Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця

КОМЛЕВ АНДРІЙ АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК: 616.314-0.89.29-633.

КОНСТРУЮВАННЯ ЗНІМНИХ МОСТОПОДІБНИХ ПРОТЕЗІВ І ЇХ КЛІНІКО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ОЦІНКА

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник – | доктор медичних наук, доцент
Кльомін Володимир Анатолійович

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор
Павленко Олексій Володимирович, завідувач кафедри стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

кандидат медичних наук, професор
Макєєв Валентин Федорович, завідувач кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького МОЗ України

Провідна установа – | Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м. Полтава), кафедра пропедевтики та ортопедичної стоматології

Захист відбудеться 04.10.2001 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.05 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: м .Київ-57, вул.. Зоологічна, 1.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м .Київ, вул.. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 25.06.2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор

Політун А.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дефекти зубних рядів є найпоширенішою формою ураження зубо-щелепної системи і проблема заміщення цих дефектів залишається актуальною в роботі лікарів-стоматологів (Фліс П.С. зі співавт., 1999,Радько І.В., Радько В.І, 1999). Величина загальної потреби населення України в мостоподібному протезуванні досить висока і у віці 45-55 років досягає 1958 протезів на 1000 дорослого населення, а рівень задоволеності коливається в межах 40,95 - 49,05% (Лабунець В.А., 1999). Суцільнолиті металокерамічні, металопластмасові та металокомпозитні конструкції найбільш повноцінно відповідають естетичним та функціональним вимогам, що їх ставлять до зубних протезів, однак, не зважаючи на успіхи, досягнуті в технології виготовлення їх, ще багато питань залишаються невирішеними (Абакаров С.И, 1989,1995; Быреа Г.Г., Постолаки И.И., 1988; Каламкаров Х.А., зі співавт., 1989, 1996; Мунтян Л.М., Бабійчук Н.Ф. , 1999; Павленко О.В. зі співавт., 1995; Walton J.N. et al., 1986).

При виготовленні мостоподібних протезів незнімних конструкцій неминучим клінічним етапом є препарування зубів, яке викликає стресові стани в пацієнтів. Препарування і застосування штучних коронок приводить до порушення структури твердих тканин зубів, пульпи, руйнуванню морфологічних структур крайового пародонту. Усі незнімні мостоподібні протези спираються тільки на зуби і не використовують як опору тканини альвеолярного відростка, що часто приводить до перевантаження опорних зубів. При використанні знімних мостоподібних протезів жувальний тиск передається переважно на зуби, а базис вступає в дію, коли під впливом функціональних навантажень відбувається занурення опорних зубів – інтрузія (Перзашкевич Л.М., зі співавт., 1974). При необхідності передачі частини функціонального навантаження з опорних зубів на тканини альвеолярного відростка замість жорсткого з'єднання каркаса з базисом протеза застосовують пружні, шарнірні з'єднання. Найбільш удалими для цих цілей є конструкції із застосуванням атачменів, але при цьому необхідно препарування зубів і покриття їх штучними коронками. Застосування традиційних конструкцій знімних мостоподібних протезів не забезпечує можливість розрахунків розподілу функціонального навантаження між опорними зубами і тканинами альвеолярного відростка і потребують препарування опорних зубів.

З рахуванням наведених даних, актуальною є розробка та вдосконалення знімних мостоподібних протезів, конструктивні особливості яких дозволили б раціонально розподілити функціональне навантаження між тканинами протезного поля, виключали б препарування опорних зубів і не викликали складнощів при виготовленні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової наукової праці кафедри терапевтичної стоматології Донецького Державного медичного університету ім. М. Горького “Клінічні особливості плину і шляхи корекції захворювань органів порожнини рота на фоні різної реактивності організму”, № Держ. реєстрації 0197U002100, в даній дисертації виконано фрагмент, який присвячений шляхам усунення дефектів зубних рядів.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності ортопедичного лікування при включених дефектах зубних рядів, за рахунок конструювання знімних мостоподібних протезів із пружно-еластичною оболонкою, які дозволяють використовувати тканини альвеолярного відростка як проміжну опору та виключити необхідність препарування опорних зубів. Для реалізації зазначеної мети визначені такі задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – методи і технології протезування пацієнтів при включених дефектах зубних рядів.

Предмет дослідження – конструкції знімних мостоподібних протезів і методики їх виготовлення.

Методи дослідження. Робота грунтується на клініко-лабораторних вимірюваннях площ базисів знімних протезів для визначення можливості перерозподілу функціональних навантажень; на даних фізико-хімічних досліджень пружно-еластичних властивостей пластмаси ПМ-01; на даних біомеханічних досліджень розподілу навантажень на зуби і слизову оболонку, бактеріологічного дослідження мікрофлори в області шийок опорних зубів та клінічного обстеження і результатів ортопедичного лікування пацієнтів. Фізико-хімічні дослідження по визначенню властивостей пластмаси ПМ-01 автор проводив у Донецькому інституті фізико-органічної хімії та вуглехімії НАНУ із співробітниками відділу дослідження радикальних реакцій (керівник – професор В.В.Зайцева), бактеріологічні дослідження автор виконав спільно із співробітниками баклабораторії міської лікарні №16 м. Донецька. Автор вказує глибоку подяку колективам цих установ за виказану підтримку та допомогу.

