АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ІМЕНІ Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

КАЦАПОВ

Дмитро Володимирович

УДК 616.24- 002.1- 022.6- 071/072: 577.352

КЛІНІКО - ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ПОКАЗНИКИ І СТАН КЛІТИННИХ МЕМБРАН У ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПНЕВМОНІЇ ПРИ ГРИПІ ТА ІН. ГРВІ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЛІКУВАННЯ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор КОЗЬКО ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ, завідувач кафедри інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету

Офіційні опоненти:

заслужений лікар України, доктор медичних наук РУДЕНКО АНТОНІНА ОЛЕКСІЇВНА, завідуюча відділенням ускладнених форм грипу, ГРІ та нейроінфекцій Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України, головний інфекціоніст МОЗ України

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук МИХАЙЛОВА АЗА МИХАЙЛІВНА, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Одеського державного медичного університету

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України

Захист відбудеться 21.06.2001 року о 14 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01. при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою:

01015, м. Київ, вул Січневого повстання, 23

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України.

Автореферат розіслано 18.05.2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Ж.Б. Клименко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Серед ускладнень грипу та ГРВІ перше місце належить гострим пневмоніям, які найчастіше повўязані з респіраторними вірусними інфекціями (А.О. Руденко, Л.В. Муравська, 1997; А.М. Михайлова, Л.О. Трішкова, С.О. Крамарєв, 1998). Частота їх серед дорослих осіб, які госпіталізуються з приводу грипу в епідемічний сезон, сягає 55- 65%, при інших гострих респіраторних захворюваннях - до 8.1%. Протягом останніх років спостерігається зміна клінічної картини захворювання в бік атипових форм, із скороченим лихоманковим періодом, мало вираженою обўєктивною симптоматикою (А.Г. Чучалін, 1995). У звўязку з цим залишаються актуальними проблеми вдосконалення діагностики грипу та інших ГРВІ переважно на ранньому етапі захворювання (Ж.І. Возіанова, 2000), а також прогнозування тяжкості перебігу їх ускладнень – насамперед пневмоній, удосконалення їх лікування із застосуванням лікарських засобів і немедикаментозних методів терапії (Ю.І. Фещенко, 1997). Вирішення вищевказаних проблем можливе передусім з позицій подальшого поглибленого вивчення патогенетичних механізмів формування гострих пневмоній при грипі та ГРВІ, розробки та обгрунтування нових патогенетичних методів лікування та реабілітації хворих.

Пошкодження клітинних мембран під дією вірусів, бактеріальних токсинів, метаболітів ПОЛ доведено багатьма дослідниками (В.А. Барабой, В.Є. Орел, 1991, S. Kostence et al., 1998, R.E. Dutch et al., 1998). Цей процес не обмежується осередком запалення та призводить до порушення мембраноповўязаних функцій і в інших ланках легенів, відіграючи певну роль у визначенні тяжкості пневмонії. Таким чином, дослідження функціонального стану мембран при пневмоніях, що ускладнюють перебіг грипу та ГРВІ, залишається актуальним, особливо якщо враховувати їх виникнення на тлі респіраторної вірусної інфекції, тропність збудників якої до клітинних мембран дихальних шляхів є доведеною.

Сучасні повідомлення відносно застосування магнітолазерної терапії в комплексному лікуванні хворих на пневмонію висвітлюють лише окремі ланки впливу її на перебіг захворювання. Ми не зустріли також комплексної оцінки впливу магнітолазерної терапії на стан клітинних мембран при вірусно - бактеріальних пневмоніях. Таким чином, питання патогенетичного обгрунтування застосування магнітолазерної терапії в лікуванні пневмонії, вибору зон опромінення та часу експозиції здаються нам ще недостатньо зўясованими.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково - дослідної роботи ХДМУ, № державної реєстрації 01980002614.

Мета роботи. Дослідити у хворих на пневмонію при грипі та інших гострих респіраторних вірусних інфекціях показники: клінічні, інструментальні та біохімічні (які відображають стан клітинних мембран) з метою розробки досконаліших методів корекції патогенетичних порушень.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічної картини пневмонії при грипі та інших гострих респіраторних вірусних інфекціях за даними обўєктивних та лабораторних методів дослідження, в т.ч. бактеріологічного, серологічного.

2. Дослідити клінічну картину пневмонії при грипі та ГРВІ за даними інструментальних методів: рентгенографічного, спірографічного, термографічного.

3. Вивчити взаємозвяўзок клінічних проявів вірусно-бактеріальних пневмоній з активністю процесів вільнорадикального окислення ліпідів мембран та антиоксидантної системи за даними визначення СХЛ плазми крові, рівня метаболітів перекисного окислення ліпідів – ДК, МДА та ферментів антиоксидантного захисту- СОД і каталази в еритроцитах, сумарно оцінити стан клітинних мембран у динаміці хвороби за методом перекисного гемолізу еритроцитів.

4. Оцінити можливість корекції виявлених патогенетичних порушень за допомогою магнітолазерної терапії та лікарських препаратів.

Обўєкт дослідження. Загальний стан та клінічні симптоми хворих на гостру пневмонію при грипі та ГРВІ в динаміці; дані інструментальних методів дослідження: спірографічного, термографічного; сироватка крові та еритроцити.

Предмет дослідження. Взаємозвўязок між змінами структурно - функціонального стану клітинних мебран, що визначається за даними дослідження метаболітів ПОЛ, антиоксидантних ферментів та реакції перекисного гемолізу еритроцитів, загальним рівнем ПОЛ сироватки крові і динамікою захворювання за даними обўєктивних ознак та результатів інструментальних методів дослідження: рентгенографічного, спірографічного та термографічного.

Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, загальноклінічні аналізи крові, сечі, рентгенографічне дослідження; бактеріологічне дослідження харкотиння; дослідження сироватки крові хворих на наявність антитіл до Mycoplasma pneumoniae (ІФА); спірографічне та термографічне дослідження з метою визначення ступеня функціональних порушень з боку дихальних шляхів та контролю одужання; визначення загального рівня хемілюмінесценції сироватки крові, дієнових конўюгатів, малонового діальдегіду, активності каталази та супероксиддисмутази мембран еритроцитів з метою встановлення загального стану ПОЛ, пошкодження клітинних мембран та взаємозвўязку цих процесів із динамікою клінічних симптомів в залежності від лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі аналізу даних клініко-інструментальних методів досліджено особливості пневмоній при грипі та ГРВІ протягом епідемічного підйому захворюваності 1998 – 2000 років у Харківській області. Виявлено взаємовідносини та кореляційний звўязок між активністю процесів ПОЛ, антиоксидантної системи сироватки крові та ліпідів клітинних мембран, їх звўязок із порушенням функціональної активності клітинних мембран при вірусно – бактеріальних пневмоніях. Встановлено вплив дестабілізації клітинних мембран на вираженість та динаміку основних симптомів захворювання, показників функції зовнішнього дихання. На підставі проведених досліджень доведено, що застосування в комплексній терапії магнітолазерного опромінення рефлексогенних зон грудної клітки та проекції осередку запалення сприяє прискоренню регресії симптомів пневмонії, нормалізації показників функції зовнішнього дихання та стану клітинних мембран за рахунок позитивного впливу на антиоксидантну систему. Виявлено прискорення зникнення симптомів інтоксикації та нормалізації показників зовнішнього дихання при комплексному застосуванні магнітолазерного опромінення та препарату Амброксол.

Досліджено антиоксидантні властивості та вплив на стан клітинних мембран нового вітчизняного препарату Амброксол в лікуванні пневмоній при грипі та ГРВІ. Виявлено скорочення тривалості симптомів, які характеризують дихальну недостатність, швидшу регресію рестриктивних та обструктивних порушень функції зовнішнього дихання частково за рахунок мембраностабілізуючої дії.

Практичне значення роботи. Результати аналізу комплексу показників метаболітів ПОЛ та активності антиоксидантних ферментів клітинних мембран в динаміці можуть бути застосовані для прогнозування тяжкості перебігу та контролю ефективності терапії пневмонії. Рекомендовано тест перекисного гемолізу еритроцитів як обўєктивний критерій для визначення ступеня порушень структурно - функціонального стану клітинних мембран.

Розроблено спосіб лікування хворих на пневмонію при грипі та ГРВІ із застосуванням курсу магнітолазерного опромінення рефлексогенних зон грудної клітки, який впроваджено в клінічну практику Обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова, дитячої поліклініки №1 м. Харкова.

Підтверджено в клінічних дослідженнях наявність антиоксидантних властивостей препарату Амброксол, що розширює показання для його застосування, встановлено також мембраностабілізуючий ефект при використанні його в комплексній терапії пневмонії при грипі та ГРВІ.

Отримані в роботі нові дані впроваджено у навчальний процес на кафедрі інфекційних хвороб Харківського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчено та проаналізовано сучасну наукову літературу за темою роботи, проведено клініко – інструментальні та біохімічні дослідження. Здобувачем проведено статистичну обробку, інтерпретацію, узагальнення і викладення результатів дослідження, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Порівняння результатів дослідження ФЗД у хворих провадилось з показниками 36 практично здорових осіб, отриманих Г.І. Граділем (1992), з любўязної згоди автора.

Апробація результатів дисертації. Основні результати досліджень оприлюднено на пленарних засіданнях Харківського обласного товариства лікарів - інфекціоністів (Харків, 1999, 2000 р.р.), 14 Міжнародній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии ”(Харків, 16 – 17 травня 2000р.)

Публікації. За темою дисертації видано 7 наукових статей, тези трьох доповідей.

Структура та обўєм дисертації. Робота викладена на 167 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу власних досліджень з 5 глав, обговорення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку 167 використаних джерел. Робота містить 29 таблиць та 14 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. В роботі представлені результати клініко – інструментальних і лабораторних досліджень 224 хворих: 59 на грип, який у 23 хворих був ускладнений пневмонією, 134 на ГРВІ, ускладнених пневмонією в 77 випадках, 31 хворого на пневмонію, викликану M. pneumonia, а також 50 здорових осіб. Группу співставлення складали 46 хворих на бактеріальні пневмонії, серед збудників переважали стафілококки (25.27%) і стрептококки (16.47%). У 36 хворих на неускладнений грип визначено віруси А2 (H3N2)(77.8%) та В (22.2%) випадків. У 57 хворих на неускладнені ГРВІ - віруси парагрипу (77.2%), аденовіруси (15.8%) та респіраторно – сінцитіальний (12.3%), що в 14.1% випадках визначались в асоціаціях.

У 26.1% з хворих на грип, ускладнений пневмонією, визначено віруси А2 (H3N2) та В – 21.7%. За даними бактеріологічного дослідження харкотиння виділено Str.. pneumonia в 13.04% випадків, St.. aureus – в 13.04%, Kl.. pneumonia, Str.. viridans, M. pneumonia, Str.. anhaemoliticus, Str.. epidermidis, - в 4.35% кожний.

