МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

національний медичний університет

ім. о.о.богомольця

ФІЛЮК АЛЛА ПЕТРІВНА

УДК 616.61-002.3-053.2-085.246.2-06:616.36

Застосування методу ентеросорбції в комплексному лікуванні гострого гломерулонефриту у дітей

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Тернопільській державній медичній академії

ім. І. Я. Горбачевського, МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, Федорців Ольга Євгенівна, Тернопільська медична академія ім.І.Я. Горбачевського, завідувачка кафедри пропедевтики дитячих хвороб з медсестринством в педіатрії медичного факультету

Офіційні опоненти: доктор мед. наук, професор Андрущук Аліса Опанасіївна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри педіатрії № 1

доктор медичних наук, професор Іванов Дмитро Дмитрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра нефрології

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Захист відбудеться ''04 ''жовтня 2001 р.

О 14 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою 252004, м.Київ-4, бульвар Шевченка, 17

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою м.Київ, вул Зоологічна, 3, стоматологічний корпус

Автореферат розісланий ''1'' серпня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В структурі захворювань органів сечовидільної системи у дітей гломерулонефрит займає 3-4 місце, а його поширеність в популяції дитячого населення складає 0,13-0,2 % (Майданник В.Г, 1999). Сучасний перебіг госрого гломерулонефриту характеризується частим переходом у хронічний гломерулонефрит з формуванням в подальшому хронічної ниркової недостатності ( Гнатюк

Синдром ендогенної інтоксикації полягає в накопиченні в крові та інших біологічних рідинах токсинів, які утворюються в результаті підвищеної активності катаболічних процесів при зниженні детоксикаційної спроможності організму ([16, 73, 97, 103, 104, 107].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної планової наукової роботи кафедри педіатрії Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського "Ендогенна інтоксикація у дітей з різною патологією та її вплив на патогенетичні механізми і клінічні прояви захворювань", № державної реєстрації: 0196V023277, шифр 5К-98. Напрямки дослідження узгоджено з управлінням охорони здоров”я Тернопільської обласної державної адміністрації. Результати науково-дослідної роботи автора увійшли у проміжний та заключні звіти з НДР.

Мета дослідження. Розробити ефективні методи патогенетичної терапії гострого гломерулонефриту з врахуванням особливостей клінічного перебігу патології, динаміки показників ЕІ, імунного статусу та процесів перекисного окислення ліпідів.

Завдання дослідження.

1. Встановити клінічні особливості перебігу ГГН на фоні екоендоінтоксикації організму дитини.

2. Діагностувати синдром ЕІ у даної категорії хворих на основі клінічних та лабораторних тестів.

3. Встановити особливості ЕІ при ГГН в порівнянні з ХГН та ДМНП.

4. Вивчити особливості імунного статусу та стану біомембран досліджуваного контингенту дітей.

5. Патогенетично обґрунтувати доцільність включення до комплексу лікування хворих дітей ентеросорбента з метою ліквідації ендотоксемії.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті клінічних та лабораторних досліджень встановлено наявність у 87% - 93% дітей, хворих на гострий гломерулонефрит синдрому ендогенної інтоксикації на підставі загальоноклінічних ознак, достовірного збільшення вмісту середньомолекулярних пептидів у сироватці крові та сечі, зростання показника еритроцитарного індексу інтоксикації. Виділено 3 ступеня ендогенної інтоксикації за результатами визначення цього показника та запропоновано їх клінічну характеристику.

Вперше обґрунтовано застосування методу етеросорбції для корекції синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на гострий гломерулонефрит залежно від наявного ступеня ендогенної інтоксикації. Показана ефективність використання енетеросорбенту ентеросгель та розроблена методика його застосування в лікуванні інтоксикаційного синдрому при гострому гломерулонефриті у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених досліджень науково обґрунтовано необхідність ретельного обстеження всіх дітей з гострим гломерулонефритом (ГГН) на предмет своєчасного виявлення синдрому ендогенної інтокискації ( ЕІ). Для його діагностики рекомендується визначення вмісту середньомолекулярних пептидів (СМП) в сироватці крові та сечі, показників еритроцитарного індексу інтоксикації (ЕІІ), лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ). В комплексі лікування ГГН при наявності клінічно обґрунтованого явища ендогенної інтоксикації вважається доцільним застосування ентеросорбції (ЕС), що сприятиме покращанню патофізіологічних процесів дитячого організму та сприятливому перебігу основної патології. Результати роботи впроваджені в практику роботи нефрологічного відділення обласної дитячої клінічної лікарні м.Тернополя, соматичних відділень центральних районних лікарень Борщівського, Козівського, Монастириського районів Тернопільської бласті, соматичних відділень обласних дитячих лікарень Житомирської та Івано-Франківської областей.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведено лікування 56 % обстежених хворих на гострий, хронічний гломерулонефрити та дисметаболічну нефропатію (ДМНП). Автор проаналізувала документацію 102 обстежених пацієнтів, самостійно здійснила аналіз літературних даних, виконала статистичну обробку результатів досліджень та оформлення роботи. У публікаціях, виконаних в співавторстві, 70 % розробок та матеріалу належать здобувачеві.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи представлені та обговорені на конференціях молодих вчених Тернопільської державної медичної академії ( 1999, 2000 рр.), на клінічній конференції дитячих лікарів області "Нові методи лікування гломерулонефриту у дітей" ( 1999 р. ), на клінічних конференціях лікарів-педіатрів обласної дитячої клінічної лікарні м.Тернополя ( 1999,2000 рр.), на IV Міжнародному конгресі молодих вчених (2000 р.).

