ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГРИГУС ІГОР МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.33.-002.44-089.168.1-06]-085

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТЕРАПІЇ ТА МЕДИКАМЕНТОЗНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ОСІБ ІЗ ХВОРОБАМИ ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Василюк Василь Миколайович, Тернопільська державна медична академя ім. І.Я. Горбачевського, професор кафедри госпітальної терапії № 1

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Хар-ків-сь-кий державний медичний унiверситет МОЗ України, професор кафедри факультетської терапії,

доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинська державна медична академія МОЗ України, професор по ка-фед--рі госпітальної терапії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (Київ), кафедра гастроентерології та дієтотерапії

Захист дисертації відбудеться “30” травня 2001 року о 9 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному уні-вер-си-теті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57).

З дисертацією можна познайомитися в бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1; тел. 54-85-57).

Автореферат розісланий “25” лютого 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Виразкова хвороба (пептична виразка) шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) є розповсюдженим захворюванням, яким страждають в основному особи молодого і середнього віку (Бабак О.Я., 1998). Нерідко вона є причиною інвалідності і може давати важкі ускладнення, у низці випадків обумовлює смертельний наслідок захворювання. Це диктує необхідність подальшої розробки оперативних методів лікування і медикаментозної реабілітації хворих на виразкову хворобу (Ковальчук Л.Я., 1999; Свінціцький А.С., 1999).

Відкриття за останні два десятиліття нових класів лікарських речовин, які вибірково усувають дисбаланс агресивних і захисних факторів, знищують Helicobacter pylori (Нр) (що є однією з провідних причин виразкової хвороби), дозволило значно розширити арсенал консервативного лікування хворих на виразкову хворобу. Не завжди і хірургічний метод забезпечує ефективну санацію хворого. Існує досить велика група пацієнтів, які страждають хворобами оперованого шлунка (БабакО.Я., 1999; Харченко Н.В., 2000). Ці патологічні синдроми за своєю важкістю можуть значно переважати захворювання, які вимагали виконання операції, і в свою чергу обумовлюють необхідність консервативного (терапевтичного) лікування в середньому в 10-15 % хворих (В.Й. Кімакович, 1999). За даними віддалених спостережень, внаслідок постгастро-резекційних ускладнень, інвалідами ІІ групи стають від 9,4 до 26,1 % хворих, інвалідами ІІІ групи – від 10,2 % до 49,2 % (Чернякевич С.А., 1998). У перший рік після операції інвалідами ІІ групи внаслідок ваготомій визнаються 2,2 % хворих і III групи - 4,8 % (Черноусов А.Ф., 1996, Дрозд В.І., 2000). Однак, ці показники після різних видів ваготомій можна знизити, використовуючи в післяопераційному періоді методи відновлювального лікування. В одних випадках скорочення реабілітаційного періоду після операцій на виразкову хворобу досягається призначенням комплексної терапії (з метою профілактики ускладнень) як у ранні, так і у віддалені терміни після операції, в інших – проведенням коригуючого лікування при перших ознаках розвитку різних функціональних ускладнень (Саркісова Е.О., 2000; Драгомирецька Н.В., 2000).

Враховуючи високу стимулюючу активність етонію на синтез РНК, ДНК, на репаративні процеси “чистих” і “гнійних” ран, променевих ушкоджень шкіри і слизових оболонок, місцево-анестезуючу дію, протизапальні та антимікробні властивості (в т.ч. і проти Нр), а також стимуляцію еритро- та лейкопоезу як в експерименті, так і в клініці (Василюк В.М., 1990; КоломоєцьМ.Ю., 1995), ми вирішили застосувати його для лікування ПРВ та хронічного гастриту кукси шлунка. Це є доцільним не тільки тому, що етоній призводить до ерадикації Нр (Пісько Г.Т., 1998), а й тому що, згідно експериментальних досліджень (Гудзь О.В., 1995; Мещишен І.Ф., 1995), в тому числі й наших, при виразковій хворобі в слизовій оболонці встановлено зменшений вміст РНК та значне зниження інтенсивності репаративних процесів (Пісько Г.Т., 1998).

В країнах СНД при розрахунку, що за 1 рік виконується більше 100 тисяч різних операцій з причини ускладненої виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, зменшення термінів лікування на 5-10 днів дає економічний ефект (Березницкий Я.С., 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фраґментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського на тему “Протимікробна терапія виразкової хвороби”, № держреєстрації 0194U038043.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування та медикаментозної реабілітації осіб із хворобами оперованого шлунка у віддалені терміни після операції (ранні та пізні).

