МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ ПIСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВIТИ

IМ. П.Л. ШУПИКА

Дорогий Юрiй Анатолiйович

УДК 616.831-005.1/.4-085.21:546.41-06:612.13

ГЕМОДИНАМІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ІШЕМІЧНОГО Й ГЕМОРАГІЧНОГО ІНСУЛЬТІВ

14.01.15 — нервовi хвороби

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2001

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана у Тернопiльськiй державнiй медичнiй академiї iм. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керiвник:

кандидат медичних наук, доцент
Шкробот Свiтлана Іванiвна,

Тернопiльська державна медична академiя iм. І.Я. Горбачевського МОЗ України,
кафедра нервових хвороб, завiдувачка кафедри

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Валентина Іванiвна,

Київська медична академiя пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри швидкої та невiдкладної медичної допомоги

доктор медичних наук, професор Герасимчук Роман Дмитрович, Івано-Франкiвська державна медична академiя МОЗ України, завiдувач кафедри нервових хвороб

Провiдна установа: Нацiональний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра нервових хвороб, м. Київ

Захист вiдбудеться 21 червня 2001 р. об 11 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.613.01 у Київськiй медичнiй академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9, аудиторiя №3.

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Київської медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розiсланий 17 травня 2001 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради ______________ Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Важливiсть вивчення судинної патологiї мозку зумовлена її поширенням та високими показниками смертностi. На 1 млн. жителiв планети щорiчно припадає 5 тис. хворих на iнсульти та судинно-мозковi кризи. Кожного року в свiтi реєструється бiля 6 млн. iнсультiв, у США – 400-500 тис., країнах Захiдної Європи – 1 млн., Росiї – 300 тис. (Горбачева Ф. Е. и соавт., 1995; Kurtzke J. F., 1996; Artalejo F. R., 1997), в Українi – понад 130 тис. (Вiничук С. М., 1999). Смертнiсть вiд iнсультiв серед населення Захiдної Європи – 100 . 10–5 (Schulte B. P. M., 1990), в Українi – в 2,5 рази вища (Богатирьова Р. В., Горбань Є. М., Волошин П. В., 1996). Тодi як в економiчно розвинених країнах свiту за останнi два десятилiття спостерiгається стiйке зниження смертностi вiд iнсульту (Bonita R., 1992; Кузнецова С. М., 1993), в Українi, як i в iнших країнах Центральної та Схiдної Європи, вона має тенденцiю до зростання (Верещагин Н. В., 1993; Возiанов О. Ф., 1996; Пашковський В. М., 1997). 90тих, що виживають пiсля iнсульту – iнвалiди (Bamfort J. et al., 1991).

Ця сумна статистика обумовлює необхiднiсть подальшого вивчення патогенезу, удосконалення методiв дiагностики, розробки ефективних методiв лiкування й полiпшення органiзацiї надання медичної допомоги хворим на iнсульт.

Патогенетичнi лiкувальнi заходи в гострому перiодi iшемiчного iнсульту (ІІ), згiдно iснуючої теорiї "iшемiчної напiвтiнi" (Astrup J. et al., 1981), спрямованi в першу чергу на глютаматно-кальцiєву нейротоксичнiсть i оксидантний стрес. Тому в лiкувальний комплекс включаються антагонiсти кальцiю (Григорова И. А., 1997; Ятсу Ф. М., 1997). З огляду на супутнiй крововиливу спазм артерiй та викликану ним iшемiзацiю мозку у гострому перiодi геморагiчного iнсульту (ГІ) (Deen K. H. et al., 1987; Klingelhofer J. et al., 1998; Лущик У. Б. та спiвавт., 1995) блокатори кальцiєвих каналiв застосовують також.

Вiдомо (Самосюк И. З. с соавт., 1992; Мачерет Е. Л., 1995; Setoguchi M. et al., 1998), що антагонiсти кальцiю є вазо- й кардiоактивними препаратами, у тому числi й по вiдношенню до мозкових судин (Гара І.І., 1993; Карлов В.А., 1996; Brown M.J., Haydock S., 2000).

Однак єдиної думки не лише про напрямок вiдхилень параметрiв циркуля-цiйного гомеостазу пiд впливом антагонiстiв кальцiю при iнсультах, а й про їх наявнiсть при застосуваннi останнiх у науковому свiтi немає (Томберг Т. А. с соавт., 1988; Дубенко Є. Г. та спiвавт., 1990; Фiлiпець Н. Д., 1997), а в порiв-няльному аспектi (залежно вiд характеру iнсульту) – роботи вiдсутнi. Цi обста-вини виправдовують вибiр теми, обґрунтовують її актуальнiсть та новизну.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згiдно плану дослiджень клiнiки нервових хвороб Тернопiльської державної медичної академiї в рамках НДР "Фармакологiчна корекцiя центральної й церебральної гемодинамiки i гемореологiчних властивостей кровi в комплексному лiкуваннi iшемiчних i геморагiчних iнсультiв" (№ держреєстрацiї теми 0196U023281).

Мета дослідження. Обґрунтувати гемодинамiчну доцiльнiсть застосуван-ня антагонiстiв кальцiю в комплекснiй терапiї iшемiчного й геморагiчного iнсультiв.

Задачі дослідження:

1. Вивчити показники центральної й церебральної гемодинамiки при iшемiчних i геморагiчних iнсультах.

2. З’ясувати особливостi гемодинамiчного комплексу залежно вiд характеру iнсульту.

3. Дослiдити динамiку показникiв центрального й церебрального кровотоку пiд впливом нейропротекторiв з кальцiй-блокуючим ефектом (фенiгiдин, дiлтiазем, нiмодипiн) у гострому перiодi iшемiчного й геморагiчного iнсульту.

