МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Харківський державний медичний університет

Довгаль Геннадій Володимирович

УДК 611.12:616.126.425:577.95 – 091

Особливості розвитку і будова папілярно-

трабекулярного апарату

серця людини в онтогенезі

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній

академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Козлов Володимир Олексійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри анатомії людини.

Офіційні опоненти:

Лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор Ковєшніков Володимир Георгійович, Луганський державний медичний університет, ректор, завідувач кафедри анатомії людини.

доктор медичних наук, професор Васильєв Володимир Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. Горького, кафедра анатомії людини.

Провідна установа: Івано-Франківська державна медична академія, кафедра анатомії людини, МОЗ України, м. Івано-Франківськ.

Захист відбудеться “ 26 ” Червня 2001 р. о 10. 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 03 при Харківському

державному медичному університеті за адресою: (61022, м. Харків, пр. Правди, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського дер-

жавного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий “ 26 ” квітня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Ольховський В.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. У останні роки збільшується кількість наукових робіт, присвячених морфогенезу серця, його структурі в прикладному аспекті (Г.С. Кирьякулов, 1985; Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков, 1990; В.П.Вакуленко и соавт. 1996; И.И. Беришвили и соавт., 1977; Т.С. Веденська, 1999). Розвиток сучасних неінвазивных методів дослідження серця дозволяє отримувати більше нової інформації про морфо-функціональні особливості будови серцево-судинної системи і, зокрема, серця (Л.Т. Малая и соавт., 1989; P. D. Kumar, 2000). Виявлення аномально розташованих сухожилкових ниток при ехокардіографії пояснює патогенез деяких видів порушення проводимості серця, пролапсу мітрального клапана, функціональних шумів у серці дітей (Т.Ф. Перетолчина, 1995; Т.М. Домницкая и соавт., 1988; Т.М. Домницкая, А.П. Фисенко, 1998; В.С. Пріходько та інш., 1998; В.Г. Дзяк, С.Л. Локшин, 1998; 2000; S. He et al., 2000).

Враховуючи суперечні думки про будову аномально розташованих сухожилкових ниток, появу різних класифікацій, необхідне вивчення папілярно-трабекулярного апарату, сухожилкових ниток серця в різні вікові періоди. Дані літератури про морфо-функціональні особливості розвитку, будови, топографії трабекул і пипкуватих м'язів, сухожилкових ниток є багато в чому суперечливими, торкаються певної вікової групи. Відсутні дані динаміки вікових змін анатомії сухожилкових ниток шлуночків серця.

Дискутабельним до сьогоднішнього дня залишається питання про класифікацію сухожилкових ниток в клініці і морфології. Ці аномально розташовані сухожилкові нитки в літературі називаються як "фальшиві сухожилля", "додаткові хорди", "аномальні нитки", "сухожилкові струни" (Н.Г. Копейкин, 1969; M. C. Lam., 1970; О.С. Антонов, В.А. Кузнецов, 1986; W. Folkhard et al, 1987; S. Akhtar et al, 1999).

Описані більш ста років тому пипкуваті м'язи, м'язові трабекули, безпосередньо пов'язані з сухожилковими нитками, викликають і сьогодні підвищену зацікавленість. Якісний опис папілярно-трабекулярного апарату, представлений сьогодні в літературі, не дозволяє повністю оцінити його роль в скорочувальній функції серця. Основна частина різних робіт, присвячених вивченню будови папілярно-трабекулярного апарату, торкається зрілого періоду (В.М. Галанкин, 1973; В.В. Соколов, Л.В. Литвинова, 1985; Т. Gotoh, 1994; G. Dreyfus et al, 1999; З. Izumi et al, 2001). Знання попередніх стадій органогенезу завжди сприяє більш повному розумінню механізмів морфогенезу і виникнення варіантів будови або патології (Б.В.Шутка, 1999; В.М.Круцяк, 1996 та інш.). Пізній пренатальний онтогенез є відправною точкою в проведенні морфологічних досліджень по вивченню становлення і розвитку не тільки серця, але й інших органів.

У зв'язку з вищевикладеним виникає необхідність проведення комплексного анатомічного дослідження по встановленню закономірностей морфогенезу пипкуватих, трабекулярних м'язів і сухожилкових ниток шлуночків серця людини у пізньому пре- і постнатальному онтогенезі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри анатомії людини (№ держреєстрації 0101V000778, шифр КН.01.02), при виконанні автором досліджений морфогенез папілярно-трабекулярного апарату, сухожилкових ниток у пізньому пре- і постнатальному онтогенезі.

