АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

ІМЕНІ АКАДЕМІКА А.П.РОМОДАНОВА

НІДАЛ НАДЖИБ ХОТЕЙТ

УДК 616.711.1-007.271

РАДИКУЛОМІЄЛОПАТІЇ, ОБУМОВЛЕНІ ДЕГЕНЕРАТИВНИМИ

СТЕНОЗУЮЧИМИ ПРОЦЕСАМИ ШИЙНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА

14.01.05 – нейрохірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2001

Дисертація є рукопис

Робота виконана на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: член–кореспондент АМН України, доктор медичних

наук, професор Поліщук Микола Єфремович

Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, завідувач кафедри нейрохірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук Орлов Юрій Олександрович,

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, завідувач відділом нейрохірургії дитячого віку, головний дитячий нейрохірург МОЗ України

доктор медичних наук Сташкевич Анатолій Трохимович, Інститут ортопедії і травматології АМН України, провідний науковий співробітник

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, м. Харків

Захист відбудеться 22.01.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Автореферат розісланий 19.12.2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вертеброгенні захворювання нервової системи відносяться до однієї з найбільш розповсюджених патологій. Більшість людей протягом життя мають хоча б кілька разів біль в хребті. Серед причин больових синдромів, що можуть бути як вродженими, так і набутими, особливе місце належить звуженню хребетного каналу (В.Ф.Кузнецов, 1997; S.C.Humphreys, 1998).

Серед набутих стенозів шийного відділу хребетного каналу найбільш часто зустрічається звуження обумовлене дегенеративно-дистрофічними змінами шийного відділу хребта (ШВХ) (Я.И.Попелянський, 1990; А.В.Мартиненко, 1995; М.Є.Поліщук, 1991; А.А.Луцик, 1997; Denaro E, 1991).

Літературні дані свідчать, що стенози шийного відділу хребетного каналу можуть бути центральними, латеральними і множинними (В.Ф.Кузнецов, 1997; Denaro E., 1991).

Дегенеративно-дистрофічні зміни ШВХ (з боку дисків, суглобів) мають найбільшу питому вагу, вони розвиваються в осіб працездатного віку і часто приводять до інвалідизації внаслідок розвитку радикулопатії, мієлопатії. Питання діагностики й особливо лікування хворих з радикуломієлопатіями, обумовленими стенозуючими процесами ШВХ багато в чому дискутабельні й не визначені (А.И.Продан і співавт., 1986; В.С.Карпенко, 1987; Г.В.Запухлин і співавт., 1996; Берснев і співавт., 1998; Н.И.Хвисюк і співавт., 1998; М.Є.Поліщук, 2000; N.S.Brook et al., 1997; H.H.Bohlaman, 1998; W.Caspar et al., 1998; C.P.Gur et al., 1999; M.E.Majd et al., 1999; G.R.Klein et al., 2000). Вивчення даної патології має важливе значення для теоретичної і практичної медицини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України за № державної реєстрації 0199U004587.

Мета роботи. Поліпшити результати лікування хворих з радикуломієлопатіями при дегенеративно-дистрофічних стенозуючих процесах ШВХ, на підставі розробки сучасних методів діагностики і диференційованого хірургічного лікування хворих в залежності від структурно-функціональних змін хребта, спинного мозку і його корінців.

Задачі дослідження. Вивчити роль і місце дегенеративно-дистрофічних процесів хребта в розвитку стенозуючих процесів ШВХ.

Вивчити клінічні прояви стенозуючих процесів ШВХ при його дегенеративно-дистрофічних процесах.

Визначити послідовність, а також роль і місце клінічних та інструментальних методів дослідження при стенозуючих процесах ШВХ.

Розробити покази, а також методи хірургічних втручань при радикуломієлопатіях, внаслідок стенозуючих процесів дегенеративно-дистрофічного характеру ШВХ.

Розробити й удосконалити техніку хірургічних втручань спрямованих на декомпресію спинного мозку і його корінців з наступною стабілізацією ШВХ.

Вивчити найближчі результати хірургічного лікування хворих з радикуломієлопатіями при стенозуючих процесах ШВХ дегенеративно-дистрофічного характеру.

Об'єкт дослідження – радикуломієлопатії, обумовлені дегенеративно-дистрофічними стенозуючими процесами шийного відділу хребта, особливості їх діагностики і хірургічного лікування.

Предмет дослідження – хірургічні методи лікування радикуломієлопатій, обумовлених дегенеративно-дистрофічними стенозуючими процесами шийного відділу хребта.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний – дослідження клінічної картини радикуломієлопатії, обумовленої дегенеративно-дистрофічними стенозуючими процесами шийного відділу хребта; інструментальний метод – проведення стандартної і функціональної спондилографії в ? проекціях, КТ, МРТ з метою уточнення характеру компресії спинного мозку і його корінців, ступеня звуження спинномозкового каналу і наявності нестабільності хребта.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено роль дегенеративно-дистрофічних процесів у розвитку звуження каналу шийного відділу хребта.

Вивчено клінічну картину радикуломієлопатії при звуження каналу ШВХ внаслідок дегенеративно-дистрофічних процесів.

Визначено послідовність і покази та цінність різних методів у діагностиці стенозуючих процесів ШВХ з різними клінічними проявами.

Розроблено ефективні методи хірургічних втручань при радикулопатіях, мієлопатіях та радикуломієлопатіях, обумовлених стенозуючими процесами ШВХ, внаслідок розвитку у ньому дегенеративно-дистрофічних змін.

Уперше впроваджені втручання шийної дискектомії з протезуванням титановими кейджами, що дозволяє проводити МРТ контроль в післяопераційному періоді.

