ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КОСТЕНКО ТЕТЯНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.1-053.5 /.7-08-039.71:612.014.482

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ, ЩО ПОСТРАЖДАЛИ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧАЕС, І ПІДХОДИ ДО ЇХ РЕАБІЛІТАЦІЇ.

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті охорони здоровўя дітей та підлітків

АМН України, м. Харків.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук,

професор Коренєв Микола Михайлович,

Інститут охорони здоровўя дітей та підлітків АМН України,

директор інституту, керівник відділу педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук,

професор Сукачова Ганна Іванівна, Харківський державний

медичний університет МОЗ України,

професор кафедри факультетської педіатрії

доктор медичних наук,

професор Острополець Савелій Савелійович, Донецький

державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломного навчання

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

відділення захворювань сполучної тканини у дітей, м. Київ

Захист дисертації відбудеться "10" травня 2001 року

о 13 30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64 600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою:

61022 , м. Харків, пр. Леніна,4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного

медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна,4

Автореферат розісланий "7" квітня 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Аварія на ЧАЕС залишається актуальною проблемою не тільки для України, держав ближнього зарубіжжя, але й для європейських країн. Це пов'язано з тим, що на радіаційно забрудненій території України мешкає близько 7,5 мільйонів чоловік (Бузинов В.А., 1991, Романенко А.Ю., 1992, Улащик В.С., 1992).Слід відзначити, що діти характеризуються більшою ніж у дорослих чутливістю до ушкоджуючої дії опромінення, яка впливає на них, починаючи з утроби матері і протягом всього періоду проживання в радіаційно забруднених місцевостях (Степанова Є.І.,1991).

Аварія на Чорнобильській станції значно розширила контингент людей, що піддаються хронічній дії малих доз іонізуючого випромінювання. Проблема тривалого впливу на організм людини, зокрема на метаболічні процеси, малих доз іонізуючої радіації ще залишається маловивченою.

Розвиток атомної промисловості, зростання чисельності атомних електростанцій, частота аварій на останніх дають новий поштовх розвитку радіаційної медицини, вивченню впливу іонізуючого випромінювання на різні морфофункціональні характеристики найважливіших регуляторних фізіологічних систем організму, включаючи основну систему життєзабезпечення - кардіоваскулярну (Лукўянова О.М., 1995, Барабой В.А., 1995, Романенко О.Є., 1996).

Актуальність теми. Оцінка ролі несприятливого впливу на організм дитини, пов'язаного із забрудненням оточуючого середовища, представляє собою найважливіше завдання медичної науки та практики на сучасному етапі (Антипкін Ю.Г., Навроцька Г.А, Майданник В.Г., 1996, Гуськова А.К., 1996). Особливе значення це завдання має для педіатрії, яка займається проблемами підростаючого організму, чутливо реагуючого на будь-які впливи.

Аварія на ЧАЕС зробила великий негативний вплив на організм, що зростає, шляхом прямої дії та через центральну нервову систему (ЦНС), особливо її вегетативний відділ (Іваницька Н.Ф.,1992, Гуркін О.Г.,1992, Колпаков Є.І,1993). В зв'язку з аварією на ЧАЕС виник цілий комплекс факторів, від якого постраждали діти: комбінована і сумісна дія радіації з іншими факторами фізичної, хімічної та біологічної природи, які викликали цілий ряд негативних явищ: постійний психогенний стрес, відсутність достатньої кількості “чистих” продуктів та вітамінів (Бобильова О.О., 1996, Лагутін А.Ю., Талько В.Г., 1994).

У населення, постраждалого від радіаційного випромінювання, відзначається збільшення частоти і “омолодження” різних відхилень із боку серцево-судинної системи (ССС)

(Волосовець О.П.,1996). Несприятлива трансформація порушень у системі кровообігу, що виникли в дитячому і підлітковому віці, може обумовити негативний вплив на подальший розвиток організму і стан здоровўя в цілому.

Навіть після десяти років з моменту Чорнобильської катастрофи залишається невирішеним питання про вплив радіаційного забруднення оточуючого середовища на здоров'я населення, в тому числі дитячого. У літературі недостатньо висвітлені питання, що стосуються кардіоваскулярної патології у дітей та підлітків, евакуйованих у різні терміни після аварії на ЧАЕС.

Отже, на сьогодні існує чимало питань, які потребують відповіді щодо формування та еволюції функціональної активності серцево-судинної системи серед дитячого населення, евакуйованого із зон радіоактивного забруднення. Невирішені питання ранньої діагностики й адекватної терапії придбаних уражень міокарда у дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, обумовили вибір напряму, мети та завдання даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася за проблемно-тематичним планом інституту охорони здоров'я дітей та підлітків АМН України (м.Харків) і була фрагментом теми “Функціональний стан серцево-судинної системи у дітей і підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС” (1993р. - 1995р.), а також є фрагментом державної пріоритетної науково-дослідної програми “Діти Чорнобиля”, N держреєстрації 0194У001454, шифр - 5.026-4.93. Автор проводив обстеження серцево-судинної системи у дітей та підлітків, евакуйованих із забруднених радіонуклідами зон.

Мета і завдання дослідження.

Метою роботи стало удосконалення заходів, спрямованих на попередження прогресування серцево-судинних порушень у дітей та підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, у віддаленому періоді (на 8, 9, 10 - 11-их роках).

Відповідно до поставленої мети були визначені такі завдання:

1. Вивчити віддалені наслідки впливу аварії ЧАЕС на функціональний стан серцево-судинної системи: біоелектричну активність міокарда, стан центральної і церебральної гемодинаміки, толерантність до фізичного навантаження.