Для реалізації означеної мети поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження. Особи з хворобами оперованого шлунка у віддалені терміни після операції (6-24 місяці).

Предмет дослідження. Ефективність терапії і медикамен-тозна реабілітація осіб із хворобами оперованого шлунка.

Методи дослідження:клінічні, лабораторні, ен-до-ско-пія, шлункове зондування, виявлення Hp, визначення секрето-рної та моторної функції шлунка, морфологічні методи (гістологічне, морфометричне, імуноморфологічні дослідження).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що стан секреторної і моторно-евакуаторної функції кукси шлунка у хворих, що інфіковані Нр, у віддалені терміни після операцій залежить від виду операції і нормалізується через 24 місяці.

Розроблено і апробовано спосіб лікування осіб із хворобами оперованого шлунка (хронічний гастрит кукси шлунка, ПРВ шлунка і ДПК), інфікованих Нр, етонієм, тетрацикліном, де-нолом, ранітидином, який за ефективністю переважає загальноприйнятий комплекс протигелікобактерної терапії.

Вперше доведено, що спосіб лікування із застосуванням етонію у хворих на хронічний гастрит кукси шлунка сприяє нормалізації секреторної і моторної функції.

Вперше доведено, що використання етонію в комплексному лікуванні позитивно впливає на морфологічний, морфометричний, імуноморфо-логічний стани слизової оболонки при пострезекційних синдромах.

Обґрунтовано доцільність застосування етонію як протимікробного засобу та стимулятора регенерації слизової оболонки у комплексному лікуванні прооперованих хворих, що подовжує термін ремісії.

Вперше розроблено і апробовано спосіб локального застосування етонію у хворих на хронічний гастрит кукси шлунка та ПРВ.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлені особливості перебігу хвороб оперованого шлунка дають можливість покращити ранню діагностику та реабілітацію цих хворих у віддалені терміни після операції (6-24 місяці).

Розроблена композиція для лікування (тетрациклін, де-нол, ранітидин, етоній) осіб із хворобами оперованого шлунка (ПРВ шлунка та ДПК, хронічний гастрит кукси шлунка), асоційованими з Нр, із використанням етонію як протизапального, анти-мікробного та стимулюючого репаративну регенерацію засобу, дозволила підвищити ефективність лікувальних заходів у такої категорії хворих, що підтверджено результатами клінічних, ендоскопічних, морфологічних, морфометричних, імуноморфологічних даних.

Використання даної композиції дозволяє отримати ерадикацію гелікобактерної інфекції у 91,5 % випадків, що на 5,4 % вище ніж у пацієнтів групи співставлення.

Основні результати про-ве-дених дос-ліджень впроваджено до прак--тики терапевтичних відділень Тернопільської, Рівненської, Івано-Фран--ківської областей, використано в педагогічному процесі Тернопільської державної медичної академії та Рівненського базового медичного коледжу, що відображено у відповідних актах впровадження.

Особистий внесок здобувача.

Автором особисто спостережено та обсте-жено в динаміці лікування 120 хворих на хвороби оперованого шлунка, проведено клінічні, лабораторні, морфологічні методи діагностики. Автор розробив метод лікування і медикаментозної корекції осіб із хворобами оперованого шлунка з використанням етонію (таблетованої форми) всередину і локально (електрофорез із 0,25 % розчином етонію на епігастральну ділянку). Дисертант самостійно провів аналіз отриманих клінічних і лабораторних даних, виконав статистичну обробку результатів. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на щорічних науково-практичних кон-ференціях Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського, на міських і обласних конференціях м. Рівне, на VII конґресі СФУЛТ (Ужгород, 1998). Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії №1 і №2, факультетської терапії, поліклінічної терапії, кафедри терапії факультету післядипломної освіти, пропедевтики внутрішніх хвороб, гістології і ембріології, топографічної анатомії і оперативної хірургії, кафедри анатомії людини, наукової комісії Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 статей, в т.ч. 8 у наукових журналах.

Структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 185 сторінках машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 43 таблицями, 30 рисунками (з них 26 мікрофотографії), однією формулою. Використано 217 (170 – країни СНД, 47 – інших країн) літературних джерел.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 120 хворих, яким з причини ускладненої виразкової хвороби шлунка та ДПК проведено хірургічне лікування. З них у 70 хворих – резекцію шлунка за Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера і у 50 хворих – різні види ваготомій. Спостереження за даною групою проводилось у віддалені терміни після операції (6-24 місяці) спільно з хірургами області, вирішуючи проблеми реабілітації таких хворих. Контрольну групу склали 25 соматично здорових відповідного віку.

Для верифікації основного діагнозу, виявлення супутніх хвороб використані наступні клінічні і лабораторні методи: фракційне дослідження шлункової секреції тонким зондом, перетравлююча активність шлункового вмісту, уропепсин (за Туголуковим В.Н., 1965), аналіз крові та сечі, аналіз калу на приховану кров. Для виявлення гелікобактерної інфекції використовували уреазний тест та мікроскопію мазку-відбитку слизових оболонок за методом Гімзе і Граму. Для уточнення патогенезу синдромів (нервово-вегетативного, гіпоглікемічного, диспепсичного) проводили біохімічні методи – загальний білок і білкові фракції, трансамінази, білірубін, цукор крові, деякі медіатори та ферменти (ацетилхолін, норадреналін, адреналін, дофамін, холінестераза). Моторну функцію шлунка вивчали за допомогою електрогастрографа (Собакин М.А., 1978) та за допомогою механогастрографії (Матросова Е.М., 1964). На засіданні хірургічної комісії хворих консультували такі фахівці: хірург, невропатолог, стоматолог тощо. При вивченні анамнезу увагу надавали особливостям розвитку і перебігу захворювання, частоті і вираженості загострень захворювання, ефективності проведення протирецидивної терапії в попередні загострення, наявності ускладнень.

Судинне русло кукси шлунка і відвідної петлі вивчалося за допомогою туш-желатинової наливки та імпрегнації (Джа-ва-хашвили Н.А., 1992). Зрізи шлунка та тонкої кишки вивчали також за допомогою імунних методів у тканинах. Оброблені зрізи досліджувалися за допомогою методів люмінесцентної мік-роскопії. Визначення секреторного імуноглобуліну А (Sigв слизовій оболонці кукси шлунка проводили методом радіальної імунодифузії в агарі за допомогою специфічної сироватки проти Sig А (Логинов А.С., 1989). Товщину слизової оболонки, підслизового шару, м’язової оболонки, серозного шару, висоту ентероцитів, діаметр їхніх ядер, ядерно-цитоплазматичні відношення, відносні об’єми судин, покривних епітеліоцитів та ушкоджених епітеліоцитів, капілярно-епітеліо-цитарні відношення визначали за допомогою морфометричного методу (Шорманов С.В., 1982). В судинах вимірювали товщину медій та вичислювали індекс Керногана.

Ефективність медикаментозної реабілітації хворих із хворобами оперованого шлунка вивчено у 72 хворих з числа обстежених. До основної групи увійшли 36 осіб, в тому числі 11 з ПРВ шлунка, 14 - з ПРВ ДПК та 11 осіб - з хронічним гастритом кукси шлунка. Решта 36 хворих склали групу співставлення, яка була ідентична за складом, розподілом діагнозів, клінічним перебігом і морфофункціональними змінами шлунка та ДПК відповідно до основної групи.

Хворі групи співставлення отримували терапію, яка включала тетрациклін по 500 мг 4 рази на добу; ранітидин - по 150 мг 2 рази на добу; фуразолідон - по 100 мг 4 рази на добу; де-нол - по 120 мг 3 рази на добу за 30 хвилин до їди. Пацієнти основної групи вживала таку ж саму комбінацію препаратів, але замість фуразолідону використову-вали етоній. Етоній призначали по 100 мг 3 рази на добу через 30 хвилин після їди, в поєднанні з тетрацикліном 500 мг 4 рази на добу, ранітидином в дозі 150 мг 2 рази на добу та де-нолом 120 мг тричі на добу за 30 хвилин до їди. Додатково хворим основної групи з ПРВ шлунка і ДПК проводили локальні зрошування слизової 0,25% розчином етонію натще, а хворим з хронічним гастритом кукси шлунка – електрофорез із 0,25% розчином етонію на епігастральну ділянку з позитивного електрода після прийому їжі. Електрофорез та локальні зрошування застосовували з метою зняття больового синдрому та для посилення його дії при прийомі таблетованої форми перорально, з метою нормалізації регенерації, для покращання мікроциркуляції.