Публікації за темою дисертації. Результати дисертаційної роботи опубліковані в 3 статтях у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 наукових працях виданих у матеріалах наукових конференцій, конгресів, з'їзду.

Структура дисертації. Повний обсяг роботи 202 сторінки машинопису, з них таблиці, рисунки , список використаної літератури займають 61 сторінку. Робота складається з вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури. Цифрові дані викладені в 17 таблицях. Дисертація ілюстрована 24 рисунками. Бібліографічний покажчик включає 273 джерела.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єм та методи дослідження. Клініко-лабораторні дослідження проводились на базі обласної дитячої клінічної лікарні. Обстежено 102 хворих у віці 2-14 років, серед яких було 62 дитини ( 60,78 %) з гострим гломерулонефритом (І група). У 24 дітей ( 38,71 %) діагностовано ГГН з ізольованим сечовим синдромом (Іа підгрупа), у 23 (37,10 %) – з нефритичним (Ів підгрупа) і у 15 ( 24,19 %) – з нефротичним синдромами (Іс підгрупа). Більшість дітей страждали на ГГН у періоді виражених клінічних проявів – 54 (87,4%). Порушення функцій нирок мало місце у 17 пацієнтів ( 27,42%). Для порівняння особливостей перебігу синдрому ендогенної інтоксикації використовували дані, отриманні при обстеженнях другої групи, яка включала 17 дітей ( 16,67 %) з хронічним гломерулонефритом (ХГН). До третьої групи увійшла 21 дитина ( 20,59 %). У цих пацієнтів було діагностовано дисметаболічну нефропатію: у 14 дітей (66,67 %) – оксалурію, у 4 (19,05 %) – уратурію, у 3 (14,29 %) – фосфатурію. Контрольну групу склали 20 практично здорових дітей у віці 2-14 років.

Верифікація діагнозу і оцінка ефективності терапії проводилась на основі клініко-лабораторних та інструментальних даних: анамнезу, об'єктивного огляду, загальних аналізів крові, сечі, аналізів сечі за Зимницьким, Нечипоренко, біохімічних та імунологічних досліджень крові, ультразвукового сканування, внутрішньовенної урографії.

Для вирішення поставлених завдань вивчався синдром інтоксикації, його рівень при різних формах гломерулонефриту, взаємозв'язок між синдромом інтоксикації та процесом деструкції цитоплазматичних мембран, вплив інтоксикації на імунну систему, депресію імунної системи в залежності від активності інтоксикації. В процесі лікування проводили контроль за рівнем зниження синдрому інтоксикації під впливом ЕС, виявляли кореляційні зв'язки між змінами синдрому інтоксикації та депресії імунної системи.

Визначення Т- (Е-РУК), В- (ЕАС-РУК), О-лімфоцитів, проводили за N.Mеndes (1973) у модифікації Т.І.Грішина і співавт. (1984). Визначення ЛТІ –лейко-Т-клітинного індексу здійснювали шляхом відношення абсолютної кількості лейкоцитів до числа Т-лімфоцитів в 1 мкл крові та ЛBI –лейко-В-клітинного індексу –відповідно відношення вмісту лейкоцитів до В-клітин.

Субпопуляції Т-лімфоцитів визначалися за допомогою тесту чутливості до теофіліну за методом A.Shore et al. (1978).

Активність гуморального імунітету вивчали за вмістом основних класів імуноглобулінів G, A, M за методом радіальної імунодифузії у гелі за G.Mancini і співавт. (1965).

Рівень СМП визначали згідно методики Н.І.Габріеляна і співавт. (1984, 1985). При довжині хвилі 280 нм визначали СМП1, що містять ароматичні амінокислоти, а при довжині хвилі 254 нм – СМП2, що переважно містять нуклеотиди.

Еритроцитарний індекс едогенної інтоксикації визначали за методом Тогайбаєва А.А. (метод здатності еритроцитів сорбувати барвники під впливом ЕІ) ( 1988).

Визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) здійснювали за Л.Я.Кальф-Каліфом в модифікації В.К.Островського (1950).

Вміст вільно циркулюючих комплексів ( ЦІК) проводили мікрометодом селективної преципітації (1973).

Визначення малонового диальдегіду в еритроцитах та плазмі крові проводили за методом І.Д.Стальної (1977).

Супероксиддисмутазу визначали в супернатанті за ступенем інгібування процесу відновлення нітросинього тетразолію в присутності НАД.Н і феназинметасульфату по R. Fried (1973).

Церулоплазмін визначали методом його окислення парафенілдіаміном (1973).

Статистична обробка матеріалу здійснена за допомогою пакета статистичних програм для персонального комп'ютера типу ІВМ.

