МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

ДУБІНІНА ВЛАДЛЕНА ГЕННАДІЇВНА

УДК 612.433.62:618.177:618.111-007.1-072.1-08

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ НЕПЛІДНОСТІ

У ХВОРИХ З ПОЛІКІСТОЗОМ ЯЄЧНИКІВ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: академік АМН України,

доктор медичних наук, професор

Запорожан Валерій Миколайович,

Одеський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри

акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України і Росії, доктор медичних наук,

професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична

академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис

Михайлович, Національний медичний університет

ім. академіка О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри

акушерства та гінекології № .

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра акушерства, гінекології та перинатології,

м. Дніпропетровськ

Захист дисертації відбудеться 14.12.2001 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 13.11.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) належить до тих видів гінекологічної патології, дискусії з питань етіології і патогенезу яких тривають протягом багатьох років, залишаючись багато в чому малозрозумілими (Тимошенко Л.В., 1983). У структурі гінекологічних захворювань СПКЯ становить від 0,6 до 20та є основною причиною ендокринної жіночої безплідності. А серед тих, хто звернувся для оперативного лікування з приводу безплідності у шлюбі, його частка сягає 30%. (Венцківський Б.М. і співавт., 1999; Дубоссарська Ю.О., 1999; Грищенко В.І. і співавт., 1999; Adashi E.Y., 1995).

Медико-соціальне анкетування, що проводилось серед пацієнток з ановуляторною безплідністю, обумовленою СПКЯ, показало, що всі хворі з цією патологією відносяться до соціально стійкої і активної категорії населення, мають освіту і професійну кваліфікацію. У 100опитаних головною мотивацією, яка спонукала їх звернутися до лікаря, була відсутність бажаних дітей, що створювало для більшості жінок (93%) психологічний і соціальний дискомфорт. Таким чином, розробка нових підходів до реабілітації репродуктивної функції у безплідних жінок з СПКЯ є важливим медико-соціальним завданням, особливо за умов складної демографічної ситуації, яка спостерігається в Україні протягом останнього десятиріччя (Вовк І.Б., 1999; Дубоссарська Ю.О., 1999; Назаренко Т.А., 1998).

На першому етапі лікування безплідних хворих із хронічною гіперандрогенною ановуляцією на грунті СПКЯ загальноприйнятим є використання кломіфену. Проте щонайменше у кожному третьому випадку бажаного ефекту цього методу лікування досягти не вдається. Усе частіше з’являються праці, що свідчать про гетерогенність патогенетичних механізмів формування СПКЯ, а тому й різну ефективність використання кломіфену. Повідомляється також про його ембріотоксичну дію (Венцківський Б.М. і соавт.,1999; Дубоссарська Ю.О., 1999; Чайка В.К., 1995). У зв’язку з цим зростає актуальність пошуку альтернативних шляхів індукції овуляції в контексті вирішення проблеми безплідності, обумовленої полікістозом яєчників, в тому числі у випадку резистентності до кломіфену (Назаренко Т.А., 1998; Венцківський Б.М. і співавт.,1999; Speroff L.,1999).

Сьогодні лікування кломіфен-цитратрезистентних хворих із СПКЯ реально можна спрямувати двома шляхами: перший – це використання препаратів гонадотропних гормонів, що забезпечують контрольований ріст одного або кількох фолікулів та їх овуляцію, і другий – це оперативне лікування, яке здатне в багатьох випадках сприяти відновленню овуляторних циклів і фертильності. Ці методи не є взаємовиключаючими. Проте дотепер залишаються невирішеними питання, в яких випадках рекомендувати хірургічне лікування, в яких – медикаментозне, як довго продовжувати консервативну терапію, яка етапність консервативної і хірургічної індукції овуляції (Запорожан В.М. і співавт., 1997; Грищенко В.І. і співавт., 1999; Козуб М.І., 1997; Йен С.С.К., 1998; Donesky B., 1996).

Ефективність застосування різних методів лікування у безплідних хворих із СПКЯ коливається у значних межах. Це свідчить про патогенетичну неоднорідність цієї категорії хворих і відсутність критеріїв диференційованого підходу до застосування окремих видів лікування. (Запорожан В.М. і співавт., 1997; Венцківський Б.М. і співавт., 1999; Вихляева Е.М., 1999; Lobo R.A., 1991; Nestler J.E., 1998).

