МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ГРІНДЕЙ ЛЮБОВ МИХАЙЛІВНА

УДК 618.3/4:616.441-006-63

ПРОФІЛАКТИКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЇ

НЕДОСТАТНОСТІ У ЮНИХ

ПЕРВОРОДЯЩИХ З ТИРЕОТОКСИКОЗОМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній

академії МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Буковинська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої гінекології;

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ

член-кор. АМН України та Росії, НАН України, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України; професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології;

доктор медичних наук, професор Хміль Стефан Володимирович, Тернопільська медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

ПРОВІДНА УСТАНОВА

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2, м.Львів

Захист дисертації відбудеться "14 " _березня_ 2001 року

о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_13 _” _лютого_ 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Обраний науковий напрямок знаходиться на стику двох найважливіших проблем сучасного акушерства - юні первородящі і екстрагенітальна патологія.

Вагітність у юному віці супроводжується рядом складних не тільки медичних, але і соціальних проблем, рішення яких залежить як від медичних робітників, так і від самих підлітків і членів їх сімей (Л.Б.Маркін та співавт.,1997; Н.Г.Богдашкин,1998; І.Б.Вовк та співавт.,1999). Неповнолітні матері нерідко позбавлені економічної і психосоціальної підтримки, що викликає погіршення стану їх здоров'я і зниження якості життя. Вивченню різноманітних аспектів вагітності і родів у юному віці присвячено багато наукових публікацій, причому як у нас у країні, так і за рубежем (Ю.П.Крупко-Большова,1991; В.Ф.Коколкина,1993; Е.Б.Яковлева, 1994; В.М.Астахов, 1995; E.R.Anamey,1995). Водночас, одним із найбільше невивчених питань даної проблеми є розродження первородящих до 18 років із екстрагенітальною патологією.

Захворювання внутрішніх органів є однією з головних причин акушерської і перинатальної патології в Україні протягом останнього десятиліття (Г.К.Степанківська та співавт., 1994; В.М.Запорожан та співавт.,1998; С.В.Хміль та співавт., 1999). При цьому, у її структурі відбулися істотні зміни у бік збільшення ендокринної патології, зокрема захворювань щитовидної залози. Серед основних причин даної тенденції виділяють погіршення економічної й екологічної ситуації в країні, зниження імунологічної реактивності, ріст частоти непланованої вагітності у дівчин-підлітків і ін. (З.Б.Хомінська та співавт., 1995; Е.Ф.Чайківська,1998]. Незважаючи на широке висвітлення в літературі проблеми екстрагенітальної патології у вагітних, не можна вважати всі питання даного наукового напрямку цілком вирішеними. При цьому, найбільше невивченим моментом тут є вплив тиреотоксикозу на клінічний перебіг вагітності і пологів у юних первородящих.

Все викладене вище свідчить про актуальність досліджуваної задачі обраного наукового напрямку.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої гінекології Буковинської державної медичної академії, № д.р. 0197 U 008412.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи стало зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у юних первородящих із тиреотоксикозом на підставі вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу і використання удосконаленої лікувально-профілактичної методики ведення вагітності.

Для реалізації вказаної мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити клініко-статистичні особливості перебігу вагітності, пологів і стан новонароджених у юних первородящих із екстрагенітальною патологією.

2. Встановити основні варіанти акушерської і перинатальної патології у первородящих до 18 років із тиреотоксикозом.

3. Виявити основні особливості формування і функціонального стану фетоплацентарного комплексу у юних первородящих із тиреотоксикозом, на підставі вивчення ехографічних, фетометричних і радіоімунологічних даних.

4. Розробити і впровадити практично рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у первородящих до 18 років із тиреотоксикозом.

Обўєкт дослідження – первородящі до 18 років з тиреотоксикозом.

Предмет дослідження – функціональний стан фетоплацентарного комплексу та щитовидної залози.

Методи дослідження – клінічні, функціональні, радіоімунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведені дослідження клінічного перебігу вагітності та пологів в юних первородящих з екстрагенітальною патологією, що дозволило встановити основні особливості її структури і вплив на розвиток акушерської і перинатальної патології.

Вперше установлений взаємозв'язок між клінічними особливостями перебігу вагітності і пологів, а також функціональним станом фетоплацентарного комплексу у первородящих до 18 років з тиреотоксикозом. Це дозволило розширити наявні дані про патогенез фетоплацентарної недостатності і науково обгрунтувати необхідність удосконалення комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено структуру екстрагенітальної патології у юних первородящих, а також ряд особливостей клінічного перебігу вагітності, пологів і стани новонароджених залежно від соматичної захворюваності. Вивчено основні особливості і причини розвитку акушерської і перинатальної патології у юних первородящих із тиреотоксикозом, а також клінічний перебіг даної тиреоїдної патології під час вагітності.

Розроблено і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти фетоплацентарної недостатності у первородящих до 18 років із тиреотоксикозом на підставі використання медикаментозної терапії.

