ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Комащук Алла Степанівна

УДК 617.73-092:612.014.464:616.145.154-005.6

ВИКОРИСТАННЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ТРОМБОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВЕНИ СІТКІВКИ ТА ЇЇ ГІЛОК

14.01.18 – очні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України,

заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Жабоєдов Генадій Дмитрович

Національний медичний університет,

завідувач кафедри очних хвороб,

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Савко Валентин Владиславович

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П.Філатова АМН України,

завідувач відділення увеїтів

доктор медичних наук, професор

Бездітко Павло Андрійович

Харківський державний медичний універ-

ситет, завідувач кафедри очних хвороб

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра очних хвороб, м. Київ

Захист відбудеться “15” червня 2001 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (адреса: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України (65061, Одеса, французський бульвар 49/51).

Автореферат розісланий “5” травня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктормедичнихнаук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Упродовж останнього десятиріччя патологія судинної системи ока посідає одне з головних місць в офтальмології. Гострі оклюзивні процеси в судинах сітківки виникають переважно у хворих, які страждають на гіпертонічну хворобу, серцево-судинними захворюваннями на тлі атеросклерозу. Невпинний ріст цих та інших “хвороб нашого часу” сприяють прогресуванню питомої ваги тромбозів центральної вени сітківки (ЦВС) та її гілок.

Тромбоз ЦВС та її гілок відносять до найбільш важкої судинної патології очей, яка в більшості випадків призводить до часткової або повної втрати зору [Никольская В.В., 1987; Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., 1990; Лазаренко В.И., Алексеева Л.Л., 1996; Клюев Г.О.,1997; Sayers B.,Serchx I.P., 1993]. Хворі на тромбоз ЦВС та її гілок входять до однієї з найбільш складних груп у структурі офтальмопатології, що обумовлено як великим розмаїттям клінічних форм, так і важким перебігом захворювання, а також розвитком ранніх та віддалених ускладнень, які призводять до подальшого зниження зорових функцій. Необхідно брати до уваги й те, що тромбоз ЦВС та її гілок в більшості випадків виникає на тлі гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, різних проявів атеросклерозу [Rehak I. 1992.; Воскресенская Л.К. и соавт., 1997; Смирнова А.Ф. и соавт. 1997]. Відомо, що порушення загального та регіонарного кровообігу зумовлюють уповільнення кровотоку, тим самим призводять до розвитку гіпоксії тканин у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок [Михальчик Т.С., 1997; Павлюченко К.П., Ещенко Е.И., Антипов Н.В., 1998; Durand F. Et al., 1991]. Розлад ретинального кровообігу виникає переважно у хворих з серцево - судинною патологією. Це свідчить про те, що регіональні розлади гемодинаміки та ішемічний стан сітківки при венозному стазі ЦВС та її гілок пов’язані з погіршенням центральної гемодинаміки, порушенням відтоку венозної крові. Більшість авторів, які вивчають стан системи згортання крові при тромбозі ЦВС та її гілок відмічають патологію згортальної та фібринолітичної систем крові при даному захворені [Давидова Н.Г., Муха А.И., 1992; О.В. Петришин и соавт., 1998; Vine A.K., Samara M.M., 1993; O. Arend et al., 1996]. Особливе місце в патогенезі тромбозу ЦВС та її гілок займають зміни місцевих локальних “гемостатичних потенціалів”. Концепція “мозаїчності гемостатичних потенціалів” сформульована О.К.Гавриловим зберігає своє значення в умовах судинної патології очей [Сомов Е.Е., Бржевский В.В., 1992; Муха А.И., Маркова О.А., 1994]. Переважну більшість хворих на тромбоз ЦВС та її гілок становлять люди середнього та похилого віку, які мають досить виражені гемодинамічні, обмінні та гемокоагуляційні порушення, які потребують комплексної терапевтичної коррекції [D’AmadoR.I., Miller N.R., Fine S.L., 1991] . Венозні циркуляторні розлади в сітківці мають важкий перебіг, прогноз при цьому залежить від швидкого та активного патогенетичного лікування. Існуючі методи лікування включають багатопрофільний комплекс заходів, який потребує призначення великої кількості медикаментозних препаратів, направлених на різні, окремо взяті, ланки патогенезу тромботичного процесу [Бездетко П.А., Соболева И.А., Титяченко И.В., 1998; Zhang H.R., Xia Y.J., 1991; Ota R., Okisaka S., 1995]. Окрім цього, виникають рецидиви захворювання, а також важкі ускладнення, які ведуть до подальшого зниження зору, а інколи і втрати його. У зв’язку з цим існує необхідність пошуку та створення нових способів лікування тромбозу ЦВС та її гілок, які б поєднували батопрофільну патогенетичну дію на рівні “локальних та загальних гемостатичних потенціалів”, сприяли підвищенню гостроти зору, його стабільності, зменшували ризик виникнення ускладнень та рецидивів. Виходячи з актуальності проблеми лікування хворих на тромбоз ЦВС та її гілок вважається доцільним, що вивчення впливу плазмафереза (ПФ) на локальні та загальні “гемостатичні потенціали” у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок відкриває нові можливості в патогенетичному лікуванні. Враховуючи дію ПФ на серцево-судинну та інші системи організму в цілому, а також зважаючи на конкретні механізми дії ПФ бачиться очевидним використання ПФ в данної категорії хворих, з урахуванням як клінічного так і економічного аспектів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри очних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця “Нові методи діагностики та лікування захворювань сітківки та зорового нерва” (№ держ. реєстрації 0198U007735). Автор приймала активну участь в обстежені та лікуванні хворих на тромбоз центральної вени сітківки та її гілок.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих на тромбоз центральної вени сітківки та її гілок шляхом впливу плазмаферезу на локальні та загальні гемостатичні потенціали.

