МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАРАЧЕНЦЕВ ЮРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616.441-002-089: 612.592

КРІОХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

АУТОІМУННОГО ТИРЕОЇДИТУ

клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – Хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків - 2001Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук,

професор Грищенко Валентин Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1, Інститут проблем кріобіології та кріомедицини НАН України, директор

Офіційні опоненти: академік АМН України, доктор медичних наук,

професор Павловський Михайло Петрович,

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук,

Черенько Сергій Макарович,

Український науково-практичний центр ендокринної хірургії трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, заступник директора з науки

доктор медичних наук, професор

Шевченко Станіслав Іванович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків

Захист дисертації відбудеться 25.10.2001р. о 13-30 год. на засіданні спеціалізованої

вченої ради Д64.600.01 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий 20.09.2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д. мед. н., доцент О.П.Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За джерелами літератури АІТ (аутоімунний тиреоїдит) займає перше місце серед захворювань ЩЗ (щитоподібна залоза); захворюваність на АІТ в останні 15 років зросла більше, ніж у 5-10 разів (Чебан О.К.,1993; Поляков О.В., 1995; Коняєв В.М., 1995; Кириллов Ю.Б., 1995; Тронько М.Д. і співавт. 1996).

На Українському конгресі радіологів у 1995 році доведено, що причиною росту частоти аутоімунних захворювань ЩЗ є екологічні фактори, в першу чергу - наслідки аварії на ЧАЕС (Чорнобильська атомна електростанція) (Пилипенко М.І., 1995; Сибаченко Т.П., 1995; Дерев'янко Л.П., 1995). На сьогодні можна прогнозувати подальше зростання захворюваності на АІТ. Підтвердженням цього припущення є вже давно встановлений японськими та американськими науковцями факт, що пік тиреоїдної патології відзначається не відразу після радіаційної катастрофи, а через 9-11 років (Hashizume A., 1963; Lonard R., 1980; De Groot L., 1977).

За сучасними уявленнями АІТ - найчастіше захворювання ЩЗ, яке з позицій етіології є “продуктом” взаємодії біологічних та соціально-середовищних факторів, а з позицій патогенезу - наслідком специфічного аутоімунного процесу. Взагалі аутоімунні процеси визначаються як хвороби, при яких в результаті гуморальних або клітинних імунних реакцій відбувається структурно-функціональне ушкодження. Це визначення повністю стосується АІТ. Слід підкреслити, що патологічні реакції при АІТ відбуваються внаслідок втрати толерантності нормальних компонентів тканини ЩЗ до тканин власного організму. Ця обставина ще раз визначає первинність ушкодження імунної системи.

Найбільш розповсюджені зараз методи лікування АІТ - медикаментозний та хірургічний - мають ряд недоліків та обмежень у застосуванні. Набутий світовий досвід не завжди успішного використання різних лікарських препаратів для лікування аутоімунних тиреопатій (Ромашкан М.В. з співавт., 1979; Балаболкін М.І., 1989; Павловський М.П., Макар Д.О., 1991), відомі обмеження показань до хірургічного лікування АІТ (Левіт І.Д., 1991) спонукають переосмислити існуючі погляди на перспективність застосування цих традиційних методів лікування (Березов Х.С., 1996). Замісна гормональна терапія потребує довготривалого та безперервного застосування препаратів (Ober O., 1994). А головне - вона не впливає радикально на більшість ланок патогенезу АІТ (Калінін А.П., Рафібєков Д.С, 1996). Існують повідомлення про резистентність організму до тиреоїдних гормонів, непереносимість їх через алергію (Черенько М.П., 1991; Аширов А.А., 1995). Крім того, використання замісної терапії може привести до порушень регенерації фолікулярного епітелію, зниження компенсаторних можливостей ЩЗ (Калінін А.П., 1991). Загальновідома катаболічна дія глюкокортикоїдів на структуру лімфоїдної тканини (Чернушенко Є.Ф., 1985) та

зміна при цьому процесів імуногенезу припускають доцільність використання їх у терапії АІТ (Нікольський І.С., 1995). У протилежність цьому, Р.В. Петров і Х.Х. Мансуров (1980) вказують, що з точки зору теорії імунодефіциту, імунодепресивна терапія виключається, бо вона сприяє хронізації аутоімунного процесу. Використання імуномодуляторів чинить вельми короткочасний позитивний вплив - імунотропний ефект при монотерапії зберігається тільки 1-3 місяці (Абусуєва С.А., 1989).

Хірургічний метод лікування АІТ, який полягає в резекції всієї або певної частини ЩЗ, не є патогенетичним, оскільки не тільки не усуває провідний патогенетичний фактор - імуноагресію до тканини ЩЗ, але й прискорює розвиток гіпотиреозу, поглиблює аутоімунні порушення. Як відомо, гіпотиреоз і без оперативного втручання є закономірним наслідком природної еволюції АІТ (Рафібєков Д.С., Калінін А.П., 1996).