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження: встановлення закономірностей розвитку, становлення папілярно-трабекулярного апарату, сухожилкових ниток шлуночків серця людини у пізньому пренатальному і постнатальному онтогенезі.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості топографії папілярно-трабекулярного апарату шлуночків серця людини, динаміки зміни вагових показників.

2. Прослідити динаміку зміни топографії сухожилкових ниток, пипкуватих м'язів, виділити основні варіанти їх розташування протягом онтогенезу.

3. Встановити періоди інтенсивного і уповільненого зростання папілярно-трабекулярного апарату, кількість сухожилкових ниток.

4. Визначити комплексні параметри сухожилкових ниток в правому і лівому шлуночках серця людини протягом онтогенезу.

Об'єкт дослідження: пізній пренатальний та постнатальний онтогенез папілярно-трабекулярного апарату і сухожилкових ниток шлуночків серця людини.

Предмет дослідження: морфогенез і зміни топографії в процесі становлення папілярно-трабекулярного апарату і сухожилкових ниток протягом пізнього плодного періоду і в постнатальному онтогенезі.

Методи дослідження: звичайне і тонке препарування, макроскопія, зважування, вимірювання, мікроскопія гістологічних зрізів, що дало можливість визначити топографію, варіанти розташування, динаміку зміни протягом онтогенезу папілярно-трабекулярного апарату і сухожилкових ниток шлуночків серця людини. З метою об'єктивізації отриманих даних використані морфометричні дані з використанням статистичних методів.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчена динаміка вагових показників папілярно-трабекулярного апарату (ПТА) шлуночків серця людини протягом онтогенезу, встановлене співвідношення маси ПТА до маси серця і його відділів в різні вікові періоди. Просліджені зміни топографії ПТА, варіанти розташування сухожилкових ниток шлуночків. Уперше представлені кількісні дані про сухожилкові нитки в окремих вікових періодах, вивчена динаміка зміни цих параметрів в онтогенезі. Встановлені періоди інтенсивного зростання ПТА, сухожилкових ниток шлуночків серця людини. Уперше проведений аналіз розвитку ПТА і розташування сухожилкових ниток. Уточнені і доповнені дані літератури про топографію ПТА, класифікацію сухожилкових ниток шлуночків серця людини.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані в дисертаційному дослідженні дані заглиблюють і розширюють існуючі уявлення про особливості топографії ПТА, її зміни протягом онтогенезу, що є важливим в розумінні патогенезу деяких захворювань серця, оцінки скорочувальної функції серцевої стінки. Результати дисертаційної роботи можуть стати морфологічною базою для оцінки розташування сухожилкових ниток при ехокардіографії, об'єктивізації отриманих результатів в клініці. Отримані кількісні дані про варіанти розташування сухожилкових ниток можуть сприяти розробці єдиної морфо-клінічної класифікації аномально розташованих сухожилкових ниток.

Основні положення представленої роботи впроваджені в учбовий процес і науково- дослідну роботу на кафедрах анатомії людини, терапії Дніпропетровської державної медичної академії, кафедр анатомії Донецького медичного університету, Львівського медичного університету, Івано-Франківської медичної академії, Запорізького медичного університету, Вінницького медичного університету, а також в науково-дослідну роботу НДІ кардіології (м. Київ).

Особистий внесок здобувача: автором самостійно проведений аналіз наукової літератури, визначена тема, задачі дослідження, зібраний морфологічний матеріал в кількості 198. Проведений аналіз розташування папілярно-трабекулярного апарату і сухожилкових ниток, зважування серця і його відділів, проведена морфометрія і статистична обробка отриманих даних. Самостійно сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Автор вдячний академіку АМН України, професору Г.В. Дзяку за ідею по вивченню сухожилкових ниток шлуночків серця людини.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації на підсумкових наукових конференціях молодих вчених Дніпропетровської державної медичної академії (1999-2000), на засіданнях Дніпропетровського обласного відділення суспільства морфологів України (2000), на Національному конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографо--анатомів України (м. Луганськ 1999), наукової конференції (м. Івано-Франківськ, 2000 р.), міжнародному конгресі молодих вчених і студентів (Польща, Познань 2001р.).

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковане 6 робіт, з яких 3 в наукових виданнях по спеціальності.

Структура і об'єм дисертації. Дисертація складається з титульного листка, вступу, розділів “Огляд літератури”, “Матеріал, об'єкт та методи дослідження”, “Власні дослідження”, “Аналіз і узагальнення результатів дослідження”, висновків, списку використаних джерел. Матеріал дисертації викладений на 137 сторінках машинописного тексту. Складається з введення, огляду літератури, розділу “Матеріал і методики дослідження", з розділу “Власні дослідження", що містить три підрозділи, розділи “Обговорення результатів дослідження", практичних рекомендацій, висновків і літератури, що містить 264 джерел. Робота ілюстрована і документована 61 малюнками, 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для дослідження послужили препарати 162 сердець плодів 8-9 міс., людей від періоду новонародженості до 72-х років, які померли від різних причин, не пов'язаних з патологією серцево-судинної системи і 36 препаратів сердець людей другого періоду зрілого і похилого віку, померлих від захворювання серця (табл. 1).

