МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ,Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.Шупика

КОРОЛЬОВ АНДРІЙ ЕДУАРДОВИЧ

УДК 616. 131 - 005. 6/7 - 089. 5

ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ТА ЗНЕБОЛЮВАННЯ У ХВОРИХ З ТРОМБОЕМБОЛІЄЮ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2001

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана в Iнституті хірургії та трансплантології АМН України

НАУКОВІ КЕРІВНИКИ:

доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, Військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпiтальної хірургії №2

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний унiверситет, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезiологiї

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, , м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться 10 жовтня 2001 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київськiй медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацiєю можна ознайомитися в бiблiотецi Київської медичної академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька,9)

Автореферат розісланий 7 вересня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради кандидат медичних

наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Тромбоемболiя легеневої артерії (ТЕЛА) є третьою за частотою причиною раптової смерті після ішемічної хвороби серця й інсульту (К.М.Амосова і спiвавт., 1998). У спеціальній доповіді Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я ТЕЛА визнана одним з найпоширеніших серцево-легеневих захворювань в США та Європі (S.Z.Goldhaber, M.Morpugo, 1992).

Летальність за недiагностованої ТЕЛА перевищує 30% (Д.Е.Бабляк і спiвавт., 1999). За даними Національного центру статистики охорони здоров'я США летальність вiд ТЕЛА з 1975 по 1984 р. в цій країні становила 20 - 28% (О.Е.Lilienfeld i спiвавт., 1990). Близько 10% хворих умирають від гострої ТЕЛА протягом першої години з моменту її виникнення. В цей період можливості надання висококваліфікованої медичної допомоги вкрай обмеженi (S.Sherman, 1991).

У більшості пацієнтів з ТЕЛА результат захворювання великою мiрою визначається адекватністю методiв діагностики та лікування. При цьому, незважаючи на досягнення останнiх років щодо діагностики, частота прижиттєвого виявлення ТЭЛА не перевищує 34% (М.Моrрugо, С.Sсhmіd, 1995). Провiдним методом діагностики ТЕЛА є ангiопульмонографiя, яка дозволяє оцінити стан легеневого кровотоку (В.С.Савельєв і спiвавт., 1990; В.Г.Мiшалов і спiвавт., 1996; Л.Ф.Нiкiшин і спiвавт., 1998; С.Richter, 1994; M.Oudkerk i спiвавт., 1995; J.L.Diehl, 1999).

Прогноз у хворих з ТЕЛА також залежить від адекватності терапії. Обговорюються підходи до лікування цього захворювання. Незважаючи на ефективність тромболiтичної терапії (В.Н.Ільїн, 1990; К.М.Амосова і спiвавт., 1998; В.Г.Мiшалов і спiвавт., 1999;
S. Konstantinides, 1999; S.Goldhaber, 2000), немає переконливих даних щодо її кращого впливу на віддалений прогноз в порівнянні з таким при застосуваннi антикоагулянтiв (D.Anderson, М.Levine, 1992; J.Hirsh, 1992; G.Agnelli, 1995; G,Cereza, I.Danяes, 1999). Багато хірургів вважають, що оперативне лікування гострої масивної ТЕЛА має переваги у порiвняннi з консервативним (В.С.Савельєв, 1993; В.Г.Мiшалов і спiвавт., 1996; K.Mozer, 1992; G.Simmoneau i спiвавт., 1995). При цьому немає єдиних підходiв до вибору методик анестезiологiчного забезпечення пiд час виконання тромбемболектомiї. Iнформацiя щодо використання iзофлюрану та фентанiлу з метою знеболювання у хворих з ТЕЛА не дуже певна (D.L.Brown, 1984; S.Kogure i спiвавт., 1998).

Таким чином, тактика лікування хворих з різними формами ТЕЛА, засоби інтенсивної коригувальної терапії та знеболювання потребують подальшої розробки й вдосконалення з метою поліпшення результатів їх оперативного та консервативного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи зв'язана з виконанням комплексної науководослідної програми в IХТ АМН України “Розробити нові методи діагностики, лікування і профілактики тромбоемболiї легеневої артерії”, № держреєстрацiї 0196U010231.

Мета роботи та задачi дослiдження. Мета роботи поліпшення результатів лікування хворих з різними формами ТЕЛА шляхом розробки раціональної діагностичної та лікувальної тактики на основi аналізу ангiографiчних i гемодинамiчних показників, удосконалення методик інтенсивної та тромболiтичної терапії, рацiонального знеболювання пiд час здiйснення тромбемболектомiї з легеневої артерії (ЛА). Для реалізації зазначеної мети були поставлені наступні задачi:

1.Вивчити клінічні прояви ТЕЛА, а також діагностичну цінність інструментальних і лабораторних методів аналізу залежно від її форми і тривалості порушень легеневого кровотоку у хворих з ангiографiчно підтвердженим діагнозом ТЕЛА.

2.Виявити зміни центральної та легеневої гемодинамiки, а також показникiв ангiопульмонографiї у хворих з різними формами ТЕЛА до i пiд час лікування.

3.Оцінити ефективність антикоагулянтної і тромболiтичної терапії за різних форм ТЕЛА.

4.Провести порівняльну оцінку ефективності рекомбiнантного тканинного активатора плазмiногену актилiзе і тромболiтичних засобiв групи стрепто та урокiнази.

5.На основі аналізу результатiв хірургічного лікування і тромболiзису масивної ТЕЛА обгрунтувати показання до застосування тромбемболектомiї з ЛА.

6.На основi вивчення впливу різних методик знеболювання на стабілізацію показникiв гемодинамiки, зменшення вираженостi легеневої гіпертензії і частоти післяопераційних легеневих ускладнень запропонувати рацiонаний вид анестезiологiчного забезпечення пiд час виконання тромбемболектомiї з ЛА.

7.Обгрунтувати показання до вибору методів терапії рiзних форм гострої ТЕЛА.