Тому останнім часом значно обмежено показання до хірургічних втручань при АІТ. Але є визначений відсоток хворих (від 12 до 30 % від виявленого АІТ), яким показано оперативне лікування. Загальновизнаними (Шевченко С.І., 1986; Калінін А.П., 1991; Черенько М.П., 1991; Левіт І.Д., 1997; Рафібєков Д.С., 1998) показаннями до хірургічного лікування хворих на АІТ є: а) неможливість існуючими методами діагностики виключити наявність злоякісного новоутворення ЩЗ, що пов'язано з досить високою частотою злоякісних пухлин на фоні АІТ - від 12,3 до 27,8 % (Schwarze E.W., 1980; Williams E.D., 1981; Циб О.Ф., 1993; Черенько М.П., 1998); б) великі розміри зобу, який зумовлює механічне стиснення прилеглих до ЩЗ органів шиї.

Окремі автори вказують, що екстирпація ЩЗ показана хворим, у яких під час інтраопераційної експрес-біопсії відсоток заміщення нормальної тиреоїдної паренхіми лімфоїдною інфільтрацією та фіброзом сягає 70-100 %. Така ЩЗ не функціонує і хворі вже знаходяться у стані гіпотиреозу (Арістархов В.Г., 1998).

Отже, якщо специфічні хірургічні ускладнення при оперативному втручанні у хворих на АІТ можна звести нанівець, при умові виконання таких операцій у спеціалізованих клініках, то профілактика розвитку післяопераційного гіпотиреозу потребує розробки методів які здатні: а) зупинити або значно гальмувати розвиток аутоімунної агресії до тканини ЩЗ; б) стимулювати процеси репаративної регенерації у ЩЗ.

Недоліки та суперечливість описаних традиційних методів лікування АІТ, збільшення частоти аутоімунних тиреопатій та передбачуване подальше їх зростання у найближчі роки обґрунтовують доцільність пошуку нових ефективніших методів лікування АІТ, зокрема хірургічних. Деякі вчені звертаються до фізичних методів впливу на організм - лазерне опромінення, високочастотні струми, низькі температури. Кріохірургічні методи лікування широко використовують у багатьох галузях медицини. В ендокринній хірургії ці методи застосовували лише для лікування пухлин

гіпофізу (Пачес А.І., Шенгаль В.В., 1978), для пригнічення функції надниркових залоз (Кандель Э.І., 1974). Але в останній час окремі літературні праці свідчать про значне посилення репаративної регенерації тканини під впливом локальної кріодеструкції, її імуностимулюючий та імунокоригуючий ефекти (Грищенко В.І., 1974, 1987; Бєлоус В.І., 1995). Доведено, що при локальному кріовпливі активуються клітинні фактори імунітету, підвищується функціональна активність Т-лімфоцитів, відзначається коригуючий вплив на гуморальні реакції організму (Цуцаєва А.О. і співавт.,1986, 1988; Грищенко В.І. і співавт., 1987). Природно, що вказані ефекти дуже бажані при лікуванні такої хвороби, як хронічний АІТ, особливо при необхідності застосування хірургічного лікування. Багато невирішених питань у проблемі хірургічного лікування АІТ зумовлює необхідність розробки нових ефективних патогенетично обґрунтованих способів хірургічного втручання з метою звести до мінімуму ускладнення і поліпшити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування АІТ. Викладене визначає актуальність цього дослідження і дозволяє розглядати експериментальне і клінічне опрацювання кріохірургічних методів лікування АІТ як важливу медичну проблему, перспективний, патогенетично та соціально обґрунтований науковий напрямок у хірургії ЩЗ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідної роботи Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевсь-кого АМН України і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконував у рамках ініціативних НДР: "Вивчення впливу низьких температур на щитовидну залозу як методу її кріодеструкції" (шифр теми 09.0002.91) і "Вивчення можливості локального впливу низьких температур як методу кріодеструкції при різних тиреопатіях" (шифр теми 09.0002.92). Розробки автора стали базовими для виконання НДР "Разработка метода криодеструкции как нового способа лечения пострадиационных и обычных тиреопатий" (шифр теми 8.160-4.93) і "Разработка оптимизированной методики комплексного лечения аутоиммунного тиреоидита и аутоиммунного тиреоидита пострадиационного" (шифр теми 6-3-96.34А), які виконувалися на замовлення Мінчорнобиля України, та НДР "Розробка нової високоефективної технології кріогенного лікування хронічного аутоімунного тиреоїдиту (хвороби Ґашімото)" (шифр теми ЦФ.07.98), що одержала фінансування Міністерства охорони здоров'я України.

Мета дослідження. Підвищити ефективність хірургічного лікування та післяопераційної реабілітації хворих на АІТ: на підставі експериментального вивчення особливостей локального впливу наднизьких температур на ЩЗ тварин з експериментальним АІТ розробити і впровадити в медичну практику нові патогенетичні кріохірургічні методи лікування АІТ.

Завдання дослідження. 1. Оцінити в динаміці особливості дії локального кріовпливу на ЩЗ тварин з ЕАІТ (експериментальний АІТ).

2. Виявити в експерименті особливості дистанційної індукуючої репаративної дії кріохірургічного методу на ЩЗ.

3. Розробити й обґрунтувати оптимальні режими методів локального інтраопераційного та індукуючого дистанційного кріовпливу при АІТ.