2. Здійснити ретроспективний аналіз функціонального стану серцево-судинної системи у дітей із 30-км зони .

3. Визначити групи ризику кардіоваскулярної патології у дітей та підлітків, евакуйованих у різні терміни після аварії на ЧАЕС.

4. Розробити і оцінити ефективність лікувально-профілактичних заходів щодо реабілітації дітей і підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, із кардіоваскулярними порушеннями.

Об'єкт дослідження - 139 дітей та підлітків, евакуйованих в 1990-1991 роках із Житомирської області, 210 чол. - евакуйованих у 1986 році з м.Прип'яті, 156 школярів з м. Харкова, які не мали контакту з дією радіації.

Предмет дослідження - функціональний стан серцево-судинної системи у дітей та підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої у роботі мети всім дітям та підліткам для визначення загального стану організму проводили загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження (електрокардіографія, фонокардіоскопія, реоенцефалографія). Для вивчення морфофункціональних показників і показників внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки застосовувалися метод ехокардіографії та доплерехокардіографії. Дослідження стану вегетативного гомеостазу дітей та підлітків здійснювалося за допомогою програмного забезпечення повномасштабних досліджень варіабельності серцевого ритму “ Кардіо- Стрес- тест”.

Наукова новизна одержаних результатів. У дітей та підлітків, евакуйованих у різні терміни після аварії на ЧАЕС із зон радіоактивного забруднення, на віддаленому етапі (на 8, 9, 10-11 роках) спостереження з урахуванням тривалості проживання на контрольованих територіях встановлені значні порушення в серцево-судинній системі. Показано, що зміни в кардіоваскулярній системі характеризувалися порушенням біоелектричної функції, зниженням скорочувальної і насосної функції міокарда, порушенням церебральної гемодинаміки. Більш виражені порушення внутрішньосерцевої і церебральної гемодинаміки, ознаки дистрофії міокарда відзначені у дітей та підлітків, які були у ранньому віці на момент аварії та зазнали тривалого впливу малих доз радіації. Виявлено, що на дисрегуляцію серцевого ритму впливають порушення гіпоталамічних механізмів, інтегративної діяльності мозку, що обумовлюють зміни в кардіоваскулярній системі. Установлена висока поширеність малих структурних аномалій розвитку серця як у евакуйованих із забруднених радіонуклідами зон, так і у школярів м.Харкова, які не мали контакту з дією радіації. У динаміці десятилітнього спостереження виявлено зростання частоти серцево-судинних розладів. Несприятливими чинниками, які визначають ризик розвитку та прогресування серцево-судинної патології, є ранній вік на момент аварії, тривалість контакту з іонізуючою радіацією, наявність доклінічних порушень серцево-судинної системи.

Показано, що розроблений лікувально-профілактичний комплекс сприяє поліпшенню функціонування серцево-судинної системи.

Практичне значення отриманих результатів та впровадження.

1. Виявлені зміни у серцево-судинній системі у виді порушень біоелектричної функції, зниження скорочувальної і насосної функцій міокарда, порушень внутрішньосерцевої і церебральної гемодинаміки у дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, можуть бути маркерами ранніх стадій кардіоваскулярних порушень.

2. Запропоновано комплексну методику обстеження стану серцево-судинної системи з метою поліпшення діагностики для впровадження в практику стаціонарів і діагностичних центрів для дітей і підлітків з серцево-судинними порушеннями, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання.

3. Розроблено схему диспансерного спостереження цього контингенту у кардіолога.

4. На підставі отриманих результатів розроблені і апробовані лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на попередження прогресування кардіоваскулярних порушень у дітей та підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС.

5. Призначення диференційованих лікувально-профілактичних заходів в залежності від характеру серцево-судинних розладів поліпшує показники центральної вегетативної регуляції, внутрішньосерцевої і церебральної гемодинаміки, метаболічні процеси в міокарді, підвищує загальну фізичну працездатність.

Методи лікування, запропоновані у дисертації, викладені у методичних рекомендаціях МОЗ України “Лікувально-оздоровчі заходи на віддалених етапах спостереження у дітей та підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС” (1996р.), які впроваджені у Волинській обласній дитячій лікарні (м.Луцьк), Обласній дитячій лікарні (м.Харків), Червоноармійській центральній районній лікарні, Димитрівській центральній міській лікарні, Родинській місцевій лікарні Донецької області, у Зінківській центральній районній лікарні Полтавської області, Обласній дитячій клінічній лікарні (м.Дніпропетровськ), Вільчанській лікарській амбулаторії Харківської області.

Матеріали дисертації застосовуються у педагогічному процесі на кафедрі “Патології та терапії підліткового віку” Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі педіатрії, акушерства та гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім.В.М.Каразіна, кафедрі терапії Харківського медичного університету.

За результатами дослідження опубліковано 2 інформаційних листи.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною роботою автора. Автор особисто проаналізував вітчизняну і зарубіжну літературу по проблемі, що вивчалася, самостійно визначив мету роботи і завдання дослідження.

Всі клінічні, інструментальні та ультразвукові дослідження виконувалися автором самостійно.

