ГЛАДКИЙ Роман Богданович

УДК 618.514.2+618.514.4+618.514.7]-072-084

"КОМПЛЕКСНА ДІАГНОСТИКА, ПРОГНОЗУВАННЯ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА ДИСКООРДИНАЦІЇ РОДОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ З ВИКОРИСТАННЯМ МЕДИКАМЕНТОЗНИХ ТА ЕЛЕКТРОФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ."

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.

на кафедрі акушерства і гінекології №1 (м.Київ)

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент

Жегулович Володимир Генріхович,

кафедра акушерства і гінекології №1

Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, доцент кафедри.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор

Туманова Лариса Євгеніївна.

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

АМН України, керівник відділення профілактики і лікування

гнійно-запальних захворювань в акушерстві.

Доктор медичних наук, професор

Маркін Леонід Борисович.

Львівський державний медичний університет

ім.Данила Галицького, завідувач кафедрою

акушерства та гінекології № 2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупіка

МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист відбудеться 17 травня 2001 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (01004, м.Київ, Бул.Т.Шевченка,13).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057 м. Ки---їв, вул Зоологічна,1).

Автореферат розісланий 12 квітня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Дискоординована родова дiяльнiсть(ДРД) є найменш вивченою патологією серед аномалiй родової дiяльностi, що мають мiсце в 15-17% пологів. (С.Л.Воскресенский,1997;И.В.Дуда,1997;В.В.Абрамченко,1998). Частота ДРД становить 0,47-18% усiх родiв (Ю.М.Караш, 1982, В.В.Волобуєв,1991; Г.К.Степанківська,1999; D.M.Farber,1997). Ця патологiя призводить до затяжного перебiгу пологiв (80-82%), несвоєчасного вiдходження навколоплідних вод (72%), ускладнень в пiсляпологовому перiодi (92%). ДРД супроводжується розладами матково-плацентарного кровотоку, які призводять до розвитку внутрiшньоутробної гiпоксiї плода у 55,4%, що збiльшує мертвонароджуванiсть до 3%, захворюванiсть новонароджених до 19,6%, незважаючи на високу оперативну активність (В.С.Артамонов.1996; Г.К.Степанківська, Б.М.Венцківський,2000). Тому прогнозування, своєчасна дiагностика ДРД в самому початку її розвитку i адекватна терапiя є важливими факторами для подальшого перебiгу пологiв.

В наш час найбiльш широко для реєстрації скротливої дiяльностi матки використовується метод зовнiшньої кардiотокографiї (В.Н.Демидов,1991,1996; И.В.Дуда,1998 та інш.). Розроблені і впроваджуються методи комп'ютеризованої кардiотокографiї, радіотелеметрії, електрогiстерографiї, та резистоцервікометрії, але ще нема досконально універсальних критеріїв застосовування цих методів для своєчасної дiагностики i прогнозування ДРД.

З метою корекцiї ДРД сьогоднi застосовують рiзнi медикаментознi i немедикаментознi засоби. Найбiльш широко використовують холiнергiчнi, спазмолiтичнi лiкарськi засоби, в-?дреномiметики. Для профiлактики i лiкування внутрiшньоутробної гiпоксiї плода застосовують препарати, що покращують мiкроциркуляцiю кровi. Однак, вищезгаданi методи застосовуються вже при наявності клінічних ознак ДРД (В.В.Абрамченко,1999; В.Н.Серов,1999).

З метою знеболення пологів i профiлактики розвитку аномалій пологової дiяльностi заслуговує на увагу застосування групи анальгетикiв центральної дiї без морфiноподiбного ефекту, до якої вiдноситься препарат трамадол. Отримані данi, що препарати цiєї групи гальмують видiлення окситоцину задньою долею гiпофiза (В.В.Абрамченко,1992; Курчишвили В.И.,1995), що обгрунтовує доцільність вивчення їх діі на скоротливу діяльність матки при ранніх проявах ДРД.

Слід також відзначити, що багато питань з етіології і патогенеза ДРД, зокрема, електрофізіологічні механізми патології скоротливої діяльності матки, а також методи лікування з урахуванням динамічного функціонального стану матково-плацентарно-плодового комплексу потребують подальшого дослідження. Вивчення цих питань, розробка і впровадження нових та більш ефективних методів діагностики і профілактики ДРД на сьогодні залишаються актуальними і обгрунтованими.

Зв'язок Роботи з науковими програмами, планами та темами. Матеріали дисертаційної роботи є фрагментом планової НДР кафедри акушерства та гінекології №1 НМУ “Розробка і впровадження методів діагностики, лікування і прогнозування патології плаценти і скоротливої діяльності матки при різних видах акушерської патології”, шифр державної програми ІН.20.00.001698, № державної реєстрації 0198V003086.

Мета дослідження. Метою дослідження було зниження частоти ускладнень у матерi i плода при дискоординованій родовій дiяльності шляхом удосконалення методів її дiагностики, прогнозування, лiкування i профiлактики на основі поглибленого вивчення електрофiзіологічних процесів в матці під час пологів. Для досягнення мети дослідження були поставлені наступні задачі:

1) провести клініко-статистичний порівняльний аналіз перебігу пологiв для матері, плода та новонародженого при дискоординованій родовій діяльності;

2) вивчити біоелектричні процеси, що відбуваються в матці під час фізіологічних пологів та пологів, ускладнених ДРД;

3) розробити критерії ранньої доклінічної діагностики дискоординованої родової дiяльнiсті із використанням комп'ютеризованої кардiотокографiї, електрогiстерографiї та резистоцервікометрії;

4) вивчити вплив трамадолу на скоротливу діяльність матки та плід при ранній діагностиці дискоординації родової діяльності;

5)

об'єкт досліджень.

Об'єктом дослідження була дискоординована родова діяльність .