Особистий внесок здобувача. Планування і виконання наукових досліджень проведено безпосередньо автором за період 1998-2000 р.р. Автором проведений клініко-статистичний аналіз розродження 100 юних первородящих із екстрагенітальною патологією, а також 60 первородящих до 18 років із тиреотоксикозом. Розроблено і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти акушерської і перинатальної патології у юних первородящих із тиреотоксикозом, на підставі використання медикаментозної терапії. Статистична обробка, аналіз і обговорення результатів досліджень, а також оформлення дисертаційної роботи виконано безпосередньо автором.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були доповідені на ІІІ та ІV пленумах (Ужгород, вересень 1999 р.; Івано-Франківськ, вересень, 2000) Асоціації акушерів-гінекологів України, на засіданні акушерів-гінекологів Буковини (вересень 2000); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Буковинської державної медичної академії (травень 2000).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 6 наукових робіт, з яких 4 у журналах та збірниках, затверджених ВАК України, причому одна - самостійна.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 118 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів лікування і дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків і списку використаних джерел, що включає 103 вітчизняних і 81 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 9 таблицями і 40 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обўєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач дослідження були проведені в 2 етапи. На першому – проведений клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності, пологів. післяпологового і неонатального періодів у 100 юних первородящих (до 18 років) з екстрагенітальною патологією.

І група. Для порівняння були вивчені аналогічні показники у 30 юних первородящих без соматичної захворюваності, які склали контрольну групу. На другому етапі була проведена клініко-лабораторна і функціональна оцінка загальноприйнятої (ІІ група) і розробленої нами (ІІІ група) корекції фетоплацентарної недостатності у 30 юних первородящих з тиреотоксикозом в кожній групі.

Загальноприйнята корекція фетоплацентарної недостатності у юних первородящих проводилась згідно з рекомендаціями ряду авторів (В.Н.Серов та співавт.,1997) і включала в себе використання препаратів, які підсилюють матково-плацентарний кровообіг (еуфілін, курантил, реополіглюкін-гепарин-тренталова суміш, токолітики); препарати, які нормалізують метаболізм та білковий обмін (есенціале, токоферола ацетат, розчини амінокислот). З тиреоїдних препаратів використовували по показанням метімазол (J.H.Mestman,1997). Розроблена нами методика профілактики фетоплацентарної недостатності у юних первородящих з тиреотоксикозом полягала у використанні тільки двох препаратів “Спіруліна” (фірма “Фарматекс” Канада, № реєстрації в Україні 3770 від 04.12.1998 р.) і “Йодтирокс” (фірма MerckK Ga A, № реєстрації в Україні 00668 з 25.06.1999 р.). Препарат “Спіруліна” назначали по 3-5 г на добу (з урахуванням маси тіла) з їжею після 20 тижнів вагітності упродовж 20 днів з перервою 10 днів – до розродження. Препарат “Йодтирокс” назначали по 1 таблетці на добу упродовж 10-14 днів 4 курсами: 10-12 тиж., 20-22 тиж., 28-30 тиж. і 36-38 тиж.

З метою вивчення гормональних взаємовідношень гіпоталамо-гіпофізарної системи та системи мати-плацента-плід визначали в сироватці крові радіоімунним методом (А.Г.Резніков,1990) рівень таких гормонів: естріол, естрадіол, прогестерон, пролактин, хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, тиреотропний гормон, трийодтиронин та тироксин. При цьому, використовували спеціальні набори (КІТ) фірми “CEA-IRE SORY” (Франція).

Ультразвукова плацентографія проводилася на апараті “Aloka SSD 1400” (Японія).

Математичну обробку одержаних результатів проводили на компўютері “Pentium-ІІІ” згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (1997) з використанням програми “Office 2000”. Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Як було уже відзначено в 2 розділі наших досліджень, на початковому етапі були вивчені клініко-статистичні особливості розродження юних первородящих без і з екстрагенітальною патологією. Негативний вплив соматичної захворюваності на акушерські і перинатальні ускладнення не викликає в даний час ніяких сумнівів (М.М.Шехтман та співавт.. 1997; В.М.Запорожан та співавт., 1998), проте дана проблема у юних первородящих раніше практично не піднімалась.

Отримані нами результати свідчать, що в частіше всього зустрічалися різноманітні поєднані варіанти екстрагенітальної патології (64,0%), серед яких можна виділити тиреотоксикоз із нейроциркуляторною астенією (27,0%), а також ревматизм із пієлонефритом (21,0%). Крім того, тут варто зазначити на явну перевагу ендокринної патології (63,0%) у порівнянні із серцево-судинними захворюваннями (31,0%) і захворюваннями нирок (30,0%). Рідше мали місце захворювання шлунково-кишкового тракту (22,0%) і легень (18,0%). При вивченні структури ендокринної патології можна відзначити, що основним захворюванням тут був тиреотоксикоз (47,0%), а також його сполучення з аліментарним ожирінням (20,0%) і цукровим діабетом (10,0%). Всього ж різноманітні поєднані форми вже безпосередньо ендокринної патології мали місце в кожному третьому випадку (33,3%). Отримані результати дозволили нам відзначити основний варіант соматичної захворюваності у первородящих до 18 років - тиреотоксикоз. Це дало нам підставу для виділення самостійної групи з даною патологією на наступному етапі наших досліджень. Крім того, на думку ряду вітчизняних авторів (Є.Т.Михайленко та співавт., 1989; В.Є.Дашкевич та співавт., 1996) вагітні з тиреотоксикозом незалежно від віку складають групу високого ризику по розвитку як акушерської, так і перинатальної патології.

