Академія медичних наук України

Інститут хірургії та трансплантології

ХОМЯК ІГОР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.361-089.86

РОЗРОБКА ТА КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ КОМПРЕСІЙНИХ АНАСТОМОЗІВ

В БІЛІАРНІЙ ХІРУРГІЇ

14.01.03-хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович, завідувач відділу хірургії підшлункової залози та реконструктивної хірургії жовчовивідних проток Інституту хірургії та трансплантології АМН України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Білий Володимир Якович, начальник Головного військово-медичного управління Міністерства оборони України, начальник медслужби збройних сил України, головний хірург Міністерства оборони України

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедрою хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної хірургії №1

Захист відбудеться 04.05.2001 р. о 14 годині на засіданні

спеціалізованної вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30.

Автореферат розісланий 02.04.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Ничитайло М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Останнім часом спостерігається тенденція до збільшення числа хворих з порушенням пасажу жовчі по позапечінкових жовчних протоках, у зв'язку з зростанням захворюваності на жовчнокамяну хворобу, хронічний панкреатит з переважним ураженням головки підшлункової залози, а також онкологічних захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони (А.А.Шалимов та співавт., 2000; S.D.Carter та співавт., 1996; L.A.DiFronzo та співавт., 1998).

В останні роки досягнуті значні успіхи в розвитку біліарної хірургії, проте проблема формування жовчовивідних анастомозів актуальна (В.Ф. Саенко, 2000; W. Ali та співавт., 1997; Xabier de Aretxabala та співавт., 1998). Це зумовлене тим, що потреба у виконанні операцій внутрішнього біліодигестивного дренування висока, а способи формування анастомозів недосконалі. За даними А. А. Шалимова, частота застосування тільки супрадуоденальної холедоходуоденостомії становить 10–15% всіх операцій на жовчовивідних шляхах, до 61,2% – при захворюваннях дистального відділу загальної жовчної протоки, до 46,2% – при повторних операціях з приводу холелітіазу.

Існування багатьох способів накладення шовних анастомозів свідчить про їх недосконалість.

Основними недоліками загальноприйнятих способів формування біліодигестивних анастомозів (БДА) за допомогою шовних ниток є: інфікування ділянки анастомозу, використання під час формування анастомозу грубого шовного матеріалу, що не розсмоктується, внаслідок чого виникає крайовий некроз тканин, що зшивають в анастомозі. По ходу ниток утворюються канали та мікрогранульоми, виникає ішемія тканин, що зшиваються, через накладання частих швів. Маючи властивість фітільності, нитки є провідником бактерій, жовчі, травних соків у тканини, що спричиняє утворення мікроабсцесів вздовж лігатурного каналу. Якщо нитка інкапсулюється і залишається в тканинах, вона є постійним подразником, що зумовлює фіброзне переродження та зморщування анастомозу (Э.И.Гальперин, 1982; А.А.Шалимов, 2000).

У подальшому виникає патологічне рубцеве стенозування аж до повної облітерації співустя.

Спроба застосувати кишкові зшиваючі апарати для створення БДА очікуваного результату не дала. Конструкції їх виявилися громіздкими, а тому малопридатними для операцій на жовчних протоках. Використання зшиваючих апаратів, спеціально розроблених для формування БДА, дозволило скоротити тривалість оперативного втручання, зменшити вираженість запалення в тканинах анастомозу, проте механічний шов спричиняє такі самі ускладнення, що й лігатурний: кровотечу, неспроможність анастомозу, рубцеве звуження просвіту у віддаленому періоді (В.Н.Егиев, 1995; Е.И.Брехов та співавт., 1999; J.McGuire та співавт., 1997).

Недостатньо ефективним виявився і спосіб формування БДА за допомогою синтетичного клею (МК–6, МК–7). Його токсичність і виражена тривала запальна реакція в тканинах, що склеюються, є основними недоліками клейового способу з'єднання (Е.Ю.Левчик та співавт., 1999; В.М.Буянов та співавт., 1999).

У значній мірі позбавлений хиб загальноприйнятого лігатурного шва прецизійний шов, який накладають із застосуванням мікрохірургічної техніки. Проте, для цього потрібні спеціальне устаткування, хірургічні інструменти й спеціальні хірургічні навички, що можливо забезпечити тільки у великих спеціалізованих хірургічних клініках (К.В.Лапкин, 1998; Р.А.Галкин, 1997).

Основні недоліки згаданих способів такі самі, що й лігатурного способу з'єднання тканин.

В останні роки хірурги все частіше повертаються до несправедливо забутої ідеї компресійного способу з'єднання тканин (О.Б.Оспанов, 1999; А.С.Лаврик та співавт., 2000; A.Thiede та співавт., 1998). Розроблені компресійні конструкції з використанням гумових ниток, каблучок, магнітів, матеріалу з “пам'яттю” форми (Р.В.Зиганьшин та співавт., 1995; Е.Ю.Устинова та співавт., 1996).

Н.Н.Каншин та співавтори в експериментальних і клінічних дослідженнях довели, що компресійні анастомози мають високу фізичну міцність, малу проникність для мікроорганізмів, загоюються первинним натягом з мінімальною запальною реакцією та утворенням невеликої кількості рубцевої тканини. Проте, застосування в біліарній хірургії розроблених апаратів через їх великі розміри неможливе.

