ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
АМН УКРАЇНИ
КУЗЬМЕНКО ОЛЕКСАНДР ЄВГЕНІЙОВИЧ
УДК 616.3-07-084-089
КЛІНІКА, ДІАГНОСТІКА ТА ХІРУРГІЧНЕ
ЛІКУВАННЯ ОБТУРАЦІЙНОЇ ЖОВТЯНИЦІ ЯК ПРОЯВУ
ПОСТХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНОГО СИНДРОМУ
14.01.03. – “Хірургія”
Автореферат дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького, МОЗ України.
Науковий керівник – доктор медичних наук Хацко Володимир Власович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, професор кафедри факультетської хірургії ім. К.Т. Овнатаняна.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук Ничитайло Михайло Юхимович,Інститут клінічної хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу
Доктор медичних наук професор Антонюк Сергій Митрофанович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри хірургії ФПО.
Провідна установа - Іінститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.
Захист відбудеться 27 квітня 2001 р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д11.559.01 при Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 45).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 45).
Автореферат розісланий 24 березня 2001 р.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Останні роки характеризуються підвищеною зацікавленістю хірургів до проблеми жовчнокам’янної хвороби (ЖКХ) та її ускладнень у зв’язку із значним зростанням кількості цих захворювань.
Обтураційна жовтяниця (ОЖ) у різноманітні терміни після холецистектомії (ХЕ) виникає в 22-56,4% пацієнтів і частіше всього обумовлена холедохолітіазом /Шалімов О.О. і співавтори, 1993; Гешелін С.А. 1996; Андросов С.И. і співавтори, 1998; Ничитайло М.Ю. і співавтори, 1998/. Резідуальні та рецидивні каміння холедоху після ХЕ залишаються одним з актуальних і багато в чому не вирішених питань хірургії жовчних протоків, їхня частота складає 0,9 - 38,5% /Виноградов В.В. і співавтори, 1985; Шалімов О.О. і співавтори, 1989, Андрющенко В.І. і співавтори, 1994; Грінцов А.Г. і співавтори, 1997; Архипова Н.А./. Не завжди вдається в усіх випадках гарантувати повне вилучення каміння із жовчних протоків.
Рубцева стриктура жовчних протоків - причина ОЖ після ХЕ в 21,3 - 35,4% випадків /Шалімов О.О. і співавтори, 1993; Ничитайло М.Ю. і співавтори, 1994; Нечай А.И. і співавтори, 1996/. Вона частіше всього виникає внаслідок їхнього ушкодження під час відкритої або лапароскопічної операції на жовчному міхурові та протоках і зустрічається в 0,1 - 2,3% спостережень /Гліенко И.А., 1989, Шалімов О.О. і співавтори, 1993; Вечорко В.М. і співавтори, 1997; Грінцов О.Г. і співавтори, 1997; Ничитайло М.Ю. і співавтори, 1998/. До ятрогенної травми гепатикохоледоху призводять: аномалії будови жовчних протоків та судин, порушення анатомічних взаємовідносин органів унаслідок запальних і рубцевих процесів, помилкові дії хірургів та ін.
Хронічний індуративний або псевдотуморозний панкреатит також є однією з причин незадовільних результатів ХЕ, що призводить до стиснення термінового відділу загальної жовчної протоки з гіпертензією жовчних протоків і ОЖ у 4,7 - 6,2% випадків /Абдулаєв А.А., 1988; Кім І.А. і співавтори, 1998; Шалімов О.О. і співавтори, 1995; Андросов С.І. і співавтори 1998; Кан В. К. і співавтори, 1998/. У запущених випадках панкреатит із супутнього пере-творюється в самостійне захворювання, стає причиною постхолецистектомічного синдрому (ПХЕС).
Повторний стеноз великого дуоденального соску (ВДС) є причиною рецидиву болючих приступів після ХЕ в 60% випадків /Абдулаєв А.А., 1998; Шалімов О.О. і співавтори, 1989 і 1993; Милиця Н.А., 1998/ і в 13,3% - причиною ОЖ після ХЕ /Шалімов О.О. і співавтори, 1993; Мограбян Р.А., 1994; Ничитайло М.Ю. і співавтори , 1998/. Він виникає на фоні вже наявних патологічних змін у гепатопанкреатодуоденальній області, як відповідна реакція на основне захворювання. Серед повторних стенозів ВДС розрізняють травматичні, запальні, рефлекторні та пов'язані з захворюванням сусідніх органів. Причина невчасної діагностики стенозу ВДС пояснюється тим, що багато хірургів не надають належного значення діаметру холедоху та не роблять ретельної ревізії його дистального відділу. Крім того, немає специфічного симптому, властивого цьому захворюванню.
Диференційна діагностика різноманітних видів жовтух дотепер залишається важким запитанням. Такі діагностичні труднощі призводять до того, що майже 50 - 65% хворих з ОЖ після ХЕ спочатку потрапляють в інфекційні відділення /Баллюзек С.А. і співавтори, 1985; Баскаков В.А. і співавтори, 1987; Хацко В.В. і співавтори, 1992; Ашрафов А.А. і співавтори, 1998/.
Кількість післяопераційних інфекційних ускладнень у таких хворих складає 5-42,8%, а летальність, особливо при ОЖ і холангиті, досягає 13,1-100% /Хацко В.В., 1992; Бобров О.Е. і співавтори, 1991; Шалімов О.О. і співавтори, 1993; Андрющенко В.П. і співавтори, 1994; Ничитайло М.Ю. і співавтори, 1998/.
