АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Костогриз Олег Анатолійович

УДК 616.717.8./9-001.41:616-089.15:614.8

Лікування відкритих пошкоджень кисті у жителів

сільськогосподарських районів

14.01.21 – Травматологія та ортопедія

Автореферат дисертації на здобуття

наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України, м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук Страфун Сергій Семенович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, керівник клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович, завідувач кафедри травматології та ортопедії Київської державної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика;

доктор медичних наук, професор Бур’янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет ім. академіка О.О. Богомольця, завідувач кафедри травматології та ортопедії.

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Захист відбудеться 15.01.2002 р. о 14.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського,27

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського,27.

Автореферат розісланий 12.12.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Улещенко В.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Стратегічні цілі організації і розвитку медичної допомоги мають універсальне значення для всіх верств населення, в тому числі і сільського. Згідно концепції реформування системи охорони здоров’я населення України, медична допомога сільському населенню постає як одна з проблем організації охорони здоров’я, що важко вирішується, потребує особливої уваги і є одним з найважливіших і принципових напрямків.

Однiєю з найбiльш складних i актуальних проблем травматологiї та ортопедiї залишається лiкування вiдкритих пошкоджень кисті, в силу складностi її анатомічної будови та витонченості фiзiологiчної функцiї. Серед усiх пошкоджень опорно-рухового апарату на травму кистi припадає понад 30% випадкiв (Волкова А.М., 1991), яка є причиною втрати працездатностi у 25% - 30% хворих (Андрусон М.В., 1975; Волкова А.М., 1991), та iнвалiдностi - 12,5% випадкiв (Волкова А.М., 1991). Особливою тяжкістю вiдрiзняються вiдкритi пошкодження кистi, якi складають вiд 32,3% до 84% усiх травм кистi (Усольцева Е.В., 1986; Волкова А.М., 1991; Азолов В.В., 1993; Тейтельбаум М.З., 1995). Кiлькiсть виробничих травм, у зв’язку зі спадом виробництва зменшилася, але значно зросли побутові травми, що пов’язано з використанням у домашнiх умовах жителями сiльськогосподарських районiв складних механiзмiв (Страфун С.С., Костогриз О.А. 1999). Особливо гострого значення ця проблема набуває на рівні центральних районних лiкарень (ЦРЛ), де концен-трується бiльше 60% травмованих (Васильeв С.Ф., 1988). Незважаючи на певні успiхи сучасноi хiрургiї кистi, незадовiльнi результати лiкування вiдкритої травми кистi мають 62% хворих (Штутин А.А., 1998). Це зумовлено стiйкою тенденцiєю до пiдвищення тяжкостi вiдкри-тої травми кистi, не завжди виправданим підходом та застосуванням неадекватних методів лікування, а також браком інструментарію, спеціального шовного матеріалу та недостатньою кваліфікацією хірургів на рівні ЦРЛ (Розов В.И., 1952; Гришин И.Г. та ін., 1985; Горячев А.Н., 1986). Так, серед 636 хворих з наслiдками пошкоджень кистi, що пройшли освiдчення в травматологiчнiй МСЕК м. Києва, у 69% випадкiв причиною iнвалiдностi була тяжкiсть пошкодження, а у 30,1% хворих допущенi помилки на рiзних етапах лiкування (Жила Ю.С. та ін., 1986). За даними Васильева С.Ф. (1986), що вивчав iнвалiднiсть внаслiдок травм кистi на Українi, у 49% хворих iнвалiднiсть обумовлена тяжкicтю перенесе-ної травми, а у 33% - є результатом помилок, допущених пiд час лiкування. Залишається невизначеною структура та характер первинної інвалідності.

Найбільшою тяжкістю відрізняються травми, отримані при попа-данні кисті в механізми, що обертаються: транспортери, де-ревообробні станки, електром'ясорубки, чесальні машини. Тяжкі ме-ханічні травми під час сільськогосподарських робіт суп-роводжуються сильним забрудненням ран землею, гноєм, мастилами, добривами. Такі пошкодження, отримані при обробці сировини рослинного й тва-ринного походження, відрізняються масивним мікробним забрудненням, що призводить до нагноювання в після-операційному періоді (Азолов В.В., 1988; Ada S., 1994). Однак, до цього часу не роз-роблена раціональна тактика лікування таких хворих, не вироблені чіткі показанння і протипоказання для ранньої та відстроченої первинної хірургічної обробки (ПХО), не вирішена задача щодо показань до виконан-ня операцій по заміщенню дефектів тканини в умовах ЦРЛ. Звичайно, в умовах трав-матологiчних вiддiлень можливості виконання невiдкладних мiкрохiрургiчних втручань значно обмежені, тим бiльш, що мiкрохiрургiчна технiка абсолютно показана тiльки при повних вiдривах (ампутацiях) сегментiв. Разом з тим, можливостi тра-диційної хiрургiї кистi ще не вичерпанi (Ашкенази А.И., 1989; Волкова А.М., 1998; Steinman H., Beimer E., 1988). Тому медична, соціальна й трудова реабілітація потерпілих, що отримали відкриту травму кисті, залишається актуальною проблемою травматології та ортопедії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації є індивідуальним фрагментом планової теми “Система надання спеціалізованої допомоги при травмі кисті”, яка виконувалась в клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Інституту травматології та ортопедії АМН України і висвітлена у науково-дослідній роботі: “Розробка концептуальних проблем удосконалення організації ортопедо-травматологічної допомоги населенню України” ( № держ. реєстрації 0198U002811).