предмет досліджень. Предмет досліджень становила скоротлива діяльність матки і, зокрема біоелектричні процеси в міометрії.

методи досліджень Як методи досліджень використовували комп’ютерну електрогістерографію, кардіотокографію, резистоцервікометрію, ультразвукове дослідження.

Наукова новизна Отриманих РЕЗУЛЬТАТІВ. Вперше розроблено електрогістерографічні критерії для ранньої діагностики дискоординації родової діяльності на основі вивчення біоелектричних процесів, які відбуваються в різних відділах матки під час пологів.

Вперше застосовано метод резистоцервікометрії для характеристики стану шийки матки в пологах під час ДРД.

Науково обгрунтовано доцільність застосування трамадолу для попередження прогресування ДРД у вагітних з доклінічними проявами цієї патології.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено і впроваджено в клінічну практику спосіб діагностики дискоординації родової діяльності на доклінічному етапі із використанням електрогістерографічного та резистоцервікометричного методів.

Застосування трамадолу у роділь з доклінічними проявами ДРД дозволяє зменшити частоту ускладнень цієї патології. Розроблені та обгрунтовані практичні рекомендації по використанню запропонованих методів діагностики і лікування ДРД. Результати роботи впроваджені в практику і використовуються в пологових будинах №№ 5, 6 і 7 м.Києва , включені в навчальний процес кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця для студентів IY i YI курсів медичних факультетів.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Дисертаційна робота є особистою працею авто-ра. Автор особисто проаналізував вітчизняну та закордонну літературу з проблеми, що вивчалася, особисто планував етапи проведення дослідження.

Клініко-лабораторні дослідження виконані автором на базі пологових будинків № 7 та № 5 м.Києва. Підбір, клінічне та апаратне обстеження 132 вагітних та роділь, вивчення клінічної ефективності та безпечності застосування медикаментозної терапії виконані автором самостійно. Особис-то був проведений аналіз результатів всіх компонентів дисертаційної роботи, а також здійснене впро-вад-ження ре-зультатів наукових досліджень в клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації допо-ві-да---лись на засіданнях кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (1997,1999); Конференціях молодих вчених (Київ,1993; Вінниця,1995); X З'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса,1996); YI Конгресі Світової Федерації лікарських товариств (Одеса,1996); Науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів України (Донецьк,1994; Ужгород, 1999), конференції "Нові інформаційні технології в медицині"(Київ,1998).

ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковано 13 наукових робіт: 3 статті в наукових журналах, 3 статті у збірниках наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України та Асоціації лікарів ультразвукової діагностики в перінатології і гінекології, 7 робіт у збірниках тез наукових конференцій, конгресів та з'їзду, отримано патент України на винахід за № 31504 А від 15.12.2000.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація викладена на 125 сторінках друкованого тексту, проілюстрована 11 рисунками, містить 14 таблиць. Складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який налічує 187 найменувань.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.

З метою вивчення ефективності відомих і запропонованих способів діагностики і лікування дискоординованої родової діяльності під нашим спостереженням знаходилось 132 вагітні, які пройшли обстеження і народили в пологових будинках № 5, 7 і в пологовому відділенні лікарні №22 м.Києва,та їх новонароджені. За клінічним перебігом пологів було виділено три групи роділь:

1 група – роділі з фізіологічним перебігом пологів(50 жінок);

2 група – роділі, пологи яких ускладнились дискоординацією родової діяльності (42 жінки);

3 група – роділі, в яких було доклінчно зареєстровано ДРД і розпочата профілактична терапія. (40 жінок)

Клінічний діагноз ДРД встановлювався на основі клінічних і кардіотокографічних даних за класифікацією І.С.Сидорової (1987).

Віковий склад обстежених вагітних коливався від 17 до 40 років. Вiкових вiдмiнностей мiж рiзними клiнiчними групами не було (p>0,05). Розподіл обстежених жінок за числом вагітностей та паритетом відображено у таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл обстежених жінок за числом вагітностей та пологів. |

І група (n=50) | ІІ група (n=42) | ІІІ група (n=40)

абс.

число | % | абс.

число | % | абс.

число | %

Першовагітні | 26 | 52,0 | 25 | 59,5 | 24 | 60,0

Повторновагітні | 24 | 48,0 | 17 | 40,5 | 16 | 40,0

Першородячі | 32 | 64,0 | 30 | 71,4 | 31 | 77,5

Повторнородячі | 18 | 36,0 | 12 | 28,6 | 9 | 22,5

Всiх родiль обстежували за допомогою загальноклiнiчних та спецiальних методiв дослiдження.

Всім вагітним проводили ультразвукове дослідження - оцінювали локалізацію, товщину, структуру та ступінь зрілості плаценти, положення, передлежання та основні біометричні показники плода.

Оцінку внутрішньоутробного стану плода проводили за допомогою кардіомонітора ВМТ 9141, пов’язаного з персональною ЕОМ класу ІВМ РС. Запис проводився протягом 30 хвилин в положенні роділі на спині. Програмне забезпечення дозволяло оцінити стан плода за кожні 10 хвилин згідно шкали W. Fischer (1976) з врахуванням наступних показників: частоти серцевих скорочень, кількості акцелерацій, середньої частоти осціляцій, середньої амплітуди осціляцій, наявності децелерацій.

Одночасно оцінювалась скоротлива діяльність матки. При оцінці скоротливої діяльності матки враховувались наступні показники: інтенсивність перейм (кПа), частота перейм за 10 хв., інтервали між переймами в секундах, тривалість систоли і діастоли перейми. Характер скоротливої діяльності матки оцінювавсяь ЕОМ на основі наступних показників: інтенсивність перейм (кПа), тривалість перейм (с), сума перейм за 10 хв., аритмія перейм (с), тонус матки (кПа), активність матки (ум.од) за Ю.М. Карашом, 1994.(Рис.1).

