Міністерство охорони здоровўя України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

ФЕДОРУК ГАЛИНА ВІКТОРІВНА

УДК 616.64-002:579.882.11:615.281

ЛАФЕРОН В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ

ХРОНІЧНОГО УРОГЕНІТАЛЬНОГО ХЛАМІДІОЗУ

14.03.08 ѕ Імунологія та алергологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київѕ2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор

Драннік Георгій Миколайович, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця, завідувач кафедрою клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор

Бордонос Володимир Герасимович, Науково-дослідний лабораторний центр НМУ ім. О.О. Богомольця, завідувач відділом експериментальної та клінічної імунології;

доктор медичних наук, професор

Чопўяк Валентина Володимирівна, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедрою клінічної імунології та алергології

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Луганський державний медичний університет.

Захист відбудеться “6_” грудня 2001 року о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02. при Національному медичному університеті ім. акад. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці НМУ ( 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий “19” жовтня 2001 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.003.02.

д.м.н., доцент _____________ Свирид С. Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними III Європейської конференції по хламідіям (Авкобян В.А., 1997) кожен рік на хламідіоз (урогенітальний, очний, легеневий) хворіють близько 50 млн. людей. Важливою в медико-соціальному відношенні патологією, що передаються статевим шляхом, є урогенітальна інфекція, яка викликається Сhlamydia trachomatis.

Сучасні погляди на причини, що обумовлюють розвиток хронічного урогенітального хламідіозу (ХУГХ), ґрунтуються на особливостях взаємодії Ch. Trachomatis з імунною системою хазяїна (Вард И.Г., 1996; Козлова В.И., 1997; Погодін О.К., 1998). Дослідження останніх років показали, що наявність змін в імунному статусі хворого значно погіршує прогноз лікування, збільшує ризик розвитку ускладнень, призводить до кінцевої неефективності проведеної терапії (Матвєєва Н.К., 1995; Соловьев А.М., 1996; Унучко С.В., 1994).

При з'ясуванні природи факторів, які визначають чутливість організму до хламідійної інфекції, все більшу увагу дослідники звертають на цитокіни, які відіграють роль медіаторів і опосередковують клітинні взаємодії. Це пов'язано з тим, що мононуклеарні фагоцити та Т- лімфоцити, які є основними дійовими особами хронічного запального процесу, у відповідь на антиген продукують певний набір медіаторів, які визначають тип імунної відповіді на збудник (Покровський В.І, 1994; Dinarello C.A., 1994, Lloid A.R.,1993). Попередніми дослідженнями рядом авторів показано, що під впливом Ch. Trachomatis Т-хелпери 1 типу продукують gІФН, який має властивості пригнічувати ріст збудника в клітинах при розвитку адекватної імунної відповіді на збудник. Відомо, що gІФН є одним із факторів активації мононуклеарних фагоцитів, які для Ch. Trachomatis є клітиною – хазяїном. Так, він стимулює експресію на їх поверхні молекул МНС класу І та ІІ та регулює синтез основних монокінів: aФНП та ІЛ1. Крім того, gІФН підвищує фагоцитарну активність моноцитів, активуючи кисеньзалежні та кисеньнезалежні механізми цитотоксичності, в тому числі синтез оксиду азоту (Nussler A.K., 1993; Hadden J.W., 1993; Хаитов Р.М., 2000). В свою чергу, ІЛ1 може активувати Тх1 типу, який починає продукувати прозапальні цитокіни (Кашкін К.П., 1998, Ярилин А.А.,1997). Проте, до теперішнього часу роль імунологічних механізмів на рівні продукції цитокінів в розвитку хронічної хламідійної інфекції у людей залишається ще мало вивченою.

На сьогоднішній день питання ефективного лікування ХУГХ остаточно не вирішено. На думку багатьох авторів, традиційна терапія ХУГХ із застосуванням тільки антибіотикотерапії призводить, в більшості випадків, не до ліквідації інфекційного агента, а лише до зменшення клінічних проявів, що веде до розвитку персистенції Ch. Trachomatis (Брагина Е.Е., 1998, Гомберг М.А., 1997, Погодін О.К., 1998, Ferreira N.,1996). Результати перших клінічних досліджень застосування імуномодуляторів при лікуванні ХУГХ, які отримані окремими авторами, як правило, мають фрагментарний характер і не підтверджені серйозними імунологічними дослідженнями на рівні цитокінів (Witkin S.S., 1997, Shemer Y., 1985, Бутов Ю.С.,1999, Ваганова И.Г.,1997). До теперішнього часу не обґрунтовані принципи включення до комплексу лікувальних заходів цитокінових препаратів, зокрема препаратів інтерферону, що може бути перспективним напрямком підвищення ефективності терапії ХУГХ. Викладене обумовлює актуальність вивчення імунотропних ефектів та доцільності включення вітчизняного інтерферонового препарату "Лаферон" в комплексну схему лікування хронічного урогенітального хламідіозу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами кафедри. Дисертація є фрагментом комплексної науково - дослідної роботи НМУ ім. О. О. Богомольця “Вдосконалити існуючі методи етіотропної імунодіагностики та імунокорекції у хворих на урогенітальний хламідіоз з урахуванням механізмів розвитку захворювання” № держреєстрації 0199U002970. Клінічні випробування імуномодулюючих властивостей вітчизняного препарату б2в-інтерферону “Лаферон” проводились за дорученням Фармакологічного Комітету МОЗ України.