Розподіл анатомічного матеріалу за віком здійснений з урахуванням вікової періодизації, запропонованої Л.К. Семеновою, 1975 р.

Виходячи з поставленої мети і задач дослідження використаний комплекс адекватних методик дослідження: опис, препарування, вимірювання маси і лінійних розмірів серця і його відділів, макроскопію, мікроскопію гістологічних і напівтонких зрізів, морфометрію. Отримані кількісні дані обробляли методом варіаційної статистики (Л.С. Каминский, 1959; Н.А. Плохинский, 1970; Г.Г. Автандилов, 1980; 1990; Г.Ф. Лакин, 1990).

Результати дослідження і їх обговорення.

Маса серця і його лінійні розміри багато в чому зумовлені кількістю середнього шару, а саме міокарду, що складається з компактного і папілярно-трабекулярного апарату, від стану якого залежить скорочувальна функція серця. На ранніх етапах онтогенезу серця загалом, міокард зазнає ряду змін, сприяючих оптимальному виконанню основної його функції.

Таблиця № 1

Розподіл матеріалу дослідження в залежності від вікових періодів

№ вікової групи Віковий період Померлі від причин, не пов'язаних із захворюваннями серця Померлі від причин, зумовлених захворюваннями серця Усього

1 Плоди 8-9мес. 17 - 17

2 Новонароджені 10 - 10

3 1-3 року. 15 - 15

4 4-6 років. 14 - 14

5 Підлітковий і юнацький періоди 22 - 22

6 Зрілий 1 період 27 - 27

7 Зрілий 2 період 23 18 41

8 Похилий 34 18 52

Разом 162 36 198

У плодному періоді серце являє собою округле утворення, порівняльно однакове по висоті і ширині, масою рівною в середньому 12,4±1,2 г. Маса папілярно-трабекулярного апарату в шлуночках серця порівняно однакова і складає для лівого шлуночка 13,5 %, для правого 16,6 % від маси шлуночків. Маса папілярно-трабекулярного апарату міжшлуночкової перетинки представляє масу папілярно-трабекулярного апарату як з боку лівого, так і правого шлуночків, в зв'язку з чим вона більше в порівнянні з іншими відділами і дорівнює 35,7 % від ваги міжшлуночкової перетинки.

Загалом же компактний міокард стінки шлуночків і міжлуночкової перетинки становить 80 %, у той час як папиллярно-трабекулярный апарат 20 % (Мал. 1).

Динаміка зміни маси серця, його відділів в процесі постнатального онтогенезу зумовлена зростанням і збільшенням маси організму загалом, збільшенням об'єму циркулюючої крові. У новонароджених маса серця збільшується до 27,2±1,6 г.), причому маса правого шлуночка ще переважає над масою лівого шлуночка (13,3±2,1 і 10,1±1,2 г. відповідно). Маса папілярно-трабекулярного апарату правого шлуночка майже в 2 рази більше маси папілярно-трабекулярного апарату лівого шлуночка. Наростання маси лівого шлуночка відбувається в основному за рахунок компактного шару міокарда. Таким чином, після народження в лівому шлуночку більш швидко наростає маса власне стінки, а маса папілярно-трабекулярного апарату в процентному відношенні меншає. Значно наростає маса

МАЛ. 1. Співвідношення маси компактного міокарда лівого шлуночка (ЛШ), правого шлуночка (ПШ), міжшлуночкової перетинки (МШП) і папилярно-трабекулярного апарату (ПТА) цих відділів серця до маси шлуночків і міжшлуночкової перетинки загалом у плодів.

папілярно-трабекулярного апарату міжшлуночкової перетинки, досягаючи 40 % від ваги міжшлуночкової перетинки і 6 % від ваги серця загалом. Відсотковий зміст папілярно-трабекулярного апарату в порожнині правого і лівого шлуночків рівна 3,5 % від маси всього серця. Таким чином, по мірі наростання маси серця загалом, меншає частка папілярно-трабекулярного апарату за рахунок більш швидкого зростання компактного міокарду (87 %).

У дітей раннього віку продовжує наростати маса серця і його відділів. У віці від 1 року до 3 років маса серця досягає 53,1±3,3 г., маса лівого шлуночка збільшується в порівнянні з плодним періодом в три рази, у той час, як маса правого шлуночка в 2 рази (мал. 2).

