Мiнiстерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

ФАСТОВЕЦЬ ОЛЕНА ОЛЕКСАНДРIВНА

УДК 616.314.-17-008.1:612.015.31: 616.71]-07-085.242-085.322

КЛIНIКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ

КОРЕКЦIЇ ПОРУШЕНЬ МЕТАБОЛIЗМУ КIСТКОВОЇ ТКАНИНИ

У ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛIЗОВАНИЙ ПАРОДОНТИТ

14.01.22 – Стоматологiя

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ –2001

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана на кафедрi терапевтичної стоматологiї Днiпропетровської державної медичної академiї МОЗ України.

Науковий керiвник:

доктор медичних наук, професор Помойницький Віктор Григорович, кафедра терапевтичної стоматологiї Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, професор

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Борисенко Анатолій Васильович, кафедра терапевтичної стоматології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач;

доктор медичних наук, професор Вишняк Галина Микитівна, кафедра терапевтичної стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор

Провiдна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м.Полтава

Захист вiдбудеться “17” травня 2001 року о 13.30 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, вул. Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розiсланий “ 13 ” квітня 2001 року.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради Політун А.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИCТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Генералізований пародонтит належить до найпоширеніших захворювань людини, що робить підвищення ефективності його лікування одною з актуальних проблем сучасної стоматології (Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Мащенко И.С., Самойленко А.В., 1999; Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 1999; Иванов В.С., 1998; Flemming F., 1993).

Незважаючи на рiзнобiчнiсть встановлених натепер етiологiчних чинникiв, розлади кісткового обміну слід визнати одним з центральних механiзмiв патогенезу генералiзованого пародонтиту, тому що остеопоротичнi змiни в альвеолярнiй кiстцi, резорбцiя її кортикального шару та атрофiя мiжзубних перегородок розглядаються як патогномонiчнi ознаки захворювання (Вишняк Г.Н., 1999; Поворознюк В.В., Грохольський А.П., Фліс О.В., 1999; Мазур И.П., 1997; Bragger U., Lang N.P., 1996; Priestland C.R., 1995) .

Отже, можливим шляхом вирішення поставленої проблеми є дослідження порушень метаболізму кісткової тканини пародонта, вивчених на сьогодні недостатньо (Хохлова Е.Ю., Воложин А.И., Марков Б.П., Новиков В.Е., 1995; Jeffcoat M.K., 1998; Wactawski-Wende J., Grossi S.G., Trevisan M., 1996; Mohammad A.R., Jones I.D., Bransvold N.A., 1994), з метою обгрунтування заходів їх корекції в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйне дослідження проведене в рамках науково-дослiдної роботи кафедри терапевтичної стоматологiї Днiпропетровської державної медичної академiї “Розробка i удосконалення методiв дiагностики i етiопатогенетичного лiкування запальних захворювань пародонта, карiєсу зубiв i його ускладнень” (№ державної реєстрацiї 0100U002316). За цією темою дисертантом виконано окремий фрагмент.

Мета i задачі дослiдження. Мета роботи – пiдвищення ефективностi лiкування генералiзованого пародонтиту шляхом корекцiї порушень метаболiзму кiсткової тканини пародонта.

Досягнення мети зумовило виконання наступних задач:

1.

лета в порiвняннi у здорових та хворих на генералiзований пародонтит.

2. Вивчити показники кальцiй-фосфорного обмiну та маркери кiсткового метаболiзму у

хворих на генералiзований пародонтит, що не мають системних порушень кicткової тканини.

3. Згiдно отриманих даних створити робочу гiпотезу патогенезу дистрофiчно-деструктив-

них порушень в альвеолярній кістці при генералiзованому пародонтиті.

4. Розробити та здiйснити клiнiчну апробацiю мiсцевих заходiв корекцiї порушень кіст-

кового обмiну в комплексному лiкуваннi генералiзованого пародонтиту.

5. Узагальнити результати обстеження i лiкування хворих на генералiзований пародон-

тит з метою розробки практичних рекомендацiй.

Об’єкт дослідження – хворі на генералізований пародонтит.

Предмет дослідження – порушення метаболізму кісткової тканини. Методи дослідження: клінічні - для оцінки пародонтального статусу; рентгенологічний,

ультразвукові остеометрія та денситометрія – для визначення структурно-функціонального стану кісткової тканини щелеп та опорного скелета; біохімічні – для характеристики кальцій-фосфорного гомеостазу та кісткового обміну; статистичні – для визначення достовірності отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше дослiджено структурно-функцiональний стан кiсткової тканини та поширенiсть системної кiсткової патологiї у хворих на генералiзований пародонтит, що не мають виражених нейроендокринних захворювань, здатних суттєво вплинути на кiстковий метаболiзм.

Доведено мiсцевий характер дистрофiчно-деструктивного процесу в альвеолярнiй кiстцi та вiдсутнiсть взаємозумовленостi генералiзованого пародонтиту i системного остеопорозу у осіб середнього віку без фонової патології, спроможної відігравати на кістковому обміні.

Вперше проведено комплексне бiохiмiчне вивчення кiнетичних показникiв кальцiй-фос-

форного гомеостазу та маркерiв кiсткового обмiну у хворих на генералiзований пародонтит, якi не мали системних порушень метаболiзму кiсткової тканини, що дозволило трактувати отриманi результати як характеристику виключно остеопоротичних змiн в кiстковiй складовiй пародонта.

На підставі дослiдження структурно-функцiонального стану та метаболізму кiсткової тка-

нини створено робочу гiпотезу розвитку дистрофiчно-деструктивних порушень в альвеолярній кістці при генералiзованому пародонтиті.

Вперше науково обгрунтовано доцiльнiсть мiсцевих заходiв корекцiї розладів кiсткового

обмiну, спрямованих на пригнiчення резорбцiї та стимулювання репаративного кiсткоформування, в комплексному лiкуваннi генералiзованого пародонтиту.

