AКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. 0.С.Коломійченка

На правах рукопису

Індекс УДК:616.216.1-002:615.83/84

ЖУРАВЛЬОВ АНАТОЛІЙ СЕМЕНОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ СИНУЇТИ З ВИКОРИСТАННЯМ ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Харківському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий консультант - Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук,професор

Офіційні опоненти - Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава, завідувач кафедри оториноларингології.

- Доктор медичних наук, професор Гарюк Григорій Іванович, Харківська медична академія післядипломної освіти, м.Харків, завідувач кафедри оториноларингології.

- Доктор медичних наук, професор Сквирська Алла Олександрівна, Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, професор кафедри оториноларингології.

Провідна установа - Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра оториноларингології.

Захист відбудеться 22.02.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 при Інституті отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України. (252057, м.Київ, вул.Зоологічна, 3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України.

Автореферат розіслано 21.01.2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Розкладка А.І.

Актуальність проблеми. Бурхливий розвиток науково-технічного прогресу створив сприятливі можливості для застосування фізичних методів лікування запальних процесів у навколоносових пазухах, які зустрічаються в ЛОР-практиці дуже часто (В.Т.Пальчун с соавт., 1982; А.Г.Шантуров, 1988; Б.В. Шеврыгин, 1998; Coplan F., Hoyt N., 1982). Використання лікарської терапії цих захворювань не вирішило проблеми ефективного оздоровлення хворих (К.А.Ходырев, 1988), бо в багатьох з них наявна алергія до використовуваних препаратів, які самі по собі можуть пригнічувати імунологічну реактивність організму, рухову функцію миготливого епітелію слизової оболонки, впливати ото- та нефротоксично. Більше того, тривале застосування антибіотиків та сульфаніламідних препаратів підвищує стійкість до них мікроорганізмів, що сприяє тривалому перебігу патологічного процесу, переходу його у хронічну форму і частим рецидивам у катамнезі (Д.И.Тарасов с соавт., 1985; В.П.Николаевская, 1989; М.А.Рябова, 1990; Doyle P.W., Woodham J.D., 1991).

Використання нелікарських методів у лікуванні хронічних па-раназальних синуїтів дозволяє попередити ускладнення, які обумовлені медикаментозним лікуванням, і мобілізувати власні захисні механізми організму.

Перспективними фізичними факторами, які з успіхом застосовуються оториноларингологами є локальні кріодії, лазерне випромінювання, ультрафіолетове опромінювання крові (Г.Є.Тимен, 1980; В.Д.Драгомирецкий с соавт., 1986; М. С.Жуманкулов, 1986). Авторами показано, що ці немедикаментозні методи лікування доступні, прості у виконанні, не викликають додаткової небажаної травматизації тканин, сприяють посиленню процесів метаболізму, активації власних захисних резервів організму.

Однак у хворих на хронічні синуїти ці питання знаходяться лише на стадії вивчення. Не з'ясовані можливості та параметри використання ізольованих фізичних факторів та їх сполучень при патології навколоносових пазух, не визначені особливості механізму їх терапевтичної дії як при ізольованому застосуванні, так і в різних комбінаціях. Немає чітких рекомендацій про те, які фізичні фактори найефективніші для лікування тих чи інших форм параназальних синуїтів у різноманітних способах їх застосування. Крім того, різні стадії патологічного процесу в навколоносових пазухах також потребують диференційованого підходу до немедикаментозної терапії. Не знайшли свого відображення питання щодо прогнозування результатів лікування у залежності від форми захворювання, що саме піддалось впливу одного чи багатьох фізичних факторів. Усі ці проблеми потребують свого вирішення для підвищення результатів лікування.

Мета дослідження. Обгрунтувати й розробити раціональну технологію лікування хворих на різні форми хронічних синуїтів за допомогою фізичних факторів як в окремих варіантах, так і в різних комбінаціях на підставі вивчення патогенетичних механізмів, та можливості прогнозування позитивних результатів.

Завдання роботи.

1.Вивчити бактеріологічні, біохімічні, імунологічні, біофізичні зрушення в організмі за наявності хронічного осередку інфекції в навколоносових пазухах, виявити потенційні можливості впливу на цей процес фізичних факторів при лікуванні різних форм параназальних синуїтів.

2.На підставі вивченої клінічної картини захворювання, а також реакцій відповіді організму на хронічний патологічний процес в пазухах запропонувати класифікацію синуїтів, з урахуванням якої може проводитись адекватна немедикаментозна терапія в кожному окремому випадку.

3.Базуючись на зрушеннях, що виникають у хворих на хронічні синуїти, яких лікували фізичними факторами, визначити нові та поглибити існуючі уявлення про патогенетичні механізми запального процесу в пазухах.

4.Розробити нові методи застосування фізичних факторів впливу при параназальних синуїтах та апаратуру для їх реалізації з урахуванням особливостей перебігу патологічного процесу.

5.Обгрунтувати показання та протипоказання до застосування варіантів ізольованих та комбінованих фізичних видів лікування різних форм патологічного процесу в навколоносових пазухах за розробленою класифікацією і на цій основі запропонувати рекомендації для практичних лікарів.

6.За результатами клініко-лабораторних досліджень визначити прогноз ефективності лікування хворих з різними формами і стадіями перебігу патологічного процесу в пазухах немедикаментозними факторами, що вивчаються.

Наукова новизна. Уперше розкриті нові й уточнені існуючі уявлення про патогенетичні ланки запального процесу в пазухах, з урахуванням яких сформульована концепція використання фізичних факторів та їх комбінацій для лікування хворих на параназальні синуїти.