Точність доопераційної діагностики ОЖ після ХЕ коливається від 13-82% при УЗД до 85-95% при ЕРПХГ, а операційної діагностики 66 – 95% /Бобров О.Е. і співавтори, 1987; ШалімовО.О. і співавтори, 1993; Бурова В.А., 1998; Хацко В.В. і співавтори, 1998; Ничитайло М.Ю. і співавтори, 1998/. Проте немає жодного універсального методу, що дозволив би діагностувати усе різноманіття патологічних змін жовчних протоків та навколишніх органів, особливо при ОЖ. Крім того, деякі методи чрезшкірної чрезпечінкової холангіографії (ЧЧХГ), ендоскопічної ретроградної панкреатикохолангіографії (ЕРПХГ) інвазивні і можуть супроводжуватися небезпечними усклад-неннями. Тому подальше удосконалення методів діагностики причин ОЖ після ХЕ є актуальною проблемою, яка має важливе практичне значення.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт (НДР) ДонДМУ як фрагмент НДР по темі: “Клінічно-діагностичні аспекти та хірургічне лікування обтураційної жовтяниці після холецистектомії”, № державної реєстрації 010974002107, автор — відповідальний виконавець. Тема дисертації затверджена на засіданні Ради ДонДМУ, протокол № 2 від 20.03.1997 р.
Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих з ОЖ після ХЭ шляхом оптимізації програми діагностичних досліджень, удосконалювання хірургічних засобів лікування, застосування патогенетично обгрунтованої терапії, що коригує.
Задачі дослідження:
1.
Вивчити і проаналізувати з урахуванням клінічних, ситуаційних топографічних аспектів причини ОЖ після ХЭ.
2.
Розробити найбільш ефективну діагностичну програму для даної категорії хворих.
3.
Розробити комплексну патогенетично обгрунтовану терапію в перед- і післяопераційному періодах у пацієнтів із даною патологією.
4.
Розробити нові та удосконалити існуючі засоби хірургічного лікування цих пацієнтів.
5.
Вивчити безпосередні і віддалені результати операцій, визначити міри профілактики післяопераційних ускладнень.
Об’єкт дослідження: обтураційна жовтяниця.
Предмет дослідження: обтураційна жовтяниця як прояв постхолецистектомічного синдрому.
Методи дослідження: клінічні (загальні симптоми захворювання), біохімічні(порушення функції печінки, нирок та інші), морфологічні (органічні порушення печінки), рентгенологічні та УЗД (стан жовчних протоків), радіоізотопні (порушення функції печінки та нирок), математичні (статистична обробка матеріалу).
Наукова новизна: Розроблена удосконалена діагностична програма при даній патології, у якої встановлено значення і роль до- і інтраопераційних методів діагностики ОЖ після ХЕ, вперше показана необхідність їх комплексного використання для більш точного встановлення діагнозу і вибору найбільше раціонального методу операції. Вперше обгрунтовано роль УЗД і КТ, що дозволяють замінити традиційну холеграфію і інвазивні методи дослідження (ЧЧХГ, ЕРПХГ).
Вперше виявлені функціональні та морфологічні критерії диференцірованного вибору лікувальної тактики при данній патології. На підставі морфофункціональної кореляції вперше обгрунтовано доцільність диференційного вибору оптимального перед-операційного підготування та операції.
З нових позицій дана сучасна оцінка показанням і протипоказанням до різноманітних засобів хірургічного лікування ОЖ після ХЕ. Вперше розроблені нові та удосконалені існуючи засоби операцій (наружного дренування жовчних протоків та біліодигестивні анастомози). Вивчення віддалених результатів лікування дає можливість більш індивідуально підходити до вибору методу завершення холедохотомії.
Визначені засоби профілактики післяопераційних ускладнень.
Практична цінність.
Впроваджено у практику охорони здоров’я ефективна діагностична програма.
Розроблено і впроваджено у практичну охорону здоров'я комплекс заходів, що включає інтенсивну передопераційну підготовку з використанням гемо - і лімфосорбції, ліпіну та гептралу, нові та удосконалені засоби операцій.
Розробка та впровадження методів діагностики і лікування дозволили знизити число післяопераційних ускладнень із 27 до 16,2%, летальність - із 4,5 до 2,7%, одержати добрі та задовільні результати в 94,2% пацієнтів.
Особистий внесок дисертанта. Відбиті в роботі дані отримані в результаті самостійно виконаних автором клінічних, біохімічних та інструментальних досліджень. Автор оперував пацієнтів та проводив терапію на до- та післяопераційному етапі, збираючи і аналізуючи в лікувальному процесі інформацію для своєї наукової праці. Оперативні втручання виконані автором у 57% обстежених хворих. Автор викликав та обстежував хворих у процесі диспансерного спостереження.
Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на нараді співробітників кафедри факультетської хірургії ДонДМУ (Донецьк, 1996, 1997), V Республіканській учбово-методичній і науковій конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України (Тернопіль, 1996), IV міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії і країн СНД (Тула, 1996), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), засіданні Донецького обласного товариства хірургів (Донецьк, 1997), міжнародній конференції хірургів-гепатологів (Київ, 1998), республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Хмельницької обласної кліничної лікарні (Хмельницький, 1998), ІІ Конгресі хірургів України (Київ - Донецьк, 1998), Falk Symposium № 107 (Prague, Czech Republic, 12-13. 09. 1998), Falk Symposium № 108 (Titisee, Germany, 12-13. 10. 1998), Falk Symposium № 110 (Titisee, Germany, 16-17. 10. 1998), навчально-методичній та науково-практичній конференції завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів медвузів України (Полтава, 1999), конференції, присвяченої пам'яті проф. Н.А.Торсуєва “Торсуєвські читання” (Донецьк, 1999), республіканській науково-практичній конференції, присвяченої 55-річчю визволення України від фашистських загарбників (Хмельницький - Вінниця, 1999), Falk Symposium № 112 (Freiburg, Germany, 21-22. 10. 1998), II Міжнародному Конгресі гепатологів України (Київ, 2000).
