ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Хаджиєв Оразгельди Чариєвич

УДК:616.33+616.342-002.44-001.5-089

Оптимізація хірургічного лікування хворих

з перфоративною виразкою шлунка

і дванадцятипалої кишки

(Клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – Хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий заслужений діяч науки і техніки України, лауреат

консультант: Державної премії України, доктор медичних наук, професор Лупальцов Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії Харківського державного медичного університету

Офіційні академік АМН України, доктор медичних наук,

опоненти: професор Шалімов Олександр Олексійович, почесний директор інституту хірургії та трансплантології АМН України, м.Київ

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, завідувач кафедри хірургії і проктології

Харківської медичної академії післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор Бабенков Геннадій

Дмитрович, завідувач кафедри госпітальної хірургії Луганського державного медичного університету

Провідна Дніпропетровська державна медична академія МОЗ

установа: України, кафедра госпітальної хірургії

Захист відбудеться 14 лютого 2002 р. о 1330 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному універ-ситеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського держав-ного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий 12.01.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, д. мед. н., доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Маючи більш ніж столітню історію і величезний технологічний прорив у галузі діагностики й оперативного лікування хворих із проривною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, багато питань її лікування не можуть вважатися до кінця вирішеними через відсутність, насамперед, єдиного погляду на патогенез виразкоутворення. Тому донині немає єдиного погляду як у питанні визначення об’єму оперативного втручання, так і в оцінці найближчих і віддалених результатів хірургічного лікування (Д.А. Макар і співавт., 1986; В.П. Хохоля і співавт, 1987; Л.А. Мурах, Є.Ю. Волков, 1988; Б.І. Пєєв, 1982; В.І. Лупальцов і співавт., 1999 та ін.). Велику дискусію викликають результати лікування перфоративної виразки простим ушиванням. Клініцистів подібні опе-рації не задовольняють тим, що після простого ушивання перфоративного отвору в післяопераційному періоді зустрічаються рецидив виразки, гострі шлунково-кишкові кровотечі, стеноз вихідного відділу шлунка й інші ускладнення в 20- 80 % оперованих хворих, що у 40 % випадках є причинами повторних операцій (В.І. Плешков і співавт., 1988; Г.С. Ізбенко і співавт., 1988; Р.Н. Jordau еt а1., 1995; G. Соluссіо еt а1., 1996 та ін.). Невтішні результати хірургічного лікування пер-форативної виразки простим ушиванням С.С.Юдіним і його школою ще на етапах становлення шлункової хірургії спонукали застосовувати первинну резекцію шлунка. Однак, первинна резекція шлунка не завжди може бути здійсненна через розвинутий перитоніт, наявність важких супутніх захворювань, належну підготовку хірургічного персоналу. Летальність після подібних операцій досягає від 5,5 до 26,5 % (В.Н. Горбанів і співавт., 1983; А.І. Горбашко і співавт., 1988; В.В. Дзикович, 1990; Р.Р. Zannetti, 1984; Т. Raguse еt а1., 1987; А. Wysocki et. а1., 1988; К.М. Ноdnеtt еt а1., 1989 та ін.). Починаючи з 70-х років, при хірургічному лікуванні перфоративних гастродуоденальних виразок почали широко засто-совувати органозберігаючі операції з одним із видів ваготомії. Дані оперативні втручання приваблюють хірургів тим, що вони відповідають етіопатогенезу за-хворювання, їхнє виконання не займає у хірурга багато часу і вони здійснюються при досить великих змінах в очеревині (Д.А. Макар і співавт., 1986; В.Ф. Саєнко, 1987; В.І. Лупальцов і співавт., 1987, 1999; Б.І. Пєєв, 1990; О.О. Шалімов, Д.І. Кривицький і співавт., 1994; Jradiui еt а1., 1987; Р. Oralli еt а1., 1989; М. Jhazs еt а1., 1989,1996; G. Jarczyk еt а1., 1996 та ін.).

У даний час в умовах ургентної хірургії застосовують стовбурову (СтВ), селективну (СВ) і селективно-проксимальну ваготомію (СПВ). Одні автори надають перевагу СтВ, вважаючи її більш оптимальною в умовах ургентної хірургії (А.А. Штранов і співавт., 1989; K. Robles а1., 1995; В. Горбунова і співавт.), інші надають перевагу виконанню СВ, вважаючи її більш фізіологічною, ніж СтВ (М.В. Бєляєв, 1988; Т. Morlany еt а1., 1995). Однак, дослідження показали, що після подібних способів ваготомії у результаті денервації антрального відділу шлунка і пілоричного затягача значно зростає ризик розвитку постваготомного гастростазу, незважаючи на виконання операції, що дренує шлунок. Тому все частіше стали застосовувати СпВ. Вона дозволяє зберегти пілоричні гілочки блукаючого нерва, залишення яких сприяє виконанню нормальної евакуаторної функції пілоричного сфінктера і зменшує інші розлади (О.О. Шалімов і співавт., 1987; Л.Г. Завгородній і співавт., 1988; Г.С. Ізбенко, 1988; В.Т. Зайцев і співавт., 1994; В.І. Лупальцов і співавт., 1999; Р. Orcalli, 1987; J.М. Нау еt а1., 1988; J. Во-еу еt а1., 1990; Р. Salvini еt а1., 1990, 1994; G.В. Cardiiere еt а1., 1994 та ін.).