Мета роботи. На основі визначення особливостей продукції ІЛ1, g- інтерферону та оксиду азоту, підвищити ефективність лікування хворих на хронічний урогенітальний хламідіоз за допомогою корекції виявлених порушень шляхом включення в комплексну терапію вітчизняного препарату "Лаферон".

Задачі дослідження.

1. Визначити зміни показників імунітету у хворих на ХУГХ за скринінговими тестами до та після лікування з використанням лаферону.

2. Дослідити спонтанну та індуковану ІЛ1- продукуючу здатність моноцитів периферійної крові хворих на ХУГХ до та після комплексного лікування з застосуванням лаферону.

3. Визначити бактерицидну властивість мононуклеарних фагоцитів хворих на ХУГХ за рівнем продукції NO та її зміни під впливом лаферону.

4. Вивчити спонтанну та індуковану продукцію gІФН Т хелперами 1 типу у пацієнтів з ХУГХ до та після проведеної терапії.

5. Оцінити клініко - імунологічний ефект лаферону в комплексному лікуванні хворих на ХУГХ у співставленні з результатами лікування контрольної групи.

6. Обґрунтувати необхідність застосування та розробити показання до призначення препарат?в інтерферону і, в першу чергу, лаферону в патогенетичній терапії ХУГХ.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених досліджень виявлено особливості функціональної активності моноцитарно - макрофагальної ланки імунітету за рівнем продукції ІЛ1 та оксиду азоту і Т- клітинної ланки імунітету за рівнем продукції gІФН Т-хелперами 1 типу у хворих з ХУГХ. Обґрунтовано доцільність призначення препаратів інтерферону як засобу імунопатогенетичної терапії в комплексній схемі лікування хворих на ХУГХ. Розроблено спосіб використання вітчизняного рекомбінантного препарату a2в- інтерферону ”Лаферон” разом з традиційною терапією хронічного урогенітального хламідіозу з метою підвищення ефективності лікування та зменшення ризику розвитку ускладнень.

Теоретичне та практичне значення. Результатами здійсненої роботи доведено, що дослідження імунного статусу хворих на ХУГХ з визначенням рівнів синтезу ІЛ1, gІФН та NO, є інформативними. Вони придатні для використання у пацієнтів відповідного профілю як в діагностичному плані, так і з метою визначення доцільності призначення препаратів інтерферону. Вважаємо за доцільне використання такого поглибленого імунологічного обстеження насамперед у хворих на ХУГХ, які довготривало лікувались, в тому числі і з використанням імунотропних препаратів, але без позитивних результатів.

Встановлене підвищення ІЛ1- синтезуючої здатності мононуклеарних фагоцитів та рівня продукції оксиду азоту, достовірне зниження рівню продукції gІФН Т-хелперами 1 типу у хворих на ХУГХ. Отримані дані є підтвердженням наявності у хворих змін в різних ланках імунітету і підставою для призначення препарату a2в інтерферону ”Лаферон” в дозі 1 млн. МОД, який буде виконувати імуномодулюючу роль по відношенню до клітин моноцитарно - макрофагальної ланки імунітету.

На основі аналізу результатів досліджень визначено, що основним механізмом реалізації імуномодулюючого ефекту вітчизняного препарату “Лаферон” на рівні периферійної крові є його нормалізуючий вплив на продукцію ІЛ1 і NO та gІФН імунокомпетентними клітинами хворих на ХУГХ. Це свідчить про значний протизапальний ефект препарату і дозволяє рекомендувати вітчизняний препарат "Лаферон" для використання в комплексній терапії ХУГХ, особливо у випадках коли у хворих визначається достовірне підвищення вихідного рівню продукції ІЛ1 та NO і зниження рівню спонтанної продукції gІФН.

Підсумки роботи відображено в патенті на винахід: 34873 А Україна МКІG 01N 33/53 “Спосіб лікування хронічного урогенітального хламідіозу” № 99074048; Опубл. 15.03.2001; Бюл.№2.

Розроблену тактику лікування хворих на хронічний урогенітальний хламідіоз впроваджено в практику роботи Інституту урології та нефрології АМН та МОЗ України та Вузлової лікарні №1 ст. Дарниця Південно-Західної Залізниці. Отримані результати використовуються при читанні лекцій та проведенні практичних занять на кафедрі клінічної імунології та алергології НМУ ім. О.О.Богомольця.

Положення дисертації, що виносяться на захист:

1. Особливості імунного статусу хворих на ХУГХ щодо здатності імунокомпетентних клітин до спонтанної та мітогеніндукованої продукції ІЛ-1, gІФН та оксиду азоту.

2. Імуномодулюючі властивості вітчизняного препарату a2в - інтерферону - “Лаферон”.

3. Імунотерапія рекомбінантними інтерфероновими препаратами в комплексній схемі лікування як шлях до підвищення етіологічної виліковності хворих з ХУГХ.