Подальше збільшення маси серця, його відділів, папілярно-трабекулярного апарату відбувається в підлітковому і юнацькому періодах. Маса серця від 53,1±2,3 г. збільшується до 285,1±22,3 г., причому найбільший приріст маси серця відбувається між 12 та 16 роками. Маса лівого і правого шлуночків до 21 року досягає відповідно 133,3±2,3 г. і 75,1±1,3 г., маса міжшлуночкової перетинки 87,4±2,2 г. Отже, маса серця збільшується в основному за рахунок швидкого зростання лівого шлуночка. Маса папілярно-трабекулярного апарату, загалом за цей період збільшується від 7,9±0,3 до 34,3±3,1, тобто в 4 рази, що багато в чому зумовлено збільшенням маси лівого шлуночка, яка досягає 15,5±1,4 г. Маса папілярно-трабекулярного апарату правого шлуночка і міжшлуночкової перетинки відповідно рівна 10,7±0,8 і 8,1±0,7 г.

МАЛ. 2. Співвідношення маси компактного міокарда лівого шлуночка (ЛШ), правого шлуночка (ПШ), міжшлуночкової перетинки (МШП) і папилярно-трабекулярного апарату (ПТА) цих відділів серця до маси шлуночків у дітей раннього віку.

Маса шлуночків серця людей зрілого віку, особливо другого періоду, досягає найвищих значень і в середньому рівна 380,6±12,7, маса лівого шлуночка більше маси правого шлуночка майже в 2,2 рази і відповідно рівна 182,4±2,1 і 84,1±1,8.

Маса папілярно-трабекулярного апарату максимальних значень досягає в перший період зрілого віку в середньому рівна 37,3 ± 2,8, що складає біля 10 % від маси серця (Мал 3). Однак в процентному співвідношенні маса папілярно-трабекулярного апарату і маса серця в зрілому віці значно менше, ніж в ранньому дитячому, підлітковому і юнацькому періодах. Маса папілярно-трабекулярного апарату всіх відділів серця у другому періоді зрілого віку меншає в той час, як маса компактного міокарда збільшується. Аналіз вагових показників сердець людей, померлих від захворювань серця і від інших причин виявив відмінності по наведених параметрах.

У людей похилого віку маса шлуночків знижується і в середньому дорівнює 310,7±18,6 г., при цьому меншає і частка папілярно-трабекулярного апарату. Маса лівого шлуночка в два рази більше, ніж маса правого шлуночка і міжшлуночкової перетинки. Більше за 50% загальної маси доводиться на компактний міокард лівого шлуночка, в той час як компактний міокард правого шлуночка складає всього біля 19%. Найбільший зміст папиллярно-трабекулярного апарату відносно маси серцевої стінки відмічається в міжшлуночковій перетинці.

Папілярно-трабекулярний апарат протягом онтогенезу зазнає не тільки якісних перетворень у вигляді зміни форми трабекул, пипкуватих м'язів, топографії, але і кількісні зміни маси, розмірів, варіантів розташування. Маса папиллярно - трабекулярного апарату шлуночків і міжшлуночкової перетинки збільшується від 2,5 г. у плодів до 37,3 гр у людей першого періоду зрілого віку. Однак це не вказує на збільшення частки маси папілярно-трабекулярного апарату в загальній масі шлуночків (мал. 4.).

МАЛ. 3. Співвідношення маси компактного міокарда лівого шлуночка (ЛШ), правого шлуночка (ПШ), міжшлуночкової перетинки (МШП) і папилярно-трабекулярного апарату (ПТА) цих відділів серця до маси шлуночків загалом у людей зрілого віку I періоду.

Частка папілярно-трабекулярного апарату в шлуночках і міжшлуночковій перетинці в онтогенезі меншає від 20 % до 8 %, що зумовлено збільшенням маси компактного міокарду, який забезпечує основну функцію скорочення і викиду крові з шлуночків. У плодному періоді сила скорочення серцевої стінки значно менше, і велику роль в процесі притоку крові грає папиллярно-трабекулярный апарат, який, мабуть, є залишком губчастого міокарда. Крім цього змінюється і динаміка кількості сухожилкових ниток в шлуночках. Для порожнини лівого шлуночка кількість сухожилкових ниток варіює в невеликому діапазоні (55-72), причому в плодному, ранньому дитинстві, юнацькому періоді кількість сухожилкових ниток залишається на одному рівні, досягаючи максимальних значень.