Установлено, що виникнення та перебіг хронічного процесу в навколоносових пазухах пов'язано, в першу чергу, з наявністю мікроорганізмів на зміненій слизовій оболонці, які в умовах порушеної вентиляції синусів сприяють появі вираженої внутрішньопазушної дистонії, що проявляється зниженням тиску газів при ексудативних процесах та його підвищенням - при поліпозних. Це сприяє розвитку запалення в синусах і є однією з важливих патогенетичних ланок захворювання.

Хронічний синуїт формується як імунопатологічний процес, який проявляється у вигляді порушення клітинної та гуморальної ланки імунітету (вміст різних популяцій та субпопуляцій лімфоцитів, фагоцитарні реакції, рівень сироваткових імуноглобулінів, макро- та мікроелементів сироватки крові). Їх системний аналіз показав помітну імунну недостатність організму при хронічних синуїтах, яка відіграє провідну роль у розвитку захворювання, що має суттєве значення при виборі засобів і методів санації, в першу чергу й імунокоригуючих заходів для підвищення ефективності лікування. При цьому страждають співвідношення груп еритроцитів крові, що проявляють себе накопиченням високорезистентних клітин.

На основі проведеного клініко-лабораторного дослідження хворих на хронічні синуїти створена класифікація, яка враховує найважливіші патогенетичні ланки запального процесу та сприяє його цілісному розумінню.

Уперше показана можливість прогнозування терапевтичного ефекту при використанні різних методів санації навколоносових пазух при їх захворюванні, що дає можливість раціонально вибирати лікувальну тактику.

Запропоновані прості, ефективні та патогенетично доцільні способи лікування хронічних ексудативних гайморитів, що включають опромінювання запаленої слизової оболонки гелій-неоновим лазером з попереднім ультрафіолетовим опромінюванням крові (А. С. N1522507), а також енергії світла та холодового фактора (Патент України N10071A). Для їх реалізації запропоновано апарат для УФ опромінювання крові, який вигідно відрізняється за більшістю характеристик від вітчизняних та зарубіжних аналогів (А. С. N1806786). Рекомендовані низькотемпературні методи лікування здійснюються кріозондом (А. С. N1127581), який модифікований пристроєм для кріовпливу на тканини (А. С. N1803057), що суттєво підвищило ефективність його використання.

На основі вивчених реакцій відповіді організму хворого на хронічні синуїти встановлено, що найбільш ефективними засобами лікування є комбінаціі фізичних факторів, які одночасно спрямовані на елімінацію всіх виявлених патогенетичних ланок захворювання і не мають негативних сторін дії, притаманних ізольованим фізичним впливам.

Практичне значення роботи. Створена класифікація хронічних синуїтів, яка адаптована для практичних оториноларингологів і дає можливість вибирати лікувальну тактику, що сприяє підвищенню ефективності лікування.

Вивчення фізичних факторів, які застосовуються ізольовано та в різних комбінаціях при лікуванні хронічних ексудативних синуїтів у найближчому та віддаленому періодах показало, що найбільш ефективним виявилося запропоноване нами внутрішньосинусове кріорозпилення в комплексі з попередньо проведеною квантовою інсоляцією крові.

При хронічному поліпозному риносинуїті патогенетичну основу протирецидивного лікування складає кріодеструкція стінки ураженої пазухи і ультрафіолетове опромінювання крові. Для реалізації запропонованих методів нелікарського лікування хворих на хронічні синуїти визначені показання та протипоказання до їх використання, параметри та режими проведення, а також розроблена необхідна апаратура.

Для прогнозування ефективності лікування хворих з різними формами та стадіями перебігу патологічного процесу в пазухах фізичними факторами запропоновано простий і доступний для кожного ЛОР відділення комплекс критеріїв, що включає визначення виду мікроорганізму, вегетуючого на слизовій оболонці, і лейкоцитарний індекс, що підраховується за гемограмою.

Для об'єктивізації порівняльної оцінки ефективності лікування хворих на хронічні синуїти різними методами та визначення потенціалу функціональних резервів організму запропоновано критерій, що включає вивчення кислотної резистентності мембран еритроцитів, який легко тиражується в практичній оториноларингології.

Упровадження наукових розробок та практичних рекомендацій дисертаційної роботи здійснено в ЛОР-клініках Донецького, II Московського, Запорізького медичних інститутів, Харківської медичної академіі післядипломної освіти, а також Української стоматологічної медичної академії, обласній лікарні м.Суми.

Результати, які отримані при проведенні наукових досліджень, відображені в лекціях та практичних заняттях кафедри ЛОР хвороб Харківського державного медичного університету і Харківської медичної академії післядипломної освіти.

За матеріалами дисертаційної роботи видані та впроваджені в практику інформаційні листи: "Спосіб лікування хронічних поліпозних риносинуїтів" (1990); "Спосіб лікування авірулентних коринебактерій дифтерії" (1992).

За даними матеріалами отримано 25 актів про впровадження.