Декларація особистого внеску в розробку наукових результатів, що виносяться на захист. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником. Автором самостійно проведений аналіз літературних даних, зроблені необхідні висновки. Дисертант приймала участь в консультації хворих та виборі стратегії лікування з призначенням імунотропних препаратів. Скринінгові та функціональні імунологічні тести виконані спільно зі співробітниками кафедри клінічної імунології та алергології НМУ та лабораторії імунології Інституту урології та нефрології АМН України. Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень здійснювалось автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи було повідомлено та обговорено на конференціях та з'їздах: науково-практична конференція ”Захворювання, що передаються статевим шляхом” 15-16 вересня 1998 р., м. Київ; ІV Українська науково - практична конференція з міжнародною участю "Актуальні проблеми алергології, клінічної та лабораторної імунології ” 11 - 13 листопада 1999 р., м. Київ, Симпозіум “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу" 20-21 квітня 2000р., м. Київ; V Українська науково - практична конференція з актуальних питань клінічної імунології та алергології, 20-22 листопада 2000 р., м. Київ; ІІ міждисциплінарна науково - практична конференція “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу” 23- 25 квітня 2001 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, у тому числі 1 патент України, 5 статей: - в збірниках та в центральних виданнях; 8 - у матеріалах та тезах профільних науково – практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, розділу особистих досліджень, аналізу та обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендації. Список літератури включає 180 україно - та російськомовних авторів та іноземних джерел, що складає 14 сторінок. Робота ілюстрована 12 таблицями та 27 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Досліджено 79 хворих на ХУГХ (34 чоловіка та 45 жінок) віком з 16 до 45 років, які були обстежені та проліковані на кафедрі клінічної імунології та алергології НМУ ім. О.О. Богомольця. З обраних пацієнтів було сформовано 2 групи: гр.Д – група хворих, в якій використовували одну з традиційних схем лікування з застосуванням лаферону, гр.К - група, де призначали таку ж схему лікування, але без призначення лаферону. Для контролю була обстежена гр.З — 25 практично здорових мешканців м. Києва. Групи практично не відрізнялись за віком, статтю, клінічними проявами.

Діагноз хронічного урогенітального хламідіозу був верифікований на підставі ретельного вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, клінічної симптоматики та проведення допоміжних методів обстеження. Етіологічна діагностика хламідіозу проводилась шляхом виконання мікроскопічних досліджень, ІФА і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з використанням видоспецифічних праймерів Ch.trachomatis. Додатково в ПЛР визначали такі збудники захворювань, що передаються статевим шляхом, як M.hominis, U.urealyticum, G.vaginalis.

Комплекс імунологічних досліджень включав визначення у периферійній крові: загального числа лімфоцитів; диференційних антигенів Т- та В лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл методом непрямої імунофлюоресценції; концентрації імуноглобулінів M, G, A за методом Manchini G.; рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); фагоцитарного індексу (ФІ) та фагоцитарного числа нейтрофілів (ФЧ) у латексному тесті; рівнів здатності клітин імунної системи до спонтанної та індукованої продукції ІЛ1, gІФН та NO за допомогою імуноферментних тест-систем за методиками виробників.

Традиційна схема лікування ХУГХ включала в себе призначення антибактеріальних і протигрибкових препаратів. В гр.К пацієнти отримували традиційну терапію. В гр.Д хворим додатково призначався лаферон за схемою: між двома курсами антибіотикотерапії та після другого курсу етіотропного лікування в дозі 1 млн. МОД внутрішньомўязово 1 раз на добу ввечері, на курс – 10 інўєкцій.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з урахуванням достовірності розбіжностей за критерієм Ст'юдента, котра оцінювалася за допомогою довірчої ймовірності (р), меншої за 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Нами проведене клініко-імунологічне та лабораторне обстеження 79 хворих з хронічним перебігом урогенітального хламідіозу.

Перше комплексне клініко - імунологічне та лабораторне обстеження проводилося під час першого звертання хворого в клініку, друге - через місяць після закінчення курсу лікування, коли оцінювали клінічне та етіологічне видужання пацієнта. За даними літератури, середні строки елімінації “уламків” Ch. trachomatis із організму складають 4 - 6 тижнів, тому, ми вважали, що контроль етіологічної виліковності проводити раніше цього терміну недоцільно.

В клініці давно та успішно застосовуються протипухлинні та противірусні ефекти інтерферону. Вивчення імунотропних властивостей препаратів інтерферону тільки починається. Лаферон, який ми використовували в комплексній терапії ХУГХ, перший вітчизняний рекомбінантний a2в інтерферон. Препарат отримують по фагозалежній біотехнології з клітин Escherichia coli. Даних щодо наявності імуномодулюючої дії лаферону на сьогодні мало. Тому ми використовували лаферон в дозі 1 млн. МОД на основі даних літератури.

Аналіз загального стану хворих, дані об'єктивного обстеження та наявність побічних ефектів препарату показали, що погіршення загального стану під час лікування не спостерігалося у жодного хворого. 90% відмічали покращення самопочуття вже після першого курсу прийому антибіотиків та лаферону, у 10% пролікованих стан суттєво не змінився.

Побічні ефекти від використання лаферону за період лікування виявлено лише у одного хворого. На початку другого курсу у нього одноразово виникла лихоманка, головний біль, міалгія, які після прийому парацетомолу пройшли. У інших хворих побічних ефектів при використанні лаферону в дозі 1 млн. МОД не виявлено. Загальних та місцевих алергічних реакцій на введення препарату не зареєстровано в жодному випадку.