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих сільськогосподарських районів з відкритою травмою кисті в умовах ЦРЛ, знизити рівень первинної інвалідності та оптимізувати систему невідклад-ної допомоги на госпітальному етапі.

Завдання дослідження:

- вивчити структуру відкритої травми кисті у сільськогосподарських районах Київської області;

- провести аналіз стійкої втрати працездатності цих хворих за даними МСЕК;

- систематизувати фактори та причини незадовільних результатів і виявити типові помилки лікування хворих з травмами кисті;

- дослідити особливості мікробного забруднення ран у хворих з відкритою травмою кисті, отриманих в сільськогосподарських районах;

- вдосконалити методи оператив-ного лікування та реабілітації хворих з відкритими пошкод-женнями кисті;

- на основі вивчення результатів оперативного лікування хво-рих створити схему тактики лікування відкритих пошкоджень кисті в умовах ЦРЛ;

- провести оцінку ефективності лікування хворих з відкритою травмою кисті в залежності від характеру та об’єму первинної хірургічної реконструкції пошкоджених структур.

Об’єкт дослідження – 359 хворих з відкритими пошкодженнями кисті та їх наслідками.

Предмет дослідження – відкриті пошкодження кисті та їх наслідки.

Методи дослідження – клінічні, рентгенологічні, мікробіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що:

- вперше визначена структура відкритої травми кисті у жителів сільськогосподарських районів;

- визначені причини і особливості стійкої втрати працездатності інвалідами з наслідками відкритих пошкоджень кисті жителями сільськогосподарських районів;

- розроблено класифікацію відкритих пошкоджень кисті та диференційовану тактику лікування хворих з такою травмою кисті;

- виявлено та проаналізовано причини незадовільних результатів лікування даної категорії пацієнтів, досліджені особливості первинного мікробного забруднення ран;

- доведені переваги лікування хворих з відкритою травмою кисті на рівні ЦРЛ за умови спеціалізації травматолога з питань хірургії кисті;

- розроблено новий спосіб відновлення пошкоджених нервів на кисті (патент № 34232).

Практичне значення одержаних результатів полягає в уточненні показань та протипоказань для ранньої ПХО ран з первинним відновленням пошкоджених структур в умовах ЦРЛ, розроблена раціональна тактика хірургічного лікування відкритої травми кисті (рання ПХО з первинним відновленням пошкоджених структур), уточнені терміни для виконання вторинного відновлення пошкоджених структур у спеціалізованому центрі, та визначено комплекс хірургічної, медикаментозної реабілітації хворих для запобігання ускладнень в післяопераційному періоді, що дає можливість зменшити кількість ранніх та пізніх ускладнень. Застосування цих та інших заходів скорочує терміни лікування та зменшує рівень первинної інвалідності у цієї категорії хворих, дозволяє повернути до суспільно-корисної праці значну частину працездат-ного населення сільськогосподарських районів України.

Особистий внесок здобувача. Автором дисертаційної роботи особисто проведено критичний аналіз сучасного стану відкритих пошкоджень кисті, отриманих жителями сільськогосподарських районів, визначені причини незадовільних результатів лікування цієї категорії хворих, проаналізовано рівень первинної інвалідності внаслідок відкритих пошкоджень кисті у сільських жителів та розроблено класифікацію відкритих пошкоджень кисті та тактику лікування і реабілітації хворих. Здобувач разом зі співробітником клініки мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті кандидатом медичних наук Курінним Ігорем Миколайовичем запропонував новий метод з’єднання пошкодженого нерва.