4. Розробити нові кріохірургічні методи лікування хворих на АІТ, провести їх клінічну апробацію та оцінити ефективність у найближчі та віддалені строки.

5. Обґрунтувати та розробити методологічні підходи до індивідуальних реабілітаційно-лікувальних заходів при АІТ.

Об'єкт дослідження: тварини з експериментальним аутоімунним тиреоїдитом, хворі на аутоімунний тиреоїдит.

Предмет дослідження: розробка кріохірургічних методів лікування аутоімунного тиреоїдиту.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані гістологічні, імунологічні, морфологічні, клінічні, радіоімунологічні, термографічні, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено в експерименті особливості дії локального впливу наднизьких температур на перебіг аутоімунних процесів в ЩЗ, на її структуру та функцію.

При ЕАІТ виявлено особливості позитивного впливу локальної кріодеструкції ЩЗ на інволютивні процеси у вилочковій залозі.

Доведено здібність наднизьких температур до дистанційної індукуючої репаративної дії на ЩЗ із ЕАІТ, місце локального впливу яких значно віддалене від органу-мішені.

Представлено детальний науковий аналіз морфологічних змін у ЩЗ та вилочковій залозі тварин під впливом кріодеструкції.

Відпрацьовано оптимальні режими та встановлено законо мірності коригуючої дії наднизьких температур на патогенетичні ланки АІТ.

На підставі отриманих в експериментах результатів розроблено нові альтернативні, патогенетично обґрунтовані ефективні методи кріохірургічного лікування АІТ.

На підставі нормалізації контрольних показників клінічного стану, клітинного та гуморального імунітету, репаративних структурних змін у ЩЗ доведено відновлення системи імунного контролю в організмі хворих на АІТ після операції із застосуванням кріохірургічних методів.

Вперше вивчено та клінічно доведено ефективність та довготривалість лікувальної дії розроблених кріохірургічних методів.

Відпрацьовано робочі гіпотези механізму специфічної та неспецифічної дії локального кріовпливу при АІТ.

Запропоновано та патогенетично обґрунтовано принципи реабілітаційної терапії хворих на АІТ у віддалені післяопераційні строки після застосування локального кріовпливу.

На наукову новизну, теоретичну значимість та пріоритетність опрацьованих кріохірургічних методів вказує також відсутність прямих вітчизняних та закордонних аналогів. Методи запатентовано у Держпатенті України.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі експериментальних досліджень розроблено нові методи кріохірургічного лікування хворих на АІТ, доведено безпеку, простоту та дешевину їх виконання, підвищену ефективність лікування.

Кріохірургічне лікування хворих на АІТ пройшло всі необхідні стадії випробування.

До тепер розроблені кріохірургічні методи впроваджено в 10 спеціалізованих хірургічних ендокринологічних установах України, Росії, Киргизстану і Азербайджану. Матеріали про розроблені кріохірургічні методи опубліковано в "Реєстрі медикобіологічних і науково-технічних нововведень". Надруковано інформаційний лист № 220-97 та подано до друку 2 методичні рекомендації.

Розроблено нові та уточнено традиційні морфологічні й імуноморфологічні маркери АІТ, які дозволяють прогнозувати подальший перебіг хвороби.

Уточнено та обґрунтовано оптимальний комплекс клініко-імунологічного обстеження для скринінгу хворих на АІТ. Визначено індивідуальні підходи до використання кріохірургічних методів та оцінки їх ефективності в залежності від стадії АІТ.

За допомогою динамічного спостереження хворих у післяопераційному періоді оцінено тривалість та ефективність позитивної дії впроваджених кріохірургічних методів.

Запропоновано комплекс заходів для клінічної та імунологічної реабілітації хворих на АІТ після операції.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети, завдань дослідження, методологічних основ її виконання. Здобувач самостійно виконав експериментальні дослідження, у ході яких відпрацював оптимальні режими та обґрунтував механізми дії кріовпливу; самостійно виконував хірургічне лікування хворих як загальноприйнятим, так і з використанням кріогенних методів, запропонував спосіб інтраопераційного визначення вогнищ лімфоплазмоцитарної інфільтрації. Автор проводив клінічні спостереження, радіоімунологічні дослідження, визначення гормонів плазми крові, термографічні дослідження; готував матеріал біологічних рідин для визначення імунного статусу пацієнтів; особисто проаналізував отримані результати, статистично їх обробив. Дисертант

самостійно проводив вибір лікарських препаратів до запропонованого ним терапевтичного комплексу, опрацював схеми їх використання.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено на: засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1996, 1998, 2000); Міжнародній науковій конференції, присвяченій 150-річчю І.І. Мечнікова (Харків, 1995 р.); ІV Російському симпозіумі з хірургічної ендокринології (Іжевськ, 1995 р.); І з'їзді Українського товариства кріобіології та кріомедицини (Харків, 1995 р.); Міжнародному лазерному конгресі (Греція, м. Афіни, 1996 р.); III Міжнародному конгресі з питань імунореабілітації та реабілітації в медицині (Ізраїль, м. Ейлат, 1997 р.); Сателітному симпозіумі ІV Європейського конгресу ендокринологів (Іспанія, м. Гранада, 1998 р.). Прийнято доповідь на V Європейський конгрес ендокринологів (Італія, м. Турин, 2001р.).

