ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГЕЛУНЕНКО Олександр Маркович

УДК 617-002.3:616.9-379-088.64+577.121

ОСОБЛИВОСТІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УРАЖЕНЬ

У ХВО-РИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТА ВИКОРИСТАННЯ КОМБІНАЦІЇ ЦИКЛОФЕРОНУ ТА АНТРАЛЮ В КОМПЛЕКСІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України та відділі екологічної генетики і імунології Українського наукового центру медичної генетики МОЗ та НАН України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ШОР Наум Анатолійович

Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою хірургії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Дуденко Володимир Григорович

Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор

Белов Сергій Григорович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри хірургії і проктології

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра загальної хірургії №1

Захист дисертації відбудеться 22 лютого 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61058, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 43-07-26)

З дисертацією можна ознайомитись в науковій бібліотеці Харківського державного медичного університету (61058, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 19 січня 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент ______ О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

За останні роки відмічається зростання пи-то-мої ваги пацієнтів із захворювання-ми, причиною яких є гнійна інфекція, що набуває не лише ме-дичного, але й і со-ці-аль-ного значення. За даними різ-них авторів частота гнійно-запальних зах-ворю-вань (ГЗЗ) складає від 19... до 38% спостережень (Б.М. Да-ценко і В.С. Шев-ченко, 1996; М.П. Павловський та співавт., 1996).

Актуальність теми. Особливого значення в гнійній хірургії набуває проблема цукро--вого діабету (ЦД) (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Су-ха-рев, 1995). За сучасними даними за кожні 10-15 років чис-ло хворих на діа-бет подвоюється (А.С. Єфімов, 1998; В.П. Федо-рен-ко, 1995). При цьому найбільш частими при-чинами інва-ліді-за-ції та смертності хворих на ЦД є гній-но-запальні ураження (ГЗУ) (Б.М. Даценко, 1980, 1989; А.С. Єфі-мов, 1998; І.І. Суха-рев, 1995; В.І. Іващенко, 1997; В.І. Лупальцев та співавт., 1996). Особливого значення тут набуває зростаюча кількість хворих даного профілю. Ак-туальність даної проблеми визначається, в першу чергу, тяж-кістю перебігу гнійної інфекції у хворих на цукровий діабет (А.С. Єфімов, 1998; І.І. Су-ха-рев, 1995). Вва-жа-ється, що в основі па-то--генезу ГЗУ лежать гнійна інфекція у поєднанні з мікро-ан-гіо-па-тіями, по-ру-шен-ня ме--таболізму та реологічних властивостей крові, причому загост--рен-ня па-то-логічного процесу в мікросу-дин-ному руслі пов’язують із деком--пен-са-цією ЦД (О.В. Кулішов, 1990; А.С. Єфімов та співавт., 1998; І.І. Су-ха-рев, 1997). За ос-тан-ній час все більшу увагу дослід-ників зай-ма-ють імунні ме-ханізми роз--витку пато-ло-гічних змін в стінках мікросудин при ЦД (О.І. Про-копчук і Н.О. Лі-ци-ко, 1997). Це пов'язують із фіксацією в су-дин-ній стінці цирку-лю-ю-чих імун-них комплексів і комп-лементу та активацією останнього (В.М. Фролов та співавт., 1990, ).

Постійної уваги заслуговують питання розробки ефективних па-то--ге-нетично обгрунтованих ме-то--дів лікування та медичної реа-бі-лі-тації хворих на хірургічну інфекцію (В.Г. Гаври-лен-ко та спів-авт., 2000), в тому числі ГЗУ на фоні уск-лад-нених форм ЦД, вари-коз--ної хвороби, атеросклеротичного уражен-ня судин кін-ці-вок та ін. В умовах порушеного імунітету один лише хірургічний підхід до лікування таких хворих є недостатнім. При роз-робці патоге-не-тич-но обг-рун---то-ва-но-го ра-ціо-наль-ного під-ходу до ліку-ван-ня хворих на ГЗУ на фоні діабету нашу увагу привернула мож--ли-вість вико-рис-тання в комплексі хірур-гіч-ного втручання нового імуноко-ри-гую-чого препарату циклоферону та вітчизняного протизапального препарату з вираже-ним гепатопро-тек-тор-ним та інтер--феро-ноген-ним ефектом - антралю.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, те-ма-ми. Ди-сер-та-цій-на ро-бота виконувалась відповідно до ос-новного пла-ну НДР Луган-сь-кого дер-жав-но-го медичного уні-вер-си-тету і яв-ляє собою фрагмент НДР "Роз--роб--ка систе-ми іму-но-ло-гіч-но-го моні-то-рин-гу і імунореабілітації ро-біт---ни-ків основних галу-зей великого промислового вироб--ництва та груп ри-зи-ку населення промис-лової зони Донбасу" (№ держ-ре-єст-рації 019000242).