Результати дослідження та їх обговорення

Серед обстежених дітей переважали дівчатка ( 58,1% у І групі, 76,5 % - у ІІ, 57,1 – у ІІІ). У віковому аспекті в І групі дітей з ГГН найчастіше хворіли діти від 2 до 6 років ( 46,81 % пацієнтів). Вдвічі рідше захворювання діагностували серед вікової категорії від 7 до 10 років (24,20 %). У 29 % – в передпубертатному та пубертатному віці.

Більшість хворих дітей пов'язували початок захворювання з перенесенням інфекції. Найчастіше гострі респіраторні вірусні інфекції передували початку ГГН з ізольованим сечовим синдромом (75,0 %). З анґіною початок хвороби пацієнти пов'язували значно рідше. Лише у підгрупі з нефритичним синдромом (34,8 %) обстежених вказували на цю патологію. У дітей ІІІ групи з ДМНП лише 4,8 % хворих пов'язували появу змін у сечі з передуючою інфекцією.

Схильність дітей до алергічних захворювань була помічена у 8,3 % дітей з ізольованим сечовим синдромом, 17,4 % – з нефритичним, 33,3 % – з нефротичним синдромами ГГН, 5,9 % дітей з ХГН та 4,5 % пацієнтів з ДМНП. Підвищена алергізація дитячого організму сприяє тяжкому перебігу ГГН з формуванням нефротичного синдрому.

Нами детально проаналізовано особливості фізичного розвитку обстеженого контингенту. Було виявлено, що у більше ніж половини дітей (54,9 %) мали місце відхилення у масі і у 65,7 % – у зрості.

Початок захворювання у значної частини дітей визначався бурхливим перебігом з клінічними ознаками ендогенної інтоксикації: піднесенням температури, нудотою, блюванням, головними болями тощо. Найбільшої вираженості цей синдром набував при ГГН з нефротичним синдромом, хоч при інших синдромах ГГН він залишався високим. При ХГН та ДМНП основними проявами були помірно виражені слабість, головний біль.

Больовий синдром характеризувався в основному дифузними болями по всьому животу, що частіше діагностували при ГГН з нефритичним синдромом. Болі в поперековій ділянці турбували переважно дітей з ХГН та ГГН з ізольованим сечовим синдромом. Сечовий синдром зустрічали у всіх дітей. Але проявлявся він по різному, залежно від групового поділу дітей.

Гематурія мала місце у 50 % - 78,3 % дітей у різних групах. Вираженість її на початку захворювання коливалася у межах від макрогематурії до 30-40 еритроцитів в полі зору. Причому гематурія у більшості випадків була однією з перших та основних ознак початку захворювання.

Кристалурія відмічалась у 60 % - 73,9 % дітей з ГГН. Це вказує на наявність мембранопатологічного процесу, з однієї сторони, і порушення обміну вказаних сполук, з іншої. Підвищений рівень метаболітів міг сприяти пошкодженню канальцевого епітелію і розвитку запального процесу в тубулоінтестінальній тканині нирок.

Циліндрурія спостерігалась у 11,8 % - 73,3 % дітей. Найчастіше у пацієнтів, хворих на ГГН з нефротичним синдромом, рідко – при ХГН та ДМНП. Зернисті циліндри переважали в сечі дітей з нефритичним та нефротичним синдромами ГГН, що оцінювалося як показник тяжкості ураження нирок.

Виражений набряковий синдром спостерігали у 37,5 % дітей Іа підгрупи, 43,5% хворих І в підгрупи, у 97,3 % пацієнтів в Іс підгрупи і у 11,8 % хворих ІІ групи.

Артеріальну гіпертензію з рівномірним підвищення максимального і мінімального тисків спостерігали у 12,5 % - 91,3 % дітей, з найбільшою частотою у пацієнтів з ГГН, нефритичним синдромом.

Нами було проведено порівняльний аналіз ефективності застосування різних методів визначення ЕІ у хворих на ГГН, а також вивчені кореляційні зв'язки цих показників з даними інших лабораторних та клінічних досліджень.

При вступі в клініку у 93 хворих дітей проводилось визначення в сироватці крові та сечі СМП. Лише у 14 пацієнтів (15,0 %) вміст показника не перевищував даних у контрольній групі. Слід відмітити, що у більшості хворих на ГГН спостерігали суттєве підвищення обох пулів СМП, причому більш вираженими виявилися відмінності у вмісті СМП2 ( р<0,001) (табл. 1).

У порівняльному аспекті підгруп ГГН найвищими виявилися показники у підгрупах дітей з нефритичним та нефротичним синдромами ( р<0,002, р<0,05, відповідно), а у підгрупі з ізольованим сечовим синдромом у сечі спостерігали лише тенденцію до підвищення СМП2.

У сечі вміст СМП2 був високим у зрівнянні з нормою лише у пацієнтів з нефритичним та нефротичним синдромом ( р<0,002 та р<0,05, відповідно). У дітей Іа підгрупи спостерігали лише тенденцію до зростання СМП2. Тому, можна стверджувати, що у дітей з ГГН є зниження активності виділення ендотоксинів нирками через недостатню їх функцію.

