АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК України

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П.Ромоданова

ГЛАВАЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ЯКОВИЧ

УДК: 616.831.3 – 006.484 – 089:615.28:615.37

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ ЛІКУВАННЯ

ГЛІОМ СУПРАТЕНТОРІАЛЬНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ЙОГО РЕЗУЛЬТАТІВ

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України

Науковий консультант доктор медичних наук, академік АМН України, професор

Зозуля Юрій Панасович, Інститут нейрохірургії АМН України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук, професор Сіпітий Віталій Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук Морозов Анатолій Миколайович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри нейрохірургії

Провідна установа

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра факультетської хірургії та нейрохірургії, м. Одеса

Захист відбудеться 18.12.2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 26.557.01 в Інституті нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова АМН України (04050, Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 17.11.2001 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук Чеботарьова Л. Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Серед онкологічних захворювань людини пухлини центральної нервової системи складають від 2% до 5% (Ahsan H. et all., 1995). На гліальні пухлини головного мозку припадає 50%, серед них найбільш злоякісні форми – ІІІ-ІV ступеня анаплазії – становлять від 40 до 50% (Levin V.A. et all., 1989; Davis F. et all., 1997). За даними епідеміологічних досліджень, виконаних в США, Італії, Німеччині, Великобританії, Японії, частота захворюваності на гліоми становить 5-7 випадків на 100000 населення (Kuratsu J. et all; 1996; McKinley B. P. et all., 2000). В Україні, як і в інших країнах світу, спостерігається поступове зростання цієї патології головного мозку, наближаючись до 5 випадків на 100 000 населення (Цимбалюк В. І., 1995; Зозуля Ю. П., 1999).

Багаторічний нейрохірургічний досвід свідчить, що лікування гліом залишається однією із найскладніших і досі невирішених проблем нейроонкології. Особливо це стосується пухлин з глибинним поширенням, які за даними літератури становлять понад 60% від усіх гліом супратенторіальної локалізації (Gannett D. et all., 1995). Важкодоступне розташування пухлини, особливо при проростанні медіанних структур мозку, в поєднанні з гісто-біологічними особливостями та інфільтративним характером росту гліом, несприятливо відображається на результатах лікування (Mizuno M. et all., 1997;. Huncharek M. et all., 1998; Nomura K., 1998).

Недостатнє знання особливостей топографії гліальних пухлин, в першу чергу при глибинному їх поширенні, призводить до необгрунтованого радикалізму з ушкодженням функціонально важливих зон кори мозку та його підкіркових утворень, що може викликати необоротні порушення життєво важливих функцій організму. І навпаки, у більшості випадків це незнання обмежує можливості хірургічного етапу лікування гліом, зводячи його у кращому разі до парціального видалення пухлини, що суттєво впливає на ефективність лікування в цілому, погіршуючи найближчі та віддалені результати та якість і тривалість життя.

В зв'язку з цим одним з основних завдань проведених досліджень було створення максимально точного уявлення про взаємовідношення між різними, насамперед глибинними, структурами мозку і розташованими в їх межах гліальними пухлинами. Саме від характеру росту гліоми, її місця розташування у мозку залежать і планування ходу операції, та можливість різного за обсягом видалення пухлини.

Зважаючи на той факт, що прогноз та наслідки захворювання, в першу чергу, пов'язані з гістоструктурою пухлини, для практичної нейроонкології важливе значення має гісто-біологічна класифікація пухлин, яка враховує їх біологічні властивості та відображає ступінь анаплазії (Зозуля Ю. А. и соавт., 1999), доопераційне визначення якого представляє певні труднощі.

Співставлення можливостей сучасних діагностичних методів (МРТ, КТ, МРС, ОФЕКТ) при гліомах півкуль великого мозку показує, що методи діагностики не повинні конкурувати між собою, оскільки вони суттєво доповнюють один одного, дозволяючи деталізувати діагноз (Satoh H. et al., 1995; Робак О. П. та співавт., 1998; Чувашова О. Ю., 2000). Проте інформативність різних методів у визначенні ступеня анаплазії в літературі висвітлена недостатньо.

Нові технології в нейрохірургії забезпечують можливість в межах фізіологічної допустимості проводити хірургічні втручання на глибинних структурах мозку, які раніше вважалися недосяжними. Це перш за все методики, які базуються на інтраопераційному використанні керованих фізичних явищ: високоенергетичного лазерного випромінювання, впливу низьких та високих температур, ультразвуку тощо (Menovsky T. et all., 1996; Baust J. et all., 1997; Розуменко В.Д., 1998; Ramazanov R. et all., 1999). Ефективність застосування цих технологій при видаленні гліом головного мозку недостатньо вивчена.

При протипоказах до прямого видалення новоутворень медіанної локалізації, котрі супроводжуються гіпертензійно-гідроцефальним синдромом, проводяться лікворошунтуючі операції як основний етап лікування (Орлов Ю. А., 1995; Хачатрян В.А. и соавт., 1998). Практично не вивчено, в якій мірі при цьому методі лікування забезпечується резерв часу для проведення антибластичної променевої та хіміотерапії.

Сучасний підхід до лікування гліом полягає у дотриманні комплексної лікувальної тактики, яка передбачає комбінацію хірургічних методів з антибластичною хіміо- та променевою терапією в поєднанні із застосуванням гормональних та імунологічних засобів (Kaba S.E. et all., 1997; Prados M.D. et all., 1998; Nieder C. et all., 1999).