Мета роботи - підвищення ефективності хірургічного ліку-ван-ня гнійно-за-паль--них уражень у хворих на ЦД.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження - хворі на цукровий діабет при наявності гнійно-запальних уражень.

Предмет дослідження - безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування ГЗУ при ЦД з викорис-тан-ням комбінації цик-лоферону та антраля в порів-нян-ні із застосуванням лише цик-лоферону; критерії прогнозування ефектив-нос-ті лікування.

Методи дослідження - клінічні, лабораторні (аналіз крові клі-ніч-ний, аналіз сечі, рівень глюкозурії та глікемії, протеїнограма, аналіз крові біохімічний, печін-ко-ві проби), імунологічні (тести першого та другого рівня, показники ауто-сен-сибілізації, рівень цир-ку-люючих імунних комплексів та їх молекулярний склад, фагоцитарна активність моноцитів), біо-хімічні (рівень “се-ред-ніх мо-лекул”, ПОЛ, активність ферментів системи АОЗ, показники енергетичного мета-болізму, рівень ПГ та ЦН) .

Наукова новизна одержаних результатів. Дістали подаль-шого вивчення особ-ли-вос-ті клінічного перебігу ГЗУ у обстежених хворих на ЦД. Поглиблена патогенетична роль імунних та біохі-міч-них зсувів у їх взає-мо-зв’яз-ку в розвитку і прогресуванні ГЗУ у даного контингенту хворих. Вперше патогене-тич-но обг-рун-ту-ва-но спосіб ліку-ван-ня хворих з ГЗУ нижніх кін-цівок при ЦД з вклю-чен-ням до комп-лек--с-но-го хі-рур---гіч-ного втручання ком-бінації цик-ло-ферону та антралю. Прос-те-же-но вплив запропонованого лі-ку-ван-ня на ди--наміку клі-ніч-них, іму-ноло-гіч-них та біохімічних показ-ників під час диспан-серного спостереження про-тягом 3-5 ро-ків. Проаналі-зова-но безпосередні та від-да-ле-ні результати хірургічного втручання у хворих на ЦД з ГЗУ, які отри-мували циклоферон та ант-раль порівнянно з хворими, яким додатково застосовувався ли-ше циклоферон (без антраля).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено па-тоге-не--тич-ний засіб лі-ку-вання ГЗУ у хворих на ЦД із засто-су-ван-ням комбінації цик-ло-фе-ро-ну та антралю в комплексі хі-рур-гіч-ного лікування та доведено його пев-ну клі-ні-ко-лабо-ра-тор-ну ефек-тив-ність. По-ка-зами до включення запропонованих пре-па-ратів до комплексу хірургічного ліку-ван-ня у хворих на ЦД є недостатня ефективність загальноприйнятих протиза-паль-них препаратів, по-віль-нене загоєння рани в післяопера-цій-ному пе-ріо-ді, наявність вторинного імунодефіцитного стану та ендо-ген-ної ін-ток-си-ка-ції, мікст-інфекція. Для підви-щення ефективності ліку-ван-ня і про-ве-ден-ня ме-дич-ної реабі-лі-тації рекомен-ду-ється повторне призна-чен-ня курсу лі-ку-вання циклофероном та антралем хворим на ЦД, які пере-нес-ли ГЗУ, через 5-6 місяців. Розроблено низку лабораторних показників для визначення ефективності лікуван-ня та прог-но-зу-ван-ня виходу оперативного втручання.