Наукова новизна одержаних результатів. В даній роботі:

Вперше визначені площі базисів знімних мостоподібних протезів при різних дефектах зубних рядів.

На підставі результатів фізико-хімічних досліджень м'якої стоматологічної пластмаси ПМ-01 визначені умови обмеження її стиску в межах оборотної деформації пластмаси, а так само її ізоляції від агресивного впливу змішаної слини, при яких тривалий час зберігаються пружно-еластичні властивості матеріалу. Виявлено вплив механічних навантажень на процеси, що приводять до передчасної непридатності зубних протезів, які виготовлені з використанням еластичних пластмас.

Експериментальними та клінічними дослідженнями обґрунтовано застосування в клінічній практиці розроблених нових конструкцій знімних мостоподібних протезів із пружно-еластичною оболонкою усередині проміжної частини і методик їхнього конструювання, які виключають препарування зубів і передають функціональне навантаження на опорні зуби і тканини альвеолярного відростка.

На підставі клінічної оцінки доведена ефективність використання розробленого знімного мостоподібного протеза при заміщенні включених дефектів зубних рядів у бічних ділянках.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена, клінічно апробована і впроваджена в практику нова конструкція знімного мостоподібного протеза із пружно-еластичною оболонкою усередині проміжної частини з обмеженим вертикальним переміщенням, яке відповідає індивідуальної податливості слизової оболонки. Це дозволяє раціонально використовувати як опору зуби і слизову альвеолярного відростка, без препарування опорних зубів. Запропоновано обґрунтовані й апробовані способи знаходження місць розташування і моделювання оклюзійних опорних накладок і визначення площ базисів знімних протезів. Запропоновано рекомендації з конструювання зубних протезів, що мають у своєму складі пластмасу ПМ-01, які дозволяють продовжити терміни їхньої служби завдяки обмеженню її стиску в межах оборотної деформації пластмаси та її ізоляції від агресивного впливу змішаної слини. Упровадження розроблених конструкцій знімних мостоподібних протезів і рекомендації з їхнього конструювання дозволяють розширити показання до застосування мостоподібних протезів при зниженні витривалості пародонту опорних зубів і збільшенні довжини дефектів зубних рядів, а так само виключити препарування опорних зубів.

Рекомендації, засновані на матеріалах дисертації, впроваджені в практику ортопедичних відділень: Обласної стоматологічної поліклініки м. Донецька, Донецької міської стоматологічної поліклініки, міських стоматологічних поліклінік №1, №3, №4, №6 м. Донецька, у клініці кафедри ортопедичної стоматології ДонДМУ, а так само в навчальний процес.

Особистий внесок здобувача. Автор проводив інформаційний і патентний пошук, аналіз літератури по даній проблемі, особисто здійснював клінічні обстеження, експериментально-теоретичні дослідження. Розробив спосіб визначення природних місць можливого розташування оклюзійних накладок і їхнього моделювання. Для протезування пацієнтів, які мають включені дефекти зубних рядів, запропонував конструкцію знімного мостоподібного протеза, яка без препарування зубів, дає можливість раціонально розподіляти функціональне навантаження по всьому протезному полю, проводив оцінку ефективності ортопедичного лікування і його віддалених результатів протягом трьох років. Автор особисто провів систематизацію отриманих результатів, їх статистичну обробку, узагальнення та аналіз. Спільно з науковим керівником сформулював основні висновки та рекомендації.