Впровадження результатів дослідження. Одержані результати та нововведення впроваджені в клінічну практику Інституту травматології та ортопедії АМН України, Переяслав-Хмельницькій і Яготинській ЦРЛ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи викладено на науково-практичній конференції ортопедів - травматологів України "Сучасні аспекти лікування травм кисті і їх наслідків" (Дніпропетровськ, 1998), на засіданні товариства ортопедів – травматологів м. Києва та Київської області (Київ, 1998), пленумі Української асоціації ортопедів - травматологів (Дніпропетровськ, 2000) та на Республіканській проблемній комісії “Травматологія та ортопедія” (Київ, 14 лютого 2000), XIII з’їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, зареєстровано одне нововведення, одержано один патент.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 118 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 6 розділів, підсумку, висновків та списку літератури, який містить 206 джерел інформації, з них 88 вітчизняних та 118 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 24 рисунками, включає 54 таблиці та містить додатки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено аналіз результатів лікування 359 хворих з відкритими пошкодженнями кисті і наслідками їх, які знаходились на лікуванні протягом 1991 - 2000 років у травмато-логiчному вiддiленнi Яготинської ЦРЛ Київської області й клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті ІТО АМНУ, а також 324 хворих, освідчених у дев’яти міжрайонних МСЕК Київської області. У 70 хворих з відкритими пошкодженнями кисті нами вивчено мікрофлору ран, з яких у 56 пацієнтів у гострому випадку, а у 14 хворих - з ранніми гнійними ускладненнями. Всі хворі - жителі сільськогосподарських районів. З 359 осіб - 139 лікувались в клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті ІТО АМНУ з наслідками відкритих пошкоджень кисті, а 220 хворим надано ранню первинну хірургічну допомогу в умовах ЦРЛ (з них, 70 хворим - травматологом, що стажувався з питань хірургії кисті).

В залежності від ступеня тяжкості травми, отриманої на рівні н/3 передпліччя та кистьового суглоба (проксимальний рівень), кисті та пальців (дистальний рівень), хворих розподілили згідно нашої класифікації на 4 групи. Враховувався рівень, локалізація травми, об’єм та характер анатомічних пошкоджень, які є складовими ступеня тяжкості травми. Так, з 359 хворих з першим ступенем тяжкості було 91, другим – 150, третім – 84 і четвертим – 34 хворих.

Хворі розділені на три клінічні групи в залежності від повноти відновлення пошкоджених структур при виконанні ПХО. Перша група нараховувала 155 осіб (43%), у яких об’єм ПХО закінчувався лише швом шкіри. Друга група складалась із 71 пацієнта (20%), яким при ПХО виконано неповний об’єм відновлення пошкоджених структур, а третя група нараховувала 133 хворих (37%), яким виконано повне відновлення пошкоджених структур.

Обстеження хворих включало загальноприйняті клінічні, лабораторні, а при необхідності - рентгенологічні та мікробіологічні методи дослідження. Клінічні дані, отримані в процесі обстеження хворих з наслідками травм кисті, були оброблені згідно системи оцінки функції кисті та верхньої кінцівки Американської асоціації хірургів кисті, вдосконаленої Курінним І.М.(1991).

Формування бази даних хворих та статистичне вивчення їх проводилось з допомогою пакету програм Excel 97. Для об’єктивної кількісної оцінки функціональної здатності кисті виявляли інтегральний показник фукції кисті (ІПФК), запропонований Курінним І.М.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проаналізовано результати лікування 359 хворих, серед яких був 301 чоловік (83,8%) та 58 (16,2%) жінок. Вік пацієнтів коливився від 4 до 80 років (середній вік складав 35 років). Переважну більшість, 56% від загальної кількості всіх хворих припадало на чоловіків та жінок віком від 21 до 44 років. Більшість травмованих - 316 хворих (88%) - були люди працездатного віку, з них 273 чоловіка (86,4%) та 43 жінки (13,6%).

Побутова травма була у 299 хворих (83,3%), виробнича - у 60 (16,7%). У чоловіків виробнича травма спостерігалась в 48 випадках (80%), а в жінок - в 12 (20%). Серед виробничих травм домiнувала сiльськогосподарська, виявлена в 47 випадках (78,3%). Відкриті пошкодження кисті у 54,6% випадків отримували люди, зайняті трудомісткою працею.

В 257 випадках (71,6%) відкриті пошкодження кисті виникали внаслідок травм різними механізмами (деревообробнi станки, сiчкарки та iнші), що використовуються в повсякденному житті селян. Ці пошкодження вiдрiзнялись тяжкістю в дiагностицi та лiкуваннi. Рани в 219 випадках (61,0%) мали забійно-рваний характер.

Із збільшенням світлового дня відзначається сезонне збільшення кількості травм кисті. Так, в літні місяці в середньому виникає 32,3 травми на місяць, в той час як у зимові – 28,7. Права кисть травмувалась в 224 випадках (62,4%), ліва - в 130 (36,2%), а обидві кисті були травмовані в п’яти випадках (1,4%). Долонна поверхня ушкоджувалась в 270 випадках (75,2%), тильна - в 85 (23,7%), змішана - в чотирьох випадках (1,1%). Частiше (313 випадків (76%)) уражаються другий (24,0%), третій (27,2%) і четвертий пальці (24,8%). Ці пальці першими отримують iнформацiю про предмет, до якого торкаються. У 211 хворих, що складає 58,8% від загальної кількості випадків, травмувалось 412 пальців, з них у 99 випадках (46,9%) були первинні ампутації 192 пальців. За характером та об’ємом травми кисті, поєднані пошкодження, переважно сухожилків та нервів становили 218 випадків (52,7%), а ізольовані та множинні - 196 (47,3%). У 81,3% усіх випадків пошкодження були на дистальному рівні.