Основні результати про-ве-дених дос-ліджень впроваджено до прак--тики хірур-гіч-них відділень Лу-ганської, До--нець-кої, Полтав-сь-кої областей України. Отримані но-ві дані включені до уч-бо-вого процесу в 6 медичних вузів та академій післядипломної ос-віти лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором спостерігались 325 хво-рих із ГЗУ під час знаходження їх в хірургічних відділеннях, з яких 172 пацієнта мали фоновий ЦД. У 115 з обстежених хворих на ГЗУ на тлі ЦД ав-то-ром осо-бисто проведені хірургічні втру-чання. Дисертантом в ди-на-міці проведено бактеріологічне обс-теження з іденти-фі-кацією збуд-ни-ка, проведено низку іму-но---ло-гічних і біо-хі-міч-них по-каз-ни-ків. Здобувачем запропонована і про-ана-лі-зо-вана ефектив-ність ком-бінації циклоферону та антралю в ком-п--лек-сному хірур-гіч-ному лікуванні ГЗУ, просте-жено його вплив на ди-на-міку клі-ніч-них, іму-но-логічних і біохіміч-них показ-ників у 59 хворих, а також вихід хірургічного втручання, його без-посередні та віддалені ре-зуль-тати.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені і обговорені на регіональ---ній нау-ко-вій конференції "Еко-ло-гія промис-ло-во-го регіону Донба---су" (Луганськ,1995), на Українському семінарі "Еко--ло-гія, імунітет та здоров'я населення" (Ки--їв-Луганськ, 1994), нау-ко-вих сим-по-зіу---мах "Акту-аль-ні пробле-ми екології, клінічної імунології та ін---фек-цій-ної па-то-логії" (Київ-Лу-ганськ, 1995); ювілейній науково-прак-тич-ній кон-фе-рен-ції, прис-вя-ченій 100-річчю 4-ї міської лікарні м. Лу--ган-ська (Лу-ганськ, 1995); нау-ко-вій конференції "Ак-туальні пи-тан-ня тео-ре-тич-ної та клі-нічної меди-цини на сучас---ному рівні" (Пол-та-ва, 1996); юві-лей-ній кон-фе-ренції мо-ло-дих вче---них і спе-ціа-лістів ЛДМУ (Лу-ганськ, 1996); міжна-род-ній кон-фе----ренції "Фі-зіо-ло-гія та патологія іму-ні-те-ту, ге-мо-стазу та пере---кисного окис---лення ліпідів" (Полтава, 1997); Між-на-род-но-му конгресі асо-ціації судин--них хірургів (За-по-ріж-жя, 1998), за-сі-даннях обласної спілки хірургів (Луганськ, 1996-1999).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 23 статтях в фахових виданнях, затверджених ВАК України (в тому числі 17 - одноосібних) і 4 тезах доповідей на науково-практичних конфе-рен-ціях і симпозіумах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 144 сто--рін-ках ма-ши-но-пи-су та вклю-чає вступ, огляд лі-те-ра-ту-ри, 4 роз-ді-ли вла-с-них до-слі-джень, узагальнення результатів дослідження, ви-снов-ки, практичні результати і список використаних джерел. Останній містить 232 найменування, з них - 168 авторів країн СНД та 64 - зарубіжних авторів. Робота ілю-с-т-ро-ва-на 21 таб-ли-цею і двома клі-ні-ч-ни-ми спо-сте-ре-жен-ня-ми.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням знахо-ди-лось 172 хворих з ГЗУ на фоні ЦД (основна група) віком від 23 до 65 років (96 чолові-ків і 76 жінок). Інсулінза-леж-ний ЦД ді-аг-нос-то-ва-ний в 30,2% та інсулін-неза-леж-ний - в решті 69,8% спостережень. Тривалість зах-во-рю-вання на ЦД у біль-шості обсте--же-них (61,0%) була по-над 5 років; впер-ше виявлений діабет в хірургічному стаціонарі від-мічено в 15,7% спостережень. В якості контролю для порівнянні клініко-лабо-раторних показ-ників обсте-же-но 153 хво-рих на ГЗУ того ж віку без діабету. Гангрена ступ-ні ді-агно-стована в основній групі в 18,0% та в контрольній - в 22,9% випадків, флегмона - в 22,1% і 16,3%, фурункули - в 14,0% і 18,3%, абсцеси - в 26,1% і 32,6% та некрози пальців - в решті 19,8% і 9,9% хворих ос-новної і контрольної груп відповідно.

Для вивчення ефективності комбінації антралю і циклоферону в комп---лек-сі хірургічного лікування ГЗУ діабету хворі основної групи бу-ли роз-по-ді-лені на три рандомізовані за віком і клінічною картиною захво-рю-вання під-гру--пи. Першу (1-у) підгрупу склали 59 осіб, які поряд з хі-рургічним і загаль-но-прий-ня-тим медика-мен-тоз-ним лікуван-ням ГЗУ отриму-вали як про--тизапаль-ний препарат антраль в комбінації з циклофероном. Антраль приз-на-чався по 0,2-0,4 г 3_рази на день після їжи і циклоферон - по 2 мл внут-ріш-ньо-м’я-зово один раз на день протягом 10 діб. Другу (2-у) під-групу склали 57 хворих, які додатково до традиційного лікування одер-жували циклоферон у зазначеній дозі; решта 56 пацієнтів скла-ли третю (3-ю) підгрупу, яка лікувалась лише загаль--но-прий-ня--тими засобами (ко-рек--ція гіпер-глі-ке-мії, бо-роть-ба з інфек-цією (де-ток--си-ка-ція, хірургічне втру-чан--ня, антибак-те-ріальні і проти-за-паль-ні препарати), пок--ращан-ня стану мікро-цир----ку-ля-ції і тро-фіки уражених тканин, сти-му-ляція захисних сил орга-ніз-му).

