АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

КОВАЛЬ ТЕТЯНА ІГОРІВНА

УДК 616.831-002-036.22-07(477)

ВИЯВЛЕННЯ ПРІОНОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ЛЮДИНИ

І ОБҐРУНТУВАННЯ ПРИНЦИПІВ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНОГО

НАГЛЯДУ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ЇХ В УКРАЇНІ

14.02.02 – епідеміологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти та Українській медичній стоматологічній академії (УМСА) МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Федоров

Едуард Іванович, завідувач кафедри епідеміології, медичної паразитології та тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Гураль Анатолій Леонтійович, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб АМН України, завідувач лабораторії вірусних гепатитів та СНІДу

кандидат медичних наук, доцент, Вернер Ольга

Михайлівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.Шупіка, МОЗ України, доцент кафедри мікробіології та епідеміології

Провідна установа: Український науково-дослідний протичумний інститут ім. Мечнікова МОЗ України, м.Одеса.

Захист відбудеться "15" травня 2001 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д – 26.614.02 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м.Київ-38, узвіз Протасів Яр, 4)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ-38, узвіз Протасів Яр, 4).

Автореферат розіслано "14" квітня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук Л.С.Красюк

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Пріонові інфекції займають окреме місце серед сучасної інфекційної патології. Таку точку зору поділяють більшість іноземних та вітчизняних науковців (И.А.Завалишин, 1997; В.Г.Шлопов, 2000; S.B.Prusiner, 1992). Це група летальних нейродегенеративних захворювань з надзвичайно тривалим інкубаційним періодом, збудником яких є пріони (новий клас інфекційних агентів білкової природи, які складаються із сіалоглікопротеїдів і не містять у своїй структурі нуклеїнових кислот) (S.B Prusiner, 1982). Пріони водночас можуть бути структурними компонентами клітин і (за певних умов) - інфекційними агентами. Вони відрізняються значною стійкістю в зовнішньому середовищі (M.P.McKinley, 1983). На сьогоднішній день визначена пріонова природа слідуючих захворювань людини: куру, хвороба Крейтцфельда-Якоба (ХКЯ), синдром Герстмана-Штрауслера-Шейнкера, аміотрофічний лейкоспонгіоз, фатальне сімейне безсоння. Вони мають поширеність в багатьох країнах світу. Так, найбільш відома хвороба Крейтцфельда-Якоба зустрічається із частотою 1-2 випадки на 1 млн. населення (D.Gajdusek., 1989). Досягнення в галузі пріонових інфекцій в значній мірі пов'язані з вивченням повільних вірусних хвороб (В.А.Зуев, 1988; А.Ф.Фролов, 1995).

Актуальність пріонових інфекцій значно зросла в 90-х роках ХХ століття на фоні виникнення епізоотії пріонового захворювання серед великої рогатої худоби в Англії, та інших країнах Європи, яка в цей час набуває все більшої значущості. Із даною епізоотією пов'язують розвиток "нового варіанту" хвороби Крейтцфельда-Якоба cеред людей, що вживали в їжу інфіковану яловичину (L.Hoinville, J.W.; Wilesmith, 1995). В останній час спостерігається тенденція до зростання захворюваності і реєстрація випадків пріонових захворювань у більшості країн світу (А.А.Воробьёв, 1997; В.Г.Шлопов, 1998, 2000).

Велику тривогу викликають випадки ятрогенного інфікування людей в результаті застосування лікарських препаратів (гормону росту, гонадотропіну), які були виготовлені із тваринної сировини і з органів людей, крім того, - при пересадці твердої мозкової оболонки, рогівки, при використанні недостатньо знезараженого хірургічного інструментарію.

Подальше вивчення особливостей пріонових інфекцій має об'єктивні труднощі, що в значній мірі пов'язано із складністю лабораторної діагностики цих захворювань, відсутністю специфічних імунологічних тестів, та здебільшого постмортальною верифікацією діагнозу на підставі результатів гістологічних досліджень головного мозку.

В теперішній час епідеміологічний нагляд за пріоновими хворобами офіційно ще не введений в більшості країн світу. Але, згідно рекомендацій ВООЗ кожний окремий випадок пріонового захворювання в світі підлягає обов'язковій реєстрації, як особливо небезпечна інфекція (ВОЗ, 1992). Поширення міжнародних зв'язків України створює умови для можливого імпорту в країну харчових продуктів, лікарських препаратів, контамінованих пріонами та міграції інфікованого населення. Необхідність створення діючої державної системи епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями безсумнівна, що вже достатньо обґрунтовано (К.М.Синяк, О.М.Вернер, 2000; А.Ф.Фролов, 2000; Е.І.Федоров, Т.І.Коваль, 2000) , і відповідає завданням, регламентованим урядовими документами (Постанова Кабінету Міністрів України №179 від 28.02.2001 р.). Таким чином, пріонові захворювання представляють проблему державної та міжнародної значущості і потребують обґрунтування основ дієвого епідеміологічного нагляду та попередження їх розповсюдження серед людей і господарських тварин.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії (УМСА): "Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних чинників. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування" (держ. реєстраційний № 0198U000134).