Динаміка розкриття шийки матки реєструвалась у вигляді партограм.

Динаміку розкриття шийки матки пов’язують з рівнем колагену в її тканинах. Від вмісту колагену залежить величина повного електричного опору шийки матки. Для об’єктивної оцінки стану шийки матки під час пологів, застосовували метод резистоцервікометрії із використанням серійного приладу резистоцервікометра РЦМ-1. Принцип дії приладу базується на вимірюванні напруги, пропорційної модулю повного електричного опору між біполярними електродами,

Оцінка скоротливої діяльності матки за допомогою ЕОМ. Рисунок 1.

розташованими на шийці матки при зондуванні досліджуваної ділянки струмом із частотою 2кГц. Електродний пристрій виконананий у вигляді кишкового зажиму, на бранші якого розміщуються електроди з провідниками, що закінчуються штирями для під’єднання до електронного блоку. Електроди розміщували на шийці матки при її розкритті до 3-4 см За величиною виміряного повного електричного опору непрямо визначали стан шийки матки:1 зона - меньше 270 Ом; 2 зона - від 270 до 300 Ом ; 3 зона - більше 300 Ом.

Біоелектричні процеси під час скоротливої дiяльності матки вивчались за допомогою двоканальної електрогiстерографiї з комп’ютерною обробкою інформації за розробленою нами програмою для IBM PC 486. Бiполярнi мідні електроди розташовувались по середнiй лiнiї живота на відстані 10 см один від одного. Шкiра в мiсцi розташування електродiв попередньо оброблялась спиртом з метою знежирення. Нейтральний електрод розташовувався на лiвiй нозi. Реєстрацiя електрогістерограм проводилась протягом 15-30 хвилин кожнi 1.5-2 години в положеннi родiллi на спинi. Iнформацiя поступала на ЕОМ i згодом вiдображалась на екранi дисплея в графiчному видi.(Рис.2).

При оцiнцi скоротливої дiяльностi матки методом електрогiстерографiї враховувались наступнi показники:

1.Тривалiсть фази скорочення-розслаблення (деполяризацiї-реполяризацiї);

2.Амплiтуда F1 хвиль (mV);

3.Частота FW хвиль (Гц);

4.Амплiтуда FW хвиль (mV).

Рисунок 2

Електрогістерограма маткових скорочень.

Стан новонародженого оцiнювали за шкалою Апгар.

При доклінічному діагностуванні ДРД з метою попередження розвитку клінічних проявів ми застосовували препарат Трамадол. Трамадол має подвiйний механiзм дiї: окрiм зв'язування з опiатними рецепторами, вiн попереджує повторний захват серотонiну i норадреналiну, яким належить важлива роль в розвитку ДРД. Препарат вводили внутрішньовенно в дозі 100 мг. Доза трамадола була обрана на основі досліджень різних авторів, які застосовували препарат в акушерстві з метою знеболення пологів (В.А.Аркатов,1992; O.A.C Viegas, 1992; C.J.Aldrich,1995). В такій дозі знеболюючий ефект трамадолу рівний ефекту петидину, наркотичному анальгетику, проте побічні ефекти виражені значно менше.

Для лікування клінічно зареєстрованої ДРД застосовувалися спазмолітики, перидуральна анестезія, токолітична терапія з використанням партусистена.

Отриманi данi оброблені методами варіаційної статистики з використанням середньої арифметичної величини (М), середньої помилки середньої арифметичної (m), сереньоквадратичного відхилення () варіаційного ряду. Достовірність різниць середніх і відносних величин визначали на підставі критерію Стьюдента (t).

Слід відзначити, що загальна тактика ведення вагітності і пологів, показання і умови для проведення акушерських втручань та операцій були однаковими в усіх групах обстежених жінок.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Аналіз отриманих результатів показав, що ДРД зустрічається в 3,1 рази частіше у першородячих вагітних. Однією з причин дискоординацiї родової дiяльностi є обтяжливий акушерсько-гiнекологiчний анамнез. У родiль з ДРД в анамнезi аборти зустрiчались частiше в порiвнянні з першою групою(14%) - 35,7 % i 32,5% вiдповiдно в 2 і 3 групі (pI-II<0,05, pI-III<0,05). Суттєву роль в розвитку ДРД відіграють нейроендокриннi порушення, в тому числi i порушення менструального циклу до вагітності. З наших дослiджень видно, що порушення менструальної функцiї зустрiчались частiше в другiй (23,8%) і третій (22,5%) групi, нiж в першiй (6%) , вiдповiдно(pI-II<0,05, pI-III<0,05). Можливо, це призводить до гормонального дисбалансу i пов’язаних з цим порушенням скоротливої дiяльностi матки .

Слід відзначити вищу частоту анемії вагітних в другій (16,6%) і третій(20,0%) групах в порівнянні з першою(6,0%). Можливо, хронічна гемічна гiпоксiя, що має мiсце при анемії вагітності, зумовлює зниження контрактильної здатностi м'язевих волокон шляхом порушення тканниного метаболiзму.

Загроза переривання вагiтностi в другій і третій групах зустрiчалась вірогідно частіше і становила відповідно 33,3%і 32,5% в порівнянні з першою групою(12,0%). Ці результати співпадають з результатами інших дослідників, які вбачають спільність нейрогуморальних розладів при передчасних пологах та дискоординованій родовій діяльності .

Ранні та пiзнi гестози в групах з ДРД зустрічалися частіше: 14,3%і 20,0 % в другій групі, 12,5%і 15 % в третій групі, та 10% і 8 % в першій групі відповідно. Доведено, що пiзнiй гестоз супровджується порушеннями мiкроциркуляцiї в матково-плацентарному комплексі, а це в свою чергу може бути однією з вагомих причин порушень скоротливої дiяльностi матки в пологах.