Лікування проводилося в умовах стаціонару та відповідної дієти. Для оцінки терміну загоєння застосовували ендоскопію, проводили диференційоване вивчення морфології виразок, порівнювали клініко-морфологічні дані, які характеризували виразкові ушкодження шлунка, з ендоскопічними.

Отримані результати оброблені статистично на персокомп’ю-тері Pentium-233 з використанням параметричного критерію Ст’юдента і кореляційного аналізу за допомогою пакету прик-лад-них програм для статистичної обробки медичної інформації.

Результати власних досліджень. При об’єктивному обсте-жен-ні враховували загальний стан, наявність (у 74,17% хворих) чи відсутність дефіциту маси (у 25,83% хворих), ступінь санації по-рожнини рота, болючість і резистентність м’язової стінки жи-во-та в епігастральній ділянці (у 82,5% хворих), наявність метеоризму (у 52,5% хворих). Такі клінічні прояви були обумовлені особливостями структурної перебудови стінки кукси шлунка та відвідної петлі тонкої кишки після резекції, що підтверджувалось гістологічними, гістохімічними, морфомет-ричними та імуноморфологічними методами дослідження.

На підставі отриманих результатів обстеження (скарг хворого, особливостей розвитку і перебігу захворювання, об’єктивних даних та ін.) визначався ступінь важкості постваготомічних рецидивних виразок, хронічного гастриту кукси шлунка, наявність моторних розладів шлунка. До першого ступеня демпінг-синдрому, що поєднувався з хронічним гастритом кукси шлунка, відносили хворих (41,43 %), у яких виникали періодичні напади слабкості із запамороченням, нудотою, що наставали після вживання їжі і тривали не більше 15 – 30 хвилин; до другого ступеня важкості (28,57 % хворих) – у яких слабкість, запаморочення, біль у ділянці серця, пітливість, проноси наставали після кожного приймання їжі; до третього ступеня важкості (12,86 %) – хворих, яких турбували постійні, різко виражені приступи із колапсом, непритомністю, проносом, що тривали до 60 хвилин і не були пов’язаними з характером і кількістю прийнятої їжі.

Дослідження секреторної, моторної і евакуаторної функції, морфологічної структури кукси шлунка і відвідної петлі кишки проведені у 70 хворих, в тому числі прооперованих з причини ускладненої виразкової хвороби шлунка у 27 хворих, виразки дванадцятипалої кишки - у 39 і у 4 хворих була подвійна локалізація виразки. Тривалість захворювання в обстежених хворих коливалась від 6 до 24 місяців. Чоловіків було 56 (80,0жінок – 14 (20,0 %). Вік хворих – від 17 до 75 років. Із 70 хворих, що перенесли операції на шлунку, 3 – за Більрот-ІІ в модифікації Райхелю-Поліа, 67 – за Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. За об`ємом проведеної резекції обстежені хворі були розподілені таким чином: резекція 1/2 шлунка була виконана у 16 хворих, резекція 2/3 шлунка – у 52, субтотальна резекція – у 2. Проведені дослідження секреторної функції кукси шлунка в обстежених хворих у різні терміни після операції показали, що резекція за методом Більрот-ІІ викликала пригнічення кислотопродукуючої функції шлунка у 48 (68,57 %) прооперованих хворих. Дослідження секреторної та моторної функцій кукси шлунка показали, що виражені диспепсичні розлади та клінічні прояви пострезекційних функціональних ускладнень, головним чином спостерігались у тих хворих, в яких показники кислотності поєднувались з розладами моторно-евакуаторної функції кукси.

На період 6-24 місяці після операції у більшості хворих відзначено задовільний стан відновлення моторної функції кукси шлунка. Перистальтичні скорочення стають більш інтенсивни-ми, ритмічність зберігається протягом усього часу дослідження і в окремих випадках з`являються тонічні скорочення.

