ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ім. Данила Галицького

ІНДЕНКО ВІТАЛІЙ ФЕДОРОВИЧ

УДК: 616.345-005.1-07-08

ТОВСТОКИШКОВІ КРОВОТЕЧІ:

ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА

(14.01.03 - хірургія)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ЛЬВІВ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Львівському державному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Фільц Орест Володимирович,

професор кафедри хірургії ФПДО

Львівського державного медичного

університету ім. Данила Галицького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шевчук Михайло Григорович

завідувач кафедри шпитальної хірургії

Івано-Франківської державної медичної академії

доктор медичних наук, професор

Макар Дмитро Арсенович

професор кафедри загальної хірургії

Львівського державного медичного

університету ім. Данила Галицького

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра факультетської хірургії.

Захист дисертації відбудеться 27 квітня 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79008, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 23 березня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед геморагій у просвіт шлунково-кишкового каналу істотне місце (10,4% – 11,3%) займають товстокишкові кровотечі (ТКК) [Mohandas K.M. et al., 1992; Rex D.K. et al., 1995; Саенко В.Ф. и соавт., 1997]. Констатоване за останні роки зростання захворюваності товстої кишки (ТК), особливо на виразковий коліт і рак, призвело до збільшення кількості ТКК і їх частки серед усіх геморагій в просвіт травного каналу [Зиневич В.П. и соавт., 1991; Rhee J.C. et al., 1991; Mate Jimenez J. et al., 1992; Лозинський Ю.С., 1998].

Не дивлячись на вдосконалення методів діагностики, ідентифікація і топічна діагностика ТКК нерідко створює значні труднощі [Lau W.Y. et al., 1992; Mate Jimenez J. et al., 1992; Baulieu F. et al., 1992; Hochain P. et al., 1995]; у 18% – 44,4% хворих встановити природу і локалізацію джерела ТКК не вдається [Sharma V.S. et al., 1992; Mate Jimenez J. et al., 1992; Wagner H.E., 1993; Масляк В.М., Павловський М.П., Лозинський Ю.С., Варивода І.М., 1993]. Залишаються не опрацьованими формалізовані системи діагностики.

Кровотечі, які не піддаються зупинці консервативними методами лікування, вимагають невідкладної операції у 10% – 55% хворих [Eaton A.C., 1981; Colacchio T.A. et al., 1982; Wagner H.E., 1993; Gavelli A. et al., 1994]. Особливо складним є вибір обсягу таких втручань при нелокалізованих джерелах геморагії, при яких одиноким раціональним методом є вимушена субтотальна резекція або колектомія [Olsen W.R., 1988; Schwab M. et al., 1995], які підвищують летальність до 17,2% - 22% [Jatzko G. et al., 1992; Gavelli A. et al., 1994; Kouraklis G. et al., 1995].

Не отримало свого остаточного вирішення принципове питання лікувальної тактики: одні хірурги вважають, що доцільніше спочатку зупинити кровотечу, а відтак застосувати спеціальні методи дослідження для встановлення нозологічного діагнозу [Луцевич Э.В. и соавт., 1988; Boudet M.J. et al., 1995; Kouraklis G. et al., 1995], другі схильні оперувати хворих на висоті геморагії [Egger B. et al., 1992; Gavelli A. et al., 1994; Cirocco WC. et al., 1995]. Недостатньо розпрацьовані диференційовані показання до тих чи інших різновидів хірургічного втручання з приводу ТКК [Schrock T.R., 1989; Gavelli A. et al., 1994].

Суперечливими є погляди на обсяг операцій з приводу раку – найчастішої причини кровотечі. З точки зору одних хірургів, слід застосовувати паліативні операції [De Cosse J.J. et al., 1992; Eckhauser M.L. et al., 1994], інші настоюють на можливості радикальних втручань [Pratt C.B. et al., 1992; Mcgahren E.D. et al., 1995]. Не знайшли належного висвітлення і питання про можливість та доцільність ад’ювантної хіміотерапії хворих на рак ТК, ускладнений кровотечею.

У підсумку, значна частота колоректальних геморагій і контроверсійність поглядів на їх діагностику і методи лікування, ставлять ТКК у ряд важливих та актуальних проблем невідкладної абдомінальної хірургії [Welch C.E. et al., 1988].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є фрагментом планової міжкафедральної науково-дослідної роботи “Вдосконалення діагностично-лікувальної тактики при гострих шлунково-кишкових кровотечах різного генезу” (шифр теми ІН.21.00.0001.96, реєстраційний номер 0199V013955).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – розпрацювання оптимальної діагностично-лікувальної тактики для покращання безпосередніх та віддалених результатів лікування пацієнтів з ураженнями ТК, ускладненими кровотечею.