Мета роботи. Обґрунтувати організаційно-методичні принципи епідеміологічного нагляду та профілактики пріонових інфекцій на підставі вивчення їх поширеності та особливостей клініко-епідеміологічних проявів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити поширеність пріонових інфекцій в умовах території спостереження (Полтавська область).

2. Оцінити клініко-епідеміологічні особливості виявлених випадків пріонових захворювань.

3. Визначити об'єкти і технологічні процеси підвищеного ризику у відношенні пріонових інфекцій та сформувати групи підвищеного ризику щодо потенційного зараження пріонами.

4. Розробити та запропонувати основні принципи епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями та напрямки їх профілактики.

Наукова новизна досліджень. Вперше виявлені випадки пріонових захворювань в умовах окремого регіону (Полтавська область), діагнози яких веріфіковані на підставі використання комплексу методів (ретроспективний клініко-епідеміологічний аналіз, патогістологічні дослідження).

Поглиблені уявлення про об'єкти, технологічні процеси та групи ризику у відношенні пріонових захворювань на прикладі виробництв по виготовленню лікарських препаратів із тваринної сировини.

На підставі системного підходу науково обґрунтовані основні принципи епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями, система якого, зокрема, включає формування банку даних про випадки захворювань, підозрілих на пріонову патологію, про всіх померлих від пріонових захворювань, гігієнічний моніторинг об'єктів підвищеного ризику, визначення стану і тенденцій епізоотологічної ситуації, та визначення груп населення підвищеного ризику зараження пріоновими агентами.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих результатів дослідження розроблені пропозиції щодо впровадження їх в діагностичну та протиепідемічну практику стосовно пріонових захворювань:–

визначені напрямки ретроспективного аналізу поширеності пріонових захворювань;–

запропонована система клініко-анамнестичних критеріїв для прижиттєвого визначення захворювання, підозрілого на пріонову етіологію і для постмортальної діагностики пріонових енцефалопатій;–

розроблена та впроваджена в практику схема-алгоритм санітарно-епідеміологічного обстеження м'ясопереробних виробництв та підприємств, що виробляють лікарські препарати із тваринної сировини, як об'єктів ризику стосовно пріонових захворювань;–

рекомендовані підходи до знезараження сировини і готової продукції від пріонових агентів з урахуванням принципів циркуляру французького комітету Dormont та інших міжнародних документів.

Матеріали дисертації, що мають практичне значення знайшли своє відображення в розробленій програмі поетапного впровадження заходів наглядового характеру (епідеміологічних, епізоотологічних, гігієнічних) в регіоні із урахуванням виявлених факторів ризику, а також в підготовленому навчальному посібнику “Пріонові інфекції” (Харків, 2001), у тимчасових рекомендаціях по епідеміологічному нагляду за пріоновими інфекціями (Полтава, 2001), і в інформаційно-методичних матеріалах по обґрунтуванню епідеміологічного нагляду за пріоновими захворюваннями.

Матеріали навчального посібника "Пріонові інфекції" впроваджені в учбовий процес кафедр загальної гігієни та екології, патологічної фізіології, інфекційних хвороб Української медичної стоматологічної академії, а також кафедр епідеміології Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського медичного університету, Львівського медичного університету, Дніпропетровської медичної академії, Сумського державного університету, Санкт-Петербурзької медичної академії післядипломної освіти. Практичні рекомендації впроваджені в роботу обласного патолого-анатомічного бюро і територіальних санітарно-епідеміологічних станцій Полтавської та Харківської областей.

Особистий внесок здобувача. Загальний об'єм досліджень виконаний автором самостійно, зокрема: планування та виконання експериментальних досліджень, набір груп спостереження із 50 хворих на нейродегенеративні захворювання; проведення скринінгових досліджень 35602 архівних матеріалів (протоколи розтину, історії хвороби) та гістологічних досліджень тканини головного мозку 124 померлих; комплексне санітарно-епідеміологічне обстеження цехів м'ясокомбінату, які виготовляють медичні препарати із тваринної сировини. Автором особисто виконувалась підготовка матеріалів до опублікування та приймалась безпосередня участь у виданні інформаційно-методичних документів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на Міжвузівській конференції молодих вчених "Фізіологія і патологія перекісного окислення, гемостазу та імуногенезу" (м. Полтава,1999), на звітних наукових конференціях УМСА (1997-2000 рр.), на засіданні Полтавського наукового медичного товариства мікробіологів, епідеміологів, і паразитологів (1999), на міжнародній науково-практичній конференції “Екологія та дитинство. Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей” (м. Полтава, 2000), на науково-методичній конференції "Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах України" (м. Луганськ, 2000), на підсумковій міжрегіональній конференції “Епідеміологія, екологія і гігієна” (Харків, 2000). Дисертаційна робота обговорена на міжкафедральному засіданні УМСА (1999), на засіданні апробаційної Ради №1 УМСА в 2000р. Апробація дисертації відбулася 13.12.2000 р. на засіданні наукового семінару в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих робіт, 4 з них у фахових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 139 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури (324 джерел інформації). Робота ілюстрована 9 таблицями і 17 малюнками.