Напади фізичного безсилля на висоті демпінг-синдрому у хворих з хронічним гастритом кукси шлунка проявлялися характерними вегетативними реакціями, які перебігали за типом симпато-адреналового або ваготонічного кризу (у 37,14% хворих). При підвищеній реактивності симпато-адреналової системи, за нашими даними (у 46,15% хворих), демпінг-синдром перебігав за типом симпато-адреналового кризу і супроводжувався підвищенням екскреції з сечею адреналіну і норадреналіну. При зниженій реактивності симпато-адреналової системи (у 53,85 % хворих), демпінг-синдром перебігав за типом ваготонічного кризу і супроводжувався зменшенням виділення з сечею адреналіну і норадреналіну

Залежно від характеру скорочень відвідної петлі, були виділені три головних типи перистальтичної функції кишечника: безперервний, безперервно-періодичний і періодичний. Через 6 -24 місяці після операції відбулися суттєві зміни в характері скорочувальної функції відвідної петлі кишки. Періодичний тип кишкових скорочень спостерігався в 68,57 % хворих, безперервний і безперервно-періодичний – у 31,43 % хворих.

Головне значення для нормалізації моторної функції кукси шлунка і відвідної петлі кишки має цілеспрямована дієтична корекція моторної функції шлунково-кишкового тракту. Як у перший період після резекції шлунка, так і у віддалені терміни після операції дієта, яка призначалася, забезпечувала механічне щадіння слизової кукси шлунка і відвідної петлі та сприяла відновленню порушених біохімічних, ферментних та секреторно-моторних процесів в нових умовах функціонування.

Встановлено, що в слизовій оболонці кукси шлунка після резекції з причини виразкової хвороби виникає низка змін, які відповідають різним формам хронічного гастриту. Для всіх форм “гастриту кукси” характерне порушення фізіологічної регенерації фундальних залоз. Воно настає вже при поверхневому (неатрофічному) гастриті і досягає найбільших змін при вираженому атрофічному. У зв`язку з цим дисрегенераційні зміни ми вважали як основні в морфогенезі “гастриту кукси”, а різні форми його ми розглядали як форми-фази єдиного процесу, зв`язаного з усуненням частини шлунка або порушенням у зв`язку з проведеною операцією і неадекватною стимуляцією фундальних залоз. Відмічено пряму залежність між характером змін слизової оболонки кукси шлунка і локалізацією виразкового процесу: у хворих, оперованих з причини ускладненої виразки шлунка, атрофічний гастрит зустрічається на 18,3 % частіше, ніж у хворих, оперованих з причини ускладненої виразки ДПК.

Виявлено, що гістологічна структура (кишкова метаплазія – 4,29 %, кістозні зміни – 2,86 %, жирове переродження – 2,86 %, дифузна лімфоцитарна інфільтрація з утворенням лімфоїдних фолікулів – 1,43 %), яка спостерігалась при хронічному гастриті кукси шлунка, підтверджує наявність гелікобактерної інфекції.

У віддалені терміни після резекції не відбувається повної компенсації порушених функцій різних систем організму, які зумовлені новими анатомо-фізіологічними взаємовідносинами у травному тракті. У віддалені терміни після резекції шлунка у відвідній петлі виникають атрофічно-склеротичні, альтеративні, інфільтративні процеси та виражені судинні розлади, а також суттєві порушення місцевого імунного гомеостазу. При виснаженні та зниженні компенсаторно-адаптаційних резервів органа застосування етонію у віддалені терміни після резекції шлунка суттєво покращує структурно-функціональний та імунний гомеостаз кукси шлунка.