4. Довести гемодинамiчну доцiльнiсть застосування вивчених фармпрепа-ратiв, уточнити показання до призначення та перевiрити їх клiнiчну ефективнiсть у комплекснiй терапiї iнсультiв.

Об’єкт дослiдження: хворі на церебральні iнсульти.

Предмет дослiдження: показники центральної й мозкової гемодинамiки та ступінь неврологічного дефіциту у хворих на церебральні інсульти в залежності від їх характеру під впливом фенігідину, ділтіазему й німодипіну.

Методи дослiдження. Дiагностику iнсультiв проводили клiнiчним та рентгенiвським комп’ютерно-томографiчним методом, центральну гемодинамiку вивчали методом тетраполярної реоплетизмографiї, церебральну – за допомогою екстра- та транскранiальної доплерографiї з спектрально-комп’ютерним аналiзом, оцiнку достовiрностi отриманих результатiв здiйснювали аналiтико-статистичним методом.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше вивчена поєднано центральна й церебральна гемодинамiка у хворих геморагiчним iнсультом. Проведено порiвняльний аналiз центральної й церебральної гемодинамiки залежно вiд характеру iнсульту. Дослiджено вплив антагонiстiв кальцiю (фенiгiдину, дiлтiазему, нiмодипiну) одночасно на центральну й церебральну гемодинамiку у хворих iшемiчним i геморагiчним iнсультом у гострому перiодi.

Практичне значення одержаних результатiв. Розроблена методика диференцiйованого вибору антагонiстiв кальцiю як нейропротекторiв з урахуванням їх гемодинамiчної доцiльностi в комплексному лiкуваннi iнсультiв. Рекомендований диференцiйований пiдхiд до призначення нiмо-дипiну залежно вiд характеру iнсульту. Доведена ефективнiсть застосування нiмодипiну при внутрiшньомозковiй гематомi. Розробленi двi рацiоналiза-торськi пропозицiї, якi впровадженi в лiкувальних закладах охорони здоров’я (неврологiчнi вiддiлення Тернопiльської обласної клiнiчної психо-неврологiчної лiкарнi, Рiвненського вiйськового шпиталю, Вiнницької обласної клiнiчної психо-неврологiчної лiкарнi, Чернiгiвської обласної лiкарнi) та в навчальний процес кафедри нервових хвороб Тернопiльської державної медичної академiї iм. І.Я. Горбачевського.

Особистий внесок здобувача. Автору належить iдея вивчення центральної й церебральної гемодинамiки при iнсультах та патогенетичного обґрунтування застосування антагонiстiв кальцiю з нейропротективною метою, а також розробка програми дослідження, визначення мети й завдань роботи, клінічне обстеження хворих, реографічне дослідження центральної та доплерографічне церебральної гемодинаміки. Автором розробленi й впровадженi в практику двi рацiоналiзаторськi пропозицiї: "Диференцiйований спосiб корекцiї центральної гемодинамiки у хворих iшемiчним та геморагiчним iнсультом" (посвiдчення на рацiоналiзаторську пропозицiю № 9 вiд 09.03.1996.); "Диференцiйований пiдхiд до призначення нiмодипiну хворим на iнсульт" (посвiдчення на рацiоналiзаторську пропозицiю № вiд 03.02.2000.), зареєстрованих Тернопiльською державною медичною академiєю. Аналiз та узагальнення результатiв, статистичне опрацювання матерiалу, пiдготовка оригiнальних статей, оформлення дисертацiйної роботи та автореферату здiйсненi автором самостiйно.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основні положення дисертації оприлюднені на 1 Міжнародному Конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995) та на 1 (Тернопіль, 1997) й 5 (Тернопіль, 2001) Міжнародних Конгресах студентів і молодих вчених. Три роботи доповідалися й обговорювалися на 38-, 41- та 42-й підсумкових наукових конференціях Тернопільської державної медичної академії (Тернопіль, 1995, 1998, 1999). Дві роботи представлені на 8 Конгресі Світової організації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000) і на пленумі науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України (Тернопіль, 2001). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільному засіданні кафедр нервових хвороб, шпитальної терапії №2, факультетської терапії та клінічної фармакології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (27 грудня 2000 року).

Публiкацiї. Матеріали дисертації висвітлені у 12 друкованих роботах (11 - одноосібні), 4 із них – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 статті – у збірниках, 5 тез доповідей – на наукових конференціях та конгресах. Зареєстровані 2 раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 112 сторінках комп’ютерного тексту та складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, вис-новків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел та додатків. Робота ілюстрована 59 рисунками і 27 таблицями, які займають 48 сторінок. Список літератури містить 308 джерел, з них 104 – кирилицею, решта – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матерiал та методи дослiдження. Згідно з існуючою в Україні класифі-кацією судинних захворювань головного мозку, значною мірою адаптованою до сучасної МКХ-10, нами обстежені 126 хворих з ІІ (63) та ГІ (63), які лікувалися стаціонарно в судинному відділенні Тернопільської обласної клінічної психо-неврологічної лікарні. Діагноз ґрунтувався на даних анамнезу, соматичного й неврологічного статусу, клініко-біохімічних аналізів крові, функціональних методів обстеження (електрокардіографія, ультразвукова доплерографія), аксіальної комп’ютерної томографії.

Глибину неврологічного дефіциту оцінювали за оригінальною шкалою (Гусев Е.И., Скворцова В.И, 1991). Для дослідження відбиралися хворі з інсультом у каротидному басейні без стенозуючих уражень магістральних артерій голови та основи мозку за даними ультразвукової доплерографії та без розладів кардіального ритму по типу миготіння передсердь. Вік хворих інсультами обмежували 50-65 роками.