Для досягнення поставленої мети були визначені і послідовно вирішені наступні завдання:

1.

2. Оцінити стан коагуляційної активності сльози як показника локальних гемостатичних потенціалів у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок та вивчити її динаміку після використання плазмафереза.

3. Дослідити вплив плазмафереза на динаміку коагуляційних властивостей крові, агрегаційний стан еритроцитів і тромбоцитів, на кінетику фібрин-мономерів та фібриноліз крові, а також на ліпідний спектр крові у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок.

4. На основі отриманих даних провести порівняльну оцінку ефективності дії ПФ в залежності від місця оклюзії.

Об’єкт дослідження: лікування хворих на тромбоз центральної вени сітківки та її гілок.

Предмет дослідження: вивчення зорових функцій, коагуляційних властивостей сльози, агрегаційного стану крові, ліпідного спектру у хворих на тромбоз центральної вени сітківки та її гілок під впливом плазмафереза.

Методи дослідження: хворим на тромбоз центральної вени сітківки проводилось визначення гостроти зору, периметрія, кольорова візоконтрастометрія, дослідження електрофізіологічних показників органа зору, флюоресцентна ангіографія за загальноприйнятими методиками. Паралельно з методами дослідження зорового аналізатора проводили дослідження локальних та загальних гемостатичних потенціалів. Для оцінки мікрореологічних властивостей еритроцитів визначали агрегаційні здібності еритроцитів по методу [J.R.Obrien, 1970], на основі раніше розробленого методу для реєстрації агрегації тромбоцитів [I.V.Born 1962., I.V.Born з співавт. 1963., I.Engesett з співавт.1967]. Дана методика дозволяє оцінити швидкість і глибину агрегації еритроцитів. Вимірювання агрегаційної функції тромбоцитів проводили імпедансним методом. Статистичну обробку даних (кореляційний, регресійний аналіз) проводили за допомогою програми “Statistica for Windovs 5.1 “ на ПК на базі процесора Pentium 200 MMX.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що застосування плазмафереза у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок дозволяє нормалізувати коагуляційну активність сльози, тобто справляє позитивну дію на локальний гемостатичний потенціал.

Вперше показано коригуючий вплив плазмафереза на коагуляційні властивості крові, агрегаційний стан еритроцитів та тромбоцитів, кінетику фібрин-мономерів у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок та доведено, що під дією ПФ відбувається активація фібринолізу.

Встановлено, що завдяки використанню плазмафереза вдається знизити рівень загального холестерину та ?-ліпопротеїдів у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок.

Практичне значення одержаних результатів. Використання плазмафереза дозволяє в 2.9 рази підвищити зорові функції у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок та зменшити ризик виникнення ускладнень (патент № 24824А від 06.10.1998). У хворих на тромбоз стовпа ЦВС проведення плазмафереза дозволило підвищити гостроту зору на 0.11Од, у хворих на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС гострота зору підвищилась на 0.32 Од та в хворих на тромбоз нижньо-скроневих гілок ЦВС гострота зору підвищилась на 0.22 Од. Запропонований метод комплексного лікування з використанням плазмафереза дозволяє нормалізувати коагуляційну активність сльози, знижуючи її на 6.32 сек. Використання плазмафереза сприяє зменшенню швидкості агрегації еритроцитів на 0.1 од./ЕКС/хв., зменшенню глибини агрегації еритроцитів на 7.36% та дозволяє знизити вміст фібриногену до 3.1 мг/%, загального холестерину до 3.6 ммоль/л, ?-ліпопротеїдів до 37.9 Од.

Запропонований метод комплексного лікування з використанням плазмафереза у хворих на тромбоз ЦВC та її гілок впроваджено в практичну діяльність очних відділень Центральної міської клінічної лікарні та Базової клінічної лікарні № 14.