Поряд з загальноклінічним та лабораторним обстеженням хі-рургічних хво--рих проводився комплекс інструменталь-ного та спе-ціаль-ного біохімічного і імуно-логіч-ного обстеження. Для характе-рис-тики рівня ендогенної інтоксикації дослід-жували концент-ра-цію “середніх молекул” (СМ) в сироватці крові. Активність ПОЛ оцінювали за вмістом в крові малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон’ю-гатів (ДК) та показнику пере-кис-ного гемолізу ерит-роцитів (ПГЕ). Визначали активність фер-мен-тів системи АОЗ — су-пер-оксид-дис-му-та-зи (СОД) у крові та ката-ла-зи (КТ) спект-ро-фо--тометрично. Розрахо-вува-ли інтеграль--ний індекс Ф, як спів-від-ношення активності ПОЛ і сис-теми АОЗ. Рівень ЦН в плазмі кро-ві вив-чався радіо-імунним засобом з використанням стан-дартних комерційних наборів "Cylcik AMP RIA KIT", "Cyclik GMP RIA KIT" ("AmerВеликобританія), ПГ класів Е2 і F2 наборів ви-роб---ниц-т---ва Інституту ізото-пів Угорської Академії На-ук. Оцінку енер--гетичного мета-бо-лізму проводили за рівнем макроер-гічних спо-лук в гемо-лі-заті відмитої сус-пензії еритроцитів хворих мето-дом тонкошарової хрома-то-графії, при цьому виз--на-чали вміст АТФ, АДФ і АМФ в мкмоль/л; обчис-лю-ва-ли енерге-тич-ний заряд еритрону (ЕЗЕ) як співвідношення АТФ/(АДФ+АМФ). Досліджу-ва-ли та-кож загальну активність і ізо-фер-мент-ний спектр ключо-во-го фер-менту анае-роб--ного гліколіза – лактат-де-гід-рогенази (ЛДГ) методом елект-рофо-резу в полі-ак-ри-л-амід-ному гелі.

З імунологічних тестів визна-чав-ся вміст Т-, В-лімфоци-тів, Т_хел--пе-рів/індукто-рів, Т-супресо-рів/кі-ле-рів в цитотоксич-ному тес-ті з застосуванням моноклональних антитіл класів CD3+, CD22+, CD4+, CD8+ фірми Ortho Dyagnostic Systems Inc. (США). Функціональну активність Т_лімфо-ци-тів вивчали за допомогою реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ) — спонтанної та з фітогемаглю-тиніном (ФГА). Сенсибі-ліза-цію іму-ноцитів пери-фе-ричної крові вив-ча-ли в реакції гальмування міграції лейкоцитів (РГМЛ) з антигенами тимусу (ТА), стінки великогомілкової ар-те-рії (АСА) та ліпопротеїдом печінки людини (ЛПЛ), а також бак-те-рі-альними алерге-нами (алергеном Staph. aureus - АЗС і Str. pyogenes - АГС). Дослідження концент-рації ЦІК в сиро-ватці крові здійснювалось шляхом преципітації в роз-чи-нах полі-етилен-глі-коля з молекулярною масою 6000 дальтон із застосуванням засо-бів. Оцінку фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) проводили з ви--користанням чашечкового засобу модифі-кова-ним методом. Вміст при--род-но-го інгибіючого фактора (ПІФ) визначали за допо-мо--гою реакції інгібій-ювання сироваткових антитіл (РІА) класич-ним засобом за Н.В.Жу-равльо-вою (1988) з одночасним дослід-жен-ням біохі-міч-ного субстрата ПІФ - вільних SH-груп. Математична об-роб-ка циф-рових даних проводилась на ком-п’ю-тері Celeron 400

