'янка (14,2%) та ангіоневротичний набряк Квінке (9,6%); переважна більшість таких форм патології мала місце на третьому році життя.

Хронічні алергодерматози харчової етіології були представлені справжньою екземою – 12,9%, себорейною екземою – 5,9%, нейродермітом – 8,9%, а також атопічним дерматитом – 28,6%. До нього ми відносили чітко виражений недиференційований за конкретною нозологією алергодерматоз харчового генезу з відсутністю типової для справжньої екземи чи нейродерміту клінічної картини.

Першими проявами харчової алергії у немовлят були симптоми так званого алергічного діатезу або алергічного конституційного дерматиту, що мали місце у 15,3% всіх дітей з харчовою алергією і у 80% випадків спостерігалися вже на першому році життя.

Наші спостереження показали, що алергодерматози у дітей часто супроводжуються ураженням дихальних шляхів і травного каналу. Тільки 6% дітей було госпіталізовано з приводу власне алергодерматозу, решта – з приводу гострої патології органів дихання (53,7%) чи розладів травлення (40,3%). Така комбінована патологія у вигляді уражень шкіри, респіраторної і травної систем у дітей першого року життя зустрічалася у 3 рази частіше (43,2%), ніж у дітей другого-третього року життя (14,4%). Щодо структури власне дерматологічних змін при харчовій алергії, то справжня екзема реєструвалася у 12,5% випадків переважно у дітей другого-третього років життя (82,4%); себорейна екзема – у 5,9% випадків, і всі вони припадали на перший рік життя дитини.

Результати та аналіз проведеної специфічної алергодіагностики свідчать, що основними трофалергенами, які спричиняли появу висипань на шкірі у дітей раннього віку, були коров'яче молоко, куряче яйце, цитрусові, манна крупа, гречана крупа, риба (табл.1).

Таблиця 1

Результати специфічної алергодіагностики у дітей раннього віку з алергодерматозами

Показники Кількість дітей з виявленою сенсибілізацією до:

Коров'ячого молока Курячого яйця Крупи манної Крупи гречаної Цитрусових

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Анамнез 51 82.3 47 75.8 37 59.6 5 8.1 44 70.9

Реакція специфічного лейколізу 28 45.2 33 53.2 25 40.3 18 29.1 33 53.2

Специфічний IgE 25 40.3 28 45.2 19 30.6 14 22.5 31 50.01

Коефіцієнт кореляції r rсер = 0.78 0.81 0.65 0.75 0.83 0.87

При співставленні результатів визначення специфічних IgE та реакції специфічного лейколізу виявлено прямий корелятивний зв'язок між даними показниками (коефіцієнт кореляції становив для різних трофалергенів від 0,65 до 0,87; середнє значення – 0,78). Результати проведення реакції спонтанного “бляшкоутворення” свідчать, що підвищення показника фонового “бляшкоутворення” мало місце у 66,2% всіх обстежених досліджуваної групи і він був достовірно вищим (р < 0,05), ніж у групі порівняння, що свідчить про більш високий рівень алергізації у цих пацієнтів.

Наші дослідження підтверджують існування певних закономірностей формування і етіологічної еволюції атопічного алергічного фону у дітей і співпадають з даними літератури (Воронцов И.М., 1986, Кац П.Д., Эюбова А.А., 1988, Ласиця О.І., 1996, Беш Л.В., Білинська О.А., 1997, Помиткіна Л.Р., 1998). Пусковим механізмом цього процесу є харчова алергія, яка виявлється вже в перші місяці життя. З віком починає приєднуватися і домінувати побутова, епідермальна та пилкова сенсибілізація.

Вивченням імунологічного статусу встановлено, що у більшості дітей спостерігалися зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів та пригнічення їх активності; суттєве зниження кількості теофілінчутливих Т-лімфоцитів у 46,2% хворих, у 27,9% зареєстрована підвищенна кількість Т-хелперів. Мало місце достовірне підвищення співвідношення Т-теофілінрезистентні/Т-теофілінчутливі клітини у дітей з екземою та нейродермітом.