У 77 хворих на ГРВІ, ускладнені пневмонією, визначено віруси: парагрипу (19.5%), респіраторно – сінцитіальний вірус (6.5%), аденовіруси (3.9%), при чому в 16.9% випадків віруси визначались в асоціації з бактеріями. Бактеріологічно виділено Str.. pneumonia в 27.3% випадків, Str.. viridans, Str.. epidermidis з гемолітичними властивостями і Candida в 10.4% кожний, Kl.. pneumonia в 5.2%, E. Coli в 3.9%, St.. aureus – в 2.6%, Str.. anhaemoliticus в 6.5%, Pr.. vulgaris, Pr.. mirabilis, Ent.. aerogenes - в 1.3 % випадків кожний. Всі досліджені хворі проходили лікування в ОКІЛ переважно в період епідемічного підйому захворюваності на грип та ГРВІ протягом 1998 – 2000 років. В структурі збудників ГРВІ в цей період переважали віруси парагрипу (52.9%), грипу В (20.7%), грип А2 спостерігався в 12.1% випадків при досліджені методом РІФ.

Проводили загальноклінічні дослідження (аналізи крові, сечі, рентгенографія грудної клітки, клінічний і бактеріологічний аналізи харкотиння), дослідження слизу з носоглотки на наявність вірусів респіраторної групи методом РІФ, дослідження антитіл до M.. pneumonia методом ІФА діагностичною системою “Nearmedic Plus” (Росія). Проводились дослідження ФЗД (Метатест-2) з аналізом ЧД, ЖЄЛ, ОФВ1, МВЛ, ТТ, ПШРП та МШвид (ПТМ - 1), дистанційна термографія (методика А.Ф. Возіанова, Л.Г. Розенфельда, 1993, апарат ТВЦ – 01 “Радуга”). Визначався вміст ДК (метод І.Д. Стальної в модифікації В.І. Скорнякова, 1988), МДА (метод Е.І. Львовської, І.А. Волчегорського, 1991), СОД (метод В.А. Костюк, 1990), каталази еритроцитів (метод М.А. Королюк, 1988), проводилась комплексна оцінка функціонального стану клітинних мембран за рівнем ПГ еритроцитів (О.Н. Воскресенський, В.П. Міщенко, Н.П. Скакун, 1987) та рівню ПОЛ сироватки крові за методом БХЛ (ХЛМ1Ц – 01).

Для проведення магнітолазерної терапії використовували апарат АМЛТ – 01, що поєднує інфрачервоне лазерне випромінювання (l - 0.83 – 0.85 мкм, потужність випромінювання – 6.7 мВт, щільність потужності – 2.68 мВт/ см2) та постійне магнітне поле (сила магнітної індукції 31 мТл). Опромінювали контактно рефлексогенні зони проекції трахеї (по 2 хв.), правого бронху (2 хв.), а також проекції запального осередку, що у більшості випадків співпадала з місцями максимальних больових відчуттів (4 хв.). Курс лікування - 8 – 12 процедур.

Муколітичний препарат Амброксол вітчизняного виробництва призначали згідно з інструкцією до застосування: 10 мл. сиропу тричі на день усередину протягом перших трьох діб, далі – 5 мл. тричі на день. Курс лікування - 10 – 12 діб.

Враховуючи збіжність порушень стану клітинних мембран у хворих на грип та інші ГРВІ, ускладнені пневмоніями, для оцінки ефективності лікування хворі розділені на співвідносні за віком, статтю та тяжкістю перебігу захворювання групи:

1 (контрольна) - 54 особи: отримували комплексне лікування із застосуванням антибіотиків, жарознижуючих, десенсибілізуючих засобів, інфузійної терапії;

2 - 34 особи: отримували в комплексному лікуванні магнітолазерну терапію;

3 -32 особи: отримували в комплексному лікуванні препарат Амброксол.

4 - 11 осіб: отримували в комплексному лікуванні магнітолазерну терапію та препарат Амброксол.

Статистичний аналіз даних проведено з використанням крітерію t Стьюдента, коефіцієнта кореляції (Камінський Л.С., 1964) та крітерію t для малих виборок (Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Пневмонія, що ускладнювала перебіг грипу та ГРВІ, найчастіше спостерігалась у хворих віком до 20 років – 39 хворих (29.8%) та 21-30 років – 31 хворий (23.7%). Серед хворих переважали чоловіки - 96 (73,3%). Найчастіше хворі госпіталізувались між 2-4 добами від початку захворювання – 75 (57.3%) та між 5-7 добами – 27 хворих (20.6%). У всіх досліджених хворих переважали: гострий початок захворювання з симптомів інтоксикації – вираженої температурної реакції переважно на рівні 38.1 – 39.0°C і вище, озноб (90.1%), головний біль без чіткої локалізації (93.1%), виражена слабкість (100%). Ураження дихальних шляхів на різному рівні проявлялось болем в горлі (51.2%), болісним кашлем в усіх випадках. Однак спостерігались певні відмінності. Так, для грипа був притаманний більш виражений рівень інтоксикації, ураження серцево – судинної системи, що зокрема проявлялось носовими кровотечами (21.7%), приглушенням тонів серця (87.0%) тахікардією (87%) і гіпотонією (39.1%). Крім того, спостерігалось більш глибоке ураження дихальних шляхів, переважно у формі рінофарінготрахеобронхіту (30.4%) та рінофарінготрахеіту (26.1%) з відповідною симптоматикою. Клінічна картина ГРВІ відрізнялась проявами ріно – фарінготрахеобронхіту (26.0%), фарінго- трахеобронхіту (16.9%), та ларінгіту (19.5%), з чим повўязані більш часті скарги на біль в горлі (61.0%), осиплість голосу (43.9%) і гіперемія зіву, гіпертрофія мигдаликів (92.2%). У хворих на пневмонію, викликану M.. pneumonia переважали головний біль (96.8%), рініт із слизуватими виділеннями (51.6%), болі в грудній клітці (51.6%) і довготривалий кашель з виділенням невеликої кількості слизуватого харкотиння. В 29% хворих спостерігався періферічний лімфоаденіт. Найбільш типовими ознаками пневмонії у хворих всіх груп були задишка змішаного типу, що була найбільш частою ознакою пневмонії мікоплазменої етіогогії (100%), ослаблене дихання, притуплення перкуторного звуку над осередком запалення і крепітація. У хворих на мікоплазмені пневмонії найчастіше спостерігались сухі хрипи (71.0%). При пневмоніях, що ускладнювали ГРВІ також часто спостерігались сухі (75.3%) і вологі (49.4%) хрипи. В групі співставлення сухі хрипи (19.6%) і задишка (32.6%) спостерігались рідше, що, верогідно, можна пояснити менш поширеним ураженням трахеобронхіального дерева. При грипі в значному відсотку спостерігались великоосередкові форми (43.5%), при мікоплазменій пневмонії – дрібноосередкові (38.7%). Особливістю пневмонії при ГРВІ був помітний відсоток дольових і субдольових форм (22.0%) з уволіканням в запальний процес суміжних ланок плеври в 41.6%. Таким чином, переважно гострий початок захворювання з перевагою симптомів інтоксикації та ураження верхніх та середніх відділів дихальних шляхів, типовий для грипу і ГРВІ, протягом перших діб захворювання часто маскує клінічні ознаки пневмонії.