Об'єкт дослідження хворі з ТЕЛА.

Предмет дослідження клінічнi симптоми, дані спеціальних методів дослідження стану центральної та легеневої гемодинамiки, ангiопульмонографiї, газового складу та кислотноосновного стану кровi у хворих за різних форм ТЕЛА до i пiд час проведення консервативного (антикоагулянтна і тромболiтична терапія з використанням різних препаратiв i у різнi строки захворювання) і оперативного лікування, розробка анестезiологiчного забезпечення пiд час здiйснення тромбемболектомiї.

Методи дослідження клінічні, iнструментальнi неiнвазивнi (електрокардіографія ЕКГ, ехокардiографiя, рентгенологічні, допплерiвськi), ангiопульмонографiя, розрахунковi гемодинамiчнi, біохімічнi, манометрiя малого кола кровообігу, аналіз газового складу та кислотноосновного стану крові, коагулограми.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше проведене комплексне цілеспрямоване дослідження, присвячене розробці адекватної діагностичної та лікувальної тактики за різних форм ТЕЛА. На підставі верифікації діагнозу за допомогою даних ангiографiї удосконаленi способи оцінки iнформативностi клінічних симптомів і методiв інструментальних досліджень. Дiстало подальший розвиток вивчення змін гемодинамiки залежно від ступеня і тривалості емболiчної оклюзії судин легенiв. Оцінена ефективнiсть тромболiтичної та антикоагулянтної терапії хворих з гострою формою ТЕЛА. Вперше проведений порівняльний аналіз ефективності актилiзе і препаратів групи стрепто та урокiнази при лікуванні гострої масивної й субмасивної ТЕЛА. Дiстав подальший розвиток аналіз ефективностi хірургічного лікування масивної ТЕЛА, обгрунтованi показання до здiйснення тромбемболектомiї з ЛА, дані рекомендації щодо вибору рацiонального анестезiологiчного забезпечення втручання. Вперше представлений науково обгрунтований алгоритм вибору тактики терапiї різних форм ТЕЛА.

Практичне значення одержаних результатiв. Проаналiзованi результати діагностики, лікування й профілактики ТЕЛА. Пiд час аналізу ефективності застосованих методів діагностики і лікування визначенi їх сучасне практичне значення і раціональна послідовність використання. Встановленi закономірності перебудови системи кровообігу в умовах гострої ТЕЛА та їх діагностична значущість. Визначенi прогностичні критерії ефективності тромболiтичної терапії та оперативного лікування масивних форм ТЕЛА, обгрунтованi показання до виконання тромбемболектомiї з ЛА, запропонований рацiональний спосiб анестезiологiчного забезпечення. Впровадження цих заходiв сприяло зниженню летальності при цьому захворюванні, зменшенню тривалості лiкування хворих у стаціонарі, бiльш повному вiдновленню їх працездатності, полiпшенню якості життя в післяопераційному періоді; от же, пiдвишенню економічної ефективності лікувального процесу. Результати роботи впровадженi в Iнститутi хiрургiї та трансплантологiї АМН України, у Харківському НДI загальної та невiдкладної хірургії МОЗ України, у клiнiцi госпiтальної хiрургiї №2 Нацiонального медичного унiверситету iм. О.О.Богомольця, центральнiй мiськiй клiнiчнiй лiкарнi м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора полягає у визначенні завдань роботи, виборі методичних підходів, проведенні клінічних досліджень. Дисертант особисто проводив тромболiзис, знеболювання, застосовував методику екстракорпорального штучного кровообігу у хворих пiд час виконання тромбемболектомiї, а також інтенсивну терапію у відділенні інтенсивної терапії більш ніж у 80% пацієнтiв з ТЕЛА. Визначені особливості інтенсивної терапії та анестезiологiчного забезпечення втручань при ТЕЛА. Автором запропонований алгоритм рацiональної діагностичної та лікувальної тактики за різних форм ТЕЛА. Дисертантом проведений аналіз отриманих результатів та статистична їх обробка. Всi однороднi групи були отриманi з використанням методу кластерного аналiзу.

Апробацiя результатiв дисертацii. Основні положення і результати роботи представлені на засіданні Асоціації анестезіологів (Київ,1999); міжнародній науково-практичній конференції хірургів “Актуальні проблеми госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); III Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000); засіданнi вченої ради Інституту хірургії та трансплантології АМН України 23 березня 2001 р. (протокол № 8).

Публiкацii. За темою дисертацiї опублiкованi 3 статтi в спiвавторствi в наукових журналах, рекомендованих ВАК України, та 2 самостiйнi роботи в матерiалах науковопрактичних конференцiй.

Обсяг та структура дисертацiї. Дисертація викладена на 124 сторінках машинописного тексту, містить 26 таблиць і 8 рисункiв (у тому числi 6 ангiограм, ехокардiограм і схем). Дисертація складається з вступу, п'яти роздiлiв, обговорення та висновків. Список використаних джерел включає 178 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Об,ект, методи та методологiя дослiдженння. Під нашим спостереженням у період з 1988 по 2000 р. в клініці перебували 68 хворих, у яких припускали на гостру ТЕЛА. Діагноз ТЕЛА підтверджений у 60 пацієнтів; 35 чоловікiв, 25 жінок (співвідношення 1,4:1). Вік пацієнтів, у яких дiагностували ТЕЛА, від 18 до 75 років, у середньому (48+4,5) року. Переважна бiльшiсть пацієнтiв працездатного віку. Стан 31 (51,7%) хворого оцінений як тяжкий і вкрай тяжкий: частота скорочень серця (ЧСС) понад 110 за 1 хв, систолiчний артерiальний тиск (АТ) нижче за 100 мм рт. ст., систолiчний тиск у ЛА (РАР систолiчний pressure arteriae pulmonale) вище 40 мм рт. ст., задишка (частота дихання) понад 30 за 1 хв. Всi хворi госпiталiзованi у невiдкладному порядку.