139 хворих з наслідками відкритих травм кисті звертались до клініки з характерними ускладненнями, спричиненими застарілими пошкодженнями сухожилків у 106 (22,1%) випадках, розладами чутливості - у 105 випадках (21,9%), контрактурами - у 103 випадках (22 %). Переважно ці ускладнення були поєднані між собою.

По мірі зростання ступеня тяжкості пошкодження збільшувалась кількість ускладнень від 3,00,4 випадків ускладнень на одного хворого при першому ступеню тяжкості пошкодження до 5,10,1 - при четвертому. Із збільшенням ступеня тяжкості пошкодження зменшувалося середнє значення інтегрального показника функції кисті (ІПФК) - з 56,8514,6% при першому ступеню тяжкості пошкодження до 31,823,8% з четвертим.

Оперативне лікування наслідків травм було етапним - від одного до п'яти втручань. Зростання кількості операцій відзначалось по мірі збільшення тяжкості пошкодження від 1,10,1 на одного хворого при першому ступеню тяжкості до 2,60,7 при четвертому.

При вивченні результатів лікування хворих з наслідками відкритих пошкоджень кисті виявлено наступні помилки, допущені при виконанні ПХО на рівні ЦРЛ, які ми розподілили на діагностичні, що мали місце в 246 (20,7%) випадках від загальної кількості помилок, тактичні – 242 (24,6%) випадках, а лікувальних було 658 (54,7%). Дiагностичнi помилки переважно зумовлені недостатнім клінічним дослідженням пошкоджень нервів - у 98 випадках (40%) та сухожилкiв – у 47 випадках (19%); тактичні, головним чином – в 172 випадках (59%) - виникли в результаті вiдмови вiд первинних реконструктивних втручань на пошкоджених структурах і мотивовані непiдготовленiстю хiрурга в питаннях хiрургiї кистi або ж органiзацiйними вадами травматологiчної служби; лікувальні в більшості випадків є результатом несвоєчасного відновлення пошкоджених нервових стовбурів - у 103 (16%) випадках та сухожилків - у 70 (11%). У 90,4% хворих, яким на рівні ЦРЛ виконано спробу відновлення пошкоджених сухожилків згиначів в “критичній зоні” мав місце незадовільний результат лікування. В 136 (21%) випадках не проводилась профілактика інфекційних ускладнень і не використовувались способи вiдновного лiкування та реабiлiтацiї. Загалом, 73% помилок було допущено під час виконання ПХО, що свідчить про недостатній рівень обізнаності хірургів в питаннях хірургії кисті та відсутність чіткої тактики лікування відкритих пошкоджень кисті.

По мірі збільшення ступеня тяжкості пошкодження зменшувалося середнє значення ІПФК – з 24,63,8% при першому ступеню до 7,922,5% при четвертому.

Нами вивчалась залежність терміну звертання хворих до клініки на критерії відновлення функції кисті. У 86 % хворих, які звернулись в клініку протягом одного місяця після травми, операції були переважно одноетапними, а приріст ІПФК був найбільшим і складав 27,114,7%. Цей показник різко зменшувався при зверненні хворих після трьох місяців і складав 12,062,4%.

Виявилась цікава особливість і при дослідженні впливу повноти виконання ПХО на критерії відновлення функції кисті. Так при наданні хірургами загального профілю допомоги хворим, коли об’єм відновлення при ранній ПХО закінчувався тільки швом шкіри, виконувались поетапно від однієї до п’яти реконтруктивно-відновних оперативних втручань і кількість ускладнень становила 1,80,8 на одного хворого, а приріст ІФПК - 17,114,2%, в той час як у другій групі хворих, яким виконано відновлення хоча б однієї з пошкоджених структур, кількість етапів була не більше трьох і операції в 58,7% були одноетапними, кількість ускладнень - 1,50,3 на одного хворого, а приріст ІПФК - 42,3412,04%.

Для опрацювання заходів по зниженню рівня стійкої втрати працездатності внаслідок відкритих пошкоджень кисті у жителів сільськогосподарських районів нами проаналізовано історії хвороби пацієнтів, які були освідчені у дев’яти міжрайонних МСЕК Київської області в період з 1995 по 1999 роки.

Нами встановлено, що первинна інвалідність серед освідчених хворих з відкритими травмами кисті становить 12,2% від загальної кількості освідчених з травмами опорно - рухового апарата і займає третє місце після інвалідності, спричиненої травмами нижніх кінцівок та хребта.

Оцінюючи співвідношення загального рівня травматизму та інвалідності при наслідках відкритих пошкоджень кисті, що представлено в таблиці 1, виявляється зворотньо-пропорційна залежність: зменшується питома вага первинно освідчених з наслідками травм опорно-рухового апарату (з 599 у 1995 році, до 456 - у 1999), проте збільшується питома вага первинно визнаних інвалідів з наслідками відкритих пошкоджень кисті (з 61 у 1995 році до 66 в 1999).