За темою дисертації автором опубліковано 3 самостійні праці та 8 у співавторстві. У фахових виданнях, рекомендованих ВАК України 1 одноосібна та 4 у співавторстві з В.А. Кльоміним, у яких здобувачу належать обґрунтування методик дослідження, конструкції запропонованих мостоподібних протезів та способів їх виготовлення, проведення експериментальних, клінічних і лабораторних досліджень, аналіз отриманих результатів. Інші наукові праці, які опубліковані у співавторстві з В.А. Кльоміним, А.Г. Комлевим підготовлені з рівною часткою науково-практичної участі кожного. Здобувачем отримано 2 патенти України на винахід: 1 одноосібний, другий у співавторстві з В.А.Кльоміним та А.Г. Комлевим.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали по темі дисертації повідомлені на I (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999р.), II Обласній науково-практичній конференції лікарів-стоматологів Донбасу (м. Донецьк, 1998р.), виїзному засіданні спілки стоматологів Донецької області (м. Красноармійськ Донецької області, 1999р.), науковій конференції молодих учених-медиків Донбасу (м. Донецьк, 1996р.), науковій конференції молодих учених-медиків Донбасу (м. Донецьк, 1997р.), засіданні міської спілки стоматологів (м. Донецьк, 2000р.), засіданні кафедри ортопедичної стоматології Національного медичного університету (м. Київ, 1999р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць з них 5 статей надруковані у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 статі та 4 тезиси статей у других журналах та збірниках наукових праць (4 роботи без співавторів). Представлені розробки захищені двома патентами на винаходи, затвердженими НДЦПЕ України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика літератури, що включає 158 найменування наукових праць вчених СНД і 66 - закордонних авторів, та додатків. Основний текст роботи викладено українською мовою на 123 сторінках машинописного тексту і включає 20 таблиць і 19 ілюстрацій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Щоб визначити яку величину функціонального навантаження можна передати з опорних зубів на тканини альвеолярного відростка при протезуванні знімними мостоподібними протезами і для виявлення їхніх можливостей як опорного резерву виникла необхідність визначення максимально можливих площ базисів протезів при різних включених дефектах зубних рядів, а також здатності слизової витримувати навантаження на одиницю площі (см2). Здатність слизової гребеня і схилів альвеолярного відростка витримувати функціональні навантаження на одиницю площі брали за даними досліджень Коробко В.Т., 1966 та Ирошниковой В.С., 1968. Площу визначали механічним способом за допомогою приладу полярного планіметра. Таким способом було досліджено 480 моделей, виготовлених по відбитках верхньої (270 моделей) і нижньої (240 моделей) щелеп пацієнтів різної статі у віці від 18 до 70 років. Отримані в ході виміру значення площ базисів знімних мостоподібних протезів при різних по довжині (від 1 до 3 зубів) і топографії дефектах зубних рядів розподілили по групах відповідно до статі і приналежністю дефекту верхньою або нижньою щелепами. Знаходили середнє значення максимальне можливої площі базису протеза для кожного з дефектів зубного ряду.

Для обгрунтування розроблених конструкцій знімного мостоподібного протеза з пружньо-еластичною оболонкою з ПМ-01 всередині проміжної частини було проведено біомеханічне дослідження розподілу функціональних навантажень при користуванні незнімними і знімними мостоподібними протезами з опорою на альвеолярний відросток.

Щоб оцінити роль у цьому процесі механічних навантажень проведені фізико-хімічні дослідження модельних зразків пластмаси ПМ-01. Підготовка зразків до іспиту і проведення іспитів зазначена в ДСТ 4651-82. Значення показників визначали по кривій “навантаження-деформація” при стиску. Програма іспитів на машинах УТС-10 і УТС-100 (виробництва ФРН) набиралася в режимі прямого діалогу з машиною.

ІЧ-спектри (інфрачервоні спектри) сополімеру і суміші мономерів записували на приладі “Specord” - JR-75 (Німеччина) у виді таблеток у KBr (порошок) і плівок (рідина), одержуючи їх методом роздавленої краплі. Модельні зразки аналізували, визначаючи зміну їхніх розмірів і маси внаслідок дії на них навантаження, яке викликало 20 % і 40% об'ємну деформацію зразків, у залежності від кількості стисків. Усі зразки розділили на три групи по ступені передбачуваного навантаження. Після 500 і 1000 стисків модельні зразки вимірялися відразу після навантаження і через 1 годину. Виміри проводилися мікрометром МК 0-25мм, ДСТ 6507-60 з точністю 0,01мм.

Паралельно досліджувався вплив навантажень на масу і пористість модельних зразків. Усі 12 зразків перед стисками були зважені на електронних лабораторних рівноплечих вагах другого класу моделі ВЛР – 200 г., ДСТ-19491-74 (погрішність зважування, що допускається, ± 0,00015 г.) і визначена їхня початкова маса – М0. Щоб визначити пористість модельних зразків після навантажень, їх витримували протягом 24 годин у бідистиляті, після чого обчислювали процентну зміну маси модельних зразків.