У хворих здiйсненi 258 внутрiшньосерцевих маніпуляцій: 65 катетеризація правих вiддiлiв серця і ЛА, 149 ангіографія, в тому числi ангiопульмонографiя з легеневого стовбура (73), селективна ангіографія з головних гiлок ЛА (22), ангіографія з нижньої порожнистої вени (54); 45 черезшкiрна імплантація кава--фільтрів.

Дослідження судин малого кола кровообігу проводили в умовах спеціально обладнаної рентгеноперацiйної використанням ангiографiчного комплекса фірми "Siemens" (Німеччина). Обсяг ураження легеневого кровотоку оцінювали в балах (всього 034) за методикою, запропонованою Міллером з спiвавторами (1971), з огляду на локалізацію тромбоемболiв, ступінь змін легеневої перфузії (див. рисунок).

Для вивчення показникiв гемодинамiки застосовували методи прямої манометрiї, Фiка, термодилюцiї, ехокардiографiчний метод “площадовжина”, ехокардiографiчний метод Teicholz (1974).

Газовий склад та кислотноосновний стан крові вивчали використанням апарата “Мiкроаструп АВС2a” (Radiometer, Данiя), гематокрит, вмiст гемоглобіну, електролітів, показники коагулограми за допомогою уніфікованих методик.

Комплексне ультразвукове дослідження серця (у 30 хворих) здiйснювали за допомогою еходопплеркардiографiв Toshiba SSH40A (Toshiba, Японія), Ultramark (ATL, США), AV4 і AV5 (ESAOTE, Італія); рентгенологiчне дослiдження на устаткування фірми “Siemens” (Німеччина); ЕКГ дiагностику і моніторинг апаратiв “Aloka” (Японія), “Biomedica” (Італія), “Hellige” (Німеччина), “Hewlett Packard” (США); застосовували
комп'ютери серцевого викиду фірм “Hellige” і “Hewlett Packard”; споживання кисню вивчали за допомогою комп'ютерної приставки сервовентилятора “EngstromErica” (Gambro, Швеція).

Схема кількісного визначення тяжкості ТЕЛА за результатами контрастного

дослідження судин легень (за Miller та співавт., 1971).

Математична обробка даних здійснена відповідно до методичних рекомендацій кафедри медичної інформатики КМАПО ім. П.Л.Шупика з використанням прикладної комп'ютерної програми STATISTICA. Вірогідність розбiжностей досліджуваних параметрів оцінювали за допомогою параметричного tкритерію Ст'юдента і непараметричних критеріїв Колмогорова Смiрнова (у незалежних сукупностях) і знаків (у взаємозалежних сукупностях).

Результати дослiдження та iх обговорення. В роботі використана класифікація ТЕЛА В.С.Савельєва і спiвавторiв (1979), в якiй взятi до уваги обсяг ураження та локалізація тромбоемболiв. Вiдповiдно до цiєї класифiкацiї видiляють масивну (індекс Міллера понад 16 балів, тромбоемболи локалізованi в легеневому стовбурі або головних гiлках ЛА); субмасивну (індекс Міллера понад 16 балів, периферична локалізація тромбоемболiв) і малу (iндекс Міллера 16 балів і менше, ураження гiлок ЛА) форми ТЕЛА.

До групи хворих з масивними й субмасивними формами ТЕЛА, що характеризувались особливо тяжким перебiгом захворювання, включенi 40 пацієнтів (26 з масивною ТЕЛА, 14 з субмасивною) віком від 18 до 67 років, у середньому (48,8+4,3) року, 19 чоловіків та 21 жінка. Мала форма ТЕЛА дiагностована у 20 хворих віком від 27 до 65 років, у середньому (44,7±3,9) року, 16 чоловіків і 4 жінок.

Клінічні ознаки і перебiг масивної і субмасивної форм ТЕЛА не мають істотних відмінностей. У зв'язку з цим у нашому дослідженні визнано за доцільне не розділяти пiд час аналізу загальних закономірностей зазначені форми ТЕЛА, попри різні підходи до лікування цих хворих.

У табл. 1 представлений розподіл хворих згiдно терапії, що застосовувалася (емболектомiя, тромболiзис та антикоагулянтна терапія), та кiлькiстю встановлених кавафільтрiв.

Таблиця 1

Розподiл хворих за видом терапії ТЕЛА і кiлькiстю встановлених

кава-фільтрiв

Показник | Тромбембол-

ектомiя | Тромболiзис | Антикоагулян-

тна терапія | Разом

з штуч-

ним кро-

вообiгом | без штуч-

ного кро-

вообiгу | стрепто-

і урокi-

наза | актилiзе |

гепа- рин | фракцiо-нованi

гепарини

Кількість хво-

рих,

абс.

% |

16

26,7 |

4

6,7 |

12

20 |

10

16,7 |

10

6,7 |

8

13,3 |

60

100

Кiлькiсть ка- вафільтрів | 10 | 3 | 8 | 10 | 8 | 6 | 45

Двобiчне ураження ЛА виявлене у 41 (68%) хворого. Найчастiше факторами ризику виникнення ТЕЛА були флеботромбоз в системi нижньої порожнистої вени у 51 (85%) спостереженні і оперативні втручання у 14 (23,3%).

У проведених дослідженнях за референтну ознаку ТЕЛА прийняті дані рентгеноконтрастної ангiопульмонографiї. Результати дослідження вважають “золотим стандартом” діагностики ТЕЛА (В.С.Савельєв і спiвавт., 1990). Ангiопульмонографiю доповнювали легеневоартеріальною манометрiєю.