В результаті морфологічних, морфометричних та імуномор-фо-логічних досліджень можна стверджувати, що місцевим імунним реакціям належить важлива роль у морфогенезі ушкоджень кукси шлунка та відвідної петлі у віддалені терміни після резекції. Важливою ланкою локального імунного гомеостазу є S Іg A, який забезпечує першу лінію захисту слизової оболонки від агресивної дії різних ушкоджуючих агентів екзо- та ендогенного походження. Значне зниження S Іg A (з 0,6750,011 до 0,4520,012) свідчить про істотне порушення цієї лінії захисту у віддалені періоди після резекції шлунка. За результатами наших досліджень плазмоцити-продуценти Іg G формують другу лінію локального імунного бар`єру слизової оболонки, яка через 6-12 місяців після резекції шлунка різко активована і гіперфункціонує. Можна стверджу-вати, що й за таких обставин організм, послабивши першу лінію захисту, значно посилює другу лінію імунного захисту слизової оболонки, яка в умовах тривалої гіперфункції також виснажується. Вищевказане свідчить, що у віддалені терміни після резекції у куксі шлунка та відвідній петлі виникає не тільки напруження та активація місцевих імунних механізмів, але й ознаки виснаження, зривів та поломок локального імунного гомеостазу. Останнє підтверджувалося суттєвим зниженням S Іg A та кількості плазмоцитів-продуцентів Іg(з 210,30 3,27 до 178,902,61 на 1мм2 СО досліджуваного органа; Р<0,05), порушенням співвідношень між плазмоцитами, що синтезують імуноглобуліни основних класів (Іg– кількість зменшувалась, Іg М – збільшувалась (з 103,901,80 до 240,705,34; Р<0,01), Іg– збільшувалась (з 51,601,20 до 190,705,34; Р<0,01), появою імунних комплексів в судинах, стромі. Результати досліджень логічно підтверджувалися також тим, що ступінь вираженості вказаних змін місцевих імунних реакцій корелював з глибиною та розповсюдженістю дистрофічних (5,71%), некробіотичних (1,43%), інфільтративних (20,0%), атрофічно-склеротичних змін (5,71%) і судинних розладів у стінці досліджуваних органів. Таким чином, в патогенезі уражень кукси шлунка, відвідної петлі, стимуляції та гальмуванні регенераційних процесів і виникненні ускладнень через 6 місяців після операції резекції відіграють важливу роль місцеві імунні процеси, які характеризуються суттєвим диспропорційним незбалансованим зростанням плазматичних клітин, що синтезують Іg M та Іg G, зниженням клітин-продуцентів Іg A та рівнем секреторного Іg A в слизовій оболонці досліджуваного органа.

Аналіз клінічного матеріалу показав, що Нр при ПРВ виявляється у всіх вікових групах як у чоловіків, так і у жінок, але спостерігалася тенденція до збільшення Нр-інфекції та ступеня заселення слизових оболонок мікробами з віком (Р0,05). При обстеженні хворих на рецидивні виразки, асоційовані з Нр, відмічався перебіг захворювання з вираженими запальними явищами в гастродуоденальній слизовій оболонці. Доведено, що усунення Нр-інфекції призводить до відновлення фізіологічної регенерації, нормалізації структури слизових оболонок, загоєння виразкових дефектів.

За механізмом дії етоній можна віднести до групи середників, які впливають на процеси тканинного обміну, оскільки він посилює обмінні процеси, нормалізує регенерацію слизових оболонок, стимулює слизоутворення та синтез РНК і ДНК.

Вищевикладені дані були науковою передумовою та пато-генетичним обґрунтуванням застосування етонію для лікування осіб із хворобами оперованого шлунка: хронічного гастриту кукси шлунка (що відноситься до органічних пострезекційних синдромів) і рецидивної виразки шлунка та рецидивної виразки дванадцятипалої кишки (що відносяться до постваготомічних синдромів) (згідно класифікації Харченко Н.В., 2000).

При застосуванні запропонованої композиції у хворих з ПРВ шлунка на фоні напівліжкового режиму та дієти, суб'єктивні (больовий та диспепсичний синдроми) та об'єктивні (болючість та резистентність м'язів передньої черевної стінки при пальпації та перкусії) клінічні прояви захворювання зникали на 5,00,2 доби (р<0,05), епітелізація виразок відбулася на 24,60,2 доби (р<0,05) у 87,93,0 % хворих. Ознаки гастриту (гіперемія, набряк, легка ранимість) при ендоскопічному контролі зникли у 81,80,1 %; частота ерадикації слизової оболонки від Нр встановлена у 90,9 % пацієнтів. При застосуванні запропонованої композиції у хворих на ПРВ ДПК суб'єктивні (больовий синдром, який характеризувався ритмічністю виникнення болю, пізній, голодний і нічний біль та диспепсичний синдром) та об'єктивні клінічні прояви (болючість при пальпації та перкусії в пілородуоденальній зоні) захворювання зникали на 4,20,1 доби, епітелізація виразки реєструвалась на 19,30,1 доби у 90,72,1% хворих. Ознаки дуоденіту (ерозії, вогнища гіперемії, набряк, бульбіт) при ендоскопічному контролі зникли у 78,50,1%; частота ерадикації Нр зі слизової оболонки встановлена у 92,8% обстежених.