Рівень первинної інвалідності у хворих з відкритими пошкодженнями кисті серед працездатного населення з 1995 по 1999 рік мав тенденцію до збільшення і складав в 1999 році 0,64 випадки на 10 000 населення проти 0,58 на 10 000 населення у 1995 році.

В структурі причин первинної інвалідності переважають наслідки первинних травматичних ампутацій кисті та пальців, в 231 випадку (71,3%) і стійкі наслідки пошкодження сухожилків та нервів - в 56 випадках (17,3%).

Таблиця 1

Динаміка інвалідизації в цілому та інвалідизації після відкритої травм кисті

Роки

Показники

інвалідності | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999

Всього визнано інвалідами (абс.) | 599 | 546 | 567 | 509 | 456

Після відкритої травми кисті (абс.) | 61 | 59 | 65 | 73 | 66

Відсоток інвалідів з травмою кисті | 10,2 | 10,8 | 11,5 | 14,3 | 14,5

Ми проаналізували динаміку реабілітації первинно освідчених хворих, інвалідність яких спричинена відкритою травмою кисті за період з 1995 по 1997 роки в порівнянні з хворими, інвалідність яких була обумовлена наслідками відкритої травми голiнки. Порівняльне вивчення показало, що інвалiднiсть у хворих з наслідками відкритих пошкоджень голінки складала 10,9%, в той час як у хворих з наслідками відкритих пошкоджень кисті цей показник протягом багатьох рокiв залишався без динамiки і становив 63,7%. В 71,3% випадків від загальної кількості освідчених у МСЕК були хворі з різним об’ємом та рівнем ампутації, що в значній мірі обмежувало їх реабілітаційні заходи по відновленню анатомічних структур та функцій кисті. Особливо вражає те, що серед всіх первинно визнаних інвалідів кожен другий визнаний непрацездатним безстроково. Це є свідченням того, що характер інвалідності при відкритих пошкодженнях кисті має стійкий характер. Слiд зауважити, що серед реабiлiтованих iнвалiдiв з відкритою травмою кистi до виконання попередньої роботи повернулись тiльки 13,6%, iншi мали потребу в рацiональному працевлаштуваннi. За даними проведеної нами експертної оцінки причиною інвалідності в 176 випадках (54,3%) була тяжкість травми, а в 148 випадках (45,7%) - помилки, допущені при лікуванні відкритих пошкоджень кисті, що лягли в основу стійких порушень функції кисті. На нашу думку, лікарські помилки є одним з найбільш керованих чинників, які за певних умов можуть бути максимально усунуті. Первинна інвалідність серед осіб працездатного віку складає 90,7% від загальної кількості первинно визнаних інвалідів, що негативно відображається на трудовому потенціалі.

Для оцінки ефективності виконання ранньої ПХО на етапі кваліфікованої медичної допомоги при відкритих пошкодженнях кисті у жителів сільськогосподарських районів було проаналізовано результати лікування 220 хворих, яке проводилось протягом 1991 - 2000 років у травматологічному відділенні Яготинської ЦРЛ Київської області. Всі хворі розподілені згідно нашої класифікації.

У 70 хворих з відкритими пошкодженнями кисті вивчено мікрофлору ран, в тому числі у 56 хворих - в перші години після травми та у 14 хворих - з ранніми гнійними ускладненнями. З 56 хворих, в 12,5% росту мікроорганізмів не виявлено, у 7,1% - виділено монокультуру лише при різаній ножем або склом рані, у 80,4% асоціацію з 2-3 – х мікроорганізмів у потерпілих з забійно-рваними ранами, спричинених сільськогосподарськими механізмами. В монокультурі висіяно у 6,3% випадків стафілокок, а 93,7% - грамнегативні організми (Ps. aeruginosa, сімейство Enterobacteriaceae (Enterobacter aerogenus, E.colli, Proteus vulgaris)).

Травмовані з відкритими пошкодженнями кисті поступали у відділення з середнім значенням ІПФК - 56,302,1%.

В ході передопераційної підготовки хворим самостійно або в комплексі з іншими антибіотиками застосовували ципрофлоксацин, до якого чутлива грамнегативна флора.

На підставі досліджень, проведених в клініці, встановлено, що значна частка незадовільних результатів лікування хворих з відкритою травмою кисті відзначалась тоді, коли під час ПХО не враховувався стан кровотоку. Нами вперше запропоновані схеми тактики лікування цих хворих на рівні ЦРЛ. В основу визначення тактики ПХО поклали дані клінічного та інструментального обстеження кровообігу в травмованій кінцівці. При декомпенсованому кровообігу виконували реваскуляризацію. При субкомпенсованому кровообігу проводилась короткочасна консервативна терапія. Лікування було направлене на зменшення набряку передпліччя та кисті, усунення вазоспазма, покращення кровопостачання і підвищення толерантності м’язів до ішемії. Консервативне лікування включало внутрішньовенне введення реополіглюкіна, альбуміна, курантіла, манітола, новокаїна, рибоксіна, солкосеріла, трентала, но-шпи в загальнотерапевтичних дозах. Тільки компенсований кровоток робить можливим повноцінне відновлення пошкоджених структур.