Перевага органозберігаючих операцій з ваготомією над простим уши-ванням перфоративного отвору і первинною резекцією шлунка очевидна, однак і після її виконання в оперованих хворих у ранньому післяопераційному періоді відзначаються так звані постваготомні порушення, що у 12-25% випадках ма-ють стійкий характер і не коригуються препаратами, що традиційно застосову-ються. Великий інтерес у цьому напрямку в останні роки представляють роботи В.Д. Федорова, А.П. Симоненкова й А.Б.Горпинича, що велику роль у розвитку цих ускладнень відводять порушенню обміну серотоніну.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в межах науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб Харківського державного медичного університету і є фрагментом роботи “Гнійно-септичні ускладнення після оперативних утручань на органах черевної порожнини” МОЗ України (№ державної реєстрації 01980002620 1998-2001 р.м.).

Метою даного дослідження була розробка оптимального способу опера-тивного посібника хворим із перфоративною гастродуоденальною виразкою з урахуванням конкретної ситуації, а також вивчення причини моторно-еваку-аторних розладів гастродуоденального комплексу після резекції шлунка і ваго-томії з наступним обґрунтуванням заходів, спрямованих на їхню профілактику і лікування.

Задачі дослідження. 1. Вивчити в експерименті механізми стресорного виразкоутворення і визначити значення порушень мікроциркуляції у слизовій оболонці шлунка в його генезі.

2. Вивчити обмін біогенних амінів серотоніну і гістаміну в умовах експе-риментальної гастродуоденальної виразки і визначити їхній вплив на перебіг репаративних процесів у ній.

3. Виявити вплив серотоніну – серотоніну адипінату, що вводиться екзо-генно, на динаміку мікроциркуляторних порушень у слизовій оболонці шлунка і перебіг репаративного процесу в ділянці виразкового дефекту.

4. Вивчити в експерименті вплив ваготомії на стан обміну біогенних амінів після моделювання стресорної виразки.

5. Вивчити вплив екзогенно серотоніну – серотоніну адипінату на обмін біогенних амінів ваготомованих пацюків і перебіг репаративних процесів у слизовій оболонці шлунка.

6. Визначити зміни міоелектричної активності гастродуоденального комплексу в умовах ваготомії і первинної резекції шлунка у хворих із перфо-ративними гастродуоденальними виразками.

7. Вивчити у хворих вплив серотоніну адипінату на функціональний стан гастродуоденального комплексу після ваготомії і первинної резекції шлунка.

8. Вивчити роль факторів шлункової агресії кислотно-пептичної і Неlі-соbасtег руlоrі в рецидиві ульцерогенезу і розробити схему лікувально-про-філактичних заходів, спрямованих на пригнічення їхньої активності.

9. Обґрунтувати показання до вибору оптимального способу оперативного приладдя у залежності від операційної ситуації, з урахуванням віку хворих, тривалості виразкового анамнезу, локалізації виразки, характеру вираження патологічних змін у самій виразці і тканинах, що її оточують, а також фази пери-тоніту, наявності супутніх захворювань, кислотності шлункового вмісту.

10. Розробити комплекс заходів, спрямованих на ранню профілактику і ліку-вання моторно-рухових розладів шлунково-кишкового тракту після ваготомії і первинної резекції шлунка.

Об’єкт дослідження: рухові розлади гастродуоденального комплексу у хворих з перфоративними гастродуоденальними виразками після виконання первинної резекції шлунка і ваготомії.

Предмет дослідження: установити характер моторно-рухових порушень ваготомованого і резектованого шлунка у хворих із перфоративними гастро-дуоденальними виразками і виявити їхню залежність від обміну ендогенного серотоніну.

Методи дослідження: дослідження моторно-рухової активності шлунково-кишкового тракту шляхом контрастної рентгенографії, електрогастроентероміо-графії, і непрямих даних фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС); вивчення морфо-функціональних і ультраструктурних змін у слизовій оболонці шлунка до і після введення серотоніну адипінату; вивчення стану обміну біогенних амі-нів після ваготомії; вивчення бактеріального обсіменіння Helicobacter pylori (Hp); дослідження характеру кислотопродукуючої функції шлунка до і після операції.

Наукова новизна отриманих результатів.

1. Уперше встановлено, що механізм мікроциркуляторних розладів у сли-зовій оболонці шлунка обумовлений порушенням обміну ендогенного серото-ніну.

2. Уперше показано, що введення серотоніну експериментальній тварині в довиразкоутворюючому періоді сприяє усуненню судинних явищ і приско- ренню репаративних процесів у зоні виразкоутворення.

3. Виявлено, що виконання ваготомії після моделювання експерименталь-ної виразки сприяє розвитку абсолютної серотонінової недостатності, наслід- ком якої є зниження динаміки репаративних процесів слизової оболонки ваго-томованого шлунка.

4. Уперше результатими експерименту показано, що серотонін, який вво-диться екзогенно, перешкоджає розвитку серотонінової недостатності у вагото-мованих пацюків, прискорюючи репаративні процеси в слизовій оболонці шлунка.

5. Вивчено зміни міоелектричної активності гастродоуденального комплек-су і функціональний стан ваготомованого і резектованого шлунка у хворих із перфоративними гастродуоденальними виразками в перші години післяопера-ційного періоду.

6. Розроблено і впроваджено комп’ютерний спосіб чіткої реєстрації амплі-тудночастотних параметрів гладкої мускулатури ШКТ.

7. Уперше показано, що введення серотоніну адипінату хворим після ваго-томії і резекції шлунка в перші години післяопераційного періоду сприяє по-ліпшенню мікроциркуляторних порушень в області гастроентероанастамозу й у зоні висіченої виразки, усуває моторно-евакуаторні розлади ШКТ.