Особистий внесок здобувача. Ідея розроблення комплексного лікування хворих на тромбоз ЦВС та її гілок з використанням плазмафереза належить здобувачу. Плазмаферез – як метод лікування хворих на тромбоз ЦВС та її гілок розроблено спільно з завідувачем кафедри очних хвороб Національного медичного університету, член.-кор., професором Г.Д.Жабоєдовим та завідувачем відділення еферентних методів лікування Центральної клінічної лікарні м. Києва Гончарівським М.Я.. При цьому автором самостійно обгрунтовано та розроблено кількість сеансів плазмафереза та їх періодичність. Автором особисто проведено офтальмологічне обстеження 166 хворих на тромбоз ЦВС та її гілок. Автор приймала безпосередню участь в дослідженнях коагуляційної активності сльози, агрегаційних властивостей еритроцитів та тромбоцитів, визначенні показників коагулограми і ліпідного спектру крові. Дисертант особисто провела статистичний аналіз отриманих результатів, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні засади дисертаційної роботи викладено на 6-й науково-практичній конференції офтальмологів Республіки Бєларусь (Мінськ, 1996), на засіданні товариства офтальмологів м. Києва та Київської області (1997), на IV міжнародній конференції з офтальмології. (Київ, 1998), на засіданні Вченої Ради Національного медичного університету “Спеціальні питання хірургії” (1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, в тому числі 5 статей в наукових фахових журналах та 9 тезах наукових конференцій і симпозіумів, отримано патент України на винахід № 24824 А від 06.10.1998р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 168 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали і методи, 3 розділів власних досліджень), заключення, висновків, списку використаних джерел. Ілюстрована 34 таблицями, 17 малюнками, що займають 28 сторінок. Список використаних джерел містить 283 найменування і розміщується на 26 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на даних обстеження, лікування та динамічного спостереження 166 хворих на тромбоз ЦВС та її гілок. Із них у 102 хворих в комплексному лікуванні використовувався плазмаферез, 64 хворих лікувались по загальноприйнятій схемі. Для вивчення ефективності використання плазмафереза в комплексному лікуванні, хворі на тромбоз ЦВС та її гілок були розподілені на 2 групи. Основну групу склали 102 хворих на тромбоз ЦВС та її гілок в комплексному лікуванні яких використовувалася методика преривного плазмафереза. Консервантом було вибрано вітчизняний препарат – глюгіцир. Із них тромбоз стовпа ЦВС виник у 47 хворих, тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС – в 40 хворих, тромбоз нижньо-скроневої гілки ЦВС у 12 хворих і тромбоз носових гілок у 3 хворих. Проведення плазмафереза поєднували з парабульбарним введенням антикоагулянтів прямої дії, фібринолітичних препаратів та кортикостероїдів. Контрольну групу склали 64 хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, яким було проведено лікування по загальноприйнятій схемі. Усім хворим проводилось визначення гостроти зору, внутрішньоочного тиску, порогів кольорової візоконтрастометрії, порогу електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ), критичної частоти злиття мерехтінь (КЧЗМ), критичної частоти зникнення мерехтінь за фосфеном (КЧЗМФ), а також проводилась периметрія, флюоресцентна ангіографія, пряма та бінокулярна офтальмоскопія. Фотографування очного дна до та після лікування проводили на фундус камері FK – 50 фірми “Zeiss – Opton” Німеччина. Знімки виконувалися на фотоплівці та фотобумазі фірми “Kodak”. Дослідження коагуляційної активності сльози проводили за методикою визначення активованого часу рекальціфікації плазми. Загальний аналіз крові, який включав визначення гематокрітного числа, кількості еритроцитів, тромбоцитів, вміст гемоглобіну та швидкість зсідання еритроцитів проводили на гематологічному аналізаторі Serono 9020 фірми “Serono” Швейцарія. Для оцінки мікрореологічних властивостей еритроцитів визначали агрегаційні властивості еритроцитів по методу J.R.Obrien (1970), на основі раніше розробленого методу для реєстрації тромбоцитів I.V.Born (1962), I.V.Born з співавт. (1963), I.Engesett з співавт. (1967) на вітчизняному фотоелектроколориметрі ФЕК–56 М. Дана методика дозволяє оцінити глибину і швидкість агрегації еритроцитів до та після введення агрегуючого агента – фібриногена. Швидкість агрегації еритроцитів визначали по формулі: b – a / 2, різниця вихідної та дійсної оптичної щільності, поділенної на 2. Глибину агрегації еритроцитів визначали за формулою: a x 100/ b, де b – вихідна оптична щільність. Дослідження агрегаційних властивостей тромбоцитів проводили на агрегометрі цільної крові, модель 500 фірми “Хронолог”, США. Стан агрегаційної функції тромбоцитів зображали графічно. Визначення загального рівня холестерину в сиворотці крові проводили CHOD – PAP методом за Siedel J.et al. (1983), Katterman R. et al. (1984), на приборі “Reflotron” фірми Boenringer Mannheim. Вміст ?-ліпопротеїдів - в сиворотці крові визначали експрес методом на селективному біохімічному автоаналізаторі Super Z–818 фірми Misubishi Corporation. В процесі обстеження та лікування хворих на тромбоз ЦВС та її гілок проводилось дослідження коагулограми до та після проведеного лікування. Статистична обробка даних проводилась за допомогою програми “Statistica for Windovs 5.1” на ПК на базі процесора Pentium 200 MMX.

Дослідження функціонального стану зорового аналізатора у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок.