Середній вік пацієнтів з ІІ (63) складав (62,7±1,5) років, чоловіків було 43, жінок – 20. Основним етіологічним фактором ІІ були атеросклероз з артеріальною гіпертензією (39), гіпертонічна хвороба (14), рідше – інсуліннезалежний діабет (7) та атеросклероз без гіпертензії (3). Ішемічна хвороба серця зустрічалась у 60 обстежених. Лівопівкульна локалізація інсульту (68,0переважала правопівкульну (32,0Вогнище ішемії локалізувалося в підкорковій (16), тім’яній (11), лобно-тім’яній (5), тім’яно-потиличній (2) ділянці. На 29 (46,0комп’ютеротомограмах протягом 1-2 доби від початку інсульту вогнищевих змін знайдено не було.

З розладами свідомості було двоє, з афатичними порушеннями – 20, з горизонтальним парезом погляду – 12 хворих. У 50 випадках виявлялися гемі-плегія (16), геміпарез (34), у 8 – монопарез. Чутливість знижувалася за гемітипом у 40 хворих. Головний біль турбував 16 пацієнтів. Симптом Керніга спостерігали у 19 випадках, ригідність м’язів потилиці – у 8. З вегетативних порушень найчастіше виникали тахікардія (20), дихання Чейн- Стокса (12), гіпергідроз (6), затримка сечовипускання (6). Неврологічний дефіцит за оригінальною шкалою був таким: 29-36 балів (важкий) – 15, 37-42 бали (середній) – 37, 43-48 балів (помірний) – 11 випадків.

Електрокардіографічно фіксували дифузні зміни міокарда (48), гіпертрофію лівого шлуночка (38), гіпоксію міокарда (10), екстрасистолію (7), синусову тахікардію (6), розлади провідності (5).

Середній вік хворих ГІ (63) становив (58,8±1,7) років, чоловіків було 41, жінок – 22. Основною причиною інсульту була гіпертонічна хвороба (42), атеросклероз з артеріальною гіпертензією (17), інсуліннезалежний діабет (4). Ішемічна хвороба серця діагностована у 55 пацієнтів.

Дебют інсульту був гострим і проявлявся вогнищевою (39) й загальномозковою (24) симптоматикою. Лівопівкульна локалізація гематоми (36) переважала правопівкульну (27). Внутрішньомозкова гематома (ВМГ) знаходилась у підкорковій ділянці (48), тім’яній (7), тім’яно-скроневій (6) та лобній (2) області. У 4 пацієнтів візуалізувався прорив крові в шлуночкову систему. Протягом першої доби госпіталізовано 56 пацієнтів, решту – наступної доби. У стані коми було 6, у сопорі – 10, із психо – моторним збудженням – 5, з делірієм – 2 хворих. Афатичні розлади виникали у 23 хворих, горизонтальний парез погляду – у 15. У 54 пацієнтів рухові розлади проявлялися геміплегією (20), геміпарезом (14), монопарезом (7). Чутливість знижувалася тотально за гемі – (46) й монотипом (4). Головний біль турбував 52, нудота – 17, блювота – 12 хворих. Симптом Керніга виявлявся у 47 випадках, ригідність м’язів потилиці – у 25. Вегетативні порушення проявлялись тахікардією (25), брадикардією (18), гіперемією обличчя (7), затримкою сечовипускання (12), гіпертермією (8), гіпергідрозом (10) , диханням Чейн – Стокса (6). Неврологічний дефіцит за ступенем важкості був таким: 29-36 балів (важкий) – 19, 37-42 бали (середній) – 35, 43-48 балів (помірний)- 9 хворих.

Електрокардіографічно виявляли дифузні зміни в міокарді (28), гіпертрофію лівого шлуночка (48), гіпоксію міокарда (5), синусову брадикардію (14), розлади функції провідності (8).

Показники церебральної гемодинаміки досліджували доплерсонографом Logidop-4 німецької фірми Kranzbuhler, використовуючи для прекраніальних артерій постійнохвильовий 4 МГц датчик, а для локації церебральних судин – імпульсний 2 МГц трансд’юсер та транстемпоральний, трансорбітальний й трансокципітальний доступи (Aaslid R., Markwalder T.M., Nornes H., 1982; Siebler M., Sitzer M., 1999). Проводили ультразвукову локацію загальних сонних (ЗСА), екстракраніальних сегментів внутрішніх сонних (ВСА), хребет-них та надблокових (НБА), супраклиноїдних частин ВСА (ВСА (С), середніх (СМА), передніх, задніх мозкових, основної артерій. Основними параметрами доплерівського спектра служили систолічна (FS/VS). діастолічна (FD/VD), мінімальна (FM/VM) та середня (TAM) частоти (швидкості) кровотоку (GoslingKing D.H., 1974), на основі яких за допомогою спектрального комп’ютерного аналізу вираховували такі індекси: пульсаційний індекс (PI) Гослінга, індекс резистентності (RI) Пурселло (Poucelot L., 1974) та систолічно-діастолічне співвідношення (SD) Стюарта. За спектральними частотами (швидкостями) оцінювали лінійну швидкість кровотоку (ЛШК), за індексами – судинний опір останньому.