Практична значущість роботи.

· На підставі проведених експериментальних досліджень установлено, що утворенню гастродуоденальної виразки сприяє порушення кровообігу на мікроциркуляторному рівні в гастродуоденальному комплексі, однією з причин якого є порушення обміну ендогенного серотоніну.

· Показано, що ваготомія в експериментальних тварин, виконана після моделювання стресорної виразки, збільшує розвиток серотонінової недостатності і, як наслідок, призводить до зниження репаративних процесів.

· Застосування в ранньому післяопераційному періоді серотоніну адипінату у хворих із перфоративною гастродуоденальною виразкою, як після резекції, так і після ваготомії, сприяє поліпшенню мікроцикруляції не тільки в гастроду-оденальному комплексі репаративних процесів, але й у профілактиці моторно-рухових розладів.

· Результатами проведених досліджень показано, що вибір методу хірур-гічного посібника у хворих із перфоративною виразкою повинний визначатися насамперед поширеністю і фазою перитоніту, станом функцій життєзабез-печуючих систем організму, характером ускладнень виразкової хвороби, ві- ком хворого, надаючи перевагу виконанню СпВ із висіченням виразки.

· Розроблено, захищено патентом України і впроваджено в хірургічну практику схему введення хворим серотоніну адипінату з метою профілактики рухової активності гладкої мускулатури мікросудин.

· Результати проведених досліджень впроваджено в роботу хірургічних клінік інститутів хірургічного профілю м. Москви (Інститут хірургії ім.А.В.Виш-невського), м. Харкова (Інститут загальної і невідкладної хірургії), хірургічних відділень м. Харкова й області, м. Луганська, м. Дніпропетровська.

· За результатами досліджень підготовлено практичні методичні рекомен-дації рівня Міністерства охорони здоров’я України, отримано 4 патенти України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконувалися опера-тивні втручання хворим із перфоративною гастродуоденальною виразкою, за-значені в роботі, розроблений і впроваджений електрогастроентерограф, що чітко реєструє міоелектричну активність ШКТ. Методи дослідження хворих (рН-ме-трія шлунка, електрогастроентерографія, рентген-контроль, визначення кількості біогенних амінів у різних середовищах, підготовка матеріалу для морфо- функ-ціональних і ультраструктурних досліджень) проводилися здобувачем. Автором виконано статистичну обробку результатів дослідження, узагальнено і проана-лізовано отримані результати, підготовлено до друку наукові праці, написано дисертацію. Розроблено методику введення серотоніну адипінату хворим із перфоративною виразкою.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації допо-відалися на Республіканській науково-практичній конференції “Досягнення і невирішені питання гастроентерології” (м. Харків, 1998 р.); на засіданні Хар-ківського обласного науково-медичного товариства хірургів (1999 р.); на друго-му конгресі хірургів Республіки Крим “Проблеми, досягнення і перспективи розвитку медико-біологічних наук і практичної охорони здоров’я” (м.Судак, 1999 р.); на XIX з’їзді хірургів України, присвяченому 70-річчю Харківсько- го науково-дослідного інституту загальної і невідкладної хірургії (м. Харків, 2000 р.); на другому конгресі гастроентерологів України (м. Дніпропетровськ, 2000 р.), на II конференції “Хірургія гепатопанкреатодуоденальної зони” (м. Оде-са, 2001 р.), на міжнародній науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (м.Полтава, 2001 р)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 33 друковані праці, отримано 4 патенти на винахід “Універсальний ентерогастрограф” (від 13.07.99 р., №34856А, А61В5/05, по заявці № 99074009), “Спосіб лікування постваготомного гастростазу” (від 15.07.99 р., № 34883А, А61К31/00, А61К47/00, по заявці № 99074063), “Спосіб лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок” (від 06.06.2000 р., № 38183А, А61К31/00, А61К47/00, по заявці № 2000063255), “Спосіб оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту” (від 21.06.2000 р., № 38311А, А61В1/00, по заявці № 2000063603).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 315 сторінках машинописного тексту і складається з введення, огляду літератури, розділів, присвячених матеріалам і методам клінічних і експериментальних досліджень (7 розділів), заключення, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що містить 326 джерел (204 – вітчизняних, 122 – іноземних). Дисертація ілюстрована 39 таблицями, 19 малюнками і 44 мікро- і макрофо-тографіями, що займають 60 сторінок тексту.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи обстеження: У роботі представлені матеріали екс-периментальних досліджень, проведених на 126 білих пацюках-самцях вагою 180-200 г. У залежності від поставленої задачі тварини були розподілені на 4 групи по 30 пацюків у кожній. Контрольна група складалася з 6 тварин, у яких вивчали кількість серотоніну і гістаміну в плазмі крові, стінці шлунка, підра-ховували клітинний склад слизової оболонки шлунка, вимірювали діаметр артеріол і венул, підраховували артеріоло-венулярне співвідношення. У першій групі – 30 пацюків – після модельованої стресорної виразки на 1-у, 3-ю, 7-у, 14-у і 21-у добу вивчали кількість біогенних амінів на тлі виразкоутворення у зба-гаченій плазмі, виразковому субстраті і поза зоною виразки. Про перебіг вираз-кового процесу судили з кількості клітинного складу слизової оболонки шлунка у відсотках. Вимірювали вміст нейтрофілів, макрофагів, зрілих фібробластів, фіброцитів, загальну кількість гладких кліток у 100 п.з. і процентний вміст ін-тактних і дегранульованих форм. Стан мікроциркуляції оцінювали за діаметром артеріол і венул, а також за їхнім співвідношенням (А/У).