Хворі на тромбоз ЦВС та її гілок були в віці від 25 до 81 року. При обстежені було виявлено, що переважна більшість хворих 110 (66.3%) - це люди в віці від 51 до 70 років. Хворих працездатного віку було 86 (51.8%). Серед них жінок було 101 (60.8%), чоловіків - 65 (39.2%). Аналізуючи супутні патологічні стани організму хворих на тромбоз ЦВС та її гілок було встановлено, що 108 (65.1%) хворих страждали на гіпертонічну хворобу, 68 (40.9%) - ішемічну хворобу серця, 40 (24.1%) - енцефалопатію, 17 (10.2%) тромбофлебіти нижніх кінцівок, 13 (7.8%) хворих лікувалися або знаходились під наглядом з приводу фіброміоми матки, 9 (5.4%) - мали цукровий діабет. Захворюваннями печінки та нирок страждали 7 (4.2%) та 6 (3.6 %) хворих відповідно. Тромботичне ураження стовпа ЦВС виникло в 75 (45.2%) випадках, тромботичне ураження гілок ЦВС – в 91 (54.8%) хворих, із них в 64 (38.6%) випадках місцем виникнення оклюзії була верхньо-скронева гілка ЦВС і в 22 (13.3%) – нижньо-скронева гілка ЦВС. В цілому доля ураження тромботичним процесом скроневих гілок мала місце в 86 (51.8%) випадках, в 3.0% хворих діагностовано тромбоз носових гілок. Наші дані узгоджуються з даними [Л.А. Кацнельсон, 1998]. При ураженні верхньо-скроневої гілки ЦВС повний набряк макулярної зони розвинувся в 21.9% хворих, набряк ? макули розвинувся в 54.7%, набряк ? макули розвинувся в 18.8% хворих і тільки в 4.6% хворих набряк не спостерігався. Ураження верхньо-скроневої аркади в 95.4% випадків призвело до виникнення набряку в макулярній зоні, в той час як при ураженні нижньо-скроневої аркади макулярний набряк виник в 45.4% випадках, чим і пояснюється рівень зниження зору та клінічний стан сітківки при тромботичному ураженні вказаних аркад. При дослідженні кольорової візоконтрастометрії у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок було встановлено, що у всіх обстежених хворих мало місце зниження порогів просторової контрастної чутливості (ППКЧ) на всіх діапазонах частот, яке залежало від вираженності та площі набряко-геморагічного процесу в сітківці та зоровому нерві. При повному набряку макулярної зони ППКЧ в зоні високих частот були відсутні, при розповсюдженні набряку на ? макулярної зони ППКЧ визначалися в зоні високих частот на 20 – 30%, при наявності набряку який займав ? площі ППКЧ визначалися на 40 – 50% та при відсутності набряку в макулярній зоні ППКЧ визначалися на 70 – 80%. Графічні криві на ахроматичний та хроматичні паттерни мали ідентичний вигляд. Відсутність або низький рівень ППКЧ в діапазоні високих частот пов’язаний з розвитком ішемічного стану в сітківці, що свідчить про повне або часткове зниження функціональних здібностей нервових елементів макулярної зони. ППКЧ на хроматичні патерни визначались аналогічно ППКЧ на ахроматичний паттерн і мали однотипове зображення. Досліджуючи критичну частоту зникнення мерехтінь за фосфеном (КЧЗМФ) у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, було встановлено, що при тромботичному ураженні стовпа ЦВС КЧЗМФ в середньому становила 32.1±0.5 Гц, поріг електричної чутливості за фосфеном (ПЕЧФ) в середньому становив 152.5±1.3 мкА, критична частота злиття мерехтінь (КЧЗМ) в середньому становила 31.6±0.3 Гц. У хворих з тромботичним ураженням гілок ЦВС КЧЗМФ в середньому становила 38.0±0.3 Гц, ПЕЧФ в середньому становив 123.7±1.4 мкА, КЧЗМ – 31.6±0.3 Гц. Проведений регресійний аналіз показав, що існує кореляційна залежність між гостротою зору та КЧЗМ (r= ± 0.65; P<0,001), між КЧЗМ та КЧЗМФ (r=±0.77; P<0,001). Таким чином тромботичне ураження стовпа ЦВС призводить до виражених змін функціонального стану зорового нерва та сітківки, при ураженні гілок ЦВС функціональний стан зорового нерва та сітківки залишається менш ушкодженим. Кольорова візоконтрастометрія та електрофізіологічні показники є важливими діагностичними критеріями оцінки функціонального стану зорового аналізатора у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок. Наші дані узгоджуються з даними інших авторів [Селицкая Т.И. и соавтр., 1985], [Никольская В.В., 1987].

Результати лікування хворих на тромбоз центральної вени сітківки та її гілок.

Сеанси плазмаферезу проводили в спеціалізованому відділені еферентних методів лікування Центральної клінічної міської лікарні м. Києва. Зміни гостроти зору після кожного сеансу ПФ вивчали в залежності від локалізації тромботичного ураження ЦВС та її гілок. Проведення одного сеансу ПФ у хворих на тромбоз стовпа ЦВС сприяло підвищенню гостроти зору на 0.07±0.02 (P<0,05), після другого сеансу ПФ гострота зору підвищилась на 0.1±0.02 (P<0,05), третій сеанс ПФ сприяв подальшому підвищенню гостроти зору на 0.11±0.03 (P<0,05). У хворих на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС під впливом ПФ після першого сеансу гострота зору підвищилась на 0.21±0.05 (P<0,05), після другого сеансу ПФ - на 0.29±0.03 (P<0,01), після третього сеансу ПФ гострота зору підвищилась на 0.32±0.03 (P<0,01). Підвищення гостроти зору після проведення ПФ спостерігалось у хворих на тромбоз нижньо-скроневої гілки ЦВС. Після першого сеансу ПФ у вказаних хворих гострота зору підвищилась на 0.2±0.02 (P<0,01), після другого сеансу ПФ - на 0.23±0.02 (P<0,01) і після третього сеансу ПФ гострота зору підвищилась на 0.22±0.01 (P<0,01).