Публікації і впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення роботи опубліковані в 28 друкарських роботах, включаючи 4 статей у центральних медичних часописах. За матеріалами дослідження розроблені і затверджені 2 винаходи і 6 раціоналізаторських пропозицій. Результати роботи, удосконалені засоби діагностики і лікування впроваджені в лікувальну практику I і II хірургічних відділень ДОКТМО (м. Донецьк), хірургічного відділення 1-й МЛ м. Донецька, I і II хірургічних відділень 1-й МЛ м. Макіївки.
Надрукована методична рекомендація: “Діагностика, хірургічне лікування і профілактика обтураційної жовтяниці після холецистектомії” (Київ 2000 р.).
Обсяг і структура роботи. Робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, 5 глав власних досліджень, заключної частини, висновків. Робота ілюстрована 25 малюнками, 11 таблицями. Покажчик літератури включає 356 робіт, із котрих 311 вітчизняних і 45 закордонних авторів.
Зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Повторні операції на жовчних протоках подають одну з важких і невирішених проблем хірургії.
Ми вивчили результати хірургічного лікування ОЖ після ХЕ в 250 хворих за останні 5 років. При цьому 74 пацієнта лікувалися по запропонованим нами методикам (I група - основна) і 176 - по традиційним методикам (II група - контрольна). Нами розроблені нові методики консервативного й оперативного лікування (2 винахіда і 6 раціоналізаторських пропозицій).
Жінок було 156 (62,4%), чоловіків - 94 (37,6%), осіб старше 60 років - 143 (57,2%). У 43,4% хворих були різноманітні супутні захворювання, що становлять чинники ризику.
Тривалість ОЖ після ХЕ складала від 7 діб до 6 місяців. 63% хворих спочатку госпіталізувалися в інфекційні відділення. 239 хворим первинна ХЕ була виконана в інших лікарнях Донецької області й України, 11 людей оперовані у клініці.
Виявлено такі види патології у хворих з ОЖ після ХЕ: холедохолітіаз - 158 (63,3%) осіб, рубцева стриктура жовчних протоків - 55 (22%), стеноз ВДС - 30 (12%), хронічний панкреатит - 7 (2,8%).
Резидуальний холедохолітіаз був у 97,4% чоловіків, рецидивний - у 2,6%, множинні каміння гепатикохоледоху - у 78,7%, одиночні - у 21,3%.
З 55 пацієнтів, котрим ХЕ проводилася в інших лікарнях, у 34 було ятрогенне ушкодження в області біфуркації і печінкових протоків, у 21 - безпосередньо в супрадуоденальній частині холедоха. У 19 осіб із рубцевими стриктурами жовчних протоків була термінова ХЕ.
Вториний стеноз ВДС спостерігали в 30 (12%) чол. з ОЖ після ХЕ. У 4 осіб був хронічний індуративний панкреатит, у 3 - псевдотуморозна форма захворювання. Картина хронічного панкреатиту з'явилася через 3 - 4 місяця після ХЕ.
Діагностика ОЖ після ХЕ становить значні трудності, тому що нерідко відсутня патогномонічна симптоматологія, а клінічна картина відрізняється поліморфізмом. Варто підкреслити, що не всі методи (табл. 1) дослідження мають однакове діагностичне значення, у зв'язку із чим їх необхідно сполучати або шукати більш ефективні.
Для пояснення причини непрохідності жовчних протоків та ВДС усім хворим робили УЗД гепатобіліопанкреатодуоденальної зони, 78 пацієнтам езофагогастродуоденоскопію, 15 - ЕРХПГ і 32 - комп'ютерну томографію. УЗД використовували як скринінг - метод, що дозволяє встановити харак-тер жовтухи та рівень обструкції жовчних протоків. Діагноз уточнювали при ендоскопічному огляді зони ВДС і у 15 осіб при прямому контрастуванні жовчних протоків за допомогою ЕРХПГ (установлювали причину, рівень і протяжність обструкції, розміри та кількість конкрементів) - табл. 1.
Результати роботи і Їх обговорення
За нашими даними, найбільш інформативними методами діагностики ОЖ після ХЕ до операції є УЗД в сполученні з КТ, ЕРХПГ. Не варто протиставляти ІОХГ іншим методам дослідження (огляду, пальпації, зондуванню, ФХС і ін.). Всі ці методи вдало доповнюють один одного.
За нашими даними, при радіонуклідних методах дослідження (30 хвор.) прогностично несприятливими критеріями стали: значні дифузні зміни печінки, виражені порушення поглинально-видільної функції печінки, відсутність надходження РФП у кишечник, різко уповільнений кліренс крові.
Таблиця 1
Точність різноманітних методів дослідження при ОЖ після ХЕ(I і II групи хворих)
Методи дослідження | Кількість методів дослідження | Виявлено причину ОЖ
I гр. | II гр. | I гр. | II гр.