При аналізі результатів вивчення розташування плаценти в другій і третій групах плацента розміщувалась по передньобоковій стінці в 42,9% і 42,5 % відповідно, в той же час в групі з фізіологічним перебігом пологів - тільки в 20% (pI-II<0,05; pI-III<0,05; pII-III>0,05). ІІІ ступінь зрілості плаценти в ІІ та ІІІ групах зустрічалася частіше (pІ-ІІ<0,01; pІ-ІІІ <0,01) і становив відповідно 30,9% і 32,5%, на відміну від 6% в першій групі. Високу частоту ІІІ ступіню зрілості плаценти у вагітних з ДРД можна пояснити розвитком хронічної фетоплацентарної недостатності, що настає при перезріванні плаценти та як наслідок, гормональним дисбалансом, що призводить до порушення скоротливої діяльності матки. На нашу думку ІІІ ступінь зрілості плаценти може бути одним з вагомих факторів ризику розвитку аномалій пологової діяльності і ДРД зокрема.

Несвоєчасне вилиття навколоплiдних вод спостерiгалось в два рази частiше в групах з дискоординацією родової діяльності, що відповідає даним літератури .

Підсумовуючи приведені вище дані, стає очевидним, що в другій і третій групах, де мали місце прояви ДРД, серед анамнестичних даних та особливостей перебігу вагітності виявлено значно більше факторів ризику, які можуть впливати на розвиток порушень скоротливої діяльності матки.

Аналізуючи показники скоротливої діяльності матки в пологах по трьом групам, доцільно порівнювати результати в першій і другій групі для оцінки ефективності методу діагностики дискоординації пологової діяльності на основі електрогістерографічних критеріїв, а в другій і третій групі – для оцінки ефективності профілактики трамадолом.

Порівнюючи тривалість пологів (Таблиця 2), видно що загальна тривалiсть пологiв в другiй групi як у першеродячих (991,916,6 хвилин), так і в повторнородячих – (729,9 20,2 хвилин)

Таблиця 2.

Тривалість пологів та загальна крововтрата. |

Тривалість пологів

(хв.) | Загальна крововтрата (мл)

Загальна | І період | ІІ період | ІІІ період

І група

Вперше-рожаючі

n=32 | 770,519,4 | 720,819,8 | 35,13,1 | 14,61,9 | 28014

Повторно-рожаючі

n=18 | 527,313,6 | 487,6.14,6 | 27,23,7 | 12,50,8 | 26013

ІІ група

Вперше-рожаючі

n=30 | 991,916,6

pI-II<0,001 | 912,617,9

pI-II<0,001 | 58,64,1

pI-II<0,01 | 20,72,4

pI-II>0,05 | 41013

pI-II<0,001

Повторно-рожаючі

n=12 | 729,920,2

pI-II<0,001 | 674,921,6

pI-II<0,001 | 40,12,7

pI-II<0,01 | 14,91,1

pI-II>0,05 | 36015

pI-II<0,01

ІІІ група

Вперше-рожаючі

n=31 | 825,624,6

pI-III>0,05

pII-III<0,001 | 764,2 15,3

pI-III>0,05

pII-III<0,001 | 44,72,3

pI-III>0,05

pII-III<0,01 | 16,71,4

pI-III>0,05

pII-III>0,05 | 32015

pI-III>0,05

pII-III<0,001

Повторно-рожаючі

n=9 | 584,1 26,7

pI-III>0,05

pII-III<0,001 | 536,723,5

pI-III>0,05

pII-III<0,001 | 35,12,4

pI-III>0,05

pII-III<0,01 | 12,31,2

pI-III>0,05

pII-III>0,05 | 29011

pI-III>0,05

pII-III<0,01

достовірно більша (pI-II<0,001), ніж в першiй групi, вiдповiдно 770,519,4 i 527,3 13,6 хвилин. Збiльшення тривалостi пологiв в другiй групi вiдбувалось за рахунок подовження першого перiоду пологів (pI-II<0,001), без суттєвої різниці в тривалості другого і третього періодів (pI-II>0,05).

Аналіз скоротливої діяльності матки за данимим динамічної кардіотокографії свідчить також про значну різницю в першій та другії групах. Так частота, інтенсивність та інтервал між переймами, тривалість систоли та діастоли, а також комп’ютеризована оцінка скоротливої діяльності за Карашом достовірно відрізнялись в першій та другій групах (pI-II<0,05). (Таблиця 3).

Таблиця 3

Показники скоротливої діяльності матки в першому періоді пологів. |

І група(n=50) | ІІ група(n=42) | ІІІ група

(n=40)

Частота перейм

(за 10 хв.) | 5,410,1 | 4,19±0,2

pI-II<0,001 | 4,99±0,2

pI-III>0,05

pII-III<0,01

Інтервал між переймами

(хв.) | 0,72 0,01 | 0,890,03

pI-II<0,001 | 0,790,04

pI-III>0,05

pII-III<0,05

Інтенсивність перейм

( кПа.) | 5,27 0,1 | 4,71 0,2

pI-II<0,05 | 5,21 0,1

pI-III>0,05

pII-III<0,05

Систола перейми

(хв.) | 0,45 0,03 | 0,56 0,02

pI-II<0,01 | 0,51 0,01

pI-III>0,05

pII-III<0,05

Діастола перейми

(хв.) | 0,730,01 | 0,54 0,01

pI-II<0,05 | 0,680,03

pI-III>0,05

pII-III<0,05

Відношення систола/діастола | 0,62. | 1,03. | 0,75

Скоротлива діяльність матки за Карашом

(од.) | 8,3 0,1 | 6,1±0,2

pI-II<0,001 | 7,9±0,3

pI-III>0,05

pII-III<0,05

Суттєві відмінності має також показник динаміки розкриття шийки матки в пологах. Так, в другій групі відмічається уповільнення в динаміці розкриття шийки матки від 4 до 6 см, що становило 5 та 4,5 годин відповідно у впершеродячих та повторнородячих. З одного боку це може бути викликане більшим відсотком гінекологічних втручань на шийці матки в другій групі, однак ця різниця не достовірна.

