АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

На правах рукопису

УДК 616.12-008.318-089-06-07-084

КУЗНЄЦОВ Олександр Сергійович

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТАХІАРИТМІЙ:

ДІАГНОСТИКА, ПРОФІЛАКТИКА

І КОРЕКЦІЯ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України (Донецьк).

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор В.К. Гусак, директор Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (Донецьк), завідувач кафедри шпитальної хірургії та комбустіології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Д.Є. Бабляк, зав. кафедри шпитальної хірургії Львівського державного медичного університету ім. Д.Галицького.

доктор медичних наук, професор О.С. Ніконенко, зав. кафедри госпитальної хірургії Запорізького державного медичного університету.

доктор медичних наук О.С. Стичинський, зав. відділом електрофізіологічних і рентгенхірургічних методів лікування аритмій серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення судинної хірургії.

Захист відбудеться 24.04.2001 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.555.01 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розісланий 22.03.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук А.В. Руденко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Проблеми хірургічного лікування тахіаритмій (ТА) протягом останніх десятиліть привертають до себе увагу кардіохірургів і кардіологів багатьох країн (Бокерия Л.А., Бредикис Ю.Ю., Ревишвили А.Ш., Егоров Д.Ф., Furman S., Gallager J., Guirandon G., Cox J., Rosenqvist M., Sutton R., Ishikawa T., Kimura K., Strauss H., Vardas P., Zipes D. і ін.). Всі автори відзначають нестабільні результати хірургічного лікування ТА [Бокерия Л.А. и др., 1984; Обухова А.А. и др., 1998; Pimenta J., 1986; Zipes D., 1994], велику кількість ускладнень і незадовільних наслідків [Бобров В.А., Яблучанский Н.И., 1996; Бобров В.А., Ягенский А.В., 1997; Бокарев И.Н. и др., 1997; Бокерия Л.А., 1990; Кнышов Г.В. и др., 1991; Стычинский А.С. и др., 2000; Татарченко И.П. и др., 1993; McCarthy P.M. и др., 1993; Michelucci A. и др., 1999], недостатню ефективність хірургічних методів лікування деяких видів ТА [Бокерия Л.А. и др., 1995; Бредикис Ю.Ю. и др., 1988; Карпенко Ю.И. и др., 1997; Черкасов В.А. и др., 1998; Cox J., 1985; Follino A. et al., 1997; Schrepf R. et al., 1997], відсутність чітких критеріїв вибору методу лікування [Brady W.J.Jr. et al., 1997; Pudpud A.A.R. et al., 1999; Vanerckelens F., 1991]. При розвитку захворювання в працездатному віці застосовувані методи лікування часто не дозволяють уникнути інвалідності [Бокерия Л.А. и др., 1996; Бредикис Ю.Ю. и др., 1989; Бурова Н.Н. и др., 1998; Дзяк Г.В. и др., 1998; Дорофеев В.И. и др., 1998; Крилов В.И., Егоров Д.Ф., 1989; Тарасов А.Н. и др., 1988].

На жаль, поки відсутні цілеспрямовані дослідження, що стосуються вивчення особливостей перебігу, питань профілактики, ранньої діагностики і патогенезу ускладнень хірургічного лікування ТА [Бокерия Л.А. и др., 1996, 1998; Ватаман В.М. и др., 1999; Волож О.И. и др., 1997; Іванов Г.Г. и др., 1998; Кирилов В.В., 1999; Шальдах М., 1995; Amikam S. и др., 1976; Cacoub P. и др., 1998]. Усе перераховане дозволило б опрацювати принципово нові підходи до діагностики, профілактики і лікування таких хворих, підвищити якість проведених реабілітаційних заходів [Либис Р.А. и др., 1998; Стирбис П.П. и др., 1988].

ЗВ'ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ,

ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ

Робота виконувалася відповідно до основного плану науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шпитальної хірургії № 1: “Хірургічне лікування різних порушень ритму серця” (№ держреєстрації: 0196V009528, шифр: КК 94.04.96), а також фрагментом наукової теми відділу невідкладної і відновної серцевої хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України: "Вивчення причин і механізмів раптової серцевої смерті та розробка хірургічних методів її попередження в шахтарів та працівників промисловості в Донбасі" (№ держреєстрації: 0199V000520).

МЕТА І ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Мета дослідження: знизити летальність і число ускладнень при хірургічному лікуванні ТА, поліпшити якість життя пацієнтів з ТА і зменшити терміни лікування на підставі аналізу вихідного стану хворих, результатів оперативного лікування і диспансерного спостереження, розробки методів профілактики і діагностики ускладнень хірургічного лікування ТА, тактичних принципів їхньої корекції.

У зв'язку з цим були поставлені такі завдання:

1. Виявити характер морфологічних змін окремих структур серця за даними патологоанатомічних досліджень, установити загальні ознаки і відмінні риси ураження міокарда, ендокарда і перикарда при різних ТА.

2. У результаті морфологічних досліджень виконати клініко-анатомічне обґрунтування методів неінвазивної і інвазивної корекції ускладнень хірургічного лікування різних видів тахіаритмій.

3. Створити експериментальну модель тахіаритмій, що приводять до розвитку раптової серцевої смерті.

4. Провести аналіз післяопераційних ускладнень і летальності в хворих з різними видами ТА.