Результати роботи та їх обговорення. Аналіз показав, що в ос-нов-ній групі більш часто зустрічались абсцеси (26,1%) та флег-мони (22,1%), тоді як в конт--роль-ній - абсцеси (32,6%) і гангрени (22,9%). В основній групі частота флегмон була в 1,4 рази і некрозів паль-ців - вдвічі більшою, при цьому переважала волога ганг-рена (1,7 рази), з більш вираженим загальнотоксичним синд-ро-мом та більшим був відсоток гангрени ступні з розповсюд-жен-ням патологічного процесу на гоміл-ку. У хворих на ЦД значно частіше виявлялись ГЗУ з лока-лі-за-цією на нижніх кінцівках (103 осо-би проти 75 в кон-трольній групі), які нерідко приймали про-гре-суючий перебіг, що вимагало виконання високих ампутацій кінцівки. ГЗУ розвинулись на фоні ожиріння в 47,6% випад-ках в основній і в 46,4% - контрольній групах, іше-міч-ної хвороби сер-ця - в 40,1% і 40,5% відпо-відно, варикозної хвороби - в 27,3% і 27,5% спостережень. Асоціації мік--робних агентів в основній групі ви-яв-ле-ні в 2,1 рази частіше, ніж при ГЗУ без фонового ЦД. Збере-жен-ня магіст-раль-ного кровоплину в основній групі було виявлено в 36,9% випадків і в контрольній - в 36,0%, при цьому в струк-турі ГЗУ на фоні ЦД пе-ре-важали розповсюджені процеси з локалі-за-цією на ниж-ній кін-ців-ці (21,4%), частота яких в основній групі бу-ла в 1,8 рази більшою за раху-нок флегмон; в контрольній групі пе-ре-важали обмежені ГЗУ (24,0%). На-явність оклюзій магіст-раль-них судин на будь-якому рівні в основній групі виявлена в 63,1% випадках і в конт-роль-ній - в 64,0%. При цьому в структурі ГЗУ на фоні ЦД переважали розпов-сюд-жені процеси (22,3%), а в конт-роль-ній групі - обмежені форми (30,7%). При-вер-тає увагу віднос-но більша частота зустрі-чає-мос-ті прогре-суючих ГЗУ на фоні ЦД (19,4%), що було в 2,1 рази частіше, ніж в контроль-ній групі (9,3%). В загальній структурі ГЗУ на нижніх кін-цівках як в основ-ній, так і в контрольній групах останнє місце посідали прогре-су-ючі ГЗУ. Клінічна картина ГЗУ у хворих обох груп характери-зу-валась ти-повими щодо виду гнійної інфекції міс-це-ви-ми запа-ль-ними змінами. Поряд з цим у хворих з ГЗУ на фоні супутнього ЦД мав місце більш виражений загальнотоксичний синдром (94,2% та 55,5% випадків в основній та контрольній групах відповідно).

Консервативне лікування ГЗУ проведено в 7,2% випадках в конт-рольній і лише в 1,2% - основній групах; хірургічне лікування - відповідно в 98,8% і 92,8% спостереженнях. Фурункули і абс-це-си було розтинено. Повторне розтинення абсцесів в ос-нов-ній гру-пі проведено в 4,7% випадків, тоді як в контрольній групі - в 3,6 рази рідше. Флегмони у всіх 38 пацієнтів основної і 25 конт-роль-ної групи було також розтинено з видаленням всіх нек-роти-зо-ва-них тканин за екстреними показаннями. Очищення рани від гною в основній групі відбува-лось в середньому на 6,3±0,3 доби піз-ніше, ніж в контрольній групі. Повторне розтинення флегмон про-ве-дено у 7,0% хворих в основній і 2,6% - в контрольній групі. При некрозах пальців ступні виконувалась некректомія (6,4% в ос-нов-ній і 5,2% - контрольній групах); в решті випадках при даній фор-мі ГЗУ зроблено ампутацію пальців ступні (у 23 - 13,4% при фо-но--вому ЦД і у 7 - 4,6% - в контрольній групі). Резекція ступні ви-ко-нана в 2,3% і 3,3% випадках в основній і конт--рольній групах, тоді як ампутація гомілки - у 7 (4,1%) і 23 (15,0%) хво-рих від-по-відно. При прогресуючих ГЗЗ нижніх кінцівок в основній групі в усіх 20 (11,6%) випадках виконано первин-ну ам--пу-тацію кінцівки на рівні стегна; в контрольній групі даний по-каз-ник скла-дав 7 (4,6%). У решти 11 прооперованих з приводу гангрени па-ці-єн-тів ос-нов--ної гру--пи зберігти кінцівку вдалось у 4 (2,3%), тоді як у 7-и (4,1%) ви-ма-галась ампутація гомілки; в конт-роль-ній групі збе-ріг-ти кінцівку вдалось у 5 (3,3%), тоді як у 23 (15,0%) виконана ам-пу--тація гомілки. В основній гру-пі загоєння швів кукси первин-ним натягом відмічалось в середньому на 8,4±0,3 доби повіль-ні-ше, ніж в контрольній; нагноєння кукси відбулось в основній групі у 4,1% і в контрольній - в 3,2 рази рідше.