Таким чином, розробка патогенетично обгрунтованих критеріїв для диференційованого використання ендохірургічного і консервативного (із застосуванням гонадотропінів) лікувальних підходів у хворих із СПКЯ є актуальним завданням репродуктивної гінекології, вирішення якого дозволить спростити алгоритм лікування цієї категорії хворих на етапі після використання кломіфену і підвищити очікувані репродуктивні результати.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами Виконане дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету “Проблеми материнства, дитинства та сім’ї в сучасних соціально-економічних умовах України”, № держреєстрації 0196U018907.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування безплідності у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ шляхом розробки патогенетично обгрунтованих критеріїв диференційованого застосування ендохірургічних і консервативних (із використанням препаратів ФСГ) лікувальних підходів.

Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження – кломіфенрезистентні безплідні жінки з СПКЯ.

Предмет дослідження – частота відновлення овуляції, частота настання вагітності.

Методи дослідження – загальноклінічні методи, ендоскопічні, функціональні, інструментальні, біохімічні, біофізичні, імуноферментні, бактеріологічні, бактеріоскопічні, гістологічні, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності консервативних (з використанням гонадотропінів, що містять чистий ФСГ) і ендохірургічних методів індукції овуляції у хворих з СПКЯ, резистентних до кломіфену; визначено взаємозв'язок між деякими ланками патогенетичних механізмів СПКЯ (сироваткові рівні ЛГ, ФСГ, андростендіону, об’єм яєчників) та ефективністю застосовуваних консервативних і ендохірургічних методів лікування. Вперше розроблено критерії диференційованого підходу до вибору лікувальної тактики у хворих з кломіфен - резистентною формою СПКЯ. Оцінена ефективність диференційованого підходу із застосуванням ендохірургичного і консервативного методів індукції овуляції для відновлення репродуктивної функції у хворих з кломіфенрезистентною формою СПКЯ.

Практичне значення одержаних результатів полягає в розробці, оцінці і впровадженні критеріїв диференційованого підходу до вибору лікувальної тактики ендохірургічними і консервативними методами у хворих з кломіфенрезистентною формою СПКЯ. Проведені дослідження дозволяють диференційовано використовувати консервативні та ендохірургічні методи індукції овуляції у пацієнток із СПКЯ і свідчать про підвищення у них репродуктивних результатів. Впровадження результатів досліджень у практичну охорону здоров'я дозволить підвищити ефективність лікування безплідності у хворих із СПКЯ.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях для лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, студентів.

Результати досліджень впроваджені в роботу гінекологічних і ендохірургічних стаціонарів м. Одеси: Об'єднаної дорожньої лікарні, МКЛ № , Центрального військового клінічного шпиталю № Південного оперативного командування, а також у НДІ нових медичних технологій і проблемних захворювань ОДМУ.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період 1998-2001 рр. На ретроспективному етапі дослідження автором самостійно проведений аналіз документації 105 кломіфенрезистентних жінок із СПКЯ, що лікувалися з приводу безпліддя, та здійснено узагальнення отриманих результатів. На проспективному етапі роботи взято участь у виконанні всіх лапароскопічних операцій (30) та здійснено консервативне лікування препаратами ФСГ у 30 кломіфенрезистентних жінок із СПКЯ. Автором розроблений алгоритм диференційованого лікування безплідних кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ, оцінено його ефективність та впроваджено в практику.