При об'єктивному обстеженні хворих урологами, гінекологами відзначалося стихання загострення хронічних запальних процесів сечостатевої системи. Клінічне видужання та елімінація збудника настало у 96% хворих гр.Д, тобто дані клінічного і етіологічного видужання співпали. У 2 пацієнток з обтяженим гінекологічним діагнозом і ознаками вторинного імунодефіцитного стану повторно виявлялась Ch. trachomatis. В той же час в гр. К етіологічна виліковність склала 80% (у 6 пацієнтів повторно виявили Ch. trachomatis).

Отримані дані щодо середніх показників імунітету, так індивідуального їх аналізу продемонстрували, що під впливом комплексної терапії з використанням лаферону і без нього у хворих відбулися такі зміни в показниках імунітету:

У більшості пацієнтів гр.Д та гр.К через місяць після закінчення лікування зберігався лімфоцитоз, що може свідчити про тривалість періоду реконвалесценції у пролікованих хворих. Відсоткова кількість CD3+ клітин в обох групах змінювалася недостовірно.

Нормальний рівень CD4+ клітин відмічений лише у 33,3% хворих на ХУГХ до лікування, тоді як після застосування терапії з використанням лаферону нормальні показники були у 56% хворих гр.Д, хоча тенденція до підвищення цього важливого показника недостовірна (р>0,05). В гр.К у 45% хворих після традиційного лікування показник був в межах норми.

Після лікувального курсу з застосуванням лаферону в гр.Д абсолютна кількість CD 8+ клітин, сенсибілізованих цитотоксичних лімфоцитів, зросла в 2 рази в порівнянні з нормою (р<0,05) та достовірно зниженими вихідними показниками. Відмічена тенденція підвищення кількості пацієнтів з високим відсотковим рівнем CD8+ клітин з 50% до 68% хворих (р>0,05). Отримані дані можуть розцінюватись як позитивний результат терапії лафероном враховуючи цитотоксичний ефект CD8+ клітин, який необхідний для елімінації із організму хворого змінених або трансформованих під довготривалим антигенним навантаженням клітин. В гр. К зміни цього показника після проведеної терапії були недостовірними (р<0,05).

У хворих на ХУГХ в гр.Д., які застосовували лаферон достовірно знизилась підвищена до лікування відсоткова кількості CD19+ клітин (із 47,0±3,1% до 31,3±3,3%) (р<0,05). Як до, так і після лікування лафероном у хворих спостерігався високий абсолютний рівень CD19+ клітин, що може бути пов'язане зі збереженим лімфоцитозом. Отримані результати, на нашу думку, можуть свідчити про зміщення механізму імунної відповіді в бік активації клітинної ланки імунітету, що є більш ефективним при захисті від внутрішньоклітинного збудника, зокрема Сh. Trachomatis. В гр. К після традиційного лікування показник відсоткова кількості CD19+ клітин мав таку ж динаміку змін.

Рівень ЦІК в процесі лікування лафероном нормалізувся у більшості хворих в гр.Д. Протилежні тенденції виявлені в гр.К, де цей показник достовірно збільшився як у порівнянні з нормою, так і з високим вихідним рівнем ( з 0,13±0,05 до 0,15 од. Опт.щ.)(р<0,05).

Отримані результати визначення рівнів імуноглобулінів у хворих на ХУГХ під впливом лікування свідчить про відсутність достовірних змін кількості IgА та IgМ в сироватці крові як в гр.Д, так і в гр.К при використанні різних схем терапії. Проте, достовірно знизився, підвищений до лікування, рівень IgG у хворих на ХУГХ в схему лікування яких входив лаферон.

Дослідження показників імунного статусу хворих на ХУГХ за скринінговими методами не виявило специфічних змін, які би були характерні тільки для хворих з ХУГХ. Отримані дані дозволяють підтвердити наявність у обстежених хворих з урогенітальним хламідіозом хронічного запального процесу зі стимуляцією гуморальної ланки імунітету. Зниження кількості CD4+клітин, CD8+клітин і співвідношення CD4+/CD8+ у більшості хворих на ХУГХ свідчить про недостатність Т- клітинної ланки імунітету при цьому захворюванні.

Результати досліджень імунопатогенезу ХУГХ на лабораторних тваринах та в моделях in vivo показали, що ефективна імунна відповідь на Ch. Trachomatis може розвиватися тільки при переважанні Т - клітинного імунітету з активацією CD4+ клітин і CD8+ клітин. Вважаємо, що виявлена неповноцінність Т- клітинної імунної відповіді ускладнювала перебіг урогенітальної інфекції, створювала умови до хронізації захворювання у обстежених хворих і ставала патогенетичним підґрунтям для загострень хронічного запального процесу.

Враховуючи отримані результати, вважаємо за доцільне та обовўязкове проводити дослідження імунного статусу хворих на ХУГХ насамперед в тих випадках, коли попередньо проведена антибіотикотерапія з використанням імунотропних препаратів була не ефективна. В інших випадках, враховуючи визначені зміни імунітету у хворих з цією патологією, вважаємо за потрібне призначати імунотропні препарати для корекції виявлених порушень без додаткових імунологічних досліджень.

Для підвищення ефективності лікування хворих з ускладненим перебігом ХУГХ, на нашу думку, потрібно використовувати більш сучасні дослідження показників імунітету з визначенням секреторної активності клітин за продукцією таких важливих цитокінів як інтерлейкіни та інтерферони. Це дозволить визначити і оцінити функціональні властивості клітин, що приймають участь в розвитку хронічного перебігу урогенітального хламідіозу та індивідуально підходити до призначення імунотропної терапії у даної категорії хворих.