Вивчена ефективність примінення титанових кейджів.

Практичне значення. Результати роботи мають важливе значення для діагностики радикуломієлопатії в неврологічних і нейрохірургічних стаціонарах, а також в амбулаторних умовах.

Вивчені особливості клінічних проявів радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії при стенозуючих процесах ШВХ в різні періоди захворювання.

Розроблені принципи і послідовність діагностичних заходів при радикулопатії, мієлопатії, радикуломієлопатії внаслідок стенозуючих процесів ШВХ.

Уточнена лікувальна тактика та розроблені методики ефективного хірургічного лікування радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії внаслідок дегенеративно-дистрофічних процесів ШВХ, що приводять до його стенозування.

Основні положення дисертації включені в навчальний процес на кафедрі нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика; впроваджені в практику роботи 1 спінальної клініки Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова, нейрохірургічної клініки лікарні швидкої медичної допомоги м.Києва, нейрохірургічного відділення Київської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автор проаналізував дані наукової літератури, присвяченої висвітленню проблеми, що вивчається, а також досвід клініки спінальної нейрохірургії інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, клініки нейрохірургії ЛШМД (м.Київ) з лікування 85 хворих із радикулопатіями, мієлопатіями та радикуломієлопатіями, обумовленими стенозом шийного відділу хребта. Дисертант прийняв безпосередню участь як у веденні хворих, так і в оперативних втручаннях.

Дисертантом узагальнені дані спондилографічних, комп'ютерно-томографічних, магнітно-резонансних томограм, вивчені зміни нейрофізіологічних досліджень при стенозах шийного відділу хребта.

Автором особисто розроблені і обгрунтовані покази та хірургічна тактика і методи оперативних втручань у пацієнтів із стенозом шийного відділу хребта.

Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації, здійснено аналіз та обробка одержаних результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації опрелюднені на засіданнях товариства невропатологів і нейрохірургів м.Києва (1999, 2000 рр.); II з'їзді нейрохірургів України (Одеса, 1998р.).

Апробація дисертації проведена 1 березня 2001 р. (протокол №3) на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України і кафедр нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і Національного медичного університету імені О.О.Богомольця.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових друкованих праць, з них 3 журнальні статті, написано розділ в монографії, тези.

Структура й обсяг роботи. Дисертація складається із вступ, 5-ти розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних літературних джерел, додатку. Текст дисертації викладено на 135 сторінках машинопису. Ілюстративний матеріал представлений 17 таблицями і 21 малюнком. Список використаних джерел містить 150 найменувань , з них 41 російськомовних і 109 англомовних.

ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження

Робота заснована на результатах обстеження і лікування 85 хворих із проявами радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні, викликаному дегенеративно-дистрофічними процесами в хребті. Хворі знаходилися на лікуванні в нейрохірургічних клініках Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України і лікарні швидкої медичної допомоги (ЛШМД) м.Києва з 1994 р. по 2000 р.

У досліджуваній групі було 56 осіб чоловічої статі – (65,9%) і 29 осіб жіночої статі – (34,1%), вік хворих коливався від 20 до 70 років, середній вік склав 48,5 років.

Найбільш часто явища мієлорадикулопатії обумовлені стенозом шийного відділу хребта зустрічалися в осіб чоловічої статі – 56 спостережень. Серед чоловіків домінували дві групи хворих: 45-59 років – 29 чоловік і 20-44 років – 22 чоловік. Чоловіків літнього віку оперували значно рідше – 6 спостережень. Серед жінок також переважала середня вікова група 45-59 років – 16 спостережень, вікові групи 20-44 років і 60-74 років зустрічалися значно рідше – 10 і 3 спостереження відповідно.

Характеризуючи групи хворих по тривалості захворювання необхідно відзначити, що домінували групи з тривалістю захворювання до 1 року – 35 спостережень і від 1 до 3 років – 28 спостережень. Трохи рідше (22 спостереження) зустрічалися хворі з тривалістю захворювання більше 3 років.

У 34 (40,0%) хворих зі стенозом шийного відділу хребта спостерігались клінічні прояви мієлопатії, у 30 (35,3%) хворих – мієлорадикулопатії, у 21 (24,7%) хворих – радикулопатії.

Хворим проводилися загально-клінічні, неврологічні, нейрохірургічні, рентгенологічні, електрофізіологічні методи обстеження.

Інструментальні методи обстеження включали: оглядову спондилографію в 2-х проекціях, функціональну спондилографію в положенні максимального згинання і розгинання, спондилографію в боковій ? проекції, мієлографію, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), електроміографію (ЭМГ).

Найбільш часто застосовувалася спондилографія: звичайна і функціональна, при радикуломієлопатії в ? проекції; в останні роки часто застосовувалася МРТ. У 74 хворих застосовані кілька методик дослідження: оглядова, функціональна спондилографія та спондилографія в ? проекції – у 50 хворих; спондилографія і МРТ – у 74 (87,0%) хворих; спондилографія і КТ – у 10 (11,7%) хворих.

Усі хворі (85 спостереження) оперовані з приводу усунення компресії корінців та (чи) спинного мозку. Виписані зі стаціонару з поліпшенням 69 хворих (81,2%), без змін 9 хворих (10,6%), з погіршенням 6 хворих (7,0%), у 1 хворого було ускладнення – зміщення кісткового трансплантата. Летальних випадків не було.