Для підтвердження впливу функціонального стану нирок на ефективність детоксикації нами проведено порівняння значень фракції СМП у дітей з ГГН при порушенні функції нирок з категорією без порушення останньої. Вміст СМП2 у крові дітей з порушеними функціями нирок був достовірно вищим за показником ( р<0,05) і мав тенденцію до зростання у відношенні СМП1 ( р>0,05). У сечі ж, навпаки, за вмістом обох пулів СМП відмічено нижчі показники, ніж у дітей без порушення функції.

Результати порівняльного аналізу вмісту СМП в сироватці крові та сечі у групах дітей з ГГН, ХГН та ДМНП показали, що найвищими усі показники СМП були у групі ІІ (ХГН), при вагоміших змінах у сторону підвищення для пулу СМП1 як у крові, так і в сечі. Це дає підстави стверджувати про наявність активних процесів катаболізму саме при ХГН, які є більш виражені, ніж у інших категорій хворих дітей.

При вивченні кореляційних зв'язків між рівнем СМП та окремими даними клінічних і лабораторних показників не вдалося відмітити міцних кореляцій. Проте, встановлено, що у хворих з високим вмістом СМП спостерігали неблагоприємний перебіг захворювання, що в більшості супроводжувався стійкою гіпертензією, протеїн- або еритроцитурією.

Для більш детальної характеристики синдрому ЕІ у 92 хворих та 20 здорових дітей визначили еритроцитарний індекс ЕІ (ЕІІ) та лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ),( табл.2). Діагностичні цінності обох показників були суттєво різними. Визначення ЕІІ було найбільш чутливим методом визначення ЕІ. Цей показник був підвищеним у 97,4 % хворих дітей.

Таблиця 2.

Показники ЕІІ у досліджуваних дітей

Досліджуваний контингент ЕІІ, %

n M ± m

І група, ГГН

І а 22 44,7 ± 1,6

р0 <0,001

р2 <0,005

р3 >0,1

І в 21 39,1 ± 0,86

р0 <0,001

р1 <0,005

р3 >0,05

І с 15 44,6 ± 2,9

р0 <0,001

р1 >0,1

р2 >0,05

ІІ група, ХГН 16 44,8 ± 9,6

р0 >0,05

р1 >0,1

р2 >0,1

р3 >0,1

ІІІ група, ДМНП 18 39,7 ± 1,98

р0 <0,001

р1 <0,001

р2 >0,1

р3 >0,1

Здорові діти 20 25,52 ± 1,1

Примітки:

1. p0 – достовірність різниці показників ЕІІ у дітей групи з здоровими

2. р1 – достовірність різниці показників ЕІІ у дітей групи з дітьми І а підгрупи

3. р2 – достовірність різниці показників ЕІІ у дітей групи з дітьми І в підгрупи

4. р3 – достовірність різниці показників ЕІІ у дітей групи з дітьми І с підгрупи

Середні значення ЕІІ відображені в таблиці 2. Високими ці показники були у дітей Іа та Іс підгруп та у ІІ групі. Нижчими, проте достовірно високими в порівнянні з контролем були рівні ЕІІ у дітей Ів підгрупи та ІІІ групи.

Враховуючи високий діагностичний критерій саме цього методу визначення ЕІ, нами проведено його глибший аналіз у досліджуваної категорії дітей. За результатами значення індексу ЕІІ ми виділили 3 ступені тяжкості ЕІ: легкий ступінь відповідав значенню ЕІІ в межах 26,0 % до 35,0 %, середній – інтервалу 35,1 % - 45,0 % і тяжкий ступінь – показник більше 45,0 %.

Найтяжче перебігав ЕІ при ізольованому сечовому та нефротичному синдромах. Зокрема, при сечовому синдромі тяжкий ступінь ЕІ спостерігали у 41,0 % дітей, а при нефротичному у 40,0 %. Лише у 4,8 % дітей з нефритичним синдромом мали показник ЕІІ вищий 45,0 %. У цій підгрупі у 85,7 % пацієнтів діагностували середній ступінь тяжкості ЕІ.

Зрівнюючи показники ЕІІ у групах дітей з ДМНП та ХГН було визначено, що тяжкий ступінь ЕІ характеризував появу ХГН у 33,4 % випадків на відміну від 28,6 % при ГГН та 21,1 % при ДМНП. Середній ступінь тяжкості спостерігали у 62,3 % дітей з ГГН, 53,3 % пацієнтів з ХГН та 38,9 % дітей з ДМНП. Наявність ЕІ середнього та тяжкого ступеня при ДМНП в основному була пов'язана з вторинним хронічним пієлонефритом у стадії загострення. В усіх інших випадках рівень ЕІ відповідав легкому ступеню тяжкості ( 33,3 %).

Вивчення кореляційних зв'язків дозволило зробити висновок про наявність прямого зв'язку між показником ЕІІ та значенням СМП1. Так, у групі дітей з ГГН коефіцієнт кореляції R становив 0,74 ( р<0,05), у групах з ХГН та ДМНП 0,84 та 0,86, відповідно ( р<0,001, р<0,002).

Найменш цінним за діагностичною значимістю виявився показник ЛІІ. Він був підвищеним лише у 5,9 % - 23,8 % дітей, в основному корелював з вираженістю абсолютного нейтрофільозу в периферичній білій крові. Очевидно, ЛІІ можна застосувати лише для діагностики тяжких ступенів вираженості ЕІ.