При проведенні антибластичної терапії вирішальною обставиною, яка визначає повноцінність та тривалість післяопераційної ремісії, є обсяг допустимого хірургічного видалення пухлини (Bouvier-Labit C. et all., 1998; Daneyemez M. et all., 1998; Keles G.E. et all., 1999; Toms S.A. et all., 1999).

Порівняльна оцінка ефективності різних методів як хірургічного, так і консервативного лікування наводиться тільки в окремих дослідженнях (Hall W.A. et all., 1995; Halligan J.B. et all., 1996).

Незважаючи на широке використання найсучасніших хірургічних і неоперативних методів терапії, перебіг гліальних пухлин з ознаками анаплазії завжди ускладнюється властивим гліомам подовженим ростом, який потребує, на думку більшості авторів, проведення реоперації (Durmaz R. et all., 1997; Sipos L. et all., 1997; Barker F.G. et all., 1998). Детальний аналіз віддалених результатів реоперацій не проводився.

Вже в дослідженнях минулих років (Педаченко Г.А., 1970; Кондратенко В. И. и соавт., 1981; Шутка В. Я., 1985) багато уваги приділялось розробці показів до операції з урахуванням поширеності ураження, максимального уточнення локалізації і розміру пухлини, її структурно-біологічних властивостей, наявності і ступеня порушень вітальних функцій мозку і загального стану хворого, що визначало лікувальну тактику і в кінцевому результаті ефективність обраного лікування. Пошук прогностичних критеріїв очікуваного результату лікування при гліомах продовжується, однак різними авторами прогностичні ознаки оцінюються неоднаково (Campbell J.W. et all., 1996; Ernestus R.I. et all., 1997; Lopez–Aguilar E. Et all., 1997; Schuurman P.R., 1997; Robertson P.L. et all., 1998; McLaughlin M.P. et all., 1998; Enestrom S. et all., 1998).

Інтерпретація кожного окремо взятого прогностичного фактора не завжди достатньо інформативна, а аналіз сукупності цих факторів, що може вірогідно прогнозувати найближчі та віддалені результати лікування гліом, в літературі відсутній.

Враховуючи значну частоту гліальних пухлин, високу летальність при них, недостатню ефективність хірургічного та комбінованого лікування, труднощі у їх прогнозуванні, відсутність єдиної тактики лікування, ця проблема потребує подальшої розробки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових комплексних тем Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України протягом 1990-2000 рр. за номерами держреєстрації: 0194U001839, 0194U001842, 0194U001861, 0195U010356, 0196U006534, 0199U004590.

Метою роботи є покращання результатів лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації на основі диференційованого підходу до лікувальної тактики з урахуванням даних клініко-статистичного прогнозування.

Завдання дослідження.

1. Встановити частоту гліальних супратенторіальних пухлин різного ступеня анаплазії залежно від їх локалізації та розробити робочу схему їх топографії з урахуванням переважного розташування та напрямку росту пухлини, співвідношення її з суміжними утвореннями та глибинними структурами мозку.

2. Оцінити діагностичні можливості сучасних інструментальних методів досліджень (МРТ, МРС, КТ, ОФЕКТ) у визначенні локалізації та гісто-біологічних особливостей гліальних пухлин і встановити кореляційну залежність між ними і клінічними показниками перебігу захворювання.

3. Визначити основні причини летальних результатів у ранньому післяопераційному періоді.

4. Проаналізувати результати хірургічного лікування залежно від обсягу втручання та застосування сучасних хірургічних технологій (мікрохірургічна, ультразвукова, лазерна, кріохірургічна) з урахуванням гісто-біологічних особливостей пухлини та її локалізації.

5. Встановити основні прогностично значимі та вірогідні фактори ризику хірургічного лікування гліальних пухлин, що визначають віддалені результати різних методів їх лікування.

6. Розробити клініко-інструментальні критерії прогнозування часу подовженого росту гліом і з'ясувати ефективність повторних оперативних втручань при прогресуванні пухлинного процесу, а також роль сучасних хірургічних технологій та антибластичної терапії в цих випадках.

7. Дати клініко-статистичне обгрунтування застосуванню лікворошунтуючих операцій при гліальних пухлинах супратенторіальної локалізації у дорослих.

8. Провести порівняльну оцінку різних методів антибластичної терапії як єдиного методу лікування та як етапу в комбінованому лікуванні.

9. Розробити диференційований підхід до лікування гліом на основі порівняльної оцінки ефективності різних методів хірургічної і консервативної терапії.

10. Визначити можливості клініко-статистичного прогнозування результатів диференційованого лікування гліом супратенторіальної локалізації та розробити алгоритм їх диференційованої терапії залежно від гісто-біологічних особливостей, локалізації, ушкодження функціонально важливих зон мозку, типу перебігу захворювання, наявності порушень ліквороциркуляції.

Об'єкт дослідження – хворі з гліальними пухлинами головного мозку супратенторіальної локалізації, яким проводилось хірургічне, консервативне та комбіноване лікування

Предмет дослідження – найближчі та віддалені результати лікування супратенторіальних гліом залежно від обраного методу, застосування сучасних хірургічних технологій та від виду антибластичної терапії.