При аналізі ефективності термографічної діагностики грипу та ГРВІ, ускладнених пневмонією встановлено, що типові ознаки пневмонії виявлено у 75% з досліджених хворих. Пневмонія виявлялась термоасиметрією поверхні шкіри в бік локалізації осередку запалення з градієнтом температури над зоною запалення 0.8 - 2°C порівняно з симетричними зонами шкіри. У всіх обстежених хворих термографічно встановлено ознаки гострого запалення верхніх відділів дихальних шляхів, які виявлялись гіпертермією в зоні носових ходів, передньої поверхні шиї та паравертебрально осередками гіпертермії в міжлопаткових зонах, що не виявлялись рентгенографічно (рис.1). При порівнянні даних термографічного та рентгенографічного досліджень вірно встановлено сторону запалення у 62.5% хворих, термографічно частіше не виявлялось запалення у правій легені - діагностовано лише в 18.8%. Вираженість термографічних проявів залежала від розмірів осередку запалення: Дольова і сегментарна пневмонії (12.5%) проявлялись значними зонами гіпертермії, термоасиметрією поверхні шкіри і були встановлені термографічно і рентгенографічно, великоосередкові пневмонії термографічно встановлено в 43.8% з 68.8%, дрібноосередкові - в 12.5% з 18.8%, наявність плевриту - у 37.5% з 50.0%. Таким чином, термографія є ефективним методом діагностики, що дозволяє визначити пневмонічні вогнища і ураження дихальних шляхів водночас.

У всіх хворих спостерігались різкі порушення ФЗД за змішаним типом з перевагою рестриктивних. Найбільш виражені рестриктивні порушення за даними ЖЄЛ (43.24±0.4% від належних значень) спостерігались у хворих на мікоплазмену пневмонію. У хворих на пневмонії, що ускладнювали грип, спостерігались найменші рестриктивні порушення – ЖЄЛ складала 48.05±0.5%, що верогідно пояснюється значним відсотком інтерстиціальних форм ураження легеневої тканини. Найбільш вагомі обструктивні порушення за даними швидкісних показників спостерігались при грипі, ускладненому пневмонією - задишка 21.04±0.2 /хв., зниження ОФВ1 до 29.57±0.4%, ТТ – 53.48±0.8% і МШвид –48.44% від належних значень, що було менше (p<0.05), ніж у хворих на пневмонію при ГРВІ і у здорових осіб (p<0.05).

Рис. 1. Термографічне зображення: хворий на ГРВІ, рінофарінготрахеобронхіт, ускладнений гострою плевропневмонією справа.

Це може бути повўязано з найбільш поширеним ураженням дихальних шляхів, яке спостерігалось у хворих на пневмонію при грипі. При мікоплазменій пневмонії також встановлено різкі порушення бронхіальної проходимісті: задишка 20.7±0.14 /хв., зниження ОФВ1 – 29.54±0.4%, ТТ – 54.24±0.7 і МШвид – 48.08±0.5% від належних значень.

У хворих на пневмонію при грипі та інших ГРВІ встановлено достовірне підвищення рівню ПОЛ сироватки крові за даними збільшення СХЛ, а також збільшення метаболітів ПОЛ мембран еритроцитів – ДК та МДА відносно аналогічних показників у здорових осіб і хворих на грип та ГРВІ неускладненого перебігу (p<0.05). Найбільшого значним було підвищення СХЛ – 12.1 імп/с, ДК – 6.08±0.1 мкм/мл і МДА – 17.68±0.28 нм/мл, при грипі, ускладненому пневмонією. Згідно з цим спостерігалось збільшення ПГ еритроцитів до 25.66±0.9% відносно норми (p<0.05), як відображення порушення стану клітинних мембран. Подібні за направленістю, але менш виражені зміни стану клітинних мембран спостерігались у хворих на пневмонію при ГРВІ, що дало можливість обўєднати ці групи при проведенні подальшого аналізу. У хворих на ГРВІ збільшувався відносно норми рівень СХЛ плазми – 10.2±0.6 імп/с, спостерігалось збільшення відносно норми також рівню метаболітів ПОЛ мембран еритроцитів – ДК – 5.6±0.22 мкм/мл і МДА – 15.46±0.44 нм/мл, але було меншим, ніж при грипі (p<0.05). Значення ПГ еритроцитів у хворих на ГРВІ, ускладнені пневмонією - 23.62±1.0 % також перевищувало норму (p<0.05). Активність СОД – 3.64±0.23 Од/л та каталази – 3.14±0.1 Од/л еритроцитів у хворих на ускладнені ГРВІ були підвищеними відносно норми (p<0.05). Достовірних відмінностей активності ферментів АОС у хворих на грип і ГРВІ, ускладнені пневмоніями не виявлено. Динаміка показників ПОЛ і АОС у хворих на грип та ГРВІ, ускладнені пневмонією достовірно перевищувала подібні у хворих з неускладненим перебігом.