Апробація роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи опубліковані та повідомлені на зональних науково-практичних конференціях отоларингологів та виїзних наукових сесіях МНДІ вуха, горла та носа (Іркутськ, 1978, 1980, 1982, 1987, 1990); Всесоюзній конференції "Розвиток та застосування кріогенної техніки в медицині" (Москва, 1980); V Всеросійському з'їзді оториноларингологів (Іжевськ, 1985); Обласних науково-практичних конференціях оториноларингологів м.Харкова та Харківської області (Харків, 1986, 1988, 1990); VIII Всесоюзному з'їзді оториноларингологів (Кишинів, 1988); у збірці наукових праць "Експериментальне й клінічне обгрунтування методів кріомедицини" (Харків, 1988); VII Республіканському з'їзді оториноларингологів України (Одеса, 1989); Регіональних науково-практичних конференціях оториноларингологів (Геленджик, 1989; Усть-Каменогорськ, 1989; Алушта, 1992); Всесоюзній конференції "Методи й технічні засоби діагностики та лікування ЛОР органів" (Київ, 1989); Всесоюзній конференції "Застосування ультрафіолетового опромінювання крові в медицині та ветеринарії" (Ленінград, 1989); на IV Міжнародному конгресі з проблем кріобіології та кріомедицини (Харків, 1992); на IV Конгресі Міжнародної федерації українських лікарських товариств (Харків, 1992); Ювілейній конференції, присвяченій 95 - річчю з дня народження член-кореспондента АН України 0.С.Коломійченка (Київ, 1992); на сесії Міжнародної Академії оториноларингології-хірургії голови та шиї (Санкт-Петербург, 1993); на сесіях Російського ринологічного товариства (Москва, 1995); на засіданнях Харківського наукового товариства оториноларингологів (1988, 1989, 1991, 1993, 1995 p.).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 46 робот у вітчизняних та зарубіжних центральних журналах і збірках, отримано 5 свідоцтв на винаходи.

Конкретний особистий внесок автора. Автором проведено дослідження гомеостазу організму хворих на хронічні синуїти, а також безпосередньо патологічного осередку (мікробне мікрооточення, внутрішньопазуховий тиск, цитологічна картина); апробовані та вивчені реакції відповіді організму пацієнтів з хронічними синуїтами на використання фізичних факторів (локальна кріодія, лазерне опромінювання, ультрафіолетова інсоляція крові) в ізольованому та комбінованому варіантах; визначені найбільш ефективні методи лікування для різних форм захворювання. Для оцінки ефективності лікування та потенціалу функціональних резервів організму запропоновано простий та доступний критерій - кислотна резистентність мембран еритроцитів. Складено класифікацію хронічних синуїтів, яка враховує в комплексі нові та вже відомі патогенетичні ланки запального процесу й легко застосовується на практиці. Автором запропонована система прогнозування результатів лікування хворих на хронічні синуїти, ураховуючи вид мікроорганізму та лейкоцитарний індекс.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 406 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, трьох частин огляду літератури, шістьох частин, в яких подано результати власних досліджень, обговорення отриманих результатів та заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який нараховує 339 джерел вітчизняних авторів та 183 джерела іноземних авторів. Дисертацію ілюстровано 25 малюнками й 97 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Під наглядом було 378 хворих у віці від 18 до 63 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні в ЛОР клініці Харківського державного медичного університету. З них було 218 чоловіків і 160 жінок. 180 пацієнтів були направлені з діагнозом хронічного ексудативного синуїту, а у 198 попередньо діагностовано хронічний поліпозний риносинуїт.

Відповідно до поставлених задач хворим, крім загальноклінічних досліджень та додаткових діагностичних маніпуляцій, проводилось бактеріологічне вивчення виділення з носової порожнини та навколоносових пазух. Крім того, у всіх пацієнтів визначався в динаміці стан клітинного та гуморального імунітету: абсолютний та процентний вміст Т-, В-, 0-лімфоцитів (Р.В.Петров с соавт., 1984) і їх субпопуляційний склад за допомогою моноклональних антитіл та їх співвідношення (Фримель X., 1987).Одночасно реєструвалась динаміка всіх класів імуноглобулінів (Mancini G. et al., 1965), фагоцитарних реакцій (Е.В.Гембицкий с соавт., 1987). Досліджувалися деякі біохімічні показники крові, зокрема її макро- і мікроелементний склад: кальцій, магній, цинк, мідь, залізо за методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії (В.Прайс, 1976), а калію та натрію за методом В. Г. Колб, В. С.Камышникова (1982). Проведені біофізичні дослідження включали визначення кислотних еритрограм (И.И.Гительзон, И.А.Терсков, 1959), а також внутрішньосинусового газового тиску за допомогою створеного нами манометра. Морфологічне вивчення біоптатів слизової оболонки навколоносових пазух проводилося цитологічним методом. Отримані результати статистично оброблені методом варіаційної статистики (И.А.Ойвин, 1960) із застосуванням критерію достовірності за Стьюдентом.

У результаті проведеного клінічного обстеження пацієнтів установлено, що в основному давність захворювання складала 5 та більше років, а хворих з давністю процесу до 1 року було лише 22 особи. Крім того, більша частина з них відзначала часті рецидиви хвороби у минулому, а саме, 1-2 і більше разів на рік вони були у 334 і лише в 44 осіб патологія в навколоносових пазухах виявлена вперше. Одночасно констатовано, що найчастіше процесом були охоплені два та більше синусів. Найчастіше це були обидві верхньощелепні пазухи, а також верхньощелепна пазуха та клітини ґратчастої кістки або ґратчастий лабіринт з обох боків. У 247 обстежених хворих виявлені супровідні захворювання як загального, так і місцевого характеру, що може створювати сприятливий фон для розвитку хронічного синуїту, або є його наслідком. Найчастіше зустрічалися захворювання дихальних шляхів: бронхіальна астма, хронічний бронхіт, викривлення носової перетинки. Інші патологічні процеси виявлені значно рідше.