Методи дослідження – 1) всебічне клінічне дослідження з широким залученням сучасних діагностичних методів (КТ, МРТ, МРС, ОФЕКТ) з метою доопераційного визначення локалізації, гістоструктури та ступеня анаплазії пухлини і оцінки найближчих і віддалених результатів лікування; 2) гістопатоморфологічні методи дослідження; 3) методи комп'ютерної статистичної обробки результатів лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлена частота виникнення гліальних пухлин різного ступеня анаплазії залежно від їх локалізації. Розроблена робоча схема топографії супратенторіальних гліом залежно від локалізації та переважного напрямку росту: конвекситальні, глибинно-півкульні, медіальні та базальні. Уточнена хірургічна анатомія цих пухлин з урахуванням їх співвідношень з глибинними структурами мозку. З'ясовані діагностичні можливості нових інструментальних методів дослідження – ОФЕКТ та МР-спектроскопії – в доопераційному визначенні ступеню анаплазії пухлин.

Вперше встановлена прогностична цінність різних сполучень таких факторів, як вік, гістоструктура, локалізація, тип перебігу, тривалість захворювання, зміщення серединних структур мозку, виразність перифокального набряку, здатність пухлини накопичувати діагностичний радіофармпрепарат та контрастну речовину, за результатами підрахунку суми прогностично несприятливих і сприятливих показників (СПК).

Розроблена прогностична таблиця найближчих та віддалених наслідків за даними тривалості та якості життя при різних методах лікування залежно від сум прогностичних коефіцієнтів (СПК).

Вперше проведена порівняльна оцінка ефективності сучасних хірургічних технологій (кріохірургічної, лазерної, ультразвукової) при пухлинах різної локалізації, ступеню анаплазії, тяжкості вихідного стану хворих.

Вивчено ефективність повторних хірургічних втручань при прогресуванні пухлинного процесу залежно від гістоструктури, вихідного стану, обсягу оперативного втручання, застосування сучасних технологій, а також доцільності використання методів антибластичної терапії в порівнянні з первинними операціями.

Проведена порівняльна оцінка різних методів антибластичної терапії як єдиного методу лікування та як етапу в комбінованому лікуванні на основі даних клініко-статистичного прогнозування.

Вперше розроблений алгоритм диференційованого лікування гліальних пухлин залежно від їх гістоструктури, локалізації, ушкодження функціонально важливих зон мозку, клінічного типу перебігу захворювання, наявності порушень ліквороциркуляції за результатами підрахунку суми прогностично несприятливих і сприятливих факторів (СПК).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено диференційований підхід до лікування супратенторіальних гліом залежно від їх топографії та обгрунтовано покази до диференційованого вибору методів лікування, вибору оптимального оперативного доступу і максимально можливого обсягу видалення. Розроблено рекомендації щодо вибору оптимального комплексу інструментальних досліджень для визначення локалізації, гістоструктури і ступеня анаплазії гліальних пухлин. Встановлено, що найбільш інформативними у визначенні локалізації гліальних пухлин є КТ і МРТ методи дослідження, гісто-біологічних ознак – ОФЕКТ та МРС методи. Доведена пріоритетність детального клінічного обстеження у визначенні гістоструктури пухлини та ступеню її анаплазії і прогнозуванні подальшого перебігу захворювання при відомій гістоструктурі, що дає можливість обгрунтувати оптимальну лікувальну тактику. Встановлені основні прогностичні фактори та їх поєднання, які впливають на перебіг захворювання і дозволяють передбачити найближчі та віддалені результати різних методів лікування. Розроблені покази до використання різних хірургічних технологій (кріогенна, лазерна, ультразвукова) при гліальних пухлинах залежно від їх гісто-біологічних особливостей, локалізації, тяжкості вихідного стану хворого, що дає можливість їх раціонального застосування. Розроблені покази і протипокази до використання лікворошунтуючих операцій у хворих з супратенторіальними гліомами на різних етапах хірургічного і комбінованого лікування, як першого і як основного етапу лікування, а також при післяопераційних ускладненнях (формування поренцефалічних кіст, виникнення гострих порушень ліквороциркуляції). Розроблені рекомендації щодо застосування різних методів антибластичної терапії (променева, хіміотерапія та їх поєднання) як єдиного метода лікування, а також як етапу в комбінованому лікуванні гліом супратенторіальної локалізації. Встановлені критерії відбору хворих до різних методів антибластичної терапії залежно від локалізації і злоякісності пухлини, тяжкості вихідного стану. Розроблено диференційований підхід до лікування гліом на основі порівняльної оцінки ефективності різних методів хірургічної і консервативної терапії. Встановлені основні причини летальних результатів у ранньому післяопераційному періоді, що дає можливість уточнення показів та протипоказів до хірургічного лікування і рекомендувати, у разі високого ризику оперативного втручання, альтернативні методи – паліативні операції та консервативну антибластичну терапію. Розроблено диференційований підхід до лікування гліом супратенторіальної локалізації, що дало можливість знизити частоту летальних випадків протягом останніх 10 років на 8% і покращити віддалені результати лікування.

Основні результати дисертаційної роботи впроваджено в клінічну практику Інституту нейрохірургії АМН України; дані про особливості клініки, можливості діагностики, диференційований підхід до лікування хворих з гліомами супратенторіальної локалізації та прогнозування найближчих і віддалених його результатів включені до курсу лекцій і практичних занять на кафедрах нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України та Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Авторові належить ідея розробки теми дисертації, особисто проведено літературно-патентний пошук і аналіз наукової літератури, сформульовано мету та основні завдання дослідження, особисто розроблено програму та методологію дослідження, використаний клінічний матеріал складається з 1221 випадків, більшість цих хворих прооперовані і проліковані автором особисто, особисто проведено аналіз та обробку даних клінічних спостережень, статистичний аналіз результатів досліджень, інтерпретацію матеріалу, розроблено алгоритм диференційованого лікування супратенторіальних гліом, сформульовано покази та протипокази до застосування сучасних хірургічних технологій, паліативних лікворошунтуючих операцій, методів антибластичної терапії, створено концепцію комп'ютерно-статистичного прогнозування найближчих та віддалених результатів лікування, особисто написаний текст дисертації. Загальне керування науковим дослідженням здійснене академіком АМН України, директором Інституту нейрохірургії, професором Ю.П.Зозулею. Топографо-анатомічні дослідження проведені під безпосереднім керівництвом доктора медичних наук, професора М.І.Шамаєва.