ІЛ1 є одним з найбільш універсальних регуляторів імунітету та запальних реакцій. Незважаючи на визначену роль ІЛ1 в регуляції імунних реакцій (він є основним цитокіном для активації всього ІЛ каскаду), в літературі мало відомостей про зміни синтезу ІЛ1 при різних патологічних станах. Перші отримані результати передбачають можливу участь ІЛ1 в підтриманні хронічного запального процесу. Визначення здатності моноцитів хворих на ХУГХ продукувати ІЛ1 дозволило визначити рівень участі цих клітин в хронізації захворювання, а також можливість впливу на цей показник препаратів a2в-інтерферону, зокрема, лаферону.

У більшості пацієнтів з мікст інфекцією (одночасне виявлення декількох збудників захворювань, що передаються статевим шляхом) рівень спонтанної продукції ІЛ1 відповідав рівню контролю, тоді як у пацієнтів з хламідійною моноінфекцією він достовірно перевищував навіть мітогеніндуковану продукцію у здорових осіб. Отримані дані можуть бути свідченням підвищеної активності клітин моноцитарно – макрофагальної ланки, що може бути повўязане з довготривалим антигенним навантаженням організму хворого на ХУГХ.

В усіх випадках додаткова активація імунокомпетентних клітин мітогеном не призводила до достовірного збільшення продукції монокіну, що свідчить про знижені резервні можливості моноцитарно - макрофагальних клітин і може бути визначальним фактором в підтриманні хронічного запалення.

Через місяць після закінчення лікування встановлено, що як в гр.Д так і в гр.К рівні спонтанної продукції ІЛ1 недостовірно знизились у порівнянні з підвищеним вихідним рівнем. В гр.Д відмічено достовірне зростання індукованого рівня синтезу ІЛ1 (з 113,4±12,3 пкг/мл до 231,4± 10,8 пкг/мл) (р<0,05), тоді як в гр. К рівень індукованої продукції ІЛ1 також збільшився, але не досяг рівня у здорових осіб.

Підсумовуючи слід підкреслити, що застосування лаферону в комплексній схемі лікування привело до достовірного збільшення резервних можливостей клітин моноцитарно/ макрофагальної ланки, про що свідчить високий рівень індукованої продукції цитокіну на мітоген /антиген ( Рис1).

Рис 1. Середні рівні продукції ІЛ1 у хворих на ХУГХ до

та після лікування у порівнянні з нормою

Оксид азоту - молекула з властивостями радикалу, яка приймає участь в забезпеченні резистентності організму до проникнення збудника та розвитку інфекції. Значний інтерес викликає участь NO при внутрішньоклітинних інфекціях, коли клітина - господар захищає збудник як від гуморальних факторів імунітету так і від впливу ліків. Як показали дослідження останніх років, більшість цих збудників, в тому числі і Ch.Trachomatis, є чутливими до NO - залежних механізмів цитотоксичності.

При оцінці рівня цитотолітичної активності клітин моноцитарно - макрофагальної ланки імунітету за продукцією оксиду азоту були отримані такі результати: у хворих на ХУГХ до лікування було виявлено достовірне підвищення рівня спонтанної продукції в 3,3 рази (56,6±7,7mм у порівнянні з нормою - 15,3± 0,37mм ), та індукованої продукції – в 3,9 рази ( 80,2±15,4mм у порівнянні з нормою - 18,7± 0,5mм ) (р<0,05).

Отримані дані є свідченням високої активності кисеньнезалежних механізмів цитотоксичності моноцитарно - макрофагальних клітин у хворих на ХУГХ. Ці результати позитивно корелюють з отриманими нами даними, що характеризують ІЛ1- продукуючу здатність моноцитів/макрофагів при хронічному перебігу урогенітального хламідіозу. Визначені показники можуть свідчити про участь цієї ланки імунітету в підтриманні хронічного запального процесу.

Результати, які були отримані через місяць після закінчення лікування засвідчили, що у хворих гр.Д, які застосовували лаферон в комплексному лікуванні, показники рівня продукції NO достовірно знизились проте не досягли рівня здорових осіб. Так, рівень спонтанної продукції знизився в 2,2 рази і досяг рівня 25,3± 6,2mм (р<0,05), індукованої – в 2,6 рази у порівнянні з достовірно підвищеним вихідним рівнем і досяг рівня 31,4± 5,9mм (р<0,05).

На відміну від гр.Д, в гр.К після застосуванні традиційного лікування рівень як спонтанної так і індукованої продукції NO залишався високим і достовірно перевищував показники норми (51,4±18,3mм та 64,6±17,8mм відповідно) (Рис 2).

Рис.2. Середні рівні продукції NO у хворих на ХУГХ до та після лікування

у порівнянні з нормою

Підсумовуючи результати по використанню лаферону в комплексний схемі лікування хворих на ХУГХ та його вплив на продукцію оксиду азоту мононуклеарними фагоцитами, слід підкреслити, що застосування препарату позитивно вплинуло на процеси нормалізації синтезу оксиду азоту та підвищену цитотоксичність макрофагальної ланки імунітету. На нашу думку, рівень продукції NO мав взаємозўязок з активністю захворювання, рівнем ІЛ1 та ефективністю протихламідійної терапії.