Таким чином, викладені результати обстеження хворих дітей на предмет наявності у них синдрому ЕІ свідчать про високий рівень ендотоксемії в групах з гострим та хронічним гломерулонефритом з глибокою вираженістю за даними визначення вмісту СМП та ЕІІ у дітей з ХГН. Порушення функції нирок при ГГН поглиблює дизадаптацію процесів детоксикації та спонукає до формування хронічного гломерулонефриту.

Порушення імунної реактивності дитячого організму є потужним чинником зміни особливостей клінічного перебігу більшості патологій дитячого віку. Враховуючи важливість формування імунологічної відповіді при ГГН нами був проведений кількісно-якісний аналіз популяційної характеристики лімфоцитів у обстежуваних дітей.

З результатів проведених досліджень встановлено, що в усіх групах хворих дітей середня кількість Т-лімфоцитів в периферичній крові була нижчою від рівня цього показника у здорових. Причому, дана закономірність залишалась характерною як для відносної, так і для абсолютної кількості Е-РУК ( р < 0,001 і р < 0,05, відповідно). Проте, більш суттєве пригнічення Т - “загальних” клітин спостерігали при ГГН у підгрупах І а та І с. Так, відносний вміст цих клітин у дітей з ізольованим сечовим синдромом ГГН ( підгрупа І а) становив ( 38,96 ± 0,08) %, з нефротичним синдромом – ( 38,93 ± 1,10) % при значенні у здорових дітей (52,50 ± 1,20) %, (р < 0,001). У І в підгрупі дітей рівень Е-РУК був вищим при відсутності достовірної різниці з іншими підгрупами цієї групи, але все ж достовірно відрізнявся від показників у здорових дітей в сторону зниження (р < 0,001).

Кількісний імунодефіцит клітинної ланки імунітету за Т-загальними клітинами було зареєстровано у 100 % дітей І групи, 94,1 % – ІІ і 94,7 % – ІІІ груп. За абсолютними значеннями стан клітинного імунодефіциту було встановлено у 72,5 % дітей І групи, 82, 3% дітей ІІ групи і 80 % дітей ІІІ групи.

Функціональну активність Т-лімфоцитів визначали за здатністю утворювати “ранні” або “активні” розетки (ЕА-РУК). При аналізі середніх відносних абсолютних значень ЕА-РУК виявлено, що в усіх групах дітей рівень останніх був значно нижчим від вмісту у здорових дітей (р < 0,001).

Виявлено залежність відносного вмісту ЕА-РУК від рівня СМП, кореляційний зв'язок був високим, зворотнім (RІ = – 0,86, RІІ = – 0,78, RІІІ = – 0,67) з питомою вагою в усіх групах, значимість достовірності зв'язку р <0,05. З абсолютними показниками ЕА-РУК зв'язок був значно слабшим.

Таким чином, ГГН, ХГН та ДМНП викликають не лише зниження загальної кількості Т-лімфоцитів, але й зменшення їх функціональної активності. Наявність високого зворотнього кореляційного зв'язку підтверджує можливість тривалого неблагоприємного перебігу захворювання, особливо у випадку вираженого клітинного імунодефіциту.

За результатами аналізу показника ЛТІ виявлено лише тенденцію до його зростання в І та ІІ групах ( р > 0,1), у ІІ групі дітей з ДМНП показник фактично не відрізнявся від норми ( р > 0,1).Відсутність достовірності ЛТІ можна пояснити наявністю широкого діапазону змін кількості лейкоцитів у дітей однієї і тієї ж групи як в сторону лейкоцитозу, так і в сторону лейкопенії.

У досліджуваної групи дітей виявили зростання недиференційованих О-клітин у зрівнянні з групою здорових дітей ( р < 0,001). Більш виражене зростання за середнім значенням показника зареєстровано у дітей І с підгрупи та ІІ групи. Так у І с підгрупі цей показник становив ( 39,47 ± 1,69) %, ( р < 0,001), а у ІІІ – ( 39,06 ± 0,99) %, ( р < 0,001) при контрольному значенні ( 26,08 ± 1,11) %. За абсолютними значеннями достовірне зростання показника було відмічено для дітей І в підгрупи.

Збільшення кількості О-клітин в обстежених групах відповідає наявності високого вмісту СМП. Виявлено кореляційний зв'язок між цими показниками, який за характером був прямим, високим, з коефіцієнтом кореляції RI = 0,67 для І групи, RІІ = 0,72 — для ІІ групи і RIII = 0,68 — для ІІІ. Тобто, наростання ЕІ сприяє підвищенню напруженості Т-клітинної ланки імунітету і реалізується за рахунок активності цитотоксичного клону О-лімфоцитів.