Для досягнення цієї мети сформульовано наступні завдання:

1. Вивчити причини гострих ТКК;

2. Визначити особливості перебігу кровотечі, в залежності від захворювань, які їх викликають;

3. З’ясувати відмінності клінічної симптоматики при різній локалізації джерела ТКК;

4. Опрацювати оптимальну діагностично-лікувальну тактику, яка би в значній мірі відповідала вимогам невідкладної хірургії та реанімації;

5. Визначити характер, обсяг хірургічних втручань і показання до їх виконання, у залежності від основної патології, кровотечі і параметрів порушення вітальних функцій організму пацієнта;

6. Вивчити безпосередні та віддалені результати лікування, визначити тривалість виживання хворих на рак ТК, ускладнений кровотечею.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено нозологічну структуру причин ТКК. З’ясовано особливості клінічної симптоматики і перебігу ТКК в залежності від їх причини. Вперше запропоновано формалізовану систему визначення локалізації джерела кровотечі, диференційної діагностики раку та дивертикульозу, ускладнених геморагією. Опрацьовано і обгрунтовано оптимальну діагностично-лікувальну тактику лікуваня пацієнтів з ТКК. Вперше застосовано операції двома етапами з приводу раку, ускладненого кровотечею, при яких у першому етапі видаляється уражений пухлиною сегмент кишки для зупинки геморагії, у другому – виконується регіонарна лімфаденектомія, при необхідності – з додатковим видаленням сегмента кишки, накладанням міжкишкових анастомозів. Подальший розвиток дістало вивчення віддалених результатів лікування раку, ускладненого кровотечею, зі застосуванням сучасних методів статистичного аналізу.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи покращують діагностику причин та локалізацію джерел ТКК, оптимізують діагностично-лікувальну тактику, розширюють показання для хірургічного лікування колоректального раку. Результати роботи впроваджено в роботу хірургічних відділень Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, Львівської обласної клінічної лікарні, комунальної 1-ї міської клінічної лікарні ім. Князя Лева, комунальної 5-ї міської клінічної лікарні, Інституту патології крові та трансфузійної медицини Академії медичних наук України.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертаційної роботи вивчив українську і зарубіжну літературу за темою дисертації, особисто обстежував, лікував або брав участь у курації більшості хворих з ТКК, включених у дослідження. Він самостійно створив комп’ютерні бази даних, провів їх статистичний аналіз. Сформулював принципи діагностики і лікувальної тактики у хворих з ТКК.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації автор доповідав на засіданні наукового Товариства хірургів Львівської області присвяченого десятиріччю центру лікування шлунково-кишкових кровотеч (1996 р.). Роботу було представлено на науково-практичних конференціях “Сучасні аспекти невідкладної допомоги” (Львів, 1997), “Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами” (Львів, 2000), VIII конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Львів, 2000), на засіданні наукового Товариства хірургів Львівської області, присвяченого цій проблемі (Львів, 2000). Апробація відбулася на засіданні кафедри хірургії ФПДО.

Публікації. Результати досліджень опубліковано в 8 наукових працях, з яких: 3 – статті у наукових журналах і 5 – матеріали наукових конференцій, конгресу.

Обяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, шести розділів (огляд літератури, матеріали та методи, трьох розділів власних досліджень, аналізу і результатів дослідження), висновків, списку використаних джерел літератури і додатку. Текст викладено на 182 сторінках, ілюструвано 50 таблицями і чотирма рисунками. Список літератури містить 229 джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження

В основу праці покладено клінічний аналіз діагностики та лікування пацієнтів з товстокишковою патологією, ускладненою макрогеморагією, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в клініці хірургії ФПДО на базі центру лікування шлунково-кишкових кровотеч клінічної лікарні швидкої медичної допомоги міста Львова за період від листопада 1986 року до червня 1999 року. За вказаний період у клініці лікувалися 434 пацієнти з приводу ТКК, що становить 8,7% (4988) усіх шпиталізованих з геморагією у просвіт травного каналу.

Основна група включає тотальну вибірку 352 пацієнтів, які лікувалися до грудня 1996 року; результати дослідження цих хворих покладено у підставу вивчення клініки, діагностики та лікувальної тактики. Діагноз у 176 хворих верифіковано гістологічним дослідженням, у 124 – встановлено іншими методами (пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, іригоскопія, ультрасонографія, інтраопераційна ревізія). У 52 (14,8%) хворих не встановлено причини кровотечі.

Другу, контрольну, групу становили 82 хворі, ліковані від січня 1997 до червня 1999 року, результати обстеження яких використано для апробації опрацьованих формалізованих діагностичних систем.

Для встановлення особливостей клініки та перебігу захворювання досліджувано дані анамнезу, загальноприйнятого фізикального та лабораторного обстеження. Із спеціальних методів діагностики застосовували ендоскопічні, рентгенологічні та ультрасонографічні методи.

Необхідні вичислення здійснено на персональному комп'ютері IBM PC за допомогою системи керування базами даних FoxPro v.2.0 (MicroSoft, USA) і статистичних програм GPIS та STATISTICA v. 4.3 (StatSoft, USA). Використано точний тест R.Fisher, тест 2, метод A.Wald. Тривалість виживання хворих на рак оцінювалися методом Kaplan - Meyer, з використанням LOGRANK-тесту. Відмінності вважалися статистично істотними при р<0,05.

Результати дослідження

Серед 300 хворих основної групи, у яких верифіковано діагноз, у 124 (41,3%) пацієнтів причиною кровотечі був колоректальний рак, у 57 (19,0%) – непухлинні захворювання анальної ділянки (геморой – 54, анальні тріщини – 3), у 43 (14,3%) – ерозивно-виразкові захворювання (ерозії слизової кишки – 27, неспецифічний виразковий коліт – 16), у 36 (12,0%) – дивертикули ТК, у 22 (7,3%) – поліпи, у 18 (6,0%) – інші, відносно рідкі причини ТКК – мієлолейкоз (3), мієлофіброз (3), лімфолейкоз (2), системний червоний вовчак (1), хвороба Рендю-Ослера-Вебера (2), ангіодисплазія (1), інвагінація ТК (1), геморагія після біопсії (1), травма прямої кишки (1), післяопераційні кровотечі (3).