Переважною скаргою хворих при надходженні до клініки був головний біль різного ступеня прояву. Його в себе відзначили 350 індивідуумів. Причому, він спостерігався частіше при поліпозній формі захворювання - 181 пацієнт. Ексудативні синуїти частіше супроводжувалися локалізованими болями в ділянці ураженої пазухи й носили постійний характер. Крім того, 370 осіб, тобто абсолютна більшість, відзначили в себе підвищену стомлюваність, пониження працездатності, поганий сон, що може побічно свідчити про наявність хронічного осередку інтоксикації. Скарги на зниження дихальної функції носа висували всі 180 осіб з ексудативними синуїтами і 198 пацієнтів з проліферативною формою захворювання. Переважна більшість хворих відзначили виділення з носа, що відрізняються за консистенцією та в різній кількості: 170 - ексудативні синуїти, 182 - проліферативні.

При об'єктивному обстеженні ЛОР органів за допомогою передньої та задньої риноскопії у порожнині носа виявлена набрякла й ціанотична слизова оболонка, виділення в середньому носовому ході в осіб з ексудативним процесом у навколоносових пазухах, одиничні чи множинні поліпи у всіх пацієнтів з істинною гіперплазією слизової оболонки синусів.

Проведена термометрія тіла в обстежених хворих при надходженні показала, що в переважної більшості вона була в межах норми вранці і ввечері. Лише у 6 пацієнтів з гнійним синуїтом увечері був підйом її до субфібрильних цифр. Паралельно з проведенням загальної термометрії тіла вимірювалася регіонарна температура навколоносових пазух у проекції на шкіру обличчя за допомогою запропонованого нами резисторного чотирьохканального термодатчика. Установлено, що було виявлено підвищення температури шкіри в проекції ураженої пазухи на 0,3-0,5°С у людей з гнійним процесом та зниження - у пацієнтів з проліферативною формою хвороби на 0,1-0,3°С порівняно з фізіологічною нормою або симетричним неушкодженим синусом.

Рентгенологічне обстеження навколоносових пазух показало їх гомогенне затемнення у 182 хворих, пристінкове потовщення слизової оболонки ще у 136 осіб на фоні зниження пневматизації уражених синусів. У тих випадках, коли діагностика патологічного процесу в пазухах за допомогою звичайних методів завдавала певних труднощів, а скарги хворих домінували, проводилась комп'ютерна томографія або ядерна магніто-резонансна томографія. За допомогою цих сучасних методів удалося верифікувати діагноз захворювання навколоносових пазух у 60 хворих.

У плані загальноклінічного обстеження всім хворим при надходженні проводилися клінічні аналізи крові, сечі, обстежувалася кров на цукор. Установлено, що у хворих на хронічні ексудативні синуїти спостерігалася відносна нейтрофілопенія на фоні загальної лейкопенії, а також лімфоцитоз і моноцитопенія. За наявності поліпозу носа в основному виявлялися хворі з лімфоцитозом, еозинофілією, а також нейтрофілопенією. Крім того, у більшості пацієнтів виявлена прискорена ШОЕ. Вивчення лейкоцитарного індексу, який визначається за показниками формули крові, також говорить про наявність в організмі протікаючого мляво хронічного патологічного процесу, бо при ексудативних синуїтах цей показник дорівнював 0,57±0,18, а при поліпозі носа - 0,44±0,14. У сечі окремих хворих відзначені протеїнурія, циліндрурія, зустрічалися також лейкоцити, іноді еритроцити, клітини ниркового епітелію, що, очевидно, свідчить про наявність різного ступеня вираженості змін у нирках під впливом патологічного осередку в організмі.

У результаті проведеного клінічного обстеження всі хворі розділені на дві групи. Перша - 180 пацієнтів з хронічними ексудативними синуїтами; друга - 198 осіб, у яких був наявний поліпозний процес у навколоносових пазухах.

Нами у обстежених хворих вивчено стан повітрообміну в уражених пазухах. Установлено, що при ексудативному запаленні відбувається зниження тиску до 20-25 мм водного стовпа, а при гіперпластичному процесі, навпаки, наявна гіпертензія до 27-34 мм водного стовпа.

Дослідження кислотної резистентності еритроцитів у хворих на хронічні синуїти показало, що мода статистичного розподілу еритрограми (максимум еритроцитів, що руйнуються в кислому середовищі), зміщена праворуч до 6,4-6,8 хв при ексудативних процесах і до 7,1-7,4 хв при поліпозі носа порівняно зі здоровими особами, у яких цей показник дорівнює 3,5 хв.

Усім хворим проводилося риноцитологічне дослідження біоптатів слизової оболонки пазух. У результаті цього встановлено, що як при ексудативній, так і при проліферативній формах захворювання була достовірно підвищена, у порівнянні з нормою, кількість сегментоядерних нейтрофілів у слизовій оболонці, дегенеративних епітеліоцитів, що супроводжувалося статистично значущим зниженням кількості клітин циліндричного епітелію. Звертає на себе увагу суттєве підвищення кількості еозинофілів при гіперпластичних процесах (до 11,52±1,63%), що свідчить про алергічне походження цих захворювань.

У всіх хворих проводилося вивчення видового складу мікроорганізмів, що вегетують на слизовій оболонці запалених пазух. Виявлено, що найчастіше в обох клінічних групах висівалися стафілококи (45±5% та 44+5% відповідно), а серед них, головним чином, золотистий (по 22±5%). Далі за частотою висівання йдуть асоціації мікроорганізмів (13±4% та 15±4% відповідно), гемолітичний стрептокок (9±3% та 14±3%) та анаероби (18±4% та 15±4%).