Встановлено ефективнiсть застосування при генералiзованому пародонтитi I-III ступенів

тяжкостi лiкувальної композиції остеогенної дiї та ультрафонофорезу препарату-антирезорбенту ксидiфону.

Практичне значення одержаних результатiв. Розроблено алгоритм скрiнiнг-дослiдження структурно-функцiонального стану кiсткової тканини у хворих на генералiзований пародонтит для встановлення показань та обрання рацiонального виду остеотропної терапiї.

Запропоновано доповнення комплексного лiкування генералiзованого пародонтиту за-

ходами пародонтоостеотропної терапії: застосуванням композиції остеогенної дiї для заповнення пародонтальних кишень, яка мiстить гiдроксиапатит, iпрiфлавон і хiноксидин, та ультрафонофорезом 2% розчину препарату-антирезорбенту ксидiфону

Створено метод визначення вторинної травматичної оклюзiї у фронтальнiй дiлянцi

верхнього зубного ряду шляхом обчислення оптимальної довжини коронок верхнiх рiзцiв iз використанням антропометричних вимiрiв при вибiрковому пришлiфовуваннi зубів у хворих на генералiзований пародонтит.

Рекомендовано для оцiнки ефективностi остеотропного лiкування та монiторiнгу генералі-

зованого пародонтиту використання бiохiмiчних маркерiв кiсткового обмiну – активностi загальної та кiсткової лужних фосфатаз, тартратрезистентної кислої фосфатази в сироватцi кровi, екскрецiї кальцiю та оксипролiну в ранковiй порцiї сечi, швидкостi видiлення кальцiю в ротовiй рiдинi, а також його концентрацiї в останнiй за умовами стимульованої салiвацiї.

Результати роботи впровадженi до практичного застосування в стоматологiчних закладах

мм. Днiпропетровська та Кривого Рога, використовуються в навчальному процесi на стоматологiчному факультетi Днiпропетровської державної медичної академiї та факультеті післядипломної освіти м. Кривого Рога. За матерiалами дисертацiї складено методичнi розробки для проведення практичних занять зi студентами-стоматологами “Остеотропна терапiя генералi-зованого пародонтиту”; створено та впроваджено 2 інформаційні листи.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено всі клiнiчнi спостереження та лабораторні дослiдження, зроблено аналіз і узагальнення отриманих результатів, здійснено їх статистичну обробку, спільно з науковим керівником сформульовано основні висновки та рекомендації.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Результати дисертаційного дослідження оприлюднено

на обласнiй науково-практичнiй конференцiї “Актуальнi проблеми стоматологiї” (18 травня 1999 р., м. Днiпропетровськ), науково-методичнiй конференцiї “Сучаснi проблеми пiдготовки фахiвцiв у вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах I-IV рiвнiв акредитацiї МОЗ України” (29 вересня-1 жовтня 1999 р., м. Тернопiль), науково-практичнiй конференцiї лiкарiв-стоматологiв Асоцiацiї стоматологiв Днiпропетровської областi (21 жовтня 1999 р., м. Днiпропетровськ), I (VIII) з'їздi Асоцiацiї стоматологiв України (30 листопада – 2 грудня 1999 р., м.Київ), конференцiї “Актуальнi проблеми стоматологiї”, присвяченiй 80-рiччю В.П. Панчохи (27 квiтня 2000 р., м. Днiпропетровськ), IV мiжнародному симпозiумi “Бiологiчнi механiзми старiння” (24-27 травня 2000 р., м. Харкiв), на VII Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (13-17 серпня 2000 р., мм. Львів-Трускавець), науково-практичній конференції “Стоматологія на межі тисячоліть” (18-20 вересня 2000 р., м. Одеса).

Публiкацiї. Результати дисертацiї опублiкованi в 11 статтях у наукових журналах,

збiрниках наукових праць, матерiалах i тезах конференцiй, з яких 4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Одержано 1 патент України на винахід та 2 позитивнi рiшення про їх видачу.

Структура і обсяг дисертацiї. Робота складається з вступу, огляду лiтератури, опису об’єктів і методів досліджень, 3-х роздiлiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiджень, висновкiв, списку літератури, додатків. Дисертацiя iлюстрована 21 таблицею й 5 рисунками. Перелік використаних лiтературних джерел включає 254 найменування, з них – 100 iноземних авторiв. Основний текст дисертації викладено на 118 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Об'єкти i методи дослiджень. У вiдповiдностi з поставленими задачами робота проводилася у три етапи, що вiдрiзнялися об'єктами та методами дослiдження.

На першому етапi здiйснено скрiнiнг-обстеження 152 хворих на генералiзований пародонтит I-III ступенів тяжкостi (46,7% чоловiкiв i 53,3% жiнок) та 142 осiб з iнтактним пародонтом (47,9% чоловiкiв та 52,1% жiнок) вiком 35-44 років. До обстеження не включали хворих з загальносоматичними захворюваннями, нейроендокринними порушеннями, онкопатоло-гією, хворобами крові та ін., які суттєво впливають на метаболізм кісткової тканини.

Клiнiчне дослідження проводилося згiдно загальноприйнятої схеми з використанням

суб'єктивних (збiр скарг та анамнезу) i об'єктивних (огляд, iнструментальне обстеження, обчислення гігієнічних та пародонтальних індексів) методiв.

Для вивчення кiсткової тканини альвеолярного вiдростка у хворих на генералiзований пародонтит використовували методи внутрiшньоротової близькофокусної контактної рентгенографiї та ортопантомографiї (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999).

Для оцiнки стану альвеолярної кiстки, а також з метою дiагностики системних порушень кiсткової системи використано ехоостеометрiю нижньої щелепи (Логинова Н.К., 1989) та лiктьових кiсток (Дубров Э.Я., Тарушкин О.В., Зима Л.Г., 1972).