Вивчено клініко-гемодинамічну ефективність лікувально-оздоровчого комплексу. Проведений аналіз результатів дослідження з використанням сучасної програми “STATGRAF” (версія 2.6) проводився автором самостійно. На підставі цього були опубліковані всі наукові праці, підготовлена до захисту дисертація, а також здійснене впровадження результатів наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на міжнародній науково-практичній конференції "Чорнобиль та здоров'я населення" (1996р., м. Київ), на 2-ій Міжнародній конференції "Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи" (1998р., м. Київ), засіданні Вченої ради науково-дослідного інституту охорони здоров'я дітей і підлітків МОЗ України (1999р.), на засіданнях Харківського науково-медичного товариства педіатрів (1996р.), на ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю науково-дослідного інституту охорони здоров'я дітей і підлітків МОЗ України (1997р.), неодноразово на конференції молодих вчених (1997р.,1998р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 робіт, з яких 6- у фахових журналах (із них - чотири самостійні) та 10 - у тезах конференцій, з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Робота написана російською мовою, викладена на 163 сторінках машинописного тексту та складається із вступу , огляду літератури, опису методів дослідження, п'яти розділів власних спостережень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій. Робота містить 20 таблиць, 11 рисунків (що складає 31 сторінку). Список використаних літературних джерел налічує 264, у тому числі 207 вітчизняних та 57 - іноземних (що складає 24 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Поглиблене дослідження дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, проводилося на 8, 9, 10-11 роках спостереження з урахуванням віку і тривалості перебування в регіонах радіаційного контролю. Вони були розділені на дві групи: перша - евакуйовані в 1990-1991 роках із Житомирської області, знаходилися в зоні малих доз радіації протягом 4-х-5-ти років (отримана ними сумарна ефективна доза склала 10-12 мЗв -139 чол.), друга - евакуйовані в перші три доби після аварії на ЧАЕС у 1986 році з м.Прип'яті (отримана ними сумарна ефективна доза була 35мЗв - 210 чол.). Групу порівняння склали 156 школярів м.Харкова, які не мали контакту з дією радіації. За віком і статтю склад виділених груп істотно не відрізнявся.

Використовувалися методи дослідження: анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментально-графічні, ультразвукові, статистичні.

Клінічне обстеження дітей і підлітків проводилося всебічно, особлива увага при цьому приділялася обстеженню серцево-судинної системі.

Поглиблене обстеження функціонального стану міокарда проводилося за допомогою ЕКГ на багатоканальних електрокардіографах ЕК 34-01 і ЕК 84-01 мод. 033 у спокої в 12 загальноприйнятих відведеннях, РЕКГ із дозованим фізичним навантаженням - на вітчизняному велоергометрі ВЕ-02. Реєстрація велася в другому відведенні за Небом при навантаженнях зростаючої потужності, починаючи з 1Вт на 1 кг маси тіла, до субмаксимальної. РЕКГ реєструвалася в спокої, на висоті мінімального, середнього і максимального навантаження, через 10, 30 секунд, 1-2-3-5-10 хвилин відбудовного періоду. Інтервали відпочинку між навантаженнями складали 3 хв. Запис ЕКГ та ФКГ здійснювався на електрокардіографі 6-NEK-4 (ФРН) у діапазоні 80-60 Гц у 4 класичних точках. Про показники церебральної гемодинаміки судили по реоенцефалограмах (РЕГ), записаних на реографі Р4-02 з урахуванням нормативів Осколкової М.К., Красіної Г.А. (1980). Загальна фізична працездатність вивчалася за тестом PWC-170 (Тихвинський С.В., Бобко Я.М., 1991). Зміни РЕКГ, відповідно до даних Малої Л.Т., Череватова Б.Г. (1970), Костюриної Г.М., Новикової В.М. із співавт. (1979), розглядалися як фізіологічні, порогові і патологічні.

Морфофункціональний стан серця вивчався методом ехокардіоскопіі (ЕХО-КС) на ультразвуковому діагностичному приладі "Sonoline"-1 фірми "Sіеmens" (ФРН) у В- і М- режимах за стандартною методикою. Структури серця реєструвалися у стандартних проекціях, рекомендованих Американською асоціацією ехокардіографістів (Talano Y., Yardini U., 1982). Доплерехокардіографічна оцінка діастолічної функції лівого шлуночка проводилася шляхом вимірювання швидкостей кровотоку (Vмк, Vтк, Vла, Vак), тривалості фази ізоволюметричного розслаблення (t), часу уповільнення раннього і діастолічного наповнення (DT) за допомогою апарату "Logic- 400" фірми " General Electric " (США).

Морфологічні параметри серця вивчалися шляхом вимірювання основних показників: систолічного і діастолічного діаметрів лівого (Дд, Дс), правого шлуночків (Дпж), кореня аорти (AO), лівого передсердя (Длп), діастолічної товщини й амплітуди руху міокарда лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки (Тм, Ам, Тмжп, Амжп). Дані скорочувальної і насосної функцій міокарда вивчалися за наступними показниками ЕХО-КГ: фракція викиду (ФВ), ударний (УО) і хвилинний об'єми (MO), серцевий індекс (СІ), ступінь систолічного скорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка (S%), швидкість циркуляторного скорочення волокон міокарда (Vcf).

Ехокардіографічне дослідження проводилося в лабораторії функціональної діагностики інституту охорони здоровўя дітей та підлітків.

Індивідуальна оцінка ЕХО-КГ показників проводилася шляхом порівняння з віковими даними, отриманими при ехокардіографічному обстеженні 90 здорових школярів м. Харкова.

Дослідження стану вегетативного гомеостазу дітей та підлітків здійснювалося за допомогою програмного забезпечення для проведення повномасштабних досліджень варіабельності серцевого ритму "Кардіо-Стрес-тест", розробленого в інституті охорони здоровўя дітей та підлітків (Майоров О.Ю.,1996,1999). Запис кардіоінтервалограми здійснювався в спокійному стані досліджуваного протягом двох хвилин і після фізичного навантаження на вітчизняному велоергометрі ВЕ-02 (1Вт/кг протягом 3 хвилин). Для аналізу використовувалися статистичні показники, показники варіаційної пульсометрії, автокореляційного і спектрального аналізів.