Зміни у гуморальній ланці імунітету полягали у незначному підвищенні IgG, зниженні IgA та IgE. Зниження останнього більшість дослідників пояснює зв'язуванням реагінів з антигенами (Воронцов И.М., Малыгина А.М., 1986, Ласиця О.І., Сидельников В.М., 1991, Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993, Помиткіна Л.Р., 1998, Barnetson R., Macfarlane H.A., 1987, Schopf E., Kapp A., 1987, Shehade S.A., Layton G.T., 1988). Рівень IgM відповідав нормативним віковим коливанням. У підгострому періоді у 68,2% дітей зареєстровано значне підвищення загального IgE і незначне зростання IgA(54,3%).

Порушення мікробіоценозу кишок виявлено у переважної більшості - 88,7% обстежених. Найчастіше (70,9%) мали місце субкомпенсовані та декомпенсовані форми дисбактеріозу, при яких у досліджуваному матеріалі на тлі зниження кількості біфідо- і лактобактерій визначалися підвищена кількість асоціацій умовно-патогенних мікроорганізмів та спостерігалася зміна складу аеробної флори, зокрема збільшення загальної кількості кишкової палички у 1,5-2 рази (52,5%), підвищення вмісту умовно-патогенних мікроорганізмів.

Стан еубіозу та компенсований дисбактеріоз мали місце відповідно у 18,2% та 14,5% дітей з помірними проявами алергічного діатезу та алергодерматозами, тоді як декомпенсований дисбактеріоз реєструвався в 9 раз частіше у дітей з важкими ураженнями шкіри алергічного генезу. Крім того, у дітей першого року життя стан еубіозу та компенсовані форми дисбактеріозу спостерігалися удвічі частіше, ніж у дітей віком від 1 до 3 років життя.

На підставі отриманих в процесі дослідження результатів ми розробили план лікування дітей раннього віку з харчовою алергією, включивши в лікувальний комплекс ряд заходів, які зменшують поступлення алергенів в організм, забезпечують ентеросорбцію та неспецифічну гіпосенсибілізацію і сприяють відновленню порушених функцій травного каналу і шкіри.

Під нашим спостереженням знаходилось 87 дітей раннього віку з харчовою алергією, яких було поділено на 3 основні групи. Досліджувану групу склали 67 дітей, програма терапії яких включала: гіпоалергенну дієту, базисну терапію (антимедіаторні, ферментні препарати, ентеросорбенти, вітамін В6) і локальну терапію. Дану досліджувану групу ми умовно поділили на дві підгрупи, першу з яких склали 35 дітей віком від 1 до 3 років життя, що отримували як препарат патогенетичної дії кларитин, а зовнішньо – мазь елоком. У другу досліджувану підгрупу увійшло 32 дітей від 1 місяця до 3 років, які отримували феністил-краплі орально та феністил-гель зовнішньо. Призначення ферментних преператів, вітаміну В6 у дітей обох підгруп було однаковим.

Третю, групу порівняння, склали 20 дітей, вибраних на основі історій хвороб, які не отримували згаданих комплексів препаратів, а зовнішньо їм застосовували традиційні ванни (крохмальні, трав'яні), бовтанки з цинком. Дані групи були рівнозначні за віковою структурою, клінічними проявами та важкістю перебігу.

Для виведення продуктів метаболізму харчових алергенів з травного каналу, зменшення їх концентрації в організмі, відновлення порушених функцій системи травлення застосовувались ентеросорбенти, ферментні препарати. Ентеросорбенти: активоване вугілля, ентеросгель чи силард призначалися один раз в добу на ніч у віковій дозі протягом семи днів. Ферментні препарати: панкреатин, фестал призначалися згідно з віковою дозою тричі на день протягом 14 днів.

Основу патогенетичної терапії склали антигістамінні препарати. Дітям грудного віку призначався в основному феністил в краплях від 3 до 10 тричі в день 14 днів. Паралельно місцево застосовувався феністил-гель. Кларитин призначався в таблетованій формі чи в сиропі дітям від 1 до 3-х років у відповідному до віку дозуванні протягом 14 днів.

Для досягнення протизапального, розсмоктувального ефекту, сприяння елімінації ексудату та деструктивних елементів клітин з поверхні шкіри ми застосовували, поряд з індиферентними зовнішніми середниками, мазь елоком і феністил у формі гелю. Елоком (0,1% мазь чи крем), нерозведений чи наполовину розведений індиферентним кремом “Nivea Baby”, застосовувався 1 раз в добу 14 днів. Феністил-гель наносився на уражені ділянки шкіри 1 раз в добу протягом 14 днів. Гелева форма, на нашу думку, доцільна завдяки подвійній дії геля – висушування ексудативно запалених мокнучих ділянок шкіри і гідратування сухих.