Метод ультразвукової денситометрiї застосовували для пiдтвердження наявностi системної кiсткової патологiї, дiагностованої завдяки ехоостеометрiї його периферiйних вiддiлiв. Дослiдження здiйснювали за допомогою ультразвукового денситометру “Аchilles+” (фiрма “Lunar Corp.”, США, 1995). Поряд з абсолютними показниками щiльностi кiстки BMD (г/см2) за стандартною (автоматичною) програмою денситометру обчислювався Т-критерiй (у величинах SD вiд пiкової кiсткової маси осiб вiдповiдної статi), згідно якого оцiнювали виразнiсть остеопенiї або остеопорозу за рекомендацiями ВООЗ (WHO Techn. Report Series 843, 1994). Величину SD по Т-критерiю до –1 трактували як норму, вiд –1 до –2,5 – як остеопенiю (доклiнiчну стадiю остеопорозу), -2,5 i бiльше – як встановлений остеопороз (Рожинская Л.Я., 1998).

За результатами дослідження структурно-функцiонального стану кiсткової тканини в якостi об'єкта для другого етапу роботи вiдiбрано осіб, що не мали системної кiсткової патологiї. Залежно вiд стану пародонта з них було сформовано 4 дослiднi групи: 3 основних та контрольну. До першої основної групи вiднесенi 30 хворих на генералiзований пародонтит I ступеня тяжкості (46,7% чоловiкiв, 53,3% жiнок), до другої – 28 пацiєнтiв з генералiзованим пародонтитом II ступеня (46,4% чоловiкiв, 53,6% жiнок), до третьої – 26 чоловiк з III ступенем тяжкості захворювання (53,8% чоловiкiв, 46,2% жiнок). Контрольну групу склали 30 чоловiк з iнтактним пародонтом (по 15 осiб кожної статі).

Дослiджували показники кальцiй-фосфорного обмiну та маркери кiсткового метаболiзму в сироватцi кровi, сечi та ротовiй рiдинi. Вмiст кальцiю визначали комплексонометричним методом, неорганiчного фосфору – за Фiске-Субароу з наступним обрахуванням коефiцiєнту кальцiй/фосфор. Паралельно, застосовуючи тi ж реактиви, дослiджували концентрацiю кальцiю та фосфору i їх спiввiдношення в сечi, яку збирали натщесерце, в ранковий перiод (Колб В.Г., Камышников В.С., 1982). Для ротової рiдини концентрацiю та швидкiсть видiлення кальцiю та неорганiчного фосфору, а також коефiцiєнт кальцiй/фосфор вивчали в умовах нестимульованої i стимульованої пiлокарпiном салiвацiї (Леонтьев В.К., Петрович Ю.А., 1976). В якостi показників метаболiзму кiсткової тканини визначали, по-перше, маркери кiсткового формування – активнiсть загальної лужної фосфатази в сироватцi кровi за методом Боданського та її кiсткового iзоферменту (Власов Б.Я., Войтович Т.Г., 1979) та, по-друге, маркери кiсткової резорбцiї – в кровi вивчали концентрацiю тартратрезистентної кислої фосфатази; в ранковiй порцiї сечi дослiджували екскрецiю оксипролiну (колориметрично у попередньо гiдролiзованих зразках) (Крель А.А., Фурцева Л.Н., 1968).

Для апробацiї розроблених терапевтичних заходiв на третьому етапi роботи дослiджено

63 хворих на генералiзований пародонтит I-III ступенів тяжкостi, з яких було сформовано двi однотипнi та рiвноцiннi за складом та клiнiчними характеристиками групи - контрольну, де пацiєнти одержували традицiйне лiкування, та основну, де останнє проводилося iз застосуванням лiкувальної композиції остеогенної дiї для заповнення пародонтальних кишень, що мiстила хiноксидин, iпрiфлавон, гiдроксиапатит, 30% розчин вiтамiну Е, та проведенням пiсля лiквiдацiї гострих запальних явищ в навколозубних тканинах ультрафонофорезу 2% розчину препарату-антирезорбенту ксидiфону.

Проведенню медикаментозного лiкування у дослiдних хворих на генералiзований пародонтит передувало, за показаннями, вибiркове пришлiфовування зубiв. Вторинну травматичну оклюзiю у фронтальнiй дiлянцi верхнього зубного ряду визначали за допомогою розробленого методу, обчислюючи потрiбну довжину коронок верхнiх рiзцiв iз використанням антропометричних вимiрiв - морфологічної висоти та кола голови.

Ефективнiсть лiкування оцiнювали за безпосереднiми та вiддаленими (через 6 та 12 мiсяцiв) результатами. Причому в найближчий термiн спостереження використовували лише клiнiчнi методи оцiнки стану пародонта, через 6 мiсяцiв обстеження доповнювалося бiохiмiчним вивченням показникiв кальцiй-фосфорного обмiну та маркерiв кiсткового метаболiзму, а через 12 мiсяцiв – рентгенологiчним дослiдженням альвеолярного вiдростка та ехоостеометрiєю нижньої щелепи.

Отриманi результати опрацьовували iз застосуванням традицiйних методiв статистичної обробки на програмованому мiкрокалькуляторi “Електронiка МК-61” i персональному комп'ютерi IBM РС/АТ-486 з використанням програмного засобу Excel 5,0.

Результати дослiдження та їх обговорення. Встановлена внаслiдок проведеного дослiдження вiдсутнiсть достовiрної рiзницi мiж показниками поширеностi системних остеопенiї/остеопорозу в контрольнiй та основних групах, де сумарна кiсткова патологiя складала вiдповiдно 31,7±3,9% та 41,4±4,0%, а системний остеопороз, верифiкований нами як “остеопороз осiб середнього вiку”, зустрiчався вiдповiдно в 1,4±0,5% та 1,9±0,6% випадкiв, свiдчила про неiснування взаємозумовленостi захворювань, що вивчалися.