Є поодинокі повідомлення про формування компресійних БДА за допомогою магнітів і пристроїв з “пам'яттю” форми.

Техніка імплантації магнітів повязана з складністю ендоскопічної доставки до ділянки анастомозу, що обмежує її широке застосування (М.В.Авалиани та співавт., 1998; C.Cope, 1995).

Пристрої з “пам'яттю” форми також незручні в експлуатації через те, що перед установкою їх потрібно утримувати в холодильній камері при температурі нижче –10С, а після установки – нагріти до 40...50С для швидкого відновлення початкової форми. Зняти і повторно накласти пристрій з нікеліду титану неможливо. Доставка компресійного пристрою до місця накладання анастомозу також складна. Крім того, для виготовлення таких компресійних пристроїв потрібні спеціальні дорогі сплави з “пам'яттю” форми, можливості виробництва яких обмежені.

Отже, очевидна актуальність проблеми формування надійних БДА і необхідність її подальшої розробки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з основними напрямками науково_дослідної роботи Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Дисертація запланована в рамках НДР, яка розроблялась інститутом у 1997–2000 рр.: “Обгрунтування хірургічної тактики та обсягу оперативних втручань при пухлинах позапечінкових жовчних проток”. Номер державної реєстрації 0199U000298.

Мета та задачі дослідження. Мета роботи – поліпшення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з синдромом біліарної обструкції шляхом розробки нових методів формування БДА.

Для досягнення поставленої мети потрібно розвязати такі задачі.

1. Розробити методи і хірургічні інструменти для формування компресійних БДА.

2. Вивчити і дати порівняльну оцінку механічної міцності та біологічної герметичності запропонованого компресійного та існуючого лігатурного БДА.

3. За даними експериментальних досліджень дати порівняльну морфологічну характеристику динаміки загоєння компресійного та шовного БДА.

4. Вивчити ефективність застосування розробленого імплантата та пристрою для його накладення, а також різних методів формування БДА у хворих з порушенням прохідності дистальних відділів позапечінкових жовчних проток.

5. Дати порівняльну оцінку безпосередніх післяопераційних ускладнень у хворих з порушенням прохідності позапечінкових жовчних проток після накладення компресійних і загальноприйнятих шовних БДА, оцінити їх ефективність.

6. Вивчити віддалені наслідки застосування компресійних БДА у хворих з синдромом біліарної обструкції.

Об'єкт дослідження – синдром біліарної обструкції.

Предмет дослідження – біліодигестивні анастомози.

Методи дослідження – експериментальні, морфологічні, тензіометричні, бактеріологічні, клінічні, біохімічні, ехографічні, рентгенологічні, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблені методи формування компресійних БДА. Під час проведення дослідження вперше розроблені зручні хірургічні інструменти для формування компресійного БДА як у відкритій хірургії, так і при виконанні мініінвазивних втручань.

В експерименті на тваринах вивчені механічна міцність та біологічна герметичність холецистоентеро– та холецистодуоденоанастомозів, створених з використанням компресійного імплантата та пристрою для його накладання, доведені їх переваги в порівнянні з загальноприйнятими методами. Вивчені морфологічні особливості динаміки загоєння компресійного біліодигестивного шва, показані їх безперечні переваги в порівнянні з існуючими шовними анастомозами.

Проведені клінічні випробування інструментів і методів формування компресійних БДА. На сучасному рівні вивчені та проаналізовані на достатньому клінічному матеріалі безпосередні та віддалені результати формування компресійних БДА, створених за допомогою розроблених методів та інструментів. Переконливо доведена їх функціональна спроможність, відсутність схильності до рубцевого звуження у віддаленому періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені, апробовані в експерименті та впроваджені в клінічну практику зручні хірургічні інструменти і прості, надійні способи формування компресійних БДА.

Застосування компресійного імплантата з сталевого дроту та пристрою для його накладення дозволило зменшити тривалість оперативного втручання, частоту післяопераційних ускладнень, поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих з порушеною прохідністю жовчних проток.

Компресійний анастомоз забезпечує адекватне дренування жовчних проток, не схильний до рубцевого звуження у віддаленому періоді, що сприяє швидкій медичній, соціальній та трудовій реабілітації хворих.

Результати роботи використовуються в Інституті хірургії та трансплантології АМН України, Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, можуть бути рекомендовані для широкого клінічного застосування в хірургічних стаціонарах України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою автора, який здійснив патентний пошук, вивчив літературу за темою, провів експериментальні дослідження, зібрав клінічний матеріал, проаналізував його за допомогою сучасних методів статистичної обробки інформації.

Дисертант особисто брав участь під час виконання більшості операцій з формування БДА у хворих з синдромом біліарної обструкції.

Дисертант розробив хірургічні інструменти та методи формування компресійних БДА. Пріоритет підтверджений патентом України на винахід та рішенням про видачу патенту України.

В експерименті довів безперечні переваги розроблених методів у порівнянні з існуючими.

Автор запровадив у клініку оригінальні методи, що дозволило поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування.

Дисертант здійснив аналітичне опрацювання отриманих результатів, їх текстове та графічне оформлення.