5. Уточнити показання і протипоказання до оперативного лікування на підставі клінічного, гемодинамічного й імунологічного статусу хворих, що перетерпіли втручання з приводу різних видів тахіаритмій, у різні періоди перед і після корекції.

6. Вивчити електрофізіологічні характеристики серцевої діяльності (інвазивним і неінвазивним способом) для уточнення показань до оперативного лікування в різних групах пацієнтів.

7. Визначити ефективність хірургічного лікування тахіаритмій за результатами диспансерного спостереження.

8. На підставі вивчення ускладнень хірургічного лікування розробити методи їхнього прогнозування, профілактики, діагностики й оптимальні способи корекції.

9. Установити роль порушень системи імунітету, ліпідного обміну в патогенезі ураження серця при ТА.

10. На підставі виявлених у ході клініко-експериментальних досліджень особливостей патогенезу ТА розробити технологію індивідуального лікування ускладнень хірургічної корекції, тим самим підвищивши ефективність відомих методів лікування цієї категорії хворих.

Об'єкт дослідження: ускладнення хірургічного лікування тахіаритмій.

Предмет дослідження: профілактичні, діагностичні засоби та хірургічні втручання, що призначені для лікування ускладнень хірургічного лікування тахіаритмій.

У роботі використовувались морфологічні методи дослідження, які дозволили встановити особливості будови провідної системи серця, імунологічні методи, що встановили гемато-імунологічний статус у хворих з життєнебезпечними тахіаритміями, математичні методи, які об'єктивізують висновки дослідження.

НАУКОВА НОВИЗНА ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Уперше вивчені особливості морфологічних змін окремих структур провідної системи серця (ПСС), зокрема, передсердно-шлуночкового (ПШ) вузла (ПШВу), ПШ пучка (ПШПу), застосована методика мікропрепарування, що дозволяє одночасно визначити топографію ПСС і судин, що її кровопостачають, не порушуючи їхньої цілісності. Уперше створена експериментальна модель порушень ПШ проведення (ПШП) у тварин, за допомогою якої формувалася локальна ішемія ПШВу і прилеглого до нього скорочувального міокарда, що призводить до виникнення різноманітних ТА (Патент України № 23326 А). Уперше вивчені особливості змін перекісного окислювання ліпідів (ПОЛ) і його ролі в ішемічному ушкодженні міокарда і ПСС в експериментальних тварин, проведені клініко-експериментальні зіставлення, що дозволили уточнити механізми і фактори ризику раптової серцевої смерті (РСС) унаслідок ТА. Вперше в експерименті у тварин з модельованими ТА визначені концентрації дієнових кон'югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), визначена активність каталази (АК), загальна антиоксидантна активність (АОА) плазми.

Уперше підтверджена в експерименті гіпотеза про те, що однією з причин формування аритмогенного серця є оклюзія артерії, що кровопостачає ПШВу. Уперше для вивчення за допомогою планіметричного методу використовувалися гістотопографічні зрізи блоків серця з його ПСС у трьох взаємо-перпендикулярних площинах.

Вперше в хворих з різними видами ТА з ускладненим і неускладненим перебігом післяопераційного періоду (у порівняльному аспекті) визначений вміст у сироватці крові загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ) і холестерину ліпопротеїнів високої, низької і дуже низької густини (відповідно ЛПВГ, ЛПНГ, ЛПДНГ). Уперше із застосуванням власних методик за допомогою імунофлуоресцентного методу визначали склад популяцій і субпопуляцій мононуклеарів периферичної крові в пацієнтів з різними видами ТА. При проведенні цих досліджень були використані панелі комерційних моноклональних антитіл для виявлення експресії рецепторів мембран мононуклеарів, аналогічних CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 20+, HLA А, В, HLA-DR.

Вперше в клініці й експерименті розроблені нові підходи до діагностики, профілактики і лікування ускладнень різних видів хірургічної корекції ТА з урахуванням виявлених особливостей патогенезу.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Уперше визначені і систематизовані фактори ризику розвитку ускладнень хірургічного лікування ТА. Уперше розроблена технологія індивідуального лікування хворих з різними видами ТА, на підставі ретельного аналізу ускладнень хірургічної корекції ТА в різних групах пацієнтів, тим самим підвищена ефективність відомих методів лікування цієї категорії хворих. Запропонована і впроваджена в клінічну практику система хірургічних методик для оптимізації постійної ендокардіальної електростимуляції. Запропоновано власну класифікацію ускладнень постійної ендокардіальної електрокардіостимуляції. У клінічну практику впроваджений набір інструментарію, що дозволяє скоротити час оперативних втручань і значно знизити ризик інфекційних ускладнень (Патенти України № 20892 А, № 23230 А).

Уперше запропонована методика реабілітації працівників важкої фізичної праці (гірничорудна, металургійна промисловість) після руйнівних катетерних маніпуляцій на передсердно-шлуночковому вузлі. Уперше запропонована система профілактики інфекційних ускладнень операцій за умов штучного кровообігу з приводу ТА, заснована на комплексі заходів, яка дозволила уникнути подібних ускладнень в аналізованому матеріалі.