Тваринам другої групи, на відміну від попередньої, за одну годину до впливу стресорного фактора вводили серотонін адипінат із розрахунку 4 мг/кг на масу тварини. Про стан обміну біогенних амінів, мікроциркуляції і клітинного складу відновного епітелію судили ідентичним способом.

У третій групі тварин після моделювання виразки виконувалася ваготомія з пілоропластикою з вивченням аналогічних показників гомеостазу, що й у попередніх групах.

У четвертій групі тварин досліджували відновлюючі зміни в слизовій оболонці після виконаної ваготомії і введення серотоніну адипінату в піс-ляопераційному періоді.

Кількість серотоніну і гістаміну в збагаченій плазмі, виразковому субстраті і поза зоною виразки вивчали методом колончатої хроматографії на йонообміній смолі DOWEX із наступним флуорометричним аналізом. Для оцінки кінцевого кровотоку і клітинного складу слизової шлунка препарати готували з висічен-ого виразкового субстрату й ділянок слизової, узятих удалині від виразки.Наші клінічні спостереження охоплюють 751 хворого з перфоративною гастродуо-денальною виразкою. Більшість хворих були у віці від 15 до 40 років – 401 (53%). Співвідношення чоловіків і жінок було 6,5:1.

Проведений аналіз показав, що виразковий анамнез відзначений у 317 (42 %) хворих і тільки 260 із них були на диспансерному обліку і проходили осінньо-весняні курси противиразкової терапії.

Тривалість виразкового анамнезу до 1 року відзначено у 16 (5 %) пацієнтів, у 42 (13,3 %) хворих виразка існувала до 3-х років, до 5 років виразкою страждали 47 (14,8 %) аналізованих хворих і виразковий анамнез більш 5 років відзначено в 212 (66,9 %) пацієнтів.

У 18 (5,7 %) з 317 досліджуваних хворих в анамнезі відзначена перфорація виразки, два з який перенесли органозберігаючу операцію з ваготомією і 16 було виконано ушивання перфораційного отвору за Островським. У 14 (4,4 %) хворих раніше відзначено шлунково-кишкову кровотечу, що у 11 випадках зупинена консервативним способом, а троє були оперовані на висоті кровотечі, і їм було зроблено ушивання судини, що кровоточить.

При виборі оперативного посібника нами враховувався час з моменту перфорації до надходження хворого до хірургічного стаціонару, вік хворих, локалізація виразки, фази перитоніту, наявність супутньої патології вітальних систем, дані субопераційної рН-метрії шлунка, наявність супутніх ускладнень виразкової хвороби, таких як: рубцеві деформації в ділянці вихідного відділу шлунка, характер країв виразки і зміни в периульцелярній зоні, стеноз пілоруса, пенетрація, кровотеча, малігнізація .

Так, у перші 6 годин до стаціонару доставлено 589 (79 %) хворих. На наш погляд, ці хворі склали найбільш перспективну групу, тому що через 6 годин після перфорації в очеревині зміни носили місцевий характер, або ж загальний перитоніт був у стадії серозного чи фібринозного запалення, і функції життє- воважливих органів і систем були компенсовані. До 12 годин у клініку надійшло 78 (10 %) осіб, до 24 годин – 38 (5 %) і понад добу – 45 (6 %) хворих.

Характер і поширеність перитоніту були такі: місцеві зміни в очеревині ви-явлені в 278 (37 %) хворих, в основному це хворі, які надійшли в ранні строки і з невеликим перфораційним отвором або ж з прикритими формами перфорації. Дифузійний перитоніт був відзначений у 357(47, 2 %) пацієнтів, причому в 110 з них випіт носив гнійний характер, що ускладнювало техніку виконання радикальної операції. Перитоніт мав розлитий характер у 116 (15,4 %) хворих.

Реактивна фаза перитоніту була наявна в 380 (51 %) хворих, з токсичною фазою перитоніту було 325 (43 %) хворих. Термінальна фаза перитоніту спос-терігалася в 46 (6 %) хворих, що збільшувало не тільки хід оперативного втручання й анестезії, але й перебіг раннього післяопераційного періоду.

Супутня патологія відзначена в 283 (37,6 %) хворих. Переважна частка супутніх захворювань приходилася на захворювання серцево-судинної системи – 196 (69,3 %).

Наш аналіз показав, що найчастіше відбувалася перфорація виразок пе-редньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, що відзначена в 604 (80,4 %) випадках, у 34 (4,5 %) хворих виразка локалізувалася на задній стінці. Необхід-но відзначити, що саме ці хворі складають групу ризику, тому що при таких фор-мах перфорації найчастіше виникали тактичні і діагностичні помилки у хірургів ургентної бригади.

Для діагностики використовували оглядову рентгенографію органів черевної порожнини. Так, при первинному обстеженні “вільний” газ у черевній порожнині на оглядовій рентгеноскопії або рентгенографії був виявлений нами в 472 (63 %) хворих. За відсутності “вільного” газу в черевній порожнині для одержання пов-ної характеристики перфоративної виразки ми використовували ФЕГДС із наступним введенням у шлунок 500-1000 мл закису азоту. За нашим даними, тільки у 8 випадках діагноз викликав сумнів. Цим хворим була виконана лапароскопія. Лапароскопічний метод діагностики використовувався у випадках, коли були використані всі неінвазійні методи обстеження.