Апробація результатів роботи проведена на засіданнях Одеського обласного товариства акушерів-гінекологів ), на ІІ Міжнародному конгресі студентів-медиків (Катовіце, Польща, 1996), VII Європейській конференції студентів і молодих вчених (Берлін, Німеччина, 1996), VII Світовому конгресі з гінекологічної ендоскопії (Лозанна, Швейцарія, 1998), науково-практичній конференції молодих вчених і студентів, присвяченій IV конгресу СФУЛТ (Одеса, 1996), Українсько-американських конгресах з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997, 2001), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з гінекологічної ендоскопії (Одеса, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, 4 з них (серед яких 2 – самостійні) – у виданнях, затверджених ВАК України, 4 тези.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках машинопису, включає 14 таблиць та 16 ілюстрацій. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел, який включає 192 вітчизняних та російськомовних, а також 125 зарубіжних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 165 кломіфенрезистентних жінок з СПКЯ, які підлягали парціальній лапароскопічній деструкції оваріальної тканини (100) та медикаментозній індукції овуляції гонадотропінами, що містять чистий ФСГ (65). Рандомізовано за вищезазначеними методиками лікувалися 105 з них (ретроспективне дослідження). Із застосуванням критеріїв розробленого диференційованого підходу проліковано 60 жінок (проспективне дослідження). В ретроспективному та проспективному етапах дослідження існувало по дві групи хворих залежно від використаного ендохірургічного (70 – ретроспективний, 30 – проспективний етап) або консервативного (35 – ретроспективний, 30 – проспективний етап) методів лікування.

При клінічному обстеженні вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько–гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій. Проводили гінекологічне бімануальне дослідження. При виконанні загальноклінічних досліджень користувалися загальноприйнятими методами. Ступінь ожиріння оцінювали за методом Брея (1978), ступінь гірсутного синдрому – за шкалою Ферримана – Голвея (1961). Ультразвукове абдомінальне та вагінальне дослідження проводили на апаратах SIEMENS–SL-250 (Німеччина), “Aloka SSD-680” (Японія). За даними ехографії обчислювали об’єм яєчників, площу поверхні, фолікулярний індекс та індекс окружності за стандартними формулами, здійснювали фолікуло- та М-ехометрію. Проводили тести функціональної діагностики, вивчали базальну температуру. Гормональні проби включали прогестероновий тест (Дюфастон “Солвей Фарма”) та пробу з АКТГ (Синактен-депо “Сиба – Гейги”), що виконувалась згідно з рекомендованою схемою (Дзенис И.Г., 1995). Виконання глюкозотолерантного тесту проводилось за глюкозооксидантним методом за класичною методикою (Speroff L.,1999). Гормональний гомеостаз вивчали методом твердофазного імуноферментного аналізу. Користувалися діагностичними тест-системами фірм SDL та DRG Diagnostics (США). Стан маткових труб на етапі до проведення лапароскопії оцінювали за допомогою гістеросальпінгографії. Ендоскопічні втручання проводили за типовими методиками (Запорожан В.Н., 1999), застосовуючи ВЧ-електрохірургію та лазерне випромінення (Nd:YAG лазер “Medilas 4060 N” фірми MBB (Німеччина). Застосовували обладнання та інструменти фірм “OLYMPUS“ (Японія), “KARL STORZ” та “MARTIN” (Німеччина). Індукція овуляції проводилась препаратами, що містили чистий ФСГ (Метродін-ВЧ “Арес-Сероно”, Пурегон “Органон”) за стандартною схемою введення “малих доз” (White D.M., 1996). Також користувалися препаратами, що містять ХГ (Профазі “Арес-Сероно”, Прегніл “Органон”).Гістологічне дослідження проводили за класичними методиками. Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного продукту компанії Stat Soft Statistica 5.5. Обчислювання виконувались на ЕОМ Pentium - III 800.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ІХ ОБГОВОРЕННЯ

На ретроспективному етапі дослідження нами було здійснене порівнювання віку, репродуктивного анамнезу, тривалості періоду безплідності, типу порушення менструальної функції, супровідної гінекологічної патології, ступеня гірсутизму, ступеня ожиріння, а також методів попереднього лікування у пацієнток І (ендохірургічне лікування) та ІІ (індукція овуляції препаратами ФСГ) груп. Розподіл цих показників для хворих обох груп надано в табл.1.