Параметри центральної гемодинаміки досліджували тетраполярною реоплетизмографією (реоаналізатор РА5-01 вітчизняного виробництва) за загально прийнятою методикою (Kubichek W.J., 1966, 1970; Пушкарь Ю.Т., 1977). Проводили реєстрацію реосигналів, їх обробку, обчислення діагностичних показників центральної гемодинаміки (Віничук С.М., 1992): частоту серцевих скорочень (ЧCC), ударного об’єму серця (УО), хвилинного об’єму крові (ХО), ударного (УІ) та серцевого (СІ) індексів, середньо-динамічного артеріального тиску (САТ), загального периферичного судинного опору (ЗПСО), роботи міокарда (РБТ).

Результати досліджень піддавали варіаційно-статистичній обробці (Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975) із застосуванням програми "Microsoft Excel" в середовищі MacOS персонального комп’ютера. Використовували загальноприйняті методи лінійної описової статистики й метод кореляційної матриці з обчисленням коефіцієнтів попарної кореляції. Мінімальний рівень достовірності для порівнюваних показників приймався як (р ,05).

Контрольною групою були здорові (20) того ж віку, що й хворі інсультами (чоловіків – 13, жінок – 7). Для порівняння ефективності комплексної терапії інсультів із застосуванням антагоністів кальцію було виділено аналогічну за віком і ступенем важкості (середня важкість хворих ІІ та ГІ становила, відповідно, (38,50±1,14) та (38,31±1,10) балів (р ,05) контрольну групу хворих ІІ (16) та ГІ (16), яким проводилось традиційне лікування без призначеня блокаторів кальцієвих каналів. Базисна терапія ІІ та ГІ передбачала нормалізацію функції дихання, підтримання оптимального рівня гемодинаміки, корекцію водно- сольового обміну й кислотно-лужного стану, купування психо-моторного збуджен-ня й вегетативних гіперреакцій. Диференційована терапія ІІ включала трентал, аспірин, тиклід, гепарин, фраксипарин, синкумар, троксевазин, аєвіт, токоферол, тіотриазолін, актовегін, солкосерил. До диференційованої терапії ГІ входили дицинон (етамзилат), епсилон-аміно-капронова кислота, аскорбі-нова кислота, аскорутин. Після комплексного лікування хворих ІІ (16) та ГІ (16) традиційним методом без застосування антагоністів кальцію збільшувалась кількість випадків (відповідно на 31,3 та 25з легким неврологічним дефіцитом за рахунок хворих із середнім (відповідно –18,7 та –18,8його ступенем та важким (відповідно –12,6 та –6,2але ці показники були недостовірними.

Методика застосування антагоністів кальцію в основній групі обстежуваних була такою. Фенігідин Уманського ВО "Витамины" застосовували у гострій пробі (ГП) під язик по 20 мг, а в наступному – по 10 мг тричі на добу протягом трьох тижнів. Ділтіазем французької фірми "Synthelabo" призначали у ГП через рот по 120 мг, а в наступному – по 60 мг тричі на добу протягом трьох тижнів.

Німодипін (німотоп С німецької фірми "Bayer AG") застосовували інфузійно (ГП) довенно по 10 мг (2 мг/год у 1000 мл 0,9розчину натрію хлориду), а потім по 240 мг/добу через рот протягом трьох тижнів. Показники гемодинаміки визначали перед призначенням антагоністів кальцію (на 2-3 добу від початку інсульту), після застосування їх у ГП (фенігідин – через 20 хвилин, ділтіазем – через 2 години, німодипін – через 10 хвилин) та після курсу комплексної терапії з антагоністами кальцію.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчена гемодинаміка у гострому періоді ІІ 47 хворих, середній вік яких складав (62,2±1,5) років, чоловіків було 31, жінок – 16. Неврологічний дефіцит за ступенем важкості був важким (10), середнім (29) і помірним (8). У порівнянні із здоровими у гострому періоді ІІ достовірно підвищувалися САТ на 13,5і ЗПСО на 43,7поряд із суттєвим зниженням ХО на 18,7й УО на 12,4та УІ на 13,0й СІ на 20,0(р ,05). Навантаження на міокард зменшувалося незначно. Швидкість кровотоку мозковими й магістральними артеріями голови при інфарктах мозку суттєво знижувалась (на 11-27P 0,05), а циркуляційний опір кровоплину достовірно зростав (на 3-31P ,05) за всіма складовими, відповідно, флоуметричного спектра (швидкості) й судинного опору. У СМА ТАМ несуттєво, а PI достовірно знаходилися у прямій кореляційній залежності від СІ (відповідно, r0,26; p ,05 і r = 0,30; p ,05) та у несуттєвій зворотній – від ЗПСО (відповідно, r–0,20 та r–0,24; p ,05), що, очевидно, зумовлювалось авторегуля-ційними механізмами мозкового кровоплину. Отже зниження СІ й падіння ЛШК мозковими судинами при підвищенні циркуляційного опору в них сприяли ішемії мозку.

Середній вік 47 хворих ГІ, у яких вивчались показники центральної й церебральної гемодинаміки, становив (58,8±1,7) років, чоловіків було 30, жінок – 17. Неврологічний дефіцит був важким (15), середнім (25) і помірним (7). У порівнянні із здоровими у гострому періоді церебральної гематоми ЧСС зменшувалась на 11 % (p ,05), САТ підвищувався на 25(p ,05), а ЗПСО- на 82(p ,05). Усі показники кінетики міокарда достовірно знижувалися: УО – на 16(p ,05), ХО – на 26(p ,05), УІ – на 17(p ,05), СІ – на 28(p ,05). Швидкість кровоплину на всіх ділянках каротидної системи достовірно знижувалася за всіма складовими ЛШК (на 10-33p ,05), а циркуляційний опір суттєво зростав за PI, RI, SD (на 8-33p ,05). PI по СМА знаходився у достовірному зворотному кореляційному зв’язку між СІ та в суттєвому прямому – з ЗПСО (r–0,51 та 0,68; p ,05), що можна пояснювати зривом авторегуляції мозкової гемодинаміки в регіоні васкуляризації артерії. Отже, у хворих ГІ достовірно знижувався серцевий викид і зростали ЗПСО та САТ при значному зниженні швидкості кровотоку й зростанні циркуляційного опору мозковими судинами, що, з одного боку, мало захисний характер (обмеження притоку крові в порожнину черепа з підвище-ним ВЧТ), а з іншого, – могло сприяти супутній гематомі ішемізації мозку.