Конкретна вихідна клінічна картина пошкоджень визначала характер оперативного втручання. Оптимізовано послідовність лікувальних заходів при ізольованих пошкодженнях структур кисті. При відкритих поєднаних пошкодженнях кисті дотримувались певної послідовності відновлення пошкоджених структур. Спочатку оцінювали стан кровотоку. Переломи кісток кисті синтезували спицями Кіршнера. Оцінювали можливість закриття рани шкірою. Пошкоджені сухожилки та нерви з’єднували первинним швом, а в “критичній зоні” застосовували аутотендопластику. При виникненні первинних дефектів шкіри застосовували один з способів шкірної пластики, а відновлення пошкоджених сухожилків та нервів виконували другим етапом. Тяжкий загальний стан хворого, алкогольне сп'яніння є показанням для ранньої відстроченої хірургічної обробки протягом 24 годин з моменту травми при умові введення антибіотика широкого спектру дії.

Беручи до уваги віддалені наслідки відкритих пошкоджень кисті, слід звернути увагу на найважливіші напрямки відновного лікування.

1.

2. Профілактика утворення контрактур.

3. При сумнівному та незадовільному результаті лікування обов'язкова консультація в спеціалізованому центрі.

Таких схем доцільно дотримуватись травматологу, ознайомленому з тактикою лікування пошкоджень кисті.

Всім хворим при поступленні у відділення виконано ранню радикальну первинну хірургічну обробку рани з первинною реконструкцією пошкоджених структур в терміни до 6 – 12 годин після травми, в результаті чого середнє значення ІПФК покращилось в середньому на 26,562,1% і становило - 82,8613,3%.

Для скорочення термінів регенерації пошкодженого нерва та можливості проведення ранньої реабілітації кисті при поєднаних пошкодженнях з сухожилками нами запропоновано новий спосіб його відновлення (патент на винахід від 23.11.1999 року, реєстраційний № 99063354), в якому шляхом використання аутовени (1) та зшивання кінців нерва (2) забезпечується відновлення повноцінної функції кисті. Схема способу наведена на рисунку 1. Спосіб спрощує процедуру зшивання пошкодженого нерва, а розміщення ділянки аутовени над місцем шва (3) та фіксація її з двох кінців до епіневрію забезпечує зменшення напруги в місці шва, попереджує утворення гематоми та проростання сполучної тканини в місці пошкодження, що дає можливість проводити ранню реабілітацію щодо рухів пошкодженої кінцівки, створює оптимальні умови для більш швидкого відновлення нерва та скорочення термінів лікування.

Рис.1 Фіг.1. Розміщення аутовени на кінці пошкодженого нерва.

Фіг.2. Вигляд пошкодженого нерва після зшивання

Фіг.3. Схема розміщення аутовени над місцем з’єднання кінців нерва та фіксації її до епіневрію.

Повторні оперативні втручання виконано лише в 5,7% хворих, що обумовлено тяжкістю перенесеної травми.

Ми дослідили вплив кваліфікації хірурга, який надає первинну хірургічну допомогу хворим з відкритими пошкодженнями кисті, на результати відновлення функції кисті. З 220 хворих, які лікувались з 1991 по 2001 роки в травматологічному відділенні, першій групі (150 травмованих) первинну кваліфіковану хірургічну допомогу надавав травматолог без спеціальної підготовки, а другій (70 хворих) - травматолог, що стажувався з питань хірургії кисті. За характером та тяжкістю ушкодження групи хворих були схожими. Рівень ускладнень у хворих першої клінічної групи становив 2,30,9 випадка на одного хворого проти 1,50,6 в другій, а помилок 4,32,7 проти 0,20,03. Відповідно, приріст серднього значення ІПФК в першій групі хворих був нижчим, ніж у другій - 5,874,2% проти 26,562,1%. ІПФК кисті після ранньої ПХО у хворих першої групи становив 61,695,1%, в той час як у другій групі вдалось покращити функцію кисті до 82,8613,3%. З цього слідує, що на результати лікування впливає також кваліфікація травматолога, який надає первинну хірургічну допомогу хворим з відкритими пошкодженнями кисті на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги.

В И С Н О В К И

1. Аналiз отриманих результатiв показав, що в сільськогосподарських районах рiвень вiдкритої травми кистi становить 79% від загальної кількості травм кисті.

2. Незважаючи на значний прогрес хiрургiї відкритої травми кистi, рiвень незадовiльних результатiв лiкування залишається високим і становить, за нашими даними, 39,4%.