Таблиця 1

Динаміка гостроти зору у хворих на тромбоз ЦВС і її гілок в лікуванні яких використовували ПФ.

Локаліза-ція | Група | Гострота зору (M± m)

До лікуван-ня | 1сеанс

ПФ | 2 сеанс ПФ | 3 сеанс ПФ | Після

лікуван-ня

Тромбоз

Стовпа ЦВС | Основна група

n = 47 | 0.04±0.01 | 0.11±0.03* | 0.14±0.03* | 0.15±0.04 * |

-

Контрольна група

n = 29 | 0.04±0.01 |

- |

- |

- | 0.05±0.02

Тромбоз верхньо- скроневої гілки

ЦВС | Основна група

n = 40 | 0.15±0.02 | 0.36±0.06* | 0.44±0.04* | 0.47±0.5* |

-

Контрольна група

n = 24 | 0.14±0.03 |

- |

- |

- | 0.19±0.02

Тромбоз нижньо-скроневої гілки ЦВС | Основна група

n = 12 | 0.21±0.02 | 0.41±0.04* | 0.44±0.04* | 0.43 ±0.03* |

-

Контрольна група

n = 8 | 0.23±0.02 |

- |

- |

- | 0.32±0.04

Примітка. P<0,05 * Достовірність розбіжностей з контрольною групою.

Показанням до проведення третього сеансу плазмафереза були: нестійка позитивна динаміка з боку кліничної картини очного дна, розповсюджений набряк сітківки, а також масивні крововиливи. Третій сеанс ПФ був проведений 70 (69.2%) хворим на тромбоз ЦВС та її гілок; із них 39 хворим на тромбоз стовпа ЦВС, 22 хворим на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС та 9 хворим на тромбоз нижньо-скроневої гілки ЦВС. Після проведення третього сеансу ПФ підвищення гостроти мало місце на 37 очах з тромбозом стовпа ЦВС, на 19 очах з тромбозом верхньо-скроневої гілки ЦВС та на 6 очах з тромбозом нижньо-скроневої гілки ЦВС.

Досліджуючи динаміку КЧЗМ під впливом ПФ було виявлено, що у хворих на тромбоз стовпа ЦВС після проведення першого сеансу ПФ КЧЗМ підвищилась на 2.8±0.2 Гц (P>0,05), другий сеанс ПФ сприяв покращенню КЧЗМ на 7.5±0.1 Гц (P<0,05), після проведення третього сеансу ПФ КЧЗМ підвищилась на 9.3±0.1 Гц (P<0,05). У хворих на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС після проведення першого сеансу ПФ КЧЗМ підвищилась на 7.2±0.2 Гц (P>0,05), після другого сеансу ПФ - на 10.4±0.2 Гц (P<0,05), після третього сеансу ПФ КЧЗМ підвищилась на 12.5 ±0.1 Гц (P<0,05).

Таблиця 2

Вплив плазмафереза на критичну частоту злиття мерехтінь у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок (M ± m).

Локалізація | Група | Критична частота злиття мерехтінь (M± m)

До лікуван-ня | 1сеанс ПФ | 2 сеанс ПФ | 3 сеанс ПФ | Після лікуван-ня

Тромбоз стовпа ЦВС | Основна група

n = 47 | 26.4±0.6 | 29.2±0.4 | 33.9±0.3 | 35.7±0.7* |

-

Контрольна

група

n = 29 | 26.8±0.4 |

- |

- |

- | 28.6±0.6

Тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС | Основна група

n = 40 | 29.3±0.5 | 36.5±0.3 | 39.7±0.3 | 41.8±0.4* |

-

Контрольна група

n = 24 | 29.6±0.3 |

- |

- |

- | 32.5±0.5

Тромбоз

Нижньо-сроневої гілки ЦВС | Основна група

n = 12 | 33.2±0.2 | 38.7±0.4 | 39.2±0.3 | 42.7±0.4 |

-

Контрольна

група

n = 8 | 34.1±0.3 |

- |

- |

- | 36.3±0.2

Примітка. P<0.05 * Достовірність розбіжностей з контрольною групою

Після проведення першого сеансу ПФ у хворих на тромбоз стовпа ЦВС ПЕЧФ покращився на 15.0±0.1 мкА, після другого сеансу ПФ - на 25.9±0.1 мкА (p<0,05), після третього сеансу ПФ ПЕЧФ покращився на 62.4±0.3 мкА (P<0,05). У хворих на тромбоз верньо-скроневої гілки ЦВС після першого сеансу ПФ ПЕЧФ покращився на 12.9±0.2 мкА (P>0,05), після другого сеансу - на 27.6±0.2 мкА (P<0,05), третій сеанс ПФ сприяв покращенню ПЕЧФ на 43.4±0.1 мкА (P<0,05). У хворих на тромбоз нижньо-скроневої гілки ЦВС проведення першого сеансу ПФ привело до покращення ПЕЧФ на 19.7±0.2 мкА (P>0,05), після другого сеансу ПФ ПЕЧФ покращився на 26.6±0.1 мкА (P<0,05), після третього сеансу - на 42.6±0.2 мкА (P<0,05).