Таблиця 1

Клінічна характеристика груп хворих із СПКЯ за даними ретроспективного дослідження

Основна характеристика | Субхарактеристика | I група

n=70 | II група

n=35

Абс. | % | Абс. | %

Вік хворих, роки | <25 | 8 | 11,4 | 3 | 8,6

26-30 | 31 | 44,3 | 14 | 40,0

31-35 | 19 | 27,2 | 11 | 31,4

>35 | 12 | 17,1 | 7 | 20,0

Репродуктивний анамнез | Безпліддя I | 66 | 94,3 | 32 | 91,4

Безпліддя II | 4 | 5,7 | 3 | 8,6

Спонтанний аборт | 4 | 5,7 | 2 | 5,7

Штучний аборт | 0 | 0 | 1 | 2,9

Тривалість періоду неплідності (роки) | 1-3 | 11 | 15,7 | 7 | 20,0

3-5 | 41 | 58,6 | 18 | 42,9

>5 | 18 | 25,7 | 10 | 28,6

Тип порушення менструальної функції | Олігоменорея | 54 | 77,1 | 26 | 74,3

Первинна аменорея | 1 | 1,4 | 0 | 0

Вторинна аменорея | 15 | 21,4 | 9 | 12,9

Супутня гінекологічна патологія | Гиперплазія ендометрія | 15 | 21,4 | 7 | 20,0

Поліпоз ендометрія | 13 | 18,6 | 6 | 17,1

Мюлерові аномалії | 2 | 2,9 | 1 | 2,9

Міома матки | 3 | 4,3 | 1 | 2,9

Хронічний сальпінгіт | 41 | 58,6 | 17 | 48,6

Мастопатія | 43 | 61,4 | 20 | 57,1

Ступінь ожиріння за Бреєм | I | 3 | 4,3 | 2 | 5,7

II | 12 | 17,1 | 6 | 17,1

III | 7 | 10,0 | 2 | 5,7

IV | 2 | 2,9 | 0 | 0

Ступінь гірсутизму за Ферриманом – Голвеєм | I | 15 | 21,4 | 8 | 22,9

II | 17 | 24,3 | 7 | 20,0

III | 7 | 10,0 | 3 | 8,6

IV | 3 | 4,3 | 1 | 2,9

Попереднє лікування | Фізіотерапія | 20 | 28,6 | 11 | 31,4

Дієта | 18 | 25,7 | 10 | 28,6

КОК, гестагени | 42 | 60,0 | 20 | 57,1

КЦ | 49 | 70,0 | 24 | 68,6

КЦ+бромкриптин | 10 | 14,3 | 5 | 14,3

КЦ+дексаметазон | 11 | 15,7 | 6 | 17,1

Середній вік пацієнток І та ІІ груп достовірно не відрізнявся і становив 28,1±2,9 і 29,2±2,1 років відповідно. Аналіз характеру реалізації фертильної функції підтвердив, що більшість пацієнток із СПКЯ страждають на первинне безпліддя (94,3% та 91,4% відповідно). Тривалість безплідного періоду в обох групах найчастіше становила від 3 до 5 років. Найхарактернішим типом порушення менструальної функції для пацієнток з кломіфенрезистентною формою СПКЯ є олігоменорея (77,1і 74,3у І та ІІ групах відповідно). Проаналізувавши структуру супровідної гінекологічної патології у обстежених хворих, ми відзначили, що у пацієнток обох груп мастопатія і хронічний сальпінгіт спостерігались найчастіше. У кожної п’ятої пацієнтки виявлялися гіперпластичні процеси ендометрія. З меншою частотою зустрічалась міома матки. Мюлерові аномалії були рідкісними. Ці дані аналогічні результатам, одержаним А.Т. Терешиним (1995), Е.Р.Дуринян (1997). Підвищення маси тіла спостерігалось у 24 пацієнток І групи і 10 пацієнток ІІ групи, що становить 34,3і 28,5відповідно (р>0,05). Гірсутний синдром різного ступеня вираження спостерігався у 42 (60,0пацієнток І групи і у 19 (54,3пацієнток ІІ групи, що збігається з даними літератури (Гаспаров А.С., 1996).

Таким чином, одержані результати дозволяють стверджувати, що групи хворих, сформовані на ретроспективному етапі дослідження залежно від застосовуваного методу лікування, були порівнювані за основними досліджуваними показниками. Це вказує на застосування у них рандомізованого підходу при доборі ендохірургічного або консервативного методів лікування та створює передумови для проведення порівнюваного дослідження ефективності цих лікувальних підходів.