Включення комбінації циклоферону та антралю до комплек-су хі-рур-гіч-ного лікування хворих на ГЗУ у хворих 1-ї підгрупи чи-ни-ло суттєвий по-зи-тив-ний вплив на клінічний перебіг післяопе-ра-ційного періоду. При цьому значно швидше відбувалось змен-шен-ня виразності та скорочення тривалості загальнотоксичного синд-ро-му, скоріше очищувались рани та реєстру-ва-лось їх загоєння. Пов--торні опе-ративні втру-чання в 1-й під-групі хворих мали місце в 6,8% випадків, а в 2_й - аж в 14,0% спостережень. Ста-бі-лізація місце-вого запального процесу в 1-й підгрупі відбувалась в се-ред-ньому через 1,5-2,5 місяці після операції і на час закінчення лікування виявлена в 71,2% випадків, тоді як в 2_й підгрупі - в 68,4% і в 3-й - в 39,3%, що було в 1,8 і 1,7 рази відповідно рідше, ніж в 1-й та 2-й підгрупах. Частота незадовільних безпосередніх ре--зуль--татів в 1-й та 2-й підгрупах хворих вірогідно не відріз-ня-лись, тоді як доб-рих - була більшою в 1,2 рази. В 3-й підгрупі час-тота не-за-довільних результатів була втричі більшою, ніж в 1-й підгрупі, а добрих - менше в 1,5 рази.

При спостереженні про-тягом року добрі та задовільні ре-зуль-та-ти мали місце у всіх 32-х хворих 1-ї підгрупи, тоді як серед хворих 2-ї та 3-ї підгруп - в 88,9% і 86,2% випадків відповідно; ампутації виконано у 2 (6,7%) пацієнтів з 3-ї та 1 (3,8%) хворого - з 2-ї підгрупи, вмерло з різних при-чин - ще 2 (7,4%) хворих - 2-ї та 2 (6,9%) осіб - 3-ї підгрупи. Таким чином, більш сприятливі без-посередні та відда-лені результати хірургічного лікування ГЗУ на фоні ЦД були в 1-й підгрупі, де в комплек-сі хірургічного ліку-вання застосовувалась комбі-нація циклоферону та антралю.

У хворих на ГЗУ під час розпалу виявлено роз-виток синдрому ендогенної інток-сикації, ступінь виразності якого визначався тяж-кістю перебігу, розповсюд-женості та характеру патологічного про-цесу. Максимальні порушення відзначені в основній групі. При цьому мало місце підвищен-ня рівня СМ, активація процесів ПОЛ, зниження активності ферментів системи АОЗ, дис-ба-ланс рівня ПГ та ЦН, а також істотні порушення енергетичного мета-бо-лізму, які можна охаракте-ризу-вати як перехід окисного фос-фо-ри-лю-ван-ня на шлях менш ефективного анаероб-но-го гліко-лі-зу. Показово, що в післяопераційному періоді в основній групі в біль-шос-ті випадків дані порушення мали тенденцію до погір-шен-ня. Включення комбінації циклоферону та антралю до хірургіч-но-го лікування ГЗУ діабету дозволило отримати позитивний вплив на більшість вив-чених біохімічних показників. В 1-й під--гру-пі після завершення курсу лікування в 93,2% рівень СМ був нижчій за 1,5 г/л, в той час як в 2-й і 3-й під-групах - у 86,0% і 14,3% хворих відповідно. Збе-реження достатньо виразного синдрому ендогенної інтоксикації, що відбивається показ-ником СМ (1,5 г/л і вище), мало місце у 6,8% і 14,0% пацієнтів 1_ї та 2-ї підгруп відповідно, тоді як у хворих 3-ї підгрупи - аж у 85,7%, тобто в 12,6 рази час-ті-ше, ніж при застосуванні комбінації циклоферону та антралю, та в 6,1 рази більше у порівнянні з хворими, які в додатково отри-му-вали лише циклоферон. В 37,3% спостереженнях 1-ї та 26,3% - 2-ї підгрупи після за-вер----шення лікування рівень метаболітів ПОЛ наб-ли-жався до норми, тоді як у решти - досягали меж норми. В 3_й підгрупі змен-шен-ня рівня метаболітів ПОЛ було найменшим і складало лише 1,6 рази для МДА і 1,7 - для ДК, що вірогідно від-різ-нялось від показ-ників 1-ї і 2-ї підгруп (P<0,001). В 78,0% в 1-й під-групі активність КТ на-при-кінці лікування складала в се-редньому 326±18 МО мг/Hb, що було в ме-жах норми. В 2-й під-групі активність КТ і СОД вірогідно від показників 1-ї підгрупи не відрізнялось, тоді як в 3_й підгрупі майже на 15-20-у добу ліку-вання відмічена лише тенденція до відновлення активності даних ферментів.