Результати лікування та їх обговорення

Проаналізовано хворих зі стенозом хребтового каналу на шийному рівні, що виникли в результаті дегенеративно-дистрофічних процесів. У 34 (40,0%) хворих був центральний стеноз хребетного каналу, у 21 (24,7%) – форамінальний і в 30 (35,3%) – множинний.

Центральний стеноз хребетного каналу, що характеризується стисненням спинного мозку, виявлявся синдромом мієлопатії і зустрічався в 34 хворих, що склало 40,0% від загальної кількості спостережень. Форамінальний стеноз, що характеризується стисненням корінця спинномозкового нерву в міжхребцевому отворі, виявлявся синдромом радикулопатії і мав місце в 21 хворого (24,7%). Множинний стеноз, що характеризується компресією спинного мозку і корінця, виявлявся синдромом мієлорадикулопатії і був зафіксований у 30 хворих (35,3%).

Клінічні прояви мієлопатії переважно зустрічалися в хворих зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні з тривалістю захворювання до 3 років. Хворі, у яких домінувала радикулопатія, мали частіше короткий анамнез захворювання (менше 1-го року), хоча досить часто зустрічалися хворі з тривалістю захворювання більше 3-х років. Мієлорадикулопатія переважно зустрічалася в хворих із тривалим періодом захворювання (більше 3-х років).

Вираженість неврологічних проявів радикулопатії оцінювалася по клінічних проявах захворювання.

Переважали хворі з монорадикулярним характером ураження: частіше спостерігалася радикулопатія С5 і С7 корінців, рідше в процес втягувалися C4, C6 і C8 корінці. Монорадикулярний характер ураження частіше зустрічався при ізольованому ураженні міжхребцевого диска. При спондильозі більш типовим було ураження нервових структур на декількох рівнях.

Гострий (раптовий) початок клінічних проявів захворювання був характерним для гострої протрузії шийного диска. Радикулопатія, що виникла внаслідок спондильоза розвивалася, як правило, поступово. Проте з часом ступінь вираженості клінічних проявів збільшувався. Для обох варіантів клінічного перебігу захворювання характерним було порушення чутливості у відповідних дерматомах; м'язова слабкість та зниження або зникнення глибоких сухожильних рефлексів з відповідних міотомів. Рухові і чуттєві розлади в більшості спостережень (18) поєднувалися, проте у 3 випадках виявлялися ізольовано.

Неврологічна діагностика компресії корінця базувалася на: 1) локалізації болю на руці у виді смуги, що доходить до визначеного пальця в межах дерматома; 2) збігу зони корінцевого болю з чуттєвими розладами, що визначалися також у дерматомі стисненого корінця та поєднанні з руховими дефіцитами, характерними для цього корінця. Інструментальні методи обстеження (електроміографія, спондилографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) уточнювали характер і локалізацію компремуючого субстрату.

Клінічні прояви мієлопатії у хворих зі стенозом хребцевого каналу на шийному рівні виявлені в 34 спостереженнях (40,0%).

Домінувала група хворих із множинним рівнем ушкодження (переважно на 2 рівнях, рідше на 3), хворі з одиничним рівнем ураження зустрічалися рідше (переважали ураження на рівні C5-C6 і C6-C7 сегментів).

Гострий початок захворювання був у 10 хворих, хронічний прогресуючий– у 24.

Шийна мієлопатія проявлялася руховими розладами у верхніх і нижніх кінцівках (спастичність, гіперрефлексія, патологічні рефлекси – Гофмана, Бабінського), слабкістю в кінцівках. У 15 випадках (44,1%) виявлявся біль у шиї, плечі, надключичній зоні. Найбільш характерними скаргами були розлади ходьби, слабкість у кінцівках (переважно нижніх), найбільш загальними ознаками були спастичність і слабкість (переважно нижніх кінцівок). Слабкість у нижніх кінцівках переважно уражала m.iliopsoas, разгиначі ніг і пальців; верхні кінцівки мали менш виражені мієлопатичні зміни.

Проведені спостереження свідчать, що рухові розлади є домінуючими симптомами мієлопатії. Характерним є перевага рухових порушень над чутливими чи ізольований їх прояв (17 спостережень). Особливістю є відносна збереженність сили м'язів у порівнянні з їх спастичністю і невиразність порушення функції тазових органів навіть при глибокому парезі кінцівок.

Клінічні прояви мієлорадикулопатії у хворих зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні відзначені в 30 (35,3%) хворих.

Домінувала група хворих з одиничним рівнем ураження (частіше на рівні C5-C6 і C6-C7 сегментів), рідше зустрічалися хворі з множинним рівнем ураження.

Клінічні прояви мієлорадикулопатії були варіабельними. Переважали хворі в яких спочатку з'явилися симптоми радикулопатії і через визначений час (частіше від 2-3 місяців до 1,5-2 років) приєднувалися симптоми мієлопатії – 23 спостережень. Лише в 7 випадках симптоми мієлорадикулопатії розвивалися одночасно. Хворих, де б спочатку розвивалися симптоми мієлопатії, а потім приєднуються явища радикулопатії не було.

Основним у діагностиці радикуломієлопатії шийного відділу хребта була клінічна картина захворювання, що дозволяє встановити не тільки характер, локалізацію, але і причину стенозу.

Важливе значення в діагностиці стенозу хребетного каналу мають додаткові методи дослідження, що дозволяють уточнити структурні зміни хребта, спинного мозку і його оболонок, а також функціональний стан корінців і спинного мозку.

50 (58,8%) хворим зроблена функціональна спондилографія і бічна спондилографія з нахилом голови вперед і дозаду.

