ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ДАВИДОВИЧ Наталія Ярославівна

УДК 616.36–039.36–06:616.379–008.64]–085.272.4/.232

КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПЕЧІНКИ

У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ I ТИПУ ТА

ЇХ КОРЕКЦІЯ НЕОСЕЛЕНОМ І ЕТИМІЗОЛОМ

14.01.02 — внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ — 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії ім.І.Я.Горбачевського,

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ШВЕД Микола Іванович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського, МОЗ України, кафедра факультетської терапії, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор БОЦЮРКО Володимир Іванович,

Івано-Франківська державна медична академія, МОЗ України,

кафедра ендокринології, завідувач

доктор медичних наук, професор ХАРЧЕНКО Наталія Вячеславівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України, кафедра гастроентерології та дієтотерапії, завідувач

Провідна установа: Інститут терапії АМН України відділ гастроентерології (м. Харків)

Захист відбудеться 20.12.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії за адресою: 76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7.

Автореферат розісланий 19.11.2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Оринчак М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними світової статистики на цукровий діабет (ЦД) хворіє майже 100 млн населення земної кулі і щорічно число хворих неухильно зростає, а кожні 10-15 років — збільшується вдвічі (М.Д.Тронько і співавт., 1996; А.С.Ефимов, Н.А.Скробонская, 1998; Arlan L., 2000). В Україні у 1995 р. нараховувалось більше 900 тис. хворих. За останні 10 років поширеність ЦД в Україні збільшилась більш ніж у 1,5 раза. Частота ураження печінки на фоні ЦД складає 33,0-90,0% (П.Н.Бондар, Л.П.Мушенко, 1987; В.А.Сердюк, 1992). Численні експериментальні та клінічні дані свідчать про провідну роль печінки в розвитку метаболічних ускладнень у хворих на діабет, а зміна її функціонального стану безпосередньо впливає на перебіг та компенсацію ЦД (В.В.Потемкин, 1999; Е.М.De Block et al., 1999).

Розвиток інсулінзалежного ЦД (ІЗЦД) зумовлений поєднаним або ізольованим впливом генетичної схильності, факторів зовнішнього середовища, порушенням імунорегуляції. Цими факторами можна пояснити антитілозалежну цитотоксичність та дозволяє припустити можливість цього механізму в ушкодженні печінкових клітин у хворих на ІЗЦД (Г.Ю.Бабаджанова и соавт., 1990; H.M.J.Krans et al., 1992).

Існує думка, що порушення імунорегуляції може бути вторинним, з'явитися після виникнення ЦД та бути тісно пов'язаним з метаболічними змінами, до яких чутливі субпопуляції лімфоцитів, у тому числі хелпери та супресори з наступною їх деструкцією або проліферацією, що також може приводити до розвитку гепатиту (Б.Л.Расовский и соавт., 1998; N.Maclaren, 1992).

Інсулінова недостатність є пусковим механізмом порушення вуглеводного, жирового, білкового обмінів. Внаслідок цього у 66,0 % хворих на ЦД розвиваються ураження печінки, які часто іменуються як “жировий гепатоз”, “гепатопатія”, “діабетичний гепатит”, “неспецифічний реактивний гепатит” (П.Н.Бондар, Л.П.Мушенко, 1987).

Викладені факти свідчать про те, що при ЦД розвиваються різні види ураження печінки — запального та обмінного характеру. Тому для підбору адекватної терапії необхідний диференційований підхід до вибору методів лікування з урахуванням механізмів ушкодження гепатоцитів.

Враховуючи особливості фармакодинаміки етимізолу (В.Е.Нейко и соавт., 1990), його властивість нормалізовувати обмінні процеси, порушення імуногенезу, ми вважали за доцільне вивчити клінічну ефективність цього препарату у хворих на ЦД з ураженням печінки. Порушення обмінних процесів, що супроводжуються активацією вільнорадикального окислення ліпідів (ВРОЛ) та зниженням активності антиоксидантної системи захисту (АОСЗ), передбачає необхідність використовувати інгібітори ВРОЛ, представниками яких є препарати селену. Доцільність їх використання вже доведена при захворюваннях серцево-судинної та гепатобіліарної систем (А.С.Ефимов, А.В.Щербак, 1994; Е.А.Строев и соавт., 1996).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського та кафедри факультетської терапії “Вивчення патогенетичних основ поєднаної патології гастродуоденальної і гепатобіліарної систем з метою розробки та оптимізації методів лікування” (номер держреєстрації — 0100V001943).

Мета дослідження — підвищити ефективність комплексної терапії хворих на цукровий діабет I типу з ураженням печінки шляхом включення антиоксиданту “Неоселену” та препарату з імуномодулюючими властивостями етимізолу залежно від особливостей клінічного перебігу захворювання, зумовлених змінами імунного статусу, вільнорадикального окислення ліпідів та морфофункціонального ушкодження печінки.

Задачі дослідження:

1. Визначити ступінь клініко-лабораторних та морфофункціональних параметрів ушкоджень печінки у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет, стан імунного гомеостазу, системи вільнорадикального окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту залежно від важкості, тривалості та ступеня компенсації діабету.

2. Дослідити вплив харчового додатку “Неоселену” на загальноклінічні та морфологічні зміни показників, імунний статус, стан вільнорадикального окислення ліпідів при експериментальному стрептозотоциновому діабеті та у хворих на цукровий діабет I типу з ушкодженням печінки.