Апробація роботи. Апробацію роботи проведено 27.06.2001 р. на розширеному засіданні Вченої Ради Інституту нейрохірургії ім. академіка А.П.Ромоданова АМН України спільно з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України та Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Публікації. Результати дисертаційних досліджень опубліковані у 64 друкованих працях, у тому числі 1 монографії, 38 журнальних статях і 25 тезах наукових з'їздів. Видано 3 інформаційних листи, отримано 8 посвідчень на раціоналізаторські пропозиції та 3 патенти на винаходи.

Обсяг і структура роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. В роботі аналізуються матеріали обстеження та лікування 1221 хворого з первинними гліальними пухлинами супратенторіальної локалізації, які лікувались в Інституті нейрохірургії з 1985 по 2000 рік, з них 165 хворих – з подовженим ростом гліом, яким проведені повторні оперативні втручання.

Частіше пухлини локалізувались в межах лобово-скроневої ділянки мозку або скроневої та лобової часток ізольовано з поширенням у підкіркові утворення (40,8%), в проекції коліна мозолистого тіла (21,5%), таламусу (6%). Переважна більшість гліом мала безпосереднє відношення до шлуночкової системи мозку, в більшій чи меншій мірі проростаючи стінки її бічних шлуночків (83%). Розбіжність частоти ураження домінантної і недомінантної півкуль мозку була незначною (табл. 1).

У більшості обстежених до або після операції були діагностовані астроцитоми, частіше за все ІІІ ступеня анаплазії. (35,7%). У 20,5% були гліобластоми, у 9,8% - олігодендроастроцитоми, переважно анапластичні. Тільки у 4,3% були діагностовані олігодендрогліоми і у 1% - епендимоми.

Розміри пухлини у більшості хворих (52,8%) досягали 5-8 см у діаметрі (65,4см3 і більше в об'ємі), у 45,4% вони були менше 5см (до 65,4см3).

Для об'єктивізації тяжкості стану хворих ми використовували модифіковану в Інституті нейрохірургії АМН України шкалу Карновського, яка враховує неврологічну симптоматику, виразність гіпертензійного синдрому і його компонентів, ступінь інтоксикації.

В клінічній картині захворювання у обстежених хворих переважала вогнищева симптоматика (у 62,9% хворих), виразність якої визначалась локалізацією пухлини. Загальномозкова симптоматика спостерігалась у 56,6% обстежених.

Таблиця 1.

Розподіл обстежених хворих за локалізацією пухлини.

Локалізація за розташуванням основної частини пухлини. n M±m, %

Глибинно-півкульна локалізація.

Лоб і лоб-підкірка 124 11,8±0,99

Скроня і скроня-підкірка 152 14,4±1,08

Лоб-скроня і острівець (переважно в його проекції) 154 14,6±1,08

Тім'я і тім'я-підкірка 65 6,2±0,74

Скроня-тім'я-потилиця і скроня-тім'я-потилиця-підкірка та потилиця і потилиця-підкірка 117 11,1±0,97

Функціонально важливі (мовно-рухові) зони кори мозку 48 4,5±0,64

Медіальна локалізація.

Коліно мозолистого тіла 227 21,5±1,26

Середні відділи мозолистого тіла 12 1,1±0,32

Потовщення мозолистого тіла 30 2,9±0,52

Прозора перегородка 39 3,7±0,58

Стінки бічних шлуночків 12 1,1±0,32

Базальна локалізація.

Оптико-хіазмальна ділянка і ділянка дна третього шлуночку 12 1,1±0,32

Стінки третього шлуночку, таламус та шишкоподібна залоза 64 6,0±0,73

Латералізація пухлинного ураження (ізольовано або переважно в межах одної гемісфери).

Ліва 509 48,2±1,54

Права 485 45,9±1,53

Двобічна 62 5,9±0,72

Обстежені хворі були поділені на декілька основних груп в залежності від характеру лікування (табл. 2).

Таблиця 2.

Розподіл хворих за видом лікування.

Група Вид лікування Кількість, n.

І Операції, спрямовані на видалення пухлини. З них із застосуванням сучасних хірургічних технологій: 707

Мікрохірургія 287

Кріо 146

Лазер 112

УЗА 139

ІІ Паліативні операції. 175

ІІІ Реоперації. 165

ІV Консервативна антибластична терапія. 174

Серед хворих, які оперувались вперше, у 33,1% було виконане субтотальне видалення, у 30,6% – часткове, і тільки у 16,4% вдалося здійснити візуально повне видалення пухлини. У більшості випадків під час операції були використані сучасні хірургічні технології.

До комплексу інструментальних методів обстеження хворих входили: аксіальна комп'ютерна томографія, каротидна та селективна ангіографія, радіоізотопна діагностика, магнітно-резонансна томографія, МР-спектроскопія та ОФЕКТ.

Призначення антибластичної хіміотерапії проводилось з урахуванням індивідуальної чутливості пухлини до хіміопрепаратів.