Аналіз результатів лікування здійснювався на підставі регресії клінічних симптомів, зокрема динаміки змін на шкірі, оцінки характеру стільця, нормалізації сну, апетиту. Оцінка проводилася у трьохбальній системі (0-2 бали) відповідно до вираженості змін у стані дитини.

Ефективність лікування оцінювалась на 3-й, 14-й і 31-й день (рис.1).

Виявлено, що вже з перших днів лікування у дітей I і II груп клінічно спостерігалося поліпшення: зменшення запальних процесів на шкірі, нормалізація стільця, тоді як у дітей контрольної групи відчутного прогресу в динаміці даних не було. До кінця другого тижня лікування (14-й день) у більшості дітей перших двох груп суттєво покращився сон і апетит (80%), повністю (39%) чи частково (66%) очистились шкірні покриви і знявся свербіж, нормалізувалися випорожнення (72%), тобто повністю вдалося ліквідувати симптоми гострого процесу, тоді як відчутної регресії клінічних симптомів у дітей третьої, контрольної групи, вдалося досягти лише на 31-й день терапії. Отже, при достатній ефективності обох способів швидша динаміка симптомів харчової алергії у дітей раннього віку спостерігалася при використанні всередину кларитину та мазі елоком зовнішньо. Даний спосіб давав можливість досягти кращого клінічного ефекту у більш ранні терміни (на 1-3 дні швидше, ніж другий спосіб, і на 5-7 днів швидше, ніж у групі порівняння).

Дітям з виявленим дисбактеріозом кишок ми застосовували пробіотики, зокрема лінекс, бактисубтил, хілак, біфідумбактерин, лактобактерин почергово курсами по 14 днів протягом 2 місяців у залежності від спектру мікрофлори. Дане лікування проводилося у двох групах дітей: основній (55 дітей з I і II груп дослідження) та контрольній (20 дітей з III групи дослідження). При потребі для корекції кандидомікозу перед початком терапії пробіотиками застосовувались протигрибкові препарати. Контрольний аналіз калу на дисбактеріоз проводився через 3 місяці.

Аналіз результатів застосування пробіотиків показав, що позитивні зміни мікробіоценозу кишок за даними контрольних аналізів калу на дисбактеріоз реєструвалися у 65,5% дітей основної і 25% дітей контрольної груп. Стан еубіозу мав місце у 22,4% дітей основної групи; жодний з пацієнтів контрольної групи стану еубіозу не досяг. У 5,5% основної групи суттєвих позитивних змін у якісному і кількісному складі мікрофлори кишок не відбулося, що, можливо, можна пояснити індивідуальними особливостями реакції організму на пробіотики.

У більшості - 75% дітей контрольної групи у стані ремісії зберігався дисбаланс аеробного і анаеробного компонентів мікробіоценозу при суттєвому зниженні частоти виділення представників умовно-патогенної флори, що співпадає з даними літератури (Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., 1984, Макарова С.Г., 1997, Федорців О.Є., 1998, Isolauri1997). Такі результати свідчать про ефективність біопрепаратів при корекції дисбіотичних зсувів і можливість їх використання в комплексній терапії дітей раннього віку з харчовою алергією.

Таким чином, проведені нами дослідження довели, що найефективнішим із запропонованих способів терапії дітей раннього віку з проявами харчової алергії є перший, з застосуванням кларитину, елокому та пробіотиків, який ми рекомендуємо для використання в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних умовах.

Для підвищення ефективності терапії ми проводили індивідуальну роботу з батьками під час перебування дитини в стаціонарі та контрольних візитів до лікаря. Ця робота була спрямована на підвищення інформованості батьків з питань причин виникнення і розвитку харчової алергії у дітей, лікування проявів та профілактики ускладнень. Освітня робота з батьками сприяла суттєвому покращенню результатів лікування.

Поглиблений аналіз причин і умов розвитку харчової алергії у дітей раннього віку дав нам можливість виділити групи ризику розвитку даної патології і зробити спробу індивідуального прогнозування розвитку алергодерматозів харчової етіології у дітей раннього віку. Нами виділено пять найважливіших чинників ризику, які статистично достовірно впливають на розвиток харчової алергії. На основі даний чинників побудовано прогностичну модель розвитку харчової алергії у дітей раннього віку.