Усім оперованим хворим проводилася внутрішньошлункова рН-метрія, що виконувалася двоелектродним зондом на апараті НПМП “ОРИМЕТ”, по-казники якої визначали вихідний стан кислотопродукуючої функції шлунка. Ця ж методика використовувалася і для субопераційного контролю повноти ва- готомії, а також у післяопераційному періоді на 1-у, 3-ю, 7-у добу і перед випи-суванням хворого зі стаціонару з метою медикаментозної корекції кислото-продукції шлунка. Критерії кислотоутворення оцінювали за такими параметрами:

рН - 0,9-1,5 – гіперацидний стан;

рН - 1,5-2,0 – нормальний стан;

рН - 2,1-5,0 – гіпоацидний стан;

рН - 6,0 – анацидність.

Для визначення повноти ваготомії, що доповнює субопераційну рН-метрію, використовували методику Лі (1968), що сприяє виявленню гілочок блукаючого нерва, які бувають важко помітні у хворих з ожирінням і хворих, що оперуються на тлі перитоніту. Моторно-евакуаторну функцію шлунка і відділів шлунково-кишкового тракту, що лежать нижче, вивчали за допомогою рентгенконтрастного дослідження, що доповнювали комп’ютерною ентерогастрографією.

ФЕГДС дослідження проводили при надходженні хворого до стаціонару, коли перфоративна виразка викликала сумнів в ургентного хірурга і перед випи-суванням хворого з хірургічного стаціонару, звичайно на 10-12 добу після опе-раційного періоду апаратом “Olimpos” за загальноприйнятою методикою.

Дослідження закінчували взяттям шматочка слизової з антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки для морфологічного дослідження і контролю ефективності проведеної антибактеріальної терапії проти Hp.

Морфо-функціональні й ультраструктурні зміни в слизовій оболонці шлунка в зоні перфоративної виразки, а також мікроциркуляторні порушення вивчали на препаратах, пофарбованих за Ван-Гізоном, Шик-реакцією, гематоксиліном-еозіном, гістохімічною реакцією на лужну фосфатазу, за матеріалом, резекто- ваним під час оперативного лікування хворих з перфоративними гастродуо-денальними виразками й узятим під час контрольної ендоскопії.

Матеріалом для вивчення ультраструктурних змін у ділянці перфоративної виразки і навколо її служили шматочки тканин, узятих під час операцій. Тканину фіксували в 1 % забуференому розчині чотирьохокису осмію за загально-прийнятою методикою. На електронному мікроскопі ЕМВ- 100 Бр при ускорю-ючій напрузі 75 кв оцінювали ультраструктурні зміни в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки безпосередньо в ділянці виразкової перфорації і тканинах, що прилягають до неї.

Облік хелікобактерій проводили в препараті, що забарвили за Романовським-Гімзе. Підрахунок Неlісоbасtеr руlоrі робили за Л.І. Аруїн і спів-авт. (1991), що передбачають 3 ступені бактеріального обсіменіння. Наявність у препараті до 20-22 мікробних тіл відповідала низькому обсіменінню (+), від 20 до 50 – помірному (++), понад 50 (+++).

Клініко-біохімічні методи дослідження. Ці дослідження містили в собі клінічний аналіз крові, сечі, вивчення стану функції печінки, зсідаючої і про-тизсідаючої систем, а також електролітний склад крові, клітин, вивчення білків і їх фракції. Зазначені параметри входять до комплексу обстеження і спосте-реження хірургічних хворих. Дослідження проводилися за загальноприйнятою методикою на 1-у, 3-ю, 7-у добу і перед виписуванням хворого з клініки.

У клінічній частині роботи кількість біогенних амінів у крові вивчалася при надходженні хворого до стаціонару, на 1-у, 3-ю, 7-у добу і перед випискою хворого з клініки. Кількість серотоніну і гістаміну в плазмі крові підраховували методом колончатої хроматографії на іонообмінній смолі з наступним флоурометричним аналізом на апараті Hitachi.

Стан обміну серотоніну і гістаміну в експерименті вивчали аналогічним способом, як і в клініці, однак в експерименті кількість біогенних амінів визна-чали в декількох середовищах: у плазмі крові, в ділянці виразкового субстрату і поза зоною виразки.

Отримані результати різних показників у клінічній і експериментальній частині дослідження підлягали статистичній обробці методом варіаційної статистики за критеріями Стьюдента.

Отримані результати та їх обговорення. Отримані результати показали, що виразкоутворення в експерименті супроводжується значним збільшенням кількості серотоніну в усіх середовищах, що досліджувалися: плазмі крові, виразковому субстраті і поза зоною виразки. В області виразкового субстрату виявляються виражені порушення кровообігу на мікроциркуляторному рівні, що виражаються спазмом артеріол, розширенням венул, зниженням артеріоло-венулярного коефіцієнта (А/У). Відзначено значні внутрішньо- і позасудинні порушення агрегаційних властивостей крові.

Дослідження вмісту серотоніну у виразковому субстраті у експеримен-тальних тварин показало, що поряд з підвищенням кількості серотоніну в плазмі крові аналогічне наростання біогенного аміну відзначається й у виразковому субстраті. У першу добу експерименту вміст серотоніну у виразковому субстраті в чотири рази перевищував показники його вмісту у контрольних тварин і майже у два рази в тканинах стінки шлунка, не залученої до виразкового процесу. Його вміст продовжував наростати й у наступну добу.