3. Оцінити ефективність застосування препарату з імуномодулюючими властивостями етимізолу та його вплив на окремі ланки патогенезу ураження печінки при експериментальному стрептозотоциновому діабеті у тварин та інсулінзалежному цукровому діабеті у хворих.

4. Розробити показання і методики застосування “Неоселену” та етимізолу у хворих на цукровий діабет I типу залежно від виду ураження печінки та особливостей клініко-патогенетичного перебігу хвороби.

Об'єкт дослідження — 98 хворих на інсулінзалежний цукровий діабет з ураженням печінки, 30 здорових осіб та 55 щурів лінії Вістар з експериментальним стрептозотоциновим цукровим діабетом.

Предмет дослідження — механізми ураження печінки у хворих на цукровий діабет I типу.

Методи дослідження — на фоні детального загальноклінічного обстеження вивчено механізм ушкодження печінки у хворих на ЦД I типу та при експериментальному стрептозотоциновому ЦД, процесів вільнорадикального окислення ліпідів (за визначенням сироваткового вмісту малонового диальдегіду, дієнових кон'югат, перекисоутворень) і активності антиоксидантної системи захисту шляхом визначення концентрації вітамінів А та Е, глутатіону відновленого та окисленого, активності ферменту антиоксидантного захисту — супероксиддисмутази, стан імунореактивності (за показниками кількості імунокомпетентних клітин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступеня їх імунної зрілості та диференціації, концентрацією сироваткових імуноглобулунів основних класів (Ig А, Ig M, Ig G) та циркулюючих імунних комплексів). Обстеження проводилось при поступленні хворих у клініку до початку комплексної терапії і після лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного клініко-лабораторного обстеження хворих на цукровий діабет з ураженням печінки з'ясовано питання про різні механізми ушкодження гепатоцитів на тлі діабету та їх роль у виникненні та прогресуванні захворювання. Встановлено, що при ЦД розвивається два типи ураження печінки. Про розвиток діабетичного жирового гепатозу свідчили метаболічні зрушення, зумовлені в першу чергу порушенням обміну вуглеводів, жирів та білків, активація процесів перекисного окислення ліпідів, зниження активності антиоксидантної системи захисту. Збільшення розмірів та болючість печінки, дисбаланс функціонального стану Т- і В-систем імунітету зі зменшенням вмісту CD3, зниженням їх функціональної активності, порушенням співвідношення СD4/СD8, а також збільшенням кількості СD22 з одночасним зростанням сироваткового рівня циркулюючих імунних комплексів, концентрації імуноглобулінів класів А, М та G вказувало на приєднання запального компоненту ураження печінки у хворих на ЦД.

Виявлені різні типи ушкодження печінки у хворих на ЦД підтверджено експериментальним даними. Зокрема при стрептозотоциновому діабеті у щурів на 5-7 добу спостерігаються явища діабетичного жирового гепатозу, що розвивається в результаті порушення обмінних процесів при ІЗЦД. Через 14-20 днів морфологічні зміни в печінці вказують на розвиток (приєднання) запального компоненту.

Вперше вивчено взаємозв'язок різних клінічних варіантів ураження печінки на фоні ІЗЦД зі станом імунної реактивності та змінами вільнорадикального окислення ліпідів, що дало можливість встановити наявність і ступінь змін печінки у таких хворих та дозволяє вибрати адекватну лікувальну тактику.

Науково обґрунтовано доцільність включення антиоксиданту “Неоселену” та препарату з імуномодулюючими властивостями етимізолу в лікувальний комплекс пацієнтів з ІЗЦД та ураженням печінки залежно від переважання патогенетичного механізму ураження печінки.

Доведено, що комплексне лікування покращує клінічну ефективність базової терапії за рахунок підвищення потенціалу імунної реактивності організму, зменшення розмірів печінки та покращення її морфологічної структури в експерименті, нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів, підвищення активності антиоксидантної системи захисту, що в свою чергу позитивно відбивається на динаміці клінічної симптоматики хворих на ІЗЦД з гепатомегалією.

Практичне значення одержаних результатів. У даній роботі запропоновано комплекс найбільш інформативних і доступних в умовах лікарень лабораторних тестів оцінки ефективності лікування ураження печінки на фоні ІЗЦД.

Показники біохімічного аналізу крові, а також ПОЛ, АОСЗ, імунного статусу організму є ранніми діагностичними критеріями ураження печінки при цукровому діабеті I типу, а динаміка цих параметрів може служити обґрунтуванням для визначення адекватності та ефективності лікування.

Вперше експериментально доведено гепатопротекторну, антиоксидантну та імуномодулюючу дію етимізолу та “Неоселену” і обґрунтовано доцільність їх застосування при різних варіантах ушкоджень печінки на фоні цукрового діабету.

Підставою для призначення антиоксиданту “Неоселену” є розвиток у хворих на ЦД “жирового гепатозу”, про що свідчать суттєві зрушення параметрів ліпідограми, ПОЛ, зниження функціонального стану АОСЗ, рівномірне підвищення ехогенності паренхіми та нечіткість контурів печінки, збіднення судинного малюнку, посилене затухання ультразвукової хвилі. Показанням для призначення препарату з імуномодулюючими властивостями етимізолу є приєднання імунозапального процесу в печінці, про що свідчить збільшення розмірів та болючість печінки, дисфункція імунного статусу у хворих на ЦД, нерівномірне підвищення ехогенності, неоднорідність структури паренхіми та підвищення її зернистості, чіткі контури печінки при ультразвуковому дослідженні, активація клітин Купфера, наявність В-лімфоцитів, плазмоцитів при експериментальному стрептозотоциновому діабеті.