УЗД | 128 | 109 | 101 | 91
KT | 13 | 6 | 11 | 4
УЗД і КТ | 7 | 6 | 7 | 5
ІОХГ | 135 | 107 | 118 | 89
ЧЧХГ | 10 | 7 | 6 | 4
ЕРПХГ | 9 | 6 | 7 | 4
Лабораторні дані дозволяють одержати цінну інформацію про виразність різноманітних порушень у хворих з ОЖ після ХЕ. Підвищена активність ACT, АЛТ, ЩФ, ГДГ і церулоплазміна свідчить про поразку гепатоцитів, відбиває ступінь некробіотичних процесів у печінці при внепечінковому холестазі.
Морфологічні дослідження біоптата печінки зроблено в 54 хворих з ОЖ після ХЕ. Виділено такі морфологічні синдроми: 1) хронічний холангіогепатит - 23; 2) хронічний холангіогепатит із загостренням - 15; 3) хронічний холангіогепатит із різкою дистрофією і некрозом гепатоцитів - 12; 4) хронічний холангіогепатит із циротичними змінами - 4. Значні морфологічні ушкодження печінки стають критеріями для визначення тяжкості стана хворих, ступеня операційного ризику, діаг-ностичної і лікувальної тактики. Такі пацієнти складають групу підвище-ного ризику і потребують проведення комплексної гепатотропної терапії.
Нами виявлена кореляційна залежність між морфологічними змінами гепатоцитів, біохімічними аналізами крові, сцінтіграфічними досліджен нями печінки (r=0,34) у хворих ОЖ після ХЕ. Найбільші морфологічні зміни печінки мали ті пацієнти (13 осіб), у котрих в післяопераційнім періоді були різні ускладнення. Два чоловіка померли.
За нашими даними, тест молекул середньої маси (МСМ) точно відбивав ступінь інтоксикації, у зв'язку з чим нами доповнена класифікація печінкової недостатності. Концентрація МСМ 0,22-0,26 од. відповідає компенсованої стадії печінкової недостатності, 0,27-0,40 од. - субкомпенсованої стадії, 0,41-0,50 од. - декомпенсованої стадії, 0,6-0,8 од. і вище - термінальної стадії. Високий рівень МСМ у плазмі крові сприяє ускладненому перебігу післяопераційного періоду.
Клінічні ознаки ОЖ після ХЕ багато в чому залежали від розміру та локалізації конкрементів, тривалості рубцевої стриктури гепатікохоледоху, ступеня стенозу ВДС і варіювали від латентного перебігу захворювання до розвитку важких ускладнень. Характерні клінічні ознаки були виявлені в 77% хворих.
Багатоцільова передопераційна підготовка пацієнтів по розробленій нами схемі складається з зниження ендогенної інтоксикації (ЕІ), помірної замісної і стимулюючої терапії, корекції електролітних розладів, гиповолемії, нормалізації серцево-судинної діяльності, розладів тканинного обміну, імуностимуляції, підвищення згортаємості крові, застосування антиоксидантно-сорбційного лікування.
Основними методами завершення холедохотомії, за нашими спостереженнями при ОЖ після ХЕ, явилися (відповідно I-а і II-а група хворих): біліодигестивні анастомози - 33 і 133, зовнішнє дренування жовчних протоків - 29 і 27, ТДПСТ - 3 і 8, ЕРПСТ - 9 і 8.
Нами розроблений алгоритм втручань при ОЖ у залежності від її причини (табл. 2).
При холедохолітіазі добре враження залишається після застосування холе-доходуоденоанастомозу (ХДА) або ЕРПСТ із холедохолітоэкстракцією (ХЛЭ).
При рубцевій стриктурі гепатикохоледоху віддаємо перевагу гепатикодуоденостомії. Для транспечінкового дренування використовуємо розроблені нами бужи-провідники різноманітного діаметру, що відповідають діаметру протоку. З метою герметизації на печінці навколо дренажу накладаємо П-подібні шви, використовуємо також серповидну зв’язку печінки і сальник.
Точка виходу дренажу на печінці повинна відповідати отворові на черевній стінці, тобто транспечінковий канал повинний бути у виді однієї лінії. Ця важлива деталь дозволяє в наступному, через 3 - 4 місяці, вільно робити заміну дренажу. Розроблена в клініці методика беспровідникової заміни транспечінкового дренажу при дренуванні по Прадері-Сміту дозволила відмовитися від більш складної і трудомісткої операції по Сейполу-Куріану. При обтурації дренажу та втрати їм дренажної функції користуємося тросом з оливою на кінці.
При високих стриктурах, коли важко диференціювати тканинні структури в воротах печінки, створення анастомозу сполучено з великим ризиком виникнення недостатності його шва. Тому основною операцією в таких пацієнтів є ГЕС, що виконана в 39 хвор.: 10 - із каркасним дренуван-ням по Сейполу-Куріану, у 29 - без нього. Для створення ГЕС звичайно використовуємо петлю тонкої кишки, виклю-ченої з травлення по Брауну з заглушкою петлі, що призводить. Щоб уникнути виникнення регургіта-ційного холангіту, довжина виключеної ділянки кишки повинна бути не менш ніж 70 см. Анастомоз створюємо однорядним швом тонкими нитка-ми, що розсмоктуються, передню лінію швів анастомозу зміцнюємо одиничними серо-серозними швами.
За нашими спостереженнями, ГДС більш фізіологічна, ніж ГЕС, проста у виконанні, відносно менш травматична. Проте вона повинна виконуватися у випадках повного висічення рубцевих тканин жовчних протоків і при достатній мобільності ДПК. Каркасний дренаж повинен знаходитися в просвітку анастомозу протягом усієї фази репаративного процесу, що триває від 1 року до 1,5 років при зшиванні однорідних тканин (при відбудовних операціях) і до 2-х років - при реконструктивних операціях, із зміною дренажу через кожні 3 - 4 місяці.