Приносимо щиру подяку професору, завідуючому кафедри загальної гігієни та екології УМСА Катрушову Олександру Васильовичу і співробітникам кафедри за допомогу і підтримку при виконанні роботи; керівнику центральної науково-дослідної лабораторії УМСА Кайдашеву Ігорю Петровичу і співробітникам лабораторії за допомогу у виконанні роботи; професору кафедри патологічної анатомії Донецького Державного медичного університету Шлопову Валерію Геннадійовичу за надану можливість проведення патоморфологічних досліджень і кваліфіковану консультацію.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. За період з 1997 по 2000 рік було проведено наступний обсяг досліджень: створений банк даних випадків захворювань із летальним кінцем при яких не виключається пріонова етіологія (на основі аналізу 35602 історій хвороб та протоколів розтину); проведений ретроспективний клініко-епідеміологічний аналіз даних 124 померлих в комплексі із гістологічним дослідженням тканини головного мозку; здійснено серологічне обстеження 50 хворих з неврологічною патологією та 25 донорів на наявність антитіл до нейроантигенів та нейрофіламентів для з'ясування можливості їх використання при визначенні захворювання, підозрілого на пріонову інфекцію; проведено комплексне санітарно-епідеміологічне обстеження об'єктів (цеху медпрепаратів та цеху по виготовленню кетгуту Полтавського м'ясокомбінату), яки займаються виготовленням лікарських засобів із тваринної сировини з оцінкою ризику потенційного зараження пріонами персоналу.

Для досягнення поставлених в роботі задач був використаний комплекс методів:

1. Епідеміологічний метод передбачав збір клініко-епідеміологічних даних на підставі вивчення медичної документації (історії хвороби та протоколи розтину). Для пошуку випадків з передбачуваними діагнозами пріонової патології була розроблена система критеріїв, основаних на літературних даних (В.Г.Шлопов, 1998, D.C.Gajdusek, 1996). Комплексне санітарно-епідеміологічне обстеження цехів по виготовленню препаратів із тваринної сировини здійснювалось на загальноприйнятих засобах (огляд, опитування, вивчення документів) з використанням розробленої схеми-алгоритму спостереження за вказаними цехами як об'єктами ризику.

2. Морфологічний метод був спрямований на верифікацію пріонової патології в групі, відібраній при ретроспективному аналізі медичної документації. Досліджували блоки секційного матеріалу органів померлих, і в першу чергу тканини головного мозку. Гістологічні зрізи фарбували гематоксіліном+еозіном, тоулоїдіновим синім ставили ШИК-реакцію (реакція з шіфф-йодною кислотою) з обробкою контрольних зрізів амілазою.

3. Імунологічний (серологічний) метод використовувався при визначенні антитіл до нейрофіламентів методом непрямої імунофлуоресценції на кріостатних зрізах спинного мозку мишей (И.А.Завалишин, 1988) із застосуванням сироватки овець проти IgА, JgМ, JgG людини, поміченої флуоресцеїнізотіоціонатом (Sanofi Diagnostic Pasteur, France).

4. Статистичний метод проводився із використанням методик, що рекомендуються при вивченні епідеміологічних і інших масових явищ, яки відбуваються в природі та суспільстві (Т.Ю.Каспарова, 1986).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Поширеність та клініко-морфологічні дані пріонових інфекцій

Пошук постмортальних випадків пріонових інфекцій проводився на підставі комплексу діагностичних критеріїв, яки були об'єднані в 3 групи (анамнестичні, клінічні прояви, дані лабораторних досліджень).

Завдяки використанню пошукових критеріїв була відібрана група попереднього відбору із 124 померлих (тобто випадки, при яких не виключений діагноз пріонового захворювання). Причому, в 100% відібраних випадків зустрічались такі ознаки, як спонгіоз кори головного мозку, атрофія нейронів, відсутність ознак запалення в тканині головного мозку та при інших лабораторних дослідженнях, прогресуюча деменція, тривалість захворювання до летального кінця не більше 3 років, що в цілому є характерним для захворювань пріонової етіології. При аналізі групи попереднього відбору виявлено, що вагомою ознакою (84,6% випадків) виявився вік хворих (в середньому 48-68 років). На другому місці по значущості виявилося лікування в анамнезі препаратами із тваринної сировини (25% випадків). Серед клінічних проявів зустрічались переважно атаксія (94,3%), та міоклонус (68,5%). Характерні ознаки при електроенцефалографії виявлені у 25% випадків. За даними аутопсії ознаки проліферації астроцитів зустрічалися у 54,2%, а амілоїдні бляшки виявлені лише в 2 випадках (1,6%). Підтвердження діагнозу пріонової інфекції проводилось на підставі результатів поглибленого морфологічного дослідження тканини головного мозку. Було відібрано 11 випадків, діагнози яких потребували верифікації. Діагноз “пріонова інфекція” був підтверджений в 3 випадках. Але залишається імовірність наявності пріонової патології ще в 8 випадках в зв'язку з обмеженими можливостями діагностичних методів.