При аналізі результатів дослідження вмісту імунорегуляторних клітин виявлено значні зміни як у відносному та абсолютному вмістах ТЧ-РУК і ТР-РУК, так і в їх співвідношеннях. Рівень ТЧ-РУК виявився достовірно зниженим у всіх групах дітей. Проте найглибшими ці зміни були у І групі хворих на ГГН. Так, у дітей з нефротичним синдромом відносний вміст ТЧ-РУК становив ( 9,47 ± 0,47) % при контрольному значенні ( 14,62 ± 0,64) %, ( p<0,001). Таку ж тенденцію спостерігали і у варіанті аналізу за абсолютними значеннями ( p<0,001). Дефект супресорних механізмів може сприяти системній активації імунних процесів, виникненню аутоімунних реакцій. Порушення функцій нирок не супроводжувалося достовірним поглибленням патологічного зниження відносного вмісту ТЧ-РУК. Навпаки, спостерігалися вищі показники в порівнянні з значенням при збереженій функції нирок.

Зниження кількості ТЧ-РУК може свідчити про зменшення гальмівного впливу на В-лімфоцити і сприяння їх проліферації та виробленню антитіл різної специфічності.

Середній рівень ТР-РУК в усіх групах мав достовірну схильність до зниження у відносних та абсолютних значеннях. Найнижчим цей показник зафіксовано у дітей ІІІ групи (р < 0,001). Такою ж була закономірність і для абсолютної кількості клітин з меншою значимістю (р < 0,002).

Індекс ТР-РУК / ТЧ-РУК був підвищеним у дітей з ГГН, проте з низьким ступенем достовірності (р > 0,02). Максимальна величина цього показника спостерігалася при ГГН з нефритичним синдромом. Вона становила ( 3,29 ± 0,16) од. при нормі ( 2,40 ± 0,39) од. ( р > 0,02). Зростання індексу, очевидно, обумовлене більш суттєвим зниженням кількості ТЧ-РУК, порівняно з зниженням ТР-РУК. Внаслідок цього підвищується регуляторний вплив на гуморальну ланку імунітету.

Для характеристики В-клітинної гілки імунітету проведено аналіз відносного та абсолютного вмісту В-клітин та абсолютної кількості імуноглобінів G, А, М у сироватці крові.

Виявлено підвищення вмісту В-лімфоцитів у досліджуваних групах, проте достовірність була різною. Більш суттєвим зафіксовано збільшення відносної кількості В-клітин у І с підгрупі – ( 9,87 ± 0,46) % проти ( 7,75 ± 0,19) % у здорових дітей ( p< 0,001). У ІІ групі пацієнтів з ХГН спостерігали найбільш низькі показники відносної кількості В-клітин у порівнянні з іншими групами хворих.

При аналізі вмісту імуноглобінів у сироватці крові можна відмітити достовірне збільшення в обох групах імуноглобулінів А і М. Причому більш вираженими були зміни Іg М.

Іg G був достовірно зниженим у підгрупах І а та І с, мав лише тенденцію до зниження в підгрупі І в та ІІ групі. У дітей ІІІ групи з ДМНП рівень Іg G суттєво не відрізнявся від норми.

Таким чином, при характеристиці гуморальної ланки імунітету найбільш значущі зміни відмічено при ГГН, зокрема з ізольованим сечовим та нефротичним синдромами. За характером – це зростання абсолютного та відносного вмістів В-клітин, дизімуноглобулінемія у формі зниження Іg G та підвищення Іg А i М.

Отже, ГГН супроводжується вираженим дисбалансом імунної системи з порушенням взаємовідношень між субпопуляціями лімфоцитів, їх функціональної активності. Виявлені зміни показників імунного статусу не залежать від функціонального статусу нирок.

Визначення комплексу показників, що характеризують стан Т- і В-ланок імунної системи, можуть розширити діапазон особливостей перебігу ГГН і дозволять своєчасно передбачити та відкоригувати виявлені відхилення.

Одним із численних факторів, які порушують мембранні структури є активація системи перекисного окислення ліпідів ( ПОЛ) і порушення стану системи антиоксидантного захисту ( АОСЗ).

Нами вивчено стан ПОЛ та АОСЗ в сироватці крові 91 дитини в залежності від виявленої патології та функціонального стану нирок. Показники ПОЛ-АОСЗ відображені в таблиці 3. Як видно з результатів досліджень, у всіх дітей спостерігали активацію процесів пероксидації в сироватці крові.

Рівень МДА був найвищим у дітей І с підгрупи з нефротичним синдромом ГГН. Він становив ( 5,95 ± 0,32) мкмоль/л у зрівнянні з контролем ( 2,80 ± 0,095) мкмоль/л, ( р < 0,001). Порівняно нижчим даний показник був у групі з нефротичним синдромом ГГН ( р < 0,05).

При аналізі різного функціонального стану нирок встановили, що процеси ПОЛ були активнішими у дітей з порушенням функції нирок. Так, якщо при ГГН з збереженою функцією нирок рівень МДА був у 1,64 рази вищим від норми, то з порушенням функції таке зростання відбувалося уже в 1,83 рази.

Хронічний гломерулонефрит супроводжувався достовірною активацією ПОЛ ( р < 0,001) у зрівнянні з нормальним показником, але майже не відрізнявся за рівнем МДА від значень при ГГН. Тому, можна стверджувати, що активація ПОЛ є незалежним від перебігу гломерулонефриту процесом деструкції мембран.

Для оцінки антиоксидантної системи організму проведено аналіз антиокислювальних ферментів супероксиддисмутази ( СОД) і церулоплазміну ( ЦП).