Оглядова і функціональна спондилографія давали інформацію про локалізацію і ступінь деформації хребетного каналу і міжхребцевих отворів, дегенеративні зміни сегментів хребта, надлишкову рухливість хребців. Функціональна спондилографія дозволяла виявити найбільш ранню фазу зсуву, динаміку зсувів хребців, обмеження обсягу рухів у хребцевому сегменті.

У 75 (88,2%) спостереженнях з 85 рентгенограм виявили дегенеративно-дистрофічні зміни у всіх елементах рухового сегмента хребта: у міжхребцевих дисках і тілах хребців – остеохондроз, у суглобах – деформуючий спондилоартроз, у передній поздовжній зв'язці і хребцях – деформуючий спондильоз, часто ці зміни поєднувалися в різних варіаціях.

У 30 з 32 хворих молодого віку (20–44 років) були ознаки функціональних змін фізіологічних вигинів, різні види нестабільності; в поодиноких випадках S-образне скривлення. Особливістю рентгенологічної картини дегенеративно-дистрофічних змін у цьому віці були переважно ураження суглобів – розвиток артрозу в дуговідросткових суглобах (22 спостереження) (25,9%); у 10 (11,7%) хворих – поєднання деформуючого спондилоартрозу з унковертебральним артрозом; у 6 (7,0%) – зміни тільки в унковертебральних зчленуваннях, що розцінюється як початкові прояви остеохондрозу; у 6 (7,0%) випадках – ранні прояви даної патології. У хворих з деформуючим спондилоартрозом і унковертебральным артрозом функціональна спондилографія виявила велику питому вагу – 19 спостережень (22,3%) сегментарної нестабільності, що свідчить про слабість м'язово-зв'язкового апарата. У переважної кількості хворих на остеохондроз явища нестабільності мали локальний характер, і досить часто (у 16 спостереженнях) (18,8%) їх можна було побачити навіть на звичайних спондилограмах у боковій проекції.

На рентгенограмах шийного відділу хребта у осіб зрілого віку (45–59 років, кількість спостережень – 44 (51,7%)) виявлено, що дегенеративно-дистрофічні зміни являють собою поєднання остеохондрозу хребта і деформуючого спондилоартрозу. Деформуючий спондильоз зустрічався в поодиноких випадках. Остеохондроз частіше виявлявся в одному, двох, трьох сегментах і проявлявся загальновідомими ознаками: звуженням міжхребцевої щілини, потовщенням, ущільненням і нерівністю замикальних пластинок тіл хребців із крайовими кістковими розростаннями. У 25 (29,4%) спостереженнях остеохондроз був стабільним; у 19 (22,3%) хворих – на рентгенограмах виявлялися функціональні порушення; у 14 (16,5%) – нестабільність у рухових сегментах; у 5 (5,8%) – функціональний блок. Ізольований деформуючий спондилоартроз виявлений у 11 (12,9%) хворих.

Дегенеративно-дистрофічні зміни хребта у осіб літнього віку (вікова група 60-74 років, кількість спостережень – 9 (10,5%)) характеризувалися полісегментарністю ураження (у 9 випадках) з найбільш вираженими рентгенологічними змінами на рівні C4-C5, C5-C6. Міжхребцевий остеохондроз у всіх випадках поєднувався з деформуючим спондилоартрозом і унковертебральним артрозом різного ступеня вираженості.

Позитивна мієлография, основана на контрастуванні субарахноїдального простору препаратами позитивної контрастності, проведена в 5 (5,8%) хворих. У якості водорозчинної контрастної речовини використовувався амніопак.

Спостерігалися тонкі обриси контрастної речовини в бокових просторах на рівні від C6-C7 до C2-C3 і уповільнене проходження контрастної речовини в каудальному напрямку. Спинний мозок як би був розширений і картина імітувала внутрішньомедулярный об'ємний процес. Знімок у боковій проекції дозволяв встановити зменшення передньозаднього (сагітального) розміру хребетного каналу. При шийних стенозах бокові простори хребетного каналу залишалися відносно широкими, основний тиск створювався в сагітальному напрямку.

Одним з основних факторів формування стенозу були кили шийних дисків. Кили шийних дисків мали чітку і типову мієлографічну картину: повне чи часткове припинення просування контрастної речовини, поява лакунарних зображень і радикулярні "ампутації" контрастної речовини. При килах диску зустрічалася лакунарна мієлографічна картина, при якій контрастна речовина як би обгинала дискову килу, визначаючи її локалізацію (латеральна – 2 спостереження, серединна – 1 спостереження, множинна – 2 спостереження) у відповідній області хребта і її відносні розміри. При бічних килах дефект заповнення чітко окреслював килу збоку. Серединні кили приводили до часткової зупинки контрастної речовини по середній лінії. При множинних бічних килах мієлографично відзначалися множинні лакунарні зображення. Множинні серединні кили проявлялися мієлографічною картиною "чіткий" чи перетяжок на рівні декількох дисків.

У 10 (11,8%) хворих проведена КТ на апараті фірми Siemens.

При ураженні міжхребцевих просторів (дисків) визначалися зміни дегенеративного характеру у виді протрузий (змін диска в межах фіброзного кільця), кил (процес виходив за межі фіброзного кільця, але був обмежений задньою поздовжньою зв'язкою) чи секвестрацій (визначався вільний фрагмент).

Дегенеративні зміни суглобів характеризувалися звуженням суглобних щілин, потовщенням і крайовими кістковими розростаннями, що звужували корінцеві канали. Це приводило до розвитку форамінального стенозу, що чітко діагностувався при КТ і на спондилограмах при 3/4 проекції.