Вміст гістаміну також наростав, перевищуючи його вміст у крові кон- трольних тварин до кінця першої доби майже в п’ять разів.

Подібний стан обміну біогенних амінів у крові, у виразковому субстраті і тканинах стінки шлунка пацюків після моделювання виразки можна пояснити тим, що виразкоутворення призводить до масивного порушення кровообігу в мікроциркуляторному руслі, у відповідь на яке організм реагує викидом ендогенних амінів, у тому числі і серотоніну. Ще більше наростання кількості серотоніну пояснюється його вивільненням із транспортних джерел (гладких клітин), що піддаються руйнуванню через порушення кінцевого кровотоку. Підвищення кількості гістаміну до кінця дослідження, очевидно, слід поясни- ти триваючим запальнодеструктивним процесом, що відбувається в слизовій шлунка.

При гістологічному дослідженні слизової оболонки шлунка, ділянки ви-разкового субстрату і поза ним, також виявлені різні зміни. Відзначено, що вже в першу добу виразкоутворення відбувається максимальне збільшення нейтрофілів, це підтверджується і збільшенням їхнього процентного вмісту. Підрахунок кількості макрофагів, зрілих фібробластів, фіброцитів, кількості гладких клі- тин також показав їхнє значне збільшення.

Аналіз змін їх у динаміці показав, що вони настають вже в ранньому пері-оді, як у відповідь на стресорний вплив, так і запальнодегенеративний процес у зоні виразкоутворення. Дегенеративні зміни, що виникли в слизовій шлунка, зберігаються тривалий час, часто не маючи тенденції до відновлення до кінця експерименту. Збільшення кількості дегранульованих гладких клітин, очевидно, слід пояснити посиленим утворенням біогенних амінів, зокрема, серотоніну, як відповідну реакцію на виразкоутворення.

Паралельно морфологічним змінам, що відбуваються в слизовій виразко-вого субстрату, виникають порушення в системі мікроциркуляції ульцерогенної зони. Відмічено, що вже у першу добу у відповідь на стрес артеріальні кровоносні судини всіх калібрів, переважно мікроциркуляторного русла, були зменшені в діаметрі (спазмовані), венули розширені. А/В в зоні утворення виразки було знижено. У просвіті судин визначається агрегація еритроцитів і мікротромбів (мал.1).

На 3-ю добу експерименту відзначається стабілізація судинних змін, зни-жується набряк тканин, що оточують судини. Збільшується діаметр артеріол, що посередньо може свідчити про припинення спазму, однак продовжує залишатися венозне повнокров’я.

У наступну добу внутрішньо- і позасудинні зміни хоча й залишалися, але їхня виразність була значно менше. До 14-ої доби ці зміни практично були відсутні. Діаметр артеріол і венул, а також А/У мало чим відрізнялися від аналогічних показників тварин контрольної групи.

Отримані результати свідчать про те, що виразкоутворення супроводжується вираженими внутрішньо- і позасудинними змінами в слизовій шлунка. Вони виявляются в спазмі артеріол і венозному повнокров’ї, призводячи до порушен-ня А/У, периваскулярного набряку, мікрокрововиливам і тромбозу. Зазначені змі-ни найбільш виражені в першу добу моделювання виразки, продовжують бути вираженими в наступну добу, з поступовим відновленням до 14-ої доби, однак цілком не нормалізуючись навіть до 21-ої доби експерименту.

Отримані в першій групі експерименту результати показують, що виразко-утворення в експерименті супроводжується значним викидом у кров біогенних амінів – серотоніну і гістаміну, які, накопичуючись у слизовій шлунка, призво-дять до розвитку мікроциркуляторних розладів.

З огляду на те, що екзогенний серотонін може впливати на судини не тіль-ки прямо, але й опосередковано, “утручаючись” у медіаторний каскад, у вза-ємодію медіаторів серотоніну, тромбоцитів (гладких клітин) і серотонінових рецепторів гладкої мускулатури мікросудин, нами вирішено в другій групі експериментальних досліджень вивчити вплив введення екзогенно серотоніну на виразкоутворення і його перебіг.

Нами відзначено, що після введення серотоніну адипінату пацюкам у дозі 4 мг/кг маси тварини перед моделюванням виразки, у них значно знижується рівень серотоніну в сироватці крові в порівнянні з його вмістом у тварин кон-трольної групи і майже на 30% нижче у тварин першої групи. У той же час, його вміст у слизовій виразкового субстрату мало чим відрізнявся від його вмісту у тварин першої групи, тоді як у слизовій шлунка значно знижувався, наближа- ючись до показників контрольної групи тварин.

Збільшення серотоніну в зоні виразкоутворення ще раз може підкреслити його участь у генезі виразкоутворення, підтверджуючи результати експеримен-тальних досліджень Н.Ш. Амкрова, І.К. Трубіцита, (1981); М.J. Cernat et al., (1982) про те, що ульцерогенна дія серотоніну пов’язана з порушеннями кро-вообігу в слизовій шлунка.

Гістологічне вивчення препаратів слизової оболонки шлунка ділянки виразкового субстрату показало значні зниження в них нейтрофільно-макро-фагальної реакції, що відзначається не тільки на першу, але й на третю добу експерименту. Це підтверджується і зниженням їхнього процентного вмісту.

Підрахунок кількості нейтрофілів, макрофагів, зрілих фібробластів і фі-броцитів показав їх значні зниження не тільки у порівнянні з цими показниками інтактних тварин, але і їх вмістом у пацюків першої групи. Поза зоною виразки їх кількість під час експерименту не змінювалася.