Загальноклінічна симптоматика виявила низку особливостей у залежності від характеру патології, яка була причиною кровотечі. Зокрема, втрата апетиту, швидке похудіння, здуття живота, розлади дефекації у вигляді закрепів з проносами траплялися частіше при раку, ніж при інших захворюваннях ТК (р<0,05). Хворі на рак, а також на доброякісні захворювання анальної ділянки частіше, ніж при інших захворюваннях, скаржилися на біль. При ерозивно-виразкових захворюваннях істотно частішими були розлади дефекації і наявність слизу в калі. Біль різної локалізації і характеру був найчастішим симптомом у хворих на рак (66,9%). Біль носив здебільшого постійний характер (46%), рідше – переймоподібний. Останнє торкається хворих, у яких були елементи кишкової непрохідності, а також пацієнтів, у яких на перший план виступила часта імперативна дефекація кров’янистими масами. Особливо часто відчуття болю в гіпогастрію відзначено при раку і дивертикульозі. При об’єктивному обстеженні понижене відживлення, пальпування патологічного утвору в животі виявлено частіше у хворих на рак, ніж при інших видах патології (р<0,05). Болючість при пальцевому обстеженні прямої кишки і пальпація патологічного утвору в прямій кишці найбільше типова для доброякісних захворювань анальної ділянки.

Кардинальна ознака ТКК – виділення крові зі заднього проходу – було наявне в усіх хворих, зокрема, рідкої крові без калових мас – у 51,7% пацієнтів, домішки в калових масах практично незміненої крові – у 29,7%, зміненої крові – у 18,6%. У двох хворих була мелена, не дивлячись на верифіковану відсутність джерела кровотечі у верхніх відділах травного каналу. Перший тип відзначався найчастіше при непухлинних процесах анальної ділянки, другий – при поліпах (50%), свіжа кров з домішкою слизу – у хворих на рак. Змінена кров (вишневого чи малинового кольору) траплялася приблизно з однаковою частотою при всіх видах патології, крім непухлинних процесів анальної ділянки.

При пальцевому дослідженні прямої кишки у 13 пацієнтів знайдено свіжу кров з домішкою слизу частіше у хворих на рак (8,1%) у порівнянні з іншими видами патології. Свіжу кров в ампулі визначено у 44,4% усіх хворих на рак, що можна пов’язати з інтермітуючим характером геморагії. При поліпах домішку свіжої крові при пальцевому обстеженні прямої кишки знайдено у 4,5%, а за даними анамнезу – у 50% хворих, що було ознакою масивніших, проте короткочасних геморагій. Саме при поліпах найчастіше в прямій кишці ми виявляли звичайні калові маси (22,7%).

Визначення тривалості актуальної кровотечі справляє значні складності. Кровотеча може здійснюватися у декілька епізодів; час появи кров’янистих виділень із кишки визначається локалізацією джерела та інтенсивністю геморагії, обсягом просвіту і функціональними особливостями ТК. Проте, не завжди можна грунтуватися на загальних ознаках кровотечі.

Враховуючи ці обставини, ми розділили хворих на дві групи, кожна з яких формувалася за найбільш істотними критеріями, які давали можливість вияснити це питання.

Першу групу склали 253 особи (84,3%), у яких геморагічні виділення були один або декілька разів протягом останніх семи днів без нормальної дефекації. У таких хворих була одноразова кровотеча, яка або припинилася, або продовжується; за початок геморагії приймався час першої появи крові. Такий тип відзначено при всіх видах патології, однак у хворих на рак – найрідше (р<0,05).

Друга група – 47 хворих (15,7%) з інтермітуючою кровотечею, яка виявлялася чергуванням нормальної дефекації із дефекацією з патологічними виділеннями з інтервалами не більше одного тижня (здебільшого 2-4 дні). Як початок кровотечі визначено час усього періоду цих рецидивуючих геморагій. Такий тип найбільше характерний для колоректального раку (р<0,05).

Виділено 4 типи перебігу кровотечі: 1) геморагія припинилася ще перед зверненням у клініку або в першу добу перебування в лікарні; 2) продовжувалася 2 - 4 доби, відтак припинилася і більше не рецидивувала; 3) зупинилася протягом першої доби перебування в стаціонарі, відтак відновилася; 4) кровотеча не припинялася. Перші два типи кваліфіковано як стабільний, третій та четвертий – як нестабільний гемостаз (розглядаючи продовження кровотечі як екстремний варіант нестабільного гемостазу). Нестабільний гемостаз спонукує застосувати спеціальні заходи зупинки геморагії, включно з оперативним втручанням, і у значній мірі утруднює повноцінну діагностику характеру і локалізації джерела кровотечі. Нестабільний гемостаз, відзначений у 12,7% усіх хворих, найбільше притаманний колоректальному ракові (р<0,05).

Як “кровотеча в анамнезі” розцінювалася геморагія, яка відділялася від актуальної періодом часу не менше одного тижня наявності нормальної дефекації. Кровотечі в анамнезі були у 62 (20,7%) пацієнтів, особливо часто у хворих на дивертикульоз (41,7% цієї патології) і рак (23,4%). Ці дані у сукупності з перебігом кровотечі в стаціонарі і катамнезом дають підстави вважати, що найбільше схильними до рецидивів кровотеч є рак і дивертикульоз. У хворих на рак рецидиви кровотеч виникають протягом відносно короткого (звичайно пів року), у хворих на дивертикульоз – значно більшого проміжку часу.