Диференційований вибір програм лікування хворих з ураженням печінки сприяв швидшому та повнішому регресу клініко-лабораторної симптоматики, відновленню параметрів імунного статусу та вільнорадикального окислення ліпідів.

Впровадження в практику результатів дослідження. Новий комплексний метод лікування ураження печінки у хворих на ІЗЦД з використанням базової терапії в поєднанні з антиоксидантом “Неоселеном” та препаратом з імуномодулюючими властивостями етимізолом впроваджено в роботу ендокринологічного та гастроентерологічного відділень Тернопільської обласної клінічної лікарні та спеціалізованих ендокринологічних і гастроентерологічних, а також загальнотерапевтичних відділень Тернопільської, Чернівецької, Івано-Франківської областей, м. Київ, Автономної Республіки Крим.

Видано 2 інформаційних листи, які розіслано в усі обласні Управління охорони здоров'я України та Міністерство ОЗ АР Крим.

Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах факультетської і шпитальної терапії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського, Івано-Франківської та Буковинської медичних академій при вивченні питань патогенезу ураження печінки при ЦД I типу.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно вибрана мета, методи дослідження, проведені клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження, статистична обробка результатів, аналіз літератури, підготовка матеріалів до друку, визначені основні положення, які виносяться на захист. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на першому, третьому та п'ятому Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997, 1999, 2000 рр.), 40-й та 41-й підсумкових наукових конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1998, 2000 рр.), Тернопільських обласних наукових конференціях (1997-2000 рр.), другому Конгресі фармакологів України (Київ, 2001 р.), VI Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2001 р.).

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр факультетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб, шпитальної терапії № 1 та № 2, загальної хірургії, загальної гігієни, нормальної та патологічної фізіології, лікарів обласної клінічної лікарні, інтернів та курсантів факультету післядипломної освіти.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт: 6 статей у фахових наукових журналах, які входять до переліку ВАК України, з яких 2 самостійні, 6 — в матеріалах конференцій і тезах доповідей. Видано 2 інформаційних листи.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках основного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису використаних матеріалів і методів, викладення результатів власних досліджень (5 розділів), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 301 найменування (205 — українською та російською мовами та 96 — іноземних). Робота ілюстрована 67 таблицями, 14 рисунками та 17 мікрофотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За темою роботи проведено обстеження та лікування 98 хворих на цукровий діабет I типу з ураженням печінки, які знаходились на стаціонарному лікуванні на базі клініки кафедри факультетської терапії в Тернопільській обласній клінічній лікарні в період 1997-2000 років. Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб такого ж віку і статі. Серед обстежених пацієнтів було 50 жінок та 48 чоловіків у віці від 16 до 72 років. Середній вік становив (31,16±1,12) років. Тривалість захворювання складала від 6 місяців до 32 років.

Діагноз цукрового діабету I типу, його важкість та ступінь компенсації виставляли у відповідності з класифікацією А.С.Єфімова (1989). Виділяли середній ступінь ЦД у 33 (33,7 %) та важкий — у 65 (66,3 %) хворих. Кількість пацієнтів із субкомпенсованим перебігом становила 45 (45,9 %), декомпенсованим — 30 (30,6 %), в стані кетоацидозу — 23 (23,5 %) обстежених.

Залежно від тривалості цукрового діабету пацієнти були поділені на три групи: перша — перебіг хвороби до 5 років був у 28 (28,6 %) хворих; друга — від 5 до 10 років — 30 (30,6 %) пацієнтів; третя — понад 10 років включала 40 (40,8 %) хворих.

Ураження печінки підтверджувалось клініко-анамнестичними даними, об'єктивним обстеженням та лабораторно-інструментальними методами. Про функціональний стан печінки судили за даними біохімічного аналізу крові, який включав визначення показників ліпідного, вуглеводного та пігментного обмінів. Для оцінювання цитолітичного синдрому визначали активність амінотрансфераз в сироватці крові за методом І.С.Балаховського (1987). Порушення пігментного обміну визначали за кількістю загального білірубіну за методом Ендрашека (1987), визначення холестерину проводили за методом Ілька (1987), B-ліпопротеїдів крові — за Бурштейном (1980). Рівень тригліцеридів визначали за методом Fletchera (1977), глюкози — глюкозооксидазним методом.

Поряд із загальноприйнятим клінічним і лабораторним дослідженням вивчали показники імунного статусу, ВРОЛ та АОСЗ. Обстеження проводилось при госпіталізації хворих та проведеного курсу лікування.

Систему клітинного імунітету досліджували шляхом визначення загальної кількості Т-лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) (F.Bach et al., 1969). Визначення субпопуляцій регуляторних Т-лімфоцитів за їх чутливістю до теофіліну здійснювалося за методом S.Limatibul et al. (1978). З метою точнішої ідентифікації субпопуляцій лімфоцитів і визначення їх функціонального відношення ми використовували реакцію непрямої поверхневої імунофлюоресценції за допомогою моноклональних антитіл (МКА) — ИКО. Функціональну активність Т-лімфоцитів оцінювали в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) з неспецифічним поліклональним мітогеном — фітогемаглютиніном (F.Bach, K.Hirshhorn в модифікації М.П.Григор'євої та І.І.Копелян, 1969, 1972).