Публікації За темою дисертації автор має 39 наукових публікацій, із них 21

(11 самостійних статей і 10 статей у співавторстві) - у провідних українських та закордонних журналах. Крім того, дисертант має 3 патенти України. У 2000 році у співавторстві вийшла з друку монографія "Кріохірургія", яка торкається проблем застосування наднизьких температур у сучасній медицині. У першому півріччі 2001 р. до друку подана монографія "Застосування низьких температур в експериментальній і клінічній медицині".

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 407 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, обговорення, висновків, списку використаних джерел, який містить 457 посилань. Робота ілюстрована 42 таблицями і 71 малюнком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Експериментальна частина роботи виконана на 109 кролях породи Шиншила вагою 2,5-3,0 кг. У 88 кролів була створена модель ЕАІТ за загальноприйнятою методикою (Бриндак О.І. і співавт., 1989). У якості контролю використано 21 інтактного кроля.

Операцію на ЩЗ у 23 тварин проводили під гексеналовим наркозом. Кріоаплікацію виконували автономним кріоінструментом. Діаметр наконечника – 0,2 см, температура - мінус 150-196 0С. Кріовплив на шкіру задньої кінцівки проводили у 21 тварини в одній або в 10 точках.

Структурно-функціональні зміни ЩЗ експериментальних тварин після інтраопераційного кріовпливу та після індукуючого кріовпливу на шкіру вивчено через 1 місяць. Видалені щитоподібні залози фіксували у 10 % нейтральному формаліні та рідині Карнуа, заливали у целоїдин-парафін. Зрізи завтовшки 5-6 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, пікрофуксином за Ван-Ґізоном, ставили ШИК-реакцію з контролем амілазою, реакцію Браше на РНП (контроль кристалічною рібонуклеазою), реакцію Фельґена-Россенбека на ДНК. На парафінових та кріостатних зрізах виконували імуно-морфологічні дослідження непрямим методом Кунса з моноклональними антитілами серій ІКО-31, ІКО-86, ІКО-90, ІКО-12, ІКО-1, ІКО-20.

Обстежено 246 хворих на АІТ. Із них 101 хворому не було показане хірургічне лікування і вони підлягали консервативній терапії. У 50 хворих на АІТ було проведено стандартне хірургічне лікування - економна або субтотальна субфасціальна резекція ЩЗ. При виконанні першої частини роботи із клінічним застосуванням кріохірургічних методів, низькотемпературний вплив використовували тільки під час операції на куксі ЩЗ у 71 хворого на АІТ віком від 16 до 60 років. Жінок було 68, чоловіків - 3. Усі хворі протягом всього періоду захворювання (від 1 до 12 років) приймали замісну терапію. Тому, загалом, функціональний стан ЩЗ у 87 % із них клінічно оцінювався як гіпотиреоз у стані медикаментозної компенсації або субкомпенсації. Зоб ІІІ-ІV ступеня (за старою класифікацією) визначено в 41 хворого (57,7 %), ІV ступеня – у 24 хворих (33,9 %), V ступеня – у 6 хворих (8,4 %).

Кріоаплікації на кукси ЩЗ здійснено автономним кріоінструментом з експозицією одна хвилина у кожній точці. Діаметр наконечника складав 0,2-0,5 см, температура – мінус 196 0С.

Під час виконання другого етапу клінічної частини роботи індукуючий кріовплив на ЩЗ у 24 хворих на АІТ проводили локально у віддалених від неї місцях – переважно на шкірі гомілки. Для цього використовували автономний кріоінструмент. Кріовплив проводився у тому ж режимі. Місце кріовпливу обиралося за принципом відсутності поруч великих судин, нервових стовбурів і сплетінь, біологічно- активних точок.

З метою оцінки ефективності кріохірургічних методів лікування АІТ у тематичних хворих детально вивчали клінічний статус, вихідні гормональні рівні Т3 (трийодотиронін), Т4 (тироксин), ТТГ (тиреотропний гормон), кортизолу, стан клітинного та гуморального антитиреоїдного імунітету та всі ці показники у строки 1,3,6,12 та 24 місяці після застосування розроблених методів. Клінічне обстеження хворих проводили загальноприйнятими методами. Крім того, використовувалися УЗД (ультразвукове дослідження) на ультразвуковому медичному комплексі "Aloka ехо-камера SSD-500, РЭ" (Японія) та термографічний контроль ЩЗ на термографі ТВЦ-01 “Радуга” (Росія).

Для гістологічного вивчення препаратів видалених під час операції залоз хворих на АІТ використовувалися загальновідомі морфологічні методи із забарвленням гематоксиліном і еозином. Для цитологічного вивчення матеріал діагностичних пункційних біопсій фіксували за Май-Грюнвельдом, а потім забарвлювали за Романовським.