Результати робіт співавторів по публікаціях до дисертації не включені.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи і результати досліджень викладені на: міжнародній науковій конференції “Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997); ювілейній науковій конференції, присвяченій 80–річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова (Київ, 1998); VI міжнародній конференції хирургів–гепатологів країн СНД (Київ, 1998); VІІ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998); науково–практичній конференції, присвяченій 15–річчю кафедри хірургічних хвороб “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” (Харків, 1998); ІІ з'їзді хірургів України (Донецьк, 1998); міжнародній науково–практичній конференції хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); науковій конференції з міжнародною участю “Хірургія захворювань печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози” (Одеса, 1999); науковій конференції “Диагностика и лечение опухолей печени” за участю спеціалістів країн ближнього і далекого зарубіжжя (Санкт–Петербург, 1999); Всеукраїнській науковій конференції хірургів “Проблеми імунології в хірургії” (Івано–Франківськ, 1999); ХХІ Європейському конгресі хірургічних товариств і ІV конгресі Чеської медичної асоціації ім. Я.Е. Пуркиньє (Прага, 1999); 59–му з'їзді товариства хірургів Польщі (Бидгощ, 1999); ювілейній конференції, присвяченій 100–річчю з дня народження Г.Г. Караванова (Львів, 1999); XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000); II конгресі гепатологів України (Київ, 2000); 4-му з’їзді Європейського хірургічного товариства (Краків, 2000).

Публікації за темою дисертації. Опубліковано 25 робіт, у тому числі 15 – у провідних наукових часописах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, і збірниках наукових праць. Отримані 2 патенти України на винахід. Публікації цілком відбивають отримані результати. Перелік опублікованих робіт додається.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана за монографічним типом, складається з вступу, огляду літератури, викладу експериментального, клінічного матеріалу і методів дослідження (розділи 1–2), власних досліджень (розділи 3–4), заключення, висновків, списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 140 сторінках машинопису, ілюстрована таблицями, малюнками, графіками і схемами оперативних втручань. Список використаних джерел містить 246 робіт.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Матеріалом роботи послужили експериментальні та клінічні дослідження з апробації оригінальних хірургічних інструментів і методів формування компресійних БДА. В експерименті вивчена і дана порівняльна оцінка морфогенезу, механічної міцності та проникності для мікроорганізмів компресійних БДА в порівнянні з цими характеристиками лігатурних анастомозів. Здійснена клінічна апробація розроблених методів з аналізом найближчих і віддалених результатів їх застосування

Компресійні пристрої виконані з сталевого дроту марки 4013, Держстандарт 5632–72, діаметром 1,2 мм, у вигляді двох витків, що стикаються за утвірною. Розміри імплантата обирають залежно від потреби й ділянки застосування. У клініці для створення компресійних БДА використовували імплантат овальної форми розмірами 1810 мм, в експерименті – 1210 мм. З метою забезпечення зручності роботи хірурга для доставки компресійного пристрою до місця формування анастомозу розроблений спеціальний інструмент – пристрій для накладення імплантата, обладнаний розширювачем міжвиткового зазора імплантата (мал. 1, В, Г, Е). Пристрій пристосований для розширення міжвиткового зазора імплантата до потрібних розмірів і утримання витків у розкритому положенні до встановлення на місце формування анастомозу (мал. 1).

Робота з імплантатом і пристроєм для його накладення здійснюється в такий спосіб. Імплантат (1) виймали з стерильної упаковки, вузький кінець, що містить середні частини витків (мал. 1, А, Б), обережно насували на клин (14) розширювача (мал. 1, Е) до стійкого положення. Розширювач підводили до робочих губок (5, 6) ручки (4) так, щоб витки (2, 3) імплантата (1) упиралися в протилежні стінки клинів робочих губок (5, 6), і, зміщуючи імплантат (1) з клину (14) розширювача (12), насували його до упору на клини робочих губок (5, 6) загнутого кінця (8) пластини (7) (мал. 1, Д). У такому положенні дистальний кінець ручки (4) (мал. 1, В, Г) підводили до місця формування анастомозу.

Метод формування компресійних анастомозов в експерименті та клініці був однаковим. Органи зближували за допомогою двох швів–трималок. На відстані 3 мм від лінії прилягання органів робили два проколи довжиною до 5 мм. На краї проколів накладали два шва–трималки. Ще один серединний шов накладали з метою запобігання потраплянню витка імплантата поза просвіту органів. Імплантат (1) у розкритому положенні, переміщуючи пластину (7) за допомогою упора (9) (мал. 1, В, Г), заводили в просвіт органів і зсували в потрібне місце. При цьому стінки органів защемлювались між витками імплантата (мал. 2).

Стискуюче зусилля, що виникає між витками імплантата після їх розведения, досліджене нами в лабораторії науково–виробничого підприємства “Мікротон” за допомогою тензіометричного пристрою “МИП–10”. Якщо відстань між компресуючими елементами імплантата становила 1 мм, сила стискання дорівнювала 400 г. Цього цілком достатньо для забезпечення надійної герметичності, припинення кровообігу в тканинах з наступним некрозом і відторгненням імплантата.