Визначення загальної кількості В-лімфоцитів проводили методом розеткоутворення з еритроцитами барана у присутності комплементу (А.Н.Чередєєв, 1976), а також методом непрямої поверхневої імунофлюоресценції за допомогою МКА — ИКО.

Визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) проводили методом селективної преципітації у 3,75 % поліетиленгліколі з наступним фотометруванням за Ю.А.Граневич і Л.Н.Алферовим (1981) у модифікації П.В.Барановського, В.С.Данилишиної (1983), концентрації імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G — біохімічним методом за Badin et Ronsellet у модифікації Е.Г.Ларенко і М.П.Кравченко (1987).

Дослідження стану ВРОЛ за вмістом дієнових кон'югатів (ДК) та малонового диальдегіду (МДА) проводили за методом L.Placer (1969), перекисоутворення (ПУ) — за методикою Stocse et Dormandy (1971). Стан активності АОСЗ вивчали на підставі визначення концентрації глутатіону відновленого (ГУ) та окисленого (ГО) (D.Ellman, 1966), вітамінів А та Е (Р.И.Черняускене и соавт., 1984) та активності супероксиддисмутази (СОД) за ступенем інгібіції відновлення нітросинього тетрозолію (Е.Е.Дубинина и соавт., 1983).

Усім хворим проведено обстеження на підставу виявлення маркерів гепатитів В, С і D методом імуноферментного аналізу (анти-HBV, анти-HCV і анти-HDV - імуноглобуліни M і G), а також виявлення HbsAg. Вірусне походження гепатитів було виключене.

При лікуванні всі хворі на цукровий діабет I типу з ураженням печінки були поділені на три групи. Першу групу складали 30 пацієнтів, хворих на ЦД з ураженням печінки, які отримували базову терапію, що включала дієтотерапію та інсулінотерапію. Другу групу склало 30 пацієнтів на ЦД з ураженням печінки, в лікувальний комплекс яких на фоні базової терапії впроваджено харчовий додаток “Неоселен” по 100 мкг через 1 добу за 30 хв до вживання їжі (рекомендували запивати достатньою кількістю рідини — 200 мл). Курс лікування складав (20±2) доби. Третю групу утворили 32 пацієнти на ЦД з ураженням печінки, які, крім базової терапії, отримували етимізол по 0,1 г за вищевказаними схемами. Харчовий додаток “Неоселен” з антиоксидантними властивостями виробництва Росії зареєстрований МОЗ України і має висновок державної санітарно-гігієнічної експертизи за № 5.08.07/1094.

З метою морфологічного підтвердження ураження печінки нами було проведено серію експериментів на 55 білих щурах лінії Вістар із викликанням експериментального стрептозотоцинового діабету. У щурів цукровий діабет I типу викликали одноразовим введенням стрептозотоцину, розведеного на цитратному буфері (рН 4,5) дозою 50-60 мг/кг маси тіла (В.Г.Баранов, 1983). Біоптати печінки вивчали мікроскопічно та електронно-мікроскопічно за допомогою світлового мікроскопа МБД-6 та електронного мікроскопа ЕВМ-100 ЛБ (Б.Уикли, 1975).

Піддослідні тварини були розділені на 4 групи: перша група (5 тварин) — інтактні щурі; друга група (8 тварин) — тварини, у яких викликано стрептозотоциновий діабет, контрольна група; третя (21 тварина) — щурі зі стрептозотоциновим діабетом, які отримували перорально “Неоселен” з розрахунку 20 мг/кг маси тіла 1 раз на добу протягом 21 дня; четверта група (21 тварина) — щурі зі стрептозотоциновим діабетом, які отримували етимізол. Препарат вводили перорально у вигляді 1 % крохмального клейстеру з розрахунку 5,0 мг/кг маси тіла 1 раз на добу протягом 21 дня.

Отримані цифрові дані піддавали статистичній обробці методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері ІВМ РС/АТ за допомогою електронних таблиць Excel 97 For Windows (MicroSoft, USA) і пакету прикладних статистичних програм для медико-біологічних досліджень InStat (GraphPAD Software, USA, 1993). Рівень достовірності визначали за критерієм Стьюдента.

Результати досліджень. У ході проведеного дослідження встановлено, що ураження печінки при цукровому діабеті I типу проявляється диспепсичним синдромом у 51 (52,0 %) хворого, відчуттям важкості в правому підребер'ї — у 87 (88,8 %), тупим болем у проекції печінки — у 54 (55,1 %), здуттям живота — у 92 (93,8 %), пальпаторно-перкуторним збільшенням печінки — у 87 (88,8 %) хворих, що супроводжувалося достовірним підвищенням вмісту холестерину до (6,28±0,08) ммоль/л (при нормі (5,13±0,13) ммоль/л, р<0,05); АсАТ — до (0,66±0,02) ммоль/(л*год) (при нормі ( 0,34±0,02) ммоль/(л*год), р<0,05); АлАТ — до (1,02±0,04) ммоль/(л*год) (при нормі (0,44±0,03) ммоль/(л*год), р<0,05); b-ліпопротеїдів — до (67,57±0,38) опт.од. (при нормі (45,00±1,25) опт.од., р<0,05); тригліцеридів — до (2,71±0,08) ммоль/л (при нормі (1,57±0,17) ммоль/л, р<0,05).