З метою обґрунтування та клінічної перевірки розроблених методик виготовлення знімних мостоподібних протезів нами було відібрано, обстежено і проведено ортопедичне лікування (протезування) 84 пацієнтів. Серед яких було 48 жінок і 36 чоловіка у віці від 19 до 66 років, яким було виготовлено 142 мостоподібних протеза знімних і незнімних конструкцій. Для проведення порівняльної оцінки результатів лікування всіх пацієнтів розділили на три групи. Віковий розподіл у групах був приблизно рівномірним. У першу групу ввійшли 74 пацієнта, яким для відновлення цілісності зубних рядів за клінічними показниками були виготовлені знімні мостоподібні протези, розробленої нами конструкції з пружно-еластичною оболонкою навколо каркаса (усередині проміжної частини). Другу групу склали 40 пацієнтів, яким були виготовлені знімні мостоподібні протези з опорно-утримуючими кламерами без пружно-еластичної оболонки. Третя група (контрольна) складалася з 19 пацієнтів, яким були виготовлені не знімні протези. Значна невідповідність загального числа пацієнтів (84 чоловік) і їхньої сумарної кількості в складі трьох груп (133 чоловік) пояснюється тим, що багатьом були виготовлені по два протези (50 чоловік), і три протези (4 чоловіка). Усі протези заміщали дефекти зубних рядів у бічній ділянці. Для порівняльної оцінки мікрофлори в області шийок опорних зубів було відібрано 72 пацієнта різної статі у віці від 27 до 64 років, у яких у порожнині рота одночасно були незнімні мостоподібні протези з повними штучними коронками (із золотого сплаву, пластмаси, хромонікелевої сталі, сталі з металозахисним покриттям) і виготовлені нами знімні мостоподібні протези, опорні зуби, яких не препарувалися. Пацієнти були розподілені на 4 групи по 18 чоловік у залежності від матеріалу, з якого виготовлені незнімні мостоподібні протези. Обстеження пацієнтів із включеними дефектами зубних рядів проводили до початку ортопедичного лікування, у день здачі протезів, через 6 місяців, через 1 і 3 роки використання. Отримані результати вносили в розроблену нами “Стоматологічну карту пацієнта”. Клінічне обстеження стану зубів, що обмежують дефект, проводили з використанням основних і додаткових методів дослідження. Велике значення при конструюванні мостоподібних протезів має витривалість пародонту опорних зубів, яку вимірювали методом гнатодинамометрії. Для цього ми використовували механічний гнатодинамометр, розроблений Панчохою В.П. На всіх етапах дослідження визначали: а) витривалість пародонту окремих опорних зубів; б) сумарну витривалість пародонту всіх опорних зубів мостоподібного протеза; в) гнатодинамометрічні показники опорних зубів з одягненим на протезне ложе мостоподібним протезом.

Рентгенографія, проведена в різний термін користування протезами, допомагала нам оцінювати в динаміці якість і ефективність ортопедичного лікування. Рентгенографічну діагностику проводили внутріротовим прицільним методом.

Для вибору конструкцій знімних мостоподібних протезів попереду виготовляли і вивчали з використанням методу паралелометрії діагностичні моделі щелеп.

У зв'язку з тим, що розроблені нами знімні мостоподібні протези з пружно-еластичною оболонкою усередині проміжної частини здійснюють передачу функціональних навантажень як на пародонт опорних зубів, так і на слизову альвеолярного відростка, досліджували стан слизової протезного ложа. При цьому визначали: колір слизової оболонки; характеристику слизової в області дефектів зубних рядів по Суппле; для діагностики запальних процесів слизової в області протезного ложа і навколо опорних зубів використовували метод прижиттєвого фарбування глікогену розчином Люголя по Шиллеру-Писареву; ступінь атрофії альвеолярних відростків щелеп у пацієнтів, що користуються знімними мостоподібними протезами з пружно-еластичною оболонкою усередині проміжної частини і знімних мостоподібних протезів відомої конструкції на опорно-утримуючих кламерах. Величину піддатливості слизової оболонки в області протезного ложа визначали приладом, який було запропоновано Соловейчиком Л.Л., Гущиною С.А.

Ступінь атрофії альвеолярних відростків під базисами знімних мостоподібних протезів визначали через 1 рік і через 3 роки користування протезами. Визначення величини атрофії альвеолярних відростків проводилося по способу, який запропонував Нідзельський М.Я., що полягає у вимірі обсягу коригуючої маси “Сиэласт”, яка заповнює простір між протезом і альвеолярним відростком. В усіх групах пацієнтів визначали жувальну ефективність по Рубинову та функціональну цінність протезів згідно методики, яка запропонована Комлевим А.Г., до протезування, після адаптації до протезів і у віддалені відвідування.

Дослідження вертикальної рухливості лабільної частини знімних мостоподібних протезів із пружно-еластичною оболонкою проводили з допомогою мікрометра МК 0-25мм, ДСТ 6507-60 з точністю 0,01 мм у день здачі протеза, через рік та через 3 роки користування протезом.

Бактеріологічне дослідження проводили згідно наказу МЗ СРСР №535 від 22.04.85 року “Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, які застосовуються у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ”. Для визначення кількості кожного виду бактерій, що знаходяться в досліджуваному вмісті, використовували метод “Секторних посівів”. Він заснований на визначенні числа мікробних клітин у 1 мл матеріалу (КОО/мл). Паралельно з узяттям вмісту на посів готували по два мазка на кожного пацієнта для мікроскопії. Чашки з посівами на 5% кров'яному агарі, середовищі Ендо інкубували в термостаті при 370 С протягом 18-24 години, а на середовищі Сабуро – при температурі 240С протягом 48 годин і ще 3 доби при кімнатній температурі. Вирослі колонії кожного виду, із усіх чашок, відсівали в пробірки з елективними середовищами для накопичення і виділення чистої культури. Виділені чисті культури мікроорганізмів ідентифікували по культурних, морфологічних і біохімічних ознаках.