Нами вивчено стан імунних сил організму за наявності хронічного патологічного осередку в синусах. Проведеними дослідженнями встановлено, що в порівнянні зі здоровими особами при ексудативних та проліферативних синуїтах відбувалося закономірне зменшення кількості Т- і В-лімфоцитів (р<0,001) при збільшенні недиференційованих 0-клітин. При цьому одночасно спостерігався виражений дисбаланс вмісту різних фракцій Т-лімфоцитів, який виявлявся зниженням кількості хелперів (до 44, 6±0,2 та до 45,0±1,1 відповідно при нормі 55,6±1,1 р<0,05) та зміною кількості супресорів (до 29,2±0,1 та до 14,6±0,1 відповідно при нормі 12,7±0,9 р<0,05). Рівні сироваткових імуноглобулінів також змінились: відзначено зниження IgA та IgM, що супроводжувалося значним збільшенням IgG. Причому, при поліпозному риносинуїті такі зміни були виражені більш яскраво. Зазначені зрушення, які, як правило, відображають особливості клінічного перебігу захворювання, сполучалися з тривалим анамнезом хвороби, частими рецидивами, стійкістю до лікарських впливів і говорили про довго персистуючий в організмі вторинний імунодефіцитний стан.

Вивчення фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові також указує на пригнічення імунологічних неспецифічних факторів захисту організму хворих з хронічними синуїтами. Так, в обох клінічних групах показники процентного вмісту фагоцитуючих нейтрофілів, абсолютного числа фагоцитуючих клітин, фагоцитарного індексу, бактерицидної ємкості крові, бактерицидної активності нейтрофілів і показника завершеності фагоцитозу виявилися достовірно зниженими (р<0,05, р<0,001) в порівнянні із здоровими особами.

Отримані чисельні результати лабораторних досліджень у співвідношенні з клінічними дозволили нам згрупувати хронічні синуїти в єдину класифікацію, яка проста в практичному застосуванні та відображає всі боки патологічного процесу в пазухах (рис. 1). В основу класифікації нами покладені чотири основних ознаки, відповідно до яких розділені форми захворювання. Вони поділяються за локалізацією патологічного процесу, за морфологічними змінами слизової оболонки пазухи та характеру виділення, за переважною першопричиною, що викликала захворювання, а також за станом реактивності хворого організму.

Представлена спроба систематизації запальних процесів у синусах враховує всі відомі етіологічні та патогенетичні моменти захворювання, дозволяє полегшити процес верифікації форм патологічного процесу та обрати найраціональніший метод його лікування.

Для визначення лікувальних можливостей фізичних факторів, що досліджувались, усім хворим на хронічні ексудативні синуїти проводились ізольовані та комбіновані нелікарські методи лікування: внутрішньопазухове локальне розпилення рідкого азоту (32 особи), гелій-неонове лазерне опромінювання запаленої слизової оболонки (40 осіб), ультрафіолетове опромінювання крові (28 пацієнтів), локальний кріовплив з попередньою квантовою інсоляцією крові (40 хворих) і внутрішньосинусове лазерне опромінювання з екстракорпоральним ультрафіолетовим опромінюванням крові (40 хворих). Попередньо проводилося промивання ураженого синуса через встановлений фторопластовий дренаж.

Критеріями оцінки впливу лікувальних факторів, що досліджувались, на патологічний процес та оцінки ефективності проведеної терапії були динаміка загального стану хворих, місцевої клінічної картини, а також досліджуваних біофізичних, бактеріологічних, цитологічних, біохімічних, імунологічних тестів. Результати лікування розцінювались нами таким чином: "одужання" - відсутність скарг та об'єктивних ознак захворювання, відновлення функцій порожнини носа, позитивна динаміка вивчених показників протягом 5 років; "покращення'" - ремісія при збереженні деяких скарг або симптомів хвороби (періодичні утруднення носового дихання, наявність мізерних слизових виділень з носа, деяке потовщення слизової оболонки порожнини носа та синусів, яке виявляється риноскопічно та за допомогою рентгенологічних методів); "без змін" – відсутність позитивної динаміки у скаргах та місцевих симптомах, або короткочасна ремісія з наступним погіршенням стану та рецидивуванням процесу.

При розробці ізольованого внутрішньопазухового кріозрошення слизової оболонки у хворих на хронічні ексудативні синуїти вперше запропонована нова оригінальна апаратура, визначені оптимальні параметри проведення процедури. Вона виконувалась кріоапаратом КАС-01, який суміщений з довгим порожнім провідником рідкого азоту. При проходженні його на дистальному кінці провідника утворюється парорідинна сфера, якою обробляється запалена слизова оболонка пазухи з експозицією 1-2 с щоденно. Маніпуляція здійснюється через встановлений на весь курс лікування фторопластовий дренаж, що допомогає пацієнтам уникнути повторних пункцій і нормалізує внутрішньосинусову гіпотонію. Після 3-4 сеансів відбулася швидка нормалізація слизової оболонки порожнини носа, зменшилося патологічне виділення, поліпшилося носове дихання та нюх, ущухли головні болі. Проведене лікування не супроводжувалось больовими відчуттями під час процедури та після неї, ускладнень не було. Через 4-5 сеансів у 82±6% хворих зникли слабкість, розбитість, нормалізувався сон та апетит. Також повністю відновились усі функції носа, зник патологічний ексудат.Такий стан розцінювався нами як "одужання".