Середні показники, які характеризують структурно-функціональний стан кісткової системи суттєво не відрізнялися для основної та контрольної груп. Так, різниця між швидкістю поширення ультразвуку по ліктьовій кістці у хворих на генералізований пародонтит (в середньому 3085±23,1 м/с) та у здорових (3147±22,5 м/с) статистично невірогідна (р>0,05). Те ж стосується середніх величин ВМD, які дорівнювали 0,54±0,18 г/см2 в основній та 0,56±0,17 г/см2 в контрольній групах (р>0,05). Значення відхилення показника мінеральної щільності кісткової тканини від середньовікових норм, виражені в одиницях стандартного відхилення (SD) в середньому склали (-0,80±0,20) та (-0,68±0,19) відповідно для основної та контрольної груп (р>0,05). Різниця між показниками розповсюдженості кісткової патології за статевою ознакою статистично недостовірна в обох групах. Поряд з тим, швидкiсть поширення ультразвуку по нижнiй щелепi зменшувалася у хворих на генералізований пародонтит в середньому на 12,6% від значення дослідних з інтактним пародонтом (3024±25,5 м/с проти 3460±20,4 м/с, р<0,05).

Розподіл дослідної групи в залежностi вiд стану пародонта дозволив встановити достовірну відмінність показників структурно-функціонального стану кісткової системи порівняно з контролем лише у хворих на генералізований пародонтит III ступеня. Зменшення швидкості поширення ультразвуку по ліктьовим кісткам на 5,3±1,6%, показника ВМD на 8,9±2,1% та збільшення загального Т-критерію в середньому на 67,6±3,4% в цій групі (р<0,05), пояснено нами можливiстю накладання загальних дистрофiчних порушень в скелетi на запально-деструктивний процес в навколозубних тканинах. Але вiрогiднiсть такого ефекту у осiб, якi не страждають нейроендокринними захворюваннями, здатними суттєво вплинути на метаболiзм кiсткової тканини, а мають незначнi iнволютивнi порушення кiсткової системи, невелика, що доведено нами на дослiдних з iнтактним пародонтом та подiбним ступенем ураження скелета. Так, за даними ехоостеометрії достовірного зниження швидкості поширення ультразвуку по нижній щелепі у дослідних контрольної групи з кістковою патологією не зареєстровано (3478±21,8м/с у осіб з нормальним станом кістяка проти 3416±23,0 м/с у випадках наявності системних остеопенії/остеопорозу, р>0,05), що зрозуміло не відповідало показникам ехоостеометрії ліктьових кісток та ВМD в ділянці п’ятки, на основі яких і діагностували системні порушення кісткового метаболізму (3227±22,7м/с і 0,59±0,17 г/см2 у здорових проти 2989±23,2м/с і 0,48±0,19 г/см2 у дослідних з системними осеопенією/остеопорозом).

Таким чином, зареєстрованi внаслiдок рентгенографiї та ехоостеометрiї нижньої щелепи явнi остеопоротичнi змiни в кiстковiй компонентi пародонта при генералiзованому пародонтитi при вiдсутнiх або незначних порушеннях в iнших дiлянках скелета (за результатами ехоостеометрiї лiктьових кiсток та ультразвукової денситометрiї п'ятки) вказують на мiсцевий характер дистрофiчно-деструктивного процесу в кiстковiй тканинi та доцiльнicть корекцiї даних порушень на локальному рiвнi.

З метою обрання рацiнального виду остеотропного лiкування дослiджено кiнетичнi показники кальцiй-фосфорного обмiну та маркери кiсткового метаболiзму.

Результати вивчення концентрацiй загального кальцiю та неорганiчного фосфору в сироватцi кровi продемонстрували вiдсутнiсть рiзницi мiж показниками контрольної та основних груп (вiдповiдно 2,44±0,18 ммоль/л проти 2,48±0,21 ммоль/л та 1,10±0,08 ммоль/л проти 1,15±0,09 ммоль/л, р>0,05). Коефiцiєнт Са/Р в контрольнiй групi дорiвнював 2,20±0,11 та 2,16±0,13 – в основних, що вказувало на забезпеченiсть умов для нормальної мiнералiзацiї кiсткової тканини в усіх дослідних.

В свою чергу, концентрацiя кальцiю в сечi у хворих на генералiзований пародонтит порiвняно зi здоровими збiльшувалася в середньому на 19,5±4,3%. Вiрогiднi вiдмiнностi мiж значеннями контрольної та III основної груп (2,57±0,17 ммоль/л та 3,66±0,15 ммоль/л, р<0,05) вказують на наявнiсть у дослiдних останньої, тобто хворих на пародонтит III ступеня тяжкості, явищ гiперкальцiурiї (вмiст кальцiю пiдвищувався на 42,7±9,7% вiд норми), що вiдображає стан резорбцiї кiсткової тканини альвеолярних вiдросткiв. Спiв-вiдношення Са/Р в сечi залишалося практично незмiнним (0,11±0,02 для контролю проти 0,13±0,02 в середньому для основних груп) за рахунок адекватного пiдвищення рiвня фосфору (на 19,8±7,8% вiд значень контрольної групи).

На тлi подiбних значень концентрацiї кальцiю в ротовiй рiдинi в контрольнiй та основних групах (1,72±0,07 ммоль/л проти 1,81±0,08 ммоль/л, р>0,05) спостерiгалося достовiрне збiльшення швидкостi екскрецiї даного елементу порiвняно з контролем тiльки у хворих на генералiзований пародонтит II ступеня тяжкостi (0,52±0,03 мкмоль/хвил проти 0,66±0,05 мкмоль/хвил), що із урахуванням прямої кореляцiї мiж концентрацiями мiнералiв в кровi та слинi, пояснено нами певним, статистично недостовiрним, зростанням рiвня кальцію в кровi внаслiдок резорбтивних процесiв. При цьому при пародонтиті I ступеня тяжкості вмiст кальцiю в кровi не досягає критичних значень, а при III - його концентрацiя вже нормалiзується утилiзацiєю надлишків нирками.