Статистичну обробку одержаних результатів проводили на персональному комп’ютері за допомогою інтегрованого пакету прикладних програм Microsoft Excel.

Результати досліджень. Розглянувши різні варіанти розподілу внутрішніх зусиль у балкових системах, при дефектах зубних рядів, різних по довжині і топографії, можна зробити наступні висновки: а) навантаження на опорні зуби при використанні знімних мостоподібних протезів із проміжною опорою може бути значно знижене; б) зниження величини згинальних моментів дозволяє зменшувати перетин балки, тобто проміжної частини, що важливо для конструювання мостоподібних протезів при низьких коронках опорних зубів і маленькому просторі між яснами і зубами антагоністами; в) менший прогин проміжної частини під час функціональних навантажень зменшує імовірність поломки мостоподібних протезів.

Результати вимірів площ були розподілені по групах відповідно до довжини, топографії включених дефектів зубних рядів і статтю пацієнтів (див. таблицю 1). Визначена витривалість слизової оболонки протезного ложа до сприйняття навантаження при різних дефектах зубних рядів. У ході аналізу отриманих результатів виявлено, що витривалість слизової оболонки протезного ложа знімних мостоподібних протезів при однакових дефектах зубних рядів, на верхній щелепі більше, ніж на нижній щелепі в середньому на 18%. Дані, отримані в результаті розрахунків розподілу навантажень між опорними зубами незнімних і знімних мостоподібних протезів, показують зниження навантаження на опорних зубах знімних мостоподібних протезів (від 11% до 30%). Отримані дані показують, що, при ряді дефектів зубних рядів (відсутність 6, 5-6, 1, 4-5 зубів) не дивлячись на те, що сума резервних сил пародонту опорних зубів достатня для застосування незнімного мостоподібного протеза, виникає перевантаження однієї з опор.

Таблиця 1.

Середні значення площ базисів знімних мостоподібних протезів при різних включених дефектах зубних рядів (M ??m).

При відсутності зубів | Площа базисів знімних мостоподібних протезів, см2

Верхня щелепа | Нижня щелепа

Жінки | Чоловіки | Жінки | Чоловіки

1 – ого | 1,9???? | 2,2???? | 1,6???? | 1,7????

3 – ого | 2,1???? | 2,4???? | 1,8???? | 2,0????

4 | 2,5???? | 2,7???? | 2,0???? | 2,2????

5 | 2,6???? | 2,8???? | 2,1???? | 2,4????

6 | 2,9???? | 3,2???? | 2,5???? | 2,7????

7 | 2,5???? | 3,1???? | 2,4???? | 2,7????

1 і 2 – ого | 2,8???? | 3,1???? | 2,4???? | 2,6????

4 і 5 | 3,1???? | 3,4???? | 2,6???? | 3,0????

5 і 6 | 4,3???? | 4,8???? | 3,7???? | 4,1????

6 і 7 | 4,7???? | 5,3???? | 4,0???? | 4,5????

1, 1 і 2 – ого | 3,8???? | 4,2???? | 3,2???? | 3,6????

4, 5 і 6 -ого | 5,6???? | 6,2???? | 4,8???? | 5,2????

Хср?m | 3,36????? | 3,70?????? | 2,71??????? | 2,95??????????

*) – розходження по статі, р<0.01 **) – розходження між щелепами, р<0.001

Аналізуючи результати розрахунків, слід зазначити, що зниження навантаження на опорних зубах знімних мостоподібних протезів, застосованих для відновлення цілісності зубних рядів при відсутності однойменних зубів, різне. Найбільше розвантаження опорних зубів спостерігається в жінок на верхній щелепі, а найменша - в чоловіків на нижній щелепі. Більш високі результати зниження навантаження на опорні зуби відмічаються на верхній щелепи в порівнянні з нижньою (в середньому від 19,9%??????до 17%??????у жінок та від 14,3%?1,4% до 11%?1,3% у чоловіків) відбувається через можливість задіяти як опору для проміжних частин знімних мостоподібних протезів велику площу слизової оболонки. Проведені дослідження показали, що застосовуючи знімні мостоподібні протези, конструкція яких дозволяє раціонально передавати частину навантаження на слизову оболонку, можна розвантажити опорні зуби на 10%- 30??у залежності від статі пацієнтів і довжини, топографії дефектів зубних рядів.

Нами була розроблена конструкція знімного мостоподібного протеза, з оригінальним використанням пластмаси ПМ-01, що вимагало від нас детального вивчення пружно-еластичних властивостей цього матеріалу.

У результаті дослідження ПМ-01 в інфрачервоному спектрі встановлено, що в даному випадку пластифікатор не застосовується і можна чекати, що старіння полімеру повинне бути уповільнене у порівнянні з акриловими м’якими пластмасами. Однак слід зазначити, що при поясненні причин старіння полімерів не враховується зміни, що протікають при функціональному навантаженні, яке сприяє руйнуванню полімеру.