При обстеженні хворих та під час їх комбінованого лікування з метою оцінки його ефективності проводився постійний імуномоніторинг.

Біопсійний та секційний матеріал був підданий всебічному гістологічному дослідженню із застосуванням оглядових та спеціальних методів забарвлення.

Для попереднього вивчення матеріалу була розроблена карта автоматизованого обліку оперованих хворих, до якої заносились в динаміці дані дослідження.

Для судження про характер та причини розвитку різних ускладнень, які виникають під час операції або в ранньому післяопераційному періоді у хворих з гліальними пухлинами головного мозку, вивчались 150 основних клініко-лабораторних показників і результатів інструментальних досліджень. В аналіз матеріалу включались тільки 25 показників, які вірогідно впливали на результати лікування.

Для аналізу зібраної інформації в комплекс розрахунків включені програмні засоби, які дозволяли встановити кореляційні зв’язки між різноманітними показниками на основі їх попарного співставлення, і будувались таблиці сполученості частотних показників в абсолютних числах і відсотках з розрахунком Z-критерію, аналогу t-критерію для процентного співвідношення. Для з'ясування кореляційних зв'язків між показниками розраховувались критерій c2 Пірсона, вибірковий коефіцієнт кореляції R і використовувався метод послідовного аналізу Вальда, який полягає в підсумовуванні прогностичних коефіцієнтів (СПК) (Минцер О.П., 1991).

При виборі для аналізу різних прогностичних факторів підбирали тільки ті, які вірогідно за критерієм c2 Пірсона і t Ст'юдента (р<0,05) відповідали частоті ускладнень та мали високий прогностичний індекс (більше 0,4).

Особливості топографії гліом супратенторіальної локалізації. Встановлено, що гліальні пухлини переважно розташовані глибинно із залученням в пухлинний процес стінок бічних шлуночків, підкіркових утворень, мозолистого тіла та інших серединних структур мозку. Аналіз 1056 спостережень хворих з гліомами великих півкуль мозку показав, що у 85% випадків ці пухлини пов'язані з глибинними структурами мозку, в той час як пухлини поверхневої локалізації становлять 15%, при цьому частина з них (4,5%) більшою чи меншою мірою ушкоджує функціонально важливі мовно-рухові зони кори мозку. Гліоми півкуль великого мозку лише в невеликому відсотку випадків (11%) обмежуються однією його часткою. Залежно від переважного розташування пухлини та характерного для неї напрямку розповсюдження в прилеглі ділянки мозку нами умовно виділені 4 топографічні групи гліом півкуль великого мозку: конвекситальні, глибинно-півкульні, медіальні та базальні (табл. 1). Кожна з цих груп має свої топографо-анатомічні особливості, які необхідно враховувати при хірургічному та комбінованому їх лікуванні. На підставі цих даних запропонована робоча схема топографії гліом супратенторіальної локалізації, в якій за основу взято відношення пухлин до шлуночкової системи мозку, що є зручним орієнтиром при діагностичному обстеженні і під час оперативного втручання.

Запропонований схематичний підрозділ враховує як морфологічний, так і клінічний аспекти розташування та розвитку гліом півкуль великого мозку з оцінкою ступеню анаплазії пухлин та їх гісто-біологічних властивостей. Визначення локалізації пухлини та ступеню її злоякісності незалежно від розташування суттєво впливають на тактику як хірургічного, так і комбінованого методів лікування. Для безпосередніх післяопераційних результатів визначальною є локалізація пухлини, тоді як віддалені результати та ефект комбінованого лікування в першу чергу залежать від її гісто-біологічної природи. Наші дані свідчать про зростання процентного співвідношення відносно доброякісних гліом глибинного розташування в порівнянні з більш поверхневою локалізацією. Цей висновок має велике значення для лікувальної тактики, оскільки дозволяє розширити покази до хірургічного та комбінованого методів лікування хворих з гліомами мозку, особливо глибинної їх локалізації.

Сучасні методи діагностики гліальних пухлин. Лікування гліальних пухлин, як і всіх інших пухлин головного мозку, неможливе без об'єктивного уявлення про їх локалізацію і гістоструктуру. Порівняльна оцінка різних інструментальних методів діагностики показала, що при КТ-дослідженні гліом завдяки томоденситометрії у більшості випадків вдається передбачити гістоструктурні властивості пухлини і виділити ознаки зображення гліоми, які відображають ступінь її атипії. У 88% це було веріфіковано після операції. Тільки у 12% припущений ступінь анаплазії не співпав з гістологічним дослідженням (табл. 3).

Таблиця 3.

Інформативність інструментальних методів дослідження.

Діагностичний метод Локалізація Ступінь анаплазії

І-ІІ ІІІ-ІV

КТ 99±0,36% 89±1,13% 85±1,29%

МРТ 99±0,71% 85±2,54% 85±2,54%

МРС 99±0,72% 97±1,23% 97±1,23%

ОФЕКТ 79±2,93% 99±0,72% 70±3,30%

Діагноз гліоми І-ІІ ст. ан., який передбачався за КТ-даними у 89% хворих, підтверджений гістологічним дослідженням, а у 11% хворих ступінь анаплазії був більш вираженим, ніж за даними КТ. У хворих з ІІІ ст. ан. діагноз гістологічно підтвердився у 86%. У 2% виявилось, що ступінь анаплазії був нижче, і у 12% відповідав ІV ст. ан.

При гліобластомах відповідність даних КТ-діагностики гістологічному діагнозу було у 88% хворих. В певній мірі про гісто-біологічні особливості пухлини свідчили отримані при КТ-дослідженні дані про супутній набряк мозку, зміщення серединних структур, звапнення та некроз-розпад в пухлині, її здатність накопичувати контрастну речовину.