Джерело кровотечі у 137 (45,7%) пацієнтів локалізувалося у прямій кишці та анальній ділянці; у 100 (33,3%) хворих – у лівих, у 36 (12%) – у правих відділах ободової кишки. У 27 (9%) хворих патологічний процес знаходився в кількох місцях або на значній протяжності кишки, що утруднювало визначення локалізації джерела кровотечі (поліпоз – у 1, дивертикульоз – у 6, ерозивно-виразкові процеси – у 20 хворих).

На підставі виявлених істотних різниць (р<0,05) у характеристиках геморагічного синдрому, опрацьовано діагностичний індекс локалізації джерела геморагії. Основні з них – вік хворих, характер виділень з прямої кишки, систолічний артеріальний тиск, ступінь анемії, локалізація болю, обсяг необхідних гемотрансфузій. Чутливість індексу складала 82,3%, а специфічність – 78,9%. Встановлено, що за важкістю крововтрати домінують геморагії з правої половини ободової кишки.

Серед різних видів патології, найчисленнішу групу (124 із 300 – 41,3%) складає рак ТК, частка якого протягом існування центру шлунково-кишкових кровотеч поступово зростала з 32,8% до 53,5% (р<0,05). Найчастішою причиною пухлинних кровотеч був рак прямої (50,0%) та сигмоподібної кишок (19,3%). Значна частина пацієнтів (42,6%) мала 4 стадію захворювання, особливо часто хворі на рак прямої кишки (57,6%). Всупереч розповсюдженому раніше поглядові, кровотеча виникає і на ранніх стадіях захворювання: першу і другу стадії пухлини виявлено у 7 пацієнтів (6% усіх хворих на рак).

Повідомлення в літературі про те, що кровотеча нерідко є першим симптомом колоректального раку [Fijten G.H. et al., 1995; Frazee R.C. et al., 1995] вимагає уточнення – йдеться тільки про перший симптом, який спонукав хворих звернутися за медичною допомогою. Таких пацієнтів, за нашими спостереженнями, було 65 (52,4%).

Опрацьовано систему формалізованої диференціальної діагностики раку ТК. З цією метою із клінічної характеристики захворювань, ускладнених кровотечею, відібрано симптоми, яких частота у хворих на рак виявляє статистично істотну різницю (р<0,05), у порівнянні з іншими видами патології (табл. 1). Сума балів більша 0 відповідає високій істотності діагнозу раку, менша 0 – високій істотності іншої причини геморагії. Чутливість визначених діагностичних критеріїв становить 58,9%, специфічність – 89,2%.

Таблиця 1

Індекс діагностики раку ТК

Критерій | Діагностичні бали

наявність ознаки | відсутність ознаки

Вік хворих: 45 років і старші | 1 | -15

Стать: жінка | 1 | -1

Втрата апетиту | 15 | -1

Біль в животі | 2 | -7

Здуття живота | 13 | -1

Розлади дефекації (закрепи, проноси) | 3 | -1

Слиз чи гній в калі | 13 | 0

Тенезми | 1 | -3

Понижене відживлення | 12 | -1

Пальпація утвору в животі | 7 | -1

Виділення з прямої кишки свіжої рідкої крові в анамнезі | 1 | -1

Виділення крові з епізодами нормальної дефекації (інтермітуюча кровотеча) | 7 | -1

Тривалість даної кровотечі < 9 діб | 7 | -1

Нестабільний гемостаз | 4 | -1

Кровотечі протягом менше 6 міс перед шпиталізацією | 6 | 0

Кровотечі протягом більше 6 міс перед шпиталізацією | 0 | -6

Підвищений лецкоцитарний індекс інтоксикації | 1 | -3

Виконано апробацію застосування діагностичної таблиці у контрольній групі пацієнтів. Позитивний бал – свідчення можливості наявності раку отримано у 26 (83,8%) хворих на рак. У 20 пацієнтів (64,5% хворих на рак) – отримано суму балів більшу 10, що означає високу вірогідність правильно встановленого діагнозу.

Наведені відомості дають можливість встановити діагноз раку ТК з високою ймовірністю, проте не з істотністю, яку можна б покласти в основу лікувальної тактики. Остаточна верифікація належить прямим методам діагностики. Виняток становило 7 хворих, у яких спеціальні методи дослідження не можна було застосувати, оскільки триваюча геморагія вимагала невідкладного хірургічного втручання.

Непухлинні захворювання анальної ділянки (57 пацієнтів – 19,0%) охоплюють геморой (54) та анальні тріщини (3). Пацієнти цієї групи – наймолодші (р<0,05), (середній вік 48,014,2 років), більшість – чоловіки (68,4%) (р<0,05). Типовим симптомом був біль в ділянці анального сфінктера (56,1%), що виникав чи підсилювався актом дефекації, тенезми (52,6%). Геморагічний синдром виявлявся виділенням свіжої рідкої крові зі заднього проходу, що у більшості хворих (71,9%) провокувала дефекація. Вмістом прямої кишки при пальцевому обстеженні також була свіжа рідка (42,1%) та домішка незміненої крові (24,6%) в калі. Основними методами встановлення діагнозу в усіх хворих були: огляд анальної ділянки, пальцеве дослідження та ректороманоскопія.