Другу групу складали 40 осіб, які піддавалися внутрішньопорожнинному опромінюванню гелій-неоновим лазером. Для цього використовувався апарат АФЛ-2 з моноволокном, обплавленим на кінці, що створює розсіювання концентрованого пучка світла у вигляді напівсфери. Нами використовувався модульований режим роботи апарату, як найбільш інтенсивний. Моноволокно вводилося через фіксований фторопластовий дренаж і запалена слизова оболонка синуса опромінювалась 3-4 хв при силі лазерного випромінювання на виході світловоду 10-12 мВт/см2. У процесі проведення та після закінчення лазеротерапії хворі не зазнавали неприємних відчуттів. Уже після 3-4 сеансів переважна більшість хворих констатувала зменшення головних болів, поступове відновлення носового дихання. У них помітно регресував набряк слизової оболонки порожнини носа, значно зменшилося патологічне виділення у носових ходах, яке ставало слизовим. До 5-6 сеансу у більшості хворих констатовано одужання.

Ультрафіолетове опромінювання крові використовувалось в ізольованому варіанті у 28 пацієнтів з ексудативними синуїтами. Цей метод здійснювався апаратом (рис. 2), оригінальна конструкція якого вигідно відрізняється від вітчизняних і зарубіжних аналогів і дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування (А.С. N1806786). Забір 20,0-25,0 мл крові в апарат та повернення її до вени пацієнта здійснювались по 2-3 хв. Подібна процедура проводилася через 1 добу, а кількість сеансів залежала від вираженості та перебігу патологічного процесу (у середньому 4-6 сеансів). Цей метод лікування відрізняється від аналогічних імуномодуляторів простотою виконання, невисокою вартістю апаратури, відсутністю ускладнень у процесі маніпуляції та після неї.

Одночасно з виявленою позитивною динамікою клінічної картини захворювання при використанні ізольованих фізичних факторів спостерігалися певні зміни лабораторних тестів. Так, виявлена стійка нормалізація внутрішньосинусового тиску за рахунок функціонування встановленого фторопластового дренажу з початку курсу лікування. При дослідженні кислотних еритрограм встановлено, що найшвидше її мода статистичного розподілу повертається до норми через 2-3 сеанси локального внутрішньопазухового кріорозпилювання. Трохи повільніше це відбувалося після внутрішньопорожнинної лазеротерапії (3-4 сеанси). Ультрафіолетове ж опромінювання крові повертало максимум еритрограм до 3,5 хв (норми) через 4-5 сеансів.

Рис. 2 - Апарат для ультрафіолетового опромінювання крові.

Дані цитологічного дослідження матеріалу, узятого зі слизової оболонки запаленої пазухи після лікування ізольованими фізичними факторами, показали певні позитивні зміни, які виражались у достовірному зниженні числа сегментоядерних нейтрофілів, однак до нормального значення цей показник так і не повернувся. Крім того, відзначено значне зростання вмісту нормальних епітеліоцитів (р<0,05) при одночасному зменшенні частки дегенеративних епітеліальних клітин (р<0,05). Однак після використання ізольованої лазеротерапії процент дегенеративних епітеліоцитів вірогідно не зменшився, що може свідчити про недостатньо ефективний вплив цього методу лікування на запалену слизову оболонку синуса.

Проведені мікробіологічні дослідження після завершення курсу лікування ізольованими немедикаментозними методами показали суттєві зміни мікробного мікрооточення патологічного осередку. Стафілококи, що переважали до початку лікування (а серед них – золотистий), та інші патогенні мікроорганізми замінились у більшості випадків на сапрофітні. Водночас зменшилась частка знаходження анаеробної мікрофлори та мікробних асоціацій. Це вказує на суттєвий позитивний вплив методів, що використовуються, на елімінацію хронічного гнійного синуїту. Однак уже через 2 місяці після завершення лікування знов виявлено збільшення процента висіювання стафілококів до 43±8%, а з них найбільше зросла кількість золотистого - до 31±12%. Водночас число негемолітичного стрептокока зменшилось, а гемолітичний збільшився у 2 рази. Таким чином, дослідження мікрофлори, вегетуючої на слизовій оболонці запалених навколоносових пазух показує її неоднорідність. Повторне зростання процента патогенних мікроорганізмів в осередку свідчить про недостатній за тривалістю позитивний вплив ізольованих фізичних факторів та потребує їхнього підкріплення іншими лікувальними посібниками.

При вивченні морфологічного складу периферійної крові встановлено, що немедикаментозні методи лікування, які використовувались, не змінили суттєво ці показники за винятком швидкості осідання еритроцитів, яка вірогідно зменшилась після локального кріорозпилення та квантової інсоляції крові. Крім того, на фоні несуттєвих коливань гемограм достовірно не змінився і лейкоцитарний індекс, що свідчить про недостатню позитивну ефективність методів лікування, що проводились.

Вивчення макро- і мікроелементного складу плазми крові показало, що після ізольованих фізичних факторів відбувається достовірне підвищення кальцію, заліза, міді при незмінному рівні натрію. Одночасно з цим, не помічено значних змін у вмісті магнію, цинку, що може вказувати на відсутність суттєвого впливу використаних нелікарських методів лікування на ці параметри крові та хворий організм в цілому.