Для упорядкування інформації, що міститься в численних первинних показниках та індексах, застосовували раніше розроблену факторну модель математико-статистичних показників серцевого ритму (Майоров О.Ю, 1999).

З метою попередження прогресування змін у кардіоваскулярній системі у дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, як один з реабілітаційних заходів застосовувався розроблений в інституті лікувальний комплекс.

Критеріями ефективності проведених реабілітаційних заходів служили: відсутність або зменшення кардіальних та загальноневротичних скарг, нормалізація або поліпшення біоелектричної активності міокарда, показників артеріального тиску, церебральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки, адаптації до фізичного навантаження.

Математичне опрацювання даних проводилося за допомогою параметричних методів статистики (визначення критерію достовірності t Стьюдента), кореляційного, факторного аналізів. Використовувалася комп'ютерна програма для статистичного опрацювання даних STATGRAF, версія 2.6, яке проводилося на PC IBM -586 з використанням критеріїв Стьюдента. Дані вважали достовірними при похибці р<0,05.

Результати роботи та їх обговорення. Встановлено, що на віддаленому етапі після аварії на ЧАЕС у структурі розповсюдженості патології у дітей та підлітків домінували, незалежно від термінів евакуації, серцево-судинні відхилення. Останні реєструвалися в цілому у 98,0±1,06%, в основному у вигляді дистрофії міокарда (нейро-функціональна стадія - 72,21±5,31% у евакуйованих із Житомирської області і 56,83±4,92% - у евакуйованих з м.Прип'яті, р<0,05; обмінна в 1,52±1,45% і 0,88±0,92%, p>0,05, відповідно групам спостереження). Функціональні порушення органів травлення (85,3±4,20% і 86,5±3,40%,p>0,05, відповідно) і нервово-психічної сфери (85,4±4,19% і 82,4±3,78%,p>0,05) займали друге рангове місце. Домінуючі відхилення у стані здоров'я визначали і специфіку скарг пацієнтів, серед яких переважали скарги астено-невротичного і диспептичного характеру, що погоджується з даними літератури (Степанова О.І.,1991). У половини обстежених (43,66±5,86% і 48,5±4,97%,р>0,05) реєструвалися колючі болі в області серця.

Характерно, що в динаміці спостережень визначалося зростання кардіалгій і скарг астенічного характеру, особливо на 8-10-му роках спостереження.

Серед факторів, які мають значення у формуванні набутої серцево-судинної патології у дітей, певне місце займають хронічні вогнища інфекції та часті гострі респіраторні захворювання, які реєструвалися в 32,41±5,55% і 20,4±4,01%, p<0,05, та у 44,1±5,89% і 47,2±4,96%, p>0,05, відповідно групам спостереження.

Відмічалася висока частота еутиреоїдної гіперплазії щитовидної залози 1 ступеня, яка відзначалася у 50,70±5,93% і 31,69±4,63%, p<0,05. Автоімунний тиреоїдит зустрічався рідко (9,86±3,54% і 1,98±1,39%, p<0,05), переважно у евакуйованих із Житомирської області.

Встановлено, що зміни в біоелектричній активності міокарда незалежно від груп спостереження характеризувалися порушенням функції автоматизму (57,6±3,76%), синусовою аритмією (у 30±3,49%), брадикардією (у 23±3,21%).

Тахікардія, міграція водія ритму і нижньопередсердний ритм спостерігалися в одиничних випадках. У 37,9±3,69% виявлялися порушення процесів внутрішньошлуночкової провідності, в основному у вигляді неповної блокади правої ніжки пучка Гіса або утруднення проведення по ній (табл.). Зрідка реєструвався синдром скороченого PQ. Розходження між групами у функціональному стані міокарда стосувалися частоти і ступеня виразності порушень процесів реполяризації, що свідчило про значний відсоток дітей, які мали зміни біоелектричної активності міокарда внаслідок дистрофічного процесу в ньому.

Збільшення систолічного індексу, що свідчить про зниження функціональної спроможності міокарда, зустрічалося рідше у 18,39±4,59% і 7,18±2,57%,p<0,05, відповідно групам спостереження, і частіше реєструвалося у дітей і підлітків, що тривало проживали на забруднених територіях.

За результатами фонокардіографічного дослідження розходження по групах не визначалися. У 97,2±1,26% дітей і підлітків реєструвався функціональний систолічний шум низькоамплітудний, полічастотний, що займав не більш 2/3 систоли, веретеноподібної або невизначеної форми, не зв'язаний із I тоном, що, мабуть, обумовлено змінами у вегетативній нервовій системі. У 39±3,72% спостерігалося зниження амплітуди I тону.

В обох групах виявлене переважання порогових відхилень за даними РЕКГ, що свідчило про зниження адаптації до фізичного навантаження, які частіше реєструвалися у евакуйованих із Житомирської області (56,41±5,88% і 41,03±4,89%, p<0,05), переважно в молодшій віковій групі. Зниження загальної фізичної працездатності за тестом PWC 170 також було найбільш характерним для дітей і підлітків, що одержали довгострокове променеве навантаження, і було обумовлено порушенням аеробної продуктивності, про що свідчили показники максимального споживання кисню. При аналізі цього показника з урахуванням віку в момент контакту з іонізуючим випромінюванням, встановлена зворотна пропорційна залежність: чим молодше організм, що отримав променеве навантаження, тим більше значущих негативних наслідків для стану серцево-судинної системи.