З метою профілактики ушкодження внепечінкових жовчних протоків, при кровотечі з гепатодуоденальної зв'язки, нами запропонований оригінальної конструкції затискач на печінководванадцятипалу зв'язку. Затискач складається з двох Г-подібно вигнутих пластин, постачених фіксатором. Інструмент працює таким чином: підводять одну браншу під зв'язку, а другу переміщають і стискують елементи гепатодуоденальної зв'язки до припинення кровотечі, після чого фіксатором закріплюють задане положення бранш. Інструмент простий у використанні, на відміну від пальцьового притиснення зв'язки, не заважає проводити гемостаз.
З метою лікування холангіту нами розроблено і впроваджено в клініці винахід “Дренажний пристрій” (позитивне рішення № 98116253). На мал. 1 поданий загальний вид пристрою і його просторове розташування щодо жовчних протоків і черевної стінки. На споді зображене опрацювання кукси міхурного протоку.
Використання запропонованого пристрою дає можливість уникнути розвитку локального жовчного перитоніту, утворення зовнішньої жовчної нориці, у результаті виключення можливості витікання жовчі з кукси міхурного протоку після додаткового закриття його просвітку.
Мал. 1. Винахід “Дренажний пристрій”, де 1 і 2 - еластичні трубчасті канали, 3 - еластична трубка, 4 - проксимальні отвори, 6 - ріжучий елемент; 7, 8 - бічні отвори, 9 - шовкова нитка, 10 - кукса міхурного протоку, 11 - загальна жовчна протока, 12 - лігатурна петля, що є самотужною, 13 - лігатурна нитка, 14 - кукса міхурного протоку, 15 - кінець нитки.
Виключається можливість самовитягу дренажу в зв'язку з використанням шовкової лігатури. Дренаж із холедоху може бути витягнений у потрібний нам час.
У клініці нами розроблений винахід “Засіб зовнішнього дренування загальної жовчної протоки” (позитивне рішення № 99020656 від 99 р.). Суть засобу показана на мал. 1 вищевказаного винаходу “Дренажний пристрій”.
Використання запропонованого засобу дає можливість уникнути розвитку в післяопера-ційному періоді ускладнень, утворення зовнішньої жовчної нориці.
Ускладнений перебіг найближчого післяопераційного періоду відзначений в 16,2% хворих I групи й у 27% - II групи. За нашими даними, такі операції дали найменшу кількість післяопераційних ускладнень: ХДС, ГДС, ЕРПСТ. Після розроблених та удосконалених нами операцій (6 раціоналізаторських пропозицій і 2 винаходи) мали місце 4,1% ускладнень. Холедохостомію по Вишневському, холедохоєюностомію, у зв'язку з великою кількістю ускладнень, варто застосовувати тільки в вимушених ситуаціях.
З 250 оперованих пацієнтів померли 8 хвор. (4,5%) II групи і 2 хвор. (2,7%) I групи у віці від 56 до 78 років. Часто-густо причиною смерті була печінково-ниркова недостатність (4 хвор. II групи і 2 хвор. I групи). Запропоновані нами методики лікування дозволили знизити летальність за останні 5 років на 1,8%. Кількість післяопераційних ускладнень зменшилася з 27,8% до 16,2%.
Віддалені результати хірургічного лікування ОЖ після ХЕ в строки від 1 до 3 років вивчені в 154 пацієнтів (52 хвор. - I група і 102 хвор. - II група). Добрий результат отримано після біліодигестивних анастомозів у 53,8% (I група) і 16,8% (ІІ група) хворих, після зовнішнього дренування жовчних протоків - відповідно в 29,8% і 11,5%, ТДПСТ - у 1 (I гр.), ЕРПСТ - у 4 і 2 хвор. Задовільний результат був після анастомозів у 39,4% (I гр.) і 54,7% (II гр.), після зовнішнього дренування протоків - у 70,2% (I гр.) і 63,5% (II гр.), після ТДПСТ - у 1 (II гр.). Незадовільний результат відзначений після анастомозів у 1,3% (I гр.) і в 21,4% (IIгр.) пацієнтів.
Померли у віддаленому періоді 1 пацієнт I гр. (1,8%) від причини, не пов'язаною з операцією, і 4 пацієнтів II групи (3,9%) – переважно від печінково-ниркової недостатності.
У пацієнтів I групи відмінних результатів після анастомозів було в 3 рази більше, ніж у II групі, а після ЕРПСТ у 2 рази більше. Задовільних результатів відзначено більше після зовнішнього дренування жовчних протоків.
Таким чином, у 94,2% пацієнтів (I гр.), обстежених у віддаленому періоді, результати оперативного лікування були добрими і задовільними.
Не можна підходити догматично до методів завершення холедохотомії. Лише ретельне, всебічне врахування всіх особливостей патологічного процесу дозволяє вибрати в кожному конкретному випадку найбільше раціональний варіант.