Показник ураженості населення Полтавської області пріоновими інфекціями склав 0,43 на 1 млн. населення (при середньосвітовому показнику 1-2 на 1 млн.). Однак, якщо орієнтуватися на 11 випадків, діагнози яких не виключали пріонову етіологію, то показник ураженості буде складати 1,5 на 1 млн. населення. Знайдені нами випадки пріонових інфекцій проходили під такими клінічними та патологоанатомічними діагнозами: пухлина легень із токсичним енцефаломієлитом, енцефалополірадикулоневріт, хвороба Альцгеймера. Причому один із веріфікованих випадків спостерігався у молодої жінки (32 роки), у якої в клінічній симптоматиці переважали неврологічні явища над розвитком деменції. Такі риси є характерними також і для нового варіанту ХКЯ (нв-ХКЯ), який пов'язаний із вживанням в їжу м'яса корів, хворих на спонгіоформну енцефалопатію. Однак остаточне встановлення діагнозу нового варіанту ХКЯ при сучасному стані діагностики пріонових інфекцій є неможливим.

Доцільним є зіставлення виявлених випадків в порівнянні із випадками, що були знайдені в інших регіонах України, зокрема в Донецькій області. При проведенні аналізу були прийняті до уваги слідуючи параметри: стать, вік, місце проживання, клінічний та постмортальний діагнози (табл.1). Більшість виявлених випадків спостерігалась у жінок, середній вік хворих – 38 років. Серед виявлених випадків спостерігався класичний варіант ХКЯ (спорадична, сімейна форма), один випадок аміотрофічного лейкоспонгіозу, і два випадки нового варіанту ХКЯ. З урахуванням патогістологічних даних і клінічних проявів при житті, були змінені клінічні діагнози. Так, новий варіант ХКЯ був запідозрений у осіб, що проходили під наступними діагнозами: гострий енцефалополірадикулоневрит, нейролюїс. Класична форма ХКЯ була прихована під діагнозами гострий енцефаломієлополірадикулоневрит, хвороба Альцгеймера, пухлина легень із токсичним енцефаломієлітом. Діагноз аміотрофічного лейкоспонгіозу був визначений постмортально у хворого з клінічним діагнозом – гострий енцефаліт. Отримані дані дозволили визначити систему критеріїв для діагностики пріонових інфекцій.

Критерії прижиттєвої діагностики захворювання, підозрілого на пріонову патологію:

1. Вік хворого – більше 15 років.

2. Наявність симптомів деменції і (або) амнезії.

3. Наявність порушень в рухливій і (або) чутливій сферах.

4. Імунологічні дані (відсутність позитивних імунологічних реакцій до інших збудників нейроінфекцій і виявлення антитіл до нейрофіламентів, що вказує на наявність нейродегенеративних процесів).

5. Характерні зміни на ЕЕГ.

6. Швидке прогресування захворювання (на протязі декількох місяців).

7. Епідеміологічні критерії (характер праці, особливості харчування, хірургічні втручання в анамнезі (особливо нейрохірургічні), трансплантація органів і тканин, переливання крові, вживання ліків з тваринної сировини).

Постмортальна діагностика пріонової енцефалопатії повинна ґрунтуватися на наявності критеріїв прижиттєвої діагностики захворювання, підозрілого на пріонову інфекцію та додаткових ознаках:

1. Виявлення патологічних змін лише тільки в головному мозку.

2. Наявність характерних патоморфологічних ознак: спонгіоз сірої речовини головного мозку, випадання нейронів, астроцитоз, амілоїдні бляшки.

3. Відсутність ознак запалення і судинних змін в тканині головного мозку.

Джерело інформації Шлопов В.Г., 2000 Власні спостереження Власні спостереження Власні спостереження Шлопов В.Г., 2000 Шлопов В.Г., 2000; Волос Л.І., 1999

Клінічний діагноз Гострий інфекційно-алергічний енцефаломієлополірадикулоневрит із тетрапарезом, дизартрією Гострий інфекційно-алергічний менінгоенцефалополірадикулоневрит із тетрапарезом Хвороба Альцгеймера Пухлина легень із метастазами у внутрішні органи. Токсичний енцефаломієліт, поліневрит Нейролюїс, вторинний менінгоенцефалорадікулоневрит із деменцією Гострий енцефаліт, стовбурова форма

Діагноз постмортальний Новий варіант Хвороби Крейтцфельда-Якоба Хвороба Крейтцфельда-Якоба, класична форма Хвороба Крейтцфельда-Якоба, класична форма Хвороба Крейтцфельда-Якоба, класична форма Новий варіант хвороби Крейтцфельда-Якоба Аміотрофічний лейкоспонгіоз

Місце проживання Донецька обл. Полтавська обл. Полтавська обл. Полтавська обл. Донецька обл. Донецька обл.