XA  ,52643 ,682084Сс  

,914762Хзм ,252915Гв 

+ ,699466Хвт ,409073Ршв

де XA - наявність харчової алергії;

Сс - наявність спадкової схильності;

Хзм - наявність хронічних захворювань матері;

Гв - наявність гестозів вагітності;

Хвт - наявність хвороб органів травлення у дитини;

Ршв - раннє штучне вигодовування (до 3 міс життя).

Дана формула характеризується достовірністю отриманих даних і побудована на підставі інформаціїної вагомості чинників ризику. Вона дає можливість проведення своєчасної індивідуальної діагностики та ефективної первинної профілактики харчової алергії у дітей раннього віку. Для зручності застосування обчислені ймовірності виникнення харчової алергії при різних комбінаціях чинників ризику (табл.2).

Проведені нами дослідження виявили основні чинники ризику виникнення і розвитку харчової алергії у дітей раннього віку, варіанти її клінічного перебігу. На підставі проведених діагностичних досліджень розроблена прогностична математична модель розвитку харчової алергії у дітей раннього віку, яка дозволяє вчасно проводити профілактичні заходи. Запропонована програма комплексної терапії разом з освітньою роботою серед батьків хворих дітей дає можливість ефективніше лікувати харчову алергію у дітей раннього віку.

Таблиця 2

Ймовірність виникнення харчової алергії у дітей

залежно від вибраних чинників ризику

Сс наявність спадкової схильності Хзм наявність хронічних захворювань матері Гв наявність гестозів вагітності Хвт наявність хвороб органів травлення у дитини Ршв раннє штучне вигодовування (до 3 міс життя) р ймовірність виникнення харчової алергії

0 0 0 0 0 0.028570

0 0 0 0 1 0.107421

0 0 0 1 0 0.543151

0 0 0 1 1 0.829503

0 0 1 0 0 0.036491

0 0 1 0 1 0.134186

0 0 1 1 0 0.604906

0 0 1 1 1 0.862359

0 1 0 0 0 0.166357

0 1 0 0 1 0.449524

0 1 0 1 0 0.889712

0 1 0 1 1 0.970599

0 1 1 0 0 0.204443

0 1 1 0 1 0.512577

0 1 1 1 0 0.912193

0 1 1 1 1 0.977018

1 0 0 0 0 0.300620

1 0 0 0 1 0.637546

1 0 0 1 0 0.945583

1 0 0 1 1 0.986132

1 0 1 0 0 0.356307

1 0 1 0 1 0.693736

1 0 1 1 0 0.957223

1 0 1 1 1 0.989197

1 1 0 0 0 0.744676

1 1 0 0 1 0.922691

1 1 0 1 0 0.991590

1 1 0 1 1 0.997932

1 1 1 0 0 0.789735

1 1 1 0 1 0.938912

1 1 1 1 0 0.993457

1 1 1 1 1 0.998393

ВИСНОВКИ

У дисертації на основі проведеного комплексного дослідження наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання підвищення ефективності лікування харчової алергії у дітей раннього віку, прогнозування її розвитку та цілеспрямованої профілактики.

1. Питома вага харчової алергії серед соматичної патології дітей раннього віку складає 15,1%. Частота її за останні 5 років збільшилась у 1,5 рази і має тенденцію до неухильного зростання.

2. Харчова алергія у дітей раннього віку характеризується значною варіабельністю клінічних синдромів, основними з яких є дерматологічний (51,9%), дермоінтестинальний (25,2%), дерматореспіраторний (20,6%), дермомукозний (2,3%) синдроми. Типовим слід вважати схильність до захворювань органів дихання (53,7%) та травного каналу (40,3%).

3. Спектр алергенів при харчовій алергії у дітей раннього віку є достатньо широким, найчастіше спостерігається сенсибілізація до білку курячого яйця (53,2%), мандаринів (52%), коровўячого молока (45,2%), манної (40,3%) та гречаної (29%) круп.

4. Харчова алергія у дітей раннього віку супроводжується змінами імунного статусу, типовими для атопії (зменшення загальної кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-супресорної субпопуляції, підвищення імуно-регуляторного індексу, зростання концентрації IgG, IgE, зниження рівня IgA) та розвитком дисбіоценозу кишок (збільшення загальної кількості кишкової палички у 1,5 – 2 рази, зростання вмісту умовно-патогенної мікрофлори).