Дослідження динаміки критичної частоти злиття мерехтінь по фосфену під впливом ПФ в залежності від кількості сеансів було інформативним. При дослідженні КЧЗМФ було встановлено, що у хворих на тромбоз стовпа ЦВС вона збільшилась в середньому на 6.3 Гц після першого сеансу ПФ, на 9.8 Гц - після другого сеансу ПФ та на 11.3 Гц після третього сеансу ПФ. У хворих на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС показники КЧЗМФ в середньому складали 4.5 Гц, 8.4 Гц та 9.6 Гц відповідно після першого, другого та третього сеансів ПФ. Паралельно зі змінами КЧЗМ, ПЕЧФ, КЧЗМФ змінювалась динаміка поля зору в залежності від кількості проведених сеансів ПФ. Дослідження динаміки поля зору під впливом ПФ показало, що у хворих на тромбоз стовпа ЦВС після проведення трьох сеансів ПФ поле зору збільшилось на 87.0±3.2 градусів (P<0,05), у хворих на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС поле зору розширилось на 60.9±1.4 градуси (P<0,05), у хворих на тромбоз нижньо-скроневої гілки ЦВС поле зору розширилось на 51.8±0.4 градуси (P>0,05). Динамічні зміни поля зору після третього сеансу мали місце на 34 (87.1%) очах з тромбозом стовпа ЦВС і на 27 (87%) з тромбозом гілок ЦВС. Аналізуючи отримані дані змін внутрішньоочного тиску під дією ПФ було встановлено, що на очах з тромбозом стовпа ЦВС проведення ПФ сприяло зниженню ВОТ на 2.7±0.4 мм. рт. ст. (P>0,05), на 1.8±0.2 мм.рт.ст. (P>0,05) знизився ВОТ на очах з тромбозом верхньо-скроневої гілки ЦВС та на 1.7±0.1 мм.рт.ст. (P>0,05) ВОТ знизився на очах з тромбозом нижньо-скроневої гілки ЦВС.

Вивчаючи вплив плазмаферезу на стан судин сітківки, геморагій, набряк сітківки та диску зорового нерва було встановлено, що проведення 1-го сеансу ПФ сприяло зменшенню напруження вен, їх звуженню, частковій реабсорбції тканинної рідини як в сітківці так і на диску зорового нерва, зменшенню площі та глибини крововиливів. Після проведення 2-го сеансу ПФ напруження вен зникло, калібр їх нормалізувався, реабсорбція тканинної рідини посилилась. Так при проведенні 2-го сеасу ПФ у хворих на тромбоз стовпа центральної вени сітківки гілки ЦВС чітко контурірувалися, стали визначатись межі диску зорового нерва. У хворих на тромбоз верхньо-скроневої гілки ЦВС при якому мав місце набряк 1/2 макулярної зони після проведення 2-го сеансу ПФ набряк в цій зоні реабсорбірувався. Значно зменшились крововиливи в центральній та парацентральній зонах, невеликі крововиливи розсмокталися, відбувалась резорбція твердих ексудатів. Така динаміка з боку офтальмологічної картини спостерігалася через 3 - 7 днів після початку проведення ПФ. В контрольній групі офтальмологічна картина на протязі того ж часу не була відмічена таким динамізмом. Що торкається динаміки офтальмологічної картини під впливом ПФ у хворих на тромбоз скроневих гілок, коли зміни судин були незначні, а набряк сітківки займав 1/4 макулярної зони або був відсутній, то вона не відрізнялась від офтальмологічної картини у хворих контрольної групи. Не відмічено різниці в динаміці офтальмологічної картини і у хворих на тромбоз носових гілок ЦВС між основною та контрольною групами. Третій сеанс ПФ проводили хворим, у яких не було стабільної позитивної динаміки з боку клінічної картини очного дна, при цьому мало місце наявність набряку на 1/2 макулярної зони та більше, набряк диску зорового нерва, а також крововиливи в сітківку. Разом з тим, до уваги приймалися показники реологічних властивостей крові, агрегаційний стан еритроцитів та тромбоцитів, рівень артеріального тиску.

Таким чином аналіз офтальмоскопічної картини у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок в процесі проведення ПФ свідчить про наявність динамічних феноменів і морфологічних змін під впливом ПФ. Динамічні феномени (ділятація вен, зміни артеріально-венулярного співвідношення) очевидно можна пояснювати переходом депонованної крові в загальний кровотік, що торкається морфологічних змін ( нерівномірність калібру судин, їх хвилястості, периваскулярний набряк), то вони відбуваються за рахунок зменшення зладжирування еритроцитів. Проведення ПФ у хворих на тромбоз ЦВС та їх гілок сприяє відновленню та збільшенню реабсорбції тканинної рідини, відновленню перфузії тканини сітківки. Зменшення діапедезу еритроцитів приводить до зменшення площі крововиливів. Усі ці чинники впливали на обмінні процеси в сітківці, зменшуючи площу та глибину гіпоксичного процесу, впливаючи на відносно швидке покращення офтальмоскопічної картини.