При застосуванні відомого способу лікування у хворих групи співставлення з ПРВ шлунка на фоні напівліжкового режиму та дієти, суб'єктивні та об'єктивні клінічні прояви захворювання зникали на 7,20,3 доби; епітелізація виразки реєструвалася на 25,80,3 доби у 73,42,6 % хворих. Ознаки гастриту зникли у 72,70,1 %; частота ерадикації Нр зі слизової оболонки становила 90,9 %. У хворих групи співставлення з ПРВ ДПК на фоні напівліжкового режиму та дієти суб'єктивні та об'єктивні клінічні прояви захворювання зникли на 6,20,3 доби, епітелізація виразки настала на 22,40,2 доби у 78,32,8 хворих. Ознаки дуоденіту зникли у 71,40,1 % пацієнтів; частота ерадикації Нр зі слизової оболонки склала 85,7 %.

При застосуванні запропонованої композиції у хворих на хронічний гастрит кукси шлунка на фоні напівліжкового режиму та дієти суб'єктивні (нудота, відрижка, відчуття тиску, важкість в епігастрії, що виникали після прийому їжі) та об'єктивні (помірна болючість в епігастральній ділянці, здуття живота) клінічні прояви захворювання зникали на 2,80,2 доби (р<0,05), ознаки гастриту при ендоскопічному контролі (набряк, гіперемія, легка ранимість) зникли у 81,80,1 % хворих, частота ерадикації Нр зі слизової оболонки встановлена у 90,9 % пацієнтів. При застосуванні відомого способу лікування у хворих групи співставлення з хронічним гастритом кукси шлунка на фоні напівліжкового режиму та дієти, суб'єктивні та об'єктивні клінічні прояви захворювання зникали на 3,20,3 доби, ознаки гастриту при ендоскопічному контролі зникли у 72,70,1 % хворих, частота ерадикації Нр зі слизової оболонки становила 81,8

Курсове лікування з використанням етонію при постваготомічних рецидивних виразках шлунка не поступається за результатами ерадикації такому ж лікуванню з включенням фуразолідону, проте при постваготомічних рецидивних виразках дванадцятипалої кишки рівень ерадикації вищий на 7,1 %.

Отримані дані свідчать, що ерадикація гелікобактерної інфекції з використанням етонію в курсовому лікуванні хронічного гастриту кукси шлунка наступає у 90,9 % пацієнтів, що на 9,1 % вище, ніж у хворих групи співставлення.

Аналізуючи дані медикаментозної реабілітації запропоно-ваними схемами лікування з використанням етонію (куди були включені електрофорез з 0,25 % розчином і місцеві зрошування), ми дійшли до висновку, що послідовне призначення етонію (різних способів використання) є більш ефективним. Про це свідчить подовження терміну ремісії, відсутність рецидиву гелікобактерної інфекції впродовж 12 місяців і більше, нормалізація секреторної, кислотопродукуючої функції шлунка.

Вищевказане дозволяє рекомендувати запропоновані нами методи лікування в медикаментозну реабілітацію осіб із пост-ваготомічною рецидивною виразкою шлунка та ДПК, хронічним гастритом кукси шлунка.

Наші дані підтверджують думки деяких авторів у тому, що ні проведена раніше операція, ні лікування в стаціонарі, не є кінцевою ланкою в системі лікування осіб із хворобами оперованого шлунка і повинно доповнюватися коригуючою терапією на всіх етапах медичної реабілітації – поліклініка, відділення реабілітації, санаторно-курортне лікування (Хоромський Л.М., 1998; Драгомирецька Н.В., 2000).

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Практичні рекомендації

1.

2.

3.

4.

5.

список опублікованих праць за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

анотація

Григус І.М. Ефективність терапії і медикаментозна реабілітація осіб із хворобами оперованого шлунка. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2001.

Дисертація присвячена удосконаленню якості діагностики і лікування осіб із хворобами оперованого шлунка (постваготомічна рецидивна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит кукси шлунка) у віддалені терміни (6-12 місяців) після проведеної операції. Оцінено залежність клінічного перебігу захворювання від морфофункціональних змін слизової оболонки шлунка при хронічному гастриті кукси шлунка і постваготомічних реци-дивних виразках. Визначено стан секреторної, кислото-продукуючої функції шлунка, проведені морфологічні, морфометричні, імуноморфологічні дослідження слизової оболонки у хворих на хронічний гастрит кукси шлунка. Виявлено, що резекція шлунка у віддаленому періоді призводить до виражених атрофічно-склеротичних (у 5,71 % хворих), альтеративних (у 4,29 % хворих), інфільтративних (у 20,0хворих), судинних розладів (у 52,86хворих), порушення локального імунного гомеостазу (у 48,57хворих), виснаження та зниження компенсаторно-адаптаційних резервів органа.