Основні результати проведених досліджень і розроблених методик впроваджені в практику 5 лікувальних установ Донецької, Луганської, Херсонської, Вінницької областей та Республіки Крим, і у педагогічний процес Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА

Внесок автора в отримані результати наукових досліджень є основним і полягає в проведенні оперативного лікування хворих, виконанні експериментальних досліджень на тваринах, диспансерному спостереженні за пацієнтами в умовах поліклініки. Здобувач опрацював інструментарій для оптимізації операцій на ПСС і впровадив його в практику охорони здоров'я. Автор самостійно провів обробку отриманих результатів і проаналізував їх. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ

Основні положення дисертаційної роботи повідомлені і обговорені на конференції молодих вчених і фахівців (Москва, 1993), I Науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1993), 2-ому Міжнародному слов'янському конгресі з електростимуляції і клінічної електрофізіології серця і 4-ій Всеросійській конференції з електростимуляції і клінічної електрофізіології серця (Санкт-Петербург, 1995), V Науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1997), III-ому Міжнародному слов'янському конгресі з електростимуляції і клінічної електрофізіології серця і V-ій Всеросійській конференції з електростимуляції і клінічної електрофізіології серця (Санкт-Петербург, 1998), ХХ Конгресі Європейського товариства кардіологів (Відень, 1998), четвертому Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 1998), XI Всесвітньому симпозіумі з серцевої стимуляції і електрофізіології (Берлін, 1999), П'ятому Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Новосибірськ, 1999), Міжнародному конгресі Кардиостим-2000 (Санкт-Петербург, 2000), І Українському симпозіумі з клінічної електрофізіології серця (Київ, 2000), VIII Науковій конференцiї асоцiацiї серцево-судинних хiрургiв України (Київ, 2000).

ПУБЛІКАЦІЇ

За темою дисертації опубліковані 54 наукових праці, у тому числі монографія, статті в журналах "Архив клинической и экспериментальной медицины" (10), "Український кардіологічний журнал" (3), "Клінічна хірургія" (3), "Таврический медико-биологический вестник" (1), "Кардиология" (1), "Вестник аритмологии" (1), "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия" (2), "Український журнал патології" (1), "Шпитальна хірургія" (2), 6 статей у збірках, 2 інформаційні листи, тези доповідей на конференціях (18, у тому числі 2 - за рубежем і 7 - у країнах СНД). Отримано 3 патенти (№ 20892 А, Україна; № 23326 А, Україна; № 23230 А, Україна), 4 позитивні рішення про винаходи, 21 посвідчення про раціоналізаторські пропозиції.

СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертація викладена на 327 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, 9 розділів (у тому числі аналітичного огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу результатів дослідження), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що містить 403 найменування і додатку. Робота ілюстрована 45 таблицями і 54 рисунками.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У відділі невідкладної і відновної серцевої хірургії Інституту невідкладної і відновної хірургії (ІНВХ) АМН України з 1985 по 2000 прооперовано з приводу порушень ритму і провідності серця 3931 хворий. З них у роботі аналізуються результати лікування 691 пацієнта, що складає 17 % від загальної кількості оперованих хворих.

Обстежені хворі (n = 691) були розподілені на 3 групи залежно від методу оперативної допомоги, спрямованої на усунення ТА. Перша група, у свою чергу, розподілена на 2 підгрупи: 1-у (контрольну), що склали особи, оперовані до впровадження оригінальних методик діагностики, профілактики і лікування ускладнень хірургічного лікування ТА (150), 2-у, що складають хворі, оперовані після впровадження власних методів (150). 349 хворих перетерпіли катетерні маніпуляції, з них 311 – трансвенозної електродеструкції (ТЕД), а 38 – радіочастотної аблації (РЧА) різноманітних структур ПСС. У 42 пацієнтів оперативні втручання були зроблені в умовах штучного кровообігу (ШК).

В дослідженні були застосовані морфологічні методи , які дозволили встановити особливості будови провідної системи серця, імунологічні методи, що встановили гемато-імунологічний статус у хворих з життєнебезпечними тахіаритміями, математичні методи, які об'єктивізували висновки дослідження.

Результати морфологічного дослідження підтверджують доводять, що першопричиною функціональних порушень у ПСС є метаболічні порушення ішемічного генезу. На це вказують і дані біохімічних і функціональних досліджень серця. Критичними термінами стосовно розвитку ішемічних ушкоджень міокарда і ПСС, зниження їхніх функціональних показників і визначними для подальшого розвитку процесу є 1-3 доба. У цей період відзначена максимальна активність продуктів ПОЛ на тлі виснаження резервів антиоксидантної системи і зниження її функціональної активності. З цього можна зробити висновок, що для попередження розвитку функціональних порушень міокарда і ПСС при їхній ішемії в ці терміни (1- 3 доба) і розвитку надалі деструктивних процесів, можливе проведення медикаментозної терапії з призначенням антиоксидантів, що підвищують АОА крові і тканин серця і знижують інтенсивність шкідливих ефектів ПОЛ.

Підтверджена гіпотеза про те, що однією з причин формування аритмогенного серця є оклюзія артерії ПШВу.

Для аналізу ускладнень методу постійної ендокардіальної електрокардіостимуляції (ЕС) була зроблена сліпа вибірка 150 пацієнтів, оперованих у 1986-1990 роках (1-ша підгрупа) і 150 хворих, оперованих у 1991-1999 роках (2-га підгрупа).

Технічні ускладнення ЕС виникли в першій підгрупі в 64 (42,7 %) хворих, що зажадало повторного оперативного втручання в 59 (39,3 %) з них, у тому числі в госпітальному періоді - 35 (23,3 %). В другій підгрупі технічні ускладнення ЕС виникли в 36 (24 %) пацієнтів, у тому числі в госпітальному періоді - 14 (9,3 %). Кількість повторних операцій знизилося до 32 у другій підгрупі, що склало 21,3 % (рис. 1).