При дослідженні рівня СОД у обстежуваного контингенту виявлено його значне зниження. Так, у групі дітей з ГГН він був найнижчим – у 2,2-1,6 рази нижчим ніж у контрольній групі ( р < 0,001) залежно від синдромальної структури ГГН. Найбільш вагомі зміни у сторону зниження спостерігали при нефротичному синдромі ГГН. Рівень СОД у цій підгрупі становив ( 31,34 ± 1,27) ум. од./1 мл ер. при значенні ( 68,02 ± 1,33) ум од./1 мл ер. у здорових дітей. Спостережено також, що рівень активності ГГН корелював із зменшенням активності ферменту. Але і при ремісії ГГН у всіх підгрупах показник не приходив до норми, а залишався підвищеним у 0,8-1,3 рази.

У групі дітей, хворих на ДМНП зниження активності СОД було найменш вираженим, хоч достовірно відрізнявся від норми ( р < 0,001).

Таким чином, отримані результати свідчать про пригнічення внутрішньоклітинної сторони АОСЗ, що можна пояснити нездатністю системи продукції СОД до адаптації на гіперпродукцію вільних радикалів.

Про характер взаємодії оксидантно-антиоксидантної системи судили по коефіцієнту відношення МДА і СОД. Встановили, що у всіх групах показник був різко підвищеним – у 2,2-4,6 рази.

Високий вміст МДА у обстежуваних дітей відповідав низьким показникам СОД, що свідчить про відносний дефіцит антиоксидантів. Так, у дітей І групи найвищим показник був у підгрупі І с з нефротичним синдромом, він становив ( 0,18 ± 0,006) од. при показнику ( 0,04 ± 0,007) од. у здорових дітей ( р < 0,001), у ІІ групі – ( 0,12 ± 0,005) од. ( р < 0,001). Більш вираженим зростання показника відмітили в стадії розгорнутих клініко-лабораторних проявів ГГН з нефротичним синдромом ( 0,21 ± 0,006) од. Найбільш сприятливо, з точки зору включення АОСЗ перебігав ГГН з нефритичним синдромом, коли показник знаходився в межах ( 0,11 ± 0,005) од. Лише у ІІІ групі дітей з ДМНП співвідношення було найнижчим у всіх обстежених груп ( 0,09 ± 0,007), залишаючись все ж у 2,2 рази вищим норми ( р < 0,001).

З результатів дослідження виявлено наявність росту ЦП сироватки крові в групах хворих дітей. У І групі цей показник становив ( 396,80 ± 29,10) мг/л у дітей І с підгрупи при нормі ( 198,6 ± 2,31) мг/л в контрольній групі. В двох інших підгрупах першої групи він був дещо нижчим, залишаючись все ж у 1,9-2 рази вищим від норми ( р<0,001).

При ХГН підвищення активності ЦП було найбільшим. Його вміст сягав ( 400,63 ± 20,37) мг/л, (р < 0,001).

Для деталізації особливостей включення АОСЗ визначали відношення ЦП/СОД, яке у контрольній групі становило ( 2,92 ± 0,17). В усіх групах зниження вмісту СОД супроводжувалось підвищенням показника ЦП. У І групі цей показник ЦП/СОД був у 3,2-4,3 рази вищим від норми з найбільшою вираженістю при нефротичному синдромі ГГН, у ІІ – у 3,4 рази перевищував норму, у ІІІ – в 2,8. Отримані дані однозначно свідчили про дисбаланс у формуванні внутрі- та позаклітинної АОСЗ з вирішальною роллю низького вмісту СОД в еритроцитах.

Таким чином, у всіх хворих дітей має місце підвищення МДА, як кінцевого продукту ПОЛ, підсилення АОСЗ, в основному за рахунок позаклітинного компоненту.

Високий рівень ендотоксемії, неспецифічні зміни імунного статусу, активація процесів ліпопероксидації стали патогенетичним обґрунтуванням для пошуків нових адекватних методів терапії контингенту дітей, що вивчався.

До комплексу традиційної терапії досліджуваного контингенту було включено ентеросорбент з групи поліметилсилоксанів – “Ентеросгель” (ЕГ). Препарат є кремнійорганічним полімером, створений по вітчизняній технології і випускається у вигляді гідрогелю. При прийомі всередину не виявляє пошкоджуючої дії на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, не проникає в клітини епітелію і швидко виводиться з організму. ЕГ не токсичний, не пірогенний, не володіє якостями алергену, не пошкоджує навколишні тканини, не впливає на функцію печінки та нирок, склад крові та інші біосередовища організму, позитивно діє на колонізацію кишківника нормальною мікрофлорою, пригнічує клітини патогенних мікроорганізмів, що проникають до кишківника. Саме ці переваги ЕГ в порівнянні з іншими групами аналогічних засобів стали причиною вибору препарату для застосування в даних дослідженнях.

З метою детального вивчення особливостей впливу ЕГ на динаміку клінічних та лабораторних показників хворих дітей проаналізовано результати дослідження 47 дітей в умовах клініки в залежності від виду терапії.

До I групи увійшло 22 дитини з ГГН, що отримували традиційну терапію. У цій групі у 10 дітей діагностували ГГН з ізольованим сечовим синдромом і у 6 – з нефротичним з гіпертензією, та гематурією, ще у 6 – ГГН з нефритичним синдромом.