Результати проведених клінічних характеристик обстежених юних первородящих указують на відсутність достовірних різниць із боку середнього віку: контрольна - 15,8±1,3 років, а І - 15,9±1,2 років (р>0,05). При аналізі преморбідного фону юних первородящих звертає на себе увагу високий рівень генітальної патології. При цьому, необхідно відзначити значну питому вагу різноманітних поєднаних варіантів (52,0%). Серед різноманітних нозологічних форм переважали патологічні зміни шийки матки (37,0%) і запальні процеси внутрішніх статевих органів (42,0%). У порівнянні з цим, порушення менструального циклу мали місце рідше (15,0%). Одержані результати свідчать про несприятливий преморбідний фон у первородящих до 18 років з екстрагенітальною патологією, що також відзначають деякі дослідники (Е.Б.Яковлева,1996; Л.Б.Маркін та співавт., 1998).

Перебіг гестаційного періоду в юних первородящих є предметом наукових досліджень ряду провідних колективів (Н.Г.Богдашкін та співавт., 1998; І.Б.Вовк та співав,1999; П.П.Григоренко та співавт.,1999). Водночас, окремо групи обстежених даного віку з екстрагенітальною патологією раніше не виділяли. Отримані нами результати свідчать, що до 20 тижнів вагітності в юних первородящих з екстрагенітальною патологією частіше зустрічалися переобтяження або загострення соматичної захворюваності (35,0%) і загроза переривання (31,0%), а також респіраторна вірусна інфекція (22,0%).

Найбільше виражена різниця між І і контрольною групами мала місце в II половині вагітності з явною перевагою фетоплацентарної недостатності в 1 групі (97,0% порівняно з 23,3%; p<0,01). Крім того, у первородящих до 18 років із екстрагенітальною патологією вірогідно частіше зустрічалися анемія вагітних (64,0% проти 33,3%; p<0,05); загроза переривання (52,0% проти 16,7%; p<0,01); загострення або переобтяження екстрагенітальної патології (38,0%), а також пізні гестози (32,0% проти 13,3%; p<0,01).

Ряд авторів (Ю.П.Вдовиченко та співавт., 1998; В.М.Запорожан та співавт., 1999; T.O.Sholl,1995) вважають за доцільне вивчати структуру фетоплацентарної недостатності, від особливостей якої залежать використання конкретних лікувально-профілактичних заходів. Так, основною відмінною рисою отриманих нами результатів постало явна перевага у жінок І групи різноманітних поєднаних форм (73,0% у порівнянні з 13,3%; p<0,001). Серед конкретних варіантів варто виділити затримку внутрішньоутробного розвитку по асиметричному варіанту (62,0% проти 10,0%; p<0,001) і хронічну гіпоксію плоду (59,0% у порівнянні з 13,3%; p<0,01). Декілька рідше зустрічалися маловоддя (21,0% проти 3,3%; p<0,001); затримка внутрішньоутробного розвитку по симетричному варіанту (16,0% у порівнянні з 6,7%; p<0,01) і багатоводдя (12,0% проти 3,3%; p<0,01). Одержані дані свідчать про виражене хронічне внутрішньоутробне страждання плоду не тільки за рахунок біологічної неготовності материнського організму, але і через негативний вплив супутньої екстрагенітальної патології на систему мати-плацента-плід.

Вищеописана різниця клінічного перебігу вагітності в І і контрольній групах відобразилась на частоті і структурі ускладнень у пологах. При цьому, передчасні пологи склали у 1 групі 9%, а основною причиною їх був передчасний розрив плодових оболонок, як правило, у 29-33 тижні вагітності. У контрольній групі, у порівнянні з цим, дострокові пологи мали місце лише в 3,3% спостережень. При оцінці основних особливостей перебігу родів при доношеній вагітності варто зазначити на високу питому вагу в юних первородящих з екстрагенітальною патологією порівняно з контрольною групою аномалій пологової діяльності (52,0% проти 16,7%; p<0,01); травм м'яких тканин пологових шляхів (43,0% у порівнянні з 23,3%; p<0,01); патології послідового періоду (27,0% у порівнянні з 10,0%; p<0,05), а також гіпотонічних маткових кровотеч (25,0% проти 6,7%; p<0,01). Безумовно, така суттєва частота різноманітних ускладнень пов'язана з високим рівнем патології гестаційного періоду, основним проявом якого є фетоплацентарна недостатність. Дані вітчизняної і зарубіжної літератури останніх років (Л.В.Тимошенко та співавт., 1996; Б.М.Венцківський та співавт., 1998; А.Г.Коломійцева та співат., 1998) також переконливо свідчать про наявність прямої корелятивної залежності між функціональним станом фетоплацентарного комплексу і частотою патологічних пологів. Особливо наочно це можна спостерігати і на прикладі юних первородящих із екстрагенітальною патологією, основним варіантом якої є тиреотоксикоз.