Ми вважаємо, що показаннями до холедохотомії повинні бути обтураційна жовтяниця в момент проведення операції, холангіолітіаз, гнійний холангіт, а також стриктури ТВХ та індуративний панкреатит, що супроводжуються жовчною гіпертензиією. Показання до діагностичної холедохотомії повинні бути різко обмежені. Глухий шов холедоху допустим після повної ліквідації жовчної гіпертензії при відсутності вираженого запального процесу в гепатодуоденальній зв'язці. Зовнішнє дренування холедоху показано при гнійному холангіті, а також вираженому місцевому і розлитому перітоніті. Холедохотомія може бути завершена папілосфінктеротомією при вклинених каміннях ампули і стриктурах фатерова соску. Біліодигестивні анастомози варто накладати при множиному камінні жовчних протоків, наявності замазкоподібної маси в холедосі, протяжних стриктурах холедоху та індуративному панкреатиті. При індуративному панкреатиті може бути використаний термінолатеральний холедоходуоденоанастомоз.
Повторні оперативні втручання на жовчних протоках завжди сполучені з відомими технічними труднощами, пов'язаними, насамперед, з різко змінюючимися топографоанатомічними взаємовідносинами органів і тканин рубцово-спаєчним процесом. Це призводить до утруднень в орієнтуванні, порушує пластичні властивості тканин, що обмежує можливості застосування реконструктивних прийомів і операцій. Повторні операції на жовчних протоках варто починати з холангіографії, що нерідко виконується декілька разів. Для цього ми використовуємо пункцію тонкою голкою будь-якого протоку, що вдається диференціювати. Отримана при цьому інформація визначає подальший хід операції і тактику.
Таким чином, причиною повторних операцій на жовчних протоках частіше всього є тактичні і технічні помилки, що припускаються при первинній ХЕ. Характер повторної операції повинен індивідуалізуватися в залежності від виявлених комплексним обстеженням до і під час операції патологічних змін, стану хворого і супутніх захворювань. У деяких спостереженнях альтернативою складним повторним операціям на жовчних протоках можуть бути ендоскопічні втручання (ЕПСТ).
Застосування розроблених діагностичних і лікувальних заходів (2 винаходи, 6 раціоналізаторських пропозицій) покращує результати лікування, призводить до зменшення витрати медикаментів і скорочення тривалості койко-днів, що має не тільки медичне, але й економічне значення.
Поставлені задачі дослідження вирішені приведеними матеріалами.
Клінічний досвід показує, що операції на жовчних протоках варто проводити в лікувальних закладах, спеціально оснащених усім необхідним.
ВИСНОВКИ
1.
У дисертації наведено теоретично узагальнені і нові вирішення наукової задачі, що полягає в розробленні комплексної програми діагностики та хірургічного лікування хворих з обтураційною жовтяницею як прояву постхолецистектомічного синдрому, яка містить, крім загально прийнятих принципів діагностики та лікування, застосування удосконаленої комплексної програми діагностичних досліджень та переопераційної консервативної терапії, нові засоби хірургічних втручань.
2.
Основними причинами обтураційної жовтяниці після холецистэктомії є: холедохолітіаз - 63,2 %, рубцева стриктура жовчних протоків - 22%, стеноз ВДС - 12%, хронічний панкреатит - 2,8 %.
3.
Сполучення УЗД і КТ, а також ЕРХПГ забезпечують до операції ранню і точну діагностику, що дозволяє виключити меншінформативні (внутрішньовенну і інфузійну холеграфію) і інвазивні (ЧЧХГ і ін.) методи.
4.
При обтураційному холестазу в перед- і післяопераційному періодах доцільно розроблене нами патогенетичне обгрунтоване комплексне лікування з включенням липину і гептралу.
5.
Виявлені функціональні і підтверджені морфологічно виражені зміни в печінці різко погіршують перебіг післяопераційного періоду, збільшують летальність, потребують проведення більш інтенсивної переопераційнної терапії і мінімального обсягу операцій.
6.
Вибір найбільш раціонального методу завершення холедохотомії повинний визначатися характером патологічних змін жовчних протоків і ступенем ризику. При ускладненому холедохолетіазі гарний ефект дають запропоновані нами засоби зовнішнього дренування жовчних протоків.
7.
Надійними засобами профілактики обтураційнної жовтяниці після холецистектомії є: своєчасне оперативне лікування хворих ЖКХ у спеціалізованому відділенні; висока кваліфікація хірургів; комплексне до- і інтраопераціне обстеження; застосування у випадках кровотечі із судин гепатодуоденальної зв'язки інтсрументальних методів гемостазу (зокрема запропонованого нами спеціального затискача на гепатодуоденальну зв'язку).
8.
Розроблені засоби хірургічного лікування, комплексна сорбционно-антиоксидантна терапія дозволили знизити кількість післяопераційних ускладнення з 27,8 % до 16,2 %, а летальність - із 4,5 % до 2,7 %. Добрі та задовільні результати отримані у 94,2 % пацієнтів.
перелік ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ за матеріалами дисертації.
1.
Кузьменко А.Е. Хирургическое лечение больных при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков // Клін. хірургія. – 2000. - № 7. – С. 27-29.
2.
Кузьменко О.Є. Гемосорбція при лікуванні хворих з обтураційною жовтяницею після холецистектомії // Клін. хірургія. – 2000. - № 8. – С.16-18.
3.
Вечерко В.Н., Хацко В.В., Колкин Я.Г., Шаталов А.Д., Кузьменко А.Е. Причины и профилактика повреждений желчных протонов во время операции //Журн. АМН Украины. - 1997. - Т. 3, № 2. - С. 320-324.
4.
Хацко В.В., Гринцов А.Г., Кузьменко А.Е., Халиль М.И. и др. Предоперационная подготовка больных с обтурационной желтухой после выполнения холецистэктонии // Клін. хірургія. – 1998. - № 9-10. – С. 15-17.