Достовiрне зниження концентрацiї та швидкостi екскрецiї неорганiчного фосфору в ротовiй рiдинi у хворих на генералiзований пародонтит (вiдповiдно 4,79±0,13 ммоль/л проти 6,96±0,15 ммоль/л контролю та 1,66±0,04 мкмоль/хвил проти 2,11±0,04 мкмоль/хвил контролю), пов'язане з динамiкою показникiв кальцiю, викликало збiльшення коефiцiєнту Са/Р в середньому на 52,0±4,7% вiд контрольних значень, що вказує на покращання умов мiнералiзацiї емалi зубiв та зубних вiдкладень. Пiдтвердженням цього є менша iнтенсивнiсть карiозного процесу у пацiєнтiв з пошкодженим пародонтом (4,2±0,5 проти 6,1±0,7 контролю) та збiльшення каменеутворення – iндекс зубного каменю (CI-S) в них дорiвнював 2,15±0,06 проти 0,09±0,03.

За умовами стимульованої салівації, через 40 хвилин пiсля вживання пiлокарпiну, в контрольній групі концентрацiя кальцiю в ротовiй рiдинi зменшувалася на 5,8±4,3%, а у хворих на генералiзований пародонтит, навпаки, цей показник збільшувався в середньому на 5,0±2,4%, а через 90 хвилин перевищував вихідний рівень на 8,3±3,0%. Одночасно швидкiсть екскрецiї кальцiю в I та II основних групах через 40 хвилин пiсля застосування пiлокарпiну значно перевищувала значення цього показника в контрольнiй групi (на 71,0±5,8% та 76,0±5,6% вiдповiдно) (р<0,001), практично вiд них не вiдрiзняючись у хворих на генералiзований пародонтит III ступеня (р>0,05). Така динаміка, на нашу думку, пов'язана з пiдвищенням вмiсту даного елементу в кровi на тлі нездатності слинних залоз людини до його кумуляцiї, а також особливостями дiї пiлокарпiну.

Рiвень фосфору в ротовiй рiдинi при стимульованому слиновиділенні у здорових осiб був бiльший анiж у хворих на генералiзований пародонтит (р<0,05). Найбiльша вiдмiннiсть зафiксована для значень, одержаних пiсля 40 хвилин дiї пiлокарпiну (рiзниця дорiвнювала в середньому 48,3±4,5%). Поруч з тим, кореляцiї абсолютних значень з тяжкiстю пародонтиту не зареєстровано – рiвень неорганiчного фосфору суттєво рiзнився з контролем, залишаючись практично однаковим у всiх хворих, що пiдтвердило недемонстративність даного параметру щодо остеопоротичних процесiв в альвеолярнiй кiстцi.

Динамiка ж показника швидкостi видiлення фосфору (в середньому зростання склало 80,1±7,3% вiд вихiдних значень) цiлковито вiдповiдала змiнам концентрацiї кальцiю в ротовiй рiдинi i не збiгалася з показниками швидкостi його екскрецiї, що стало пiдтвердженням нашої гiпотези про адекватнiсть видiлення фосфору рiвню кальцiю в бiологiчних рiдинах.

Щодо маркерiв кiсткового формування, в усiх дослiдних групах зареєстрований практично однаковий рiвень загальної лужної фосфатази сироватки кровi (в середньому 0,90±0,05 ммоль/л.год, р>0,05). Разом з тим, при III ступені тяжкості захворювання спостерiгалося його зростання в середньому на 13,1±6,6% вiд контрольних значень, причому за рахунок пiдвищення активностi кiсткового iзоферменту (р<0,05).

Стосовно маркерiв резорбцiї, порiвняльний аналiз видiлення оксипролiну в ранковiй порцiї сечi, взятiй натщесерце, у осiб зi здоровим пародонтом та хворих на генералiзований пародонтит дозволив зареєструвати у останнiх статистично вiрогiдне збiльшення цього показника в середньому на 35,1±4,5%, вiдповiдно до ступеня тяжкостi захворювання. Достовiрна вiдмiннiсть екскрецiї оксипролiну з сечею вiд значень контрольної групи спостерiгалася у хворих на генералiзований пародонтит ІІ та ІІІ ступенiв (вiдповiдно на 43,8±6,5% і 50,4±6,7% вiд контролю). Активнiсть тартратразистентної кислої лужної фосфатази в сироватцi кровi у хворих на генералiзований пародонтит збiльшувалася в середньому на 55,6±4,7% вiд нормальних значень. Достовiрне пiдвищення її рiвня у хворих на генералiзований пародонтит ІІІ ступеня, що складало 77,8±8,2% вiд контролю, напевно, свiдчить про найактивнiшу резорбцiю на цiй стадiї патологічного процесу.

Визначена метаболiчна характеристика остеопоротичних порушень в альвеолярнiй кiстцi стала обгрунтуванням представленої схеми мiсцевої остеотропної терапiї.

Використання у дослiдних хворих розробленої лiкувальної композиції дозволило скоротити тривалiсть терапевтичного лiкування з 12,4±0,3 вiдвiдувань в контрольнiй групi до 9,3±0,2 в основнiй. При цьому в останнiй спостерiгалася бiльша успiшнiсть здiйсненого лiкування (повне усунення запалення вдалося досягнути в 87,5% хворих, покращання – в 12,5%), порiвняно з контролем, де низька ефективнiсть терапевтичних заходiв зареєстрована в 9,7% випадкiв, покращання в 32,2%, а повне усунення запальних явищ – лише в 58,1%. Вiдповiдно до цього в основнiй групi зафiксована краща динамiка пародонтальних індексів. При практично однакових вихідних значеннях індекс Рамфйорда в контрольній групі після лікування складав 4,80±0,12 проти 4,67±0,10 в основній; ПІ – 2,31±0,09 проти 2,23±0,12; CPITN – 2,65±0,11 проти 2,42±0,10 (р>0,05).