На основі даних резистоцервікометрії виявлено достовірну різницю між електричним опором тканин шийки матки в контрольній групі та в групі з ДРД ( p І-ІІ <0,01)( Таблиця 4).

Слід відзначити, що через 2 години після першого дослідження електричний опір шийки матки в другій групі достовірно не змінився.

Таблиця 4.

Стан шийки матки за даними резистоцервікометрії. |

І група(n=50)

(Ом) | ІІ група(n=42)

(Ом) | ІІІ група(n=40)

(Ом)

a) На початку регулярної пологової діяльності | 2505,7 | 29511,1

p І-ІІ <0,01 | 29010,2

p І-ІІІ <0,01

p ІІ-ІІІ >0,05

b) Через 2 години. | 2455,3

p a-b >0,05 | 2759,8

p І-ІІ <0,05

p a-b >0,05 | 2506,1

p І-ІІІ >0,05

p ІІ-ІІІ <0,05

p a-b <0,01

На думку багатьох авторів саме дискоординована родова діяльність призводить до уповільнення розкриття шийки матки.

Такі зміни в скоротливій діяльності матки призводили і до змін внутрішньоутробного стану плода. В другій групі мали місце достовірні зміни в частоті серцевих скорочень плода, амплітуді та частоті осціляцій, пізні децелерації спостерігались в 38,7%випадків. При оцінці стану плода за Фішером отримана також достовірна різниця: 8,4 0,6 балів в першій групі і 6,3 0,7 балів в другій ( pI-II<0,05). В другій групі пологи завершились операцією кесарського розтину в 11 випадках (26%) (рІ-ІІ<0,01).

Вiдмiчається зростання травматизму родових шляхiв в родiль другої групи у порiвнянні з першою. Так, розриви шийки матки в першiй групi спостерiгалось у 6,0% родiль, в другiй у 35,7%(pI-II<0,01). Дефект плацентарної тканини в третьому періоді пологів мав місце в 21,4% випадків в групі з дискоординованою родовою діяльністю і зустрічався тільки в 4% в групі з фізіологічним перебігом пологів. (pI-II<0,05).

Загальна крововтрата становила у впершеродячих i повторнородячих в першiй групi 28014мл i 26013мл , в другiй групi вiдповiдно 41013мл i 36015 мл (pI-II<0,01) (Таблиця 2).

Перебіг післяпологового періоду в групі породіль після дискоординованої родової діяльностї у 42,8% випадків ускладнився субінволюцією матки, в той же час в першій групі це ускладнення мало місце тільки в 16,0% випадків(pI-II<0,05). Тривалість перебування в післяпологовому відділенні становила в першій групі 5,9±0,64 днів, в другій 8,9±0,54 днів (pI-II<0,01). При аналізі стану новонароджених виявлено достовірну різницю при оцінці їх стану за Апгар як на першій, так і на п’ятій хвилині після народження(pI-II<0,001) (таблиця7). Таким чином, слід відзначити, що спостерігається достовірна різниця з тенденцією до погіршення між контрольною групою та групою з дискоординацією родової діяльності за показниками скоротливої діяльності матки, внутрішньоутробного стану плода,наслідків пологів та характеру післяпологового періоду. Все це свідчить не тільки про кількісну, але і якісну відмінність перебігу пологів, ускладнених дискоординацією родової діяльності.

Підтвердженням якісної відмінності пербігу пологів в групах є результати отримані при електрогістерографії на початку пологової діаяльності (Таблиця 6).

Таблиця 6.

Електрогістерографічні показники на початку регулярної пологової діяльності. |

І група | ІІ група | ІІІ група

Амплітуда F1хвиль | 0,8 0,02 mV | 0,85±0,07 mV

pI-II>0,05 | 0,87±0,06 mV

pI-III>0,05

pIІ-III>0,05

Амплітуда FW хвиль | 0,27 0,02 mV | 0,29 0,01 mV.

pI-II>0,05 | 0,28 0,02 mV.

pI-III>0,05

pIІ-III>0,05

Частота FW хвиль | 0,25 0,01 Гц. | 0,60 0,01 Гц.

pI-II<0,001 | 0,62 0,01 Гц.

pI-III<0,001

pIІ-III>0,05

При порівняльному аналiзi електрогістерограм на початку регулярної пологової діяльності видно, що амплітуда F1- хвиль в першій та другій групах суттєво не відрізнялися і становили відповідно 0,8 0,02 mV і 0,85±0,07 mV в другій групі (pI-II>0,05). За даними рiзних авторiв амплiтуда F1-хвиль коливається вiд 0,5 до 15mV, що пояснюється рiзною товщиною тканин, якi знаходяться безпосередньо пiд електродами. Амплiтуда F1- хвиль в процесi пологів суттєво не змiнюється i тому особливого дiагностичного значення не має. При оцінці високочастотної складової електрогістерограм, а саме FW хвиль, також не виявлено достовірної різниці в їх амплітуді, яка становила відповідно 0,27 0,02 mV в першій та 0,29 0,01 mV другій групах (pI-II>0,05).