В гострому періоді у хворих першої групи (табл. 1) встановлено підвищений рівень пероксидації за даними збільшення хемілюмінесценції сироватки крові (11.2±0.6 імп/с) відносно аналогічного показника у здорових осіб (4.14±0.05 імп/с), що може бути спричинено запальним процесом, а також ендогенною метаболічною інтоксикацією, яка визначається різноманітними біохімічними порушеннями, накопиченням природних та модифікованих метаболітів і залежить від тяжкості перебігу захворювання (Л.Л. Громашевська, 1997). Збільшення СХЛ співпадало зі значним (p<0.05) підвищенням рівня ДК (5.22±0.39 мкм/мл.) та МДА (15.95±0.80 нм/мл) мембран еритроцитів як відображення активізації вільнорадикального пошкодження ліпідів мембран. Напруження ферментативної ланки антиоксидантної системи проявлялось збільшенням активності каталази еритроцитів (3.2±0.06 Од./л) на тлі зниження активності СОД (3.78±0.30 Од./л) відносно аналогічного показника у здорових осіб. У хворих першої групи в гострому періоді спостерігалось різке підвищення показників перекисного гемолізу еритроцитів (25.35 ± 0.27%) у порівнянні зі значенням у здорових осіб, що може свідчити про значні порушення загального

Таблиця 1

Показники ПОЛ, АОС та перекисного гемолізу еритроцитів у досліджених хворих в залежності від лікування

Група Період Показник М+m

СХЛ імп/с. ДК мкм/мл. МДА нм/мл. СОД, Од/л Каталаза, Од/л Перекис-ний гемоліз %

1 Гострий 11.20±0.60 5.22±0.39 15.95±0.80 3.78+0.30 3.20+0.06 25.35+0.27

.n 47 31 31 31 31 28

Реконвалесценція 8.2±0.20* 5.30±0.10 15.90±0.17 2.58±0.06* 3.05±0.01* 20.45±0.2*

.n 27 24 24 24 24 14

2 Гострий 10.20±0.7 5,70±0,30 15,66±0,74 4,25±0,24 3,08±0,07 24,46±1,5

.n 34 34 34 34 34 31

Реконвалесценція 4.30±0.1* 5,08±0,10* 14,17±0,12* 4,27±0,06 3,20±0,01 14,5±0,16*

.n 29 29 29 29 29 26

3 Гострий 10.3±0.7 5.72±0.16 14.63±0.80 4.12±0.27 3.22±0.08 23.43±1.55

.n 32 32 32 32 32 31

Реконвалесценція 3.9±0.3* 5.96±0.24 12.04±0.76* 4.74±0.16* 3.46±0.10* 13.24±0.6*

.n 32 31 31 31 31 31

4 Гострий - 5.87±0.11 15.52±0.24 3.84±0.17 3.25±0.05 24.75±0.61

.n - 11 11 11 11 11

Реконвалесценція - 5.01±0.10* 13.57±0.31* 4.31±0.21 3.44±0.03* 14.5±0.14*

.n - 11 11 11 11 11

Здорові 4.14±0.05 2.25±0.06 11.05±0.17 4.69±0.09 2.65±0.02 14.6±0.59

.n 26 16 16 16 19 32

Умовні позначення: жирним шрифтом виділені значення, які відрізняються (р<0.05) порівняно з 1 (контрольною) групою.

* - значення, які відрізняються в динаміці захворювання (p< 0.05)

функціонального стану клітинних мембран під впливом накопичення в них продуктів ПОЛ при неефективному напруженні антиоксидантної системи. В залежності від тяжкості перебігу найбільше змінювались рівень ДК, МДА мембран еритроцитів та перекисний гемоліз. Це дозволяє зробити висновок, що накопичення метаболітів ПОЛ мембран еритроцитів відповідає загальному рівню метаболічної інтоксикації організму і має певну роль у визначенні тяжкості перебігу захворювання. Різкі порушення стану клітинних мембран, виявлені в гострому періоді, відповідають клінічним ознакам: значний рівень інтоксикації у переважної більшості хворих, поширення запалення на значні площі легеневої тканини: в 54.2% хворих - великоосередковий характер пневмонії, в 17.5% - дольова та субдольова, в 30% - ураження суміжних ланок плеври.