Гормональний статус тематичних хворих вивчали радіоімунним методом за допомогою наборів РИА-Т3-СТ, РИА-Т4-СТ, ТТГ виробництва ІБОХ АН РБ (Білорусь), TSH IRMA (ТТГ) виробництва Словакії, СТЕРОН-К-125І-М (Білорусь). Результати вичислювали на приладі для радіоімунохімічного дослідження Наркотест (ВО “Моноліт”, Україна). Стан клітинного імунітету визначали за методом О.О. Яриліна. Для визначення Т-лімфоцитів використовували метод “спонтанного” розеткоутворення з еритроцитами барана, В-лімфоцитів (з еритроцитами миші за методом Iondal M. у модифікації Р.В.Петрова (1987). Для визначення АТ (антитиреоїдні аутоантитіла) до ТГ (тиреоглобулін) і МА (мікросомальний антиген) використовували непрямий імуноферментний аналіз імуноферментним аналізатором АИФ-Ц-01С (Білорусь). У сироватці крові тематичних хворих вивчали також рівень ЦІК (циркулюючі імунні комплекси) й імуноглобуліни класів А, М, G. ЦІК кількісно визначали за допомогою фотоелектрокалориметра КФК-3 (Росія).

Для порівняння вивчено в динаміці стан 50 хворих на АІТ, яким було проведено звичайне хірургічне лікування. Ці хворі, що склали контрольну групу, не відрізнялися від обстежених за віком, тривалістю захворювання, вираженістю гіпотиреозу, а також за результатами імунологічних, гормональних і клінічних досліджень та результатами УЗД. Результати статистично вичислені методом варіаційної статистики за допомогою критеріїв Стўюдента-Фішера, непараметричними статистичними методами та з використанням програм Microsoft Excelў 97 (програмний пакет), Microsoft FoxPro (version 2.5) i Statistica (version 5.0)

Результати досліджень. Загальновідоме зростання захворюваності на АІТ підтверджено дослідженнями, які проведено в клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України. Тільки за останні 10 років у клініці знаходилися на лікуванні майже 3500 хворих на АІТ, із яких 635 прооперовано у зв'язку з наявністю великих розмірів зобу, його поступового росту, ознак стискання зобом органів шиї, онкологічною настороженістю.

У зв'язку з необхідністю оптимізації хірургічного лікування, пошуку нових, більш ефективних методів лікування хворих на АІТ, деякі вчені звертають увагу на вплив фізичних методів на організм, зокрема на можливість використання наднизьких температур.

Враховуючи піонерський характер розробки, тобто відсутність у літературі повідомлень про використання локального кріовпливу на ЩЗ у лікуванні тиреопатій, доцільним було попереднє експериментальне вивчення особливостей дії наднизьких температур на ЩЗ.

Знайдені морфологічні зміни у ЩЗ тварин з ЕАІТ свідчили про розвиток аутоімунних процесів. Зокрема, лімфоплазмоцитарна інфільтрація зросла (порівняно з контролем) у 40 разів. Вона мала переважно дифузний характер, іноді з ознаками утворення лімфоїдних фолікулів. Серед лімфоплазмоцитарних елементів, на відміну від контролю, виявилися клітини з HLA-Dr антигеном та антиген-активовані Т- і В-лімфоцити (CD 38). Серед останніх переважали CD 4-лімфоцити (Т-ґелпери), тоді як CD8-лімфоцити (Т-супресори) виявлялися значно рідше. Вираженою була реакція з МКА ІКО-12, яка визначає CD 22-лімфоцити (В-лімфоцити).

На прогресування аутоімунних процесів вказувало збільшення відсотку відносних обсягів жирових клітин та строми з судинами при одночасному зменшенні відносного обсягу епітелію. Крім того, вірогідно зменшувався не тільки обсяг інтерфолікулярного та фолікулярного епітелію паренхіми ЩЗ, але і її функціональна активність, що підтверджено морфометрією: коефіцієнт гальмування функціональної активності ЩЗ був підвищений у 3,9 рази (табл. 1 і 2).

У вилочковій залозі тварин виявлялися ознаки акцидентальної трансформації (інволюції) другої-четвертої фази з картиною “зоряного неба”, інверсією шарів з ознаками спустошення обох зон. Щільність лімфоцитів у корі зменшилася у 1,89 рази порівняно з контролем. Крім того, обсяги сполучної і жирової тканини зросли у 1,5 рази.

Аналіз результатів використання кріохірургічних методів з лікувальною метою при ЕАІТ свідчить про позитивний вплив наднизьких температур як на морфо-функціональний стан тиреоїдної паренхіми, так і взагалі на перебіг аутоімунних процесів. Так, через 1 місяць після локального кріовпливу на ЩЗ було встановлено вірогідне зростання відсотка паренхіми ЩЗ (у 1,2 рази) на фоні зменшення відносних обсягів жирових клітин (у 2,1 рази) і лімфо-плазмоцитарної інфільтрації (у 3,8 рази).

Імуноморфологічно в осередках лімфоплазмоцитарної інфільтрації було встановлено зменшення популяції CD4-лімфоцитів (Т-ґелпери) і CD22-лімфоцитів (В-лімфоцити), збільшення кількості CD8-лімфоцитів (Т-супресори). Зустрічалися лише поодинокі HLA-Dr клітини.