Серед важливих проблем сучасного акушерства усе частіше виділяють абдомінальне розродження, частота якого неухильно зростає як у нас у країні, так і за її межами (Н.Г.Гойда та співавт.. 1998; В.С.Артамонов та співавт., 1999). Вищеописані особливості клінічного перебігу вагітності і пологів у юних первородящих з екстрагенітальною патологією суттєво вплинули на цей показник порівняно з контрольною групою (27,0% проти 13,3%; p<0,05). Причому, у структурі показань дана різниця між групами була обумовлена більш високим рівнем аномалій пологової діяльності (14,0% проти 6,7%; p<0,05) і гіпоксії плоду, що не піддається медикаментозній корекції (10,0% у порівнянні з 3,3%; p<0,01).

Новонароджені від юних матерів складають групу високого ризику по розвитку неонатальної патології (С.П.Катоніна та співавт., 1996; Є.Є.Шунько та співавт., 1998). Аналізуючи отримані нами результати необхідно відзначити, що питома вага дітей з масою тіла до 2500 г був достовірно вище в юних первородящих з екстрагенітальною патологією (15,0% у порівнянні з 6,7%; p<0,01). Крім того, найбільше виражені відмінності зустрічалися при наявності асфіксії в пологах (43,% проти 20,0%; p<0,05) і гіпотрофії новонароджених (32,0% у порівнянні з 16,7%; p<0,01). Це, у свою чергу, позначилося і на частоті пологової травми, що була в 2 рази вище в 1 групі порівняно з контрольною (7,0% проти 3,3%; p<0,01). Серед різноманітних проявів неонатальної захворюваності можна виділити її суттєву перевагу у дітей від юних первородящих з екстрагенітальною патологією: постгіпоксична енцефалопатія (46,0% у порівнянні з 16,7%; p<0,01) і гнійно-запальні захворювання (33,0% проти 10,0%; p<0,01), у тому числі і за рахунок реалізації внутрішньоутробної інфекції. Крім того, у 1 групі порівняно з контрольною частіше у новонароджених зустрічався геморагічний синдром (16,0% у порівнянні з 6,7%; p<0,01); жовтяниця різноманітного генеза (16,0% проти 6,7%; p<0,01) і дистрес-синдром (10,0% у порівнянні з 3,3%; p<0,01). Перинатальні втрати в юних первородящих контрольної групи були відсутні, а при наявності супутньої соматичної захворюваності склали 50,0‰. При цьому, серед основних причин важку внутрішньоутробну гіпоксію (10‰); асфіксію плоду в пологах (10‰), важку пневмопатію на фоні дистрес-синдрому в глибоко недоношених дітей (20‰) і менінгоенцефаліт на фоні інтранатального інфікування (10‰). Одержані нами дані переконливо доводять високий ступінь перинатального ризику в первородящих до 18 років з екстрагенітальною патологією.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень юні первородящі з екстрагенітальною патологією складають групу високого ризику щодо розвитку як акушерських, так і перинатальних ускладнень. При цьому, у структурі соматичної захворюваності основне місце займає саме тиреотоксикоз. Проведений корелятивний аналіз між частотою основних ускладнень і нозологічною формою екстрагенітальної патології виявив пряму корелятивну залежність фетоплацентарної недостатності і тиреотоксикозу (r=+0,71), що дозволяє нам виділити юних первородящих із тиреотоксикозом у самостійну групу для проведення в них лікувально-профілактичних заходів.

Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики юних первородящих на II етапі наших досліджень особливий інтерес представляють дані про клінічні варіанти та симптоматику тиреотоксикозу. Так, при оцінці структури даної патології у відповідність з (МКХ)10 можна відзначити явну перевагу в ІІ і ІІІ групах тиреотоксикозу з дифузійним зобом (80,0% і 76,7%; p>0,05). Набагато рідше зустрічалися тиреотоксикоз із токсичним одновузловим зобом (10,0% і 13,3%; p>0,05) і в поодиноких випадках - із багатовузловим (3,3% і 6,7%; p>0,05) і неуточненим (6,7% і 3,3%; p>0,05). На відміну від цього, за даними літератури (Є.Т.Михайленко та співавт., 1989) у вагітних більш старшого віку співвідношення дифузійного і вузлуватого зоба складає як 2:1.