Чiткi ангiопульмонографiчнi ознаки ТЕЛА виявленi у більшості хворих з масивною і субмасивною ТЕЛА. Найчастiше це були дефекти наповнення (у 75% спостережень), у 65% спостережень вiдзначене повне переривання контрастування однієї чи кількох гiлок ЛА, у 55% ці дві ознаки спостерiгали разом. Поряд з ділянками відсутності кровотоку в 70% спостережень виявляли зони олігемії, що свідчило про неповну оклюзію постачальних судин.

Максимальна величина індексу Міллера становила в аналізованій групі 32 бала, у середньому (23,4±0,79) бала. У 19 хворих індекс Міллера складав 26 балів і більше, що свiдчило про вкрай тяжке порушення перфузії легень.

Ангiопульмонографiчнi ознаки малої форми ТЕЛА були менш вираженi. Так, переривання контрастування судин виявлене у 50% спостережень, дефекти наповнення також у 50%, що вірогідно рідше, нiж за масивної ТЕЛА (Р<0,05). У 17 (85%) хворих з діагнозом емболії гiлок ЛА спостерiгали олігемію. Максимальна величина індексу Міллера в аналізованій групі становила 16 балів, у середньому (10,5+0,5) бала.

Дані клінічного, інструментального і лабораторного дослiдження порівнювали з результатами ангiопульмонографiї. У хворих з гострою масивною й субмасивною ТЕЛА виявляли ознаки раптової серцево-легеневої катастрофи: задишку (частота дихання понад 20 за 1 хв) у 85%, тахікардію (ЧСС понад 100 за 1 хв) у 82,5%, ціаноз у 65%, біль в грудях різного характеру і локалізації у 52,5%; епізоди синкопальних станів у 17,5%, артеріальну гiпотензiю (зниження систолiчного АТ менше 90 мм рт.ст.) у 20%. Частота основних клінічних симптомiв малої форми ТЕЛА (за винятком задишки у 80% спостережень) була менша, ніж при масивній і субмасивнiй ТЕЛА. Так, тахікардію спостерiгали у 45% пацiєнтiв, ціаноз у 35%, біль в грудях, кашель, кровохаркання, хрипи майже однаково часто. Клінічна оцінка стану хворих дозволяла припустити наявнiсть ТЕЛА і визначити показання до подальшого обстеження.

Iнструментальнолабораторні методи дослідження хворих, у яких припускали наявнiсть ТЕЛА (ЕКГ, рентгенографія, ехокардiографiя, аналіз газiв крові), мають допоміжне значення; негативні результати кожного з цих методів не дозволяють виключити дiагноз ТЕЛА. Так, за підтвердженої ТЕЛА різні зміни ЕКГ вiдзначали у 75 % пацієнтів, проте, специфічні ознаки перевантаження правого шлуночка виявлені лише у 51,7% (за гострої масивної ТЕЛА у 67,5 %, малої форми у 20%). Таким чином, iнформативнiсть методу залежала вiд ступеня оклюзії ЛА, строкiв від моменту виникнення ТЕЛА до реєстрації ЕКГ, якi сприяли розвитку гіпертрофії міокарда правого шлуночка. ЕКГ мала більшу прогностичну значущiсть для дiагностики інших патологiчних станів з подібними клінічними ознаками.

Рентгенологічні зміни виявленi у 85% хворих з ТЕЛА. Вони були мало специфiчними: інфільтрація тканини легень у 45% спостережень, плевральний випiт у 33,3%, високе стояння дiафрагми у 30%, дископодiбнi ателектази у 23,3%, збільшення діаметра легеневого стовбура і головних гiлок ЛА у 31,7%. Симптом Вестермарка (зона олігемії), який деякi дослідники вважають патогномонiчним, виявлений лише у 8,3% спостережень. Вiдсутнiсть рентгенологiчних змiн не виключає діагнозу ТЕЛА. У 12,5% хворих, яким було показане проведення невiдкладної тромболiтичної терапії, пiд час оглядової рентгенографiї будьякі змiни не виявленi.

Ехокардiографiчнi зміни вiдзначенi у 70% спостережень. При масивній і субмасивнiй формах ТЕЛА вірогідно частіше (Р<0,01), нiж при малій формі, спостерiгали тромбоемболи в легеневому стовбурі і головних гiлках ЛА (відповідно у 20 i 0%), дiлатацiю правого шлуночка (у 70 і 40%). За непрямими ознаками за допомогою цього методу визначали тиск в малому колі кровообігу.

Змiни газового складу артеріальної крові спостерiгали у 88% пацієнтів з ТЕЛА (в тому числi в усiх за масивної і субмасивної форми), що свiдчило про порушення вентиляцiйноперфузiйних спiввiдношень у легенях. Вони проявлялися гiпоксемiєю та гiпокапнiєю: парцiальний тиск кисню (РаО2) становив (57,6+1,8) мм рт.ст., вуглекислоти (РаСО2) (31,0+1,1) мм рт.ст. при масивнiй ТЕЛА і (63,9+1,5) мм рт.ст. та (35,6+2,1) мм рт.ст. відповідно при малій формі ТЕЛА.

При гострiй масивнiй ТЕЛА величина РАР систолiчного становила від 25 до 85 мм рт.ст., у середньому (53,2+3,1) мм рт. ст. Критичний ступінь гострої легеневої гіпертензії (РАР систолiчний 60 мм рт. ст. і вище) виявлений у 19 (47,5%) хворих. При гострiй ТЕЛА гіпертензія малого кола кровообiгу різного ступеня вiдзначена в усіх хворих з ураженням головних гiлок ЛА, а при локалізації емболiв у часткових і сегментарних гiлках лише у 70,6%. Ступiнь легеневої гіпертензії за периферичної локалізації тромбоемболiв був менш вираженим, нiж за центральної: РАР систолiчний становив у середньому вiдповiдно (40,4+1,9) мм рт.ст. та (58,6+2,5) мм рт.ст. (Р<0,05). Хвилинний об'єм кровообігу (ХОК) у хворих з гострою масивною та субмасивною ТЕЛА був знижений до (4,78±0,2) л/хв, в нормi (5,90±0,1) л/хв. Ударний об'єм становив у середньому (49,6±0,6) мл, в нормi (81±0,2) мл, серцевий індекс (2,55±0,04) л/(хвм2), в нормi (3,30±0,07) л/(хвм2). Таким чином, при масивній і субмасивнiй ТЕЛА виявлене порушення всіх досліджуваних гемодинамiчних показників.