У групу ерозивно-виразкових захворювань (43 пацієнти – 14,3%) увійшли ерозивні процеси (27) та неспецифічний виразковий коліт (16). Діагноз встановлювався ендоскопічним методом дослідження, при необхідності з доповненням іригоскопією, оглядовою ультрасонографією живота та діагностичною лапароскопією.

Дивертикульоз діагностовано у 36 (12,0%) пацієнтів. Середній вік хворих становив 67,2±13,9 років і був найвищим. Геморагія була ускладненням, як дивертикульозу (23 хворих), так і дивертикуліту (13), який відрізнявся наявністю больового синдрому перед появою кровотечі; запальними зрушеннями периферичної крові, наявністю інфільтрату при пальпації живота, типовою ендоскопічною картиною – гіперемією довколо вічок дивертикулів і контактною кровоточивістю при інстру-ментальній пальпації запально зміненої слизової. Дивертикульоз характеризується особливо великими складностями діагностики під час кровотечі, вираженішим геморагічним синдромом, у порівнянні з іншими непухлинними захворюваннями (часто рецидивуючий перебіг, масивність крововтрати). Виявлено низку симптомів (вік, локальний біль в животі, наявність кровотеч в анамнезі), які за частотою їх наявності чи інтенсивністю статистично істотно відрізнялися від інших видів патології. На основі клінічної симптоматики опрацьовано диференційно-діагностичний індекс дивертикульозу; чутливість методу становить 83,3%, специфічність – 65%. Проте діагноз остаточно верифікується спеціальними методами дослідження, в основному – ендоскопічним або рентгенологічним.

Поліпи (22 пацієнти – 7,3%) відзначалися бідністю загальноклінічної симптоматики, проте вираженим геморагічним синдромом, що в сумі підвищує діагностичні труднощі та спонукає до активних лікувальних дій. Основне значення у діагностиці належить ендоскопічним методам дослідження.

Інші захворювання діагностовано ендоскопічно, інтраопераційною ревізією; гематологічні захворювання верифіковано дослідженням периферичної крові, пунктату кісткового мозку.

Завдання лікування полягають у: 1) зупинці кровотечі; 2) корекції гомеостазу; 3) лікуванні захворювання, яке спричинило кровотечу; 4) лікуванні супровідних захворювань, які у хворих з кровотечею часто загострюються і декомпенсують. Життєво найважливіше завдання – зупинити кровотечу.

У більшості хворих найдоцільніша діагностично-лікувальна програма, згідно з якою консервативними методами спочатку зупиняється кровотечу, відтак застосовуються спеціальні методи дослідження і на підставі встановленого діагнозу вирішується питання про характер лікування – консервативне, ендоскопічне чи хірургічне. Доцільність такої тактики грунтується на відносно доброякісному перебігу ТКК, у більшості хворих – вона помірна і зупиняється після застосування консервативної гемостатичної терапії [Kouraklis G. et al., 1995; Horstmann R. et al., 1995; наші спостереження]. Геморагія у просвіт ТК різко утруднює вирішення діагностичних питань, передовсім локалізацію і природу джерела кровотечі. Операції на висоті кровотечі пов’язані з високою летальністю [Egger B. et al., 1992; Accordino R. et al., 1995].

Така тактика, однак, не завжди можлива. Зміни вносяться у цю схему при необхідності виконати невідкладні оперативні втручання, показаннями для яких є: 1) кровотеча, яка не зупиняється, не дивлячись на застосування всіх можливих методів гемостазу; 2) велика ймовірність рецидиву кровотечі у зв’язку з нестабільним гемостазом; 3) поєднання геморагії з іншими ускладненнями, які вимагають хірургічного лікування (перфорація, нагнійний процес і інш.)

Лікування наших пацієнтів розпочиналося з оцінки величини крововтрати та швидкого й адекватного доповнення її у випадках необхідності. Головним непрямим критерієм масив-ності кровотечі служив рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску в час кровотечі, характеристика пульсу, глобулярні показники (рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, гематокрит).

Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) відновлювався інфузією кристалоїдних (лактосол, р-н Рінгера - Локка, 5% р-н глюкози, фізіологічний р-н і інш.) та колоїдних (свіжозаморожена плазма, р-н альбуліну) розчинів. Критерієм відновнення ОЦК був центральний венозний тиск вище 50 мм.водн.ст., систолічний артеріальний тиск – вищий 100 мм.рт.ст., діурез – понад 30 - 40 мл/год. Застосовувалася загальна гемостатична терапія – етамзилат, 5% р-н -амінокапронової кислоти, свіжозаморожена плазма, 5% - 20% р-н альбуміну. Необхідність переливання препаратів крові виникла у 135 (45,0%) пацієнтів з ТКК, яким перелито в середньому по 929,5 627,8 (в межах від 150 до 3350) мл еритроцитної маси. Найбільшої кількості переливання вимагали хворі на рак, гематологічні захворювання, з хворобою Рендю-Ослера-Вебера та ангіодисплазією. Пацієнтам з масивною крововтратою, наявністю лейкоцитозу, больового синдрому з лікувально-профілактичною метою ми призначали антибіотики широкого спектру дії в поєднанні з метронідазолом. У лікуванні кровотеч, спричинених запальними захворюваннями, стосували сульфасалазин, салофальк або їх аналоги.