Порівняльний аналіз функціонального стану серцево-судинної системи у евакуйованих із м. Прип'яті і Житомирської області та з жителями м. Харкова, що не зазнали впливу радіаційного чинника, встановив, що у евакуйованих із зон радіо-активного забруднення в 1,7 рази частіше (р<0,001) відзначалися брадикардія і брадиаритмія, а також порушення процесів реполяризації, що свідчить про переважання метаболічних розладів у міокарді.

Їх відрізняла знижена толерантність до фізичного навантаження (46,72±3,89% і 24,41±3,81%, p<0,001), незадовільні показники загальної фізичної працездатності за тестом PWC170 (40,72±3,75% і 25,9±3,89%, p<0,01) за рахунок порушення аеробних процесів, про що свідчила найбільша розповсюдженість зниження кисневого пульсу (45,82±3,79% та 21,38±3,64%,р<0,001).

При комплексній індивідуальній оцінці функціонального стану міокарда помірні порушення в стані серцевого м'яза в 1,5 рази частіше (р<0,001) зустрічалися у дітей та підлітків, евакуйованих із зон радіоактивного забруднення.

Таким чином, вищевикладене свідчить про несприятливий вплив наслідків аварії на ЧАЕС на стан біоелектричної активності міокарда, процесів провідності, реполяризації, внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей та підлітків, що зазнали іонізуючого випромінювання.

Результати ЕХО-КС свідчили про досить високу поширеність малих структурних аномалій розвитку серця як у евакуйованих із забруднених радіонуклідами зон, так і у школярів м.Харкова, які не мали контакту з дією радіації. При цьому найбільш часто визначалися одиничні аберантні хорди в порожнинах шлуночків, переважно в лівому (38,8±5,9% - у евакуйованих і 49,4±4,2%-у школярів м.Харкова, р>0,05). У рідких випадках виявлялися численні аберантні хорди, S-подібне скривлення міжшлуночкової перетинки, її деформація, дистопія і диморфізм папілярних м'язів, а також ідіопатичне пролабування мітрального клапана. Розходження між групами обстежених дітей і підлітків стосувалися в основному частоти пролабування клапанів серця, особливо мітрального, без порушення його структури, що частіше реєструвалося у евакуйованих із зон із підвищеним рівнем радіації (48,7±3,81% і 34,6±3,8%, p<0,01, відповідно). Такий стан клапанів може бути наслідком дисфункції хордально-м'язового апарату в результаті вегето-судинної дисфункції і свідчити про більш глибокий ступінь її вираженості.

Про явні порушення кардіогемодинаміки, що переважали в групі дітей і підлітків, які зазнали тривалого впливу іонізуючої радіації, свідчила частота розширення кінцевого діастолічного діаметра лівого шлуночка (30,3±3,50% і 16,7±2,9%, р<0,01), а також потовщення міокарда лівого шлуночка (21,9±3,15%-10,3±3,5%,p<0,05) і міжшлуночкової перетинки (38,3±3,71% і 16,0±2,90%, p<0,001).

Об'єктивним критерієм змін скорочувальної (52±3,81% і 25,6±3,5%, p<0,001) і насосної (67±3,58% і 34,6±3,8%,p<0,001) функцій для них з'явилося зниження наступних показників: ударного і хвилинного об'ємів серця, фракції викиду, ступеня скорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка і швидкості циркулярного скорочення волокон і руху амплітуди міокарда. Виявлена гіпокінезія і гіподинамія міокарда, як правило, сполучалася з гіпокінетичним типом гемоциркуляції (у 52±3,81% і 29,9±3,67%, p<0,001), що відповідає даним Волосовця А.П. (1996) про переважання гіпокінетичного типу кровообігу в цих осіб.

При проведенні доплерехокардіографії у дітей та підлітків, евакуйованих із зон радіоактивного забруднення, виявлене збільшення часу ізоволюметричного розслаблення і часу уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення (у 58±5,86%- евакуйованих із Житомирської області і у 41±4,89% евакуйованих з м.Прип'яті, p<0,05). Це свідчило про наявність діастолічної дисфункції, що вказувало на неадекватність релаксації міокарда і впливало на ефективність його скорочення в систолу (Donath A., 1996).

При поглибленому вивченні функціонального стану судинного русла у евакуйованого контингенту встановлені порушення церебральної гемодинаміки, що виявлялися в основному зміною тонусу в системі внутрішньої сонної і вертебро-базилярної артерій (85,3±4,2% - у евакуйованих із Житомирської області і 56,7±4,93%- у евакуйованих з м.Прип'яті, р<0,001, відповідно групам спостереження), які характеризувалися гіпертонусом артеріол, нестійкістю тонусу судин, утрудненням венозного відтоку, зниженням пульсового кровонаповнення головного мозку .

У харківських школярів зміни церебральної гемодинаміки констатувалися в 1,5-2 рази рідше (р<0,05) у порівнянні з евакуйованими із зон радіоактивного забруднення.

Відповідно до даних літератури (Нягу А.І., Логановський К.Н.,1992), у виникненні кардіоваскулярних порушень визначну роль грає недостатність механізмів, що беруть участь у регуляції функцій вегетативної нервової системи різного рівня (коркових, гіпоталамічних, стовбурних, спинальних) серцевої діяльності і судинного тонусу.