У хворих на ЦД I типу з ураженням печінки виявлено неоднорідність структури паренхіми, підвищення зернистості та ехогенності, збільшення її розмірів. Зокрема косий вертикальний розмір (КВР) правої долі зростав до (17,40±0,42) см (при нормі (14,50±0,50) см, р<0,05); товщина правої долі збільшилась до (14,92±0,31) см (при нормі (11,00±1,25) см, р<0,05); лівої — становила (7,30±0,23) см (при нормі (5,50±0,50) см, р<0,05).

Розміри печінки збільшувались у міру наростання ступеня декомпенсації діабету, причому спостерігається тенденція найменшого зростання товщини лівої долі. У хворих з субкомпенсованим, декомпенсованим перебігом та кетоацидозом цей показник збільшувався на 13,0; 27,0 та 40,0 % відповідно в порівнянні з контролем. Товщина правої долі наростала при субкомпенсації на 14,0 %, на 24,0 % — при декомпенсації та на 31,0 % — при кетоацидозі (р<0,05). КВР зростав у обстежених І групи на 5,0 %, другої — на 12,0 %, а третьої — на 22,0 % (р<0,05). Розміри печінки закономірно збільшувались і при наростанні терміну тривалості хвороби. Так, при тривалості діабету до 5 років КВР досягав (15,44±0,43) см (р<0,05), товщина правої долі — (12,50±0,34) см (р<0,05), а товщина лівої долі — (6,32±0,21) см (р<0,05). При тривалості діабету від 5 до 10 років та більше 10 років спостерігалось поступове наростання розмірів печінки, яке було найбільш виражене у хворих з кетоацидозом. Аналіз даних ультразвукового обстеження печінки свідчить про те, що вже на ранніх стадіях хвороби спостерігається збільшення розмірів цього органу, яке знаходилось в прямопропорційній залежності від ступеня компенсації та тривалості діабету. Суттєвої залежності змін розмірів печінки від ступеня важкості діабету не відмічено.

У ході проведеного обстеження встановлено, що дослідження стану імунологічної реактивності організму виявило значні порушення клітинного імунітету: зниження загальної кількості CD3, обох субпопуляцій CD4, CD8, дефіцит функціональної активності CD3. Одночасно з імунодефіцитним станом в клітинній ланці імунної системи активізувалась гуморальна ланка, що проявилось підвищенням вмісту В-лімфоцитів, рівня ЦІК та Ig А, Ig М, Ig G.

У хворих на ЦД з ураженням печінки було виявлено різнонаправленість змін окремих показників імунної реактивності. Тому обстежені пацієнти були поділені на дві підгрупи (А та Б). У підгрупу А ввійшло 28 осіб, у яких відмічалось достовірне збільшення здатності CD3 до розеткоутворення. Їх кількість становила (74,42±0,67) % (при нормі (70,51±0,84) %, р<0,05). Частка CD3 була значно вищою, ніж у контрольній групі і складала (63,75±0,47) % (при нормі (51,00±0,34) %, (р<0,05). Розподіл субпопуляцій змінився в бік зростання кількості CD4. Їх процент був достовірно вищим у порівнянні з контролем: відповідно (39,33±0,24) проти (34,06±0,44) %, р<0,05). Кількість CD8 зменшувалась і становила (14,30±0,28) % (при нормі (16,94±0,36) %, р<0,05). Співвідношення CD4/CD8 перевищувало контрольне в 1,4 раза. У пацієнтів підгрупи Б (70 хворих) зміни клітинного імунітету були протилежні даним, які виявлені в підгрупі А, тобто було відмічено достовірне зниження процентного вмісту загального числа CD3 — (38,02±0,29) % (при нормі (51,00±0,34) %, р<0,05). Кількість CD4 знизилась на 32,0 %, CD4 — на 14,0 %, при цьому співвідношення CD4/CD8 зменшилось до (1,59±0,04) відн. од. (при нормі (2,01±0,07) відн. од., р<0,05), тобто відбулось зміщення CD4/CD8 в сторону CD8. Разом з тим, необхідно відмітити достовірне зниження здатності CD3 до розеткоутворення, оскільки їх кількість становила (62,80±0,32) % (при нормі (70,51±0,84) %, р<0,05). У хворих на цукровий діабет I типу з ураженням печінки достовірно зростав і процентний вміст CD22 (28,30±0,41) проти (23,00±0,45)%, р<0,05). Кількість ЦІК була вищою у порівнянні з контролем в 2,1 раза. Що стосується змін імуноглобулінів, то необхідно відмітити збільшення Ig А в 2,0 раза, Ig М та G зростали в 1,8 та 1,2 раза відповідно. Виявлено аналогічну залежність показників клітинної ланки імунітету від ступеня компенсації та тривалості діабету. Глибина цих змін зростала з тривалістю діабету та декомпенсацією хвороби. Отримані результати є відображенням імунологічної неоднорідності у хворих на ЦД з ураженням печінки і не суперечать даним літератури (В.А.Галенок і співавт., 1995; И.И.Дедов и соавт., 1994; W.Gruber et al., 1999).

Таким чином, при розвитку гіперглікемії при ІЗЦД виникає ураження печінки з формуванням дисліпідемії та наступним утворенням модифікованих ліпідів. У подальшому розвивається гіпоксія та ушкодження судинної стінки. Останнє сприяє гіперактивації CD3 та CD22 з виділенням цитотоксичних цитокінів, які спричиняють ще більшу деструкцію ендотеліальних клітин та гепатоцитів, а також CD22 з надлишковим утворенням ЦІК, які ще значніше викликають ушкодження ендотелію.