Комп'ютерні томограми дозволяли підтвердити діагноз стенозу хребетного каналу шляхом вимірів розмірів хребетного каналу в сагітальній і фронтальній площинах, а також його площі. За допомогою КТ визначалися абсолютні кількісні критерії стенозу (сагітальний розмір менш 11,5 мм і площа менш 2,5 см2). Звуження вважалося незначним, якщо площа хребетного каналу складала 2,5–1,7 см2 (2 спостереження), помірним — 1,7–1,0 см2 (5 спостережень), значним – менш 1,0 см2 (3 спостереження). Аксіальні зрізи давали можливість уточнювати причини розвитку стенозу хребетного каналу.

Магнітно-резонансна томографія на апаратах різних фірм (General Electric, Philips, Siemens) проведена в 74 (87,0%) хворих.

При стенозах хребетного каналу на Т1-зважених МРТ у сагітальній і аксіальній проекціях можна було визначити стиснення дурального мішка і зникнення епідуральної жирової клітковини на рівні звуження. На томограмах можна було виявити також потовщення жовтої зв'язки і дегенеративні зміни міжсуглобових поверхностей міжхребцевих суглобів з наявністю кісткових остеофітів. Розвиток гіпертрофії жовтої зв'язки обумовлений її хронічною травматизацією.

Ступінь стенозу каналу найкраще було оцінювати на Т2-зважених томограмах у сагітальній площині, що зв'язано з кращою візуалізацією в цьому режимі цереброспинальної рідини. Аксіальні томограми дозволяли оцінити величину звуження каналу і міжхебцевих отворів.

Кила диска найкраще визначалася на Т2-зважених зображеннях, високий сигнал від цереброспинальної рідини в субарахноїдальному просторі підкреслював межі випинання кили. Т1-зважені зображення відігравали важливу роль в ідентифікації стиснення спинного мозку і корінців спинномозкових нервів у просвіті міжхребцевого отвору на тлі високого сигналу від епідурального жиру.

Всі аналізовані хворі перед поступленням у нейрохірургічний стаціонар знаходилися на стаціонарному лікуванні в невропатологів. Тривалість і частота курсів лікування були різноманітні – від декількох тижнів до декількох років.

Неефективність використовуваних методів консервативного лікування хворих зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні дозволили виробити покази до різних видів оперативних втручань, а також методи наступної стабілізації.

При наявності явищ радикулопатії показами до оперативного лікування були:–

хронічний чи інтермітуючий корінцевий біль, що не піддається комплексному повноцінному консервативному лікуванню протягом 2 міс. і інвалідизує хворого;–

гіперальгічна форма компресійного корінцевого синдрому (стійкий больовий синдром), що не піддається терапевтичній корекції протягом місяця;–

синдром повного чи майже повного порушення провідності корінця при небезпеці незворотних змін у грубо компремованому корінці;–

поєднання корінцевого синдрому з більш вираженим іншим компресійним чи рефлекторним синдромом, інвалідизуючим хворого.

Розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з радикулопатією (Рис.1).

Радикулопатія

Відсутність аксіального болю Аксіальний біль

Нормальний Ненормальний 1 чи 2 рівні 3 і більше

лордоз лордоз рівнів

Латеральний Центролатеральний

стеноз стеноз

ЗД, ПДЕ, ПДЕ, ПДЕС чи ПДЕС чи ПДЕСП

ПДЕС чи ПДЕСП ПДЕСП

ПДЕСП

Рис. 1 – Алгоритм хірургічного лікування хворих з радикулопатією при стенозі ШВХ

Примітка: ЗД – задня декомпресія (лямінектомія, форамінотомія), ПДЕ – передня дискектомія без стабілізації, ПДЕС – передня дискектомія зі стабілізацією (кістка, кейдж), ПДЕСП – передня дискектомія зі стабілізацією (кістка, кейдж + пластина).

При визначенні показів до хірургічного лікування оцінювалася не тільки тривалість, але і повноцінність проведеного лікування. При аналізі подібних хворих нерідко приходилося констатувати безсистемність і сугубо симптоматичний характер консервативного лікування.

Оптимальний метод декомпресії корінця спинномозкового нерва повинен радикально усувати причину як основного, так і супутніх синдромів. Визначення анатомічного субстрату компресії і точної його локалізації є головним чинником у виборі патогенетичного лікування.

У зв'язку з тим, що в переважній більшості випадків корінець спинномозкового нерва стискався кістково-хрящовими розростаннями або килою диска спереду в міжхребцевому отворі чи в передньобоковій камері хребетного каналу, перевага віддавалася операціям, що мають декомпресивно-стабілізуючий характер із передніх доступів.

Хірургічне лікування мієлопатії спрямоване на ліквідацію всього комплексу патологічних факторів, що обумовлюють дисфункцію нервово-судинних утворень хребетного каналу. Тільки після з'ясування патогенезу мієлопатії в кожному конкретному випадку вирішувалося питання про покази до операції і вибирався оптимальний метод лікування.

У хворих зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні при наявності явищ мієлопатії операція була показана в наступних випадках:

1) виражених провідникових порушеннях, особливо при блокаді лікворопровідних шляхів;

2) клінічних проявах явищ мієлопатії у виді: порушення ходи, наростання парезу і слабкості ніг, рук і порушення функції тазових органів;

3) прогредієнтного перебігу захворювання;

4) грубої деформації хребетного каналу навіть при невеликому ступені дисфункції спинного мозку, так як хронічна травматизація нервово-судинних утворень хребетного каналу веде до збільшення спинальних розладів;

5) динамічного стиснення спинного мозку й особливо його судин у зв'язку з патологічною рухливістю хребців, що таїть у собі загрозу розвитку грубих незворотніх спинальних розладів;

6) поєднання навіть легкої спинальної недостатності з вираженим корінцевим чи іншими синдромами шийного остеохондрозу, що зустрічаються при стенозі хребетного каналу, котрий і інвалидизує хворого.