Хірургічні і змішані ускладнення в першій підгрупі пацієнтів склали 16 % (24 хворих), з них 8 % (12 пацієнтів) у госпітальному періоді. Повторної операції зажадали 11,3 % (17 хворих). В другій підгрупі таких ускладнень було 12,7 % (19 хворих), з них 4 % (6 пацієнтів) у госпітальному періоді. У повторному втручанні бідували 8 % (12 чоловік) (рис.2).

Впровадження системи критеріїв фіксації ЕЕ й інших запропонованих нами методик дозволило знизити кількість технічних ускладнень у 1,8 рази, у тому числі госпітальних - у 2,5 рази. У той же час кількість повторних операцій знизилося незначно - на 2 %.

Застосування в клінічній практиці наших методик профілактики і лікування хірургічних і змішаних ускладнень, у першу чергу інфекційних, дозволило знизити їхню кількість у 1,3 рази, у тому числі госпітальних - у 2 рази. Кількість повторних оперативних утручань знизилося в 1,4 рази.

Летальність у 2-й підгрупі хворих знизилася в порівнянні з 1-й підгрупою в 2 рази (у першому випадку вмер 1 пацієнт, у другому - 2).

Запропоновані нами пристрої, методики, інструменти і пристосування конструктивно прості і надійні, зручні в стерилізації, використання їх не вимагає спеціальної підготовки. Їхнє комплексне застосування дозволило значно підвищити якість лікування хворих.

Досвід використання системи профілактики і лікування ускладнень постійної ендокардіальній ЕС у хворих з ТА дозволяє її рекомендувати до застосування в кардіохірургічних стаціонарах.

У нашій клініці катетерні маніпуляції проводиться з червня 1988 року. За цей час оперовані 311 хворих, яким зроблена ТЕД ПШ з'єднання (таблиця 1).

ТЕД ПШ з'єднання може бути застосована при важких надшлуночкових тахікардіях (НШТ), рефрактерних до медикаментозної терапії, особливо в хворих похилого віку зі зниженою скорочувальною функцією міокарда. Результати ТЕД ПШ з'єднання залежать від позиції деструктуючого електрода й енергії імпульсу, що, на нашу думку, повинна складати 300-400 Дж. Впроваджені в клінічну практику критерії та методики, що роблять цю операцію безпечною, знижають час втручання та його важкість. У лікувальних установах, що мають великий досвід таких операцій, методика досить безпечна, зокрема, протягом останніх 9 років у нашій клініці летальність при ТЕД ПШ з'єднання - нульова (серія з 204 операцій). Вважаємо відносно безпечним проведення повторної ТЕД ПШ з'єднання на 2-3 добу при відновленні ПШ проведення. ТЕД ПШ з'єднання з наступною імплантацією ЕКС дозволяє нормалізувати чи істотно поліпшити гемодинаміку і підвищити якість життя пацієнтів (таблиця 2). Показання до оперативного лікування НШТ повинні враховувати не тільки медичні, але і соціальні фактори.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за видами аритмій.

Види аритмій У хворих

Абс. %

Синдром слабкості синусового вузла, ТБФ 150 48,1

Пароксизмальна передсердна тахікардія 34 11

Тріпотіння і (або) фібриляція передсердь 95 30,5

Реципрокна ПШ ортодромна тахікардія 16 5,2

Пароксизмальна тахікардія ПШ з'єднання 10 3,2

Ектопічна передсердна тахікардія 4 1,3

Поворотна передсердна екстрасистолія по типу бігемінії 2 0,7

Разом: 311 100

Таблиця 2.

Результати трансвенозних електродеструкцій ПШ з'єднання

Результат I етап II етап III етап Разом %

ПШ блокада III ступеня 154 48 12 214 68,81

ПШ блокада I і II ступеня 63 21 1 85 27,33

Без ефекту 6 1 2 9 2,9

Померло 2 1 - 3 0,96

Разом 225 71 15 311 100

Протягом останньої чверті століття досягнутий значний прогрес у вивченні механізмів тахікардій, їхній електрофізіологічній діагностиці, що стало поштовхом у розвитку як хірургічних способів лікування, так і малоінвазійних аблаціонних технологій.

З 1997 р. по 2000 р. у відділі невідкладної і відновної серцевої хірургії ІНВХ АМН України проліковано 28 хворих із ПШ вузлова ріентрі тахікардія (ВРТ) (18 жінок і 11 чоловіків) віком від 34 до 65 років (середній вік 45±19 років), яким була почата спроба радіочастотної модифікації ПШП.

У 10 випадках була виконана РЧА ПШ з'єднання з приводу пароксизмальної фібриляції передсердь (ФП). В усіх спостереженнях основним захворюванням з'явилася ішемічні хвороба серця (ІХС), атеросклеротичний і постінфарктний кардіосклероз. 10 пацієнтам операція доповнювалася ампутацією вушка лівого передсердя (3 випадки) з торакотомного доступу й у 7 спостереженнях - перев'язка вушка лівого передсердя торакоскопічним доступом. Ми вважаємо цю операцію гарним методом профілактики емболічних ускладнень у пацієнтів із ФП у віддаленому періоді. При застосуванні такого способу лікування тромбоемболічні ускладнення не зареєстровані в жодного пацієнта. Виявлена статистично достовірна різниця з групою хворих, у яких застосовувалася стандартна трансвенозна електродеструкція ПШ з'єднання.