Експериментальні дослідження з вивчення компресійних імплантатів та пристроїв для їх накладення проведені на кроликах. Оперовані 35 кролів масою від 3 до 6 кг. Виконані 3 серії експериментів. Експериментальними моделями компресійних БДА обрані холецистодуоденоанастомоз і холецистоентероанастомоз. В усіх експериментах методи передопераційної підготовки тварин, знеболювання, післяопераційного ведення були однотипними. Тварин виводили з експерименту шляхом передозування наркотичних засобів. В експерименті відпрацьовані основні технічні етапи формування компресійних БДА, досліджені механічна міцність і проникність для мікроорганізмів компресійного БДА і анастомозу, сформованого з застосуванням шовного матеріалу за загальноприйнятими способами. Накладали дворядний БДА з застосуванням атравматичної нитки. На основі результатів експериментального дослідження дана порівняльна морфологічна характеристика динаміки загоєння компресійного та лігатурного БДА.

Клінічні дослідження проведені на базі ІКЕХ АМН України у відділах хірургії печінки, жовчних проток і підшлункової залози за період з 1997 по 2000 р. Операції внутрішнього дренування позапечінкових жовчних проток виконані у 137 хворих, у 96 (70,07%) – холедоходуоденостомія, у 41 (29,93%) –холецистоентеростомія. Компресійний БДА сформований у 36 хворих, у тому числі у 26 – компресійний холедоходуоденоанастомоз, у 10 – компресійний холецистоентероанастомоз. Вік хворих від 30 до 82 років, жінок - 52 (37,96%), чоловіків – 85 (62,04%).

Хворих для накладення компресійного БДА спеціально не відбирали. Оперували пацієнтів з приводу синдрому біліарної обструкції різного походження в міру їх госпіталізації до хірургічного стаціонару. Найбільш частою лабораторною ознакою захворювання була білірубінемія, яку спостерігали у 109 (79,56%) хворих. Всім пацієнтам перед операцією проводили ультразвукове дослідження. При виникненні складностей диференційної діагностики обтураційної жовтяниці виконували ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію, черезшкірну черезпечінкову холангіографію, фістулохолангіографію, дуоденографію. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія здійснена 44 (32,12%) хворим, в усіх встановлений остаточний діагноз. У деяких хворих для більш детальної діагностики застосовували комп'ютерну рентгенотомографію, рідше – ангіографію, методи радіонуклідної діагностики.

В клініці проведена порівняльна оцінка частоти та структури ранніх післяопераційних ускладнень у хворих з синдромом біліарної обструкції після формування лігатурного та компресійного БДА. Віддалені результати після накладення компресійного БДА вивчені в строки від 6 міс до 4 років у 34 пацієнтів. Результат лікування вважали добрим, якщо під час ультразвукового та рентгенологічного дослідження загальна жовчна протока була не розширена або її діаметр не перевищував 12 мм, спорожніння наданастомозного сегменту жовчних проток відбувалося протягом 15–20 хв після введення контрастної речовини, клінічних проявів синдрому “сліпого мішка” та рефлюкс–холангіту не було. За даними ендоскопічного дослідження діаметр анастомоза був не менше 10 мм, без ознак запалення, з гладенькими рівними краями.

Статистична обробка отриманих результатів проведена на ПК за допомогою комп'ютерної програми “Math Cad 2000 Pro”. Робота виконана з використанням імпортної техніки, атестованої відповідно до існуючих вимог до медичного устаткування, що дозволило одержати об'єктивні дані досліджень і здійснити їх всебічний аналіз.

Результати власних досліджень. В експерименті досліджена механічна міцність компресійного та лігатурного швів у строки від 2 до 90 діб (мал. 3). Через 2 доби після операції компресійний анастомоз витримував тиск 120 мм рт. ст.завдяки міцному стисненню стінок органів витками імплантата. На 3–тю добу міцність компресійного шва була дещо меншою, ніж шовного. Подальші дослідження морфогенезу компресійного шва показали, що в цей період виникає некроз защемлених тканин, і міцність лінії швів співустя забезпечується в основному зрощенням серозної оболонки. До 7–ї доби міцність компресійного анастомозу перевершувала таку шовного, він витримував тиск 300 мм рт. ст., що зумовлено швидкою регенерацією по лінії зрощення органів. Через 15 діб після операції при тиску 300 мм рт. ст. не виявляли порушення герметичності компресійного шва. Лігатурний анастомоз витримував такий тиск лише на 30–ту добу після операції. Висока механічна міцність компресійного біліодигестивного шва забезпечує формування надійного, герметичного співустя.

Мал.3. Механічна міцність лігатурного та компресійного біліодигестивних швів.

Біологічна проникність компресійного і лігатурного швів вивчена в 19 дослідах через 2 і 3 доби після операції. Ступінь бактеріального обсіменіння компресійного шва значно менша, ніж шовного. На 2–гу добу після формування компресійного анастомозу в одному спостереженні з 3 виявлена невелика кількість кишкових бактерій. Через 2 доби після операції бактеріальна забрудненість лігатурного анастомозу в 3 препаратах була помірною, в 2 – більш вираженою. На 3–тю добу в усіх препаратах лігатурного шва виявляли кишкову мікрофлору. У 4 тварин виявлені поодинокі колонії, у 3 – помірна кількість кишкових бактерій. Через 3 доби після накладення компресійного анастомозу 3 препарати з 4 виявилися стерильними. Це зумовлене відсутністю фітільності, притаманної лігатурному шву, некрозу тканин поза лінією защемлення, незначними гемодинамічними розладами по лінії з'єднання органів.

Найбільш об'єктивним і достовірним методом вивчення динаміки формування анастомозу є морфологічне дослідження.