Нами розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією (Рис.2).

Мієлопатія

Передня компресія Передня і задня Задня компресія

компресія

більше більше

передня задня

компресія компресія

тільки випадання МХД і нормальний ненормальний

випадання компресія кістковими лордоз лордоз

МХД структурами

1 чи 2 3 і більше

рівня рівнів

Виражена Помірно

компресія виражена компресія

на всіх рівнях на кінцевому(их) рівнях

Див. алго- Корпоректомія, Багаторівнева 2-х рівнева Тільки Декомпресія

ритм при трансплантат, корпоректомія, корпоректомія деком- і фіксація

радикуло- пластина трансплантат, і дискектомія пресія латеральних

патії пластина + halo мас плас-

чи задня стабілізація тиною

Рис. 2 – Алгоритм хірургічного лікування хворих з мієлопатією при стенозах ШВХ

Серед хірургічних доступів використовувалися передній у 81 (95,3%) хворих і задній – у 4 (4,7%) хворих доступи.

На підставі отриманих результатів узагальнені переваги і недоліки використаних хірургічних доступів (табл.1).

Таблиця 1

Хірургічний доступ Переваги Недоліки

Передній Дискектомия зі стабілізацією Прямо усуває патологію зв'язану з випаданням кили й остеофітами. Декомпресія форамінальних отворів і хребетного каналу при дистракції. Стабілізація рухового сегмента зменшує біль у шиї. Мінімізація маніпуляцій на спинному мозку і корінцях. Використання кейджів зменшує травматичний фактор. Ризик інвалідизації у зв'язку з можливістю ушкодження судинно-нервового пучка. Ризик зміщення кісткового трансплантата. Ризик “незрощення” особливо при операції на декількох рівнях і в курців. При використанні аутотрансплантату більш тривала іммобілізація.

Дискектомія без стабілізації Прямо усуває патологію зв'язану з випадінням кили й остеофітами. Виключається можливість зміщення кісткового трансплантату. Гарні результати при псевдоартрозах. Не відновлюється нормальна висота міжхребцевого диска. Не можна спрогнозувати ста-більність рухових сегментів. Погані результати в хворих зі спондильозом. Ризик розвитку колапсу дискового простору і кіфозу. Може провокуватися біль у шиї.

Задній Ляминектомія і форамінотомія Можливо прямо усунути килу міжхребцевого диска. Виключено можливість ушкодження переднього судинно-нервового пучка. Можливість травмування нервових корінців. Не стабілізує руховий сегмент. Потенційно приводить до ятрогенної нестабільності.

Передня мікродискектомія без стабілізації проведена 18 (21,1%) хворим. Показами до операції були серединні і парамедіанні кили дисків. Серед хворих переважали хворі з одиничним рівнем ураження (С5-З6), з явищами мієлопатії – 7 хворих і мієлорадикулопатії 7 хворих.

У 63 (74,1%) хворих передня мікродискектомія закінчувалася стабілізацією. У цій групі хворих превалювали хворі з одиничним рівнем ураження (55 хворих) і клінічними проявами радикулопатії (16 хворих), мієлопатії (26 хворий), мієлорадикулопатії (21 хворий). Покази до операції були такі ж, як і в попередній групі.

У 26 з 63 хворих для стабілізації використаний кістковий аутотрансплантат. Оперативне втручання проводилося за стандартною методикою мікродискектомії.

У 31 з 63 хворих для стабілізації використовувався порожній заповнений аутокісткою титановий імплантат, що угвинчується різьбою (cage). Переважно використовувалися cage діаметром 14 мм, довжиною 15 мм.

При множинних рівнях ураження з грубими явищами спондильоза з остеофітними розростаннями ми проводили передню корпоректомію. Операція закінчувалася установкою кісткового аутотрансплантату (у 5 хворих) чи кісткового аутотрансплантату фіксованого пластиною типу Orion (у 1 хворого).

Задня ляминектомія проводилася хворим зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні при наявності явищ прогресуючої мієлопатії середнього чи важкого ступеня; при поєднанні явищ мієлопатії і радикулопатії (у цих випадках форамінотомія на одному чи декількох рівнях поєднується з ляминектомією); наявності стенозу хребетного каналу на шийному рівні протягом декількох сегментів.

Задня мікрофорамінотомія проведена у трьох хворих. Операція виконувалася у випадках кил шийних дисків розташованих форамінально.

Стандартна декомпресивна ляминектомія проведена у одного хворого у випадку більш вираженої дорсальної компресії спинного мозку.

Безпосередньо після операції передньої мікродискектомії без стабілізації в 18 (21,1%) хворих поліпшення спостерігалося – у 15 (83,3%), без змін – у 1 (5,5%) хворого, погіршення – у 2 (11,0%) хворих.

Після проведення передньої мікродискектомії завершеною стабілізацією аутокісткою, з 26 (30,5%) хворих значне поліпшення досягнуте в 6 хворих, поліпшення - у 16 хворих, без змін – у 2 хворих, погіршення – у 2 хворих.

При передній мікродискектомії завершеною стабілізацією імплантатом, що угвинчується, (cage), з 31 хворого значне поліпшення досягнуте в 10 хворих, поліпшення - у 16 хворих і лише у 3 хворих не було змін у клінічній картині, погіршення відмічено у 2 хворих.