Серед захворювань системи кровообігу, що інвалідизують, порушення серцевого ритму посідають четверте місце, уступаючи лише ішемічній хворобі серця, гіпертонічній хворобі і вадам серця. Слід зазначити, що хворі з тахіаритміями, як правило, працездатного віку. В умовах Донбасу це нерідко люди важкої фізичної праці, зайняті в гірничодобувній промисловості. Хірургічне лікування цих пацієнтів і повернення їх до професійної діяльності має велике соціальне значення. У нашій клініці протягом періоду 1988-2000 р. зроблена ТЕД ПШ з'єднання - 311 і РЧА - 38 хворим. З них 46 пацієнтів (13,2%) до захворювання працювали в гірничодобувній промисловості. Це були чоловіки віком від 32 до 57 років. Летальність в аналізованій групі в ранньому післяопераційному періоді - нульова, госпітальні ускладнення не відзначені. ТЕД чи РЧА ПШ з'єднання з наступною імплантацією ЕКС дозволяє нормалізувати чи істотно поліпшити гемодинаміку і підвищити якість життя пацієнтів. Виходячи з вищевикладеного, ми вважаємо, що показання до оперативного лікування порушень ритму серця повинні враховувати не тільки медичні, але і соціальні фактори. Курси кардіотропної терапії при наявності показань проводяться цьому контингенту хворих у спеціалізованих кардіологічних стаціонарах за місцем проживання. Іноді буває необхідна консультація психолога, тому що в пацієнтів молодого і середнього віку адаптація до ЕКС відбувається з трудом через сформовані стереотипи мислення. З 46 робітників гірничодобувної промисловості 28 повернулися до колишньої професії (60,9 %), 18 - переведені на більш легкі форми праці (39,1%).

Таким чином, ТЕД чи РЧА ПШ з'єднання й імплантація ЕКС у хворих з різними порушеннями ритму серця дозволяє їм продовжувати трудову діяльність, що має велике значення в зв'язку з ростом популяції пацієнтів працездатного віку, які перетерпіли кардіохірургічні втручання.

Ми маємо у своєму розпорядженні досвід оперативного лікування 42 хворих з різними формами ТА (як ізольованих, так і сполучених з іншими ураженнями серця) в умовах штучного кровообігу.

З приводу синдрому Вольфа-Паркінсона-Вайта (ВПВ) у нашій клініці в умовах штучного кровообігу за стандартною методикою [Бокерия Л.А., 1989] оперовані 26 пацієнтів. У них нами виявлені і усунуті 29 додаткових провідних шляхів (ДПШ). Про ефективність деструкції ми судили за подовженням інтервалу PQ, зникненням D-хвилі і неможливістю провокувати тахікардію. Позитивні результати електродеструкції пучка Кента були отримані у всіх 26 пацієнтів. Середній час операції становив 5,3±0,8 години. Середній час ШК чи допоміжного кровообігу 37±21 хв. Летальних наслідків не було. У терміни від 6 місяців до 7 років оглянуті 24 хворих. Їм зроблено черезстравохідна електростимуляція (ЧСЕС) – напади тахікардії не індукуються.

Метод відкритої електродеструкції ДПШ при синдромі ВПВ в сполученні з ФП і без неї є ефективним і надійним. Він практично не має ускладнень, що вимагають спеціального лікування. Основним способом визначення локалізації ДПШ є інтраопераційне епікардіальне картирування, що і служить критерієм ефективності операції.

Радикальне хірургічне лікування ФП на сьогоднішній день представлено складними оперативними втручаннями (операції типу "коридор", "лабіринт"), що виконуються в умовах ШК, що підвищує ризик для життя пацієнта і значно збільшує імовірність ускладнень, у тому числі таких, котрі характерні для операцій зі ШК. Найчастіше потрібно одночасне втручання, що коригує як ФП, так і основне захворювання, найчастіше – МВ. У цих умовах для ефективної профілактики ускладнень хірургічного лікування цього виду ТА важливого значення набуває правильний добір пацієнтів для такої допомоги.

Ми дотримуємося тієї точки зору, що показання до симультанної операції повинні бути засновані на більш детальному знанні факторів, що з високим ступенем вірогідності і частоти супроводжують ФП, і, виходячи з цього, пропонуємо ряд критеріїв, що лежать в основі добору пацієнтів із мітральними вадами (МВ) і ФП для одночасної корекції вади й аритмії. До таких факторів ми відносимо: вік понад 41 рік, тривалість вади більш 1,5 років, комбіновану МВ з переважанням стенозу, що супроводжує відносну тристулкову недостатність, фіброз і кальциноз мітрального клапана, кардіомегалію з кардіоторакальним індексом ? 0,62, особливо за рахунок лівого передсердя, низький серцевий викид, легеневу гіпертензію, тахікардію, підвищення кінцевого діастолічного діаметра лівого шлуночка. Остання обставина, очевидно, ще більше ускладнить задачу, тому що вимагає додаткової оцінки функціональних можливостей лівого шлуночка, у зв'язку з великою імовірністю ішемії його міокарда. Недооцінка цього показника може привести до того, що після корекції стенозу лівий шлуночок не справиться із запропонованим йому об'ємом крові. Зважена інтерпретація цих факторів, на наш погляд, дозволить поставити правильні показання до симультанної корекції ФП при ревматичній МВ. Запропоновані нами критерії добору пацієнтів дозволяють вибрати групу хворих, що підлягають сполученій корекції порушень серцевого ритму, зокрема ФП, і клапанних уражень серця. Це, у свою чергу, дає можливість уникнути ускладнень, зв'язаних з переоцінкою стану хворого і перевищенням показань до оперативного лікування.