При вивченні динаміки імунологічного статусу хворих на хронічні ексудативні синуїти під впливом немедикаментозних ізольованих методів лікування встановлено, що відбувалось підвищення процентного вмісту Т- та В-лімфоцитів, причому найбільший підйом рівня Т-лімфоцитів спостерігався після ультрафіолетової інсоляції крові (з 64,5±0,8 перед лікуванням до 67,9±0,6 після нього і до 73,5±0,9 через 2 місяці), що свідчить про її стимулюючий вплив на основні показники клітинного імунітету. Процентний вміст 0-лімфоцитів знизився з 17,7±0,8 до 17,2±0,4 після лікування і до 11,3±0,5 через 2 місяці. Вміст хелперів та супресорів у плазмі крові вірогідно змінювався, однак не досягав нормальних цифр. Це відбилось на збереженні деформації індексу "хелпери/супресори", який після локального кріовпливу залишився таким самим (4,0±0,5), а лазеротерапія та УФОК суттєво знизили цей показник (2,4±0,1 - 2,6±0,2). Рівні імуноглобулінів також зазнали певних змін. Так, після ізольованої внутрішньосинусової лазеротерапії та квантової інсоляції крові нормалізувався вміст IgA, a IgG мав лише тенденцію до нормалізації. Імуноглобулін М прийшов у відповідність з фізіологічною нормою тільки після використання ультрафіолетового опромінювання крові. Одержані дані при вивченні фагоцитарних реакцій свідчать про нормалізацію цієї функції нейтрофілів та їх абсолютного числа. Однак, такі показники, як бактерицидна активність нейтрофілів, бактерицидна ємкість та показник завершеності фагоцитозу й після завершення лікування залишались суттєво нижчими за норму. Лише після використання ультрафіолетового опромінювання крові ці тести стали рівними або навіть перевищили фізіологічні значення, що вказує на істотний стимулюючий вплив УФОК на вивчені показники фагоцитозу та диктує необхідність доповнення місцевих нелікарських методів імуномодулюючим методом загального характеру, яким є квантова інсоляція крові.

Вивчення клінічної ефективності ізольованих фізичних факторів показало, що одразу після завершення лікування спостерігалось одужання або поліпшення у 70±7%-75±8% хворих (табл. 1). У них відзначені позитивні зрушення у вивчених лабораторних тестах. У решти осіб такої кореляції не виявлено. При оцінці результатів через 2 місяці, 1 рік та 5 років спостерігалося поступове зменшення питомої ваги позитивних результатів до 60±9%-64±10%. Це свідчить про те, що ізольовані фізичні фактори, що використовувались, мають безпосередній позитивний ефект у більшості осіб, однак одержані гарні результати є нестійкими та в багатьох пацієнтів виникають рецидиви захворювання, що може бути пов'язано з відсутністю у катамнезі постійної аерації запаленої слизової оболонки та повторним дисбалансом внутрішньосинусового тиску, а також стійкою вторинною імунологічною недостатністю організму. Це диктує необхідність апробації нових комбінованих методів лікування, які б раціонально сполучали позитивну дію місцевих та загальних ізольованих нелікарських способів.

З метою потенціювання позитивних боків дії вивчених фізичних факторів нами розроблені та апробовані нові комбіновані методи немедикаментозного лікування: внутрішньопазухове кріорозпилювання з попереднім ультрафіолетовим опромінюванням крові (Патент України N10071A), а також сполучене опромінювання гелій-неоновим лазером патологічного осередку з попередньою (за 15-20 хв) квантовою інсоляцією крові (А.С. N1522507). Доцільність послідовності фізичних факторів та режими їх проведення визначені дослідним шляхом. Процедури проводяться апаратами власної конструкції (А.С. N1806786). Побічних реакцій, ускладнень, негативних ефектів не було. Уже після перших 2-3 сеансів відзначено значне поліпшення самопочуття, зменшення головних болів, намітилась тенденція до відновлення носового дихання. При передній риноскопії виявлено зменшення набряку та гіперемії слизової оболонки порожнини носа. Гнійний ексудат ставав слизово-гнійним, а іноді і слизовим, кількість його помітно зменшувалась. До 4-5 сеансу лікування у 70 з 80 обстежених виділення у порожнині носа не виявлялось. До кінця курсу лікування у хворих відзначена повна нормалізація риноскопічної картини з відновленням функцій носа.

Для пояснення механізмів позитивного впливу фізичних факторів, що вивчались, на організм хворих на хронічні ексудативні синуїти встановлено, що у всіх відбувалась нормалізація внутрішньосинусового тиску за рахунок функціонування встановленого дренажу з початку курсу лікування. Вивчення кислотних еритрограм у процесі лікування показало, що їх максимум повертався до свого нормального положення (3,5 хв.) вже через 2-3 сеанси внутрішньопазухового локального кріовпливу у сполученні з УФОК. При використанні лазеротерапії та УФОК нормалізація еритрограми відбувалася дещо довше та виявлена тільки після 4-5 сеансів лікування. Виявлена динаміка еритрограм свідчить про позитивний вплив комбінованих нелікарських методів лікування на співвідношення груп еритроцитів різної стійкості.

Зазначені зміни корелювали з даними клітинного складу риноцитограм. Так, через 2 місяці після завершення немедикаментозного лікування спостерігалось достовірне збільшення кількості циліндричних епітеліоцитів, лімфоцитів, які наблизилися до нормальних значень. Одночасно виявлено суттєве зниження кількості клітин дегенеративного епітелію та сегментоядерних нейтрофілів. Однак слід відзначити, що при використанні лазеротерапії у сполученні з УФОК, позитивні зрушення показників риноцитограм були менше виражені та мали у багатьох випадках лише характер тенденцій.