Мал. 4. Динаміка зміни ПТА в онтогенезі. Зміна співвідношення маси ПТА до маси серця (%). Вікові періоди: I - плоди, II - новонароджені, III - діти раннього віку, IV - підлітковий вік, V - юнацький вік, VI - перший період зрілого віку, VII - другий період зрілого віку, VIII - похилий вік.

Для порожнини правого шлуночка в першому періоді зрілого віку маса папілярно-трабекулярного апарату досягає максимума (8,6 г.), в той час, як кількість сухожилкових ниток мінімальна (41±3,6). Кількість сухожилкових ниток, зв'язаних зі стулкою клапанів і пипкуватими м'язами протягом онтогенезу залишається досить постійною величиною як для правого, так і для лівого шлуночків і коливається в невеликих межах від 20 до 26.

Зменшення міжпіпкуватих сухожилкових ниток приводить до збільшення кількості сухожилкових ниток, зв'язуючих між собою стінки порожнин шлуночків, міжшлуночкову перетинку, стінки шлуночків. Починаючи з юнацького періоду, збільшується кількість варіантів (6-9) прикріплення сухожилкових ниток і досягає максимума в серцях людей зрілого і похилого віку (8-9), що перенесли за життя захворювання серця. Можна передбачити, що захворювання серця і кількість нетипових по топографії сухожилкових ниток мають певний взаємозв'язок. Поява нетипових сухожилкових ниток в шлуночках зв'язана зі структурними змінами, зумовлених розвитком серця, збільшенням маси папілярно-трабекулярного апарату, збільшенням кількості трабекул, змінами співвідношень довжини м'язової частини (пипкуватий м'яз) і сухожилковими нитками.

Таким чином, загалом протягом онтогенезу загальна кількість сухожилкових ниток не міняється, змінюється лише тільки їх топографія. Деякі сухожилкові нитки, за рахунок збільшення кількості м'язової тканини перетворюються в трабекули, а ряд трабекул, за рахунок зменшення м'язової тканини (атрофія) перетворюються в сухожилкові нитки. Цей факт підтверджується відмінністю будови на гістологічному рівні. Це сухожилкові нитки з переважним змістом фіброзних волокон або з переважним вмістом м'язових кліток. Усі сухожилкові нитки можна розділити на зв'язані зі стулками клапанів і не зв'язані з ними. Загальна кількість зв'язаних зі стулками клапанів протягом онтогенезу майже не міняється і коливається в межах 20-26. Серед цієї групи сухожилкових ниток можна виділити дві групи: перша група це сухожилкові нитки, що з'єднують пипкуваті м'язи і стулки передсердно-шлуночкових клапанів, які є типовими; друга група це сухожилкові нитки, що з'єднують стулки клапанів і папилярно-трабекулярні м'язи. На етапах пренатального і раннього постнатального онтогенезу сухожилкові нитки другої групи майже не зустрічаються або зустрічаються дуже рідко. У більш пізньому постнатальному онтогенезі кількість цих сухожилкових ниток дещо збільшується і в похилому віці досягає максимальних величин, а також в серцях людей, що страждали за життя захворюваннями серцево-судинної системи. Кількість сухожилкових ниток першої групи до зрілого і похилого віку меншає. При збільшенні кількості нетипових сухожилкових ниток меншає кількість типових сухожилкових ниток. Можна передбачити, що розвиток хвороби в ряді випадків зумовлений великим вмістом нетипово розташованих сухожилкових ниток. У дітей поява синдрому, мабуть, зумовлена в невеликому проценті випадків природженим нетиповим розташуванням сухожилкових ниток порожнин шлуночків серця. Дещо інша тенденція є з кількістю сухожилкових ниток, не зв'язаних зі стулками клапанів, так максимальної кількості вони досягають у плодів і дітей до 6 років. У подальшому, кількість їх меншає. Загальна кількість сухожилкових ниток протягом онтогенезу коливається в межах від 96 до 136. Нам представляється, що сухожилкові нитки, не зв'язані зі стулками, можна розглядати як варіант норми, а сухожилкові нитки, зв'язуючі стулки клапанів з папилярно-трабекулярним апаратом, власне стінкою порожнин серця можна розглядати як аномально розташовані сухожилкові нитки.