Завдяки поліпозиційності МРТ-дослідження діагностична інформативність його вища, ніж КТ, при уточненні локалізації пухлини в межах часток мозку, а також при поширенні її в медіанні та парамедіанні структури. За МРТ-даними у 100% випадків встановлена локалізація відповідала операційним або секційним результатам, а у 85% випадків була підтверджена і гістоструктура пухлини.

На відміну від стандартної методики МРТ, МР-спектроскопія in vivo дозволяє неінвазивно і з високою точністю визначити не тільки специфічність пухлинного процесу, але і його ступінь анаплазії.

Нами встановлено, що візуалізація супратенторіальних гліом мозку на сцинтиграмах (метод ОФЕКТ) знаходиться в чіткій залежності від розвитку та функціонування їх власної судинної мережі і від ступеню злоякісності цих пухлин; відсутність сцинтиграфічного зображення вогнища не виключає наявності високодиференційованих гліом І-ІІ ст. ан. У 89% випадків діагностований ступінь анаплазії підтвердився гістологічно.

Клініко-гісто-біологічні особливості гліальних пухлин головного мозку. Незважаючи на високу інформативність сучасних інструментальних методів дослідження, в ряді випадків використання їх тільки в комплексі з ретельним клінічним обстеженням хворого дає можливість остаточно уточнити гістоструктуру пухлини і особливо пов'язаний з нею подальший перебіг захворювання. Для вирішення поставленої задачі був проведений кореляційний аналіз 25 факторів, які могли вірогідно впливати на прогноз.

При цьому була встановлена тісна залежність між гістоструктурою і віком хворих (c2=72,56, р<0,01).

Вірогідна залежність локалізації пухлини від її гістоструктури (c2=50,6, р<0,01). Більш злоякісні астроцитоми і гліобластоми частіше локалізувались в поверхневих відділах мозку, ніж менш злоякісні форми гліом. Як і слід було очікувати, олігодендрогліоми локалізувались переважно в глибинних структурах у 65,9% хворих, а з урахуванням їх глибинного поширення – навіть у 97,7%.

В той же час значне зміщення серединних структур було вірогідно більшим при вираженій анаплазії (c2<0,01).

Загальномозкова симптоматика, яка в значній мірі визначається інтоксикацією та гіпертензійним синдромом, також була більш виражена при більш злоякісних формах гліом (c2<0,01).

Наведені вище дані сприяють покращанню діагностики ступеню анаплазії пухлини на підставі сукупності клініко-інструментальних даних, а при наявності відомих даних про гістоструктуру пухлини дозволяють прогнозувати перебіг захворювання.

Швидкий темп розвитку захворювання у хворих похилого віку, виражена загальномозкова і вогнищева симптоматика, зміщення серединних структур мозку, низька якість життя, здатність пухлини накопичувати контраст дає можливість припустити наявність гліальної пухлини з вираженим ступенем анаплазії. В тих спостереженнях, де темп розвитку захворювання повільний, тип перебігу епілептиформний, вік не перевищує 40 років, загальномозкова і вогнищева симптоматика виражені не різко, пухлина не накопичує контраст, можна думати про астроцитоми з низьким ступенем анаплазії та олігодендрогліоми.

У випадках, коли гістоструктура пухлини відома, можна передбачити прогноз перебігу захворювання, розвиток певної клініки і структурних змін в мозку. Так, при наявності гліоми з високим ступенем анаплазії можна упевнено чекати прогресування вогнищевої і загальномозкової симптоматики, ознак гіпертензійно-гідроцефального синдрому, явищ дислокації мозкових структур і наростаючого зниження якості життя. Це може обгрунтувати своєчасне проведення комплексу лікувальних заходів з визначенням показів до хірургічного і консервативного лікування.

В тих спостереженнях, де прогнозується наявність відносно доброякісної гліоми, слід очікувати повільний перебіг захворювання з нечіткою клінічною картиною, появою епінападів або зі збільшенням їх частоти, за відсутності ознак інтоксикації, при звичайно високій якості життя навіть при великих розмірах пухлини.

В ряді випадків урахування напрямку росту пухлини в проекції лікворопровідних шляхів, особливо у випадках олігодендрогліом і змішаних типів гліом, дозволяє передбачити і вчасно проконтролювати розвиток оклюзійно-гідроцефальних явищ.

Хірургічне лікування гліальних пухлин супратенторіальної локалізації. В лікувальній тактиці при гліомах головна роль належить хірургічному втручанню, спрямованому на видалення максимального об'єму новоутворення в межах фізіологічно можливого зі створенням внутрішньої декомпресії, що дозволяє забезпечити резерв часу для використання інших антибластичних методів лікування.

Для прогнозування ризику хірургічного втручання та його ефективності нами детально вивчались основні причини летальних випадків, невисокої тривалості і низької якості життя, які поглиблюють тяжкість перебігу захворювання.

Найближчі результати хірургічного лікування. При поглибленому аналізі за даними клініко-морфологічних співставлень причин летальних випадків, який був проведений у 77 хворих з гліомами, дослідження показали, що найближчі результати хірургічного лікування гліальних пухлин головного мозку залежать від багатьох факторів.