Рік смерті 1993 1995 1996 1997 1998 1999

Стать і вік Жін. 19 років Жін. 64 роки Жін. 63 роки Жін. 32 роки Чол. 32роки Чол. 44 роки

№ 1 2 3 4 5 6

Імунологічне (серологічне) дослідження антитіл до нейрофіламентів

у неврологічних хворих

Незважаючи на те, що пріонові інфекції не викликають імунної відповіді на перебування інфекційного агенту в організмі, руйнування нервових клітин не може не привести до утворення антитіл до різних структурних елементів нейронів. Саме цей момент може бути використаний при прижиттєвому визначенні захворювання, підозрілого на пріонову патологію. При проведенні даного дослідження наша увага була привернута в першу чергу до антитіл до нейрофіламентів, які свідчать про наявність дегенеративних процесів в тканині головного мозку. В реакції непрямої імунофлюоресценції із використанням сироватки овець проти IgА, JgМ, JgG людини, поміченої флуоресцеїнізотіоціонатом (Sanofi Diagnostic Pasteur, France) було обстежено 50 неврологічних хворих із нейродегенеративними захворюваннями та група донорів із 25 осіб.

Антитіла до нейрофіламентів були виявлені в 6 із 7 (85%) хворих із бічним аміотрофичним склерозом (БАС), і лише в одному випадку з 18 (5,5%) у хворих із розсіяним енцефаломієлітом (табл.2). Також в одному спостереженні з 7 (14%) спостерігалася наявність антитіл до нейрофіламентів у хворих з енцефаломієлополірадікулоневритом. У групах хворих із розсіяним склерозом, хронічним менінгоенцефалітом, сирінгомієлією, міастенією антитіла до нейрофіламентів не виявлялися. В контрольній групі з 25 донорів антитіла також не знайдені.

Антитіла до нейрофіламентів можна в деякий мірі порівняти з іншими аутоімунними антитілами, наприклад з ревматоїдним фактором, що зустрічається при ревматизмі, або антитілами анті-ДНК при системному червоному вовчаку. Такі антитіла можуть зустрічатися при певних умовах у здорових людей, але при ХКЯ антитіла до нейрофіламентів зустрічаються більш, ніж у половини хворих .

Необхідно відзначити, що аналіз результатів наших досліджень навів на думку, що серед хворих з діагнозами енцефаломієлополірадікулоневрит та БАС цілком можуть бути приховані недіагностовані випадки пріонових хвороб. Крім того, виявлення антитіл до нейрофіламентів у більшості хворих на БАС може свідчити про близькість патогенетичних механізмів при БАС та пріонових інфекціях. В зв'язку з епідемічною небезпекою пріонових інфекцій, такі хворі потребують більш пильної уваги при діагностиці та тривалого терміну спостереження.

Таблиця 2.

Наявність антитіл до нейрофіламентів

в сироватці крові неврологічних хворих

Діагнози Кількість хворих Частота виявлення антитіл до нейрофіламентів % виявлення антитіл до ней-рофіламентів

1) Розсіяний енцефаломієліт 2) Розсіяний склероз 3) Бічний аміотрофічний склероз 4) Хронічний менінгоенцефаліт 5) Сірінгомієлія 6) Міастенія 7) Енцефаломієло     полірадікулоневрит 18 6 7 4 3 5 7 1 0 6 0 0 0 1 5,5 0 85 0 0 0 14

Контрольна група 25 0 0

Таким чином, визначення антитіл до нейрофіламентів, можна використовувати для виявлення дегенеративних процесів в головному мозку. При комплексній оцінці і наявності відповідних клінічних та епідеміологічних ознак, виявлення антитіл до нейрофіламентів може свідчити на користь захворювання, підозрілого на пріонову патологію (за умов відсутності позитивних реакцій до інших збудників нейроінфекцій).

Оцінка епідеміологічного ризику технологій

виготовлення препаратів із тваринної сировини

Дослідження по оцінці можливості передачі пріонової інфекції через медичні препарати з тваринної сировини проводилось на Полтавському м'ясокомбінаті з позиції оцінки епідеміологічного ризику технологій виробництва. Досліджувались технології виготовлення тіреоідіну, адіурекріну та кетгуту.