Порівняльний аналіз показників гемодинаміки в залежності від характеру інсульту показував деякі суттєві розбіжності між ними. У випадках ГІ середньостатистичні величини САТ та ЗПСО були достовірно вищими аналогічних показників у хворих ІІ, відповідно, на 10(p ,05) і 27(p ,05). Протилежні і теж достовірні девіації були властиві хвилинним параметрам серцевого викиду, що проявлялось зниженням ХО та СІ у випадках церебральних гематом на відміну від мозкових інфарктів, відповідно, на 12(p ,05) і 13(p ,05). Гіпокінетичний тип гемодинаміки при ГІ зустрічався у 2,4 рази частіше (p ,05), ніж при ІІ, а при останньому – еукінетичний тип спостерігали у 1,7 рази частіше (p ,05), ніж при гематомі мозку. Встанов-лені закономірності, на нашу думку, обумовлювались включенням різних компенсаційних механізмів при інфаркті й гематомі мозку. Вищі параметри помпової функції міокарда при ІІ, безумовно, сприяли збільшенню мозкової фракції серцевого викиду при умові, звичайно, задовільного транспортування крові до тканини-"споживача". У випадках же крововиливу в мозок на фоні високого САТ при значному ЗПСО зниження серцевого викиду було сприятливим для створення гіпотензивно-запобіжних умов можливого росту гемодинамічного тиску, а при гематомі мозку й збільшення її розмірів та наступних, з цим пов’язаних, можливих ускладнень.

У пре- та інтракраніальних відділах ВСА та СМА хворих ГІ судинний опір був суттєво вищим, а швидкість кровотоку нижчою, ніж у випадках з ІІ. На боці ВМГ суттєво (у порівнянні з інтактною півкулею мозку) зростав опір потоку крові в СМА за PI на 14за RI- на 5за SD – на 12(p ,05). Швидкість кровоплину в СМА знижувалась на боці гематоми суттєво за середньою її складовою на 13(p ,05), діастолічною – на 5(p ,05) і мінімальною – на 13(p ,05) і несуттєво- за систолічною (на 7При ІІ опір кровотоку в СМА на боці вогнища зростав лише на 4-10(p ,05), а ЛШК за систолічною складовою не змінювалась, а за іншими – дещо знижувалась (на 3-6p ,05). Отже, відмінність показників мозкової гемодинаміки при ІІ й ГІ обумовлювалась реакцією судин в регіоні гематоми у формі їх звуження за рахунок спазму і/або набряку.

У 15 хворих ІІ (середній вік – (61,1±1,3) років, чоловіків – 10, жінок – 5) досліджували вплив фенігідину на центральну й церебральну гемодинаміку. Середній неврологічний дефіцит у хворих складав (39,40±0,36) балів, він був середньої важкості (10), важким (3) і помірним – (2). Як у ГП, так і після лікування фенігідин суттєво не змінював показники центральної й церебральної гемодинаміки. Тенденційний характер їх девіацій у гострій пробі показував несуттєве зниження УІ та СІ, відповідно, на 6,0 та 8,0(p ,05) і САТ – на 4,0(p ,05) при підвищенні периферичного судинного опору на 10,0(p ,05) та зниженні РБТ на 14,0 % (p ,05). У 11 випадках спостерігався негативний інотропний ефект фенігідину (СІ у гострій пробі, зокрема, знижувався на 6,3Однак, ці фармефекти препарату були недостовірними. Після лікування фенігідином характер відхилень показників центрального кровотоку зберігався хоч і в меншій мірі, ніж в умовах гострої фармпроби. До застосування фенігідину випадків з еукінетичним типом гемодинаміки було у 2,7 рази більше (p ,05), ніж з гіпокінетичним, препарат не впливав на тип кровообігу ні в ГП, ні після лікування.

Суттєво не змінював фенігідин і показники мозкового кровообігу, хоч циркуляційний опір за всіма його показниками у гострій пробі мав тенденцію до зростання на 1-8(p ,05), а частота флоуметричного спектра (ЛШК) – до зниження, зокрема, в екстра- та інтракраніальних відділах ВСА і СМА вона несуттєво падала (1-11p ,05). Після лікування препаратом відхилення показників церебральної гемодинаміки або відповідали таким у ГП, або ще менше відрізнялися від фонових значень. У результаті комплексної терапії хворих ІІ із застосуванням фенігідину збільшувалась кількість випадків (на 46,7з помірним неврологічним дефіцитом за рахунок хворих із середнім (_, 0його ступенем і важким (–6,7та ці результати лікування були недостовірни-ми, як і в порівнянні лікованих комплексно з фенігідином і традиційним методом.