Вважається імовірним, що встановлене порушення стуктурно – функціонального стану мембран еритроцитів відображає загальне порушення клітинних мембран, ультраструктурної організації аерогематичного барўєру, на користь чого може свідчити наявність у більшості хворих ознак дихальної недостатності – задишки більше 20 /хв., тахікардії та порушень з боку ФЗД, що свідчать про зниження повітромісткості легенів – зменшення ЖЄЛ відносно належних показників, і наявність обструктивних порушень. Останні проявлялись зниженням ОФВ1, МВЛ та показників ТТ та ПШРП і МШвид порівняно з належними показниками. Встановлено помірний зворотний кореляційний звўязок між рівнем первинних продуктів ПОЛ (ДК) та значенням ЖЄЛ (r = -0.41, p<0.05) а також між рівнем ДК та значенням ТТ (r = -0.40, p<0.05), що свідчить про роль активації ПОЛ клітинних мембран у розвитку порушень ФЗД. У період реконвалесценції при зниженні загального рівня перекисного окислення ліпідів сироватки крові як одного з невідўємних компонентів запалення значною мірою зберігається порушення функціонального стану клітинних мембран, що відображається високою активністю метаболітів ПОЛ на тлі виснаження антиоксидантної системи. Загальним виявом цього процесу є значне підвищення перекисного гемолізу еритроцитів відносно норми в цьому періоді, на користь чого свідчить також помірний зворотний кореляційний звўязок між активністю СОД та значенням перекисного гемолізу еритроцитів, r = -0,45 (p<0.02). Верогідно, що порушення структурно – функціонального стану клітинних мембран, які зберігаються протягом періоду реконвалесценції пневмонії, відіграють певну патогенетичну роль у наявності порушень функції зовнішнього дихання та ознак запалення у легенях, незважаючи на ліквідацію бактеріального компонента та зникнення симптомів інтоксикації.

Аналіз клінічних даних (рис. 2) у хворих другої групи показав у процесі лікування із застосуванням магнітолазерної терапії швидше (p<0.05) зникнення симптомів інтоксикації: вираженої слабкості, приглушення тонів сердця та обўєктивних ознак пневмонії, таких як плевральний біль, задишка, ослаблення легеневого звуку, вологі дрібнобульбашкові хрипи та притуплення перкуторного звуку, що може свідчити на користь

Рис. 2. Тривалість основних симптомів у обстежених хворих

протизапального ефекту магнітолазерного випромінювання. За даними рентгенологічного обстеження хворих другої групи у динаміці, повне зникнення пневмонічної інфільтрації відмічалось частіше порівняно з першою групою. У жодному випадку у хворих, що одержували комплексне лікування із застосуванням магнітолазерної терапії, не спостерігалось виникнення абсцесів. При аналізі показників ФЗД у хворих другої групи виявлено швидше зникнення рестриктивних та обструктивних порушень. Ці дані відповідають також і динаміці зменшення обўєктивних ознак дихальної недостатності.

В гострому періоді у хворих другої групи рівень СХЛ сироватки крові, вміст метаболітів ПОЛ в мембранах еритроцитів, активність каталази та перекисного гемолізу еритроцитів не відрізнялись достовірно від відповідних показників у хворих першої групи. Однак в періоді реконвалесценції встановлено зниження вмісту ДК (5.08±0.1 мкм/мл, p<0.05) та МДА (14.17±0.12 нм/мл, p<0.05) в мембранах еритроцитів, рівня СХЛ сироватки крові (4.3±0.1імп/с, p<0.05), що не відрізнялись від значень цих показників у здорових осіб (p<0.05) і були достовірно менші, ніж у хворих першої групи.

Одночасно в динаміці захворювання спостерігалась тенденція до збільшення активності СОД (4.27±0.06 Од/л) та каталази еритроцитів (3.2±0.01Од/л), що перевищувала значення аналогічних показників контролю (p<0.05) (табл. 1). Із вищевказаного можна зробити висновок, що магнітолазерне опромінення при застосуванні в комплексному лікуванні пневмонії здійснює стимулюючу дію на антиоксидантну систему, можливо, за рахунок мобілізаціїї ендогенних антиоксидантів із депо, що може частково обумовлювати його мембраностабілізуючий ефект. Це узгоджується з результатами дослідження рівня перекисного гемолізу в осіб другої групи, які свідчать про зниження в динаміці захворювання цього показника до нормальних значень (p<0.05). Таким чином, при лікуванні хворих на гостру пневмонію при грипі та ГРВІ із застосуванням магнітолазерної терапії спостерігався виражений терапевтичний ефект - за даними динаміки клініко – рентгенологічних показників, дослідження функції зовнішнього дихання, стану клітинних мембран і загального рівня перекисного окислення ліпідів сироватки крові.

Аналіз клінічних даних виявив у хворих третьої групи (рис. 2), де в комплексній терапії застосовувався Амброксол, достовірне (p<0.05) в порівнянні з контролем скорочення тривалості кашлю, задишки і решти показників, що побічно характеризують дихальну недостатність – вираженої слабкості, головного болю, приглушення тонів серця. Крім того, тривалість решти стетоакустичних симптомів – сухих хрипів, ослаблення легеневого звуку - також була меншою, ніж у хворих першої групи (p<0.05).

При дослідженні функції зовнішнього дихання встановлено порівняно з гострим періодом та аналогічними показниками хворих першої групи, швидше зникнення рестриктивних порушень ФЗД, за даними ЖЄЛ, та обструктивних порушень, за даними ОФВ1, МШвид, показників ТТ та ПШРП, що можна пояснити позитивним впливом препарату Амброксол.

В гострому періоді у хворих третьої групи, де в комплексній терапії застосовувався препарат Амброксол, показники, що характеризують стан ПОЛ та АОС, не відрізнялись від відповідних показників контролю (табл. 1). Однак у період реконвалесценції встановлено зменшення загального рівня ПОЛ сироватки крові за даними зниження в динаміці рівня СХЛ (3.9±0.3 імп/с). Рівень пероксидації ліпідів мембран еритроцитів також наближався до норми, про що свідчить зменшення вмісту МДА (12.04±0.76 нм/мл) в динаміці захворювання (p<0.05). Крім того, рівень ДК та МДА в періоді реконвалесценції у хворих третьої групи був нижчим порівняно з цими показниками у хворих першої групи (p<0.05). Активність СОД (4.74±0.16 Од/л) та каталази (3.46±0.1 Од/л) еритроцитів також була вища, ніж у хворих першої групи (p<0.01). Відображенням цього можно також вважати зниження показника перекисного гемолізу еритроцитів (13.24±0.61%), який був меншим, ніж у хворих першої групи в періоді реконвалесценції та не відрізнявся від норми (p<0.05). На основі вищевказаних даних можна констатувати виражений антиоксидантний ефект, що може бути провўязаний повўязаний із застосуванням в комплексній терапії препарату Амброксол.