5. Застосування комплексів феністил-краплі і феністил-гель у дітей першого року життя) та кларитин і елоком (у дітей, старших року) на фоні базисної терапії дозволяє отримати швидкий та стійкий терапевтичний ефект.

6. Створена математична модель розширює можливості індивідуального прогнозування розвитку харчової алергії, своєчасного проведення профілактичних заходів та зниження частоти її проявів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для індивідуального прогнозування виникнення та розвитку харчової алергії у дітей раннього віку доцільно користуватися запропонованою нами таблицею ймовірності виникнення харчової алергії у дітей залежно від вибраних чинників ризику. При визначенні високого ризику розвитку даного захворювання необхідно проводити корекцію харчування матері-годувальниці, дитини, обмеження або виключення облігатних алергенів, оздоровлення побуту, дотримуватись обережності при призначенні медикаментозних препаратів.

2. Програма комплексного лікування алергодерматозів харчової етіології у дітей раннього віку повинна базуватися на даних алергологічного обстеження і включати, поряд з локальною терапією, елімінаційну дієту, антимедіаторні препарати, пробіотики, ентеросорбенти, вітамін В6.

3. Для дітей до 1 року рекомендуємо застосовувати феністил-краплі по 3-10 крапель тричі в день і місцево 0,1% феністил-гель; дітям, старшим року – кларитин в таблетках у віковому дозуванні, місцево елоком.

4. Для підвищення ефективності лікування харчової алергії у дітей раннього віку доцільно проводити освітню роботу з батьками у вигляді лекцій, дискусій і практичних тренувань.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дмитришин Б.Я. Причини формування харчової алергії у дітей раннього віку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997.- №5. – С.16-18.

2. Дмитришин Б.Я., Ткаченко С.К., Беш Л.В. Вивчення етіології харчової алергії у дітей раннього віку // Експериментальна і клінічна фізіологія і біохімія. – 1999. – № . – С. 108–110.

3. Дмитришин Б.Я., Ткаченко С.К. Стан мікробіоценозу кишківника у дітей раннього віку з харчовою алергією //Галицький лікарський вісник. – 2000. - №4. - С.42-45.

4. Дмитришин Б.Я., Беш Л.В. Актуальні аспекти етіопатогенезу алергодерматозів у дітей раннього віку (огляд літератури) // Актуальні проблеми захворювань дитячого віку.-Випуск 1.- Львів, “Ескулап”, 1995. – С.4-5.

5. Дмитришин Б.Я., Білинська О.А., Беш Л.В. Чинники ризику у формуванні алергодерматозів у дітей раннього віку // Актуальные вопросы дерматовенерологии. – (Научно-практический сборник статтей). – Выпуск . – Днепропетровск-Хмельницкий, 1997. – №84.

6. Дмитришин Б.Я. Особливості перебігу респіраторної патології у дітей раннього віку з харчовою алергією // Тези доповідей УІІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів-Трускавець, 2000. – С.216.

7. Ткаченко С.К.,Беш Л.В., Дмитришин Б.Я. Вплив екології житла на еволюцію алергічної патології у дітей //Тези доповідей Міжнародної науково-практичної конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей”. – Полтава, 2000. – С.107.

8. Дмитришин Б.Я., Беш Л.В., Шегедин М.Б. Актуальні аспекти клініки, діагностики та лікування харчової алергії у дітей раннього віку. Огляд літератури. - Депон. в ДНТБ УК 96 24.10.96, №2053.

Анотація

Дмитришин Б.Я. Особливості перебігу та лікування харчової алергії у дітей раннього віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. – Національний медичний університет ім.О.Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей перебігу та лікування харчової алергії у дітей раннього віку. Вивчені частота і структура цього захворювання серед соматичної патології у дітей від 1 міс. до 3-х років життя. Виділені чинники ризику розвитку даної патології з боку батьків та дитини. Запропонований спосіб індивідуального прогнозування харчової алергії у дітей раннього віку. Визначені особливості клінічного перебігу цього захворювання в ранньому дитячому віці. Обгрунтовано спосіб лікування даної патології на підставі дослідження алергологічного статусу та стану кишкового мікробіоценозу.

Ключові слова: харчова алергія, алергодерматози, діти, ранній вік, ризик розвитку, прогнозування, дисбактеріоз, спосіб лікування, пробіотики.