Після передньої корпоректомії з установкою кісткового трансплантату у всіх хворих вдалося досягти регресу неврологічної симптоматики.

Після мікрофорамінотомії у двох хворих відзначено регрес радикулярних болів і явищ радикулопатії; в одного хворого симптоматика залишилася без змін.

Після декомпресивної ляминектомії проведеної у одного хворого відзначено наростання неврологічної симптоматики.

Післяопераційні результати залежали не тільки від характеру хірургічного втручання але і від кількості уражених рівнів і тривалості хвороби. При однорівневому ураженні в хворих, як правило, відзначалося значне поліпшення, при ураженні на декількох рівнях відзначено, що симптоматика значимо не змінювалася.

При короткому анамнезі захворювання (менше 1-го року) переважно досягався виражений позитивний результат: 5 випадків значного поліпшення, 29 – поліпшення. У хворих із тривалістю захворювання від 1-го до 3-х років значне поліпшення відзначене в 1 хворого, поліпшення – у 13. При тривалому перебігу захворювання (більше 3-х років) поряд зі значним поліпшенням (2 спостереження) і поліпшенням (21 спостереження) відзначено 7 випадків, коли ефекту від хірургічного лікування практично не було. Вищенаведені дані свідчать про те, що поряд з ефективністю хірургічного лікування хворих зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні у всіх періодах захворювання, доцільним є проведення хірургічного втручання в хворих з більш коротким анамнезом захворювання.

Найкращі результати були досягнуті в хворих молодого віку, у даній віковій групі погіршень після проведеного лікування не було, у 21 випадку відзначено поліпшення, а в 8 – значне поліпшення. У хворих середнього віку в більшості спостережень (36 випадків) відзначено поліпшення, у 6 випадках ефекту від проведеного лікування не було і тільки в 2 – стан погіршився. Результати лікування хворих літнього віку відрізнялися від двох інших груп (молодий і середній вік) у плані більш низької ефективності проведеного лікування; кількість хворих у яких був позитивний результат і де ефекту від лікування не було – практично була рівною.

Віддалені результати простежені в 57 хворих. У більшості хворих результат був стійким, рецидивів симптоматики не було. Це стосувалося груп хворих де проводилися корпоректомія з стабілізацією або без неї, форамінотомія, ляминектомія. У частини хворих де проводилися передні мікродискектомії відзначено рецидив неврологічної симптоматики або прогресуючі рентгенологічні аномальності на оперованому рівні.

Хірургічне лікування хворих зі стенозом хребетного каналу на шийному рівні з явищами мієло-радикулопатії при диференційованому виборі оперативного доступу і методу декомпресії забезпечує стійкий позитивний результат у переважної більшості хворих. Результат лікування залежить від вираженості неврологічних розладів, віку хворого, тривалості захворювання.

Метод шийної дискектомії необхідно вибирати з урахуванням локалізації кили, кількості уражених рівнів, наявності остеофітів. При центральній чи парацентральній килі найбільш ефективною була передня мікродискектомія, тоді як при форамінальних килах найбільш виправдана задня мікрофорамінотомія. При багаторівневих процесах з вираженим формуванням остеофітів показана корпоректомія з наступною установкою довгих кісткових імплантатів, фіксація їх пластиною.

Серед методів передньої шийної дискектомії – мікродискектомія з наступним корпоросиндезом порожнім титановим імплантатом є найбільш ефективною процедурою, котра супроводжується найменшою кількістю ускладнень. Цей метод вперше розроблений і впроваджений у нашій клініці. Приводом для його впровадження були недоліки інших методів шийної дискектомії.

ВИСНОВКИ

1. Дегенеративно-дистрофічні зміни міжхребцевих дисків і суглобів шийного відділу хребта приводять до його звуження з формуванням клінічних проявів радикулопатії, мієлопатії та їх поєднання – радикуломієлопатії.

2. Дегенеративно-дистрофічні стенозуючі процеси латеральних відділів хребетного каналу проявляються радикулопатіями. Дегенеративно-дистрофічні стенозуючі процеси центральної частини каналу проявляються мієлопатією. Поєднання латеральних і центральних стенозів приводить до радикуломієлопатії.

3. Найбільш інформативними методами діагностики стенозу шийного відділу хребта є клінічна картина радикулопатії, мієлопатії та радикуломієлопатії, доповнені спондилографією в 2-х проекціях, функціональною спондилографією, спондилограмами в ? проекціях, КТ та МРТ-графією. Нейрофізіологічні методики уточнюють характер порушення функції спинного мозку та (чи) його корінців.

4. Показами до хірургічного лікування стенозів шийного відділу хребта є радикулопатія, мієлопатія, радикуломієлопатія. Хірургічні втручання при радикулопатії, мієлопатії, а також їх поєднанні, спрямовані на декомпресію спинного мозку та його корінців з наступною стабілізацією хребцево-рухового сегмента при його нестабільності.

5. При передніх доступах доцільно робити поперечні і косі розрізи шкіри з виходом на рівні декомпресії спинного мозку і його корінців. Стабілізація хребта повинна бути диференційованою з урахуванням клінічних проявів і рівнів ушкодження.

6. Декомпресія спинного мозку і його корінців при дегенеративно-дистофічних стенозуючих процесах, дає позитивний результат у ранній термін після операції та й у наступному. Ефект лікування істотно залежить від радикальності декомпресії спинного мозку, його корінців, а також тривалості захворювання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ З ТЕМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Хотейт Н. Стеноз позвоночного канала на шейном уровне //Укр.мед. альманах. – 1999. – Т.2, №3. – С.59-64.