Покращання біохімічних показників в 1-й підгрупі відбува-лось в середньому на 2-3 тижня раніше, ніж в 3-й підгрупі, та на 10-14 діб скоріше у порівнянні з 2-ю підгрупою. В після-опе-раційному періоді у 49,1% пацієнтів 2-ї підгрупи та в 54,2% - 1-ї підгрупи відбувалось також більш значне зниження рівня цГМФ та фоні помірного зменшення цАМФ, що призводило до зрос-тан-ня значення коефіцієнту цАМФ/цГМФ, в той час як у решти хворих вказаних підгруп більш значно зменшувався рівень цАМФ (в серед-ньо-му в 2,2 рази). Показово, що ком--бінація циклоферону та антралю не лише забезпечувала відновлення рів-новаги ЦН, а призводила до суттєвого зменшення їх рівнів, що вказувало на стабілізацію пато-ло-гічного процесу в клітинах. Менш значна динаміка відмічена у пацієнтів 3-ї підгрупи. В 1-й підгрупі вміст ПГЕ2 в крові знижувався майже до норми при почат-ко-во--му рівні 1,52±0,38 нг/мл, а рівень ПГ F2a - з 2,54±0,04 нг/мл до 1,48±0,02 нг/мл (кратність різниці складала 1,7 рази). Застосування лише циклоферону призводило до менш ефективної динаміки з боку ПГ. У більшості пацієнтів 1-ї підгрупи ма-ло місце також зрос-тан-ня рівня АТФ з відносним зменшенням рівня АМФ, що призво-ди-ло до зростання значен-ня ЕЗЕ, в середньо-му в 1,6 рази. Поряд з цим відмічалось зниження активності загальної ЛДГ в 1,5 рази (P<0,05), що супроводжувалось змен--шенням виразності дисбалан-су ізо-фермент-ного її спектру, переваж-но за рахунок зниження ЛДГ4-5 і зростання ЛДГ1_. В 2-й підгрупі на час закінчення ліку-ван-ня відмічалось менш виразне поліп-шен-ня показників енер-гетичного метаболізму, тоді як в 3-й - у біль-шості пацієнтів не відзна-чено їх нор-малізації майже через 3 місяці після ліку-вання.

Повна нормалізація вивчених біохімічних показників в після-опе-рацій-но-му періоді відмічена в 83,1% випадках в 1-й та 66,7% - 2-й підгрупах, що було в 2,9 і 2,3 рази частіше відповідно, ніж в 3-й (28,6%). Проведення дис-пан-серного спос-те-ре-жен-ня протягом року показало, що в 71,2% випадках в 1-й та 49,1%й - 2-й під-гру-пах вони залишались в межах норми, тоді як в 8,5% спостере-жен-нях в 1-й та 17,6% - 2-й підгрупах в середньому через 5-6 місяців після лікування мало місце погіршення деяких з біохімічних показ-ників (переважно зменшення вміс-ту АТФ, зростання актив-ності загальної ЛДГ, рівня СМ та цГМФ) ще до клінічного погі-ршення загаль-ного стану, що вимагало проведення реабілітації.

У хворих на ГЗУ на фоні ЦД під час розпалу відмічаються чітко виразні зсуви імунологічного ста-тусу, які харак---теризу-ють-ся Т_лім-фо-пе-нією, дис-балан-сом субпопу-ля-ційного складу Т-лімфо-ци--тів (пере-важ-но за відносним суп-ре-сор-ним ва-рі-ан-том імуноде-фі-циту), підвищення рівня ЦІК, перш за все за рахунок зростання питомої ваги най-більш патогенних середньо_ та дріб-номолеку-ляр-них імунних ком-п-лексів. Встановлено, що ступінь вияв-ле-них порушень залежить від тяжкості перебігу ГЗУ, їх виду та роз-пов-сюд-женості, тенденції до прогресування, а також загального стану хво-рого. Показово, що при флегмонах ступні та вологій гангрені ви-являються найбільш суттєві зміни мак-рофа-галь-ної ланки імуні-те-ту, суттєве пригнічення не лише хелперної суб-популяції Т-клі-тин, а також і Т_суп-ресорів/кілерів, має місце високий ступінь сен-си-білізації до бак-теріальних алергенів, а також тканинним ауто-антигенам - тимусному, печінковому, антигену з стінки ар-те-рій нижніх кінцівок. Це свідчить про суттєву роль аутоімунних реакцій в патогенезі ГЗУ.