Оперовано 121 (40,3%) пацієнта.

Згідно з прийнятою в клініці тактикою, у підставу якої покладено два основні чинники – стану фази геморагічного процесу і стану компенсації спричинених нею розладів – виконано операції наступних видів:

1. Екстрені, які виконувалися на висоті геморагії (19 хворих). Основна мета – зупинка кровотечі.

2. Превентивні, які застосовувалися при високому ризику рецидиву геморагії в умовах некомпенсованого гомеостазу (6 хворих). Основна мета – попередження рецидиву кровотечі.

3. Планові, які проводилися після компенсації порушень гомеостазу, зумовлених кровотечею (96 хворих). Основна мета – вилікування від хвороби, яка була причиною геморагії.

Обсяг хірургічних втручань визначався, передовсім, характером патології. Щодо кровотечі, то оптимальним варіантом є усунення її джерела зі шлунково-кишкового каналу. До розпрацювання лікувальної тактики при раку ТК, ускладненому кровотечею, слід додати основний постулат онкології – необхідність застосування, не тільки оперативного, а й комплексного лікування хворих.

Із 124 хворих на колоректальний рак оперовано 81 пацієнта (65,3%). Висока хірургічна активність пов’язана з принциповим відношенням до раку, згідно з яким операція є безумовним чинником вилікування хворого. Екстрених операцій виконано 13 (18,5%), превентивних – 6 (9,9%), планових – 62 (71,6%). Значно переважали операції з приводу раку третьої стадії – 58 (71,6%), оперовано 16 (19,8%) хворих у четвертій стадії пухлинного процесу та 7 (8,6%) пацієнтів у першій-другій стадіях.

Серед 62 радикальних операцій виконано право- (16) та лівобічну (13) геміколектомію, нижню передню резекцію прямої кишки (16), екстирпацію прямої кишки (3) трансанальне та ендоскопічне висічення малігнізованих поліпів (4). До умовно радикальних втручань віднесено сегментарні резекції поперечноі ободової (3 хворих) і сигмоподібної кишок (7 хворих). Радикальні операції були завершеними у хірургічному плані (накладання міжкишкового анастомозу) у 46, незавершеними (накладання колостоми – операція типу Гартмана) – у 16 хворих.

В останні роки в клініці хірургії факультету післядипломної освіти ЛДМУ застосовуємо тактику, запропоновану доцентом кафедри Б.О.Матвійчуком при лікуванні раку ТК, ускладненого непрохідністю. У випадках, в яких неможливе онкологічно і хірургічно повноцінне втручання, операція проводиться двома етапами: перший полягає у видаленні ураженого пухлиною сегменту ТК з метою забезпечення гемостазу, другий – у регіонарній лімфаденектомії, при необхідності – з додатковим видаленням сегмента кишки, накладанням міжкишкових анастомозів. Етапні операції виконано у 22 хворих, серед них лише у 6 пацієнтів – двома етапами. У всіх цих пацієнтів в остаточному висліді було зроблено повноцінну онкологічну (необхідний обсяг резекованої кишки, регіонарна лімфаденектомія) і хірургічну (відновлення цілісності травного каналу) операцію. У 16 хворих втручання обмежилися тільки першим етапом. З принципової точки зору їх можна розглядати як остаточні хірургічні втручання, закінчені накладанням постійних кишкових стом.

Паліативні операції виконано у 6 хворих (7,4% всіх втручань). У всіх була четверта стадія раку, проте триваюча чи рецидивуюча геморагія вимагала видалення пухлини кишки, не дивлячись на наявність віддалених метастазів. Саме в таких ситуаціях кровотечу слід розглядати як додаткове показання до виконання паліативних операцій.

Симптоматичні операції проведено у 11 пацієнтів (13,6%) з нестабільним гемостазом. Вони полягали у накладанні двоканальної колостоми, в одного хворого додатково перев’язано a. rectalis superior. У 2 хворих, у зв’язку з нерозпізнаним перед втручанням карциноматозом очеревини, операція обмежилася пробною лапаротомією.

Не оперовано 43 хворих на рак, що було зумовлено 4-ою стадією захворювання (27), категоричною відмовою хворих від операції (7), через важкість стану пацієнтів, які померли неоперованими (6), скеруванням хворих для променевого лікування раку прямої кишки в умовах онкологічного диспансеру (3).

У 23 (37,1%) оперованих пацієнтів молодших 70 років з третьою стадією раку застосовано ад’ювантну хіміотерапію. Лікування починалося в терміни 10 – 14 діб після операції, проводилося протягом одного року щомісячними курсами 5-фторурацилом (разова доза – 450 мг на 1 м2 площі тіла внутрішньовенно крапельно протягом 5 днів) та левамізолом (по 150 мг/добу перорально протягом трьох днів). Пацієнти переносили лікування задовільно, без суттєвих скарг та побічної дії; у одного пацієнта хіміотерапію припинено під час третього курсу в зв’язку з алергічною реакцією.

У плановому порядку оперовано 23 пацієнтів з гемороєм та 10 з поліпами. Типовою операцією була гемороїдектомія за Міліганом – Морганом у модифікації НДІ проктології (Москва). Поліпектомії виконано у 10 хворих, серед них у 6 – ендоскопічно, у 3 – шляхом трансректального висічення та у одного – лапаротомією з висіченням поліпа сигмоподібної кишки.