Нами проведена порівняльна морфологічна оцінка динаміки загоєння лігатурного і компресійного біліодигестивних швів у строки від 3 до 90 діб (5, 7, 12, 15, 30, 60) після операції. Під час морфологічного дослідження компресійного шва виявлені деякі особливості й закономірності його морфогенезу в порівнянні з іншими видами біліодигестивних швів.

Через 7 діб після формування компресійного анастомозу лінія зрощення серозної оболонки жовчного міхура і кишки в місці їх стиснення мала вигляд тонкої білуватої смужки. Нашарування фібрину, зрощення з іншими органам, гіперемії не було. Затиснуті у вікні компресійного пристрою стінки органів частково або повністю лізовані. За даними гістологічного дослідження в ділянці накладення імплантата спостерігали гіперплазію слизової оболонки, помірну запальну інфільтрацію, розширення судин слизової та серозної оболонки. У місці розташування витків компресійного пристрою здавлені тканини, незначний запальний інфільтрат із помірною кількістю нейтрофільних гранулоцитів.

По периметру лігатурного співустя на 7–му добу після операції виявлений фіксований великий сальник, іноді з наявністю інфільтрату. Лінія з'єднання серозної оболонки вкрита фібрином, лігатури прорізали слизову оболонку і звисали в просвіт анастомозу. При гістологічному дослідженні з боку слизової оболонки в зоні анастомозу виявлені глибокі виразки, навколо шовних ниток – зона некрозу, значна запальна інфільтрація, початок формування фіброзної тканини.

Через 15 діб після формування компресійного анастомозу з боку слизової оболонки лінія співустя рівна, гладенька. Компресійний шов з боку серозної оболонки ледь помітний, мав вигляд рівної білуватої смужки. При розправлянні співустя набувало овальної форми, його розміри відповідали таким використаного імплантата. При гістологічному дослідженні в цей період відбувалася епітелізація з боку слизової оболонки кишки. Запальна реакція по всій глибині шва анастомозу мінімально виражена і носила характер підгострої. Через 15 діб після накладання лігатурного анастомозу з боку слизової оболонки виявляли велику кількість язв, стінка анастомозу ригідна. При гістологічному дослідженні зона з'єднання представлена грубоволокнистою сполучною тканиною. Навколо шовного матеріалу формувалися гранульоми сторонніх тіл, що складалися з макрофагів, фібробластів, поодиноких гігантських клітин сторонніх тіл.

До 30–ї доби після формування компресійного анастомозу лінія співустя з боку серозної та слизової оболонки різнилася тільки за забарвленням органів. Край анастомозу м'який, ущільнень немає. За даними гістологічного дослідження анастомоз цілком сформований, ознак запалення практично немає. Слизова оболонка відновлена, хоча виявлена нерівномірність будови ворсинок. Відзначено початок ремоделювания м'язової оболонки. У підслизовій основі окремі розширені судини. Кількість сполучної тканини значно зменшена. На 30–ту добу після накладення лігатурного анастомозу серозні поверхні міцно зрощені у вигляді нерівної білуватої лінії. На внутрішній поверхні по лінії шва зберігся запальний вал. При гістологічному дослідженні в слизовій оболонці збереглися ознаки хронічного запалення, дифузна лімфоїдна інфільтрація.

Через 60 діб після створення компресійного БДА зовнішній вигляд співустя не змінювався. При гістологічному дослідженні цілісність слизової оболонки відновлена. Фіброзні зміни в ділянці анастомоза мінімально виражені, видна переважно пухка сполучна тканина. Відзначене ремоделювання м'язової оболонки. По периметру лігатурного анастомозу зберігся тканинний запальний вал, що зумовлювало значне звуження просвіту співустя і ригідність. При гістологічному дослідженні в краях з'єднаних органів зберігалася запальна інфільтрація у вигляді вогнищ скупчення лімфоцитів. Рубець представлений грубими колагеновими волокнами.

Таким чином, за даними морфологічного дослідження встановлено, що під час загоєння компресійного шва відбувалося не тільки зрощення слизової та серозної оболонки, а й ремоделювання м'язової оболонки. Мінімально виражена запальна реакція, рання епителізація діастазу слизової оболонки, мінімальний ріст колагенових волокон по лінії співустя дають підстави вважати, що загоєння компресійного анастомозу відбувається первинним натягом.

В проведених експериментальних дослідженнях доведені незаперечні переваги компресійного біліодигестивного дренування у порівнянні з загальноприйнятим методом.

У клініці компресійний БДА за розробленою нами методикою сформований у 36 хворих.

Строки відторгнення та міграція компресійного пристрою після формування компресійного холецистодуодено– та холецистоентероанастомозу вивчені в усіх хворих основної групи. Констатувати за даними рентгенографії відторгнення компресійного пристрою просто, імплантат виявляють в одному з відділів товстої кишки. Відсутність імплантата на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини свідчить про виділення його з кишечника.

Відторгнення та міграція компресійного пристрою по кишечнику проходили без будь–яких ускладнень, природним шляхом. Через 7–12 діб відторгнення спостерігали у 32 (88,89%) хворих. Затримка відторгнення імплантата зумовлена технічними помилками під час встановлення або ущільненням стінки жовчної протоки внаслідок хронічного холангіту. При цьому функція анастомозу в ранньому та віддаленому періоді не порушувалась.