Аналізуючи кількісні зміни гладких клітин у зоні виразкового субстрату, відносячи їхню роль до медіаторів запалення, слід зазначити, що їх збільшене скупчення в зоні виразки після введення екзогенного серотоніну сприяє по-силенню дегенеративних процесів у зоні виразки, а знижена кількість інтактних і дегранульованих клітин тільки підтверджує це.

Вивчення впливу попереднього введення серотоніну адипінату на мікро-циркуляторне русло показало, що у тварин, яким уводили препарат, відзначалося поліпшення кровообігу в зоні виразки, що підтверджувалося значним збільшен-ням середнього діаметра артеріол, який до кінця першої доби значно переви- щував їхній діаметр у тварин, яким серотонін адипінат не вводили.

Уведення серотоніну адипінату сприяло помітному зниженню ще й веноз-ного застою, що підтверджено значним збільшенням їхнього діаметра (р<0,05). У цих тварин була відсутня внутрішньосудинна агрегація еритроцитів, знач- но меншою мірою був виражений діапедез еритроцитів, зменшені площі крововиливів (мал. 2).

Позитивна дія заздалегідь введеного серотоніну адипінату тваринам перед моделюванням виразки обумовлена усуненням гіперсеротонінемії й усуненням внутрішньо- і позасудинних розладів. При цьому значно зменшена площа ура-ження слизової шлунка, знижена запальна реакція поза зоною виразки, що в ос-таточному підсумку сприяє загоєнню експериментальної виразки в більш ранній строк.

З огляду на те, що в даний час широко впроваджуються в хірургію виразко-вої хвороби органозберігаючі операції з одним із видів ваготомії, вважаємо за доцільне вивчення впливу парасимпатичної денервації на обмін біогенних амінів, що відіграють не останню роль в ульцерогенезі.

Результати проведених досліджень у тварин третьої групи показали, що вміст серотоніну і гістаміну в крові пацюків після виконання СтВ на тлі стресорної гастродуоденальної виразки значно відрізнявся від таких у групі тварин, яким ваготомія не виконувалася.

Ваготомія сприяла зниженню серотоніну в крові експериментальних тварин, вміст якого вже в першу добу після операцій складав 997,5± 47,8 нмоль/л (контроль – 1253,1±134,5 нмоль/л, р < 0,01). Динаміка концентрації гістаміну також знижувалася, але менш виражено, складаючи на першу добу 625,5±61,5 нмоль/л (контроль 768,5±97,9 нмоль/л, р > 0,02).

Таким чином, результати проведених досліджень у тварин третьої групи по-казали, що ваготомія на тлі гастродуоденальної виразки супроводжується вира- женим зниженням гемоконцентрації серотоніну, що зберігалося протягом трьох тижнів постваготомного періоду. Порушення обміну гістаміну в даній групі тварин були менш вираженими і зберігалися лише до сьомої доби.

Динаміка концентрації біогенних амінів у тканинах шлунка показала, що в 1-у добу після ваготомії вміст серотоніну в гомогенаті шлункової стінки змен-шувався на 20%, маючи тенденцію до поступового підвищення в наступну добу. Вивчення клітинного складу зрізів шлункової стінки поза зоною виразкоутворення показало, що кількість гладких клітин у цих тварин також була знижена, однак найбільш чітке зниження їх зафіксоване в першу добу післяопераційного періоду.

Дефіцит серотоніну і гістаміну в шлунковій стінці цих тварин був най-більш вираженим у перші три доби після операції, що, очевидно, пов’язане з ви-снаженням природного депо біогенних амінів, тому що в ці ж терміни нами було зафіксовано зменшення гладких клітин у шлунковій стінці.

Вивчення впливу серотоніну адипінату на динаміку вмісту серотоніну в крові пацюків, ваготомованих на тлі експерементальної виразки, вивчено у тварин четвертої групи. Дослідження показали, що введення екзогенного серотоніну адипінату в них значно збільшувало концентрацію серотоніну в крові (р<0,05). Крім того, під впливом серотоніну адипінату в експериментальних тварин уже на 14-у добу після ваготомії вміст фіброцитів у виразковому дефекті в 2 рази перевищував показники контрольної групи, що свідчить про прискорену репарацію в місці локалізації виразки.

Його застосування сприяло швидкому стиханню нейтрофільної реакції, прискоренню процесів утворення і дозрівання грануляційної тканини у вираз-ковому дефекті. Причому відзначено, що збільшення концентрації досліджуваного аміну не було пов’язано з посиленням синтезу або вивільненням ендогенного серотоніну, оскільки застосування серотоніну адипінату не відбивалося ні на кількості гладких клітин, ні на ступені їх дегрануляції.

Проведене електронно-мікроскопічне дослідження порушень субмікро-скопічної архітектоніки, а також ендотеліоцитів мікроциркуляторного русла шлунка, клітин поверхневого епітелію, головних і паріетальних екзокриноцитів хворих з перфоративною виразкою показало наявність змін, характерних для розвитку дистрофічного процесу. Виявлені порушення органелендотеліоцитів мікроциркуляторного русла вказують на порушення трофіки секреторних клі-тин в умовах виразкової хвороби.

Результати досліджень показують, що одним з основних патогенних фак-торів, що призводять до формування виразкового дефекту в слизовій оболонці шлунка, є різке зниження секреції мукоїдного секрету в стовпчастих епітеліо-цитах при одночасному збереженні високого рівня кислотоутворення в парі-етальних екзокриноцитах.