У 15 хворих (середній вік – (56,0±1,3) років, чоловіків – 11, жінок – 4) ГІ також досліджувались показники гемодинаміки під впливом фенігідину. Середній неврологічний дефіцит у них складав (39,60±0,45) балів, частіше він був середньої важкості (8), рідше – важким (4) і помірним (3). Фенігідин у хворих ГІ, суттєво не змінював показники гемодинаміки, характер їх незнач-них девіацій як у гострій пробі, так і після лікування препаратом зводився до незначного зниження серцевого викиду, САТ й РБТ та деякого падіння ЛШК мозковими судинами при незначному зростанні ЗПСО та судинно-мозкового опору кровотоку.

Залежною від характеру інсульту була негативна інотропна дія фенігідину, яка у двох третин хворих ГІ була позначеною у ГП суттєвим зниженням ХО (4,79±0,41 та 3,78±0,29) л/хв (p ,05) й СІ (2,36±0,18 і 1,83±0,15) л/(хв.м2) (p ,05), що, на нашу думку, пов’язане з вищими показниками САТ і більш вираженою гіпотензивною дією фенігідину у випадках ВМГ у порівнянні з групою інфарктів мозку (147,5±5,2 та 122,1±7,2) мм рт. ст.; p ,05) з негативним інотропним ефектом препарату та подавленою симпато- адреналовою реакцією на фенігідин (Бобров В.О., Жарінов О.М., 1998) у випадках ВМГ.

Фенігідин нівелював достовірність кореляційних зв’язків між показниками центральної гемодинаміки і СІ та виявляв їх на рівні фонової спрямованості між середньою ЛШК та ЗПСО як по СМА так і по ЗСА (відповідно, r= -0,59 та r= -0,51, p ,05), що пов’язувалось з від’ємною інотропною дією препарату. Після лікування фенігідином зберігалась достовірна фонова спрямованість кореляційних зв’язків по СМА між PI і ЗПСО (r= 0,60; p ,05) і відновлювалась – між середньою ЛШК і останнім (r= -0,51; p ,05), що підтверджувало залежність мозкової гемодинаміки від ЗПСО у хворих ГІ на фоні фенігідину.

Після комплексного лікування хворих ГІ із застосуванням фенігідину зростала кількість випадків із помірним ступенем важкості на 26,7за рахунок пацієнтів із середніми (–13,3і важкими (–13,4розладами, та ці зрушення не були достовірними, як і у відношенні до хворих контрольної групи, яка не отримувала антагоністів кальцію.

Вивчали гемодинаміку у 32 хворих з ІІ (16) та ГІ (16) під впливом ділтіазему. Середній вік 16 хворих з ІІ становив (63,3±1,1) років, чоловіків було 10, жінок – 6. Середній неврологічний дефіцит пацієнтів складав (39,90±0,40) балів, він був середньої важкості (9), помірним – (4), важким (3).

Ділтіазем при ІІ у ГП достовірно знижував лише САТ на 9(p ,05), а інші показники піддавались незначним змінам: ЗПСО падав на 12,3УО та УІ зростали, відповідно, на 12,6 та 12,0як і ХО та СІ, відповідно, на 9 і 10ЧСС зменшувалась на 3,0(p ,05), а РБТ, практично, не змінювалась. Несуттєві девіації того ж напрямку всіх параметрів центральної гемодинаміки залишалися і після лікування хворих ділтіаземом, який також не призводив до значної різниці в трансформації типу гемодинаміки.

Ділтіазем у каротидному басейні хворих ІІ підвищував судинний опір кровоплину і зменшував його швидкість, але достовірним було лише підвищення судинно-мозкового опору в прекраніальних відділах ВСА у ГП за всіма індексами опору, а після лікування – лише за RI (на 7,0p ,05), тоді як швидкість кровотоку знижувалась під впливом препарату несуттєво на ділянці від ЗСА до СМА, що свідчило за збереження авторегуляційних механізмів церебральної гемодинаміки. Достовірної кореляційної залежності під впливом ділтіазему між показниками центральної та церебральної гемодинаміки не відбувалось.

Після комплексного лікування хворих ІІ із застосуванням ділтіазему збільшувалася кількість випадків (на 31,3з помірним неврологічним дефіцитом за рахунок хворих із середнім (–18,8його ступенем і важким (_,5Ці відхилення були несуттєвими (p ,05), як і в порівнянні із контрольною групою хворих, лікованих без застосування антагоністів кальцію.

У 16 хворих (середній вік – (61,3±1,2) років, чоловіків та жінок – порівну) ГІ вивчали гемодинаміку під впливом ділтіазему. Середній неврологічний дефіцит у обстежуваних складав (38,80±0,43) балів, він був середньої важкості (9), важким (5), помірним (2).

Як і у хворих ІІ ділтіазем при ВМГ достовірно знижував САТ, але не тільки в ГП (на 8,0p ,05), а й після лікування препаратом (на 6,0p ,05). Інші показники центральної гемодинаміки змінювались ділтіаземом несуттєво в тому ж напрямку, що й у хворих інфарктом мозку як у ГП, так і після лікування препаратом. У ГП з ділтіаземом і після комплексної терапії хворих ГІ із застосуванням фармпрепарату спостерігався тенденційний характер відхилень показників кровотоку у всіх мозкових артеріях, який зводився до деякого зростання судинного опору й зниження кровоплину (р ,05). Між СІ і ведучими показниками церебральної гемодинаміки достовірні фонові кореляційні залежності знижувалися ділтіаземом до несуттєвих, що очевидно, було пов’язано з дією останнього на серцевий викид.

У результаті комплексного лікування хворих ГІ із застосуванням ділтіазему збільшувалась на 37,6кількість хворих із помірним неврологічним дефіцитом за рахунок випадків середньої важкості (–25,1і важких (–2,5Однак ці девіації, як і в порівнянні із контрольною групою хворих, лікованою без застосування антагоністів кальцію, не були достовірними.