Так, наприклад, оцінка ступеню епідеміологічного ризику на етапах виробництва адіурекріну (рис.2) привела до висновку, що процедури, які використовуються на даному виробництві (обробка ацетоном, бензином, етиловим ефіром), не можуть дати повну гарантію інактивації пріонів, і тому являють собою епідеміологічну небезпеку для працівників і споживачів. Причому, найбільший епідеміологічний ризик зараження пріоновими агентами спостерігається на 1 (подрібнення), 3 та 6 (сушіння) етапах технологічного процесу. На 1 етапі сировину зважують і вручну закладають в електром'ясорубку, для сушіння (3 та 6 етапи) сировину вручну розкладають на фільтрувальний папір. Дещо менший ризик зараження пріоновими агентами існує на 4 (додаткове подрібнення), 5 (знежирення)та 7 (фасування) етапах, оскільки при закладанні сировини в млин (4), бутилі (5) та банки (7) контакт із препаратом має короткочасний і не дуже щільний характер.

До груп підвищеного ризику щодо пріонових інфекцій слід віднести працівників, які задіяні у даному виробництві та споживачів, які отримують препарати з тваринної сировини.

На основі аналізу отриманого матеріалу були виділені питання, яким повинна приділятися особлива увага при санітарно-епідеміологічному обстеженні м'ясопереробних підприємств, що займаються випуском лікарських препаратів: відбір худоби, рівень механізації виробництва, заходи безпеки при роботі персоналу, методи дезинфекції обладнання, інструментарію, та власне препаратів.

Щодо даного виробництва доцільним є введення комплексу заходів з метою попередження можливості інфікування пріонами: строгий відбір тварин із попереднім вибірковим патогістологічним дослідженням мозку; зміни в технологічних регламентах виробництва на такі процедури, які здатні інактивувати пріони; додаткові заходи безпеки при роботі персоналу; заміна засобів дезінфекції обладнання та інструментарію; підвищення рівню автоматизації на етапах виробництва.

Основні напрямки епідеміологічного нагляду (ЕН)

та профілактики пріонових інфекцій

В зв'язку з тим, що пріонові інфекції маловивчені і представляють собою нову проблему для медицини, необхідно відмітити, що вони ще не охоплені ефективним ЕН. Головною причиною цього є відсутність ефективних підходів до найбільш повного виявлення пріонових інфекцій, що в свою чергу являється важливим елементом системи ЕН.

З урахуванням сучасних особливостей пріонових інфекцій, отриманих нами клініко-епідеміологічних даних, і ґрунтуючись на загальних положеннях про наукову організацію системи епідеміологічного нагляду за інфекційними хворобами, пропонується розглядати ЕН за пріоновими інфекціями як систему безперервного стеження за епідемічним і епізоотичним процесами, що здатна забезпечувати можливість прогнозування ситуації і планування ефективних протиепідемічних і профілактичних заходів.

Систему епідеміологічного нагляду можна представити у вигляді структурно-функціональної схеми, що складається із трьох взаємодіючих підсистем: інформаційної, аналітично-діагностичної і управлінської (рис.3).

Інформаційна підсистема епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями в сучасних умовах повинна включати:–

формування банка даних про померлих від причин, які не виключають пріонову етіологію;–

виявлення, облік і реєстрацію пріонових захворювань;–

моніторинг епізоотологічного напрямку, який стосується стану епізоотологічної ситуації щодо пріонових інфекцій, а також гігієнічного напрямку, який повинен забезпечувати спостереження за об'єктами та технологічними процесами підвищеного ризику;–

лабораторно-діагностичний контроль і спостереження за психоневрологічними хворими із підозрою на пріонову патологію.

Аналітично-діагностична підсистема повинна бути орієнтована на визначення груп населення, територій, об'єктів та технологічних процесів підвищеного ризику, і крім того – конкретних чинників передачі інфекційного агенту (пріону).

Управлінська підсистема передбачає розробку та обґрунтування протиепідемічних (протиепізоотичних) і профілактичних заходів.

З метою впровадження науково обґрунтованої і діючої системи епідеміологічного нагляду пропонуються наступні напрямки, які відображають специфіку пріонових захворювань: формування банка даних про померлих від пріонової інфекції, гігієнічний моніторинг щодо об'єктів підвищеного ризику, визначення стану і тенденцій епізоотологічної ситуації, та визначення груп населення підвищеного ризику зараження пріоновими агентами.

ВИСНОВКИ

1. Встановлена наявність випадків пріонових захворювань серед населення території спостереження (Полтавська область). Показник ураженості населення на досліджуваній території складає 0,43 на 1 млн. населення.

2. Визначена система критеріїв для прижиттєвої діагностики захворювання, підозрілого на пріонову патологію, і для постмортальної діагностики пріонових енцефалопатій. Діагностичні критерії узагальнюють анамнестичні дані, клініко-епідеміологічні характеристики, результати лабораторно-діагностичних тестів і патогістологічну картину головного мозку.