Дослідження останніх років показали, що гІФН, який синтезується в основному Т- хелперами 1 типу, відіграє контрольно - регулюючу роль в збережені гомеостазу організму і підвищує бактерицидність фагоцитуючих клітин. Тому в останні роки дослідники велику увагу приділяють вивченню ролі саме гІФН при внутрішньоклітинних інфекціях, в тому числі і при урогенітальному хламідіозі. Є попередні дані про безпосередні цитолітичні властивості гІФН по відношенню до Ch.Trachomatis.

Отримані нами дані свідчать, що у хворих з ХУГХ до початку лікування рівень спонтанної продукції gІФН був більш ніж у 2 рази меншим у порівнянні зі здоровими особами (9,7±2,2 пкг/мл у порівнянні з нормою - 20,2± 1,8 пкг/мл). Додаткова активація мітогеном CD4+ клітин призводила до посилення синтезу gІФН у хворих, рівень якого в 3,5 разів був більшим за рівень спонтанної продукції. Не дивлячись на те, що продукція цитокіну зростала, показник не досягав значень у здорових осіб (34,1±8,5 пкг/мл у порівнянні з нормою – 193,9± 23,5 пкг/мл). Отримані результати вказують на те, що цитокінсинтезуюча функція і резерв реагування Т- хелперів 1 типу за продукцією gІФН при хронічному урогенітальному хламідіозі значно пригнічені.

У хворих гр.Д через 1 місяць після закінчення лікування з застосуванням в комплексній схемі лаферону достовірно збільшились рівні продукції gІФН. Так, рівень спонтанної продукції зріс в 2,1 рази ( до 20,6±3,4 пкг/мл) і досяг рівня здорових осіб, а індукована продукція зросла в 2,6 рази ( до 90,4±20,6 пкг/мл) ( р<0,05).

Зміни продукції gІФН, зареєстровані в гр.К., які не застосовували лаферон в комплексному лікуванні, свідчать, що рівень спонтанної продукції gІФН достовірно зріс до 18,3± 8,2 пкг/мл (р<0,05), а рівень індукованої продукції знизився навіть у порівнянні з низьким вихідним рівнем до лікування (24,3±5,7 пкг/мл) ( рис 3).

Рис 3. Середні рівні продукції gІФН у хворих на ХУГХ до та

після лікування у порівнянні з нормою

Враховуючи вищезазначене, можна зробити висновок, що під впливом препарату ”Лаферон” у хворих на ХУГХ, відновилась gІФН - синтезуюча здатність Т-хелперів 1 типу. Це свідчить про здатність лаферону в дозі 1 млн. МОД нормалізувати інтерфероновий статус у хворих з хронічним перебігом урогенітального хламідіозу.

На нашу думку, результати використання лаферону в якості імуномодулятора для стимуляції функціональних властивостей Т- клітинної ланки імунітету та нормалізації моноцитарно - макрофагальної системи є позитивними та обґрунтованими. Тому вважаємо доцільним рекомендувати використання препаратів інтерферону, найбільш доступного вітчизняного рекомбінантного a2 інтерферону “Лаферон”, в традиційній схемі лікування хворих на хронічний урогенітальний хламідіоз. Аналіз віддалених результатів використання лаферону буде метою подальших досліджень.

ВИСНОВКИ

1. Включення лаферону в комплексну схему лікування ХУГХ дозволило підвищити рівень клінічної та етіологічної виліковності до 96%. Лаферон в дозі 1 млн. МОД продемонстрував низьку токсичність та добру переносиміть препарату.

2. Хронічний урогенітальний хламідіоз супроводжується активацією гуморальної ланки імунітету (збільшенням загальної кількості CD19+ клітин, вмісту основних класів імуноглобулінів та рівню ЦІК) та пригніченням клітинної ланки імунітету (зниженням загальної кількості CD4+ клітин та співвідношення CD4+/CD8+).

3. У пацієнтів з ХУГХ здатність до продукції оксиду азоту клітинами моноцитарно - макрофагальної ланки підвищена більш ніж в 3 рази, що свідчить про їх високу ступінь активації. При застосуванні лаферону в схемі лікування ХУГХ відбувається зниження більше ніж в 2 рази як спонтанної, так і індукованої продукції оксиду азоту, що можна розцінювати як результат позитивної протихламідійної терапії.

4. У хворих з хронічним урогенітальним хламідіозом виявлено достовірне зниження мітогеніндукованої продукції ІЛ1 в 1,8 рази. Використання лаферону разом з традиційної схемою лікування сприяло підвищенню рівня мітогеніндукованої продукції ІЛ1 в 2 рази, тобто збільшенню резервної цитокінсинтезуючої здатності мононуклеарних фагоцитів, що може бути свідченням протизапального ефекту препарата “ Лаферон”.

5. Вивчення продукції gІФН Т-хелперами 1 типу у пацієнтів з ХУГХ продемонструвало зниження спонтанної продукції цитокіну в 2 рази. При додатковій активації мітогеном визначалось підвищення синтезу цього медіатора, проте цей показник був майже в 6 разів нижчий за норму. Під впливом лаферону у пролікованих хворих на ХУГХ відмічено нормалізацію gІФН – синтезуючої здатності Т-хелперів 1 типу, що має важливе значення для підвищення протихламідійного захисту організму.