При оцінці результатів лапароскопічного лікування вивчали частоту відновлення менструацій, овуляції, нормалізацію гормонального фону і настання вагітності протягом 12 міс спостереження. Також були проаналізовані характер та тяжкість ускладнень, що виникли під час лікування. Аналіз результатів хірургічного лікування кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ показав, що менструальна функція відновилася у 56 (80,0з 70 пацієнток, овуляторні цикли - у 53 (79,1Протягом 12 міс спостереження після хірургічного лікування вагітність настала у 26 із 70 кломіфенрезистентних пацієнток, що становить 37,1Кількість пацієнток, що завагітніли, при спостереженні за хворими упродовж наступних 12 міс збільшилась до 27 (38,6Одержані репродуктивні результати не залежать від фактора, використаного з метою часткової деструкції тканини яєчника, та збігаються з даними, отриманими В.М. Здановським (1995), В.М. Кулешовим (1997). Слід зазначити, що оваріальна хірургія підвищує чутливість до кломіфену у частини пацієнток, які раніше були резистентними до нього. Ускладнення хірургічного лікування спостерігались у 3 (4,3%) хворих. Це були один випадок яєчникової аменореї, інтраопераційної кровотечи з яєчника та двобічний післяопераційний оофорит. У випадку застосування препаратів ФСГ з метою індукції овуляції відновлення менструальної функції слід розглядати лише в межах індукованих циклів. Кількість циклів, у яких безпосередньо вводилися препарати ФСГ, як в ретроспективному, так і в проспективному дослідженнях становила не більше 4 на рік. Сумарний відсоток відновлення овуляторних циклів дорівнював 94,3%. Однак вагітність настає в меншому, ніж після оваріальної хірургії, відсотку випадків - 31,4%, що узгоджується з даними О.С. Гаспарова, В.І. Кулакова (1995), М.А. Геворкян і співавт. (2000). При використанні препаратів, що містять чистий ФСГ, ускладнення спостерігали у 3 (8,6%) хворих. Кісти яєчників діагностували у двох випадках, синдром гіперстимуляції – в одному.

При спостереженні за динамікою настання вагітностей у пацієнток із СПКЯ після оперативного лікування встановлено, що найбільш результативними виявилися перші 6 міс післяопераційного періоду, протягом яких завагітніли 19 пацієнток. Це становить 73,0від загальної кількості вагітностей, що настали після лапароскопічного втручання протягом року спостереження. У 2 пацієнток (7,7вагітність настала протягом першого після операції менструального циклу. Протягом наступних менструальних циклів вагітність настала у 5 (19,24 (15,43 (11,53 (11,52 (7,7хворих відповідно. Протягом другого півріччя вагітність настала у 7 пацієнток. У 5 (7,1хворих, які не відреагували овуляцією на хірургічне лікування, вагітність настала на фоні додаткового використання кломіфену. Аналізуючи динаміку настання вагітностей в циклах індукції овуляції гонадотропінами, ми відзначили, що найбільш результативними виявилися перші два цикли індукції, протягом яких настали 54,6% вагітностей, в тому числі дві двоплідні вагітності. Окрім того, при проведенні індукції овуляції гонадотропінами у частини пацієнток (18,2%) відбулося відновлення овуляторної функції в наступних після введення препаратів циклах. За даними ретроспективного дослідження по одній вагітності в перших двох циклах індукції настали саме таким чином. У третьому і четвертому циклах завагітніли 2(18,2%) і 1(9,1%) пацієнтки відповідно. Одержані нами дані відповідають результатам досліджень В.І. Грищенко, М.І. Козуба (1998), K. Andoh, H. Mizunuma, X. Liu (1998), B. Coelingh, B.C. Fauser, H.J. Out (1998), P. Devroe (1994). Отже, в обох групах хворих максимального ефекту лікування було досягнуто протягом першого півріччя після оперативного втручання чи в ході перших двох циклів індукції овуляції препаратами ФСГ з поступовим помісячним зниженням частоти настання вагітностей. Ми вважаємо, що така динаміка реалізації фертильної функції значною мірою є наслідком рандомізованого добору хворих із СПКЯ до того чи іншого методу лікування без використання будь-яких критеріїв диференційованого підходу. Пацієнтки, що не зреагували на проведене лікування протягом першого півріччя мають мало реальних шансів завагітніти надалі. Мабуть, первинно їм був показаний альтернативний метод індукції овуляції - хірургічний чи консервативний відповідно.