Таким чином, при кріовпливі на ЩЗ тварин із ЕАІТ вдається не тільки зменшити інтенсивність прояву лімфоплазмоцитарної інфільтрації, але й змінити її характер, що вказує на

Таблиця 1

Відносні обсяги основних структурних компонентів щитоподібної залози кролів з ЕАІТ перед та після різних видів кріовпливу, () (%)

Група спостереження Стат. показ- ник Строма та судини Жирові клітини Лімфоплаз-моцитарна інфільтрація Фолікули Інтерфо-лікулярний епітелій

Колоїд Фолікуляр-ний епітелій

1. Контроль 10,00±2,30 — 0,30±0,02 60,00±5,80 20,50±2,40 9,20±1,10

2. ЕАІТ1 - безпосередньо після створення моделі 14,00 ±2,20 6,20 ±1,00 4,00 ±0,60 37,00±4,40 32,80±4,1 6,00±0,8

P1-2 > 0,1 — < 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,02

3. ЕАІТ2 - через 1 місяць після створення моделі 15,50±1,20 8,50±1,10 12,00±1,30 48,80±4,40 10,00±1,80 5,20±1,10

P3-1 < 0,05 — < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,01

P3-2 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,1 < 0,001 > 0,1

4. ЛКВ безпосередньо на ЩЗ 15,80±3,10 4,00±0,34 3,20±0,41 48,00±6,41 19,00±2,80 10,00±2,00

P4-1 > 0,1 — < 0,001 > 0,1 > 0,1 > 0,1

P4-2 > 0,1 < 0,05 > 0,1 > 0,1 < 0,01 < 0,01

P4-3 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,05

5. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (одна аплікація) 18,40±3,90 4,20±0,30 2,00±0,40 44,40±4,50 20,00±2,20 11,00±1,00

P5-1 P5-2 P5-3 P5-4 < 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 — < 0,1 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,01 < 0,001 < 0,01 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,01 < 0,001 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 > 0,1

6. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (10 аплікацій) P6-1 P6-2 P6-3 18,40±2,60 < 0,02 > 0,1 > 0,1 4,00±0,40 — < 0,01 < 0,001 2,50±0,20 < 0,001 < 0,001 < 0,001 56,10±7,80 > 0,1 < 0,05 > 0,1 10,00±3,00 < 0,01 < 0,01 > 0,1 9,00±1,30 > 0,1 < 0,05 < 0,05

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

регресію аутоімунного процесу. Можливо, зникнення клітин з HLA-Dr антигеном стабілізувало функцію СD8 лімфоцитів, які пригнічують проліферацію CD4-лімфоцитів та проліферативну активність лімфоцитів, а також гальмують їх здібність до трансформування й антитілоутворення. У вилочковій залозі після кріовпливу на ЩЗ, посилюються процеси лімфоцитопоезу та епітеліоретикулопоезу. Обсяги кори і мозкової речовини відновилися до значень норми, вірогідно

зросла щільність лімфоцитів: у корі - в 2,29 рази, у мозковій речовині – в 1,65 рази, порівняно з ЕАІТ без кріовпливу. Відносний обсяг жирової тканини та строми зменшився у 2,73 рази (порівняно з ЕАІТ) й став вірогідно меншим, ніж у інтактних тварин - у 1,8 рази (табл. 3).

Таблиця 2

Морфометричні показники щитоподібної залози кролів з ЕАІТ перед та після різних видів кріовпливу ()

Група спостереження Стат. показник Індекс Klein (діаметр фолікулів 100 мкм) х10 Висота фолікулярного епітелію (мкм) х10 Кгфа щитоподібної залози

1. Контроль 3,70 ± 0,28 0,72 ± 0,02 5,14 ± 0,33

2. ЕАІТ1 - безпосередньо після створення моделі 5,20 ± 0,60 0,60 ± 0,01 8,67 ± 0,27

P1-2 < 0,05 < 0,001 < 0,001

3. ЕАІТ2 - через 1 місяць після створення моделі 9,20 ± 0,80 0,46 ± 0,02 20,00 ± 2,10

P3-1 P3-2 < 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

4. ЛКВ безпосередньо на ЩЗ P4-1 P4-2 P4-3 3,85 ± 0,69 > 0,1 > 0,1 < 0,001 0,34 ± 0,03 < 0,001 < 0,001 < 0,001 11,3 ± 0,18 < 0,001 < 0,001 < 0,001

5. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (одна аплікація) P5-1 P5-2 P5-3 P5-4 4,5 ± 0,34 < 0,1 > 0,1 < 0,001 > 0,1 0,73 ± 0,02 > 0,1 < 0,01 < 0,001 < 0,001 6,16 ± 0,22 < 0,02 < 0,001 < 0,001 < 0,001

6. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (10 аплікацій) 5,40 ± 0,51 0,46 ± 0,03 11,74 ± 0,41

P6-1 P6-2 P6-3 < 0,01 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Все вищевказане може свідчити не тільки про активацію лімфоцитів і процесів епітеліоретикулогенезу, а й про відновлення структури і функції вилочкової залози, про її фізіологічне “омолодження”під впливом наднизьких температур.