Аналіз динаміки клінічних ознак захворювання хворих четвертої групи, де в комплексному лікуванні застосовувалось магнітолазерне опромінення за вищевказаною схемою та призначався препарат Амброксол, показав позитивні відмінності за даними динаміки ряду симптомів (рис. 2). Так, виявлено достовірне (p<0.05) скорочення тривалості симптомів інтоксикації: вираженої слабкості, температурної реакції та ознобу порівняно з хворими інших груп; була також достовірно нижчою тривалість таких стетоакустичних ознак пневмонії, як ослаблене дихання та притуплення перкуторного звуку. Тривалість задишки зменшувалась порівняно з контрольною групою (p<0.05) та мала тенденцію до зниження порівняно з цими показниками в другій та третій групах, що також може свідчити на користь більшої ефективності комплексного застосування магнітолазерної терапії та препарату Амброксол.

Показники ФЗД у хворих четвертої групи в гострому періоді не відрізнялись від аналогічних у хворих першої, другої та третьої груп. Однак у період реконвалесценції встановлено достовірне, порівняно з першою групою, збільшення ЖЄЛ, що може свідчити на користь швидшого відновлення повітромісткості легенів за рахунок завершення запалення. Встановлено також швидше зникнення обструктивних порушень, за даними ОФВ1, МВЛ, та показників ТТ та ПШРП, що дозволяє констатувати позитивний ефект комбінації магнітолазерної терапії та Амброксолу.

В гострому періоді у хворих четвертої групи спостерігалось підвищення вмісту ДК та МДА мембран еритроцитів на фоні зниження активності ферментів антиоксидантної системи – СОД та каталази (табл. 1) разом із достовірним збільшенням показників перекисного гемолізу еритроцитів відносно значень у здорових осіб, що не відрізнялось від відповідних характеристик першої групи (p<0.05). Ці зміни співпадали з вираженістю інтоксикації та проявами дихальної недостатності, які визначались при дослідженні ФЗД. В динаміці захворювання спостерігалось зниження вмісту ДК (5.01±0.1 мкм/мл) і МДА (13.57±0.31 нм/мл) (p<0.05), підвищення активності СОД (4.31±0.21 Од/л) та каталази еритроцитів (3.44±0.03 Од/л), що співпадало зі зниженням рівня перекисного гемолізу еритроцитів, який склав 14.52±0.14% і був меншим (p<0.05), ніж у хворих першої групи, та не відрізнявся від значення у здорових. Поряд з тим, відмічалась тенденція до зниження цього показника в динаміці порівняно з другою та третьою групами, що може свідчити про прискорення відновлення функціонального стану клітинних мембран під впливом комплексного застосування магнітолазерної терапії та препарату Амброксол.

ВИСНОВКИ

1. Структура збудників ГРВІ у досліджених хворих характеризувалась поліетіологічністю. Найчастіше зустрічались віруси парагрипу (26.3%), грипу В (5.8%), респіраторно – сінцитіальний (5.4%) і аденовіруси (5.4%) Вірус грипу А2 (H3N2) зустрічався в 13.8% випадків. Серед бактеріальних збудників пневмонії (31.7%), що ускладнювали грип та ГРВІ переважали Str.. pneumonia (10.7%), Str.. viridans (4.1%). В 13.8% виявлено M.. pneumonia. В 16.1% збудники визначались в асоціаціях.

2. При пневмоніях, що ускладнюють грип та інші ГРВІ спостерігається переважно великоосередковий (51.9%) запальний процес в легеневій тканині з ураженням найчастіше (54.2%) нижніх долей легенів на тлі рінофарінготрахеобронхіту і фарінготрахеобронхіту, що супроводжується значними порушеннями функції зовнішнього дихання за змішаним типом з перевагою рестриктивних; характерізується значною кількістю (64.1%) залишкових змін після проведеного лікування, термографічно визначається термоасиметрією поверхні шкіри в бік локалізації осередку запалення в поєднанні з ознаками гострого запалення верхніх відділів дихальних шляхів.

3. Мікоплазмені пневмонії характеризувались здебільшого середньотяжким перебігом, ураженням дихальних шляхів у вигляді рінофарінготрахеобронхіту, довготривалим приступообразним кашлем, супроводжувались задишкою та переважно обструктивними порушеннями ФЗД, у порівнянні з бактеріальними пневмоніями. Рентгенологічно переважали дрібно – та великоосередкові форми. Після проведеного лікування у 66.7% хворих реєструвались остаточні зміни у вигляді посилення легенево – судинного малюнку і локального фіброзу.

4. Активізація ПОЛ при грипі та інших ГРВІ супроводжується підвищенням спонтанної хемілюмінесценції сироватки крові і призводять до більш тяжкого перебігу пневмонії за рахунок змін структурно – функціонального стану клітинних мембран, які, зокрема, визначаються підвищенням ДК, МДА ліпідів мембран і перекисного гемолізу еритроцитів, що коррелює із порушенням функції зовнішнього дихання, на користь чого свідчить зворотній кореляційний звўязок (r= -0.41, (p<0.05)) між вмістом ДК і показниками ЖЄЛ та ТТ.