З метою визначення критеріїв диференційованого підходу до лікування кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ нами в межах кожної з груп були сформовані підгрупи з позитивним та негативним лікувальним ефектом (щодо відновлення овуляторних циклів) та порівняні основні вікові, анамнестичні, морфометричні, ехографічні та гормональні показники.

В результаті порівняльного аналізу виявилося, що в підгрупах з позитивним та негативним ефектом хірургічного лікування вірогідно відрізняються лише деякі показники. Об’єм яєчників у жінок підгрупи з негативним ефектом дорівнював 10,8±1,1 см3, у підгрупі з позитивним ефектом - 14,3±1,3 см3, р=0,03; рівні ЛГ відповідно – 19,3±1,4 і 12,2±1,3 МО/л, р=0,005; рівні андростендіону – 2,6±0,5 нг/мл та 5,1±0,7 нг/мл, р=0,01. Одержані нами дані щодо ехометричних параметрів яєчників співпадають з наведеними у літературі (Козуб Н.И., Илиеш С.М., 1996). У групі, де застосовувалась консервативна індукція овуляції, вірогідні відмінності у підгрупах з позитивним та негативним ефектом лікування стосувалися лише рівнів ФСГ та андростендіону. В підгрупі з позитивним ефектом рівні ФСГ становили 4,7±0,7 МО/л, з негативним – в середньому 6,0 (5,8; 6,2), р=0,05; андростендіону - 3,5±0,9 нг/мл та 4,4 (4,2; 4,6), р=0,04 відповідно. Одержані нами результати відповідають даним Б.М. Венцьківського, О.П. Купновицького (1999), O. Grigoriou (1996).

З огляду на викладене вище, нами в якості критеріїв для диференційованого застосування ендохірургічного лікування у хворих із СПКЯ, резистентних до кломіфену, були відібрані такі показники: об’єм яєчників більший за 13,0см3, рівні ЛГ та андростендіону у сироватці крові вищі за 17,9МО/л та 4,4 нг/мл відповідно. При рівнях ФСГ у сироватці крові менше 6,0 МО/л та андростендіону – менше 4,4 нг/мл максимальний ефект буде мати використання індукції овуляції препаратами ФСГ (рис.1).

На проспективному етапі дослідження було проведене лікування 60 кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ з використанням вищезазначених критеріїв добору хворих для оперативного (n=30) та консервативного (з використанням препаратів ФСГ) (n=30) методів лікування. Групи хворих вірогідно не відрізнялись щодо жодного з досліджуваних показників, окрім критеріїв диференційованого добору для того чи іншого методу лікування.

Відновлення овуляторних циклів після проведених оперативних втручань відбулося у 27 (90 %), після консервативної індукції овуляції - у 29 (96,7 %) пацієнток. Вагітність настала у 15 (50 %) хворих І групи та у 12 (40 %) хворих II групи. Аналіз динаміки настання вагітності у хворих після парціальної оваріальної деструкції продемонстрував, що найбільш результативними стали перші шість місяців після оперативного втручання, протягом яких завагітніли 14 (93,4 %) хворих. В першому після операції менструальному циклі вагітність настала у 4 (26,7 %), в другому — у 3 (20 %), далі щомісячно вагітніли 3 (20 %), 2 (13,3 %), 1 (6,7 %), 1 (6,7 %) пацієнтка відповідно. Протягом другого півріччя на восьмому місяці спостереження була зареєстрована лише одна вагітність (6,7 %). Динаміка настання вагітностей за циклами індукції овуляції продемонструвала аналогічну тенденцію: найбільш ефективними щодо реалізації фертильної функції були перші два цикли індукції, в ході яких настали 75% від загальної кількості вагітностей. Одна вагітність (8,3 %) настала згодом після циклу, в якому вводилися препарати ФСГ, без безпосереднього їх введення.