Зіставляючи отримані результати з тривалістю захворювання можна відзначити, що більш ніж у половині спостережень у жінок ІІ і ІІІ груп мав місце короткий термін захворювання - до 1 року (56,7% і 50,0%; p>0,05). Декілька рідше зустрічався показник "1-2 року" (23,3% і 26,7%; p>0,05) і "3-4 року" (10,0% і 13,3%; p>0,05), а всі інші - в одиничних випадках (від 3,3% до 6,7%). Серед основних клінічних симптомів тиреотоксикозу в юних жінок обох груп можна виділити такі, як швидка стомлюваність (46,7% і 43,3%; p>0,05); м'язова слабкість (33,3% і 36,7%; p>0,05) і тахікардія (33,3% і 30,0%; p>0,05); дратівливість (26,7% і 30,0%; p>0,05); стовщення передньої поверхні шиї (26,7% і 23,3%; p>0,05) і офтальмопатія (по 13,3%). В усіх випадках у хворих було по декілька симптомів тиреотоксикозу.

При оцінці основних особливостей преморбідного фону варто виділити високий рівень супутньої генітальної патології: патологічні зміни шийки матки (26,7% і 30,0%; p>0,05) і запальні процеси (30,0% і 26,7%; p>0,05), а також соматичної захворюваності: серцево-судинної (26,7% і 30,0%; p>0,05) і ниркової патології (23,3% і 20,0%; p>0,05). При цьому, достовірних різниць між групами по всіх досліджуваних показниках ми не спостерігали (p>0,05).

Отже, тиреотоксикоз у юних первородящих частіше усього характеризується дифузною поразкою щитовидної залози і високим рівнем супутньої генітальної і екстрагенітальної патології. Причому тривалість захворювання, як правило, не перевищує 2-3 років, а клінічна симптоматика характеризується наявністю кількох класичних симптомів. Відсутність достовірних різниць між ІІ і ІІІ групами по основним параметрам указує на дотримання принципу рандомізації.

У сучасній літературі (В.Є.Дашкевич та співавт., 1996; Г.А.Герасимов, 1997) існують суперечливі дані про вплив гестаційного процесу на клінічний перебіг тиреотоксикозу. Резюмуючи динамічні зміни всіх основних клінічних симптомів тиреотоксикозу у юних первородящих необхідно відзначити, що в ІІ групі відбувся їх ріст, у середньому, на 70-80%, причому частіше всього це відбувалося після 20 тижнів вагітності. Використання розробленої нами методики дозволило скоротити цей показник до 15-20%, що є, на наш погляд, дуже позитивним моментом у клінічному перебігу вагітності.

Також, як і на попередньому етапі досліджень, основними ускладненнями при загальноприйнятій методиці постали фетоплацентарна недостатність, анемія, загроза переривання й пізні гестози. Удосконалена методика дозволила суттєво знизити частоту основних ускладнень: фетоплацентарна недостатність (з 96,7% до 43,3%; p<0,01); загроза передчасних пологів (з 53,3% до 23,3%; p<0,01); анемія вагітних (з 66,7% до 43,3%; p<0,05) і пізні гестози (з 33,3 % до 20,0%; p<0,05). При більш детальному розгляді структури фетоплацентарної недостатності звертає на себе увага виражене зниження різноманітних сполучних форм (з 73,3% до 20,0%; p<0,01). Серед конкретних варіантів суттєво зменшився рівень затримки розвитку плоду по асиметричному варіанту (з 63,3% до 40,0%; p<0,05) і хронічної гіпоксії плоду (з 60,0% до 36,7%; p<0,05).

Зіставляючи ці результати з особливостями клінічної симптоматики тиреотоксикозу необхідно відзначити наявність прямої корелятивної залежності між частотою фетоплацентарної недостатності і таких симптомів, як "швидка стомлюваність" (r=+0,71); "м'язова слабкість" (r=+0,69) і "дратівливість" (r=+0,68).

Підтвердженням вищеописаних різниць клінічного перебігу вагітності є дані функціонального стану фетоплацентарного комплексу. При цьому, особливий інтерес представляють результати проведених радіоімунологічних досліджень.

При оцінці показників щитовидної залози можна зазначити, що вже в 10-12 тижнів у юних первородящих обох груп було відзначено достовірне зниження вмісту тиреотропного гормону (до 1,4±0,1 мМО/л; p<0,05) при одночасному підвищенні трийодтиронину (до 2,9±0,2 нмоль/л; p<0,05) і тироксину (до 191,4±13,1 нмоль/ л; p<0,05). У 20-21 тижнів така закономірність зберігалась (p<0,05). Використання розробленого нами лікувально-профілактичного комплексу дозволило в 29-30 тижнів нормалізувати (порівняно з контрольною групою) рівень тиреотропного гормону (до 2,0±0,2 мМО/л; p>0,05), трийдтиронину (2,2±0,2 нмоль/л; p>0,05) і тироксину (до 175,2±16,1 нмоль/л; p>0,05). Надалі ці показники зберігалися на такому ж рівні і перед розродженням - 37-38 тижнів. Застосування загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів не дозволило суттєво змінити рівень показників щитовидної залози протягом всього гестаційного періоду.