5. Застосування в комплексній терапії інфрачервоного лазерного опромінення (l-0.83 мкм) рефлексогенних зон грудної клітки та проекції осередку в комбінації з постійним магнітним полем, дозволяє досягти достовірного (р< 0.05) зменшення тривалості симптомів пневмонії – плеврального болю, задишки, ослаблення легеневого звуку, вологих дрібнобульбашкових хрипів та притуплення перкуторного звуку, прискорення (р< 0.05) відновлення функції зовнішнього дихання.

6. При застосуванні магнітолазерного опромінення рефлексогенних зон грудної клітки в комплексній терапії вірусно – бактеріальної пневмонії встановлено мембраностабілізуючий ефект, що проявляється достовірним зниженням показників тесту перекисного гемолізу еритроцитів, вмісту ДК та МДА ліпідів мембран, збільшенням активності СОД та каталази еритроцитів.

7. Застосування препарату Амброксол, який має антиоксидантну дію в комплексній терапії вірусно – бактеріальної пневмонії, призводить до швидшого (р< 0.05) зникнення симптомів дихальної недостатності, кашлю, задишки, покращання динаміки показників функції зовнішнього дихання з достовірним збільшенням ЖЄЛ, ОФВ1, МШвид. Встановлено також мембраностабілізуючий ефект за даними тесту перекисного гемолізу еритроцитів та динаміки показників про – та антиоксидантної системи.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ

1. Козько В.Н., Екимова Н.А., Кацапов Д.В. Анализ факторов, предрасполагающих к развитию пневмоний при острых респираторных вирусных заболеваниях.// Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. - № 2. – С. 125 – 127

2. Этиологические факторы острого инфекционного процесса в лёгком - внебольничной пневмонии. Г.И. Градиль, В.Н. Козько, Д.В. Кацапов, О.В. Самойленко.// Експериментальна і клінічна медицина. – 2000. - № 3. – С. 158 – 165

3. В.М. Козько, Д.В. Кацапов, Г.І. Граділь. Клініко – лабораторна оцінка стану клітинних мембран при пневмонії, що ускладнює грип та гострі респіраторні вірусні інфекції// Лаб. діагностика. – 2000. - №3. – С. 17 - 20

4. В.М. Козько, Д.В. Кацапов, Г.І. Граділь. Застосування магнітолазерної терапії в комплексному лікуванні хворих на позалікарняні пневмонії.//Інфекційні хвороби. – 2000. - №4. – С. 26 - 30

5. Применение амброксола в комплексной терапии внебольничных пневмоний. Д.В. Кацапов, Г.И. Градиль, И.Н. Андрущенко, И.Н. Дранова, С.В. Гладченко.// Медицина сегодня и завтра. – 2000. - №3. – С. 56 - 58

6. Кацапов Д.В., Козько В.Н. Легионеллёз.//Врачебная практика. – 1998. - №6. – С. 46 – 50

7. Козько В.Н., Граділь Г.І., Кацапов Д.В. Грипп "А": антигенная изменчивость, вирулентность, профилактика.//Врачебная практика. – 2000. - №1. – С. 29 - 32

8. Частота виявлення вірусів, вірусно-бактеріальних асоціацій в осіб молодого віку, хворих на гостру пневмонію. Г.І.Граділь, В.М.Козько, Л.О.Панченко, Н.О.Нікітіна, Д.В. Кацапов, О.Є.Бондар.//Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України “Вікові особливості інфекційних хвороб”. - Тернопіль-Київ: - 1998. - С 33.

9. Козько В.Н., Кацапов Д.В., Градиль Г.И. Застосування інфрачервоного лазерного випромінення в комплексі терапії при грипі та ГРВІ.//"Нове в діагностиці і терапії інфекційних хвороб". Матеріали науково-практичної конференції і пленуму інфекціоністів України. – Львів, 2000. – С. 248-249

10. Д.В. Кацапов, Г.И. Градиль, В.Н. Козько. Изучение состояния клеточных мембран по результатам перекисного окисления липидов и реакции перекисного гемолиза эритроцитов у больных пневмонией при применении магнитолазерной терапии//“Лазеры в медицине и биологии”. Материалы 14 междунар.. научно– практической конференции. - Харьков, 2000. – С. 92 – 93

РЕЗЮМЕ

КАЦАПОВ Д. В. КЛІНІКО - ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ПОКАЗНИКИ І СТАН КЛІТИННИХ МЕМБРАН У ХВОРИХ НА ГОСТРІ ПНЕВМОНІЇ ПРИ ГРИПІ ТА ІН. ГРВІ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ЛІКУВАННЯ. - РУКОПИС

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського Академії медичних наук України, Київ, 2001.

В дисертації викладено результати клініко – інструментальних та біохімічних обстежень хворих на грип та ГРВІ, ускладнені пневмонією. Досліджено особливості клінічного перебігу пневмоній при грипі та інших ГРВІ, що проявляються переважно великоосередковим (51.9%) запальним процесом в легеневій тканині з ураженням найчастіше (54.2%) нижніх долей легенів на тлі рінофарінготрахеобронхіту і фарінготрахеобронхіту і супроводжуються значними порушеннями ФЗД за змішаним типом з перевагою рестриктивних; характерізуються значною кількістю (64.1%) залишкових змін, термографічно визначаються термоасиметрією поверхні шкіри в бік локалізації осередку запалення в поєднанні з ознаками гострого запалення верхніх відділів дихальних шляхів. Встановлено порушення структурно – функціонального стану клітинних мембран, що супроводжується підвищенням рівню метаболітів ПОЛ – ДК та МДА, на тлі зниження активності антиокисдантних ферментів – каталази та СОД, що корелюють з підвищенням перекисного гемолізу еритроцитів та порушеннями ФЗД. Показано ефективність магнітолазерного опромінення (l - 0.83 –