У ранньому післяопераційному періоді проведений порівняльний аналіз безпосередніх ускладнень після накладання компресійного та лігатурного БДА. Структура післяопераційних ускладнень подана в таблиці.

Найбільш часто після операції відмічали підтікання жовчі в ділянці БДА. Це ускладнення виникло в контрольній групі у 13 (9,49%) хворих. Однією з основних причин неспроможності співустя, сформованого з застосуванням лігатурного шва, є порушення техніки його виконання. Важливу роль в запобіганні цьому ускладненню відіграють вибір шовного матеріалу, адекватне співставлення оболонок зєднаних органів, кваліфікація хірурга. Неспроможність компресійного анастомозу у пацієнтів основної групи не виявлена. Висока герметичність з'єднання тканин по лінії компресії, утвореної витками компресійного пристрою, перешкоджає підтіканню жовчі та вмісту кишечника.

У 4 (2,92%) хворих виникла післяопераційна внутрішньочеревна або шлунково–кишкова кровотеча. Хворим здійснена рання релапаротомія. Всі ці ускладнення спостерігали в контрольній групі, вони зумовлені порушенням техніки формування шовного анастомозу.

Нагноєння підшкірної основи операційної рани виявлене у 12 (8,76%) хворих, воно зумовлене тривалістю оперативного втручання. В основній групі нагноєння операційної рани не спостерігали.

Безпосередні післяопераційні ускладнення формування БДА

Ускладнення | БДА | Разом

компресійний | лігатурний

кількість ускладнень | померли | кількість ускладнень | померли | кількість ускладнень | померли

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

Післяопераційна кровотеча з зони анастомозу | - | - | - | - | 4 | 3,96 | 1 | 0,99 | 4 | 2,92 | 1 | 0,73

Підтікання жовчі та вмісту кишечника в ділянці анастомозу | - | - | - | - | 13 | 12,87 | - | - | 13 | 9,49 | - | -

Затримка відторгнення імплантата | 4 | 11,11 | - | - | - | - | - | - | 4 | 2,92 | - | -

Нагноєння операційної рани | - | - | - | - | 12 | 11,88 | - | - | 12 | 8,76 | - | -

Загалом ... | 4 | 11,11 | - | - | 29 | 28,71 | 1 | 0,99 | 33 | 24,09 | 1 | 0,73

В основній групі у 4 (2,92%) хворих спостерігали затримку відторгнення імплантата. Це було в період освоєння методики і зумовлене технічними помилками під час встановлення компресійного пристрою або анатомічними особливостями жовчних проток. У 3 хворих імплантат відторгся на 13–14-ту добу, в одного – видалений під час ендоскопічного дослідження на 16–ту добу після операції.

Порівняльний аналіз безпосередніх післяопераційних ускладнень переконливо засвідчив переваги компресійного біліодигестивного шунтування. Застосування розроблених методик забезпечило формування надійного, герметичного компресійного анастомозу без сторонніх тіл і перифокального запалення.

Використання нового методу накладення компресійного БДА сприяло достовірному зменшенню тривалості лікування хворих в стаціонарі в порівнянні з такою в контрольній групі. В основній групі післяопераційний ліжко–день становив (9,69 0,55) доби, в контрольній – (11,78 0,45) доби, і це при тому, що на початку нашої роботи хворих основної групи затримували для контрольних досліджень.

Загальна летальність в контрольній групі становила 3,96%, в основній групі всі пацієнти живі.

Віддалені результати формування компресійного БДА вивчені в строки від 6 міс до 4 років у 34 пацієнтів. На підставі аналізу результатів клінічного, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень віддалені наслідки формування компресійного БДА оцінені як хороші у 32 (94,12%) пацієнтів. У них після накладення компресійного анастомозу холестазу не було. Двоє пацієнтів скаржились на періодичний біль в правому підребер'ї, спричинений захворюванням кишечника та підшлункової залози. Дуоденобіліарний рефлюкс, що спостерігали за даними рентгенологічного дослідження в усіх хворих, клінічно не проявлявся. Спорожнення наданастомозної частини жовчних проток відзначене протягом 15–20 хв. Це розцінено нами як ознака доброго функціонування анастомозу.

Найбільш повну інформацію про стан анастомозу у віддаленому періоді можливо отримати за даними ендоскопічного дослідження. Компресійний холедоходуоденоанастомоз в усі строки спостереження виглядав однаково, його розміри не змінювалися. Діаметр анастомозу в усіх пацієнтів від 10 до 14 мм. У зоні співустя не виявлені ознаки запалення, анастомоз овальної форми, краї його м'які, гладенькі, еластичні (мал. 4).

Мал. 4. Компресійний (А) та лігатурний (Б) холедоходуоденоанастомоз через 1 рік після операції під час контрольного ендоскопічного дослідження.

Таким чином, формування компресійних БДА у хворих з синдромом біліарної обструкції сприяло зменшенню тривалості оперативного втручання, достовірному зниженню частоти післяопераційних ускладнень, летальності, зменшенню післяопераційного ліжко–дня.

Аналіз віддалених результатів свідчив про хороші функціональні характеристики компресійного БДА, відсутність рубцевої деформації та стенозування в зоні анастомозу, що дозволило рекомендувати спосіб для широкого клінічного застосування.