6. Виявлені клініко - імунологічні ефекти лаферону з вперше продемонстрованим впливом на цитотоксичні та прозапальні ланки протихламідійного захисту (ІЛ1, gІФН та NO) дозволяють вважати доцільним використання препарата в дозі 1 млн. МОД в терапії пацієнтів з ХУГХ. При застосуванні традиційної схеми лікування без лаферону позитивна динаміка змін була менш виразною.

Практичні рекомендації

1. При хронічному перебігу урогенітального хламідіозу з метою корекції змін імунного статусу рекомендується всім хворим призначати комплексну схему лікування з обовўязковим включенням імунотропних препаратів.

2. Для уточнення ступеня порушень цитокінсинтезуючої функції клітин моноцитарно - макрофагальної ланки імунітету та Т хелперів 1 типу з метою обґрунтування терапевтичних заходів необхідно проводити визначення рівня спонтанної та індукованої продукції ІЛ1 та gІФН.

3. Результати визначення активності кисеньнезалежного механізму за рівнем продукції оксиду азоту до та після лікування можна використовувати як прогностичний критерій виліковності хворих на ХУГХ.

4. Отримані результати нормалізації функціонального стану клітин моноцитарно - макрофагальної ланки імунітету та Т хелперів 1 типу, які приймають участь у підтриманні хронічного запалення, під впливом лаферону є підставою для включення препарату в комплексну схему лікування ХУГХ.

Список праць опублікованих за темою дисертації

1. Федорук Г.В., Дріянська В.Є., Ващенко В.В., Григоренко І.П., Сухін Р.Є., Драннік Г.М., Кушко Л.Я. Продукція інтерлейкіну-1 та фактору некрозу пухлин у хворих на урогенітальний хламідіоз // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. - №3. – С.123-127.

2. Драннік Г.М., Руденко А.В., Кушко Л.Я., Дріянська В.Є., Ващенко В.В., Григоренко І.П., Сухін Р.Є., Федорук Г.В. Цитокіновий профіль у хворих на хронічний урогенітальний хламідіоз // Імунологія та алергологія. – 1999. - № 3. – С.38-42.

3. Ващенко В.В., Дріянська В.Є., Кушко Л.Я., Сухін Р.Є., Григоренко І.П., Федорук Г.В., Папакіна В.С., Драннік Г.М. Продукція інтерлейкіну-2 та гамма - інтерферону у хворих на урогенітальний хламідіоз як показник функціональної активності Т – хелперів 1 типу // Таврический медико - биологический вестник. – 1998. - № 3-4. – С. 19-23.

4. Возианов А.Ф., Дранник Г.Н., Руденко А.В., Дриянская В.Е., Ващенко В.В., Сухин Р.Е., Федорук Г.В. Девиация функциональной активности Т- хелперов І и ІІ типов как фактор иммунопатогенеза хронического урогенитального хламидиоза – International Journal on Immunorehabilitation. – April, 2000. – Vol.2, N 1. – P. 95-101.

5. Дріянська В.Є., Ващенко В.В., Кушко Л.Я., Григоренко І.П., Сухін Р.Є., Федорук Г.В., Фесенкова В.І., Драннік Г.М. Стан імунітету та продукція інтерлейкіну - 10 у хворих на урогенітальний хламідіоз // Галицький лікарський вісник. - 2000.-№3.- С. 40-44

6. Сухин Р.Е., Дранник Г.Н., Дриянская В.Е., Ващенко В.В., Федорук Г.В., Григоренко И.П., Кушко Л.Я. Продукция интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей у больных урогенитальным хламидиозом // Імунологія та алергологія. – 1999. - № 3. – С.89-90. (Матеріали IV Всеукраїнської науково –практичної конференції по клінічній імунології та алергології - Київ).

7. Дранник Г.Н., Руденко А.В., Ващенко В.В., Кушко Л.Я., Дриянская В.Е., Григоренко И.П., Сухин Р.Е., Федорук Г.В. Факторы иммунитета как звено патогенеза хронического урогенитального хламидиоза // там же. – С.84.

8. Федорук Г.В., Ващенко В.В., Дриянская В.Е., Кушко Л.Я., Сухин Р.Е., Григоренко И.П., Дранник Г.Н. Продукция ИЛ-2 и г-ИФ у больных урогенитальным хламидиозом как показатель функциональной активности Т-хелперов 1 типа // Там же. – С.81.

9. G.Drannik, V.Driyanskaya, V.Vaschenko, L.Kushko, I.Grigorenko, R.Sukhin, G.Fedoruk. Cytokine profile in patients having chronic urogenital chlamydiosis – Allergy. – 1999. – Suppl. 52, Vol. 54. – P333, P. 159 (The Annual Meeting of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Brussels, Belgium. – July 3—7, 1999).

10. Возианов А.Ф., Дранник Г.Н., Руденко А.В., Дриянская В.Е., Ващенко В.В., Сухин Р.Е., Федорук Г.В. Особенности функциональной активности Т хелперов І и ІІ типов как фактор иммунопатогенеза хронического урогенитального хламидиоза // Тези доп. симпозіуму "Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика та лікування хламідіозу". – 20-21 квітня 2000 р. – м. Київ. – С. 38.

11. G.Drannik, V.Vashenko, L.Kushko, I.Grigorenko, G.Fedoruk, R.Sukhin. Production of IF-gamma and IL-10 as a function of Th-1 and Th-2 response with Urogenital Chlamidiosis Patients // The J. of Allergy and Clinical Immunology. – 2000. – Vol.105, N1. (56-th An. Meeting, San Diego, California. – March 3-8 2000. - Abstr.333).