Певні позитивні зрушення виявлені й при вивченні мікробного пейзажу на слизовій оболонці ураженого органа. Установлено, що до початку лікування переважала патогенна мікрофлора (в основному це був золотистий стафілокок), але після курсу терапії вона змінювалась на сапрофітну. При цих дослідженнях їх співвідношення було 3:1, а через 2 місяці після завершення лікування – 2:3. Слід відзначити, що після апробованих методів лікування дещо збільшився вміст мікробних асоціацій (з 15±8% до 25±10%), однак частка патогенних мікробів у них помітно зменшилась. Дещо знизилась частота висівання анаеробів та стрептококів, однак ці зміни мали лише характер тенденцій. Тобто виявлені позитивні зрушення у мікрооточенні патологічного осередку помітні та зберігаються на тривалий період часу. Однак після використання кріозрошення у сполученні з УФОК вони виражені значно більше, ніж при лазерному опромінюванні у комбінації з квантовою гемотерапією.

Після проведених немедикаментозних методів лікування хронічних ексудативних синуїтів спостерігалася нормалізація змінених показників морфологічного складу крові: швидкість осідання еритроцитів, лейкоцитарний індекс, які були у межах фізіологічних коливань. Це свідчить про сприятливу дію використання факторів на перебіг патологічного процесу в навколоносових пазухах.

Сполучені фізичні фактори у хворих викликали збільшення вмісту калію, цинку та натрію у плазмі крові. Одночасно з цим підвищена до початку лікування кількість кальцію та магнію зменшилась до рівня здорових осіб. Крім того, виявлено суттєве зниження рівня заліза до фізіологічно нормального, що, очевидно, пов'язано з активацією гемопоезу і, взагалі, метаболічних процесів в організмі під впливом УФОК, внаслідок чого залізо активніше включаєтся до складу гемоглобіну.

Що стосується динаміки клітинного та гуморального імунітету у хворих після лікування, то встановлено, що тут простежується на фоні підвищення абсолютного вмісту лімфоцитів периферійної крові (2,62±0,19 - 1,95±0,14) суттєве збільшення кількості Т-фракцій (до 63,0±1,2 - 69,7±1,3), а також активація процесів їх диференціювання. Це призводило до зменшення вмісту недиференційованих 0-лімфоцитів (до 17,6±0,3 - 14,4±0,4) та збільшення числа антитілоутворюючих В-клітин (до 19,0±1,4 -20,3±1,3). Через 2 місяці після завершення курсу лікування взаємовідношення Т-, В-, та 0-лімфоцитів ставало практично таким же, як і в здорових осіб. Одержані результати вигідно відрізняють ці методи лікування від впливу тільки ізольованими фізичними факторами. Одночасно з цим спостерігалась нормалізуюча дія комбінованих факторів на субпопуляційний склад лімфоцитів крові, що виявилось після кріовпливу та УФОК у підвищенні хелперної фракції до нормального рівня та незначному зменшенні супресорів. При використанні ж лазера у сполученні з УФОК кількість хелперів хоча й підвищилась через 2 місяці після лікування, однак залишилась нижче норми (49,6±1,7). Рівень Т-супресорів і відразу після лікування, і через 2 місяці після нього продовжував залишатись підвищеним (18,0±0,З - 19,2±0,9). Також до кінця курсу лікування і, особливо, через 2 місяці після його завершення спостерігалась нормалізація вмісту імуноглобулінів усіх класів. А при використанні локального кріовпливу у сполученні з квантовою інсоляцією крові відзначалося навіть значне підвищення вмісту IgA до 24,9±2,3 та IgM до 1,53±0,11, які були знижені спочатку. Виявлені тенденції свідчать про переважне використання холодового методу лікування та УФОК як імуномодуляторів, які більш активні у порівнянні з лікуванням світловими способами.

Фагоцитарна здатність нейтрофілів також зазнала певних змін, що виявилось у нормалізації всіх досліджених тестів. А фагоцитарна активність нейтрофілів, їх абсолютне число та фагоцитарний індекс через 2 місяці після закінчення лікування виявились навіть значно вище, ніж в осіб у контрольній групі.

При оцінці клінічних результатів лікування та даних динаміки лабораторних тестів установлено, що після локального внутрішньопазухового кріорозпилювання у сполученні з УФОК, позитивні результати були досягнуті у 92±4% (табл. 2). Причому, відмінних результатів лікування з них було 18±1%. При обстеженні через 2 місяці, 1 рік та 5 років число позитивних результатів дещо зменшилось до 85±6%. Після лазеротерапії з попередньою квантовою інсоляцією крові клінічні результати склали: одразу після завершення курсу позитивних результатів було 88±5%, потім відбувалося поступове зменшення їх процента до 85±6% через 5 років, причому, в основному за рахунок зменшення кількості осіб з гарним результатом.

Таким чином, проведене детальне обстеження хворих на хронічні ексудативні синуїти, що підлягали внутрішньосинусовому кріозрошенню, внутрішньопазуховій лазеротерапії та ультрафіолетовому опромінюванню крові, а також їх сполучення показало, що використані немедикаментозні методи лікування досить ефективні. Про це свідчить виражена позитивна динаміка мікробного пейзажу патологічного осередку та риноцитограм зі слизової оболонки запаленої пазухи, а також інших вивчених лабораторних тестів.