При використанні факторної моделі встановлено, що вихідні значення фактора F1, що відбиває вираженість інтеграції рефлекторних вегетативно-гуморальних механізмів із серцево-судинними центрами, і фактора F2, що визначає ступінь централізації керування, були нижче значень, характерних для харківських школярів. Отримані дані вказують на те, що у евакуйованих дітей і підлітків відзначається зниження інтегративної ролі гіпоталамуса, ослаблення активності кардіостимуляторного і вазомоторного центрів регуляції. Знижені адаптаційні можливості серцево-судинної системи у відповідь на фізичне навантаження можуть бути пояснені наростанням дезінтегрованості нейро-гуморальних механізмів регуляції серцево-судинних центрів (про що свідчило зниження F1 у постраждалого контингенту і його збільшення в групі порівняння) і підтверджувалося ступенем централізації керування серцевого ритму (збільшення F2 в 2,2 рази у евакуйованих із Житомирської області, у 2,5 рази - у евакуйованих з м. Прип'яті й у 3,5 разів - школярів м. Харкова).

Кореляційні зв'язки показників математичного аналізу серцевого ритму з параметрами, які характеризують центральну гемодинаміку подані на рисунку 1.

Параметри вегетативного гомеостазу

Житомир Прип'ять Харків

ПОКАЗНИКИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ

Рис.1.Кореляційні зв'язки показників математичного аналізу серцевого

ритму з параметрами , які характеризують центральну гемодинаміку.

Сильний позитивний кореляційний зв'язок

Середньої сили позитивний кореляційний зв'язок

Таким чином, використання факторної моделі математичного аналізу серцевого ритму дозволило у віддаленому періоді після аварії на ЧАЕС виявити істотні зміни в регуляції серцевого ритму, що полягають в ознаках, які свідчать про виснаження центральних регуляторних систем головного мозку. Порушення системи серцево-судинної регуляції носили парасимпатичну спрямованість, особливо у евакуйованих із Житомирської області. У підтвердження цьому були виявлені найбільш сильні кореляційні зв'язки між параметрами, що характеризували вегетативний гомеостаз і показники внутрішньосерцевої гемодинаміки, саме в групі дітей і підлітків, що тривало проживали на контрольованих територіях .

Оцінюючи десятилітню динаміку функціонального стану серцево-судинної системи у дітей та підлітків, евакуйованих із м. Прип'яті, було встановлено, що на ранніх етапах у евакуйованих із 30-км зони (1-й та 4-ий роки) після аварії на ЧАЕС зміни в серцево-судинній системі характеризувалися порушеннями процесів реполяризації, наявністю порогових відхилень РЕКГ. На 4 та 8-9 роках спостереження до цих змін приєдналися порушення ритму, процесів провідності, з'явилися ознаки гіперфункції лівого шлуночка, порушення церебральної гемодинаміки. До віддаленого періоду (10-11-ий рік) зростає ступінь змін досліджуваних показників. При цьому спостерігалося більш виражене прогресування порушень церебральної гемодинаміки в порівнянні з функціональним станом серця.

У цілому, погіршення показників серцево-судинної системи з урахуванням фізіологічних змін пубертатного періоду відбувалося в 63,4±3,67% випадків і полягало в посиленні ступеня і частоти брадиаритмії, порушень процесів реполяризації, зниженні толерантності до фізичного навантаження, пульсового кровонаповнення церебральних судин, порушенні тонусу артерій, утрудненні венозного відтоку. При цьому ступінь прогресування зазначених змін залежала від віку дитини на момент аварії на ЧАЕС.

Динамічне спостереження за дітьми і підлітками, що постраждали в результаті аварії на ЧАЕС, дозволило виділити несприятливі чинники, які сприяють розвитку кардіоваскулярної патології, а також ознаки її прогресування.

До несприятливих чинників, що визначають ризик розвитку серцево-судинної патології, віднесені: ранній вік на момент аварії; тривалість контакту з іонізуючою радіацією; наявність доклінічних порушень функціонального стану ССС.

Ознаками прогресування кардіоваскулярної патології є: наростання ступеня порушення ритму серця, процесів реполяризації в міокарді, зміни артеріального тиску, зниження толерантності до фізичного навантаження, порушення церебральної гемодинаміки у вигляді збільшення тонусу артеріальних судин при зниженні пульсового кровонаповнення, утруднення венозного відтоку, посилення дезінтегрованості центральних систем керування серцевим ритмом із переважанням процесів ваготонічної спрямованості.

Виявлені зміни в серцево-судинній системі дозволили нам визначити основні підходи і методи реабілітації постраждалого контингенту у віддаленому поставарійному періоді з метою попередження прогресування в них надалі патології серця і судин.

Розроблений лікувально-профілактичний комплекс призначався диференційовано відповідно до виявлених змін у функціональному стані серцево-судинної системи, об'єднаних нами в три групи:

I - із доклінічними порушеннями функціонального стану міокарда, церебральної гемодинаміки за даними інструментальних методів дослідження (24,4±3,27%);

II - із проявами дистрофії міокарда (нейро-функціональна стадія у 64,52±3,65%, обмінна - у 1,2±0,83%), вегето-судинними дисфункціями (62,21±3,69%), церебральними вазопатіями (6,40±1,87%), церебрастеніями (12,21±2,49%) за результатами клінічних та інструментальних методів досліджень;

III - із змінами артеріального тиску (21,5±3,13%) .

Серед виділених груп спостерігалися також їхні сполучення

(II + III - 11,9±2,47%).

Всі діти і підлітки незалежно від характеру кардіоваскулярних порушень протягом 3-4х тижнів одержували полівітаміни та фізіотерапевтичні процедури. До складу реабілітаційного комплексу увійшли: напій “Вітанок”, рекомендований Мінздравом України з метою поліпшення регуляторно-метаболічних процесів в міокарді у дітей і підлітків, постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, який являв собою композицію лікарських трав (чебрець, мати-й-мачуха, звіробій, м'ята перцева), з седативною, імуностимулюючою і антиоксидантною дією, а також психокоригуючи заходи, лікувальна фізкультура.