3. Рівень первинної інвалідності, спричиненої наслідками відкритих пошкоджень кисті у населення сільськогосподарського району, становить 0,64 на 10 тис. населення, що складає 12,2% від загальної кількості вперше визнаних інвалідів при травмах опорно-рухового апарата. Експертною оцінкою доведено, що тяжкість травми кисті є причиною інвалідності в 54,3%, а помилки при лікуванні відкритих пошкоджень кисті були в основі стійких порушень її функції в 45,7% від загальної кількості хворих.

4. Рани, отримані в умовах сільськогосподарського району в переважній більшості (61,0% від загальної кількості випадків) носять забійно-рваний характер і супроводжуються первинними ампутаціями, поєднані пошкодження анатомічних структур становлять 74,4% від загальної кількості випадків та у 80,4% первинно забруднені переважно грамнегативними мікроорганізмами.

5. Високий рівень незадовільних результатів обумовлений тяжкістю травми, яка притаманна сільськогосподарському району, пов’язаний із застосуванням в повсякденній роботі механізмів з високою кінетичною енергією, забрудненням ран мікроорганізмами, продуктами тваринництва та мастилами і незадовільною підготовкою хірургів-травматологів з питань хірургії.

6. На відновлення функції травмованої кисті, окрім тяжкості травми та об’єму виконаної ранньої первинної хірургічної обробки, впливає також рівень кваліфікації травматолога, який надає первинну кваліфіковану хірургічну допомогу хворим з відкритими пошкодженнями кисті.

7. Запропонована тактика ранньої радикальної первинної хірургічної обробки з первинним повним відновленням пошкоджених структур сприяє повноцінному відновленню функції травмованої кисті та забезпечує елімінацію мікроорганізмів у 85,7% хворих і є ефективним методом профілактики ранніх гнійних ускладнень. Реалізація запропонованої тактики можлива при задовiльнiй органiзацiї ортопедо-травматологiчної служби, наявностi травматолога, обiзнаного в питаннях хiрургiї кистi.

8. При первинному відновленні пошкоджених структур у хворих з відкритими пошкодженнями кисті середнє значення інтегрального показника функції кисті покращується на 26,562,1% і становить 82,8613,3%, а при вторинному вiдновленнi - тільки на 17,462,6% і досягає рівня 62,087,7%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Аналіз відкритих пошкоджень кисті та пальців у працівників сільського господарства Київської області // Вісник проблем біології і медицини (Полтава).- 1999.- №14.- С.129-133. (Співавт. С.С.Страфун, І.М.Курінний).

Особистий внесок автора полягає у вивченні структури відкритої травми кисті у досліджуваних хворих.

2. Порівняльна характеристика результатів первинної хірургічної обробки ран при поєднаній травмі кисті у працівників сільського господарства // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 1999.- № 1(25).- С. 139-140.

Особистий внесок автора полягає у вивченні переваг ранньої первинної хірургічної обробки ран над відстроченою.

3. Причини незадовільного результату лікування відкритої травми кисті в умовах центральної районної лікарні // Клінічна хірургія.- 1999.- № 8.- С.35-36. (Співавт. С.С.Страфун, І.М.Курінний, В.Г.Лєсков).

Особистий внесок автора полягає у вивченні причин незадовільних результатів лікування відкритої травми кисті у досліджуваних хворих.

4. Тактика лікування відкритих пошкоджень кисті у працівників сільського господарства // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2000.- № 1(26).- С. 39 - 41.

Особистий внесок автора полягає у запровадженні раціональної тактики лікування відкритх пошкоджень кисті у досліджуваних хворих.

5. Первинна інвалідність у працівників сільськогосподарських регіонів внаслідок відкритих пошкоджень кисті // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2001.-№1.- С.40-44. (Співавт. С.С.Страфун, І.М.Курінний).

Особистий внесок автора полягає у вивченні структури інвалідності у хворих з наслідками відкритих пошкоджень кисті.

6. "Спосіб відновлення пошкодженого нерва". Патент № 34232, від 15.02.2001, Бюлетень № 1. (Співавт. І.М.Курінний).

Особистий внесок автора полягає у вдосконаленні способу з’єднання пошкодженого нерва.

АНОТАЦІЯ

Костогриз О.А. Лікування відкритих пошкоджень кисті у жителів сільськогосподарських районів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – Травматологія та ортопедія. Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена актуальному питанню лікування відкритих пошкоджень кисті у жителів сільськогосподарських районів. В основу дисертації покладено аналіз результатів лікування 359 хворих з відкритими пошкодженнями кисті і наслідками їх. Проаналізовано структуру інвалідності у 324 хворих з наслідками відкритих пошкоджень кисті в Київській області, освідчених у дев'яти МСЕК.

Робота є першою в Україні. В ній вивчено структуру відкритої травми кисті та первинну інвалідність, спричинену цими пошкоденнями у селян. Вивчено і проаналізовано причини незадовільних результатів лікування відкритих пошкоджень кисті у даній категорії хворих.