Пацієнтів з іншою патологією оперовано тільки за невідкладними показаннями. Серед двох хворих на дивертикульоз у одного виконано висічення дивертикула з накладанням термінальної ілеостоми, у другого – резекцію сигмоподібної кишки типу операції Гартмана. З приводу ерозивно-виразкових захворювань кишки у одного пацієнта зроблено екстрену лівобічну геміколектомію з накладанням термінальної трансверзостоми. Операція у пацієнта з хворобою Рендю-Ослера-Вебера полягала у лівобічній геміколектомії, у пацієнтки з кишковою інвагінацією – у резекції 30 см сигмоподібної кишки з формуванням термінальної сигмостоми, яку через 6 тижнів ліквідовано накладанням сигмо-сигмо анастомозу. У пацієнта зі системним червоним вовчаком виявлено пельвеоперитоніт; операцію завершено дренуванням черевної порожнини. Хворому з кровотечею після апендектомії геморагію зупинено прошиванням кукси відростка.

У 16 (13,2%) оперованих виникли ускладнення, переважно гнійно-септичного характеру: нагноєння післяопераційної рани (2), міжпетлеві абсцеси (2), перитоніт, внаслідок неспроможності міжкишкового анастомозу (1), геморагічний шок та каловий перитоніт (1), перфорація кишки з перитонітом (1), гострі виразки шлунка, ускладнені кровотечею (2), перфорація виразки дванадцятипалої кишки (1), рецидив ТКК (1), серцево-легенева недостатність (5). Серед 16 хворих, які мали післяопераційні ускладнення, 14 було оперовано у невідкладному, двоє – у плановому порядку; 5-м хворим виконали релапаротомію (з приводу перитоніту – 4 та рецидиву ТКК – 1).

Загальна летальність склала 5,3% (померло 16 хворих). Причинами смерті неоперованих 9 пацієнтів були: у 6 хворих – рак 4-ї стадії, ускдаднений кровотечею, постгеморагічною анемією, на фоні яких розвинулася гостра серцево-судинна та дихальна недостатність, у одного – неспецифічний виразковий коліт, ускладнений важкою анемією, перфорацією кишки і перитонітом, у пацієнта з хворобою Рендю-Ослера-Вебера – гостра серцево-легенева недостатність.

Серед оперованих померло 7 пацієнтів (5 хворих на рак, один – на дивертикуліт та один – з хворобою Рендю-Ослера-Вебера). Післяопераційна летальність становила 5,8%. Причинами смерті були гнійно-септичні ускладнення та серцево-легенева недостатність.

Після виписання зі стаціонару у 7,1% пацієнтів виникли рецидиви кровотечі, у зв’язку з чим їх повторно шпиталізовано. Геморагії рецидивували в основному у двох категорій хворих – на дивертикульоз (25,0%) і рак (9,7%). У більшості пацієнтів з рецидивами (19 із 25) виникла одна кровотеча; повторні геморагії відзначено у 6, виключно у пацієнтів двох згаданих категорій. У хворих на рак майже усі кровотечі (15 із 16) виникли протягом 6 міс. після виписання, у хворих на дивертикульоз вони спостерігалися і у більш віддалені проміжки часу (5 із 14 – в період більший ніж пів року). Повторної шпиталізації вимагали тільки хворі на рак, у яких під час першого звернення встановлено 4-ту стадію процесу. Серед дивертикулярних геморагій в катамнезі не виникало масивної кровотечі, яка б вимагала її хірургічної зупинки.

Віддалені результати вивчено у 86 пацієнтів на рак в терміні до 10 років після операції. Станом на 1 червня 1999 року живе 42 пацієнти (48,8%). Прогноз на п’ятирічне виживання для всієї групи пацієнтів становить 54,9%. Для 7-ми хворих на рак 1–2 стадій скласти вірогідний прогноз на виживання не вдалося через те, що мала група пацієнтів і тільки один помер (в терміні 22 місяці після операції). Середня тривалість життя цих хворих становить 41,015,6 місяця. Серед хворих на рак 3-ї стадії живе 36 (70,6%), померло 15 (29,4%) пацієнтів. Cередня тривалість життя становить 45,024,4 міс. Прогноз на 5-річне виживання складає 71,0%.

У 46 пацієнтів на рак, які перенесли радикальні хірургічні втручання, середня тривалість життя становить 53,3±33,0 місяці з найбільшим терміном спостереження 62 місяці. Прогноз на 5-річне виживання становить 74,8%. Слід відзначити, що 39 з них мали 3-ю стадію раку.

Серед пацієнтів, яким застосовано ад’ювантну хіміотерапію, вивчено катамнез у 17 хворих. Достовірного збільшення тривалості виживання не виявлено, що, можливо, пояснюється недостатньо тривалим періодом спостереження за цією групою хворих (широке впровадження даного виду лікування відбулося у 1995 році).

Хворих з четвертою стадією раку, які досягнули б 5-річного терміну виживання, не було. У 25% пацієнтів прогнозована тривалість життя сягає 7,5, а у 50% - 13 місяців. Дворічного виживання досягне 28,6% пацієнтів.