Параметри гемодинамiки малого кола кровообігу при малій формі ТЕЛА змiнювались значно меншою мiрою: РАР систолiчний лише у 2 (10%) хворих перевищув 50 мм рт. ст., у 9 (45%) був у межах від 31 до 50 мм рт. ст., у 9 (45%) не досягав 30 мм рт. ст., у середньому (35,3+1,7) мм рт. ст. (Р<0,001).

Антикоагулянтна монотерапiя проведена 18 хворим; в тому числi 16 з малою формою ТЕЛА в стані компенсацiї за відсутності хронічних серцеволегеневих захворювань (виявилася ефективною в усiх), в однієї пацієнтки з малою ТЕЛА, що виникла пiсля виконання холецистектомiї, який був протипоказаний тромболiзис (померла від супутньої iшемiчної хвороби серця) і в одного хворого з субмасивною ТЕЛА, якому протипоказаний тромболiзис (мало ефективна). У 10 (55,6%) хворих застосували гепарин внутрiшньовенно крапельно з переходом у подальшому на підшкірне його введення в дозі 20000 30000 ОД на добу; у 8 (44,4%) низькомолекулярний гепарин фраксипарин по 1,2 мл на добу пiдшкiрно. Антикоагулянтна монотерапiя виявилася ефективною у 16 (94,1%) iз 17 хворих з малою формою ТЕЛА. Слiд зазначити, що до лікування у 7 хворих виявлена легенева гіпертензія I ступеня, в 1 II ступеня, ще в 1 III ступеня (всього 52,9% пацієнтів з малою формою ТЕЛА, у яких застосовували антикоагулянти). За даними манометрiї РАР систолiчний після лікування становив у середньому (23,6±0,8) мм рт.ст. і у 3 спостереженнях на 3 7му добу перевищувало 30 мм рт.ст. Величини диастолiчного і середнього РАР також нормалiзувалися вiдповiдно (10,2±0,3) мм рт.ст. та (14,7±0,6) мм рт.ст. Повне відновлення кровотоку відзначене у 2 (11,8%) хворих, в інших спостереженнях індекс Міллера після лікування становив 1-6 балів, у середньому (3,0+0,2) бала. Ефективність антикоагулянтної терапії зумовлена тромбостатичною дією гепарину (J.Hirsh, 1992), що за таких умов сприяє реалізації ендогенних тромболiтичних механізмів.

Тромболiтична терапія проведена 24 хворим з гострою масивною і субмасивною формою ТЕЛА і 3 у тяжкому стані з малою формою ТЕЛА за неефективного застосування монотерапiєю антикоагулянтiв. У пацiєнтiв з малою формою ТЕЛА тяжкiсть стану зумовлена супутнiми хронічними серцеволегеневими захворюваннями. У 13 хворих для тромболiзису застосували препарати групи стрептокiнази (кабiкiназа, целiаза, стрептодеказа), у 3 урокiназу. Через подiбнiсть параметрів результати застосування препаратiв групи стрепто та урокiнази об'єднані в одну групу (С). В 11 хворих (група А) застосували тканинний активатор плазмiногену актилiзе (альтеплазу). У 5 хворих у подальшому через неефективність тромболiзису здiйснена тромбемболектомiя (у 4 після введення стрептокiнази, в 1 актилiзе).

Індекс Міллера у цих пацієнтів становив 12 32 бала, у середньому (20,9+0,8) бала, не приймаючи до уваги результати у згодом оперованих хворих 12 25 балів, у середньому (19,3+0,6) бала; у 5 пацієнтів, у яких тромболiзис виявився неефективним, понад 25 балів.

В табл.2 наведенi схеми стандартної тромболiтичної та антикоагулянтної терапії.

Доза актилiзе становила 100 мг, доза препаратів групи стрептокiнази від 1,5 млн. до 5,5 млн. МО, у середньому (2,4+0,1) млн. МО. Тривалість тромболiзису від 10 до 72 год, у середньому (13,2+0,9) год, актилiзе вводили протягом 2 год. Актилiзе всім пацієнтам вводили в периферичнi вени, для введення препаратів групи стрептокiнази у 12 пацієнтів використаний периферичний доступ, у 4 препарат вводили через катетер безпосередньо в ЛА. У 21 (77,8%) пацієнта перед проведенням тромболiзису у нижню порожнисту вену попередньо встановлювали кава-фільтри: у 8 РЕПТЕЛА (ВО “Спектр”, Бiлорусь), у 13 “Осот” (МЦ “Ендомед”, Україна). У 16 (без врахування оперованих) хворих визначенi показники центральної гемодинамiки.

Таблиця 2

Методики антитромботичної терапії хворих з ТЕЛА

Внутрiшньовенний тромболізис

Початкова доза Наступна терапія

Актилізе (rtPA) 10 мг за 5 хв 90мг за 2 год

Стрептокіназа* 250 000 ОД за 20 хв 100 000ОД/год протягом 24 год

Урокіназа 4400 ОД/кг за 10 хв 4400 ОД/(кггод) протягом 12год

Гепарин припиняють вводити перед проведенням тромболізису, після нього продовжують в тій самiй дозі 1000-1300ОД/год.