Отримані нами дані в основному співпадають з описами розташування папілярно-трабекулярного апарату (ПТА), сухожилкових ниток що приводяться рядом авторів (Ёлкин Н.И.; Михайлов С.С.; Васильев В.А., Кирьякулов Г.С., Васильева Л.В. и др.; Соколов В.В., Литвинова Л.В.). Однак, в описі динаміки зміни геометрії, топографії ПТА і сухожилкових ниток є розходження (Антонов О.С, Кузнецов В.А.; Домницкая Т.М., Сидоренко Б.А., Песков Д.Ю.; Домницкая Т.М., Соловьёв В.В., Седов В.Н. и др.; Домницкая Т.М., Фисенко А.П.). Ці розходження в отриманих результатх зумовлені тим, що автори досліджували серця однієї вікової групи, в ряді випадків використовуючи різні вікові періодизації. Нами використана вікова періодизація, прийнята на великому форумі морфологів і рекомендована для використання. Нажаль небагато клініцистів користуються цією класифікацією, що приводить до складності трактування отриманих даних в клініці при ехокардіографії і при проведенні морфологічних досліджень (Кирьякулов Г.С., Васильев В.А., Бугаева Л.С., Вакуленко И.П.; Кузнецов В.А., Антонов О.С., Корженков А.А.; Кузнецова Л.М.). При аналізі розвитку ПТА нами був використований кількісний підхід (визначення маси ПТА), який дозволив об'єктивно оцінити його зміни в різних відділах серця протягом онтогенезу. Незважаючи на абсолютний приріст маси ПТА шлуночків протягом онтогенезу, нами виявлені періоди зменшення частки маси ПТА в загальній масі шлуночків. Це дозволило стверджувати про роль компактного шару міокарду або ПТА в процесі розвитку і збільшення загальної маси шлуночків, тобто зростання. Так, наприклад, в постнатальному періоді, особливо в лівому шлуночку, різко збільшується частка компактного міокарду, а частка ПТА меншає, незважаючи на те, що абсолютна величина маси ПТА збільшується. Відносний приріст маси ПТА протягом онтогенезу коливається в значних межах (від 6% до 300%). Мабуть, в зв'язку з більш бурхливим розвитком ПТА у визначений тимчасової відрізок (діти 1-6 років) в лівому шлуночку, відбуваються значно частіше патологічні зміни в цьому відділі серця, зумовлені додатковими або аномально розташованими хордами. За даними літератури поява, так званих функціональних шумів (Онищенко Е.Ф., Крылов А.А., Лыткин Ю.М.), в серці дітей зв'язують з формуванням додаткових сухожилкових ниток. Звідси і виникає питання про походження і момент появи цих хорд. Дослідження анатомії сухожилкових ниток грунтуються в основному на описі цих утворень, на констатації факту наявності цих хорд і патології серця (Перетолчина Т.Ф; Смольников Л.А.; Цукерман Г.И., Скопин И.И., Ярошинский Ю.И. и др.; Atalay S and others; Becker V, Hardt H; Borst H.G.). Нами представлені загальні кількісні дані, для відділів серця, уточнені місця прикріплення їх і на основі цього запропонована класифікація. Хорди можуть бути розділені на дві групи: зв'язані і не зв'язані з стулками передсердно-шлуночкових клапанів. Це дозволяє розділити патологію серця, зумовлену додатковими або аномальними сухожильными нитками, на групу із залученням до процесу клапанного апарату (пролапс мітрального клапану) і групу хворих з порушенням провідності. Сухожилкові нитки, не зв'язані з стулками клапанів, можуть знаходиться в межах однієї стінки серця межтрабекулярно, межпапілярно або межтрабекуло-папіллрно і не спричиняти порушення функції (варіант норми), а можуть розташовуватися між серцевими стінками, стінками і міжшлуночковою перетинкою, перетинаючи порожнину шлуночків. Якраз ці сухожилкові нитки і можуть бути джерелом для зміни функції серця загалом, у зв'язку з чим їх можна називати аномальними хордами. Нами показано, що загальна кількість сухожилкових ниток протягом онтогненезу майже не змінюється, але враховуючи факт зміни співвідношення різних по топографії сухожилкових ниток, можна стверджувати, що окремі сухожилкові нитки можуть потовщуватися і перетворюватися в м'язові трабекули, м'язові ж трабекули із збільшенням елементів з'єднувальної тканини можуть перетворюватися в сухожилкові нитки. І в ряді випадків буває важко стверджувати, що це сухожилкова нитка або м'язова трабекула. При аналізі гістологічної будови сухожилкових ниток видно, що вони бувають з переважним вмістом колагенових, еластичних волокон або м'язової тканини, що підтверджується і в інших дослідженнях (Arnold G, Hartung C; Folkhard W. and others; Gotoh T.). Динаміку зміни гістоструктури сухожилкових ниток можна також прослідити при вивченні сухожилкових ниток протягом від місця початку і кінця прикріплення, де виявляються скупчення м'язової тканини (локальна гіпертрофія).

.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації подано теоретичне узагальнення і нове рішення закономірностей розвитку, становлення папілярно-трабекулярного апарату, сухожилкових ниток, шлуночків серця людини в онтогенезі.