В експерименті вивчено також вплив на щитоподібну та вилочкову залози індукуючого локального кріовпливу, місцем прикладання якого була обрана шкіра задньої кінцівки кроля. Підставою для вибору такого напрямку досліджень стали знайдені окремі відомості з літератури

Таблиця 3

Морфометричні показники вилочкової залози кролів з ЕАІТ перед та після різних видів кріовпливу ()

Група спостереження Стат. показ-ник Відносні обсяги структурних компонентів (%) Щільність лімфоцитів на площі 4х10-4 мм2 Кількість тілець вилочкової залози у полі зору х 400

кора мозкова речовина строма + жир кора мозкова речовина

1. Контроль 48,45±3,80 34,00±3,90 16,00±1,90 24,80±5,38 15,50±1,38 3-4

2. ЕАІТ1 безпо-середньо після створення моделі 37,21±4,81 38,88±3,30 22,00±2,45 14,2±1,34 15,3±1,34 4-6

P1-2 < 0,1 > 0,1 < 0,1 < 0,1 > 0,1

3. ЕАІТ2 через 1 місяць після створен-ня моделі 36,36±4,80 39,54±3,30 24,10±1,40 13,10±1,28 14,80±1,33 4-6

P3-1 P3-2 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 > 0,1 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1

4. ЛКВ безпосередньо на ЩЗ 50,90±4,75 42,10±4,17 8,80±2,10 30,10±4,18 24,40±2,50 7-8

P4-1 P4-2 P4-3 > 0,1 < 0,05 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,02 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,01 < 0,001

5. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (одна аплікація) 52,48±3,35 41,26±4,40 6,26±1,90 29,60±3,50 22,40±1,85 2-4

P5-1 P5-2 P5-3 P5-4 > 0,1 < 0,01 < 0,01 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,01 < 0,01 < 0,001 > 0,1

6. ЛКВ на шкіру тварин з ЕАІТ (10 аплікацій) 40,80±4,11 30,80±3,84 28,40±2,46 10,30±3,85 18,40±3,70 5-7

P6-1 P6-2 P6-3 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 < 0,001 < 0,001 > 0,1 < 0,05 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1 > 0,1

Примітка. Р — вірогідність розрівнювання між групами

Про дистанційну імунокоригуючу дію наднизьких температур при лікуванні захворювань різних органів та систем (Грищенко В.І., 1974; Запорожан В.М., 1977; Точиловська Р.В., 1980; Писаний О.Є., 1995).

Про імуноспецифічність впливу кріодеструкції свідчить і той факт, що при звичайному хірургічному або діатермокоагуляційному методах впливу відповідна імунна реакція організму практично не виражена (Цуцаєва А.О., 1988).

Шкіра як об'єкт лікувального кріовпливу при АІТ була обрана тому, що поруч з добре відомими захисними функціями вона виконує ще одну – імунологічну. У монографії академіка Є.І.Соколова (1998) доведено, що шкіра має власну лімфоїдну тканину, до складу якої входять епідермальні антиген-презентуючі клітини, здібні до медіаторної активації Т- і В-лімфоцитів та здійснення імунної відповіді.

Використання локальної кріоаплікації на шкіру кінцівки в одній точці давало ідентичні структурно-функціональні зміни у ЩЗ, як і при використанні локального кріовпливу на саму залозу (див.табл. 1 і 2). Слід підкреслити, що знайдено подібні імуноморфо-логічні зміни: встановлено переважання CD3 над CD22, серед CD3 лiмфоцитiв виявилася бiльша частина CD8-лiмфоцитiв (Т-супресори), натомість CD4-лiмфоцити (Т-ґелпери) були представленi в меншій мірі. Практично не визначалися клiтини з HLA-Dr антигеном. Отже, використання кріоаплікації на шкіру кінцівки в одній точці сприятливо позначилося на морфо-функціональному стані ЩЗ тварин з ЕАІТ: нормалізувалася функціональна активність залози, знизився ступінь аутоагресії, виявилися ознаки репаративної регенерації, про що свідчать великі поля зновутворених дрібних фолікулів.

Після застосування 10 кріоаплікацій на шкіру кінцівки тварин із ЕАІТ ще виявлялися ознаки пригнічення функціональної активності ЩЗ порівняно з контролем, але, порівняно з ЕАІТ, функціональна активність ЩЗ зростала в 1,7 рази (див. табл. 1 і 2). Практично не змінювалися обсяги строми. Але позитивним є те, що зменшився обсяг жиру в 2,12 рази і лімфоплазмоцитарна інфільтрація - в 4,8 рази, а відсоток інтерфолікулярного епітелію зріс до межі норми. Серед клiтинних елементiв залишкових iнфiльтратiв переважали CD3-лiмфоцити (загальна популяцiя Т-клiтин), натомість CD22-лiмфоцити (В-лiмфоцити) траплялися значно рiдше. Т-лiмфоцити були представленi як CD8-лімфоцитами, так i CD4-лiмфоцитами, при цьому CD8-лімфоцити (Т-супресори) попадали в поле зору досить часто. Реакцiя з МКА IКО-1, що виявляє клiтини з HLA-Dr антигеном, виявилася негативною.