Серед доопераційних показників найбільш прогностично несприятливими були: вік більше 40 років (ПК=-4,51), низька якість життя (ПК=-2,79), виражена загальномозкова (ПК=-2,07) та вогнищева симптоматика (ПК= -1,5), гіпертензійний і судинний типи перебігу (ПК=-1,5 і -1,3 відповідно). Безумовно, усі ці ознаки можна пов'язати із ступенем злоякісності пухлини, і при гліомах І-ІІ ст. ан. величина ПК дорівнювала +7,13, при ІІІ ступені -2,6, а при гліобластомах навіть -5,97.

Розміри пухлини впливали на результат з урахуванням ступеню набряку та дислокації мозкових структур. Результати були гірші при глибинній локалізації пухлинного процесу (ПК коливався від -0,99 до -1,7).

Прогноз вдавалося уточнити після операції. В тих випадках, де вона тривала понад 3 години, ПК відповідав -1,2, а де менше 3 годин – +3,1. Уже в першу добу після операції за характером післяопераційних ускладнень можна було передбачити несприятливий результат. В тих випадках, де поглиблювалась загальномозкова симптоматика, ПК досягав -13,7, а де погіршувалась вогнищева – -8,5. Якщо післяопераційний період ускладнювався бронхопневмонією, ПК наближався до -17,5.

При перевазі прогностично несприятливих ознак частота летальних випадків прогресивно зростає (рис. 1).

Якість життя після операції, як правило, залежить від тих же факторів, що й летальність. Однак, при операціях з приводу пухлин поверхневої локалізації летальні випадки спостерігались рідко, а якість життя при цьому нерідко погіршувалась (рис. 2). Це насамперед пов'язане з локалізацією процесу у функціонально важливих зонах кори мозку.

На частоту летальних випадків також впливав характер оперативного втручання. Сприятливі результати при “тотальному” (ПК=+6,0) чи субтотальному (ПК=+0,3) видаленні пухлини були частіше, ніж при частковому (ПК=-1,8).

При статистичній обробці матеріалу було встановлено, що в тих випадках, де значно переважали прогностично несприятливі ознаки (СПК менше –15) при частковому видаленні пухлин померло 58%, а при тотальному і субтотальному 22%, при коливаннях СПК від 0 до -5 летальні випадки після операції були відповідно 20 і 13%. При більш високих показниках СПК частота летальних випадків при різних операціях була невеликою і розбіжностей при різних видах втручань майже не було.

Несприятливі результати при хірургічному лікуванні гліальних пухлин, як правило, виникали внаслідок впливу поєднання декількох грубих морфологічних змін в мозку. Часто вони доповнювались позамозковими ускладненнями (легеневими, інфекційно-запальними, тромбоемболічними тощо). Частіше за все причиною летальності було поєднання наступних основних причин: крововилив в ложе чи залишки пухлини (40,3%); набряк і дислокація стовбурових відділів мозку (31,2%); гостра легенева недостатність (13,0%). Більш рідкими причинами летальних результатів (9,1%) були інші церебральні фактори: гнійний менінгоенцефаліт, вентрикуліт, епідуральна гематома, ушкодження магістральних судин мозку. Серед екстрацеребральних причин на першому місці були пневмонії та гостра серцево-судинна недостатність.

Встановлено, що летальність за останні 10 років зменшилась з 9-12% до 1,5-3 %. Значно кращими результати були в останні 3 роки – 1,2-1,7%. Це було обумовлено широким застосуванням сучасних хірургічних технологій (УЗА з мікрохірургією, лазерних та кріогенних методик) і цілеспрямованим відбором хворих до різних видів хірургічного, комбінованого, а в ряді випадків і консервативного лікування з урахуванням прогнозу його ефективності за даними комп'ютерно-статистичних досліджень.

Віддалені результати лікування. Незважаючи на постійне вдосконалення методів хірургічного лікування його віддалені результати у пацієнтів з гліомами значного ступеню анаплазії залишаються невтішними. Так, на підставі 20-річного досвіду провідних клінік світу було встановлено, що навіть після найбільш агресивних методів лікування гліобластом середня тривалість життя не перевищує 8 міс (Mizuno M. et all., 1997). За нашими даними тільки 28,4% хворих з гліобластомами жили більше 15 міс після операції.

Прогностичні критерії очікуваного результату лікування багаточисленні. Основними серед них є гістоструктура і розміри пухлини, її локалізація, вік та тяжкість вихідного стану хворого.

Серед обстежених нами хворих у осіб похилого віку гліоми ІІІ-ІV ст. ан. складали 86%, а у молодих – тільки 47%.

У хворих похилого і старечого віку тривалість і якість життя були вірогідно нижчі (ПК=-4,8) порівняно з пацієнтами молодше 40 років (ПК=+2,0); (c2<0,01). Між віковими групами 40-60 років і старше 60 років вірогідної різниці не знайдено.

Дані наших досліджень співпадають з літературними, і найбільш несприятливі результати були отримані при гліобластомах (табл. 4).

Таблиця 4.

Зміни середньої тривалості життя (СТЖ) та індексу Карновського (ІК)

залежно від ступеню анаплазії гліальних пухлин.

Ступінь анаплазії: Середня тривалість життя, міс ІК, бали.

До операції Через 1 рік Через 2 роки Вибір. коеф.кор.

Гліоми I-II ст. ан. 31,8±1,18 63,4±0,95 67,4±1,76 70,5±0,69 R12=0,99

Гліоми III ст. ан. 25,5±1,32 56,9±0,71 64,3±2,53 68,8±1,15 R13=0,99

Гліобластоми (ІV ст. ан.) 14,9±2,01* 53,2±1,09 53,5±4,34 60,8±3,79* R23=0,99

Примітка. * – р<0,05 в порівнянні з гліомами І-ІІ ст. ан.