3. Встановлена можливість визначення антитіл до нейрофіламентів для виявлення дегенеративних процесів в головному мозку. При комплексній оцінці і наявності відповідних клінічних та епідеміологічних ознак, наявність антитіл до нейрофіламентів може свідчити на користь захворювання, підозрілого на пріонову патологію (за умов відсутності позитивних реакцій до інших збудників нейроінфекцій).

4. Клініко-епідеміологічний аналіз трьох верифікованих випадків пріонових захворювань дозволив віднести їх до класичних форм хвороби Крейтцфельда-Якоба. Показано, що пріонові захворювання можуть бути приховані під діагнозами “енцефалополірадікулоневрит”, “сенільна деменція”, “хвороба Альцгеймера”.

5. Виявлено, що технологічні процеси по виготовленню лікарських препаратів та кетгуту з органів тварин мають підвищений епідеміологічний ризик щодо пріонових інфекцій.

6. Сформовані групи населення, які мають підвищений ризик зараження пріонами: а) хірурги (особливо нейрохірурги), ветеринари, працівники м'ясокомбінатів та підприємств, що виробляють лікарські препарати з органів тварин, реципієнти органів та крові, лаборанти; б) хворі, що лікуються препаратами, виготовленими з тваринної сировини (гормони, біостімулятори, кетгут та інші); в) споживачі м'яса(особливо такі, що часто вживають в їжу внутрішні органи та мозок корів та овець).

7. Обґрунтована і запропонована структурно-функціональна схема системи санітарно-епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями, яка включає формування банка даних про померлих від причин, що не виключають пріонову етіологію, виявлення, облік і реєстрацію пріонових захворювань; гігієнічний моніторинг щодо об'єктів підвищеного ризику, визначення стану і тенденцій епізоотологічної ситуації. Наявність випадків пріонових захворювань з урахуванням відомих даних про наявність цієї патології в інших областях, їх соціально-економічна значущість та неминуче летальний кінець захворювань свідчать про необхідність організації в Україні дієвого епідеміологічного нагляду.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Коваль Т.И., Байбарза А.А., Катрушов А.В., Михайлец М.С., Куценко Л.А., Цебржинский О.И. Трансмиссивные губкообразные энцефалопатии человека и животных (прионовые болезни) // Проблеми екології та медицини. – 1999. – №1-2. – С.147-148.

2. Коваль Т.И., Кайдашев И.П., Куценко Л.А., Катрушов А.В. Изучение уровня аутоантител к антигенам мозговой ткани у неврологических больных // Проблеми екології та медицини. – 1999. – №5. – С.57-59.

3. Коваль Т.І., Катрушов О.В., Байбарза А.А., Матвієнко Т.М., Михайлець М.С. Обґрунтування необхідності епідеміологічного нагляду за виробництвом біопрепаратів, у зв'язку з можливим інфікуванням пріонами // Проблеми екології та медицини. – 2000. – №1. – С.37-39.

4. Коваль Т.І., Катрушов О.В., Матвієнко Т.М. Пріонові інфекції: необхідність вивчення даної проблеми при підготовці сучасних фахівців // Матеріали доповідей науково-методичної конференції “Сучасні проблеми підготовки фахівців у вищих медичних та фармацевтичних навчальних закладах України”. – Луганськ. – 2000. – С.173-174.

5. Коваль Т.И., Катрушов А.В. Некоторые эпидемиологические аспекты прионных инфекций // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції “Вплив екологічного оточення на стан здоров'я дітей”. – Полтава. – 2000. – С.59-60.

6. Фёдоров Э.И., Коваль Т.И. Изучение распространенности прионовых заболеваний на основе использования клинико-морфологических критериев // Сборник материалов итоговой региональной научно-практической конференции "Эпидемиология, экология и гигиена". – Харьков. – 2000. – С.66-68.

7. Федоров Е.І., Коваль Т.І. Проблема пріонових інфекцій: діагностичні та клініко-епідеміологічні аспекти // Інфекційні хвороби. – 2001. – №1. – С.14-17.

8. Коваль Т.І. Досвід виявлення пріонових захворювань в умовах Полтавської області // Сучасні інфекції. – 2001. – № 1 – С.64-66.

АНОТАЦІЇ

Коваль Т.І. Виявлення пріонових захворювань людини і обґрунтування принципів епідеміологічного нагляду та профілактики їх в Україні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.02 – епідеміологія. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, Київ, 2001.