Отримані результати свідчать, про те, що тривалість виживання хворих на рак ТК, ускладнений кровотечею, суттєво не відрізняється від тривалості виживання, наведеними у літературі. П’ятирічне виживання загальної групи хворих на рак сягає 31,8% - 55% [Valdovinos Diaz M.A. et al., 1991], серед них 1 – 2 стадії 77% - 100%, 3-ї стадії – 26% - 66%, 4-ї стадії 10,7% - 15% [Mentha G. et al., 1992; Pratt C.B. et al., 1992].

ВИСНОВКИ

В дисертації неведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у створенні формалізованих систем визначення локалізації джерела колоректальної геморагії, діагностики раку і дивертикульозу ТК, опрацюванні оптимальної діагностично-лікувальної тактики у пацієнтів з товстокишковою кровотечею.

1. Товстокишкові кровотечі складають 8,7% усіх геморагій у просвіт шлунково-кишкового каналу. Найчастішими причинами є: рак (41,3% усіх ТКК), непухлинні захворювання анальної ділянки (19,0%), ерозивно-виразкові захворювання (14,3%), дивертикульоз (12,0%), поліпи ТК (7,3%).

2. Геморагічний синдром характеризується низкою відмінностей при різних захворюваннях. Кровотечі проходять з найбільшою крововтратою при раку дивертикульозі, поліпах, найбільш схильні до рецидивів – при раку і дивертикульозі.

3. Оптимальна діагностично-лікувальна тактика у більшості хворих полягає в зупинці кровотечі консервативними заходами, відтак у діагностиці причини кровотечі і визначенні остаточного методу лікування. У встановленні показань до хірургічного лікування враховується мета операції, суть патології, фаза геморагічного процесу і стан компенсації порушень гомеостазу. Доцільно розрізняти екстрені операції, з метою зупинки кровотечі, превентивні – для попередження її рецидиву при нестабільному гемостазі, планові – після реституції основних показників гомеостазу для лікування захворювання, яке було причиною кровотечі.

4. В основу діагностики покладено прямі методи дослідження (головно фіброколоноскопія). Запропоновані і опрацьовані формалізовані системи визначення локалізації джерела кровотечі (чутливість – 82,3%, специфічність – 78,9%), діагностики колоректального раку (чутливість – 58,9%, специфічність – 89,2%) та дивертикульозу (чутливість – 83,3%, специфічність – 65%) можуть розглядатися як підстава до остаточного вибору лікувальної тактики лише при необхідності невідкладної операції у хворих.

5. Кровотечі відбуваються в усіх стадіях раку. У 52,4% хворих на рак кровотеча є першим симтомом, який спонукує пацієнтів звернутися за медичною допомогою.

6. Для попередження рецидиву кровотечі доцільно усунути джерело кровотечі з травного каналу. При оперативних втручаннях з приводу раку четвертої стадії кровотеча є істотним показанням до виконання паліативних операцій, що відповідає основній вимозі хірургії – зупинити кровотечу.

7. У випадках, в яких через ті чи інші причини неможливе онкологічне і хірургічне повноцінне лікування, операція проводиться двома етапами. Перший етап найчастіше полягає у видаленні ураженого пухлиною сегмента ТК, що забезпечує гемостаз, другий – у регіонарній лімфаденектомії, при необхідності – додатковому видаленні тих чи інших сегментів кишки, накладанні міжкишкового анастомозу. У більшості хворих, які перенесли радикальне хірургічне втручання з приводу раку, кровотеча не є протипоказанням до застосовування ад’ювантної хіміотерапії.

8. Серед пацієнтів з іншими захворюваннями, які ускладнюються ТКК, плановим операціям підлягають хворі на поліпи та непухлинні захворювання анальної ділянки. Хворим на дивертикульоз та ерозивно-виразкові захворювання показана невідкладна операція у випадках продовження кровотечі при неефективності консервативної терапії.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Інденко В.Ф. Безпосередні та віддалені результати лікування рака товстої кишки, ускладненого кровотечею // Acta medica Leopoliensia.-1999.-Vol.5.- N3.-P.56-61.

2. Інденко В. Товстокишкові кровотечі: діагностично-лікувальна тактика // Шпитальна хірургія. – 2000. - N3.- С 63 - 67.

3. Інденко В. Особливості діагностики джерела товстокишкової кровотечі // Acta medica Leopoliensia.-2000.-Vol.6.- N2.-P. 76 - 79.

4. Інденко В.Ф. Колоректальний рак, ускладнений кровотечею // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Мат. конф. – Кн. 1. – Львів. – 1997. – С. 107 – 108.

5. Інденко В.Ф. Товстокишкові кровотечі // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Мат. конф. – Кн. 1. – Львів. – 1997. – С. 109 – 110.

6. Інденко В.Ф., Євстахевич І.Й., Євстахевич Ю.Л. Товстокишкові кровотечі у гематологічних хворих // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Мат. науково-практичної конференції. – Львів. – 2000. – С. 64.

7. Інденко В.Ф. Особливості перебігу товстокишкових кровотеч // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Мат. науково-практичної конференції. – Львів. – 2000. – С. 75.

8. Інденко В. Запальні захворювання товстої кишки як причини колоректальної геморагії. VIII Конгрес Світової федерації українських лікарських товариств. Львів-Трускавець, 13-17 серпня 2000р. – С. 382-383.

АНОТАЦІЯ

Інденко В. Ф. Товстокишкові кровотечі: діагностика, лікувальна тактика. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, Львів, 2001.

Обстежено 352 пацієнтів з товстокишковою