Через 6 мiсяцiв результати комплексного лiкування генералiзованого пародонтиту iз застосуванням традицiйної мiсцевої протизапальної терапiї виявилися нестiйкими. У 4 з 27 обстежених (14,8%) спостерiгали рецидиви запалення в навколозубних тканинах. Клiнiчне погiршання стану пародонта у дослiдних даної групи супроводжувалося закономiрним пiдвищенням iндексiв пародонтального статусу. За встановлений термін ПІ зріс до 2,55±0,12, СРІТN – до 2,76±0,13; найменших змін зазнав індекс Рамфйорда (4,83±0,13), що пов’язано з характером обчислюваних їм параметрів. Навпаки, серед 27 дослiдних основної групи мав мiсце лише 1 випадок рецидиву захворювання (3,8%), а значення унiфiкованих показникiв стану пародонта залишалися практично незмiнними (індекс Рамфйорда – 4,67±0,10; ПІ – 2,30±0,11; СРІТN – 2,50±0,11, р>0,05).

Окрiм того, якщо в контрольнiй групi не встановлена будь-яка значуща динамiка маркерiв метаболiзму кiсткової тканини (р>0,05), то в основнiй – зафiксовано статистично достовiрнi зростання рiвня маркерiв кiсткового формування i зменшення вмiсту маркерiв остеорезорбцiї (р<0,05). Так, внаслiдок здiйснених терапевтичних заходiв екскрецiя кальцiю з сечею зменшилася на 15,2±7,0% (з 3,15±0,14 ммоль/л до 2,67±0,12 ммоль/л), видiлення оксипролiну нирками – на 21,8±8,1% (175,3±24,4 ммоль/л проти 137,1±20,3 ммоль/л), швидкiсть видiлення кальцiю слинними залозами – на 20,3±7,9% (0,64±0,05 мкмоль/хвил проти 0,51±0,04 мкмоль/хвил), активнiсть тартратрезистентної кислої фосфатази кровi – на 42,8±9,7% (0,14±0,02 ммоль/л.год проти 0,08±0,02 ммоль/л.год).

Успiшним у дослiдних хворих стало i стимулювання кiсткоутворення, що було пiдтверджено збiльшенням рiвня його маркерiв (р<0,05). Вмiст загальної лужної фосфатази сироватки кровi пiдвищувався на 24,4±8,4% (1,12±0,06 ммоль/л.год проти 0,90±0,07 ммоль/л.год до лiкування), причому за рахунок кiсткової фракцiї, вiдсоток якої зростав з 66,3±8,4% до 71,4±8,0% i, таким чином, активнiсть останньої складала 0,80±0,04 ммоль/л.год (порiвняно з 0,61.±0,05 ммоль/л.год до лiкування).

Через 12 мiсяцiв пiсля лiкування про стiйку клiнiко-рентегенологiчну стабiлiзацiю захворювання можливо було говорити у 66,7% хворих в контрольнiй групi та у 95,8% - в основнiй. Причому в першій спостерігали подальше зростання пародонтальних індексів: індексу Рамфйорда - до 4,90±0,12, ПІ – до 2,74±0,12, СРІТN – до 3,00±0,13 (р<0,05), в іншій, навпаки - зафіксована стабільність їх значень (індекс Рамфйорда становив 4,69±0,10, ПІ – 2,37±0,12, СРІТN – 2,52±0,10, р>0,05). Рентгенологiчно у хворих основної групи дiагностували ознаки зниження активності резорбції, зникнення явищ вогнищевого остеопорозу, набуття чіткості контурів зруйнованої кістки, появу облямівки міжзубних перегородок. В деяких ділянках, що зазнали незначного пошкодження, спостерігали відновлення звичайної щільності кісткової тканини, виразний кістковий малюнок. Одночасно, індекси, які характеризують стан альвеолярної кістки та обчислюються за даними рентгенографії, рентгенографічний та втрати кісткової тканини (ВКТ) в контрольній групі практично не змінювалися (р>0,05) і складали до та через 12 місяців після лікування відповідно 0,60±0,10 проти 0,58±0,10 та 4,35±0,14 мм проти 4,30±0,15 мм, тоді як для основної групи зареєстровано більш суттєве зниження їх значень – рентгенологічний індекс зменшувався з 0,59±0,11 до лікування до 0,53±0,12 – після, а індекс ВКТ – з 4,37±0,14 мм до 4,19±0,15 мм (р>0,05).

Поруч з позитивними змінами рентгенологiчної картини про успiшнiсть розробленої нами схеми лiкування свiдчили i результати ехоостеометрiчного дослідження нижньої щелепи. Якщо в контрольнiй групi швидкiсть поширення ультразвуку в зазначеному вiддiлi скелета практично не відрізнялася через 12 мiсяцiв пiсля проведеного лiкування (2845±35,7 м/с проти 2900±37,7 м/с) (р>0,05), то в основнiй групi даний показник складав 2860±37,1 м/с до лiкування i 3119±38,9 м/с – пiсля (р<0,001), тобто структура кiстки ущiльнювалася на 9,1±5,9%.

ВИСНОВКИ

У дисертацiї наведено теоретичне узагальнення i нове вирiшення наукової проблеми під-

вищення ефективностi лiкування генералiзованого пародонтиту шляхом корекцiї порушень метаболiзму кiсткової тканини пародонта із використанням засобів антирезорбтивної та остеогенної дій.

1.

не мають фонових захворювань, здатних суттєво вплинути на кiстковий обмiн, практично не вiдрiзняється від здорових. За результатами дослiдження поширенiсть системного остеопорозу склала вiдповiдно 1,9±0,6% та 1,4±0,5%, що вказує на вiдсутнiсть взаємозумовленостi даних патологiй. Структурно-функцiональний статус кiсткової тканини при генералізованому пародон-титi характеризується локальними дистрофiчно-деструктивними змiнами в щелепних кiстках.

2. Доведено , що порушення метаболiзму кiсткової тканини при генералізованому пародон-

титi проявляються пiдвищенням резорбцiї, що не компенсується кiсткоутворенням, яке знаходиться в межах норми.

3. Найбiльш показові характеристики розладiв кiсткового метаболiзму при генералізова-

ному пародонтитi - зростання екскрецiї кальцiю нирками та слинними залозами, збiльшення видiлення оксипролiну з сечею, пiдвищення активностi тартратрезистентної кислої фосфатази сироватки кровi.