Вперше в умовах окремого регіону України (Полтавська область) при цілеспрямовано проведеному дослідженні виявлені три випадки пріонових захворювань (хвороба Крейцтфельда-Якоба) і описана їх клініко-епідеміологічна характеристика. Встановлено, що пріонові захворювання можуть бути приховані під діагнозами “енцефалополірадікулоневрит”, “бічний аміотрофічний склероз”, “сенільна деменція”, “хвороба Альцгеймера. Поширеність цієї патології в регіоні складає 0,43 на 1 млн. населення, що відповідає світовим даним про їх розповсюдженість. Показано, що для верифікації діагнозу необхідно використання комплексу методів (ретроспективний клініко-епідеміологічний аналіз, морфологічні дослідження мозкової тканини). Показана можливість дослідження антитіл до нейрофіламентів при визначені захворювання, підозрілого на пріонову інфекцію (за умов негативних реакцій до інших збудників нейроінфекцій). Об'єктами ризику потенційного зараження інфекційними пріонами в умовах території спостереження визначені виробництва медичних препаратів із тваринної сировини (Полтавський м'ясокомбінат, окремі цехи якого виробляють кетгут і гормональні препарати). З урахуванням результатів дослідження запропонована структура санітарно-епідеміологічного нагляду за пріоновими інфекціями та визначені основні напрямки їх профілактики.

Ключові слова: пріонові інфекції, поширеність, об'єкти ризику, епідеміологічний нагляд, профілактика

Коваль Т.И. Выявление прионовых заболеваний человека и обоснование принципов эпидемиологического надзора и их профилактики в Украине. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.02 – эпидемиология. Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2001.

Впервые в условиях отдельного региона Украины (Полтавская область) при целенаправленно проведенном исследовании выявлены три случая прионовых заболеваний (болезнь Крейтцфельда-Якоба) и описана их клинико-эпидемиологическая характеристика. Установлено, что прионовые заболевания могут скрываться под диагнозами “энцефалополирадикулоневрит”, “сенильная деменция”, “болезнь Альцгеймера”. Данные диагнозы требуют внимательного отношения при ретроспективном анализе, углубленных диагностических исследований и длительного наблюдения. Распространенность этой патологии в регионе составляет 0,43 на 1 млн. населения, что соответствует мировым показателям. Показано, что для верификации диагноза необходимо использование комплекса методов (ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ, морфологическое исследование мозговой ткани). Предложена система клинико-анамнестических критериев для прижизненной диагностики заболеваний, подозрительных на прионовую инфекцию и постмортальной диагностики прионовых энцефалопатий.

Показана возможность исследования антител к нейрофиламентам в реакции иммуннофлюоресценции при определении заболевания, подозрительного на прионовую инфекцию (при условии отрицательных реакций на другие возбудители нейроинфекций). Данное исследование дает информацию про наличие дегенеративных процессов в ткани головного мозга.

Объектами риска заражения инфекционными прионами в условиях территории наблюдения определены производства лекарственных препаратов из животного сырья (Полтавский мясокомбинат, отдельные цеха которого вырабатывают кетгут и гормональные препараты). Сформированы группы населения, имеющие повышенный риск заражения прионами, в том числе работники цехов, производящих такие препараты и лица, получающие медикаменты, изготовленные из животного сырья.

С учетом результатов исследования, мирового опыта и официальных документов комитета Dormont предложена структура санитарно-эпидемиологического надзора за прионовыми инфекциями и определены основные направления их профилактики. С учетом специфики прионовых инфекций предложены основные направления системы эпидемиологического надзора. Данная система включает формирование банка данных про случаи заболеваний, подозрительных на прионовые инфекции и про всех умерших от прионовых заболеваний, гигиенический мониторинг объектов повышенного риска, определение состояния и тенденций эпизоотологической ситуации и иммунологические обследования неврологических и психиатрических больных с целью определения групп наблюдения. Рекомендуются подходы к обеззараживанию сырья и готовой продукции от прионовых агентов

Ключевые слова: прионовые инфекции, распространенность, объекты риска, эпидемиологический надзор, профилактика

T.I.Koval. Reveling prion diseases of the man and substantiation of the principles of the epidemiological supervision and their preventive maintenance in Ukraine. – Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical science by specialty 14.02.02 – epidemiology. Lev Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases, Kyiv, 2001.

For the first time in conditions of one region of Ukraine (Poltava region) three cases of prion diseases (Creutzfeldt-Jakob disease) were found out and their clinical and epidemiological characteristics described. It has been established that prion diseases com be hidden behind the diagnosis of "encephalopolyradiculoneuritis", "dementia senils", "Alzhemer's disease". The prevalence of this pathology in the region is 0,43 per 1 mln of the population, the data corresponding to the world parameters. It has been shown that for the verification of the diagnosis it is necessary to use complex methods (retrospective clinical epidemiological analysis, morphological study of the brain tissue). The objects of the risk of being infected by infections prions in the conditions of the territory observed have been defined as those producing medical preparations from the animal raw material (the Poltava Meat Manufacturing Factory, some departments of which develop ketgut and hormone preparations). The results of the research having been taken into consideration, the structure of the sanitary epidemiological supervision for prion infections has been proposed and the main directions of their prevention have been defined.

Key words: prion infections, prevalence, objects of risk, epidemiological supervision, prevention.