Включення комбінації циклоферону та антралю до комплексу хі-рур-гіч-но-го лікування ГЗУ у хворих на ЦД, починаючи з мо-менту до-опе-ра-ційної під-готовки і в подальшому в післяопе-ра-ційному періоді, сприяє у переважної біль-шості хворих від--но-в-лен-ню або суттєвому пок-ращанню імунних показників вже на тре-тьо-му тижні післяопераційного періоду, зниженню ступеня бактері---аль-ної сенсибілізації та ауто-алергії. Поряд з цим суттєво зростав показник РБТЛ з ФГА (в середньому в 1,4 рази, P<0,01), відмі-чалось збільшення МІ в РГМЛ з вивче-ними аутоантигенами. В 1_й підгрупі відмічалась чітко виразна тенденція до зниження рівня ПІФ, який у переважної більшості хворих в середньому на 14-17 добу післяопераційного періоду складав 1,23±0,02, що знахо-ди-лось в межах верх-ньої межі норми (P>0,1). У пацієнтів 1-ї під-гру-пи відмічена суттєва динаміка по-каз-ників ФАМ, яка проявлялась перш за все зрос-танням фагоцитарного числа та індек-су пере-трав-лення, а в низці випадків відмічено майже гіперстимуляцію ФАМ, що вказувало на певну роль даного фактору імунітету щодо заго-єн-ня патологічного процесу в м’яких тканинах ураженої кінцівки. Рівень ЦІК зменшу-вався в серед-ньому до 2,35±0,03 г/л, що було в межах норми, при цьому відмі-чалась чітко виразна тенденція до нормалізації їх молекулярного складу. В 2_й та 3-й підгрупах виявлена менш значна динаміка даних імунологічних показ-ників.

В 1-й підгрупі нормалізація імуно-ло-гічних показників відбу-ва-лось на 12-15 і 35-40 діб скоріше, ніж в 2-й та 3_й підгрупах відповідно, при цьому у більшості пацієнтів 1-ї підгру-пи (84,8%) вона відмічена через 3-3,5 місяців від початку лі-ку-вання, в 2-й підгрупі - в 73,7%, тоді як в 3-й - лише в 26,8%, що було в 3,2 рази рідше, ніж в 1-й підгрупі. Відсутність будь-якої ди-наміки імуно-ло-гічних показ-ників протягом 3-3,5 місяців спостереження зареєстровано у 6,7%, 17,5% та 44,6% хворих 1-ї, 2-ї та 3-ї під-груп від-повідно. У 6,7% хворих 1-ї, 10,5% - 2-ї та 30,4% хворих 3-ї підгруп вже на 30-40 добу післяопера-цій-ного періоду вияв-ля-лось по-гіршення імуно-ло-гічних показників, що обумовлювало повторні операції.

Стійкість до-сяг-нутого іму---но-кори-гую-чого ефекту протягом 6 міся-ців і більше відмічена у пере-важної кіль-кості хворих 1-ї під-гру-пи (79,7%), в 2-й підгрупі - в 68,4% випадків, тоді як в 3-й - в 3,4 рази рідше, ніж в 1-й підгрупі. У решти пацієнтів 1-ї підгрупи для утримання іму-нологічних по-каз--ників на досягнутому рівні більш три-валий час вима-галось пов--торне призначання запро-по-но-ва-ної комбінації фарма-копре-па-ратів з реабілітаційною метою в середньому через 5-6 міся-ців після опе-ра-ції. Вищевикладене доз-воляє вважати патогенетично обгрун-тованим, доцільним та перс-пек--тивним використання саме комбінації циклоферону та ант-ралю в комплексі хірур-гічного лікування ГЗУ у хворих на ЦД.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове ви-рі-шен-ня нау-кової задачі, що виявляється в патогенетичному обгрун-ту-ванні удоскона-лен-ня лікування хворих на ЦД при наявності ГЗУ шляхом включення до комп-лек--су хі-рур---гіч-ного ліку-вання іму-но-коректору цик-лоферону та нового протиза-пального вітчиз-няного препарату ант-ралю у їх поєднанні.

1.

2.

3.

4.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

АНОТАЦІЯ

Гелуненко О.М. Особливості