Напроти, при аналiзi частот FW хвиль вiдмiчено достовірну різницю цих показників в групах. В першій групі частота FW хвиль становила 0,25 0,01 Гц, вiдмiчено поступове зростання їх частоти в процесi пологів вiд 0,1 до 0,3 Гц. Цi результати узгоджуються з даними інших дослідників, якi вважають що саме FW хвилi є характерними для процесу пологів(С.Marque et al, 1993). Під час родiв вiдмiчається вiдносна змiна частоти FW хвиль в сторону зростання частоти i збiльшення вiдносної густини FWl хвиль по зрiвнянню iз активнiстю пiд час вагiтностi. Це пов’язано з тим, що FW хвилi безпосередньо вiдображають електричну клiтинну активнiсть i тому скорiше за все характеризують скоротливу діяльність матки в пологах.

В другiй групi частота FW хвиль становила 0,6 0,01 Гц (pI-II<0,001). Така особливість FW хвиль мала місце у 26(83,9%)вагітних, у яких згодом була зареєстрована дискоординація родової діяльності(p<0,001). Це дало нам підставу використовувати цей критерій, а саме збільшення частоти FW хвиль до 0,6 Гц і вище, як якісний показник початку дискоординації родової діяльності на біоелектричному рівні.

При одночаснiй реєстрацiї електрогiстерограм i токограм iз застосуванням тензодатчика вiдмiчено, що в першій групі “електрична” перейма виникала в середньому на 5,00,1 секунд ранiше i закiнчувалась на 6,00,1 секунд пiзнiше, нiж механiчна перейма. Подібні результати отримані і в другій групі, відповідно 5,20,2 секунд і 5,90,3 секунд (pI-II>0,05). Цей факт збігається з результатами досліджень деяких авторiв, які знайшли велику кореляцiю мiж електричною i механiчною активнiстю матки.

Встановлено, що FW хвилі виникають перед внутрiшньоматковим пiдвищенням тиску. Це пiдтверджує цiннiсть електрогiстерограм, як безпосереднiх вiдображувачiв маточної активностi, так як вони корелюють з мiометральними електромiограмами, якi передують пiдвищенню внутрiшньоматочного тиску.

Про ефективність використання електрогістерографічного методу ранньої діагностики дискоординованої родової діяльності і проведення на її основі профілактичної терапії із застосуванням внутрішньовенного введення трамадолу, говорить аналіз порівняння перебігу пологів в другій і третій групах.

Електрогістерограми роділь третьої групи, що були зареєстровані на початку регулярної пологової діяльності, характеризувались такими показниками: амплітуда F1 хвиль коливалась в межах 0,6-1,1mV і в середньому становила 0,87±0,06 mV, амплiтуда FW хвиль становила в середньому 0,28 0,02 mV. Як видно з таблиці 8, амплітуда F1 та амплiтуда FW хвиль достовірно не відрізняється від результатів в першій та другій групах (pI-III>0,05; pIІ-III>0,05.).

При оцiнцi частоти FW хвиль, вiдмiчалось її збiльшення до 0,62 0,01 Гц. Цей показник достовірно відрізняється від аналогічного в першій групі (pI-II<0,001), і нема суттєвої різниці з результатами в другій групі (pIІ-III>0,05). Зважаючи на те, що збільшення частоти FW хвиль до 0,6 Гц і вище є раннім діагностичним критерієм дискоординованої родової діяльності, і на статистичну ідентичність анамнестичних та даних про перебіг вагітності, при відсутності профілактичної корегуючої терапії можна було б очікувати в третій групі такі ж результати перебігу пологів, як і в другій групі.

При порівнянні тривалості пологів (Таблиця 2), видно що загальна тривалiсть пологiв в третій групi у першеродячих (825,624,6хвилин) і в повторнородячих – (584,1 26,7 хвилин) достовірно коротша (pII-III<0,001), ніж в другій групi, вiдповiдно 991,916,6 i 729,9 20,2 хвилин, і достовірно не відрізняється від аналогічних показників в першій групі (pI-III>0,05). Зменшення тривалостi пологiв в третій групi вiдбувалось за рахунок укорочення першого та другого перiоду пологів(pІI-ІII<0,01) без суттєвої різниці в тривалості третього періоду (pІI-ІII>0,05).

При порівнянні показників скоротливої діяльності за данимим кардіотокографії (Таблиця 3.) видно, що частота, інтенсивність та інтервал між переймами, тривалість систоли та діастоли, а тавкож комп’ютеризована оцінка скоротливої діяльності за Карашом достовірно відрізняються в третій та другій групах (pІI-IIІ<0,05), однак не виявлено достовірної різниці між третьою та першою групами(pІ-ІII>0,05).

При аналізі динаміки розкриття шийки матки в третій групі хоча і відмічається уповільнення від 4 до 6 см, але воно значно менше, ніж в другій групі і становить 4 та 2 години відповідно у впершеродячих та повторнородячих. Заслуговують уваги результати цервікометрії до та після профілактичної терапії. Так на початку пологової діяльності відмічалась достовірна різниця в показниках електричного опору тканин шийки матки (Таблиця 4) в першій і третій групах (p І-ІІІ <0,01), (pІІ-ІІІ >0,05). Після терапії трамадолом в третій групі показники електричного опору шийки матки вже достовірно не відрізнялись від першої групи (р I-III >0,05).

При оцінці стану плода за Фішером виявлена достовірна різниця між третьою та другою групами: 7,9 0,3 балів в третій групі і 6,3 0,7 балів в другій ( pIІ-IIІ<0,05), а між першою і третьою групами різниці не виявлено (pI-III>0,05).

В порівнянні з другою групою в третій має місце зменшення травматизму родових шляхiв в родiль. Зокрема розриви шийки матки в третій групi спостерiгалось у 12,5% родiль, в другiй у 35,7% (pIІ-IІI<0,05). Дефект плацентарної тканини в третьому періоді пологів мав місце в 7,14% випадків в третій групі (pIІ-IІI<0,05) і достовірно не відрізнявся від результатів групи з фізіологічним перебігом пологів. (pI-IIІ>0,05).