12. Драннік Г.М., Дріянська В.Є., Ващенко В.В., Федорук Г.В., Сухін Р.Є. Функціональний дисбаланс Т-хелперів І та ІІ – типів – основа імунопатології хронічного урогенітального хламідіозу // Фізіологічний журнал. – 2000. - Т. 46, №2. – С. 56. (Мат. III Національного Конгресу патофізіологів України).

13. A.Vozianov, G. Drannik, V. Driyanskaya, V. Vaschenko, R. Sukhin, G. Fedoruk. Characteristics

of monocytic macrophage system functional state on in vitro IL-1 and TNF production in patients having urogenital chlamydiosis // Allergy. – 2000. – Suppl. 63, Vol. 55. – P. 169 (Abst. XIX Congr. Of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. – Lisbon, Portugal. – July 1-5 2000. – 594).

АНОТАЦІЯ

Федорук Г.В. Лаферон в комплексній терапії хронічного урогенітального хламідіозу. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08. – імунологія та алергологія. - Національний медичний університет ім.. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності лікування хворих на хронічний урогенітальний хламідіоз шляхом застосування у комплексній терапії вітчизняного рекомбінантного інтерферонового препарата “Лаферон” на підставі визначення його імуномодулюючих властивостей. Встановлено, що призначення лаферону в схему традиційного лікування зумовлює підвищення здатності імунокомпетентних клітин до спонтанної і мітогеніндукованої продукції gІФН, підвищення індукованої продукції ІЛ1 та нормалізації рівня синтезу NO.

Запропоновано розроблену схему терапії використовувати у пацієнтів з хронічним перебігом урогенітального хламідіозу у яких традиційні схеми лікування були не ефективні. Основні результати праці знайшли впровадження у практику урологів, гінекологів та клінічних імунологів.

Ключові слова: хронічний урогенітальний хламідіоз, інтерлейкін 1, інтерферони, оксид азоту, лаферон, імуномодулюючий ефект.

АННОТАЦИЯ

Федорук Г.В. Лаферон в комплексной терапии хронического урогенитального хламидиоза.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08. – иммунология и аллергология. - Национальный медицинский университет МЗ Украины, Киев, 2001.

Работа посвящена вопросам повышения эффективности лечения больных хроническим урогенитальным хламидиозом путем применения в комплексной терапии отечественного рекомбинантного интерферонового препарата “Лаферон” на основе определения его иммуномодулирующих свойств.

Было обследовано и пролечено 79 больных с ХУГХ (34 мужчины и 45 женщин) в возрасте от 16 до 45 лет. Отобранные пациенты были разделены на 2 группы: гр.Д – группа больных, в которой применяли традиционную схему лечения с использованием лаферона, гр.К — группа, где использовали ту же схему, но без лаферона. Для контроля было обследовано 25 практически здоровых жителей г. Киева, которые составили гр.З.

Верификация диагноза проводилась на основе анализа данных анамнеза, клинико-иммунологического и микробиологического обследований.

Оценка иммунного статуса включала двукратное (вначале и через 30 дней после окончания лечения) исследование: общего числа лимфоцитов; дифференцировочных антигенов Т и В- лимфоцитов с помощью моноклональних антител методом непрямой иммунофлюоресценции; концентрации IgM, G, A по методу Manchini G.; уровня циркулирующих иммунных комплексов; фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа нейтрофилов, способности иммунокомпетентных клеток к спонтанной и индуцированной продукции ИЛ1, gИФН и NO при помощи иммуноферментных тест-систем по методикам производителей.

Медикаментозное лечение больных предполагало назначение традиционной терапии (антибиотики, противогрибковые препараты). В гр.Д дополнительно вводили лаферон: между двумя курсами антибиотикотерапии и после второго курса этиотропной терапии в дозе 1 млн. МЕ внутримышечно 1 раз в сутки, на курс - 10 инъекций, в гр. К - использовали традиционную комплексную терапию ХУГХ.

Статистическую обработку результатов проводили с учетом достоверности различий по критерию Стьюдента (р<0,05).

В результате проведенных исследований иммунного статуса было подтверждено наличие у пациентов с ХУГХ хронического воспалительного процесса со стимуляцией гуморального звена иммунитета: увеличение количества CD19+клеток, иммуноглобулинов основных классов и ЦИК. Снижение количества CD4+клеток и соотношения CD4+/CD8+ у большинства обследованных на ХУГХ свидетельствовало о недостаточности Т - клеточного звена иммунитета при данной патологии.

Исследование цитокинового статуса у больных с хроническим течением урогенитального хламидиоза показало выраженное снижение спонтанной и митогениндуцированной способности Т-хелперов 1 типа синтезировать gИФН. У пациентов с ХУГХ было выявлено снижение резерва реагирования моноцитов по синтезу ИЛ1 при достоверно повышенном уровне продукции оксида азота. Результаты исследований свидетельствуют об активации клеток моноцитарно – макрофагального звена и угнетении цитокинсинтезирующей функции Т – хелперов 1 типа при хроническом урогенитальном хламидиозе.

После проведенного лечения клиническое и этиологическое выздоровление наблюдалось у пациентов гр.Д, которые лечились по традиционной схеме с использованием лаферона, в 96% случаев, а у представителей гр.К без применения лаферона – в