Рис. 1. Алгоритм лікувальної тактики при кломіфенрезистентному СПКЯ із застосуванням ендохірургічних та консервативних (препаратами ФСГ) методів індукції овуляції

В III циклі індукції завагітніли лише 2 жінки, що становило 16,6 %. Багатіплідних вагітностей та ускладнень не було в жодній з груп

Таким чином, завдяки застосуванню диференційованого підходу вдалося не лише покращити частоту відновлення овуляції, настання вагітності (рис.2), але й уникнути розвитку ускладнень як ендохірургічного, так і консервативного методів лікування. Так, після ендохірургічного лікування ми не спостерігали жодного випадку розвитку яєчникової аменореї, а після індукції препаратами ФСГ — синдрому гіперстимуляції яєчників та випадків багатоплідної вагітності.

Рис. 2. Основні результати ендохірургічного та консервативного лікування в групах хворих із СПКЯ в ретроспективному та проспективному дослідженнях

а — ендохірургія, ретроспектива;

b — ендохірургія, проспектива;

с — гонадотропіни, ретроспектива;

d — гонадотропіни, проспектива

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове розв’язання актуального акушерсько-гінекологічного завдання щодо підвищення ефективності лікування безплідності у жінок із СПКЯ, резистентних до кломіфену. На підстві даних ретроспективного дослідження визначені критерії диференційованого застосування ендохірургічного і консервативного (з використанням препаратів, що містять чистий ФСГ) лікувальних підходів, розроблено алгоритм добору хворих для цих методів лікування з урахуванням визначених критеріїв. У проспективному дослідженні доведена ефективність розробленої методики диференційованого підходу до лікування кломіфенрезистентних хворих із СПКЯ.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Швець В.Ф., Дубініна В.Г. Оперативна лапароскопія у лікуванні хворих з полікістозом яєчників // Одеський медичний журнал. – 1998. - №3 (47). – С. 11-13.

2. Гладчук І.З., Дубініна В.Г. Лікувальні підходи при полікістозі яєчників // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - №3. – С. 120-122.

3. Дубиніна В.Г. Діагностична цінність базального рівня сироваткового андростендіону для вибору методу індукції овуляції у кломіфен–цитрат–резистентних хворих із синдромом полікістозних яєчників // Одеський медичний журнал. – 2001. - №2 (64). – С. 18-20.

4. Дубинина В.Г. Эндоскопическое и консервативное с применением гонадотропинов лечение бесплодия у кломифенцитратрезистентных больных с синдромом поликистозных яичников // Буковинський медичний вісник. - 2001. - №3-4. – С. 220-222.

5. Дубініна В.Г., Гладчук І.З. Гормональні зміни у кломіфенрезистентних хворих з синдромом полікістозних яєчників після оваріальної кріохірургії та лазерної лапароскопії // Матеріали науково – практичної конференції молодих вчених та студентів, присвяченої ІV Конгресу СФУЛТ. – Одеса (Україна). – 1996. – С. 24.

6. Neporada S.N., Dubinina V.G. Changes of hormonal state in clomifen -resistant patients with ovarian polycystosis in laparoscopical ovarial surgery // Proc. 2nd International Medical Students. Congress. – Katowice-Ustron (Poland). – 1996. – P. 14.

7. Швец В.Ф., Дубинина В.Г. Экономические аспекты современных методов лечения кломифенрезистентных больных с ПКЯ // Материалы Украинско –Американского конгресса по эндоскопической хирургии. – Одесса (Украина). – 1997. – С. 119-120.

8. Zaporozhan V., Gladchuk I., Dubinina V. Analysys of cases of reproductive failures in clomifen-citrate-resistant patients with polycystic ovaries having undergone ovarian laparoscopy // Proc. 7th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy. – Lausanne (Switzerland). – 1998. – P. 49-52.

АНОТАЦІЯ

Дубініна В.Г. Диференційований підхід до лікування неплідності у хворих з полікістозом яєчників. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2001.

Представлена наукова робота присвячена збільшенню ефективності лікування безплідності у жінок з кломіфенрезистентною формою синдрому полікістозних яєчників. На підставі порівняльного аналізу на ретроспективному етапі дослідження визначені критерії диференційованого добору хворих для ендохірургічного та консервативного методів індукції овуляції. Для парціальної деструкції оваріальної тканини ними стали рівні андростендіону > 4,4 нг/мл, ЛГ>17,9 МО/л, об’єм яєчників >13,0 см?, для консервативної індукції овуляції з використанням препаратів ФСГ - рівні андростендіону <4,4 нг/мл, ФСГ <6,0 МО/л. Розроблена методика диференційованого застосування ендохірургічного та консервативного методів з використанням вищезазначених критеріїв лікування кломіфенрезистентних хворих з полікістозом яєчників сприяє підвищенню частоти відновлення овуляторних циклів та настання вагітності після оперативного лікування на 10,9% та 11,4% відповідно. Після консервативної індукції овуляції вагітність настає на 8,6% частіше порівняно з рандомізованим підходом до цього методу лікування.