Виявлено, що в цілому в усіх хворих на ЦД з ураженням печінки спостерігалось достовірне зростання концентрації продуктів ВРОЛ і депресія системи антиоксидантного захисту. Свідченням інтенсивності ПОЛ в обстежених хворих було збільшення в крові в 1,6 раза і кінцевого продукту ПОЛ — МДА та проміжних — ДК в 1,2 раза. У міру зростання тривалості цукрового діабету та декомпенсації хвороби спостерігалась закономірна тенденція до підвищення рівня процесів ПОЛ та одночасного зниження активності АОСЗ.

Спостерігалось відчутне зниження вмісту внутрішньоклітинного ферменту першої лінії захисту супероксиддисмутази на 20,3 %. Встановлено, що середні рівні природних антиоксидантів у хворих в цілому були достовірно нижчими, ніж у здорових осіб. Зокрема концентрація вітамінів А та Е зменшувалась на 18,8 та 21,00 % відповідно.

При гістологічному дослідженні печінки щурів із експериментальним цукровим діабетом патоморфологічні зміни на 7-му добу виражались у вогнищевій жировій інфільтрації, білковій дистрофії, зменшенні вмісту глікогену в цитоплазмі гепатоцитів, ущільненні ядра, інвагінації та гомогенізації каріолеми, втраті ядерець. На 14-21-у добу на окремих ділянках часточок порушується їх балкова будова. У портальних трактах відмічено потовщену набряклу стінку артерій і периваскулярний набряк. Навколо судин спостерігається гістіоцитарна та лімфоцитарна інфільтрація з проліферацією клітин Купфера, що свідчить про приєднання імунозапального процесу в печінці.

Узагальнюючи вищеописані дані, можна зробити висновок про те, що виявлені порушення в системі ВРОЛ, імунореактивності стали обґрунтуванням для застосування в комплексній терапії хворих на ІЗЦД з ураженням печінки програм лікування з імуномодулюючими та антиоксидантними властивостями.

У процесі лікування в усіх хворих відмічено регрес клінічної та лабораторної симптоматики хвороби. Після проведеного лікування всі хворі І, ІІ і ІІІ груп відмітили зменшення відчуття важкості і розпирання в правому підребер'ї на 20,0; 73,1 та 52,2 % відповідно, тупий ниючий біль в проекції печінки зменшився у 16,6; 61,6 і 34,8 % аналогічно, пальпаторно-перкуторне скорочення печінки спостерігалось у 16,7; 73,1 та 60,9 % пацієнтів в цих же групах. Виявлений позитивний ефект етимізолу пояснюється тим, що він підвищує вміст цАМФ за рахунок активації аденілатциклази. Під впливом етимізолу зростає синтез РНК, що пояснюється наявністю залежності між цАМФ та активністю генетичного апарату клітин (Н.А.Богданова; О.Г.Куликова, 1992). Дію “Неоселену”, ймовірно, можна пов'язати з активацією енергетичних процесів на рівні клітини, його антитоксичною, антигіпоксичною дією, яка веде до посиленого поглинання тканинами кисню, змінюючи їх рецепторну чутливість (В.М.Князевич, 1995). Одночасно з регресом клінічної симптоматики хвороби застосування харчового додатку “Неоселену” і етимізолу сприяло достовірному зменшенню лабораторних проявів активності запального процесу. Це проявлялось зменшенням цитолітичного синдрому, що виражалось падінням рівня АсАТ та АлАТ на 42,0 та 35,9 % під впливом “Неоселену”, та на 24,6 та 28,1 % у випадку призначення етимізолу. Виявлено, що під впливом “Неоселену” та етимізолу значно покращуються показники ліпідного обміну, на що вказувало зниження рівня холестерину на 20,1 % в першій групі та на 16,7 % — в другій. Рівень в-ліпопротеїдів знижувався на 26,9 % при призначенні “Неоселену” та на 20,1 % — етимізолу. Концентрація тригліцеридів достовірно зменшувалась лише під впливом “Неоселену” — на 33,6 %, а лікування етимізолом викликало тільки тенденцію до їх нормалізації.

Ультразвукове обстеження печінки, проведене після застосування запропонованих методик лікування, виявило позитивні зміни сонографічної картини печінки у хворих на ІЗЦД з гепатомегалією. При вивченні впливу “Неоселену” та етимізолу встановлено виражену позитивну динаміку нормалізації розмірів печінки та її ультраструктури. Зокрема косий вертикальний розмір правої долі “Неоселен” зменшував на 12,0 % (р<0,05), а етимізол — на 9,0 % (р<0,05) в групі хворих з тривалістю діабету до 5 років. Товщина правої долі під впливом “Неоселену” зменшувалась на 14,0 % (р<0,05), етимізолу — на 11,0 % (р<0,05) в групі хворих з перебігом діабету до 5 років. “Неоселен” і етимізол нормалізовували розміри печінки до рівня контрольних величин і в групі хворих з перебігом діабету від 5 до 10 років. При кетоацидозі спостерігалась тенденція до зменшення розмірів печінки, достовірна лише під впливом “Неоселену”. Аналізуючи залежність розмірів печінки від ступеня компенсації діабету, встановлено, що призначення “Неоселену” при субкомпенсації сприяє зменшенню косого вертикального розміру правої долі на 9,5 % (р<0,05), а етимізолу — на 7,0 % (р<0,05). Товщина правої долі зменшувалася в першому випадку на 12,3 % (р<0,05) та на 9,0 % (р<0,05) — в другому. У стадії декомпенсації хвороби косий вертикальний розмір правої долі при лікуванні “Неоселеном” та етимізолом скорочувався на 9,1 % (р<0,05) та 7,0 % (р<0,05) відповідно. При кетоацидозі достовірно зменшувалась лише товщина правої долі під впливом “Неоселену”. Базова терапія мала лише незначний нормалізуючий вплив на динаміку параметрів сонограми.