Обстежували 32 хворих з ІІ (16) та ГІ (16), досліджуючи гемодинаміку під впливом німодипіну. Середній вік 16 хворих з ІІ складав (63,9±1,2) років, чоловіків було 11, жінок – 5, їх середній неврологічний дефіцит – (38,70±0,38) балів. Він був середньої важкості (10), важким (4) і помірним (2). Средній вік 16 хворих з ГІ був (59,2±1,4) років, чоловіків серед них – 11, жінок – 5. Середній неврологічний дефіцит становив (38,2±0,41) балів. Випадіння середньої важкості були у 8, важкими – у 6, помірними – у 2 пацієнтів.

Спільними фармефектами німодипіну на показники центральної гемо-динаміки, які не залежали від характеру інсульту були зниження САТ і ЗПСО. Але девіації в обох групах хворих були несуттєвими, а САТ при ГІ знижувався німодипіном достовірно, а у випадках ІІ – незначно при одних, практично, і тих же фонових показниках останнього (при ІІ – (118,6±3,9) мм рт. ст., при ГІ – (119,8±3,8) мм рт. ст.) та аналогічних терапевтичних дозах. За відхиленнями (хоч і несуттєвими) всіх інших показників центральної гемодинаміки вплив німодипіну залежав від характеру інсульту, а саме: частота серцевих скорочень при ІІ не змінювалась, при ГІ – зростала, всі показники серцевого викиду й навантаження на міокард при ІІ збільшувались, при ГІ – зменшувались, крім серцевого індексу, який зростав.

Порівняльний аналіз параметрів церебральної гемодинаміки у хворих ІІ та ГІ під впливом німодипіну засвідчував, що циркуляційний опір у загальних сонних артеріях за пульсаційним індексом та систолічно-діастолічним співвідношенням суттєво переважав фонові показники при обидвох інсультах. За частотно-лінійними ж параметрами кровотоку та за показниками циркуляційного опору по інших судинах не залежала від характеру інсульту лише спрямованість їх відхилень під впливом німодипіну (показники судинного опору чисто церебральними колекторами зростали, а швидкісні параметри знижувались).

Різниця між показниками церебральної гемодинаміки під впливом німодипіну у хворих ІІ та ГІ зводилась до того, що при ІІ були суттєвішими підвищення циркуляційного опору та зниження швидкості кровотоку. Виклю-ченням було тільки достовірне підвищення судинного опору у гострій пробі за резистентним індексом при ГІ у загальній сонній артерії (на 5р ,05) і несуттєва його девіація того ж напрямку у випадках ІІ. Швидкість же кровотоку в цій артерії достовірно знижувалась при ІІ за середньою (на 14діастолічною (на 33і мінімальною (на 35складовою та незначно – за систолічною, а після лікування препаратом суттє-во зниженою залишалась – за діастолічною (на 23й мінімальною (на 27складовими, а циркуляцій-ний опір – значно підвищеним за пульсаційним (на 11індексом і показни-ком систолічно-діастолічного співвідношення (на 23При ГІ ці швидкісні параметри кровотоку залишалися недостовірно підвищеними, а за систоліч-ною складовою – протилежно спрямованою. Циркуляційний опір кровотоку після лікування хворих ГІ був незначно підвищеним за всіма показниками.

В екстракраніальних відділах внутрішньої сонної артерії при ІІ циркуляційний опір зростав достовірно після гострої проби за всіма показниками (на 9-25а після лікування суттєво – за резистентним індексом (на 26а швидкісні параметри кровотоку достовірно знижувалися за середньою (на 20діастолічною (на 28й мінімальною (на 30швидкістю після гострої проби та діастолічною (на 21– після лікування. При ГІ аналогічні за напрямком відхилення показників судинного опору й швидкості кровотоку були несуттєвими. В інтракраніальному відділі внутрішньої сонної артерії при ІІ суттєво зростав у гострій пробі опір кровотоку за резистентним індексом (на 11та показником систолічно-діастолічного співвідношення (на 11після лікування судинний опір гемомасі залишався недостовірно підвищеним. Швидкісні параметри крово-току при ІІ під впливом німодипіну зменшувались несуттєво, як і аналогічні відхилення всіх флоуметричних показників при ГІ.

У середній мозковій артерії при ІІ судинний опір кровотоку був достовірно підвищеним за всіма показниками на 12-20(р ,05) у гострій пробі і суттєво – за індексом резистентності (на 8р ,05) після лікування. ЛШК як у гострій пробі, так і після лікування була значно зменшеною за діастолічною (відповідно, на 21 і 17р ,05) і мінімальною (відповідно, на 17 і 27складовою. Аналогічні девіації флоуметричних параметрів при ГІ були недостовірними.

Отже, під впливом німодипіну незалежно від характеру інсульту підвищувався циркуляційний опір у загальних сонних артеріях, що може розцінюватись як прояв авторегуляційних механізмів мозкової гемодинаміки у відповідь на зниження загального периферичного судинного опору. Інші ж фармефекти німодипіну лише за напрямком індукованих препаратом відхилень були схожими, та достовірними вони залишалися тільки у хворих ІІ. Основні закономірності цих змін зводились до суттєвого підвищення судинного опору та зниження швидкості кровотоку артеріями каротидного басейну у відповідь на німодипін. Найбільш рель’єфно ці фармефекти препарату проявлялись в екстракраніальних відділах сонних колекторів та середній мозковій артерії, менше – в каротидному сифоні внутрішньої сонної артерії, де ЛШК знижувалась несуттєво. З гемодинамічної точки зору встано-влені зміни мозкового судинного тонусу й швидкості кровотоку у відповідь на німодипін у хворих ІІ не можна вважати сприятливими для кровопостачання ішемізованого мозку, тоді як при ГІ підвищений судинний опір у прекраніаль-них відділах сонних колекторів може розцінюватись як фактор захисний, що обмежує кровопостачання мозку та приток крові в регіон гематоми.