2. Міокард стінки шлуночків і міжшлуночкової перетинки представлений компактним шаром і папілярно-трабекулярним апаратом. Папілярно-трабекулярний апарат утворений м'язовими трабекулами, пипкуватими м'язами. Частка маси папілярно-трабекулярного апарату відносно маси серця протягом онтогенезу міняється від 20% до 8%. Найбільший вміст папілярно-трабекулярного апарату відмічається у плодів, наименьший у людей зрілого (2-й період) і похилого віку.

3. У пізніх плодів папілярно-трабекулярний апарат і сухожилкові нитки вже сформовані, і в подальші вікові періоди відбувається збільшення товщини і довжини м'язових трабекул, сухожилкових ниток, меншає співвідношення довжини сухожилкових ниток і довжини пипкуватих м'язів.

4. Маса папілярно-трабекулярного апарату змінюється в різні вікові періоди досить нерівномірно. Найбільший відносний приріст маси папілярно-трабекулярного апарату (ПТА) відбувається в період від 3 до 6 років у всіх відділах серця (305,7%); в період до 3 років відносний приріст маси для ПТА ЛШ рівний 250%, ПТА ПШ рівний 50%, ПТА МШП рівний 70,%. Починая з підліткового періоду відносний приріст маси папілярно-трабекулярного апарату незначний і коливається в межах 5%-39%.

5. Сухожилкові нитки шлуночків серця людини поділяються в залежності від місця прикріплення на сухожилкові нитки, зв'язані зі стулками клапанів (38%) і сухожилкові нитки, що не прикріпляються до стулок клапанів. Сухожилкові нитки, зв'язані зі стулками клапанів діляться на 2 групи: типові, які прикріпляються до пипкуватих м'язів, і нетипові - з'єднуючі стулки клапанів з м'язовими трабекулами, компактним міокардом (4%)

6. Сухожилкові нитки, ті, що не сполучаються зі стулками клапанів (60-70%) поділяються на міжтрабекулярні, трабекулярно-пипкуваті, міжпипкуваті. Ці сухожилкові нитки можуть розташовуватися в межах площини серцевої стінки, міжшлуночкової перетинки, з'єднувати між собою різні відділи шлуночків, вільно провисаючи в порожнині.

7. Загальна кількість сухожилкових ниток протягом онтогенезу в порожнинах шлуночків коливається в межах 96-136; в той час як кількість сухожилкових ниток, зв'язаних зі стулками залишається величиною постійною (20-26).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Отримані дані доповнюють і заглиблюють знання про морфофункціональні особливості будови і розвитку папілярно-трабекулярного апарату, сухожилкових ниток шлуночків серця людини в онтогенезі.

2. Запропонована морфологічна класифікація сухожилкових ниток може сприяти розумінню патогенетичних механізмів захворювань серця, зумовлених наявністю аномально-розташованих сухожилкових хорд.

3. Зіставлення морфологічних і клінічних даних про будову папілярно-трабекулярного апарату і сухожилкових ниток розширює можливості отримання об'єктивної інформації при ехокардіографії.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ:

1) Козлов В.О., Мішалов В.Д., Дзяк В.Г., Довгаль Г.В. Особливості будови папілярно-трабекулярного апарату серця людей різного віку// Вісник наукових досліджень. 1999. - №1. С. 59-61.

2) Довгаль Г.В. Вагові та архітектурні особливості папілярно-трабекулярного апарату серця людини в онтогенезі// Буковінський медичний вісник. 1999. - №2. С. 153-156.

3) Козлов В.О., Дзяк В.Г., Довгаль Г.В. Анатомія аномально розташованих хорд серця людини// Вісник проблем біології і медицини. 1999. - №5. С. 60-63.

4) Козлов В.О., Довгаль Г. В., Дзяк В.Г. Залежність будови та розташування сухожилкових хорд від вікових характеристик// Український медичний альманах. 2000. - №1. С. 29-30.

5) Козлов В.А., Потапов В.А., Кушнір А.Е., Довгаль Г.В., Козлов С.В. Морфологические исследования влияния биорезонансной стимуляции на живые организмы// Вестник физиотерапии и курортологии. 1999. - №3. С. 23-26.

6) Козлов В.А., Дзяк В.Г., Довгаль Г.В. Особливості будови папілярно-трабекулярного апарату шлуночків серця людей зрілого віку// Актуальні питання морфології і клінічної медицини. Тез. допов. науково-практ. конф. Дніпропетровськ, 2000. С. 58-61.

АНОТАЦІЯ

Довгаль Г.В. Особливості розвитку та становлення папілярно-трабекулярного апарату шлуночків серця людини в онтогенезі.-Рукопис.

Дісертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.01 - нормальна анатомія.- Харківський державний медичний університет МОЗ України. Харків, 2001р.

Дослідження було присвячене уточненню джерел, місць та часу закладення пипкуватих мязів шлуночків серця, сухожилкових ниток. Простежена послідовність їх розвитку та формування у плодів та у людей віком від 0 до 70 років. Віділені основні етапи інтенсивного та уповільненого зростанню мязів і сухожилкових ниток в онтогенезі. Встановлені можливі варіанти розташування сухожилкових ниток в шлуночках різних вікових груп. Простежені етапи формування та кількісний склад додаткових сухожилкових ниток в онтогенезі. Встановлена тенденція значної зміни ваги шлуночків та міжшлункової перетинки та папілярно-трабекулярного апарату різних вікових груп. Зясовані критичні періоди, морфологічні передумови і час можливого виникнення деяких природжених вад пипкуватих мязів та сухожилкових ниток.

Ключові слова: папілярні мязи, сухожилкові нитки, шлуночки серця.

АННОТАЦИЯ

Довгаль Г.В. Особенности развития и становления папилярно-трабекулярного аппарата желудочков сердца в онтогенезе.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.01 – нормальная анатомия. – Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины. Харьков, 2001г.

Исследования проводились на сердцах плодов и людей в возрасте от 0 до 70 лет в количестве 198 шт. Использован комплекс морфологических методов исследования, который включал изготовление гистологических и топографо-анатомических срезов, макроскопию, обычное препарирование, измерение весовых и линейных показателей сердца, фотодокументация материалов исследования. Цифровые показатели сосочковых мышц, сухожильных нитей и весовых показателей подверглись статистической обработке.

Комплексно изучены особенности развития и становления топографии папиллярно-трабекулярного аппарата желудочков сердца человека и плодов, а также изменения его весовых показателей.

Все сухожильные хорды желудочков можно разделить в зависимости от места прикрепления на хорды, связанные со створками клапанов и сухожильные хорды, перекидывающиеся между отдельными структурами ПТА и собственно стенки.

Сухожильные хорды, связанные со створами предсердно-желудочковых клапанов в зависимости от места прикрепления можно разделить на две группы: типичные - с сосочковыми мышцами; и нетипичные – с трабекулами, папилярными мышцами и собственно стенкой серца.

Хорды, не связанные со створками клапанов (60%), разделяются на межтрабекулярные, трабекулярно-сосочковые, межсосочковые, папиллярно-трабекулярные. Эти хорды могут перекидываться через полость желудочков, располагаться в пределах стенки сердца или межжелудочковой перегородки.

Общее количество сухожильных хорд в процессе онтогенеза уменьшается, в то время как количество хорд, связанных со створками клапанов остается одинаковым. С возрастом хорды увеличиваются по длине, незначительно по диаметру.

Межтрабекулярные хорды значительно рознятся по длине и количеству, больше их в стенке левого желудочка. Чаще всего они располагаются глубже и ближе к собственно стенке желудочков и межжелудочковой перегородки.

На протяжении онтогенеза происходит значительное изменение массы желудочков и межжелудочковой перегородки, папиллярно-трабекулярного аппарата. Доля папиллярно-трабекулярного аппарата в различные возрастные периоды изменяется от 20% до 8% от общего веса желудочков и межжелудочковой перегородки.

Ключевые слова: папилярные мышцы, сухожильные нити, желудочки сердца.

SUMMARY

G.V. Dovgal. Human ventricles papillary trabecular apparatus in ontogenesis development peculiarities and formation. - Manuscript.

The thesis for scientific degree of candidate of medical science competition in specialty 14.03.01 normal anatomy. Charkov State Medical Academy Of Ministry of Health in Ukraine., Charkov , 2001.

The research was devoted to sinew filaments, ventricles papillary muscles location, time and places sources specification. Their development and forming in fetuses and people aging from 0 to 70 years consecution is traced. Intensive and slowed muscle and sinew filaments growth main stages in ontogenesis are marked out. Possible variants sinew filaments placements in different age groups ventricles are determined. Additional sinew filaments quantitative composition and forming stages in ontogenesis are traced. Ventricles, interventricular wall and papillary trabecular apparatus in different age groups weigh substantial change tendency is ascertained. Sinew filaments and papillary muscles some birth defects possible origin time, morphological prerequisites and critical periods are clarified.

Keywords: papillary muscles, sinew filaments, ventricles.

Підписано до друку 18.05.2001. Тираж 100 прим.

Ум.-друк.арк. 1.15. Друк офсетний.

Зам. №