Вивчення динаміки показників ВРОЛ показало, що в результаті поєднаного застосування базової терапії з “Неоселеном” та етимізолом відбувалась нормалізація процесів ліпопероксидації. Аналізуючи зміни концентрацій ДК та МДА, було виявлено, що вміст МДА під впливом “Неоселену” знизився на 35,9 %, при лікуванні етимізолом — на 12,7 %, при призначенні базової терапії — на 3,7 %. Концентрація ДК знизилася на 10,1; 8,0 і 3,2 % у цих групах відповідно. Крім того, дослідження показників АОСЗ (ферментів та природних антиоксидантів) виявило, що застосування комплексного лікування сприяє зсуву окисно-відновної рівноваги в тіосульфідній системі в сторону відновлення. Зокрема при використанні “Неоселену” рівень вітаміну А зріс на 21,6 % (р<0,05), вітаміну Е — на 20,7 % (р<0,05). Нормалізувався рівень ГВ, наблизився до контрольних величин вміст ГО (його кількість зменшилась на 22,2% (р<0,05), активність СОД зросла на 27,6 % (р<0,05). Ймовірно, антиоксидантна дія “Неоселену” зумовлена опосередкованим впливом на ферментні системи АОСЗ, які каталізують окисно-відновні перетворення глутатіону, глутатіонзалежні редуктази та дегідрогенази, а також інактивуючи перекиси — пероксидази та каталази. Зрив антиоксидантного захисту характеризується вільнорадикальним ушкодженням гепатоцитів та b-клітин підшлункової залози (Л.Е.Бобырева, 1996). Застосування етимізолу сприяло зниженню вмісту ГО на 10,1 % (р<0,05), підвищенню рівня ГВ на 7,2 % (р>0,05), вітамінів А та Е — на 10,2 та 10,9 % відповідно (р<0,05). Показник СОД проявляв лише тенденцію до підвищення. Певний антиоксидантний ефект етимізолу зумовлений, ймовірно, тим, що він, проявляючи мембраностабілізуючу дію та стимулюючи репаративні процеси в гепатоцитах, сприяє відновленню нативної структури мембрани, чим оберігає її від переокислення.

Базова терапія, на відміну від комплексної, відносно мало впливала на динаміку показників ліпопероксидації. Таким чином при її застосуванні зберігаються умови для дії будь-яких збурювальних факторів ендо- або екзогенного генезу.

Застосування “Неоселену” та етимізолу в комплексному лікуванні хворих сприяло нормалізації показників ПОЛ, АОСЗ більшою мірою при субкомпенсованому та декомпенсованому перебігах хвороби, а також з тривалістю діабету до 5 років та від 5 до 10 років. У хворих з кетоацидозом та перебігом діабету понад 10 років вміст продуктів ВРОЛ мало змінювався в процесі лікування.

Зміни імунної реактивності під впливом вказаних лікувальних комплексів були односпрямовані, але ступінь вираження цих змін був різним. Показники як клітинної, так і гуморальної ланок імунної системи під впливом базової терапії не наблизились до меж норми. Високий імуномодулюючий вплив проявляла базова терапія в поєднанні з етимізолом. Після 3-тижневого курсу лікування у хворих з субкомпенсованим та декомпенсованим перебігом діабету, а також при тривалості хвороби до 5 років усі показники, що вивчалися, досягали контрольного значення. Разом з тим, необхідно відмітити, що у пацієнтів з субкомпенсованим перебігом діабету, у яких до лікування констатувалось підвищення показників імунітету, після застосування даних методів впливу виявляли лише тенденцію до нормалізації клітинної ланки імунітету. На нашу думку, власне імуномодулююча дія етимізолу зумовлена його протизапальним ефектом (В.Е.Нейко и соавт., 1990). Патогенетичним механізмом імунокоригуючого впливу “Неоселену”, який відмічений багатьма авторами (В.Н.Иванов, 1993; В.В.Шманько, 1995), ймовірно, є безпосередній вплив на обмін нуклеїнових кислот, синтез ДНК і мітотичну активність.

Призначення антиоксиданту “Неоселену” тваринам із стрептозотоциновим діабетом показало, що вже на 7-му добу помітно покращується морфологічна структура гепатоцитів: знижується кількість жирових включень, зростає вміст глікогену, краще структуровані ядра, в яких переважає еухроматин. На 14-й і 21-й день дослідження спостерігалась помітна нормалізація структурної організації органу. Чітко виражене балкове розташування гепатоцитів у складі часточок, що свідчить про відновлення морфологічної структури печінки під впливом “Неоселену”. У цитоплазмі гепатоцитів значно зменшувався вміст ліпідних включень, з'являються гранули глікогену, покращується будова мітохондрій.