Найбільше інформативними маркерами функціонального стана фетоплацентарного комплексу на сьогоднішній день є вміст статевих і плацентарних гормонів (Г.К.Степанківська та Б.М.Венцківський, 1997). Основною відмінною рисою одержаних результатів у I половині вагітності була відсутність суттєвих різниць (p>0,05). У наступному, у 20-21 тижнів незалежно від використовуваних лікувально-профілактичного комплексу мало місце достовірне зниження вмісту естріолу (до 29,3±2,1 нмоль/л; p<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 156,2±13,4 нмоль/л; p<0,05) і плацентарного лактогену (до 119,3±11,0 нмоль/л; p<0,05). Застосування загальноприйнятого лікувально-профілактичного комплексу в ІІ групі не дозволило суттєво змінити ці показники до моменту розродження (p<0,05). На відміну від цього, використання удосконаленої нами методики в ІІІ групі сприяло нормалізації вмісту статевих і плацентарних гормонів після 29 тижнів вагітності порівняно з контрольною групою (p>0,05).

Узагальнюючи результати проведених ехографічних і фетометричних досліджень можна виділити ранню появу патологічних змін у плаценті (із 20-21 тижнів) у юних первородящих II групи. Можна виділити більш високу питому вагу напередодні розродження у жінок ІІ групи гіперехогенних включень (56,7% у порівнянні з 20,0%; p<0,01); гіпотрофії плаценти (40,0% проти 13,3%; p<0,01) і варикозного розширення судин (36,7% у порівнянні з 13,3%; p<0,01). Єдиним біометричним показником, що достовірно змінився в 32-33 тижні на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів в ІІ групі була довжина стегнової кістки (до 60,2±1,1 мм; p<0,05). У 37-38 тижнів в II групі порівняно з ІІІ були суттєво знижені довжина плечової (до 62,8±1,2 мм; p<0,05); ліктьової і променевої (до 61,2±1,2 мм; p<0,05), а також великих і малих гомілкової кісток (до 61,3±1,2 мм; p<0,05 ).

Отже, як показали результати наших досліджень у генезі фетоплацентарної недостатності в юних первородящих з тиреотоксикозом лежить гормональний дисбаланс тиреоїдних гормонів, на фоні якого розвивається недостатність ендокринної функції плаценти з наступною хронічною гіпоксією і затримкою внутрішньоутробного розвитку плоду по асиметричному варіанту. Крім того, суттєву роль відіграє і біологічна неготовність материнського організму. Це не дозволяє компенсувати гормональний дисбаланс протягом гестаційного періоду. Використання йодтироксу і спіруліни дозволяє суттєво коригувати рівень основних ендокринних показань, що дозволяє знижувати рівень патологічних змін у системі мати-плацента-плід.

Одним з основних підтверджень вищеописаних різниць між ІІ і ІІІ групами є достовірне зниження частоти аномалій пологової діяльності (50,0% проти 23,3%; p<0,01) і передчасного розриву плодових оболонок (43,3% у порівнянні з 20,0%; p<0,05) на фоні використання удосконаленої методики. Це, у свою чергу, призвело до зменшення рівня кесарських розтинів (з 26,7% до 10,0%; p<0,01) і передчасних пологів (з 13,3% до 3,3%; p<0,01). Серед різниць перинатальної патології можна відзначити суттєве зниження частоти гіпотрофії (з 43,3% до 20,0%; p<0,01), а також постгіпоксичної енцефалопатії (з 46,7% до 23,3%; p<0,01) та попередження плодових втрат.

Таким чином, як показали результати наших досліджень, сучасна профілактика фетоплацентарної недостатності в юних первородящих із тиреотоксикозом дозволяє суттєво знизити частоту акушерських і перинатальних ускладнень, а також поліпшити безпосередньо результати розродження юних матерів. Отримані дані дають нам право рекомендувати розроблену методику для широкого використання в практичну охорону здоров'я.

ВИСНОВКИ

1. У структурі соматичних захворювань у юних первородящих з екстрагенитальною патологією переважають ендокринна патологія (63%); серцево-судинні захворювання (31,0%); хвороби нирок (30,0%); шлунково-кишкового тракту (22,0%) і легень (1,8%), причому частота поєднаних форм складає 64,0%. Серед різноманітних нозологічних форм екстрагенітальної патології в первородящих до 18 років частіше інших зустрічаються тиреотоксикоз (47,0%); нейроциркуляторна астенія (24,0%) і пієлонефрит (23,0%).

2. У юних первородящих з екстрагенітальною патологією у структурі тиреотоксикозу явно переважає дифузний токсичний зоб (80,0%); порівняно з одновузловим (10,0%), багатовузловим (6,7%) і неуточненої патології (3,3%).

3. Вагітність у юних первородящих з тиреотоксикозом ускладнюється фетоплацентарною недостатністю (96,7%); анемією вагітних (66,7%); загрозою передчасних пологів (53,3%) і пізніми гестозами (33,3%). У структурі фетоплацентарної недостатності частіше усього мають місце затримка розвитку плоду по асиметричному варіанту (63,3%), хронічна гіпоксія плоду (60,0%) і різноманітні поєднані форми (73,3%).

4. При оцінці показників щитовидної залози в первородящих до 18 років із тиреотоксикозом вже в 10-12 тижнів вагітності відзначаються достовірне зниження змісту тиреотропного гормону (до 1,4±%,1 мМЕ/л; р<0,05) при одночасному підвищенні трийодтиронину (до 2,9±0,2 нмоль/л; р<0,05) і тироксину (до 191,4±13,1 нмоль/л; р<0,05), причому ця ж закономірність зберігається до розродження.

5. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу в юних первородящих із тиреотоксикозом характеризується з 20-21 тижня вагітності достовірним зниженням вмісту естріолу (до 29,3±2,1 нмоль/л; р<0,05); хоріонічного гонадотропіну (до 156,2±13,4 нмоль/л; р<0,05) і плацентарного лактогену (до 119,3±11,0 нмоль/л; р<0,05).

6. Розродження первородящих до 18 років з тиреотоксикозом супроводжується високою частотою аномалій пологової діяльності (50,0%) і передчасним розривом плодових оболонок (43,3%), що призводить до збільшення рівня кесарських розтинів (26,7%). Серед перинатальної патології можна виділити високу частоту асфіксії новонароджених (46,7%); гіпотрофії (43,3%); постгіпоксичної енцефалопатії (46,7%) та недоношеності (13,3%); перинатальні втрати складають 66,7‰.

7. Для профілактики фетоплацентарної недостатності в юних первородящих із тиреотоксикозом необхідно використовувати препарат "Йодтирокс" в загальноприйнятій дозі протягом 10-14 днів 4 курсами: 10-12 тиж., 20-22 тиж., 28-30 тиж. і 36-38 тиж.; а також препарат "Спіруліна" по 3-5 г у добу після 20 тижнів вагітності до розродження протягом 20 днів із перервою 10 днів.

8. Використання удосконаленої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити у юних первородящих з тиреотоксикозом частоту фетоплацентарної недостатності в 2,2 рази; передчасних пологів у 4 рази; аномалій пологової діяльності в 2,1 рази; кесарських розтинів - у 2,7 рази; гіпотрофії плоду - у 2,2 рази; асфіксій новонароджених - у 2 рази; постгіпоксичної енцефалопатії - у 2 рази.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Літвінов В.В., Пирля І.Л., Кіяшко Г.П., Шадлун Д.Р., Гріндей Л.М., Марфіна Я.А. Актуальні питання вагітності та пологів у жінок, хворих на хронічний обструктивний бронхіт //Одеський медичний журнал. – 1999. - №5. – С.47-49.

2. Юзько О.М., Гріндей Л.М., Кіяшко Г.П., Трушкевич О.О. Корекція фетоплацентарної недостатності у юних первородящих з тиреотоксикозом //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000.- №2. – С.78-79.

3. Трушкевич О.О., Кіяшко Г.П., Гріндей Л.М. Особливості акушерської та перинатальної патології у жінок з тиреотоксикозом //В зб. наукових праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології і клінічної імунології та медичної генетики”. Київ-Луганськ. – 2000. – вип.4. - с.121-124.

4. Гріндей Л.М. Особливості корекції фетоплацентарної недостатності у юних первородящих з тиреотоксикозом // В зб. наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ. - 2000. – вип.9. – кн.2. - с.722-724.

5. Бобкова О.О., Чобей М.М., Васюк Р.А., Яким В.С., Гріндей Л.М. Особливості лактації у юних первородящих //Тез. доп. ІІІ пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України. – Ужгород. – 1999. – С.206-208.

6. Кіяшко Г.П., Гріндей Л.М., Трушкевич О.О., Пругло А.К., Діжа М.О. Актуальні питання корекції фетоплацентарної недостатності

у юних первородящих з тиреотоксикозом // Тез.доп.ІV пленуму

Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ-Івано-Франківськ.

- 2000. – с.306-307.

АНОТАЦІЯ

Гріндей Л.М.

Профілактика фетоплацентарної недостатності у юних первородящих з тиреотоксикозом. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2001.

Представлена наукова робота присвячена зниженню частоти акушерської і перинатальної патології у юних первородящих з тиреотоксикозом. На підставі проведення клініко-статистичних досліджень встановлено, що провідним екстрагенітальним захворюванням у первородящих до 18 років є тиреотоксикоз. Проведено комплексне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу в цій групі хворих з використанням ехографічних, фетометричних і радіоімунологічних методів дослідження. Встановлений взаємозвўязок між клінічними і ендокринологічними змінами, що дозволило розширити дані, що є, про патогенез фетоплацентарної недостатності. Удосконалена нова профілактична методика щодо зниження частоти порушень в системі мати-плацента-плід у юних первородящих з тиреотоксикозом на підставі додаткового використання препарату йодтирокс і спіруліна. Впровадження розробленої методики дозволило поліпшити результати розродження первородящих до 18 років з тиреотоксикозом.

Ключові слова: юні первородящі, фетоплацентарний комплекс, тиреотоксикоз, профілактика.

ANNOTATION

Greenday L.M.

Prophylaxis of fetoplacental insufficiency in young primiparous women with thyrotoxicosis. Manuscript.

Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology.

P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine.

Kyiv, 2001.