Загальна крововтрата (Таблиця 2) у впершеродячих i повторнородячих в третій групi достовірно менша ніж в другiй групi, і значно не відрізняється від показників першої групи. ( pIІ-IIІ<0,01; pІ-ІII>0,05).

В групі з застосуванням трамадолу для профілактики дискоординованої родової діяльності перебіг післяпологового періоду у 17,5% випадків ускладнився субінволюцією матки, що достовірно не відрізняється від групи з фізіологічним перебігом пологів (pI-IIІ>0,05), в той же час в другій групі це ускладнення мало місце в 42,8% випадків (pIІ-IІI<0,05). Тривалість перебування в післяпологовому відділенні становила в третій групі 6,5±0,43 днів, в другій 8,9±0,54 днів (pIІ-IIІ<0,05).

Достовірна різниця виявлена при оцінці стану новонароджених за Апгар (таблиця 5). B третій групі цей показник суттєво вищий як на першій так і на п’ятій хвилині в порівнянні з другою групою, і достовірно не відрізняється від аналогічних показників першої групи (pI-II<0,001; pI-III>0,05; pIІ-ІII<0,001).

Слід відзначити, що застосування трамадолу практично не викликало пібічних ефектів у роділь. Тільки 2 (5,0%) роділі відзначали незначне головокружіння на початку внутрішньовенного введення препарату. Відсутність побічних ефектів зі сторони нервової та серцевосудинної системи роділлі і відсутність впливу препарату на частоту серцевих скорочень плода підтверджують високу безпечність трамадолу .

Таким чином, використання електрогістерографічних критеріїв для ранньої доклінічної діагностики дискоординації пологової діяльності та своєчасна профілактика з використанням внутрішньовенного введення трамадолу призводить до нормалізації скоротливої діяльності матки, покращання матково-плацентарно-плодового кровотоку, як наслідок до покращання внутрішньоутробного стану плода і стану новонародженого. Крім того має місце зменшення пологового травматизму, загальної крововтрати під час пологів, післяпологових ускладнень. Все це дає підставу вважати запропонований метод комплексної діагностики, прогнозування, і профілактичної терапії дискоординованої родової діяльності оправданим і рекомендувати до впровадження в широку клiнiчну практику.

Висновки

При вирішенні проблеми комплексної діагностики прогнозування і лікування дискоординації родової діяльності були зроблені наступні висновки:

1. Порушення біоелектричних процесів в матці, зареєстровані методом електрогістерографії, при дискоординації родової діяльності виникають раніше клінічних проявів, що дозволяє своєчасно розпочати лікування.

2. Збільшення частоти FW хвиль електрогістерограми до 0,6 Гц і більше, є раннім доклінічним проявом дискоординації пологової діяльності, яка на цьому етапі проявлялась тільки в порушенні біоелектричних процесів в мііометрії без виражених клінічних та механічних змін у скоротливій діяльності матки.

3. Опір шийки матки в пологах більше 270 Ом є фактором ризику розвитку аномалій скоротливої діяльності матки.

4. Комплексне використання електрогістерографії та резистоцервікометрії на початку пологів є інформативним методом доклінічної діагностики дискоординації родової діяльності.

5. Поєднання локалізації плаценти на передній стінці матки з недостатньою зрілістю шийки матки за даними резистоцервікометрії при доношеній вагітності можна розглядати як прогностичний фактор ризику розвитку дискоординованої родової діяльності.

6. Застосування трамадолу з метою профілактичного лікування дискоординаціії родової діяльності на ранніх етапах є високоефективним та безпечним, дозволяє попередити прогресування цієї патології, та як наслідок, зменшити ускладнення зі сторони матері та плоду.

Практичні рекомендації

1. На початку пологової діяльності доцільно проводити електрогістерографічне дослідження. Збільшення чатоти FW хвиль електрогістерограми до 0,6 Гц і вище свідчить про розвиток дискоординованої родової діяльності і потребує корегуючої терапії.

2. Для об’єктивної оцінки стану шийки на початку пологів доцільно проводити резистоцервікометричне дослідження. При електричному опорі тканин шийки матки більше 270 Ом слід передбачити розвиток дискоординованої родової діяльності.

3.Для профілактики і корекції дискоординації родової діяльності на початкових етапах пологів доцільно застосовувати внутрішньовенне введення препарату трамадол в дозі 100 мг.

СПИСОК РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гладкий Р.Б., Жегулович В.Г. Попередження розвитку дискоординації родової діяльності з використанням трамадолу. //Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2000.- №2-3.- С. 36-39.

2. Венцківський.Б.М., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. Комплексна діагностика і терапія дискоординації пологової діяльності. Педатрія ,акушерство та гінекологія.-2000.- №4 ст.69-73.

3. Жегулович В.Г., Соляник Д.В., Гладкий Р.Б. Діагностика порушень інволюції матки та прогнозування ендометриту в післяпологовому періоді. //Український науково-медичний молодіжний журнал.- 1994.- №2-3.- С. 73-75.

4. Гладкий Р.Б.,Жегулович В.Г.,Венцковський Б.М. Деклараційний патент на винахід винахід № 31504 А України.МКИ А 61В 5/0488.."Спосіб діагностики дискоординації родової діяльності." Заявл. 18.09.98; Опубл.15.12.2000. Бюл.№2

5. Венцковський Б.М., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. Ефективність використання комп'ютерного аналізу кардіотокограм з метою стандартизації показань для оперативного завершення пологів.// Ехографія в перінатології, гінекології та педіатрії.-Кривий Ріг,1994.-С.45-46.

6. Гладкий Р.Б. Медикаментозна терапія дискоординації родової діяльності із застосуванням трамадолу.//Збірник наукових праць Ассоціації акушерів-гінекологів України.-К.,1999.- С.230-233.