У залежності від величини і тривалості дії механічних сил полімер піддається деформації або руйнуванню. Руйнування полімерів під навантаженням відбувається в кілька стадій: розтягання міжатомних зв'язків під впливом механічного навантаження; розрив збуджених зв'язків з утворенням вільних радикалів; ланцюгові реакції в зоні зв'язків, які розірвалися, ініційованими вільними радикалами, що приводить до утворення летучих продуктів, зруйнованих мікрообластей, виникнення субмікротріщин; нагромадження субмікроскопічних тріщин, їхнє злиття в магістральну тріщину і руйнування полімеру. Встановлено, що межа оборотної деформації ПМ-01 при постійному навантаженні складає 25%, а модуль пружності при стиску 130,9 Н/см2. Отримані результати показують, що об'єм зразків зменшується в середньому на 7,2% ± 0,6% після 1000 стисків при навантаженні, що викликає 40% деформацію. Слід зазначити, що в цьому випадку зразки трохи змінювали колір. По контурі прикладеного навантаження спостерігалося почорніння. Це означає, що в процесі стиску відщеплюється не тільки радикал хлору, але і виділяться HCl, що змінює забарвлення зразка до чорного вже при елімінуванні усього 0,1-0,2% HCl.

Фізико-хімічні дослідження пластмаси ПМ-01 доводять, що при більш глибокому стиску модельні зразки знаходяться на попередній стадії руйнування. При стиску зразків до граничної деформації втрата маси зразка менше на порядок, ніж поглинання води, що свідчить про збільшення вільного об'єму зразків при еластичній деформації. Якщо стиск збільшити вище граничної оборотної деформації, утрата маси зразків приблизно на 0,7% більше величини поглинання води. Можна припустити, що в цьому випадку виникають розриви зв'язків у сополімері, тобто полімер руйнується.

Була розроблена конструкція знімного мостоподібного протеза, див. рис. 1, (Патент на винахід “Знімний мостоподібний протез” №34029А от 15.02.2001 р. НДЦПЕ України).

Рис. 1. Знімний мостоподібний протез (А - поздовжній розріз, Б – поперечний розріз), розташований на альвеолярному відростку (1) і опорних зубах (7), складається з базису (2), металевого литого каркаса (3) з опорно-утримуючими кламерами і виступом-обмежником деформації (4),пружно-еластичної оболонки з ПМ-01 (5) і штучних зубів (6).

У випадку відсутності одного-двох зубів, як правило, досить одного обмежника, розташованого по центрі проміжної частини. При більш протяжних дефектах рекомендуємо виготовляти два обмежники, які розташовані ближче до країв проміжної частини. Знімний мостоподібний протез нашої конструкції дає можливість не прибігати до препарування опорних зубів і при цьому передавати частину функціонального навантаження на слизову альвеолярного відростка. Причому, функціональне навантаження, яке передається на слизову, конструктивно обмежене відповідно до індивідуальної піддатливості слизової протезного ложа.

Задача зменшення навантаження на опорні зуби вирішується тим, що суцільнолитий металевий каркас протеза з опорно-утримуючими кламерами додатково постачений пружно-еластичною оболонкою, яка виготовлена зі стоматологічної м'якої пластмаси ПМ-01. Пружно-еластична оболонка розташовується навколо металевого каркаса, що має вигляд балки прямокутного перетину, на всьому протязі мостоподібного протеза.

У центрі проміжної частини знімного мостоподібного протеза в складі металевого каркаса виконаний виступ – обмежник деформації пружно-еластичної оболонки, спрямований убік оклюзійної поверхні зубів. Висота обмежника деформації повинна дорівнювати 75-80% від товщини тієї частини пружно-еластичної оболонки, що розташовується від металевого каркаса убік оклюзійної поверхні. Це забезпечує збереження пружно-еластичних властивостей оболонки з ПМ-01. Принцип дії даної конструкції протеза полягає в тому, що при функціональному навантаженні єдиний комплекс – базис і штучні зуби занурюється на визначену при конструюванні протеза величину, що регулюється товщиною пружно-еластичної оболонки і відповідної їй обмежником деформації. Ще однією позитивною властивістю розробленої конструкції є те, що базис протеза передає заплановане навантаження вже при дії незначної вертикальної сили, а після припинення дії навантаження проміжна частина протеза відразу повертається у вихідний стан завдяки пружно-еластичним властивостям оболонки з ПМ-01. Таким чином, базис протеза не завдає надмірного тиску на слизову, що зменшує швидкість атрофії альвеолярного відростка. Так саме для зниження тиску на слизову можна збільшувати площу базису. Силу, необхідну для вертикального переміщення проміжної частини, можна збільшувати або зменшувати шляхом зміни розмірів (параметрів) пружно-еластичної оболонки. Слід зазначити той позитивний факт, що технологія виготовлення знімних мостоподібних протезом із пружно-еластичною оболонкою припускає використання щодо дешевих матеріалів, вітчизняного виробництва, широко розповсюджених у всіх стоматологічних поліклініках України.