The presented scientific work is devoted to the problem of reduction of the frequency of obstetric and perinatal pathology in young primiparous women with thyrotoxicosis. On the basis of clinicostatistical studies carried out it was established that the leading extragenital studies carried out it was established that the leading extragenital disease in primiparous women under 18 is thyrotoxicosis. The combined study of functional state of fetoplacental complex in this group patients was performed using echographic, fetometric and radioimmunologic methods of investigation. The correlation between clinical and endocrinologic changes was established what permitted to extend the available data about patogenesis of fetoplacental insufficiency. A new prophylactic method aimed at the reduction of the disturbances in mother-placenta-fetus system in young primiparous women with thyrotoxicosis was developed on the basis of supplementary application of the preparations iodthyrox and spirulina. The intoduction of the method developed allowed to improve the results of delivery in primiparous women under 18 with thyrotoxicosis.

Key words: young primiparous women, fetoplacental complex, thyrotoxicosis, prophylaxis.

АННОТАЦИЯ

Гриндей Л.М.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности у юных первородящих с тиреотоксикозом. Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Специальность 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины.

Киев, 2001.

Представленная научная работа находится на стыке двух важнейших проблем современного акушерства – юные первородящие и экстрагенитальная патология. Целью настоящего исследования явилось снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у юных первородящих с тиреотоксикозом на основе изучения функционального состояния фетоплацентарного комплекса и использования усовершенствованной лечебно-профилактической методики ведения беременности.

Результаты проведенных исследования свидетельствуют, что у юных первородящих с экстрагенитальной патологией в структуре преобладают эндокринная патология (63%); сердечно-сосудистые заболевания (31,0%); болезни почек (30,0%); желудочно-кишечного тракта (22,0%) и легких (1,8%), причем частота сочетанных форм составляет 64,0%. Среди различных нозологических форм экстрагенитальной патологии у первородящих до 18 лет чаще других встречаются тиреотоксикоз (47,0%); нейроциркуляторная дистония (24,0%) и пиелонефрит (23,0%). В структуре тиреотоксикоза у юных первородящих явно преобладают диффузный токсический зоб (80,0%); гораздо реже встречаются одноузловой (10,0%), многоузловой (6,7%) и неуточненный (3,3%). Беременность у юных первородящих с тиреотоксикозом осложняется фетоплацентарной недостаточностью (96,7%); анемией беременных (66,7%); угрозой преждевременных родов (53,3%) и поздними гестозами (33,3%). В структуре фетоплацентарной недостаточности чаще всего имеют место задержка развития плода по асимметричному варианту (63,3%), хроническая гипоксия плода (60,0%) и различные сочетанные формы (73,3%). При оценке показателей щитовидной железы у первородящих до 18 лет с тиреотоксикозом уже в 10-12 недель беременности отмечаются достоверное снижение содержания тиреотропного гормона (до 1,4±%,1 мМЕ/л; р<0,05) при одновременном повышении трийодтиронина (до 2,9±0,2 нмоль/л; р<0,05) и тироксина (до 191,4±13,1 нмоль/л; р<0,05), причем эта же закономерность сохраняется до родоразрешения. Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у юных первородящих с тиреотоксикозом характеризуется, начиная с 20-21 недель беременности достоверным снижением эстриола (до 29,3±2,1 нмоль/л; р<0,05); хорионического гонадотропина (до 156,2±13,4 нмоль/л; р<0,05) и плацентарного лактогена (до 119,3±11,0 нмоль/л; р<0,05). Эхографические изменения в плаценте имеют место после 20 недель, а фетометрические (уменьшение длины берцовой кости) – после 32 недели беременности. Родоразрешение первородящих до 18 лет с тиреотоксикозом сопровождается высокой частотой аномалий родовой деятельности (50,0%) и преждевременного разрыва плодных оболочек (43,3%), что приводит к высокому уровню кесарских сечений (26,7%). Среди перинатальной патологии можно выделить высокую частоту асфиксии новорожденных (46,7%); гипотрофии (43,3%); постгипоксической энцефалопатии (46,7%) и недоношенности (13,3%); перинатальные потери составляют 66,7‰. Для профилактики фетоплацентарной недостаточности у юных первородящих с тиреотоксикозом необходимо использовать препарат "Йодтирокс" в общепринятой дозировке в течение 10-14 дней 4 курсами: 10-12 нед., 20-22 нед., 28-30 нед. и 36-38 нед.; а также препарат "Спирулина" по 3-5 г в сутки после 20 недель беременности в течение 20 дней с перерывом 10 дней – до родоразрешения. Использование разработанной нами лечебно-профилактической методики позволяет снизить частоту фетоплацентарной недостаточности в 2,2 раза; преждевременных родов в 4 раза; аномалий родовой деятельности в 2,1 раза; кесарских сечений – в 2,7 раза; гипотрофии плода – в 2,2 раза; асфиксий новорожденных – в 2 раза; постгипоксической энцефалопатии – в 2 раза. Клинические результаты полностью подтверждают результаты радиоиммунологических и эхографических исследований.

Ключевые слова: юные первородящие, фетоплацетарный комплекс, тиреотоксикоз, профилактика.