5.
Кузьменко А.Е. Дренажний пристрій. Реєстраційний номер заявки №98116253; номер позитивного рішення № 98116253 // Промислова власність. Офіційний бюлетень № 2. 2000. С. 2.38.
6.
Кузьменко А.Е. Спосіб зовнішнього дренування загального жовчного протоку. Реєстраційний номер заявки № 99020656; номер позитивного рішення № 99020656 // Промислова власність. Офіційний бюлетень № 2. 2000. С. 2.38.
7.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Мухин И.В., Шаталов А.Д., Кузьменко А.Е. и др. Возможности предоперационной подготовки больных с обтурационной желтухой ятрогенного генеза // Матер. ІІ Конгресу гепатологів України. – Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ: 2000. – Вип. 9, № 4. – С. 313-317.
8.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Кузьменко А.Е. и др. Значимость разных лабораторных методов для дифференциальной диагностики вирусных гепатитов А, В и обтурационной желтухи // Матер. ІІ Конгресу гепатологів України. – Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ: 2000. – Вип. 9, № 4. – С. 46-49.
9.
Дудин А.М., Кузьменко А.Е., Нестеров Н.А. и др. Диагностика опухолей печени и желчных протоков // Матер. ІІ Конгресу гепатологів України. – Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ: 2000. – Вип. 9, № 4. – С. 762-767.
10.
Хацко В.В., Мухин И.В., Макаров В.Ю., Кузьменко А.Е. Ультразвуковая диагностика атипичного холедохолитиаза // Матер. ІІ Конгресу гепатологів України. – Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ: 2000. – Вип. 9, № 4. – С. 421-424.
11.
Дудин А.М., Кузьменко А.Е., Нестеров Н.А. и др. Особенности химического состава желчи у больных постхолецистэктомическим синдромом // Матер. ІІ Конгресу гепатологів України. – Збірник наук. праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. – Київ: 2000. – Вип. 9, № 4. – С. 332-337.
12.
Гринцов А.Г., Зубов А.Д., Минин В.В., Кузьменко А.Е. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия в предоперационной подго-товке и лечении больных с обтурационной желтухой // Анналы хирур-гической гепатологии: Тез. докл. IV конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Тула, 1996. - T.I. - С. 82-83.
13.
Гринцов А.Г., Новикова Р.И., Лиховид Н.П., Хацко В.В., Кузменко А.Е. и др. Интенсивная терапия септических больных с помощью подключения ксено-селезенки // Матеріали VII Всеукр. конф. завкафедр загальних хірургій мед вузів України – Вінниця, 1998. – С. 107-108.
14.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Кузьменко А.Е. и др. Аномалии развития желчевыводящей системы как причины ятрогенных повреждений // Новые технологии в хирургии. – Сб-к науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии Киев. Мед. академии последипломного образования МЗ Украины. – Киев, 1997. – С. 17-18.
15.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Кузьменко А.Е. и др. Острый холангит при постхолецистэктомическом синдроме // ІІ Конгрес хірургів України. – Збірник наук. робіт. – Київ-Донецьк. – 1998. – С. 152-153.
16.
Грінцов О.Г., Хацко В.В., Кузьменко О.Е. та ін. Фактори ризику у хворих гострим холециститом // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: Матер. ювіл. наук.-практ. конф. присвяч 25-річчю створення Львівської міської клін. лікарні швидкої мед. допомоги. – Львів, 1997. – Кн. ІІІ. – С. 69.
17.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Кузьменко А.Е. и др. Модифицированные способы наружного дренирования в хирургии желчных протоков // Вчені Поділля. фунд. наук. праці. – Хмельницький, 1999. – Ч. 1. – С. 220-222.
18.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Танцюра В.П., Кузьменко А.Е. и др. Автоматический морфологический анализ ткани печени при холедохолитиазе // Анналы хир. гепатологии. – 1998. – Т. 3, № 3. – С. 50.
19.
Хацко В.В., Греджев Ф.А., Кузьменко А.Е. и др. Рентгенологические и ультразвуковые исследования в диагностике рака желчного пузыря // Новые технологии в хирургии. – Сб-к науч. работ, посвящ. 75-летию кафедры хирургии Киев. мед. академии последипломного образования МЗ Украины. – Киев, 1997. – С. 81.
20.
Хацко В.В., Зорина С.В., Кузьменко А.Е. и др. Лигатурный холелитиаз // Акт. питання педагогіки, експерим. та клін. медицини (респ. збірка наук. праць). – Донецьк, 1995. – Т. 3, 4. II. – С. 246-248.
21.
Хацко В.В., Минин В.В., Кузьменко А.Е. и др. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза после холецистэктомии // Анналы хир. гепатологии. – 1998. – Т. 3, № 3. – С. 113-114.
22.
Хацко В.В., Минин В.В., Тюрин И.В., Кузьменко А.Е. и др. Некоторые прогностические тесты холангита в отдаленном периоде после холецистэктомии // Эксперим. і клін. медицина. – 1999. - № 3. – С. 58-59.
23.
Хацко В.В., Танасичук-Гажиева Н.В., Фоминова Н.В., Кузьменко А.Е. и др. Компьютерная томография в диагностике желтух раз-личного генеза // У збірці наук. праць "Медико-біологічні проблеми рухової діяльності людини". - -Teз. Всеукр. наук.-практ. конф." Акт. проблеми фізичного виховання у вузі". – Донецьк, 1995. – Ч. II. – С. 136-139.
24.