__________

*Вводять гідрокортизон по 150 мг через 6 год

Внутрiшньовенна інфузія гепарину

Початкова доза Основна доза

Стандарт 5000 10000 ОД 1000 1300 ОД/год

Залежно вiд маси тiла 80 ОД/кг 18 ОД/(кггод)

Контроль АЧТЧ = в 1,5-2,5 разу вище початкового

Моніторинг

АЧТЧ | Після болюсной дози через 4 – 6 год

Після зміни дози через 6 – 10 год

При терапевтичній дозі щоденно

Припиняется введення гепарину через 3-4 доби від початку введення феніліну за умови зниження протромбiнового iндексу принаймні в 1,5-2 рази (до 40-50%)

Примiтка. АЧТЧ активований частковий тромбопластиновий час.

Фенілін

Початкова доза 0,09 – 0,12 г на добу в 3-4 прийоми (3-4 таблетки) у 1шу добу

Підтримуюча терапiя 0,03-0,06 г на добу щоденно протягом 3-6 міс

За умови збереження фактору ризику тривалість застосування не обмежена

Контроль протромбiнового iндексу щоденно

Дозу зминюють до зменшення в 1,5 – 2 рази протромбiнового iндексу, визначають щоденно

Особливостi інтенсивної терапії в умовах тромболiзису. 1.Оксигенотерапія зволоженим киснем. 2.Помірна кардiостимуляцiя з застосуванням симпатомiметикiв з розрахунку 5 10 мкг/(кгхв). 3.Призначення кортикостероїдiв (30 60 мг за преднізолоном 3 рази на добу). 4.Безперервна iнфузiя нiтропрепаратiв з розрахунку 0,3 0,8 мкг/(кгхв). 5.Об'єм iнфузiйноi терапії не перевищував 20 мл/кг на добу під контролем параметрів центральної та легеневої гемодинамiки, при більш високому темпі введення збiльшувались вихідні центральний венозний тиск (ЦВТ) і тиск у ЛА.

Хворі у тяжкому стані (за винятком пiзнiше оперованих) з нестабiльними показниками гемодинамiки (ЧСС понад 110 за 1 хв, систолiчний АТ нижче 100 мм рт. ст., PAP систолiчний понад 40 мм рт. ст.) і задишкою (частота дихання понад 30 за 1 хв), індексом Міллера 21 25 балiв, у середньому (23,1+0,7) бала, а також у станi середньої ступеня тяжкостi індекс Міллера 12 20 балiв, у середньому (17,1+1,1) бала розподілені по групах С и А рівномірно (відповідно 5 і 7 у групі С, 3 і 7 у групі А). Хворi групи С звернулися в клiнiку в строк до 14 дiб, у середньому (5,4+0,5) доби після появи перших ознак ТЕЛА, групи А від 2 до 15 дiб, у середньому (6,5+0,6) доби (Р>0,05). У більшості хворих (54,5% в групі А и 62,5% в групі С) тромболiтична терапія здійснена протягом 4 дiб.

Тромболiтична терапія сприяла поліпшенню кровотоку в ЛА у 90,9% хворих, у яких застосовували актилiзе (померла одна пацієнтка з 11 в групі А) і у 62,5% стрепто та урокiназу (померли 6 пацієнтів з 16 в групі С). В групі А лiкувальний ефект підтверджений більш високим ступенем відновлення легеневого кровотоку і позитивною динамікою ангiографiчних, гемодинамiчних та біохімічних показників у хворих, що вижили: індекс Міллера знизився на 68,6%, РАР систолiчний на 35,8%, РАР середнiй на 39,1%, ЦВТ на 59.8%, ЧСС на 19,6%; ХОК і серцевий індекс збiльшились на 13,3%, РаО2 на 46,1% у порівнянні з цими показниками в групi С: індекс Міллера знизився на 50,3%, РАР систолiчний на 13,8%, РАР середнiй на 21,6%, ЦВТ на 39,9%, ЧСС на 12,4%; ХОК і серцевий індекс збiльшились на 9,3%, РаО2 на 32,1%.

Пiд час проведення тромболiтичної терапії протягом 3 дiб від моменту виникнення захворювання реканалiзацiя (зменшення індексу Міллера на 50% i бiльше вiд вихідного) вiдзначена в середньому через 24 год у пацiєнтiв групи А i через 48 год групи С. У хворих, госпiталiзованих в більш пізні строки, реканалiзацiя виявлена вiдповiдно через 36 і 72 год.

Таким чином, пiд впливом тромболiтичної терапії гострої масивної і субмасивної форм ТЕЛА відновлення кровотоку в судинному руслі легень спостерiгали в бiльш раннi строки і воно було більш ефективним при застосуваннi актилiзе, нiж стрептокiнази. Кращий ефект спостерігали, якщо тривалiсть захворювання не перевищувала 3 дiб.

Ангiографiчнi та манометричні показники корелювали з клінічними даними: наприкiнцi 1ї доби після тромболiзису зменшилися задишка (на 40% у пацiєнтiв групи А i на 25% групи С), тахікардія (відповідно на 19,6 і 12,4%). Данi ЕКГ свiдчили про зменшення перевантаження правих відділів серця. На 2 3тю добу після успішного тромболiзису пiд час ультразвукової візуалізації структур серця вiдзначали зменшення вираженостi легеневої гіпертензії, дiлатацiї правого шлуночка, правого передсердя, парадоксального перемiщення мiжшлуночкової перегородки.

Пiд час тромболiзису через 6 год в обох групах спостерiгали достовірне зниження (Р<0,001) в крові концентрації фібриногену з наступною (через 12 год) більш швидкою його нормалiзацiєю у хворих, яким призначали актилiзе (Р<0,05).