Ключові слова: безпліддя, ановуляція, синдром полікістозних яєчників, ендохірургія, гонадотропіни, андростендіон.

АННОТАЦИЯ

Дубинина В.Г. Дифференцированный подход к лечению бесплодия у больных с поликистозом яичников. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2001.

Представленная научная работа посвящена повышению эффективности лечения бесплодия у женщин с кломифенрезистентной формой синдрома поликистозных яичников. Исследование состояло из двух этапов. На ретроспективном этапе был проведен сравнительный анализ результатов лечения, а также основных клинических, анамнестических, эхографических и гормональных показателей в группах больных после эндоскопической частичной овариальной деструкции (n=70) и консервативной индукции овуляции препаратами ФСГ (n=35). Восстановление овуляторных циклов после хирургического вмешательства произошло в 79,1% случаев, в ходе индукции овуляции препаратами ФСГ – в 94,3%, частота наступления беременностей составила 38,6% и 31,4% соответственно. Для определения критериев дифференцированного подхода в рамках каждой из групп были сформированы подгруппы с положительным и отрицательным результатом восстановления овуляторных циклов. Установлено, что в качестве критериев для дифференцированного применения хирургического лечения могут использоваться уровни андростендиона > 4,4 нг/мл, ЛГ > 17,9 МЕ/л, объем яичников >13,0 см?; для консервативного – уровни андростендиона < 4,4 нг/мл, ФСГ < 6,0 МЕ/л.

На проспективном этапе исследования в соответствии с вышеуказанными критериями было проведено лечение 60 кломифен-резистентных бесплодных больных с СПКЯ. Группы для эндохирургического консервативного лечения составили по 30 пациенток. Восстановление овуляторных циклов после проведенных хирургических вмешательств произошло у 90% больных, в ходе консервативной индукции овуляции с применением препаратов ФСГ – у 96,7%. В течение года наблюдения беременность наступила в 50% и 40% случаев соответственно.

Сравнение результатов ретроспективного и проспективного этапов исследования показало, что использование дифференцированного подхода к выбору метода лечения по сравнению с рандомизированной тактикой способствует повышению после хирургических вмешательств частоты восстановления овуляторных циклов на 10,9%, наступления беременности – на 11,4%, по сравнению с рандомизированным подходом. Частота наступления беременности после индукции овуляции с применением препаратов ФСГ была на 8,6% выше в группе больных, при отборе которых учитывались критерии дифференцированного подхода.

Ключевые слова: бесплодие, ановуляция, синдром поликистозных яичников, эндохирургия, гонадотропины, андростендион.

SUMMARY

Dubinina V.G. Differentiated approach to sterility treatment in the patients with polycystic ovaries. – Manuscript.

Dissertation for competition of scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. –

Kyiv state medical academy of postgraduate education of P.L. Shupik MPH of Ukraine, Kyiv, 2001.

The presented scientific work is dedicated to the sterility treatment efficacy increase in women with clomipheneresistant form of the polycystic ovary syndrome. The criteries of differentiated approach to endosurgical and medicamentous methods of ovulation induction were determined in the retrospective stage of investigation. There were: androstendion level > 4.4 ng/ml, LH > 17.9 IU/l, ovarial volume > 13.0 cm3 – for partial destruction of ovaries, and androstendion < 4.4 ng/ml, FSG < 6.0 IU/l – for medicamentous ovulation induction. This method of differential choice between surgical and non-surgical ovulation induction in women with clomipheneresistant form of PCOS gives possibility to enlarge the rate of ovulatory cycles rehabilitation on 10.9% and rate of pregnancies after medicamentous treatment rises on 8.6% in comparison to randomised method.

Key words: sterility, anovulation, polycystic ovary syndrome, endosurgery, gonadotropins, androstendion.