Хацко В.В., Танцюра В.П., Кузьменко и др. Особенности химического состава желчи у больных в ранние сроки после холецистэктомии // Торсуевские чтения. – Сб-к науч.-практ. работ. – Донецк, 1999. – Вып. 1. – С. 247-251.
25.
Khatsko V.V., Kolkin Y.G., Kuzmenko A.E. Chemical composition of bile in patients after cholecystectomy // Bile acids and cholestasis. Falk Symposium. – N108. – Titisee (Germany), 1998. – P. 72.
26.
Kolkin Y.G., Khatsko V.V., Kuzmenko A.E. etc. Redox-system glutathione in patients with celiac disease // Intestinal mucosa and its diseases – pathophysiology and clinics. – Falk Symposium. – N110. – Titisee, (Germany), 1998. – P.78.
27.
Kolkin Y.G., Khatsko V.V., Kuzmenko A.E. etc. Correction of peroxide Oxidation of lipids of blood in patients with chronic hepatitis // Diseases of the liver and the bile ducts-new aspects and clinical implications. – Falk symposium N107. – Prague, 1998. – P. 49.
28.
Гринцов А.Г., Хацко В.В., Шаталов А.Д., Минин В.В., Кузьменко А.Е., Полулях И.Ф. Способ формирования билиодигестивных анастомозов при повреждениях гепатикохоледоха // Актуальні питання медицини: Матеріали республіканської науково-практичної конференції, присвяченої 50-річчю Хмельницької обласної клінічної лікарні м. Хмельницький, 1998. – С. 47.
АНОТАЦІЯ
Кузменко О.Є. Клініка діагностика та хірургічне лікування обтураційної жовтяниці як прояву постхолецистектомічного синдрому. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – “Хірургія”. – Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, Донецьк, 2001.
Дисертацію присвячено питанням діагностики та хірургічного лікування обтураційної жовтяниці як прояву постхолецистектомічного синдрому. Встановлені основні причини виникнення обтураційної жовтяниці після холецистектомії, виявлені особливості клініко-лабораторної діагностики обтураційної жовтяниці і печінкової недостат-ності після ХЕ. Запропонована найбільш ефективна діагностична програма для даної категорії хворих. Розроблені показання і критерії вибору найбільш раціональних засобів операцій. у хворих з обтураційною жовтяницею після холецистектомії. Удосконалені і розроблені нові засоби операцій при холедохолітіазі, стенозі ВДС, рубцевих стриктурах холедоху та спеціальний інструмент для зупинки кровотечі із судин гепатодуоденальної зв’язки (2 винаходи та 6 раціоналізаторських пропозицій).
Визначені засоби профілактики післяопераційних ускладнень у таких хворих.
Ключові слова: обтураційна жовтяниця, постхолецистектомічний синдром, хірургія.
АННОТАЦИЯ
Кузьменко А.Е. Клиника диагностика и хирургическое лечение обтурационной желтухи как проявление постхолецистэктомического синдрома. - Рукопись.
Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук за специальностью 14.01.03 - “Хирургия”. - Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, Донецк, 2001.
Диссертация посвящена вопросом диагностики и лечения обтурационной желтухи после холецистэктомии. Последние годы характеризуются повы-шенным интересом хирургов к проблеме желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений в связи со значительным ростом количества этих за-болеваний.
ОЖ в различные сроки после ХЭ возникает у 22 – 56,4% пациентов и чаще всего обусловлена холедохолитиазом. Резидуальные и рецидивные камни холедоха после ХЭ встречаются в 0,9 – 38,5% случаев.
Рубцовая стриктура желчных протоков – причина ОЖ после ХЭ в 21,3 – 35,4% случаев. Она чаще всего возникает вследствие их повреждения во время открытой или лапароскопической операции на желчном пузыре и протоках и встречаются в 0,1 – 2,3% наблюдений.
Хронический индуративный или псевдотуморозный панкреатит также является одной из причин неудовлетворительных результатов ХЭ, приводящей к сдавлению терминального отдела общего желчного протока с гипертензией желчных протоков и ОЖ в 4,7 – 6,2% случаев
Вторичный стеноз БДС является причиной рецидива болевых приступов после ХЭ в 60% случаев и в 13,3% - причиной ОЖ после ХЭ. Он возникает на фоне уже имеющихся патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной области, как ответная реакция на основное заболевание.
Дифференциальная диаг-ностика различных видов желтух до настоящего времени остается трудным вопросом, почти 50-65% больных направляются в инфекционное отделение. Количество послеоперационных инфекционных осложнений у таких больных составляет 5-42,%, а летальность, особенно при ОЖ и холангите, достигает 13,1-100%.
Точность диагностики ОЖ после ХЭ колеблется от 13-82% при УЗИ до 66-95% при интраоперационной холангиографии. Однако нет ни одного универсального метода, кото-рый позволил бы диагностировать все многообразие патологических изменений желчных протоков и окружающих органов, особенно при ОЖ.
В настоящее время не имеется единых тактических установок, касающихся выбора способа завершения холедохотомии и объема опера-ции, которые учитывали бы возрастные резервные особенности орга-низма.
Исходя из актуальности этой проблемы, мы изучили результаты хирургического лечения ОЖ после ХЭ у 250 больных за последние 5 лет. При этом 74 пациента лечились по предложенным нами методикам (I группа - основная) и 176 – по традици-онным методикам (II группа - контрольная). Нами разработаны новые методики консервативного и оперативного лечения (2 изобретения и 6 рационализаторских предложений).
Женщин было 156 (62,4%), мужчин –