ФП ускладнює перебіг багатьох захворювань, що вимагають операцій на серці. Як правило, хірургічна корекція основної патології без цілеспрямованого впливу на ФП не призводить до її усунення. Це зберігає ризик тромбоемболій, погіршує якість життя пацієнтів, вимагає додаткової медикаментозної терапії і підвищує вартість лікування. В останнє десятиліття одержала поширення операція "лабіринт", запропонована J.Cox і, яка виконується в дійсний час у модифікації “лабіринт-III”, що, на сьогоднішній день, є єдиною радикальною операцією при ФП. Операція має ряд недоліків, головні з який великий обсяг втручання, тривалість операції і перетискання аорти, порушення транспортної функції передсердь. Однак, операція високоефективна, оскільки усуває ФП у 70 % хворих і, безсумнівно, заслуговує на увагу і подальше удосконалювання. Традиційна РЧА ПШ з'єднання також супроводжується ризиком емболії в пацієнтів, що мають тромби в порожнинах серця. Описані також інші сполучення порушень ритму і вад серця, що вимагають одночасної корекції, зокрема – аномалія Ебштейна (АЕ) і синдром ВПВ.

Ми маємо у своєму розпорядженні досвід лікування 16 пацієнтів із сполученою патологією серця. Усі хворі були оперовані в умовах ШК. У всіх випадках ми прагнули домогтися за допомогою операції максимально радикального результату – як усунення вади серця, так і тієї форми ТА, котра існувала в конкретного хворого, що в однаковій мірі стосувалося як уроджених, так і придбаних вад. Операція “лабіринт-3” була високоефективна в хворих з вадами серця і ФП, причому як у її класичному, так і в модифікованому варіанті. Модифікація дозволила скоротити час ШК і перетискання аорти, а також уникнути небезпеки кровотечі в післяопераційному періоді (найчастіше зі швів на лівому передсерді).

У післяопераційному періоді ми спостерігали ряд ускладнень, найчастішим з яких була гостра серцева недостатність. Основною її причиною, на наш погляд, були порушення ритму. У групі пацієнтів, що не одержували аміодарон, це ускладнення зустрічалося вдвічі частіше. Загальна кількість ускладнень також у два рази більше в пацієнтів, що не одержували профілактику аміодароном. Це дозволяє припустити, що електрофізіологічна перебудова передсердь, що викликає ФП, впливає не тільки на рефрактерність міокарда, дисперсію електрофізіологічних властивостей і частотну адаптацію рефрактерного періоду, але також запускає неясні поки механізми, що впливають на весь процес реконвалесценції. Не виключено, що такими механізмами можуть виявитися електролітні, імунні і навіть генні зміни міокарда, оскільки відомо, що зміни в ньому зберігаються значно довше, ніж виниклий пароксизм, навіть тоді, коли він швидко купирований. Очевидно, що наявність більшого числа ускладнень у хворих, що не одержували аміодарон, призвело до більшої тривалості лікування. Однак ясно, що застосування аміодарона не завжди адекватно як монотерапія для профілактики післяопераційної ФП. Рішення лежить в області застосування комбінації хірургічних і медикаментозних методів профілактики.

Дослідження гемодинаміки виконувалися в пацієнтів, які перетерпіли катетерні маніпуляції й операції на серці в умовах штучного кровообігу. Найбільш показовими ми вважаємо зміни гемодинаміки в пацієнтів, що перетерпіли катетерні маніпуляції на ПШ з'єднанні й імплантацію електрокардіостимулятора (ЕКС).

Нормальні гемодинамічні співвідношення між серцем, судинною системою і метаболічними потребами організму досить складні. У спрощеному вигляді, серцево-судинна система функціонує для адекватного постачання органів і систем киснем і живильними речовинами і видалення продуктів метаболізму. Серцевий викид повинний адаптуватися до метаболічних потреб організму, що змінюються і широко варіюють залежно від різних фізіологічних і патологічних ситуацій. Оптимальне гемодинамічне співвідношення буде спостерігатися тоді, коли серцевий викид ідеально пристосовується до миттєвого метаболічного запиту організму найбільш ефективним способом.

Клінічна ЕС серця – ефективний метод лікування при багатьох порушеннях серцевого ритму і провідності, застосовуваний у даний час у різних варіантах. Поряд із традиційною ізольованою шлуночковою ЕС (у режимі VVI) в останні роки усе більше і більше поширення одержує “фізіологічна” ЕС, до якої належать “Р-синхронізована” шлуночкова ЕС (VDD) і послідовна передсердно-шлуночкова ЕС (DVI, DDD), що поєднують поняттям “двокамерна ЕС серця”. В даний час розроблені і широко застосовуються як за рубежем, так і в Україні, ЕКС-системи, що для регулювання частоти ЕС орієнтуються не на функцію синусно-передсердного вузла (СПВ), а на інші показники життєдіяльності організму, змінюючись у той чи інший спосіб при зміні рівня фізичної активності хворого. Це так називані частотно-адаптивні ЕКС-системи (rate responsive cardiac pacing). Впровадження в клінічну практику секвенційних і частотно-адаптивних ЕКС успішно вирішує більшість із поставлених проблем.