Психотерапевтична корекція призначалася в зв'язку з емоційним стресом, пережитим евакуйованим населенням, і включала сімейну, індивідуальну, групову -ігрову терапію, і умовно була розділена на два етапи: діагностичний та лікувально-відбудовний і проводилася психологом.

Лікувальна фізкультура призначалася з урахуванням толерантності до фізичного навантаження.

Із фізіотерапевтичних заходів застосовувалися водолікувальні процедури: заняття в басейні, циркулярний душ, лікувальні ванни (хвойні, соляно-хвойні), масаж зони коміру і шийного відділу хребта.

Діти і підлітки з доклінічними порушеннями (Iгр.) функціонального стану серцево-судинної системи одержували напій “Вітанок”, полівітаміни, фізіоте-рапевтичні процедури, лікувальну фізкультуру, психокорекцію.

При наявності дистрофії міокарда (II гр.) додатково призначався препарат, що поліпшує його трофіку - рибоксин. Лікування церебральних вазопатій (II гр.) включало використання ноотропних препаратів із метою нормалізації метаболізму головного мозку (ноотропіл, пірацетам), для поліпшення церебральної і периферичної гемодинаміки - вазоактивні речовини (цинарізин, кавінтон). При переважанні симпатикотонічної реактивності дітям і підліткам призначалися панангін (аспаркам) або продукти, збагачені калієм, при характерній ваготонічній реактивності - гліцерофосфат або глюконат кальцію. Курс лікування складав 3-4 тижні.

При підвищенні артеріального тиску (IIIгр.) призначалися седативні препарати рослинного походження - настойка півонії, валеріани або пустирнику. Крім того, використовувалися такі немедикаментозні методи лікування, як голкорефлексотерапія. При відсутності ефекту у випадку гіперсимпатикотонії призначалися ?-адреноблокатори (анаприлін, обзидан) протягом 3-4 тижнів.

При гіпотонічних станах рекомендували лікарські рослини з тонізуючою, зміцнювальною, вазопресорною дією (корінь женьшеню або елеутерокок) .

Після виписки із стаціонару при зберіганні порушень функціонального стану кардіоваскулярної системи рекомендувалося продовжити курс призначеної терапії з використанням кардіотрофних і нормалізуючих гемодинаміку і (або) судинний тонус препаратів протягом 3-4 тижнів. Курси повторювалися не рідше 2 разів на рік, симптоматична терапія - за показниками.

При використанні диференційованого терапевтичного комплексу через 3 тижні перебування в стаціонарі клінічне поліпшення відзначалося у 95±1,93% дітей та підлітків, отримуючих реабілітаційний комплекс: у них зникали скарги церебрального, астеноневротичного, кардіального характеру, поліпшувався апетит, зменшувалися ознаки астенізації. У 75±3,84% дітей і підлітків III гр. відзначалася нормалізація показників артеріального тиску. У групі порівняння, де отримували лише полівітаміни та фізіотерапевтичні процедури, клінічне поліпшення виявлене у 65±4,23%, а нормалізація показників АТ у 38±4,31%.

За даними ультразвукового і доплерехокардіографічного методів дослідження у дітей та підлітків, які отримували реабілітаційний комплекс, відзначалося поліпшення скорочувальної і насосної функції міокарда в результаті збільшення ударного і хвилинного об'ємів серця, серцевого індексу, фракції викиду, ступеня систолічного скорочення передньозаднього розміру лівого шлуночка, швидкості циркуляторного скорочення волокон міокарда.

При проведенні доплерехокардіографії в цієї групі встановлене поліпшення показників діастолічної функції лівого шлуночка: збільшувалися швидкості в області мітрального і аортального клапанів серця, зменшився час ізоволюметричного розслаблення і час уповільнення кровотоку раннього діастолічного наповнення .

До моменту виписки у дітей і підлітків, одержуючих реабілітаційний комплекс, за даними математичного аналізу серцевого ритму, відзначалося збільшення факторів F1, F2, F3 як у фоновому режимі, так і при фізичному навантаженні, що свідчило про підвищення інтегративної функції гіпоталамуса. У цілому, покращання внутрішньосерцевої гемодинаміки та вегетативного гомеостазу відмічалося у 65±4,23% дітей та підлітків, які отримували реабілітаційний комплекс. У порівняльній групі - у 2 рази рідше (32±4,14%, р<0,001).

Позитивна динаміка біоелектричної активності міокарда, зростання толерантності до фізичного навантаження, поліпшення показників церебральної гемодинаміки відмічалися до 6 місяця спостереження у 54±4,42% дітей і підлітків, отримуючих реабілітаційний комплекс. У порівняльній групі покращання процесів реполяризації, нормалізації серцевого ритму виявлені не були.

Евакуйовані з Житомирської області характеризувалися уповільненим відновленням функції серцево-судинної системи до цього періоду (30±6,66%) у порівнянні з групою обстежуваних з м.Прип'яті (65±5,66%, р<0,001).

У результаті проведення 2-3 лікувально-профілактичних курсів протягом року реєструвалася позитивна динаміка у стані біоелектричної активності міокарда. Більш ніж у 2 рази зменшилося число дітей і підлітків із порушеннями ритму, у 3 рази рідше реєструвалася гіперфункція лівого шлуночка, поліпшилися процеси реполяризації в міокарді. Зменшувалося число пацієнтів із порушеннями кровонаповнення головного мозку, відбувалася нормалізація венозного відтоку, тонусу церебральних судин (р<0,05). Знижувалася частота порогових відхилень РЕКГ за рахунок збільшення частоти фізіологічних відхилень, зростала толерантність до фізичного навантаження по тесту PWC170. В катамнезі протягом року спостережень нормалізація показників кардіоваскулярної системи перебігала повільніше в групі дітей і підлітків, евакуйованих із Житомирської області.