За термін спостереження, на протязі місяця встановлено, що проведення ПФ у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок сприяло подальшому покращенню зорових функцій та стану клінічної картини очного дна. В подальшому ми не спостерігали виникнення неоваскулярної глаукоми у хворих вказаної групи, в той час як у хворих контрольної групи неоваскулярна глаукома розвинулась в 5% випадків. Отримані дані обстежень хворих на тромбоз ЦВС та її гілок на протязі трьох років показали, що швидке розсмоктування крововиливів та плазморагій запобігало розвиткові неоваскулярних, проліферативних станів, виникненню ретромбозів та крововиливів в скловидне тіло. Таким чином, використання ПФ в поєднанні з парабульбарним введенням антикоагулянтів прямої дії, фібринолітиків та кортикостероїдів сприяло швидкому та ефективному підвищенню гостроти зору, покращенню електрофізіологічних показників, розсмоктуванню геморагій, плазморагій тим самим знижуючи ризик виникнення ускладнень.

Порівняльна характеристика гемокоагуляційних, біохімічних та гемодинамічних показників у хворих на тромбоз центральної вени сітківки та її гілок в процесі лікування.

Гемостазіологічний фактор, визначений на рівні ретинальної мікроциркуляції розглядається як один із головних діагностичних показників , який дає можливість прогнозувати хід захворювання та оцінити ефективність проведеного лікування. При регресійному аналізі встановлена пряма залежність між коагуляційною активністю сльози, швидкістю агрегації еритроцитів та глибиною агрегації еритроцитів. Коефіцієнт кореляції між коагуляційною активністю сльози та швидкістю агрегації еритроцитів становив r= 0.49 (P<0,001), коефіцієнт кореляції між глубиною агрегації еритроцитів та коагуляційною активністю сльози r=-0.44 (P<0,001).

Використання ПФ у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок дозволило знизити коагуляційну активність сльози на 6.32±0.07c. (P<0,05), в контрольній групі коагуляційна активність сльози знизилась на 1.73±0.66с.. У хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, в лікуванні яких використовувався плазмаферез, швидкість агрегації знизилась на 0,05±0.02 од./ЕКС/хв. (P<0,05), в контрольній групі зниження агрегації було на 0,01 ±0.002 од./ЕКС/хв. Глибина агрегації під дією плазмафереза зменшилась на 6.34±0.24% (P<0,05), в контрольній групі зменшення глибини

агрегації було на 2.7±0.06%. Як критерії ефективності дії ПФ використовували лабораторні показники, які дозволяють охарактеризувати механізм дії цього методу на окремі патогенетичні ланцюги тромбозу ЦВС та її гілок.

Таблиця 3

Динаміка коагуляційної активності сльози, швидкості і глибини агрегації еритроцитів, у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок в основній і контрольній групах.

Показники | До лікування | Після лікування

Основна група | Контрольна група | Основна група | Контрольна група

Коагуляційна активність сльози (сек.) | 13.47±1.25 | 14.15±1.25 | 19.79±1.18* | 15.88±1.16**

N | 85 | 42 | 85 | 42

Швидкість агрегації еритроцитів (%) | 0.15±0.007 | 0.14±0.008 | 0.10 ±0.009* | 0.13±0.0Ж09**

N | 78 | 47 | 78 | 47

Глибина агрегації еритроцитів (ед./ЕКС/ мин.) | 13.74±0.52 | 13.53±0.53 | 7.36±0.28 | 10.82±0.47

N | 78 | 47 | 78 | 47

Примітка:

1.*P<0,05 Достовірність розбіжностей до і після лікування в обох групах.

2. ** P< 0,05 Достовірність розбіжностей з контрольною групою

Було встановлено, що у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок існує пригнічення фібринолітичної системи в 3.6 раза. Під впливом ПФ відмічали активацію фібриноліза. ПФ сприяв нормалізації та покращенню фібриноліза в 86 % хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, в 16% хворих показники фібринолізу не змінилися. При дослідження агрегаційнних властивостей тромбоцитів було встановлено, що у 70% хворих мала місце гіперагрегація тромбоцитів. Проведення ПФ сприяло нормалізації агрегаційних властивостей тромбоцитів в 69.3±0.4% (P<0,05) хворих, у 6.9±0.1% хворих сталося посилення агрегаційних властивостей тромбоцитів та в 23.3±0.2% (P<0,05) хворих агрегація тромбоцитів не змінилася.

Використання ПФ у хворих н тромбоз ЦВС та її гілок сприяло зниженню вмісту загального холестерину на 1.26±0.01 ммоль/л (P<0,05). В контрольній групі під дією проведеного лікування рівень загального холестерину знизився на 0.19 ммоль/л.

Таблиця 4.

Порівняльна динаміка вмісту загального холестерина у хворих на тромбоз цвс та її гілок до та після лікування.

Показники | До лікування | Після лікування

Основна

група

(n = 102) | Контрольна група

(n = 64) | Основна

група

(n = 102) | Контрольна група

(n = 64)

Вміст загального холестерину | 4.89±0.4 | 4.71± 0.2 | 3.63± 0.3* | 4.52 ±0.2**

Примітка:

1. *P<0,05 Достовірність розбіжностей до і після лікування.