4. В патогенезi дистрофiчно-деструктивних порушень в альвеолярній кiстцi лежать мiсце-

механiзми їх активацiї. При цьому, приймаючи сполучення “зуб-альвеола” як рiзновид суглобу, ураження кiсткової тканини при генералiзованому пародонтитi можна розглядати як локальний (бiлясуглобовий) остеопороз.

5. Виявленi змiни структурно-функцiонального стану та метаболiзму кiсткової тканини у

хворих на генералiзований пародонтит вказують на необхiднiсть при вiдсутностi системної кiсткової патологiї включення до комплексного лiкування захворювань мiсцевих заходiв корекцiї порушень кiсткового обмiну, спрямованих на пригнiчення резорбцiї та стимуляцiю остеогенезу.

6. Застосування лiкувальної композиції остеогенної дiї та ультрафонофорезу 2% розчину

ксидiфону в терапiї генералiзованого пародонтиту сприяє нормалiзацiї метаболiчних процесiв в кiстковiй тканинi альвеолярного вiдростка щелеп, зменшенню запальних явищ в пародонтi та зумовлює бiльш тривалу клiнiко-рентгенологiчну стабiлiзацiю захворювання.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1.

родонтиті рекомендується вживання препаратiв-антирезорбентiв та стимуляторiв кiсткоутворення на локальному рiвнi.

2. В якостi конкретної терапевтичної схеми запропоновано традицiйне комплексне лiку-

вання генералiзованого пародонтиту доповнювати використанням лiкувальної композиції для заповнення пародонтальних кишень, що мiстить хiноксидин, iпрiфлавон, гiдроксиапатит, 30% олiйний розчин вiтамiну Е, та проведенням пiсля лiквiдацiї гострих запальних явищ в навколозубних тканинах ультрафонофорезу 2% розчину ксидiфону.

3. Пiд час вибiркового пришлiфовування зубiв при генералiзованому пародонтиті доцільно

використовувати розроблений метод визначення вторинної травматичної оклюзiї у фронтальнiй дiлянцi верхнього зубного ряду, обчислюючи потрiбну довжину коронок верхнiх рiзцiв за антропометричними вимiрами - морфологічною висотою та колом голови.

4. При проведенні монiторiнгу генералiзованого пародонтиту, зокрема для оцiнки ефек-

тивностi остеотропного лiкування, у 3-6 мiсячний термiн спостереження застосовувати бiохiмiчнi маркери метаболiзму кiсткової тканини – активнiсть загальної та кiсткової лужних фосфатаз, тартратрезистентної кислої фосфатази в сироватцi кровi, екскрецiю кальцiю та оксипролiну в ранковiй порцiї сечi, швидкiсть видiлення кальцiю в ротовiй рiдинi, а також його концентрацiю в останнiй за умовами стимульованої салiвацiї.

5. Для діагностики системної кiсткової патологiї, здатної вплинути на стан альвеолярної

кiстки, хворим на генералiзований пародонтит необхідно проводити визначення структурно-функцiонального статусу кiсткової тканини скелета iз використанням ехоостеометричного та денситометричного методiв дослiдження.

6. При визначенні системного остеопорозу хворим на генералізований пародонтит пока-

зана загальна остеотропна терапiя, яка здійснюється спiльно зi спецiалiстом вiдповiдного профiлю. В рештi випадкiв в комплексному лiкуваннi захворювання можливе застосування заходів мiсцевої остеотропної терапiї, що знаходиться в компетенцiї лiкаря-стоматолога.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Фастовець О.О. Системні порушення метаболізму кісткової тканини у хворих на гене-

ралізований пародонтит // Вісник стоматології. – 2000. - № 2. – С.15-17.

2. Фастовець О.О. Вивчення показників кальцій-фосфорного обміну та маркерів метаболіз-

му кісткової тканини у хворих на генералізований пародонтит // Медичні перспективи. – 2000. -Т.5, № 3. – С.114-117.

3. Помойницкий В.Г., Фастовец Е.А. Общие принципы остеотропной терапии генерализованного пародонтита // Современная стоматология. – 2000. - № 4. – С.26-28.

4. Самойленко А.В., Фастовець О.О. Використання антропометричних вимірів для визна-

чення довжини коронок верхніх різців // Вісник стоматології. – 1999. - № 4. – С.26-28.

5. Помойницкий В.Г., Фастовец Е.А. Остеотропная терапия генерализованогого пародонтита: проблема, поиски, решения // Стоматолог. – 2000. - № 4. – С.9-11.

6. Помойницкий В.Г., Фастовец Е.А. Применение препарата-антирезорбента ксидифона

в комплексном лечении генерализованного пародонтита // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов. – Т.1. – Днепропетровск: Наука и образование. – 2000. – С.162-163.

7. Помойницький В.Г., Фастовець О.О.Використання місцевої остеотропної терапії при лі-

куванні генералізованого пародонтиту // Матерiали I (VIII) зїзду Асоцiацiї стоматологiв України. – Київ. – 1999. – С.235-236.

8. Помойницький В.Г., Фастовець О.О. Досвід впровадження елементів наукового дослід-

ження в навчальний процес у студентів-стоматологів // Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних закладах освіти I-IV рівнів акредитації МОЗ України: Тези доп. конф. – Київ-Тернопіль. – 1999. – С.383-384.

9. Помойницкий В.Г., Фастовец Е.А. О различии патогенеза генерализованного пародон-

тита в возрастном аспекте // Биологические механизмы старения: Тезисы IV Международного симпозиума. – Харьков. – 2000. – С.119.

10. Помойницький В.Г., Фастовець О.О. Скрінінг-дослідження стану кісткової тканини

у хворих на генералізований пародонтит // VIII конгрес Світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей. – Львів-Трускавець. – 2000. – С.358.

11. Помойницький В.Г., Фастовець О.О. Порушення метаболізму кісткової тканини при

генералізованому пародонтиті // Вісник Асоціації стоматологів України. – 2000. - № 4-5. – С. 11.

12

рiзцiв / А.В.Самойленко, О.О.Фастовець (Україна). – № 98031258; Заявлено 11.03.98; Опубл. 15.11.2000, Бюл № 6-ІІ.- 2 с.