Abstract

Dmytryshyn B. Peculiarities of duration and treatment of food allergy in early childhood. Manuscript.

Thesis for candidate of medical science degree on speciality 14.01.10 – Pediatrics - National Medical University named after O.O.Bogomolets, Kyiv, 2001.

Thesis is devoted to peculiarities of running and treatment of food allergy in early childhood. It has been studied the frequency and structure of this disease among somatic pathology. It has been distinguished the features of risk of progress. It was proposed the method of individual prognosis of such pathology.

There were determined the special features of duration of food allergy in early childhood. It has been substantiated the method of treatment of such pathology on the basis of studying the features of immunology, allergy state and dysbacteriosy.

Key words: food allergy, early age, the causes of development of prognosis, dysbacteriosy, the methods of treatment.

Аннотация

Дмитришин Б.Я. Особенности течения и лечения пищевой аллергии у детей раннего возраста. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. – Национальный медицинский университет им.О.Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению особенностей течения и лечения пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Обследовано 250 детей, среди которых 150 – больные пищевой аллергией в возрасте от 1 мес. до 3-х лет жизни и 100 – дети раннего возраста с неусложненными формами ОРВИ (контрольная группа).

Использован комплексный подход в проведении исследований. Наряду с тщательным клиническим обследованием проводилась специфическая аллергодиагностика, определялись иммунологические показатели в крови, проводилось изучение состояния кишечного микробиоценоза.

Исследования показали, что частота пищевой аллергии в виде аллергодерматозов у детей раннего возраста составляет 15,1%, причем это заболевание чаще встречается у мальчиков (57,3%), чем у девочек (42,8%). В преимущественном большинстве случаев (90,5%) пищевая аллергия проявлялась в первые 5 месяцев жизни ребенка в виде аллергического диатеза (60,6%), а с возрастом трансформировалась в конкретную нозологическую единицу. Ведущее место в структуре пищевой аллергии у детей раннего возраста занимает преимущественно дерматологический синдром (51,9%), существенное место занимают дермоинтестинальный и дермореспираторный синдромы (25,2 и 20,6% соответственно).

На основе углубленного анализа факторов риска возникновения пищевой аллергии у детей раннего возраста как со стороны родителей, так и со стороны ребенка; разработана прогностическая математическая модель развития аллергодерматозов пищевой этиологии у детей раннего возраста, которая может быть использована в практической медицине.

Установлено, что в структуре сенсибилизации детей раннего возраста с пищевой аллергией ведущее место занимают: белок куриного яйца – 53,2%, мандарины – 52%, коровье молоко, - 45,2%, манная крупа - 40,3%, гречневая крупа – 29%. У большинства детей с пищевой аллергией наблюдались изменения иммунного статуса, характерные для атопии: уменьшение общего колличества Т-лимфоцитов, угнетения их активности, повышение иммунорегуляторного индекса, повышение уровней IgG, IgE, снижение уровня IgA. При всех клинических формах пищевой аллергии диагностирован дисбактериоз кишечника у 88,7% случаев.

Результаты исследований позволили предложить комплексный метод лечения, в состав которого входят гипоаллергенная диета, базисная терапия (антигистаминные, ферментные препараты, энтеросорбенты, витамин В6,) и локальная терапия (комплексы элоком и кларитин; фенисти-капли и фенистил-гель).

Включение в комплекс лечения пробиотиков (линекс, бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин) с учетом результатов посева кала на микробный пейзаж способствовало восстановлению нормального микробиоценоза кишечника, уменьшению воспалительных изменений, ликвидации дисфункций желудочно-кишечного тракта. Анализ применения в комплексном лечении пробиотиков показал, что положительная динамика изменений микробиоценоза кишечника регистрировалась у 65,5% детей основной группы, у 22,4% отмечалось состояние эубиоза.

Предложенная терапия дает возможность получить стойкий терапевтический эффект, уменьшить тяжесть течения заболевания.

Проведенные исследования показали, что повышению эффективности лечения способствует проведение с родителями образовательной работы по вопросам сущности пищевой аллергии, факторов риска ее возникновения, особенностей диеты, необходимости длительной терапии. Работа с родителями помогает более быстрой адаптации семьи и повышению качества жизни больного ребенка.

Ключевые слова: пищевая аллергия, аллергодерматозы, дети, ранний возраст, прогнозирование, дисбактериоз, способ лечения, пробиотики.