2. Polischuk M.E., Slin`ko E.I., Hoteit N., Muravskiy A.V. The surgical treatment stenosis of the cervical canal //11th European Congress of Neurosurgery: Abstract Book.– Copenhagen, Denmark, 1999. – P.195

3. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хотейт Н., Муравский А.В. Особенности хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на шейном уровне //Укр. Журн. малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2000. – №2. – С.15-21.

4. Корж Н.А., Хотейт Н., Радченко В.А., Барыш А.Е., Костицкий М.М. Оперативное лечение осложненных повреждений шейного отдела позвоночника //Повреждения позвоночника и спинного мозга. – Киев, 2001. – С.120-144.

5. Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хотейт Н., Муравский А.В. Опыт использования новой металлической конструкции при шейной дискэктомии у больных с дегенеративно-дистрофическими стенозами шейного отдела позвоночника // Зб. наук. праць спів. КМАПО ім. П.Л.Шупика – 2001. – Вип.10., Кн.3. – С. 162-168.

АНОТАЦІЯ

Нідал Наджиб Хотейт. "Радикуломієлопатії, обумовлені дегенеративно-дистрофічними стенозуючими процесами шийного відділу хребта". – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. –Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова АМН України м.Київ, 2001.

Дисертаційна робота грунтується на результатах обстеження і хірургічного лікування 85 хворих з радікуломієлопатіями, обумовленими дегенеративними стенозуючими процесами шийного відділу хребта. Встановлено, що дегенеративні дистрофічні стенози шийного відділу хребта (з боку кил і суглобів) займають найбільшу питому вагу серед набутих стенозів і розвиваються у осіб працездатного віку. Захворювання часто приводять до інвалідизації внаслідок розвитку радікулопатії, мієлопатії, а також їх поєднання. Аналізуючи клінічні прояви та дані інструментальних методів дослідження (Ro, КТ, МРТ, мієлографія, ЕМГ) виділені три види дегенеративно-дистрофічних стенозів шийного відділу хребта: Центральний стеноз, виявлений у 40,0% спостережень. Латеральний стеноз, відмічений у 24,7% пацієнтів. Множинний стеноз, був у 35,3% хворих.

Характер компресії спинного мозку і його корінців, а також ступінь стенозу спинномозкового каналу та наявність нестабільності хребта уточнені за допомогою інструментальних методів діагностики (стандартна, функціональна спондилографія, спондилографія в 3/4 проекції, КТ, МРТ).

Розроблено алгоритм хірургічного лікування хворих з радікуломієлопатією.

Операції декомпресивно-стабілізуючого характеру проведені у всіх 85 пацієнтів. Встановлено переваги і недоліки різних видів операцій спрямованих на декомпресію спинного мозку чи (та) його корінців і стабілізацію хребцево-рухового сегменту.

Розроблено і впроваджено у клінічну практику ефективний метод декомпресії спинного мозку і його корінців – передня декомпресія з наступним корпоросинтезом титановим імплантатом. Приводом для його розробки і впровадження були недоліки інших методів декомпресії спинного мозку і стабілізації хребта.

Визначені прогностичні фактори результатів лікування. Вони суттєво залежать від віку хворих, тривалості захворювання та вираженості неврологічних розладів. Звичайно важливим є правильний вибір методу декомпресії спинного мозку і стабілізації хребта. Рано й адекватно проведені операції дозволяють одержати позитивні результати.

Ключові слова: радикуломієлопатії, дегенеративно-дистрофічні стенози, корпоросиндез, титановий імплантат.

АННОТАЦИЯ

Нидал Наджиб Хотейт. "Радикуломиелопатии, обусловленные дегенеративно-дистрофическими стенозирующими процессами шейного отдела позвоночника" – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05–нейрохирургия. –Институт нейрохирургии имени академика А. П. Ромоданова АМН Украины, г.Киев, 2001.

Диссертационная работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 85 больных с радикуломиелопатиями, обусловленными дегенеративными стенозирующими процессами ШОП. Установлено, что дегенеративные дистрофические стенозы шейного отдела позвоночника (со стороны дисков и суставов) занимают наибольший удельный вес среди приобретенных стенозов и развиваются у лиц трудоспособного возраста. Они часто приводят к их инвалидизации вследствие развития радикулопатии, миелопатии, а также их сочетания.

Анализируя клинические проявления и данные инструментальных методов исследования (Ro, КТ, МРТ, миелография, ЭМГ) выделены три вида дегенеративных дистрофических стенозов шейного отдела позвоночника: Центральный стеноз, характеризующийся сдавлением спинного мозга и проявляющийся синдромом миелопатии. Данный вид стеноза выявлен у 40,0% наблюдений. Латеральный стеноз, характеризующийся компрессией корешка в межпозвоночном отверстии и проявляющийся синдромом радикулопатии. Этот вид стеноза отмечен у 24,7% пациентов. Множественный стеноз, характеризующийся сдавлением спинного мозга и корешка и проявляющийся радикуломиелопатией, отмечен у 35,3% больных.

Характер компрессии спинного мозга и его корешков, а также степень сужения спинно-мозгового канала и наличие нестабильности позвоночника были уточнены с помощью инструментальных методов диагностики (стандартная функциональная спондилография в ? проекции, КТ, МРТ).

Разработаны алгоритмы хирургического лечения больных с радикуломиелопатией.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции проведены у всех 85 пациентов. Установлены преимущества и недостатки различных видов операций по декомпрессии спинного мозга и его корешков, а также по стабилизации позвоночно-двигательного сегмента.

Разработан