Розроблена медикаментозна реабілітація осіб із хворобами оперованого шлунка (постваготомічна рецидивна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастрит кукси шлунка) з урахуванням патогенезу захворювань в цій категорії хворих.

Ключові слова: постваготомічна рецидивна виразка, хронічний гастрит кукси шлунка, лікування, етоній.

аннотация

Григус И.М. Эффективность терапии и медикаментозная реабилитация лиц с болезнями оперированного желудка. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2001.

Диссертация посвящена усовершенствованию качества диагностики и лечения лиц с болезнями оперированного желудка, инфицированных Нр, в отдаленные сроки (6-12 месяцев) после операций.

Оценена зависимость клинического течения заболеваний от морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите культи желудка и постваготомических рецидивных язвах.

На основании наших исследований доказано, что после резекции желудка по поводу осложнённой язвенной болезни возникают изменения, которые соответствуют различным формам хронического гастрита. Все формы “гастрита культи” характеризуются нарушением физиологической регенерации фундальных желез. Эти изменения возникают при поверхностном (неатрофическом) гастрите и достигают самых больших изменений при выраженном атрофическом.

Отмечена прямая зависимость между характером изменений слизистой оболочки культи желудка и локализацией язвенного процесса у больных, прооперированных по поводу осложнённой язвенной болезни. Атрофический гастрит установлен у больных, прооперированных по поводу язвы желудка, чаще, чем у больных, прооперированных по поводу осложненной язвы двенадцатиперстной кишки. Морфологически доказано, что в ранние периоды (до 6 месяцев) после резекции желудка не наступает полная компенсация нарушенных функций различных систем организма, которая обусловлена новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями в пищеварительном тракте. После резекции не только в желудке, но и в отводящей петле возникают атрофически-склеротические (у 5,71 % больных), альтеративные (у 4,29 % больных), инфильтративные (у 20,0 % больных) процессы, выраженные сосудистые расстройства (у 52,86 % больных), а также характерные нарушения местного иммунного гомеостаза (у 48,57 % больных). При истощении и снижении компенсаторно-адаптационных резервов названных органов использование этония в курсовом лечении в отдаленные периоды (6-24 месяца) после резекции значительно улучшает структурно-функциональный и иммунный гомеостаз как культи желудка, так и отводящей петли.

Приведенные результаты свидетельствуют, что в отдалённые периоды после резекции в культе желудка и отводящей петле возникают не только напряжение, но и активация местных иммунных механизмов, признаки истощения, срывы, поломки локального иммунного гомеостаза слизистой. Имеет также значение в развитии пострезекционных расстройств нарушение ферментно-медиаторных соотношений (ацетилхолин – холинэстераза, симпатоадреналовая система).

Разработана медикаментозная реабилитация лиц с болезнями оперированного желудка (постваготомическая рецидивная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит культи желудка) с учетом патогенеза заболеваний в этой категории больных.

Ключевые слова: постваготомическая рецидивная язва, хронический гастрит культи желудка, лечение, этоний.

Annotation

Grigus I.M. Efficacy of therapy and medicamental rehabilitation of the patients with operated stomach diseases. - Manuscript.

The scientific work for a Master’s Degree in speciality 14.01.02 – internal diseases. – Lugansk State Medical University Health Ministry of Ukraine, Lugansk, 2001.

This thesis is devoted to improving of diagnostic and treatment quality of persons with operated stomach diseases (postvagotomic relapsing stomach and duodenal ulcer, chronic gastritis of the stomach stump) in the late postoperative period (6-12 months) after operation. The depending of clinical course of disease from morphofunctional changes of stomach mucous membrane during chronic gastritis of the stomach stump and postvagotomic relapsing ulcers was proved. The condition of secret and acidproducted function of the stomach, morphologic, morphometric, imunomorphologic investigations were carried out in persons with chronic gastritis of the stomach stump. The stomach resection in the late postoperative period causes to atrophic-sclerotic (5,71patients), alterative (4,29 % patients), infiltrative (20,0 % patients), vascular dissension (52,86 % patients), infringement of local immunity homeostasis (48,57 % patients), exhaustion and lowering of compensative-adaptive reserves of organ were determined.

Medicamental rehabilitation of the patients with operated stomach diseases (postvagotomic relapsing stomach and duodenal ulcer, chronic gastritis of the stomach stump) with taking into consideration of pathogenesis of these patients diseases