7. Гладкий Р.Б. Рання діагностика дискоординації родової діяльності із використанням комп'ютеризованої електрогістерографії. //Збірник наукових праць Ассоціації акушерів-гінекологів України. -К., 1999.- С. 233-235.

8. Гладкий Р.Б., Соляник Д.В., Науменко О.М. Переваги комп'ютерного аналізу кардіотокограм в порівнянні з іншими методами оцінки.// Конференція молодих вчених "Актуальні питання акушерства і гінекології"/ Тези доповідей. - Вінниця,1995.- С.

9. Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б., Сахарова І.А., Купновицький О.П. Показання до оперативного ведення пологів на основі комп'ютерного аналізу стану плода та характеру родової діяльності.//Міжнародні хірургічні дні молодих вчених/ Тези доповідей.- Київ,1993.- С. 45-46.

10. Гладкий Р.Б. Роль иммунологического фактора в развитии морфологических и циркуляторных изменений в плаценте при поздних гестозах. //Международная научная конференция студентов и молодых ученых "Клиническая и экспериментальная фармакология. Новые материалы и методы в медицине”/ Тезисы докладов.- Киев, 1992.- С.60-61.

11. Жегулович В.Г.,Сенчук А.Я., Гладкий Р.Б., Соляник Д.В. Новые критерии сравнительной оценки циркулярной плацентарной недостаточности/ Конгресс молодых ученых по клинической медицине.-Тезисы докладов.- Киев,1992.- С.97-98.

12. Венцківський.Б.М., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б., Яковенко А.П. Використання комп’ютерного аналізу кардіотокограм для об’єктивної оцінки стану плода та характеру родової діяльності//Функціональні методи дослідження в акушерстві і гінекології.-Донецьк,1994.-С.121-122.

13. Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. Електроміографічні критерії прогнозування та ранньої діагностики дискоординації родової діяльності// Х З’їзд акушерів-гінекологів України/ Тези доповідей.- Одеса, 1996.- С.21.

14. Венцківський.Б.М., Степанківська Г.К., Жегулович В.Г., Гладкий Р.Б. переваги комп’ютерного аналізу кардіотокограм// YI Конгрес Світової Федерації лікарських товариств.- Одеса, 1996.- С.94.

АНОТАЦІЯ

Гладкий Р.Б. Комплексна дiагностика, прогнозування, лiкування i профілактика дискоординацiї родової дiяльностi з використанням медикаментозних i електрофiзичних методiв - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2000

Робота присвячена проблемі діагностики і лікування дискоординації пологової діяльності.

З метою вивчення ефективності відомих і запропонованих способів діагностики і лікування дискоординованої родової діяльності під нашим спостереженням знаходилось 132 вагітні, які пройшли обстеження і народили в пологових будинках № 5, 7 і в пологовому відділенні лікарні №22 м.Києва, та їх новонароджені.

На основі аналізу електрогістерограм у роділь з дискоординацією пологової діяльності розроблені електрогістерографічні критерії ранньої доклінічної діагностики цієї патології. Використання електрогістерографічних критеріїв дозволило покращити діагностику дискоординованої пологової діяльності, в самому початку її розвитку, а призначення внутрішньовенного введення трамадолу призводило до нормалізації пологової діяльності і достовірного зменшення ускладнень зі сторони матері та плоду.

Ключові слова: дискоординація пологової діяльності, електрогістерографія, трамадол.

АННОТАЦИЯ

Гладкий Р.Б. Комплексная диагностика, прогнозирование, лечение и профилактика дискоординации родовой деятельности с использованием медикаментозных и электрофизических методов - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, Киев, 2000.

Работа посвящена проблеме диагностики и лечения дискоординации родовой деятельности. Целью работы было снижение частоты осложнений со стороны матери и плода, вызванных дискоординированной родовой деятельностью, путем комплексной диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики ее с применением медикаментозных и электрофизических методов. Для достижения этой цели ставились следующие задачи: изучение биоэлектрических процессов, происходящих в матке и шейке матки во время родов физиологических и осложненных ДРД, разработать критерии доклинической диагностики ДРД на основании коспьютерной електрогистерографии и резистоцервикометрии, изучить влияние трамадола на сократительную деятельность матки, провести сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики и лечения ДРД.

С целью изучения эффективности известных и предложенных способов диагностики и лечения дискоординации родовой деятельности под нашим наблюдением находилось 132 беременные, которые прошли обследование и родили в родильных домах №5,7 и родильном отделении больницы №22 г.Киева, и их новорожденные.

Всех рожениц обследовали спомощью общеклинических и специальных методов исследования.

С целью определения локализации и степени зрелости плаценты всем беременным проводили ультразвуковое исследование, оценку внутриутробного состояния плода проводили с помощью кардиомонитора ВМТ 9141, связанного с компьютером. Одновременно оценивалась сократительная активность матки.

Для объективной оценки состояния шейки матки в родах применяли метод резистоцервикометрии с применением серийного прибора резистоцервикометра РЦМ-1, принцип работы которого базируется на измерении напряжения, пропорциональной модулю полного электрического сопротивленияу между биполярными электродами, расположенными на шейке матки при зондировании исследуемой области током с частотой 2кГц.

Биоэлектрические процессы во врема сократительной деятельности матки изучали с помощью двухканальной электрогистерографии с компьютерной обработкой информации.

На основании анализа электрогистерограмм и резистоцервикометриии у рожениц с дискоординацией родовой деятельности разработаны электрогистерографические критерии ранней доклинической диагностики этой патологии.

Увеличение частоты FW волн электрогистерограммы до 0,6 Гц и более и увеличение сопротивления тканей шейки матки в родах более 270 Ом являются ранними доклиническими проявлениями дискоординированной родовой деятельности, которая на этом этапе выражается только в нарушении биоэлектрических