Пiсля тромболiтичної терапії ТЕЛА (без врахування згодом оперованих) летальність становила 13,6% (9,1% при використанні актилiзе, 25% препаратів групи стрепто та урокiнази). Хороший та задовільний результат лікування при застосуваннi препаратiв актилiзе і групи стрептокiнази вiдзначений відповідно у 90,9 та 75% пацiєнтiв. Перевагою актилiзе була його значно менша алергогеннiсть у порівнянні з такою стрептокiнази (вiдповiдно 0 і 12,5%), хоча частота виникнення кровотечi становила 36,4%, при використанні стрептокiнази її не спостерiгали. З 27 хворих з гострою ТЕЛА, у яких застосували тромболiтичнi засоби, геморагiчнi ускладнення виникли у 4 (14,8%), усім призначали актилiзе. В одному спостереженні кровотеча стала причиною припинення введення препарату (доза актилiзе 75 мг). При застосуваннi у 18 хворих прямих антикоагулянтiв кровотечi не було.

Час від першого епізоду ТЕЛА до ангiографiчного підтвердження діагнозу і початку тромболiтичної терапії у хворих, що померли, становив у середньому (12+0,9) доби, в тих, що вижили (3,0+0,1) доби (2<0,05 за критерiєм Колмогорова Смiрнова). Крім того, 3 хворих з групи С, якi померли (50% летальності при тромболiтичнiй терапії гострої масивної форми ТЕЛА), госпiталiзованi у строки пізніше 10ї доби від моменту виникнення епізоду ТЕЛА. От же, тромболiзис мало ефективний, якщо лiкування розпочате пiзнiше нiж через 12 дiб від першого епізоду ТЕЛА.

Тромбемболектомiю виконували з приводу значного обсягу ураження легеневого артеріального русла (ангiографiчний індекс Міллера 26 балів і більше), легеневої гіпертензії II IV ступеня (РАР систолiчний понад 50 мм рт.ст.), коли дефіцит часу та тяжкий загальний стан хворого не дозволяли сподiватися на позитивний результат тромболiзису, а також за наявностi протипоказань до його проведення та вiдсутностi ефекту. У 16 пацієнтів здiйснена операцiя в умовах штучного кровообігу, у 4 без такого з використанням бiчної торакотомiї.

Особливостi інтенсивної терапії і знеболювання при здiйсненнi тромбемболектомiї. 1.Застосування штучної вентиляцiї легень (ШВЛ) при iнспiраторнiй фракцiї кисню (FiО2) 50 70%. 2.Кардiостимуляцiя з використанням симпатомiметикiв: допмiн, добутрекс з розрахунку 5 15 мкг/(кгхв). 3.Відновлення системи сурфактанта легень (лазолван 90 120 мг на добу) 4.Об'єм iнфузiйної терапії не перевищував 5 мл/(кггод) під час виконання операції і 20 мл/кг на добу після неї, під контролем параметрів центральної та легеневої гемодинамiки. 5.Пiсляопераційна терапія набрякiв (дiуретики, ультрафільтрація) за показаннями для попередження можливого набряку легень після їх iнтраоперацiйного механічного здавлення.

Ангiографiчний індекс у пацієнтів після успішно виконаної тромбемболектомiї зменшився в середньому на (13,1±1,0) бала (Р<0,01) . В одного з них вiдзначене майже повне відновлення кровотоку (індекс Міллера 2 бали). У цих пацієнтів достовірно поліпшились всi гемодинамiчнi параметри (Р<0,05). АТ систолiчний пiдвищився з (83,2+3,8) мм рт.ст. до (110,3+4,3) мм рт.ст., РАР систолiчний знизився з (64,5+2,5) мм рт.ст. до (46,2±2,2) мм рт.ст., РАР середнiй з (39,1+1,9) мм рт.ст. до (28,5±1,5) мм рт.ст., і становили на 3тю добу після операції відповідно (37,5+1,5) і (23,6+1,2) мм рт.ст. Серцевий викид до цього терміну у хворих, якi вижили, нормалізувався: ХОК становив у середньому (5,6±0,06) л/хв, ударний об'єм (60,7±1,6) мл, серцевий індекс (2,95±0,1) л/(хвм2), що було в межах норми.

Пiсля успішно виконаної тромбемболектомiї вірогідно покращився газовий склад крові: РаО2 збiльшився з (56,0±2,3) до (82,0±1,6) мм рт.ст., РаСО2 з (28,5+2,3) до (35,2+1,3) мм рт.ст. (Р<0,001). Пiд час усiх дослiджень кровь забирали без додаткового подання кисню, у тому числi і в умовах ШВЛ.

При порiвняннi гемодинамiчних показників у 12 оперованих хворих з ТЕЛА до моменту тромбемболектомiї з використанням для наркозу натрiю оксибутирату та закису азоту (через 40 хв вiд початку операції) вiдзначенi вірогідно менша виражнiсть легеневої гіпертензії та більш високі показники центральної й легеневої гемодинамiки (2<0,05 за критерієм Колмогорова Смiрнова) при використанні натрію оксибутирату. Групи пацієнтів рандомiзованi за віком, вихідними ангiографiчними та гемодинамiчними показниками, супутнiми захворюваннями. Як анестезiологiчне забезпечення пiд час виконання тромбемболектомiї рекомендується застосування багатокомпонентної збалансованої внутрішньовенної анестезії з використанням ШВЛ (FiO2=5070%) під контролем кислотноосновного стану крові і сатурації. Препаратами вибору для внутрішньовенної анестезії є натрію оксибутират 100 мг/кг в першi 1,5 год з подальшим введенням половини дози через кожнi 1,5 год з метою стабілізації показникiв гемодинамiки, поглиблення анестезії, зменшення енерговитрат мозку; фентанiл 8 10 мкг/кг протягом 1ї год, потiм 3 4 мкг/(кггод). Премедикацiя була стандартною. Використання барбiтуратiв і бензодiазепiнiв для вводного наркозу небажане через низький АТ у цих пацієнтів. Перевагу надаємо натрію оксибутирату (60 90 мг/кг) або калiпсолу
(2 мг/кг) внутрішньовенно. При виникненнi артеріальної гіпотензії вводили симпатомiметики: допмiн, добутамiн під контролем АТ в початковій дозі 5 мкг/(кгхв), за відсутності ефекту протягом 2 3 хв від початку введення дозу поступово збільшували, але не більше ніж до 15 мкг/(кгхв). Якщо на тлі введення високої дози допмiну не вдавалося підтримувати задовільний АТ, застосовували два симпатомiметики, наприклад, добутамiн 5 10 мкг/(кгхв) та норадреналiн 0,1 0,5 мкг/(кгхв). Перевагу віддавали добутрексу (добутамiну), який зумовлює менш виражену тахікардію, сприяє зниженню периферичного опору судин, тиску в ЛА. Оптимальним вважали систолiчний АТ в межах 90 110 мм рт.ст. Для селективної гiпотензiї малого кола кровообiгу вводили нітрогліцерин через встановлений у ЛА катетер з розрахунку 0,3 0,8 мкг/(кгхв), що впливало на ємність венозної системи.