Нами проведений аналіз власного досвіду імплантації ЕКС і гемодинамічних особливостей послідовної і частотно-адаптивної ЕС серця в 39 пацієнтів з ТА після створення штучної передсердно-шлуночкової блокади (ПШБ). Порівнюючи результати застосування стимуляторів із сенсорною зміною частоти і ЕКС без цієї функції, потрібно відзначити, що суб'єктивна витривалість фізичного навантаження в хворих з частотою стимуляції, що регулюється, значно краще, ніж у хворих з фіксованою частотою стимуляції.

Ми вважаємо, що всім пацієнтам з порушенням ПШ провідності показана імплантація частотно-адаптивних ЕКС, за винятком хворих з низькою фізичною активністю. Застосування секвенційних ЕКС нормалізує центральну гемодинаміку і дозволяє уникнути розвитку СК. Незважаючи на позитивні результати застосування двокамерних і частотно-адаптивних ЕКС, їхнє використання обмежене через високу вартість.

Імунологічні методи дослідження застосовані в 52 хворих з ТА і 30 умовно здорових жителів Донецького регіону.

В обстежуваних оцінювали гемограму. Аналізували особливості цитоморфології лейкоцитів периферичної крові. Проведені дослідження показали, що в хворих з ТА існують відмінності в показниках гемограми в порівнянні з умовно здоровим населенням Донецького регіону, що виявляються в основному тенденцією до зниження гемоглобіну, достовірним зниженням числа еритроцитів, вмісту природних кілерів і тенденцією до підвищення лейкоцитів периферичної крові, достовірним підвищенням вмісту моноцитів і еозинофілів периферичної крові.

Виявлене збільшення пулів молодих, незрілих і недостатньо функціональних кліток лімфоїдного ряду, які увійшли до основного пулу лімфоцитів і за абсолютним числом не відрізнялися від регіональної норми, свідчило про приховану недостатність системи імунітету.

Аналіз вмісту популяцій і субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові, експресії антигенних рецепторів мембранами лімфоцитів у хворих свідчив про її різку відмінність від такої в мешканців Донецького регіону. Ці зміни, у більшості випадків, відбиті недостатністю Т- і В-ланки імунітету з порушенням рецепції імунокомпетентних клітин організму на рівні основних антигенних детермінант. Отримані дані свідчать про різноспрямовані зміни імунобіологічної реактивності хворих з ТА, на тлі недостатності рецепторного апарата імунокомпетентних клітин, зокрема, зниження загального рівня рецепції імунокомпетентних клітин за рахунок основних антигенних детермінант (НLA і HLA-Dr), що, у свою чергу, знижує можливості реалізації імунних реакцій.

Зміни гемато-імунологічного статусу і показників системи імунітету під впливом оперативного лікування тахіаритмій вивчалися в 31 хворого з 52 обстежених. Проведені дослідження показали, що в хворих з ТА, які підпали під оперативне лікування, до 12- 14 днів післяопераційного періоду нормалізується середній вміст паличкоядерних нейтрофілів, лімфоцитів, моноцитів, спостерігається тенденція до нормалізації вмісту сегментоядерних нейтрофілів, природних кілерів, однак залишається підвищеним вміст еозинофільних гранулоцитів і не коригується початково знижений вміст гемоглобіну й еритроцитів периферичної крові. Це свідчить про позитивний ефект оперативного лікування ТА, що відбивається нормалізацією чи тенденцією до нормалізації більшості показників гемограми хворих через 2 тижні після операції. Зареєстровано достовірне наростання пула молодих лімфоцитів периферичної крові до моменту виписування, у порівнянні з передопераційним періодом. Таким чином, оперативне лікування ТА в перші 2 тижні після операції, призводить до позитивних змін цитоморфології і вмісту атипових пулів лейкоцитів, що свідчить про тенденцію до зниження токсично-запального процесу і відновлення гомеостазу організму.

Аналіз проведених досліджень показав, що в хворих спостерігалася тенденція до відновлення порушеного дисбалансу співвідношень експресії антигенних рецепторів СD3/CD4, CD4/CD8, HLA/HLA-DR, що підсилюється до періоду виписування через 12-14 днів після операції.

Вміст лімфоцитів, з рецептором, що індукує апоптоз (CD95+), характеризувався змінами, схожими зі змінами експресії антигенних рецепторів гістосумісності ІІ класу. Так, знижений вміст пулу лімфоцитів СD95+ у передопераційний період, підвищувався після операції, що перевищувало, хоча і невірогідно, показники регіональної норми, а у періоду виписування цей важливий показник імунного гомеостазу практично дорівнював середній регіональній нормі.

Проведені дослідження вмісту основних пулів і експресії антигенних рецепторів мембранами лімфоцитів, показали позитивний імуномоделюючий ефект, з тенденцією до нормалізації, досліджуваних показників системи імунітету під впливом хірургічного лікування ТА.