Стосовно залежності тривалості і якості життя хворих від різних видів гліом наші дані узгоджуються з літературними. При анапластичних олігодендрогліомах та змішаних формах гліом тривалість життя більше 15 міс спостерігалась у 65,8% та 67,4% хворих відповідно (ПК=+1,0 і +1,3), що перевищувало 15-місячну виживаємість при астроцитомах ІІІ ст. ан. – 61,3% (ПК= -0,1).

Знайдена пряма залежність тривалості життя хворих від їх вихідного стану за шкалою Карновського (ІК) до операції (c2<0,01). У 90,4% хворих з ІК менше 50 балів тривалість життя не перевищувала 15 міс (ПК=-11,4), в той час як серед хворих з ІК вище 70 балів більше 15 міс жили 87,1% (ПК=+6,3).

Встановлено, що кращі результати у хворих з епілептиформним типом перебігу захворювання (c2<0,05), у яких якість життя значно вища. При судинному типі перебігу виживаємість більше 15 міс спостерігалась у 42,2% хворих (ПК=-3,3), при гіпертензійному у 55,4% (ПК=-1,0), а при епілептиформному – у 82,0% (ПК=+4,5), СТЖ – 19,4±1,2 міс, 27,5±1,6 міс і 36,9±1,7міс відповідно. Середній ІК через рік після операції становив при судинному типі перебігу 59,3±3,5, при гіпертензійному – 62,4±2,3, тоді як при епілептиформному – 71,6±2,1 балів.

Основним прогностичним фактором, як це відмічають і інші автори, залишається радикальність хірургічного втручання (c2<0,01). У випадках “тотального” чи субтотального видалення пухлини більше 15 міс жили 66,7% хворих (ПК від +0,5 до +1,8), а після часткового – 53,7% (ПК=-1,0). СТЖ становила 33,3±3,6 міс, 32,0±1,7 міс і 20,4±1,1 міс відповідно при якості життя через рік після операції в середньому на 7 балів менше при частковому видаленні порівняно з більш радикальними втручаннями.

Виразність вогнищевої симптоматики до операції вірогідно впливала на тривалість і, особливо, на якість життя (c2<0,01). Серед хворих з виразною симптоматикою більше 15 міс жили 51,5% (ПК=-1,7), а з невиразною – 74,7% хворих (ПК=+2,7). СТЖ в першому випадку дорівнювала 22,8±0,9 міс, а ІК через рік після операції становив 60,9±2,1 балів, а в другому – 37,0±2,0 міс і 70,0±2,3 бали відповідно.

Виявлено вплив доопераційної загальномозкової симптоматики на тривалість і якість життя. Зокрема при виразній загальномозковій симптоматиці 55,4% хворих жили більше 15-місячного терміну (ПК=-1,0) при СТЖ 26,5±0,1 міс і ІК через рік після операції 61,9±1,3 балів, а при невиразній симптоматиці (ПК=+1,1) – 67,3% при СТЖ 32,3±1,5 міс і ІК 67,8±1,2 бали (c2<0,01).

Встановлений ряд нових прогностично значимих клінічних показників, які не знайшли свого відображення в літературі. Так, тривалість захворювання від перших його ознак до госпіталізації хворого вірогідно впливала на післяопераційну тривалість і якість життя (c2<0,01). Якщо вона не перевищувала 3-х міс, то СТЖ обстежених хворих дорівнювала 22,0±1,2 міс при середньому ІК через рік після операції 60,3±2,5 балів (коливання ПК від –4,2 до –2,3; R=0,98). При тривалості захворювання понад 15 міс ці показники були значно вищі, СТЖ дорівнювала 35,7±3,9 міс при ІК 68,0±4,8 балів (ПК=+2,8; R=0,83).

Значно гірший прогноз при наявності супутніх захворювань, особливо при серцево-судинних (ПК=-2,4) та хронічних захворюваннях гепато-біліарної системи (ПК=-2,9); (c2<0,01).

В літературі відсутні відомості про прогностичну значимість даних інструментальних методів дослідження, крім здатності пухлини до накопичення контрастної речовини (Kreth F.W. et all., 1997). Наші дані свідчать про цінність цього показника не тільки при проведенні КТ та МРТ досліджень, але і при сцинтиграфічному дослідженні. Встановлено, що у випадках вогнища низької інтенсивності (ПК=+2,5) і відсутності накопичення радіофармпрепарату (ПК=+5,2) прогноз вірогідно кращий, ніж при високій інтенсивності вогнища (ПК=-1,1) і при накопиченні радіофармпрепарату (ПК=-1,0); (c2<0,05-0,01).

На прогноз вірогідно впливає щільність пухлини, яка визначається при КТ дослідженні (c2<0,01). В тих випадках, де вона перевищувала 30 од. Н (ПК=-3,0), тривалість життя була нижчою, ніж при щільності пухлини менше 30 од. Н (ПК=+6,2). У першому випадку більше 15 міс жили тільки 45,9% хворих, тоді як в другому – 88%.

Закономірно впливав на тривалість життя ступінь зміщення серединних структур мозку (c2<0,05). Коли зміщення перевищувало 5 мм (ПК= -0,6), 57,4% хворих мали тривалість життя понад 15 міс, а при незначному зміщенні (до 5 мм включно) таких хворих було 69,6% (ПК=+1,7). СТЖ у останніх досягала 33,6±3,8 міс, а середній ІК через рік після операції – 70,7±7,9 балів, тоді