З 20 оперованих пацієнтів померли 8 (летальність 40%). У 19 хворих РАР середній становив 35 мм рт. ст. і вище (РАР систолiчний понад 60 мм рт. ст.).

ТЕЛА стала основною причиною смерті 11 (18,3%) з 60 хворих. Загальна летальність становила 20%, оскiльки ще одна хвора померла внаслiдок виникнення панкреонекрозу після виконання холецистектомiї. Летальність пiсля здiйснення тромболiзису становила 25,9%, без врахування оперованих у подальшому 13,6%. Якщо при малій ТЕЛА результат лiкування був сприятливим у 95%, при масивній і субмасивнiй формах ТЕЛА летальність становила 27,5%.

В усіх хворих проведена медикаментозна або хірургічна профілактика рецидивів ТЕЛА. Введення фенiлiну для вторинної профілактики тромбоемболiчних ускладнень обов'язкове, при збереженні факторiв ризику тривалість застосування препарату після виписування з стацiонару не обмежена.

ВИСНОВКИ

1. ТЕЛА небезпечний для життя хворого стан, за якого спостерiгають виражене порушення легеневого кровотоку та центральної гемодинамiки. При цьому iнформативнiсть клінічних симптомів ТЕЛА залежно від її форми і тривалості становить 13,3 83,3%, ЕКГознак 16,7 51,7%, рентгенологічних 8,3 45%, ехокардiографiчних 13,3 60%; у хворих з масивною і субмасивною ТЕЛА вона вища. Найбільш інформативним і достовірним методом діагностики ТЕЛА є ангiопульмонографiя.

2. Інтенсивну терапію проводять за умови обов'язкового моніторингу тиску в ЛА, що тісно корелює (r=0,74) з ангiопульмонографiчними ознаками ураження легеневих судин. Гіпертензія малого кола кровообігу різної вираженостi вiдзначена в усіх хворих з ураженням головних гiлок ЛА, а при локалізації емболiв у часткових та сегментарних судинах у 70,6%.

3. У пацієнтів з малою формою ТЕЛА (індекс Міллера нижче 17 балів) за відсутності супутніх серцево-легеневих захворювань ефективна монотерапiя з застосуванням антикоагулянтiв.

4. У пацієнтів з масивною і субмасивною формою гострої ТЕЛА (індекс Міллера 17 25 балів) і з малою формою, що супроводжується хронічними серцево-легеневими захворюваннями, показане термінове проведення тромболiтичної терапії. Препаратом вибору є тканинний активатор плазмiногену актилiзе, при використанні якого вдається досягти відновлення кровотоку в судинному руслі легень у 90,9% спостережень, знизити летальність на 11,4% (з 25 до 13,6%); менш ефективні стрептокiназа та урокiназа, при застосуваннi яких відновлюється кровоток у 62,5% хворих з ТЕЛА. Оптимальне проведення тромболiзису в строк до 72 год від моменту виникнення ТЕЛА. Проведення тромболiтичної терапії пiзнiше нiж через 12 дiб мало ефективне.

5. Здiйснення тромбемболектомiї показане при значному ураженнi легеневого артеріального русла (індекс Міллера понад 25 балів), легеневої гіпертензії II IV ступеня (РАР систолiчний понад 60 мм рт.ст.), за відсутності ефекту від тромболiзису чи за наявності протипоказань до його проведення. Виконання тромбемболектомiї з використанням штучного кровообігу дозволяє попередити летальний вихiд у 60% хворих.

6. Як анестезiологiчне забезпечення пiд час виконання тромбемболектомiї рекомендуємо збалансовану комбіновану внутрішньовенну анестезію з ШВЛ (FіО2=50 70%) під контролем кислотно-основного стану крові і сатурації. Препаратами вибору є натрію оксибутират i фентанiл.

7. Комплексне лікування хворих з ТЕЛА, що включає раціональну антикоагулянтну, тромболiтичну терапію й активну хірургічну тактику, дозволяє знизити загальну летальність з 36 до 20%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мишалов В.Г., Мараренко А.И., Королев А.Э., Тимунь В.И. Опыт лечения ТЭЛА в хирургической клинике // Наук. вiсн. Ужгород. унту. Ужгород. 1999. Вип. 8.
С. 145 147.

2. Королев А.Э., Зубков В.И., Мишалов В.Г., Ломоносов С.П. Преимущество тромболитической терапии при тромбоэмболии легочной артерии тканевым активатором плазминогена актилизе по сравнению со стрептокиназой и урокиназой // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. 1999. №1(6). С. 46 50.

3. Королев А.Э., Тимунь В.И. Некоторые особенности интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения при тромбоэмболии легочной артерии // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. 2000. №1(д). С. 319 320.

4. Королев А.Э. Некоторые особенности интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии // Новi технологiї в хiрургiї. Ужгород, 1997. С. 128 129.

5. Королев А.Э. Некоторые особенности диагностики, интенсивной терапии и тромболизиса у больных с тромбоэмболией легочной артерии // Актуальные вопросы неотложной хирургии