13. Позитивне рiшення про видачу патенту України на винахiд МКИ А 61 К 6/033. Спосiб

лiкування генералiзованого пародонтиту/ В.Г.Помойницький, О.О.Фастовець (Україна). – Реєстр. № заявки 98042007; Заявлено 22.04.98; дата прийняття рiшення 27.12.99.

14.

лiкування генералiзованого пародонтиту/ В.Г Помойницький, О.О.Фастовець (Україна). – Реєстр. № заявки 99127059; Заявлено 24.12.99; дата прийняття рiшення 11.05.00.

АНОТАЦIЯ

Фастовець О.О. Клiнiко-патогенетичне обгрунтування корекцiї порушень метаболiзму кiсткової тканини у хворих на генералiзований пародонтит. – Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.22 – стоматологiя. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ,2001.

Проведені дослiдження структурно-функцiонального стану кiсткової тканини щелеп та опорного скелета у 142 здорових та 152 хворих на генералiзований пародонтит не підтвердили взаємозумовленості генералізованого пародонтиту і системного остеопорозу. За результатами вивчення кiнетичних показникiв кальцiй-фосфорного гомеостазу та маркерiв кiсткового обмiну у відібраних 30 здорових та 84 хворих на генералiзований пародонтит, якi не мали системних порушень метаболiзму кісткової тканини, доведено, що в основi остеопоротичних змiн в альвеолярній кістці лежить пiдвищена резорбцiя, яка не компенсується нормальним кiсткоутворенням. Запропоновано місцеве застосування остеотропних засобів в комплексному лікуванні генералізованого пародонтиту. В якостi конкретної терапевтичної схеми апробовано лiкувальну композицію остеогенної дiї, що мiстить хiноксидин, iпрiфлавон i гiдроксиапатит, та ультрафонофорез препарату-антирезорбенту ксидiфону.

Ключовi слова: генералiзований пародонтит, структурно-функцiональний стан кiсткової тканини, кiстковий метаболiзм, лікування.

АННОТАЦИЯ

Фастовец Е.А. Клинико-патогенетическое обоснование коррекции нарушений метаболизма костной ткани у больных генерализованным пародонтитом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2001.

Проведенные исследования структурно-функционального состояния костной ткани челюстей и опорного скелета у 142 здоровых и 152 больных генерализованным пародонтитом, не подтвердили взаимообусловленности генерализованного пародонтита и системного остеопороза. По данным изучения кинетических показателей кальций-фосфорного гомеостаза и маркеров костного обмена у отобранных 30 здоровых и 84 больных генерализованным пародонтитом, не имевших системных нарушений метаболизма костной ткани, доказано, что в основе остеопоротических изменений в альвеолярной кости лежит повышенная резорбция, не компенсируемая нормальным костеобразованием. Предложено местное применение остеотропных средств в комплексном лечении генерализованного пародонтита. В качестве конкретной терапевтической схемы апробированы лечебная композиция остеогенного действия, содержащая хиноксидин, иприфлавон, гидроксиапатит, и ультрафонофорез препарата-антирезорбента ксидифона.

Ключевые слова: генерализованный пародонтит, структурно-функциональное состояние костной ткани, костный метаболизм, лечение.

ABSTRACT

Fastovets O.O. Clinical-pathogenetic bases of correction of bone metabolism disorders in patients with generalized parodontitis. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.22 – stomatology.The National Medical University, Kyiv, 2001.

The thesis has been devoted to the question of the disorders of bone metabolism and their correction in patients with generalized parodontitis.

The results of the structural-functional investigation of bone tissue of jaws and skeleton in 142 healthy and 152 patients with the diagnosis of generalized parodontitis of various degrees aged 35-44, who had no diseases which were possible to have considerable influence on bone metabolism, demonstrated local character of dystrophical-destructive process in alveolar bone with parodontitis. The skeleton's status didn't differ in healthy and ill persons: the prevalance of total systemic bone pathology was equal 31,7±3,9% and 41,4±4,0% accordingly, the prevalance of systemic osteoporosis, diagnozed us as "middle aged persons' osteoporosis", made up 1,4±0,5% and 1,9±0,6% accordingly. The mean indices of ultrasonic osteometry and densitometry of peripheral skeleton also didn't differ (p>0,05). Their decrease in patients with generalised parodontitis of III degree (p<0,05) was accounted by the possibility of total dystrophical disorders to put over inflammatory-destructive changes in parodontium. The correlation between the structural-functional state of bone system and the periodontal status wasn't ascertained. Generalized parodontitis against the background of systemic osteopenia and osteoporosis had no clinical peculiarities. So that proved the absence of conditionality between these pathologies.

Findings of the biochemical studies of the kinetic indices of calcium and phosphoric homoestasis and the markers of bone exchange in elected 30 healthy and 84 patients suffered from generalized parodontitis, who had no systemic disturbances of bone tissue's metabolism, have allowed to insist that in the basis of osteoporotic changes in alveolar bone there was heightened osteoresorption which wasn't compensated by normal bone formation. It has been established that the most significant characteristics of the disorders of bone metabolism with generalized parodontitis were rise of calcium excretion by kidneys and salivary glands, increase of oxiproline excretion in urine, activation of tartratresistant acid phosphatase in serum. In one's turn the concentration of total calcium and inorganic phosphorus in serum and oral fluid didn't change with generalized parodontitis. At the same time use of pilocarpine made the index of calcium concentration in oral fluid more demonstrative concerning studied process. The dynamics of the inorganic phosphorus indices as a whole depended on the calcium metabolism. The levels of total and bonespecific alkaline phosphatases were the same in healthy and ill persons, only in patients with generalized parodontitis of III degree it rose owing to bonespecific isoenzyme.

Revealed changes of the structural-functional status and metabolism of bone tissue in patients with generalized parodontitis have allowed to verify changes in alveolar bone as a local (periarticulate) osteoporosis and shown the necessity to include the local measures of correction of resorption and