Отримані дані узгоджуються з даними літератури (А.Ройт, 1991; С.А.Кетлинский, Н.М.Калинина, 1995; M.J.Hussain et al., 1996) про те, що в ході імунного процесу під впливом цитокінів активовані макрофаги та ушкоджені b-клітини виділяють вільні радикали кисню, які викликають порушення в структурі ДНК інсулінпродукуючих клітин, стимулюють патологічну активацію полі-(АДФ-рибоз)-синтетазу, яка відповідає за реплікацію ДНК. Патологічна активація цього ферменту спричинює підвищену утилізацію нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАД) з наступним виснаженням його запасів в клітині, що є причиною зменшення синтезу протеїнів, включаючи проінсулін, та наступної загибелі в-клітин. Протекторний ефект з метою збереження в-клітин при ІЗЦД з ураженням печінки, ймовірно, можна реалізовувати як шляхом зниження патологічної активності ВРОЛ, використовуючи “Неоселен”, так і шляхом нормалізації імуногенезу, застосовуючи етимізол.

Аналіз отриманих даних дозволив узагальнити, що застосування харчового додатку “Неоселену” та препарату з імуномодулюючими властивостями етимізолу в лікувальному комплексі хворих на ЦД I типу як з жировою дистрофією (гепатозом), так і запальним ураженням печінки (гепатитом) супроводжувалось покращенням загальноклінічних, лабораторних та морфофункціональних змін печінки при експериментальному дослідженні. На нашу думку, це було результатом впливу вищезгаданих методик лікування як на імунну реактивність, що розцінено як імуномодуляція, так і їх нормалізуючим впливом на метаболізм, зокрема процеси пероксидації ліпідів, активність антиоксидантної системи захисту. Базова терапія на відміну від комплексної відносно мало впливала на зворотну динаміку таких важливих ланок патогенезу ураження печінки при ІЗЦД як порушення імуногенезу, стану ВРОЛ та АОСЗ, тим самим не ліквідовуючи умови для прогресуючого перебігу хвороби.

Таким чином, запропоновані та апробовані програми лікування мають позитивний клінічний ефект при різних ураженнях печінки у хворих на ІЗЦД. Їм притаманна простота і доступність, висока клінічна ефективність, відсутність побічних реакцій та ускладнень. Отримані позитивні результати дозволили рекомендувати ці методи лікування для застосування у комплексній терапії хворих на ЦД I типу з ураженням печінки.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукового завдання, пов'язаного зі встановленням механізмів впливу на розвиток різних клініко-патогенетичних варіантів уражень печінки при цукровому діабеті I типу та розробки диференційованих адекватних методів корекції: у хворих з проявами діабетичного гепатозу і порушеннями перекисного окислення ліпідів доцільно призначати “Неоселен”, а при приєднанні імунозапальних змін в печінці - етимізол.

2. У 74,0 % хворих на цукровий діабет з ураженням печінки діагностовані метаболічні зрушення, які проявляються синдромом цитолізу, високим рівнем ліпопероксидації та пригніченням системи антиоксидантного захисту, що в свою чергу спричиняє зростання концентрації малонового диальдегіду, дієнових кон'югатів, перекисоутворення, глутатіону окисленого, а також зниження рівнів глутатіону відновленого, вітамінів А та Е, активність супероксиддисмутази. Ступінь змін вільнорадикального окислення ліпідів прямопропорціно залежить від ступеня важкості, декомпенсації діабету та тривалості хвороби та свідчать про розвиток у них жирового гепатозу.

3. У 36,0 % обстежених імунні порушення проявляються дисфункцією клітинної та гуморальної ланок імунітету та залежать від ступеня компенсації та тривалості перебігу захворювання: у ранні терміни діабету відбувається активація як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. В міру збільшення тривалості захворювання у пацієнтів поступово розвивається картина імунної супресії, яка проявляється зменшенням загальної кількості Т-лімфоцитів (CD3), дефіцитом їх функціональної активності, порушенням співвідношення між імунорегуляторними клітинами (CD4/CD8), збільшенням вмісту В-лімфоцитів (CD22), циркулюючих імунних комплексів та імуноглобулінів класів А, М та G, що свідчило про розвиток імунозапального процесу.

4. Визначені клініко-патогенетичні варіанти уражень печінки у хворих на цукровий діабет I типу підтверджені в експерименті на щурах лінії Вістар. При експериментальному стрептозотоциновому діабеті виявлено, що вже на 5-7 добу спостерігаються явища діабетичного жирового гепатозу, який розвивається в результаті обмінних порушень, а через 14-20 днів морфологічні зміни вказують на приєднання імунозапального компоненту.

5. Імунні порушення, активація перекисного окислення ліпідів, пригнічення антиоксидантної системи захисту — взаємопов'язані ланки розвитку ураження печінки при інсулінзалежному цукровому діабеті. Глибина цих порушень залежить від ступеня важкості, тривалості цукрового діабету, що обгрунтовує застосування диференційованих методів їх лікування.

6. Застосування базової терапії у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет з ураженням печінки суттєво не впливає на стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи захисту і не супроводжується нормалізацією показників імунного статусу, тобто залишаються умови і субстрат для прогресування патологічного процесу в печінці.

7. Включення у комплексну терапію харчового додатку “Неоселену” зменшує синдром цитолізу та біохімічні прояви захворювання, суттєво пригнічує процеси перекисного окислення ліпідів, активує фактори і ферменти антиоксидантної системи захисту, нормалізує ліпідограму у пацієнтів на інсулінзалежний цукровий діабет з морфофункціональними змінами печінки на фоні слабкого імунокоригуючого впливу.

8. Комплексна терапія з використанням препарату з імуномодулюючими властивостями етимізолу у хворих на цукровий діабет з ураженням