З метою визначення оптимальних передбачуваних місць розташування опорних елементів без спеціальної підготовки, а так само одночасного їх моделювання, запропоновано спосіб моделювання опорних елементів знімних протезів. Перевагою цього способу є можливість уникнути спеціальної підготовки зубів під опорні елементи за рахунок препарування, визначити природні місця для розташування опорних елементів з одночасним їх моделюванням. Вертикальне переміщення проміжних частин протезів, за 3 роки, зменшилося, але це зменшення рухливості складало всього від 3,3% до 13,6%. Через один рік після здачі протезів зменшення вертикальної рухливості проміжних частин складало 3,3% ? 0,5%. Через 3 роки після протезування вертикальна рухливість зменшилася на 8,8 ? 1,3% .

Приведена статистика оцінок пацієнтами ортопедичного лікування. Пацієнти давали високу оцінку протезуванню з використанням розроблених знімних мостоподібних протезів із пружно-еластичною оболонкою. Ці оцінки не тільки не уступали оцінкам, яки були дані незнімним мостоподібним протезам, але були вірогідно вище як в день здачі протезів, так і через рік та 3 роки користування ними .

Аналізі даних про зміну гнатодинамометричних показників дає достовірне їхнє збільшення в першій групі пацієнтів на всіх етапах, від здачі протезів до трьох років користування ними, стосовно другої групи пацієнтів. Найсуттєвіше збільшення гнатодинамометричних показників виявлено в першій групі пацієнтів через 6 місяців користування протезами, слід зазначити, що цей показник у жінок трохи більше (20,6±4,3%), ніж у чоловіків (14,3±3,7% ). При розташуванні дефекту зубного ряду нижньої щелепи гнатодинамометричні показники зростають менше (11,1±4,1%) , ніж при розташуванні на верхній щелепі (14,3±3,7%). У першій і другій групах пацієнтів, що користувалися знімними мостоподібними протезами, у день здачі протезів витривалість пародонту опорних зубів у порівнянні з початковими показниками не змінилася. У третій групі пацієнтів, яким протезування проводилося незнімними мостоподібними протезами зі штучними коронками, у день здачі протезів витривалість пародонту відпрепарованих опорних зубів зменшилася на 16,5±4,1%, у порівнянні з початковими показниками і вірогідно відрізнялася від першої групи.

Отримані дані свідчать про те, що при використанні знімних мостоподібних протезів на опорно-утримуючих кламерах можна домогтися збереження цілісності твердих тканин опорних зубів. Застосування знімних мостоподібних протезів із пружно-еластичною оболонкою, усередині проміжної частини не збільшує відсоток поразок твердих тканин зубів у порівнянні зі звичайними знімними мостоподібними протезами на опорно-утримуючих кламерах. При протезуванні знімними мостоподібними протезами в першій групі пацієнтів не виявлено зниження функціонального стану опорних зубів.

У групі пацієнтів, що користувалися розробленими конструкціями знімних мостоподібних протезів, атрофія альвеолярних відростків була вірогідно менше через 1 рік і через 3 роки після протезування, ніж у другій групі пацієнтів. Об'єм атрофії альвеолярних відростків на верхній щелепі, як у першій так і в другій групах більше, ніж на нижній щелепі. У першій групі вірогідність розходжень виявляється через 3 роки користування протезами і складає 20±3,4мм3 на нижній щелепі і 30±3,4мм3 на верхній щелепі, а в другій групі вже через 1 рік об'єм атрофії альвеолярних відростків складає 20±3,9мм3 та 30±3,2мм3 відповідно на нижній і верхній щелепах.

При аналізі стану слизової оболонки, в області шийок опорних зубів, можна відзначити збільшення кількості негативних проб і вірогідно менший відсоток позитивних проб Шиллера-Пісарєва у пацієнтів I і II груп, що користуються знімними мостоподібними протезами, при відносному порівнянні з пацієнтами III групи. Причому таке порівняння достовірне у всіх термінах дослідження. Аналізуючи стан слизової оболонки в області проміжних частин мостоподібних протезів виявлений вірогідно менший відсоток негативних проб Шиллера-Пісарєва у пацієнтів I групи, через 6 місяців, через 1 рік і через 3 роки після протезування, при відносному порівнянні з ІІІ групою пацієнтів, так само слід зазначити, що за цими показниками I група незначно перевершувала і II групу пацієнтів.

Отримані дані, з високим ступенем вірогідності, дозволяють говорити про те, що наявність у порожнині рота незнімних мостоподібних протезів створює умови для затримки мікроорганізмів, їхнього нагромадження і розмноження у шийок зубів зі штучними коронками. Визначено, що найменша кількість бактерій було виявлено в області шийок опорних зубів знімних мостоподібних протезів, непокритих штучними коронками. По отриманим даним очевидна перевага застосування знімних мостоподібних протезів над незнімними конструкціями з гігієнічної точки зору. Безсумнівно, що такі знімні мостоподібні протези будуть дозволяти пацієнтам підтримувати значно кращу гігієну в порожнині рота, ніж незнімні конструкції зі штучними коронками.