Аналіз субмікроскопічної архітектоніки стовпчастих епітеліоцитів, бака-лоподібних екзокриноцитів, гладких міоцитів, а також ендотеліоцитів мікроцир-куляторного русла дванадцятипалої кишки показав, узагалі, аналогічні зміни, що спостерігалися й у клітинах шлунка.

Зміни субмікроскопічної організації мікроциркуляторного русла два-надцятипалої кишки в процесі розвитку виразкової хвороби свідчать про про-ходження дистрофічних процесів у капілярній стінці.

Ендотеліоцити капілярів зазнають стереотипних змін, основою яких є порушення біоенергетики. Наслідками цих порушень є зниження швидкості трансцелюлярного транспорту речовин через капілярну стінку, що підтверд-жується майже повною відсутністю в цитоплазмі острівців ендотеліоцитів мікропіноцитозних пухирців. Порушення біоенергетики істотно впливає на синтетичну активність метаболічних процесів, що структурно виявляється у вакуолізації й фрагментації ендоплазматичного ретикулума.

З наведених досліджень видно, що при виразковій хворобі страждають усмоктувальна, секреторна і моторна функції.

Аналізуючи динаміку відновлення типової архітектоніки клітин шлунка і дванадцятипалої кишки хворих, які не отримали лікування серотоніном адипі-натом у післяопераційному періоді, і тих, хто отримав таке, слід зазначити, що під впливом серотоніну адипінату процес реабілітації ультраструктур проходить більш інтенсивно. Його введення стимулює репаративні процеси ендотеліоци-тів мікроциркуляторного русла шлунка і дванадцятипалої кишки, прискорює строк відновлення їх типової ультраструктурної архітектоніки, а отже і віднов-лення оптимального обміну речовин, води й електролітів через капілярну стінку. Усе це разом узяте сприяє і реабілітації порушених функцій секреторних клітин слизових оболонок шлунка і дванадцятипалої кишки.

Ураховуючи результати експериментальних та електронно-мікроскопічних досліджень, моторно-евакуаторні порушення, що виникають у хворих на вираз-кову хворобу, які перенесли ваготомію, стають зрозумілими і їх можна частково пояснити.

Наші клінічні спостереження охоплюють 751 хворого з перфоративною гастродуоденальною виразкою, 101 хворому з яких було виконано ушивання перфораційного отвору за Островським та 10 – за Оппелем-Полікарповим.

Первинна резекція виконана 40 хворим і 590 перенесли органозберігаючі операції з одним із видів ваготомії.

Ушивання перфоративного отвору застосовувалося у випадках спізнілої госпіталізації хворих до хірургічного стаціонару, коли зміни в очеревині носи-ли розповсюджений характер, при наявності виражених супутніх захворювань, що часто мали місце у хворих похилого й старечого віку.

У 24 випадках ушивання виконано молодим особам з перфорацією так зва-ної “німої” виразки без ознак перифокальних змін навколо виразкового дефекту і нормальною кислотопродукуючою функцією шлунка.

До способу Оппеля-Полікарпова зверталися у випадках, коли перфорувала гігантська калезна виразка з великим перфораційним отвором і при виявленні виражених перифокальних запальних змін навколо виразки.

Усіх хворих з ушиванням перфоративного отвору відносили до нестабільної групи за найближчими і віддаленими результатами хірургічного лікування, тому що при цьому залишається не ліквідованим патологічний осередок (виразковий субстрат з деструктивно-дегенеративними змінами навколо), зберігаються такі фактори шлункової агресії, як кислотно-пептичний і хелікобактерний, що безсумнівно відіграють вирішальну роль у рецидиві хвороби. З огляду на дані обставини, ми керувалися останніми досягненнями гастроентерології, широко використовуючи препарати, що пригнічують фактори шлункової агресії. З цією метою застосовували внутрішньовенні Н2-блокатори гістамінних рецепторів (квамател), інгібітори протонної помпи (омепрозол), антихелікобактерні пре-парати (амоксицилін, амоксиклав, де-нол, метронідозол та інш.), а також препарати, що поліпшують кровообіг на мікроциркуляторному рівні (гемодез, реополіглюкін, компламін та ін.).

Завдяки такому підходу до реабілітації хворих після простого ушивання перфоративного отвору, отримано найближчі і віддалені результати, які подають надію. Так, у групі хворих, що отримували традиційне лікування, рецидив виразки відзначений у 17,2 % випадків, тоді як при застосуванні комплексної про-тивиразкової терапії незадовільні результати відзначені в 3,5 рази менше і скла-ли 5 %.

Первинна резекція шлунка, як радикальний метод хірургічного лікування перфоративной виразки, виконана 40 хворим. Показаннями до її виконання вважали: локалізацію виразки в шлунку, прорив виразки дванадцятипалої кишки, що сполучається з хронічною виразкою шлунка, коли перебіг виразкової хвороби ускладнювався стенозом вихідного відділу шлунка в стадії суб- і декомпенсації, пенетрація виразки пілоричного відділу з вираженими дегенеративними змінами навколо, з деформацією пілоричного каналу, а також у випадку виявлення ознак малігнізації виразки.

Умовою виконання первинної резекції була відсутність загального гнійного перитоніту, тому подібні операції виконували при ранній госпіталізації хворих. Однак, у 7 випадках резекція шлунка виконана вимушено в умовах розвиненого перитоніту, тому що ушивання перфоративного отвору або ж його висічення не є технічно можливим.

Характер використаних