Виявлено основні види мікрофлори ран при відкритих пошкодженнях кисті у хворих – це переважно грамнегативні мікроорганізми.

Встановлено, що чим раніше, в повному об’ємі, кваліфіковано, застосовуючи розроблені нами схеми тактики лікування хворих з відкритою травмою кисті, проводиться первинна хірургічна обробка ран з максимально можливим первинним відновленням пошкоджених структур, тим повноцінніше відновлення функції кисті. Це підтверджено результатами лікування контрольної групи хворих. В 87,2% хворих, за виключенням травмованих з первинними ампутаціями пальців та кисті, нами отримані добрі та відмінні результати лікування.

Ключові слова: відкриті пошкодження кисті, інвалідність, помилки, мікробне забруднення, тактика лікування.

АННОТАЦИЯ

Костогриз О.А. Лечение открытых повреждений кисти у жителей сельскохозяйственных районов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21.- Травматология и ортопедия. - Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена актуальному вопросу лечения открытых повреждений кисти у жителей сельскохозяйственных районов. В основе диссертации лежит анализ результатов лечения 359 больных с последствиями открытых повреждений кисти и больных, которым выполнено первичное восстановление поврежденных структур. Проанализирована структура инвалидности у 324 больных с последствиями окрытых повреждений кисти, освидетельствованных в девяти МСЭК Киевской области.

Это первая работа в Украине, в которой изучена структура открытой травмы кисти. Изучены и проанализированы причины неудовлетворительных результатов лечения окрытых повреждений кисти у крестьян. 88% травмированых были люди трудоспособного возраста. В 71,6% случаев открытые повреждения кисти возникали после травм различными механизмами, которые использовались в быту и на производстве. Раны имели ушибленно-рваный характер и были загрязнены продуктами переработки животноводства, зерновых, маслами, удобрениями. Основная причина неудовлетворительных результатов лечения, уровень которых составлял 39,4%, была обусловлена тяжестью травмы и большим количеством ошибок, допущеных при лечении этой категории больных. 73% ошибок были допущены при проведении ПХО, что свидетельствует о недостаточном уровне осведомленности хирургов в вопросах хирургии кисти.

В структуре первичной инвалидности, последствия открытых повреждений кисти достигают 14,5% от всех первично освидетельствованых у МСЕК ортопедо-травматологических больных и занимают третье место после травм позвоночника и нижних конечностей. Среди трудоспособного населения уровень первичной инвалидности составляет 0,64 на 10 000 населения. Инвалидность из-за первичных ампутаций кисти и пальцев, последствий сочетаных повреждений имеет стойкий характер.

Основным видом микрофлоры ран при открытых повреждениях кисти у больных были грамотрицательные микроорганизмы.

Установлено, что чем раньше и квалифицированнее производится первичная хирургическая обработка ран с максимально возможным первичным восстановлением поврежденных структур, а также при использовании разработаных нами схем тактики лечения больных с открытой травмой кисти, тем полноценнее восстанавливается функция кисти. Это подтверждается результатами лечения контрольной группы больных. У 85,7% больных, используя тактику ранней радикальной первичной хирургической обработки с максимально возможным восстановлением поврежденных структур достигнута элиминация микроорганизмов, что является эффективным методом профилактики ранних инфекционно-гнойных осложнений. В 87,2% больных, за исключением травмированых с первичными ампутациями пальцев и кисти, нами получены хорошие и отличные результаты лечения.

Ключевые слова: открытые повреждения кисти, инвалидность, ошибки, микробное загрязнение, тактика лечения.

SUMMARY

Kostogrys O.A. Treatment of open injuries of a hand of inhabitants of agricultural regions. - Manuscript.

The dissertation for a scientific degree of the candidate of medical sciences on a specialty 14.01.21 - traumatology and orthopedics. Institute of Traumatology and Orthopedics of Medical Sciences Academy of Ukraine, Kiev, 2001.

The dissertation is devoted to the actual question of treatment optimization of open injuries of a hand of inhabitants of agricultural regions. The work bases itself on the analysis of the treatment results of 359 patients with open injuries of a hand for which the primary renewal of injured structures was made. Also the structure of disablement of 324 patients with the results of open injuries of a hand in Kiev region.

The work is the first one in Ukraine where the structure of open injury of a hand and primary disablement, which is caused, by these injuries have been analyzed. The reasons for unsatisfactory results of a treatment of open injuries of the hands of peasants have been studied. The principal kinds of the microbioticaly flora of wounds of open injuries of a hand of patients have been gramnegative microorganisms. It has been found that if primary surgical elaboration of wound with maximum possible primary renewal of injured structures is made, as soon, as vaguely and as competently as possible, the renewal of the function of the hand will be fuller. Using elaborated system of the treatment of patients with open injury of a hand, this is confirmed by treatment results of control group of patients in conditions of CRH.

Key words: open injuries of a hand, disablement, errors, microbe’s infection, and treatment.