У день отримання протезів пацієнтами функціональна цінність протезів у всіх групах була найменша. Так, наприклад, функціональна цінність знімних мостоподібних протезів у першій групі складала 86±4,5%, у другій групі 79±5,5%, а незнімних протезів (третя група) 89±4%. Вірогідно цей показник розрізнявся при порівнянні другої і третьої груп. Після адаптації до протезів функціональна цінність протезів у першій групі була 96±3,5%, у другій групі 87±4% і в третьої 97±3%. Спостерігається вірогідність розходжень при порівнянні результатів між першою і другою групами, а так саме між третьою і другою групами. Через 6 місяців, 1 рік і 3 роки користування протезами співвідношення функціональної цінності протезів між групами значно не змінювалося, достовірні розходження по цьому показнику були при порівнянні другої і третьої груп. Функціональна цінність знімних протезів першої групи у всіх термінах дослідження вірогідно не відрізнялася від функціональної цінності незнімних мостоподібних протезів третьої групи. Віддалені клінічні результати та функціональна оцінка розроблених конструкцій знімних мостоподібних протезів підтверджує їх ефективність при протезуванні пацієнтів, із включеними дефектами зубних рядів у бічних ділянках.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

- зменшення обсягу модельних зразків на 7,2% після 1000 стисків, які викликають їх 40% деформацію; - почорніння зразків по контуру прикладеного навантаження, що відбувається коли виділяється HCl, яка змінює фарбування до чорного при елімінуванні 0,1-0,2%;

- поглинання бідистилята зразками після надмірних навантажень дорівнює 0,7-0,9%, а поглинання води зразками, які піддавалися навантаженням, які викликають 20% деформацію, склало 0,1-0,3%; - утрата маси модельних зразків, стиснутих вище граничної оборотної деформації, на 0,01г більше маси поглиненого бідистилята.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Комлев А.А., Клёмин В.А. Съёмный мостовидный протез // Вісник стоматології - 2000. — №2. — С.24-26. (Здобувачу належать обґрунтування розроблених конструкцій знімних мостоподібних протезів, клініко-лабораторні дослідження, аналіз результатів досліджень, дисертантом сформульовані правила конструювання запропонованих протезів).

2. Комлев А.А., Клёмин В.А. Распределение жевательных нагрузок в конструкциях несъёмных и съёмных мостовидных протезов // Експериментальна і клінічна медицина - 2000.- №2.- С.151-155. (Здобувачу належать обґрунтування розрахункової схеми мостоподібного протеза, проведення розрахунків розподілу жувальних навантажень при користуванні знімними та незнімними протезами, аналіз результатів досліджень, формулювання висновків).

3. Комлев А.А. Знімні мостоподібні протези: пошук оптимальних рішень конструювання // Буковинський медичний вісник. - 2000. - №1. - С.61-68.

4. Комлев А.А., Клёмин В.А. Оценка состава микрофлоры в области опо-рных зубов съёмных и несъёмных мостовидных протезов //Вісник гігієни та епідеміології - 2000.-Том 4, №1.- С.109-113. (Здобувачу нале-жать обґрунтування та вибір методик дослідження, набір та формування по групам пацієнтів, клініко-лабораторні дослідження, аналіз отриманих результатів стану мікрофлори у залежності від конструкції та матеріалу мостоподібних протезів, формулювання висновків).

5. Комлев А.А., Клёмин В.А. Аспекты применения эластических пласт-масс в зубном протезировании // Експериментальна і клінічна медици-на. - 2000. -№.3 - С. 139-141. (Здобувачем виконані експериментальні дослідження пружньо-еластичних властивостей пластмаси ПМ-01 та впливу навантажень на механізм її старіння, проведено ортопедичне лікування пацієнтів і клініко-лабораторні дослідження, аналіз отриманих результатів, сформульовані рекомендації щодо застосування еластичних пластмас у складі зубних протезів).

6. Комлев А.А., Клёмин В.А., Комлев А.Г. Усовершенствование методики изготовления съёмных опирающихся протезов // Здравоохранение Дон-басса. - 1999. - №1-4. - С.84-87. (Здобувачу належать клініко-лабораторні дослідження, аналіз ефективності удосконаленої методики виготовлення знімних мостоподібних протезів).

7. Комлев А.А., Клёмин В.А., Комлев А.Г. Клинико-теоретическое обос-нование применения съёмных мостовидных протезов // Вопросы реко-нструктивной стоматологии. - Донецк: 000 "Лебедь". - 1999. - С.64-66. (Здобувачу належать порівняльна оцінка знімних та незнімних мостоподібних протезів, біомеханічні розрахунки конструкцій мостоподібних протезів, аналіз результатів досліджень).

8. Комлев А.А., Кльомин В.А., Комлев А.Г.,Рум’янцева Н.В. Шляхи