Ми вважаємо, що лікування ТА за допомогою оперативного методу приводить до відновлення окремих показників гемограми, вбираючи цитоморфологію лейкоцитів і викликає позитивну імуномодуляцію, що виявляється як тенденцією до нормалізації чи достовірною нормалізацією вмісту окремих пулів і експресії антигенних рецепторів мембраною лімфоцитів, так і тенденцією , хоча і менш вираженою, до усунення дисбалансу вмісту популяцій Т- і В-лімфоцитів, Т-хелперів і Т-супресорів, експресії антигенних рецепторів гістосумісності I і II класу.

З впровадженням у клінічну практику активних патогенетичних методів лікування порушень серцевого ритму, що вбирають застосування препаратів антиаритмічної дії, а також завдяки широкому застосуванню хірургічних методів лікування (імплантації водіїв ритму і кардіовертерів-дефібриляторів, ТЕД, РЧА), знизилася частота летальних наслідків, обумовлених асистолією і фібриляцією шлуночків серця, подовжилися терміни життя хворих. У той же час спостерігається зростання питомої ваги коронарогенних і тромбоемболічних цереброваскулярних ускладнень, що нерідко визначають перебіг, прогноз і наслідок захворювання.

Порушення ліпідного обміну в хворих з порушеннями ритму серця, особливо у поєднанні з ІХС, різноманітні, виявляються з високою частотою і впливають на прогноз. Атерогенні дисліпідемії призводять не тільки до прогресування атеросклеротичного ураження судин, але і викликають серйозні зміни у згортальній системі крові, призводячи до росту тромбоемболічних ускладнень. Перевага коронарогенних ускладнень над іншими причинами смерті може пояснюватися безліччю факторів ризику атерогенезу, що є присутніми у хворих на ІХС із порушеннями ритму серця: гіперліпідемією, артеріальною гіпертензією, похилим віком. Дані багатьох досліджень підтвердили чіткий зв'язок гіперхолестеринемії з ризиком розвитку ІХС. Ми вивчили особливості метаболізму ліпідів і ефективності гіполіпідемічної терапії препаратом класу фібратів (ципрофібратом) у 66 хворих з ІХС у поєднанні з хронічною і персистуючою формами фібриляції передсердь.

У порівнянні з контрольною групою в пацієнтів з ІХС і фібриляцією передсердь найбільш значимим було збільшення рівнів ТГ, що було одним із критеріїв добору в досліджувану групу для прийому ципрофібрата, а також збільшення Апо В і ЛПНГ (p<0,05). Найбільш достовірним із представлених критеріїв виявилося співвідношення Апо А1/Апо В (p<0,01). Підвищення рівнів ЗХ, зниження рівнів ЛПВГ і Апо А1 було недостовірним (p>0,05). Застосування ципрофібрата привело до зниження рівнів ЗХ на 16,6 %, ТГ на 41,5 %, холестерину ЛПДНГ на 26,3 %, Апо В на 8 % і до підвищення холестерину ЛПВГ на 6 %. Зниження ЗХ на 6 % і холестерину ЛПНГ на 6.3 % не було значимим. У результаті застосування ципрофібрата дозою 100 мг/доб було отримано значне зниження рівня ТГ і підвищення рівня холестерину ЛПВГ без істотного впливу на рівні ЗХ і ЛПНГ.

Отримані результати застосування ципрофібрата підтверджують високу ефективність похідних фіброєвої кислоти при дисліпідеміях, характерних для ІХС, у поєднанні з фібриляцією передсердь і високим ризиком тромбоемболічних ускладнень.

Таким чином, упровадження системи діагностики, профілактики і корекції ускладнень хірургічного лікування ТА, що виникають при використанні різних методик, у тому числі і з застосуванням ШК, дозволяє зробити хірургічне лікування тахіаритмій високоефективним, досить безпечним методом, що дозволяє домогтися фізичної і соціальної реабілітації, поліпшення якості життя пацієнтів.

ВИСНОВКИ

1. У результаті комплексного морфологічного дослідження уточнене місце розташування, проекція і лінійні параметри синусно-передсердного вузла в людини, що необхідно для кардіохірургів при виконанні втручань на передсердях, зокрема, при радикальному оперативному лікуванні фібриляції передсердь, при електрофізіологічному дослідженні (ЕФД) СПВ і здійсненні хірургічних втручань на вузлі або поблизу його розташування (операція Джонсона-Роса з ізоляції ПШВу).

2. Встановлено топографо-анатомічні особливості передсердно-шлуночкового пучка і його ніжок, що необхідно враховувати при оперативних втручаннях на вивідному відділі правого шлуночка і при електрофізіологічних маніпуляціях у порожнинах правого серця, тому що при необережних маніпуляціях можлива травма ПШВу і його пучка і поверхнево розташованої правої ніжки в початковому відділі.

3. У результаті експериментального морфологічного дослідження підтверджені дані про виникнення порушень провідності при ішемічному ушкодженні ПСС, коли морфологічні ознаки ушкодження в її волокнах не виражені. Це доводить, що першопричиною функціональних порушень у ПСС є метаболічні зсуви ішемічного генезу. На це вказують і дані біохімічних і функціональних досліджень серця експериментальних тварин.

4. Комплекс лікувальних і профілактичних заходів, зокрема, діагностичне застосування ЕхоКГ, система критеріїв фіксації ендокардіальних електродів (ЕЕ), дозволив знизити частоту технічних ускладнень постійної електрокардіостимуляції в хворих із тахіаритміями у 1,8 рази, у тому числі госпітальних - у 2,5 рази.

5. Розроблена