ВИСНОВКИ

1. Розроблені методики та інструменти для формування компресійних БДА зручні в застосуванні, не вимагають спеціальної підготовки хірурга, забезпечують зменшення тривалості накладання анастомозу в 2–3 рази у порівняні з такою при застосуванні загальноприйнятих методів.

2. БДА, сформований з застосуванням компресійного імплантата, має високу механічну міцність та низьку бактеріальну проникність.

3. Компресійний біліодигестивний шов на відміну від лігатурного загоюється первинним натягом. Під час загоєння компресійного шва через відсутність стороннього тіла здійснюється ремоделювання м’язової оболонки, чого не спостерігали при шовному з’єднанні тканин. Відсутність хронічного запалення запобігає рубцевому стенозуванню анастомозу у віддаленому періоді.

4. Відторгнення імплантата відбувається через 7–12 діб після формування анастомозу. Більш пізнє відторгнення компресійного пристрою зумовлене технічними помилками, допущеними під час встановлення, або вихідними змінами стінок жовчних проток внаслідок хронічного холангіту і не впливає на загоєння та функціонування анастомозу.

5. Застосування розробленого компресійного імплантата та пристрою для його накладання в хірургічному лікуванні синдрому біліарної обструкції дозволяє завдяки спрощенню методики формування анастомозу та скороченню тривалості операції знизити частоту ранніх ускладнень (на 17,60%), післяопераційний ліжко–день (на 2,09 доби), летальність (на 3,96%).

6. За даними ендоскопічного дослідження при формуванні компресійного холедоходуоденоанастомозу в строки від 6 міс до 4 років його розміри не змінюються, ознак анастомозиту немає, рубцева деформація відсутня.

7. Аналіз віддалених результатів формування компресійного БДА у хворих з порушеною прохідністю жовчних проток показав, що створене співустя не схильне до патологічного рубцевого звуження; добра прохідність запобігає виникненню холестазу та холангіту.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Копчак В.М., Хомяк И.В., Тодуров И.М., Гомоляко И.В. Метод формирования компрессионного билиодигестивного анастомоза // ІІ Конгр. хірургів України: Зб. наук. робіт.–Київ; Донецьк: Клін. хірургія, 1998.–С.162–164.

2. Хомяк І.В. Застосування нової методики утворення компресійних біліодигестивних анастомозів // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Сер. Медицина. №8: Актуальні питання госпітальної хірургії.–Ужгород, 1999.–С.127–128.

3. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Шевколенко Г.Г. Современные принципы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков // Вісн. морської медицини.–1999.–№2(6).–С.116–117.

4. Копчак В.М., Дронов А.И., Дяченко В.В., Хомяк И.В., Дувалко А.В. Способы билиарной декомпрессии при нерезектабельных опухолях внепеченочных желчных протоков // Вісн. морської медицини.–1999.–№2(6).–С.67–68.

5. Копчак В.М., Хомяк І.В., Тодуров І.М., Дронов О.І., Сердюк В.П. Компресійні біліодигестивні анастомози в комплексному лікуванні біліарної гіпертензії // Вісн. морської медицини.–1999.–№2(6).–С.160–161.

6. Копчак В.М., Хомяк І.В., Сердюк В.П., Крестьянов М.Ю. Хірургічне лікування хворих з зовнішніми жовчними норицями // Наук. вісн. Ужгород. ун–ту. Сер. Медицина.–Ужгород, 1999.–в. 10.–С.97–98.

7. Копчак В.М., Хомяк І.В., Тодуров І.М., Дронов О.І., Сердюк В.П. Обгрунтування можливості клінічного застосування компресійних біліодигестивних анастомозів // Галицьк. лік. вісн.–1999.–№3.–С.64–65.

8. Копчак В.М., Дронов О.І., Тодуров І.М., Хомяк І.В. Хірургічне лікування пухлин супрадуоденального відділу позапечінкових жовчних проток // Галицьк. лік. вісн.–1999.–№3.–С.64.

9. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Шевколенко Г.Г. Современные принципы хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков // Галицьк. лік. вісн.–1999.–№3.–С.79.

10. Гомоляко И.В., Копчак В.М., Хомяк И.В. Компрессионный билиодигестивный анастомоз: морфологическая характеристика динамики формирования // Клін. хірургія.–1999.–№ 12.–С.42–45.

11. Копчак В.М., Хомяк І.В., Сердюк В.П., Дронов О.І., Тодуров І.М. Зовнішні жовчні нориці: діагностика та хірургічне лікування // Acta Medica Leopoliensia.–2000.–Т.6, №1.–С.66–68.

12. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Дронов А.И. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения // Анналы хирург. гепатологии.–2000.–Т.5, №1.–С.85–89.

13. Копчак В.М., Хомяк І.В., Тодуров І.М., Дронов О.І., Сердюк В.П. Імплантат та пристрій для створення компресійного анастомоза // Клін. хірургія.–2000.–№ 3.–С.57–58.

14. Гомоляко И.В., Григорова И.В., Хомяк И.В. Изменения слизистой оболочки при экспериментальном холецистите у кроликов // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.–К., 2000.–Вип. 9, кн. 4.–С.897–900.

15. Шалимов А.А., Копчак В.М., Хомяк И.В., Тодуров И.М., Бурый А.Н., Дронов А.И. Компрессионные билиодигестивные анастомозы в хирургическом лечении билиарной обструкции // Клін. хірургія.–2000.–№12.–С.5–8.