2.**P<0,05 Достовірність розбіжностей з контрольною групою.

Досліджуючи порівняльну динаміку ?-ліпопротеїдів в обох групах до та після лікування було встановлено, що у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок в лікуванні яких використовували плазмаферез, вміст ?-ліпопротеїдів знизився на 11.9 од. (P<0,05), у хворих контрольної групи вміст ? -ліпопротеїдів зменшився на 1.5 од.. Після проведення ПФ рівень ? - ліпопротеїдів знизився у всіх хворих, незалежно від вихідного рівня і знаходився в межах нормальних величин.

Таблиця 5.

Динаміка вмісту ?-ліпопротеїдів у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок до та після лікування.

Показники | До лікування | Після лікування

Основна група

(n = 102) | Контрольна група

(n = 64) | Основна група

(n = 102) | Контрольна група

(n = 64)

Вміст ?-ліпопротеїдів | 49.8 ±0.3 | 48.3 ±0.4 | 37.9 ±0.1* | 46.8 ±0.2**

Примітка:

1. *P<0,05 Достовірність розбіжностей до і після лікування.

2.**P<0,05 Достовірність розбіжностей з контрольною групою.

При дослідженні часу рекальціфікації плазми було встановлено, що у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, яким проводили ПФ, час рекальціфікації плазми збільшився на 17.98±0.27с. (P<0,05), в контрольній групі проведене лікування привело до збільшення вказаного показника лише на 4.54±0.17с. (P>0,05). Аналізуючи зміни протромбінового індекса було встановлено, що проведення ПФ суттєво не впливає на його динаміку. Отримані результати в обох групах показали, що проведене лікування в однаковій мірі впливає на його динаміку. В процесі лікування плазмаферезом відбувалось достовірне зниження рівня фібриногену на 0.93±0.05 мг/% (P<0,05) у всіх випадках. В контрольній групі зниження рівня фібриногену було незначним. Позитивна динаміка з боку тестів паракоагуляції спостерігалася у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, яким був проведений ПФ. В контрольній групі тести паракоагуляції залишились незміними.

Методом регресійного анализу було встановлено кореляційну залежність між систолічним, діастоличним тиском та частотою серцевих скорочень, коефіцієнт кореляції між систоличним тиском та частотою серцевих скорочень складав r=0.75 (P<0,005), коефіцієнт кореляції між діастоличним тиском та частотою серцевих скорочень склав r=0.61 (P<0,005). Найбільше зниження артеріального тиску (систоличного та діастоличного) було відмічено після першого сеансу ПФ. Після проведення курсу лікування плазмаферезом у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок артеріальний систоличний тиск знизився на 34.29±0.88 мм.рт.ст. (P<0,05), артеріальний діастоличний тиск знизився на 24.78±0.47 мм.рт.ст. (P<0,05), частота серцевих скорочень зменшилась на 12.93±0.3 мм.рт.ст. (P>0,05). У хворих контрольної групи зниження артеріального тиску, зокрема систоличного і діастоличного було незначним. Частота серцевих скорочень не змінилась. Таким чином, у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок, яким був проведений ПФ спостерігалось покращення та нормалізація коагуляційної активності сльози, показників агрегаційних властивостей еритроцитів ( зниження швидкості агрегації і зменшення глибини агрегації еритроцитів, що сприяло прискоренню кровотоку в мікроциркуляторному руслі ока, активізації тканинних процесів сітківки, оскільки при зниженній агрегації еритроцитів відбувається збільшення капілярного кровотоку, яке супроводжується підвищенням оксигенації артеріальної крові, що приводить до покращення метаболічних процесів сітківки. Проведення ПФ у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок сприяло зниженню та нормалізації рівня загального холестерину та ?-ліпопротеїдів в крові, позитивно впливаючи на мікроциркуляцію в цілому та покращуючи мікроциркуляцію очей. Використання ПФ у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок приводило до зниження систоличного і діастоличного тиску та сприяло зменшенню частоти серцевих скорочень. Приймаючи до уваги, що гіпотензивна дія ПФ обумовлена зниженням загального перефиричного опору судин, можна припустити, що ПФ сприяє зменшенню споживання тканинами кисню. А так як у хворих на тромбоз ЦВС та її гілок тромботичний процес утворює поширенні ішемічні зони в сітківці, то використання ПФ, як одного із способів гіпотензивної дії в лікуванні данної категорії хворих дає можливість зменшити гіпоксичний процес в тканиннах сітківки.

ВИСНОВКИ

1.Тромбоз центральної вени сітківки є важкою судинною офтальмопатологією яка дає високий відсоток інвалідізації населення, призводить до змін соціального статусу та потребує значних економічних затрат, пов’язаних з тривалим лікуванням. Протягом останніх років спостерігається збільшення кількості хворих на тромбоз центральної вени сітківки. Неухильне прогресування захворювання призводить до деструктивно-дегенеративних змін сітківки, наслідком яких є зниження зорових функцій. Наявні відомі засоби лікування малоефективні, тому актуальною є розробка більш ефективних способів лікування тромбозу центральної вени