Кореляційна залежність між показниками центральної та церебральної гемодинаміки у хворих ІІ, практично, утримувалась на фоновому рівні, несуттєво коливаючись під впливом німодипіну на 7-12(p ,05) як у ГП, так і після лікування препаратом. При ГІ після гострої фармпроби німодипін призводив до появи зворотної кореляційної залежності між ЛШК та загальним периферичним судинним опором як по СМА (r –0,63, р ,05), так і по ЗСА (r –0,59, р 0,05), нівелюючи попередню кореляційну залежність між пульсаційним індексом та загальним периферичним судинним опором. Індукована німодипіном від’ємна кореляційна залежність між ЛШК та загальним периферичним судинним опором по СМА фіксувалась і після курсового лікування препаратом, поряд з відновленням фонових значень прямої кореляційної залежності між ЛШК та серцевим індексом (r ,53, р ,05), між пульсаційним індексом та загальним периферичним судинним опором (r ,52, р ,05). Викликані фармефектом німодипіну зміни в кореляційній залежності, можливо, пов’язані з його впливом на серцевий викид у гострій пробі.

Після комплексної терапії хворих ІІ із застосуванням німодипіну збільшувалася кількість випадків (на 12,5з помірним неврологічним дефіцитом за рахунок хворих із середнім (–12,5його ступенем і важким (_,5та зміни ці були недостовірними (р ,05), як і в порівнянні із контрольною групою хворих, лікованих без застосування антагоністів кальцію, – відповідно: (40,90±1,05) та (40,63±1,09) балів (р ,05). Після комплексного лікування хворих ГІ із застосуванням німодипіну суттєво збільшувалась кількість хворих із помірним неврологічним дефіцитом за рахунок випадків із випадіннями середньої важкості та важкими. Середня кількість балів у порівнянні з фоновими значеннями зростала з (38,19±1,12) до (43,56±0,62) балів (р ,05). Ці девіації були достовірними і в порівнянні з контрольною групою хворих, яка не приймала антагоністів кальцію. Середня кількість балів між ними становила, відповідно, (43,56±0,62) та (40,50±1,08) балів (р ,05).

ВИСНОВКИ

1. Установленi особливостi центральної й церебральної гемо-динамiки, що обумовлюються характером iнсульту та фармефектами фенiгiдину, дiлтiазему й нiмодипiну, які обґрунтовують застосування вивчених анатаго-ністів кальцію як нейропротекторів у хворих на інфаркт і гематому мозку.

2. При iшемiчному й геморагiчному iнсультi суттєво знижується серцевий викид та пiдвищується середньодинамiчний артерiальний тиск i периферич-ний судинний опiр, що поряд iз достовiрним зростанням церебрального циркуляцiйного опору й зменшенням швидкостi кровотоку мозковими артерiями неблагоприєм-но вiдбиваєть-ся на кровопостачаннi мозку.

3. При геморагiчному iнсультi, на вiдмiну вiд iшемiчного, циркуляцiйний опiр у каротидному басейнi суттєво вищий, а швидкiсть кровоплину – менша за рахунок спазму судин i/або набряку довкола крововиливу, що, з одного боку, обмежує зростання внутрiшньо-черепного тиску й припливу кровi до гематоми, а з iншого, — сприяє iшемiзацiї мозку як у навкологематомнiй дiлянцi, так i на вiдстанi вiд неї.

4. Фенігідин недостовірно змінює середньостатистичні показники центральної й церебральної гемодинаміки при ішемічному й геморагічному інсульті, але у 67випадків внутрішньомозкової гематоми препарат у гострій пробі має суттєво виражену негативну інотропну дію.

5. Дiлтiазем достовiрно знижує середньодинамiчний артерiальний тиск незалежно вiд характеру iнсульту i суттєво не впливає на показники кровоплину кранiальними артерiями.

6. При геморагiчному iнсультi нiмодипiн достовiрно знижує середньо-динамiчний артерiальний тиск та пiдвищує циркуляцiйний опiр у загальних сонних артерiях, що обмежує приплив кровi до гематоми та зростання внутрiшньочерепного тиску.

7. Нiмодипiн негативно впливає на мозковий кровообiг у хворих iшемiчним iнсультом. Препарат суттєво пiдвищує циркуляцiйний опiр та знижує лiнiйну швидкiсть кровотоку церебральними магiстралями, не змiнюючи значно показники центральної гемодинамiки та важкiсть iнфаркту мозку.

8. Включення фенiгiдину або дiлтiазему до комплексної терапiї iнсультiв супроводжується позитивною, але недостовiрною динамiкою неврологiчного дефiциту у порiвняннi з даними до лiкування в основнiй i контрольнiй групах хворих.

9. Нiмодипiн у комплекснiй терапiї хворих iз внутрiшньомозковою гематомою достовiрно покращує результати лiкування в кiнцi гострого перiоду iнсульту в порiвняннi iз аналогiчно курованими, але без застосування препарату.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Дiлтiазем доцiльно призначати з нейропротективною метою при iшемiчному та геморагiчному iнсультах у хворих артерiальною гiпертензiєю.

2. Фенігідин як нейропротектор при інсультах можна застосовувати при гіпо- та еукінетичному типах центральної гемодинаміки.

3. Нiмодипiн слiд включати до комплексної терапiї