II групу обстежених по ходу лікування дітей склало 25 пацієнтів з ГГН ( 12 дітей з ізольованим сечовим синдромом, 4 дитини з нефритичним синдромом і 9 дітей з нефротичним синдромом з гіпертензією та гематурією), які крім комплексної терапії I групи отримували ентеросгель з розрахунку 0.8-1 г/кг маси тіла нерозчиненої речовини, залежно від вираженості інтоксикаційного синдрому. Так, при І ступені ЕІ призначали ЕГ з розрахунку 0,6-0,7 г/кг маси тіла впродовж 5 днів. При ЕІ ІІ ступеня – 0,8-0,9 г/кг маси впродовж 7 днів. А при ІІІ ступені – 1,0-1,2 г/кг маси впродовж 10 днів. Добову дозу ділили на 3 порції, пацієнти вживали ЕГ за 1-1.5 год до їди. Всі пероральні медикаментозні препарати приймалися не раніше, ніж через годину після ентеросорбенту.

Застосування в лікуванні дітей препарату ЕГ сприяло скороченню терміну перебування у стаціонарі в середньому на 7 днів.

Використання ентеросорбції сприяло у 65.7 % пацієнтів покращенню самопочуття, нормалізації апетиту, зменшенню або ліквідації загальноінтоксикаційних проявів ( піднесення температури, головного болю, швидкої втомлюваності, загальної слабкості). У 2 дітей вживання ЕГ впродовж перших 2-3 днів підсилювало нудоту і блювання. Згодом ці симптоми зникли. В 11 дітей, що отримували ЕГ до початку лікування діагностували набряковий синдром різнї вираженості. У 9 дітей на фоні терапії набряки ліквідувалися, у 2 дітей жодних змін відмічено не було. У 13 хворих вживання ЕГ сприяло підвищенню діурезу. У 12 дітей – добовий діурез майже не змінився. Зі всіх біохімічних показників спостерігали зниження показників азотемії. У 5 хворих він знижувався, в 4 – залишався високим. В 1 дитини рівень креатиніну в ході терапії ЕГ навіть зростав. Проте, відміна сорбенту сприяла наступному зростанню показників креатиніну і сечовини впродовж наступних 7 днів у 5 пацієнтів.

Визначення динаміки зміни СМП в обстежуваних групах показали різні тенденції. За даними визначення пулу СМП1 у сироватці крові як традиційне лікування, так і терапія з включенням ЕГ приводили до зниження показника, який однак не сягав норми. Але в порівняльному аспекті ентеросорбент ефективніше вилучав СМП1 з крові, про що свідчить різниця між середніми значеннями до і після лікування. У І групі цей показник становив лише ( 7,06 ± 11,02) ум. од., а у ІІ – ( 59,42 ± 12,51) ум. од. ( р < 0,001).

Для показника СМП2, який включає визначення речовин групи “уремічних токсинів”, було виявлено його зниження в обох групах при більшій значущості у ІІ групі хворих дітей. Саме в ІІ групі показник СМП2 по закінченні курсу лікування сягнув норми. ( р > 0,1), у І групі дітей значення залишалися вищими норми з високим ступенем достовірності ( р < 0,001) ( рис. 4.1). У відсотках у І групі показник СМП2 знижувався лише на 8,9 %, у ІІ – на 37,0 %.

За результатами змін вмісту СМП обох пулів в сечі отримані протирічні результати. Якщо у І групі з традиційним лікуванням було констатовано незначне зниження обох показників ( рис. 4.2) – на 23,9 % для СМП1 та на 22,0 % для СМП2, то у групі, де окрім традиційного лікування було застосовано кремнійорганічний ентеросорбент, результат був протилежного спрямування. Отримано збільшення показника СМП1 на 37,0 % і СМП2 – на 39,5 %. В абсолютних середніх значеннях вміст СМП1 у сечі після лікування у І групі становив ( 221,04 ± 5,18) ум. од., у ІІ – ( 375,33 ± 28,8) при нормі ( 212,0 ± 3,8) ум. од.

Таким чином, застосування в комплексному лікуванні ГГН ентеросгелю неоднозначно впливає на вміст СМП в крові і в сечі – зменшує рівень обох пулів у сироватці крові і підвищує в сечі. Очевидно, має місце ефект вилучення метаболітів, що входять до речовин з середньою молекулярною масою.

При аналізі двох різних маркерів ЕІ виявили односпрямований вплив лікувальних заходів на зниження показників. ЛІІ знижувався, сягаючи норми в обох групах при відсутності достовірності між значеннями після лікування у І та ІІ групах.

Значення ЕІІ мало тенденцію до зниження у І групі ( р > 0,05) і достовірно було зниженим у ІІ групі ( р < 0,05).

Було проаналізовано особливість розподілу хворих дітей за ступенем тяжкості ЕІ ( табл. 4.).

Таблиця 4.

Розподіл дітей за ступенем тяжкості ЕІ у І та ІІ групах

Ступені тяжкості І група, n = 20 ІІ група, n = 25

до лікування після лікування до лікування Після лікування

І (ЕІІ