16. Патент 30056 А Україна. МКІ 6А61 В17/11. Імплантат для створення анастомозів та пристрій для його накладання / В.М. Копчак, М.С. Тривайло, І.В. Хомяк та ін. Опубл. 15.11.2000, бюл. № 6–ІІ.

17. Патент 31766 А Україна. МКІ 6А61 В17/11, А61 В17/115. Iмплантат для створення анастомозiв та пристрiй для його накладання (переважно при мініінвазивних втручаннях) / В.М. Копчак, І.В. Хомяк, А.Ф. Федоров та ін. Опубл. 15.12.2000, бюл. № 7–ІІ.

18. Копчак В.М., Хомяк І.В., Сердюк В.П., Шевколенко Г.Г. Діагностика та хірургічне лікування хворих із зовнішніми норицями жовчних проток // Нові технології в хірургії: Матеріали міжнар. наук. конф. “Актуальні питання сучасної хірургії”.–Ужгород, 1997.–С.63–64.

19. Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В., Черный В.В. Современная тактика хирургического лечения наружных свищей желчных протоков // Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії: Зб. робіт наук. конф., присвяч. 80–річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова.–К.: Клін. хірургія, 1998.–С.91–93.

20. Шалiмов О.О., Копчак В.М., Тодуров І.М., Хомяк І.В., Дронов О.І. Хiрургiчне лiкування хворих iз зовнiшніми жовчними норицями // Матерiали VII Конгр. Свiтової федерацii українських лiкарських товариств.-Ужгород, Укр. мед. вiстi, 1998.–Т.2, №1–2.–С.52.

21. Копчак В.М., Хомяк И.В., Тодуров И.М., Гомоляко И.В., Дувалко А.В. Компрессионные анастомозы в реконструктивной хирургии желчевыводящих протоков // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости: Сб. работ науч.–практ. конф., посвящ. 15–летию кафедры хирургических болезней.–Х., 1998.–С.33–35.

22. Копчак В.М., Хомяк І.В., Тодуров І.М., Дувалко О.В. Застосування нової методики утворення компресійних біліодигестивних анастомозів // Міжнар. наук.–практ. конф. хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії”.–Ужгород, 1999.–С.23.

23. Копчак В.М., Дронов А.И., Тодуров И.М., Хомяк И.В., Дувалко А.В. Хирургическое лечение опухолей супрадуоденального отдела внепеченочных желчных протоков // Материалы науч. конф. “Диагностика и лечение опухолей печени”(с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья). – СПб,1999.–С.83.

24. Шалимов А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П., Хомяк И.В. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков // Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України.–Х., 2000.–С.109–110.

25. Kopchak V.M., Khomyak I.V., Todurov I.M., Dronov A.I. The method of creation of the compressive anastomosis in biliary surgery // XXI Europ. сongr. of the Іntern. college of surgeons and 4th congr. of the Czech. med. assoc. J.E. Purkyne, Czech Republic.–Prague, 1999.–P.39.

26. Kopchak V.M., Khomyak I.V., Todurov I.M. Experience of the application of the compressive anastomosis in biliary surgery // 59th Congr. of the Assoc. of Polish Surgeons. –Bydgoszcz, 1999.–P.89–90.

27. Kopchak V.M., Khomyak I.V., Todurov I.M., Dronov A.I., Kopchak K.V. The compressive biliodigestive anastomosis for surgical treatment of biliary obstruction // Przegl. Lek.–2000.–Vol.57, suppl. abstr.–P.41.

АНОТАЦІЯ

Хомяк І.В. Розробка та клініко_експериментальне обґрунтування застосування компресійних анастомозів в біліарній хірургії. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. _ Інститут хірургії та трансплантології Академії медичних наук України, Київ, 2000.

Основним результатом виконаної роботи є розробка методів та хірургічних інструментів для формування компресійного біліодигестивного анастомозу, що сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих з синдромом біліарної обструкції. В експерименті подана порівняльна оцінка механічної міцності, проникності для мікроорганізмів, морфологічних особливостей загоєння компресійного та лігатурного швів. Доведені незаперечні переваги запропонованих методів. Їх впровадження в клініку дозволило зменшити тривалість операції, знизити частоту післяопераційних ускладнень, летальність, забезпечити зниження післяопераційного ліжко–дня. Аналіз віддалених результатів свідчив про хороші функціональні характеристики, відсутність деформації та стенозування компресійного біліодигестивного анастомозу.

Ключові слова: компресійний біліодигестивний анастомоз, імплантат, інструментарій, експеримент, морфогенез, біліарна обструкція, хірургічне лікування, ускладнення, профілактика.

THE SUMMARY

Khomyak I.V. Development and clinico–experimental substantiation of application of compressive anastomoses in biliary surgery. – Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 – surgery. – Institute of Surgery and Transplantology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2000.

The development of methods of the compressive biliodigestive anastomoses formation and elaboration of surgical toolkits for their performance, which have allowed to improve the results of surgical treatment of patients with the biliary obstruction syndrome, were the main content of the work performed. The comparative estimation of mechanical durability, permeability for microorganisms, morphological peculiarities of the compressive and the ligature sutures healing was done in experiment. The conclusive advantages of the offered methods are proved. Their introduction in the clinic have permitted to reduce the duration of operations,