Рис.2 Динаміка показників функціонального стану міокарда у дітей та

підлітків, які одержували реабілітаційний комплекс (у %).

Рис.3 Динаміка показників функціонального стану міокарда у дітей та підлітків, які не одержували реабілітаційний комплекс (у %).

У цілому ж, у контингенту, що отримував диференційований терапевтичний комплекс, не відзначалося прогресування змін серцево-судинної системи, у той час як у групі порівняння (які отримували полівітаміни і симптоматичне лікування супутньої патології) у віддаленому катамнезі не тільки зберігалися порушення в кардіоваскулярної системі, але й зростала частота порогових відхилень за даними РЕКГ, порушень процесів реполяризації, тонусу церебральних судин, утруднення венозного відтоку (рис. 2, рис.3).

Таким чином, результати проведеного дослідження свідчать про наростання серцево-судинних порушень у дітей і підлітків, евакуйованих у різні терміни після аварії на ЧАЕС, до кінця першого десятиліття постчорнобильского періоду. Ці діти надалі є групою ризику по розвитку серцево-судинної патології. Найбільш вразливим контингентом є діти і підлітки, що мали тривалий контакт з іонізуючим випромінюванням, особливо в ранньому віці.

З вищевказаного випливає, що діти і підлітки, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, повинні знаходитися під диспансерним спостереженням кардіолога з реєстрацією основних показників серцево-судинної системи не рідше 2 разів на рік: ЕКГ у спокої і з фізичним навантаженням (велоергометрія), вимірювання артеріального тиску за Коротковим М.С., реоенцефалографія (РЕГ), ультразвукове дослідження серця (УЗД).

Проведення даному контингенту стаціонарного, амбулаторного лікування і реабілітації необхідно диференційовано в залежності не тільки від характеру порушень, але й тривалості контакту з іонізуючим випромінюванням, віку постраждалого дитячого населення.

Розроблені диференційовані лікувально-профілактичні комплекси для оздоровлення цього контингенту, що включають методи психофізичної реабілітації, запропоновані схеми кратності диспансерного спостереження кардіолога і реєстрації основних показників серцево-судинної системи, сприятимуть не тільки профілактиці уражень серцево-судинної системи в дорослому періоді розвитку, але й загальному оздоровленню дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС.

ВИСНОВКИ

У дисертації проведено вивчення функціонального стану серцево-судинної системи у дітей та підлітків, евакуйованих у різні терміни після аварії на ЧАЕС із зон радіоактивного забруднення, та удосконалені заходи, спрямовані на попередження прогресування кардіоваскулярних порушень.

1. У дітей та підлітків, евакуйованих із зон радіоактивного забруднення, зміни в серцево-судинній системі відзначалися частіше (у 98,0±1,06%), ніж у школярів м.Харкова (72,4±3,58%), (p<0,001). Вони характеризувалися порушеннями біоелектричної функції (57,6±3,77%), зниженням скорочувальної (52,1±3,81%) і насосної функцій (67,1±3,58%) міокарда, порушеннями церебральної гемодинаміки (71±3,46%).

2. У евакуйованих із зон радіоактивного забруднення встановлений високий рівень зниження адаптації міокарда до фізичного навантаження, граничний тип РЕКГ відхилень (46,7±3,80%), зменшення показників загальної фізичної працездатності (40,7±3,75%) і аеробної продуктивності (45,8±3,79%), що диктує необхідність їх етапної фізичної реабілітації.

3. У динаміці десятилітнього спостереження встановлено зростання частоти серцево-судинних розладів: за рахунок порушень ритму (із 22,8±4,6% до 57,9±4,91%), процесів реполяризації (із 26,8±4,9% до 65,8±4,4%), частоти граничного типу РЕКГ (із 15,6±3,1% до 41,0±4,9%), тонусу церебральних судин (із 61,5±6,7% до 86,7±3,4%), зниження толерантності до фізичного навантаження (з 15,6±3,1% до 40,7±4,9%), p<0,001.

4. Більш виражені зміни внутрішньосерцевої і церебральної гемодинаміки, ознаки дистрофії міокарда відзначалися у дітей та підлітків, що зазнали тривалого впливу малих доз радіації.

5. В основі формування кардіоваскулярних відхилень у дітей та підлітків, що зазнали впливу радіації, лежить зниження інтегративної ролі гіпоталамуса, ослаблення активності кардіостімуляторного і вазомоторного центрів, превалювання парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи.

6. Застосування психокорекції, дозованих фізичних навантажень, використання кардіотрофних і нормалізуючих гемодинаміку препаратів, фітотерапії у диференційованих лікувально-профілактичних заходах в залежності від характеру серцево-судинних розладів поліпшує показники центральної вегетативної регуляції, внутрішньосерцевої і церебральної гемодинаміки, метаболічні процеси в міокарді, підвищує загальну фізичну працездатність.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Вивчення функціонального стану серцево-судинної системи у дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, дозволило встановити ряд закономірностей та дати ряд рекомендацій для впровадження в медичну практику.

1. Запропоновано комплексну методику обстеження стану серцево-судинної системи з метою поліпшення діагностики для впровадження в практику стаціонарів і діагностичних центрів для дітей та підлітків, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС.

2. Діти і підлітки, що підлягли