У вилочковій залозі кролів після однієї кріоаплікації на шкіру при ЕАIТ також встановлено позитивні зміни: у ній спостерігалася виражена активація лімфоцитопоезу на фоні уповільнення інволю-тивних процесів (до норми зростали обсяги кори та мозкової речовини, зменшувалася

жирова дегенерація, більше ніж у два рази зростала щільність лімфоцитів у корі, в 1,7 рази - у мозковій речовині), посилювався епітеліоретикулопоез.

Порівняльний аналіз дозволив припустити, що проведення однієї кріоаплікації на шкіру є більш ефективним та фізіологічним, оскільки дозволяє значно зменшити виразність патологічних процесів при АІТ та відновити структуру та функцію як щитоподібної, так і вилочкової залоз.

Викладене дало можливість вважати метод перспективним, рекомендувати його для клінічних випробувань.

Проблему вибору оптимальної експозиції охолодження та глибини некрозу при клінічній апробації методу вирішували диференційовано, у залежності від особливостей макроскопічної картини структури ЩЗ.

На підставі результатів термографічного та мікроскопічного (світлова та електронна мікроскопія) аналізу тканини ЩЗ експериментальних тварин і людини in vivo та in vitro створено номограми, які дозволили виявити залежність глибини некрозу і заморожування від експозиції кріоаплікації. Оптимальними температурними режимами для створення контрольованих обсягів некрозу та заморожування є діапазон мінус 150-196 0С. При використанні кріоаплікатора з діаметром наконечника 0,2-0,5 см при експозиції 60 секунд, глибина некрозу не перевищує 1-1,2 см, загальна глибина заморожування – 1,25-2,4 см, обсяг кріонекрозу не перевищує 1,0-1,2 см3, обсяг зони заморожування - не більше2,5 -3,2 см3.

Експозицію довшу, ніж 60 секунд і використання наконечників кріоаплікаторів, діаметром більше ніж 0,5 см, слід вважати недоцільними через можливе виникнення неконтрольованого розповсюдження зони заморожування.

Обов'язковим є ретельний вибір ділянок кукс ЩЗ для кріодеструкції з огляду на загальний обсяг заморожування: слід враховувати обсяг і структуру кукс ЩЗ, їх відстань від трахеї і кровоносних судин, положення паращитоподібних залоз, зворотних нервів.

Кріовплив на ЩЗ здійснювався з обов'язковим ураховуванням імуноморфологічних особливостей тиреоїдної паренхіми. Макроскопічно, за допомогою інтраопераційного введення розчину індигокарміну, визначали тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ: осередковий, дифузний або змішаний. Для визначення клініко-імунологічної форми АІТ використовували коефіцієнт співвідношення Т-лімфоцитів-ґелперів до Т-лімфоцитів-супресорів крові. Значення цього співвідношення свідчить про дисбаланс у клітинній ланці імунітету.

Співставлення значень коефіцієнту з рівнем антитиреоїдних антитіл сироватки крові дозволило виділити такі імунологічні форми АІТ:

- Клітинна форма - порушення у клітинній ланці імунітету і невисокі індекси антитиреоїдних аутоантитіл. Цій формі, за результатами морфологічних досліджень, відповідає осередковий тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ.

- Гуморальна форма - відсутність порушень у клітинній ланці імунітету і високі рівні антитиреоїдних аутоантитіл. Цій формі, за результатами морфологічних досліджень, відповідає дифузний тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ.

- Змішана форма - порушення у клітинній ланці імунітету і високі рівні антитиреоїдних аутоантитіл. Цій формі, за результатами морфологічних досліджень, відповідає осередково-дифузний тип лімфоплазмоцитарної інфільтрації ЩЗ.

Клінічна апробація методу ІМДК (інтраопераційний мультифокальний дозований кріовплив) на ЩЗ була проведена у 71 хворого на АІТ. Для цього попередньо одержано дозвіл МОЗ України.

Хірургічне втручання на ЩЗ з приводу АІТ виконували за методикою О.В.Ніколаєва (субфасціальна резекція ЩЗ) з урахуванням певних показань до операції, а саме:

- великий розмір зоба або компресія зобом органів шиї;

- онкологічна настороженість.

Для знеболювання під час хірургічного втручання з приводу АІТ застосовувалася внутрішньовенна багатокомпонентна анестезія, яка забезпечувала вплив на ендогенну ноцицептивну систему.

Основні переваги цього методу знеболювання перед інгаляційними: швидкість індукції, можливість застосування анестезії без використання складної апаратури, відсутність стадії збудження та негативного впливу медичних газів на хворого та персонал, профілактика фоніатричних післяопераційних ускладнень.

Для внутрішньовенного знеболювання використовували препарати нейролептаналгезії, центральні аналгетики, препарати для дисоціативної анестезії (каліпсол, кетамін) та для регулювання судинного тонусу (селективні b-адреноблокатори).

Особливістю внутрішньовенного знеболювання при операціях на щитоподібній залозі є створення стану “мінералізації” свідомості, що забезпечує контроль за голосовою функцією та за диханням хворого. Таким чином, під час операції хірург має можливість контролювати збереження анатомічної та фізіологічної цілості зворотних нервів при виключенні больової чутливості.

Внутрішньовенне знеболювання починали з профілактичної та лікувальної премедикації, особливістю якої була необхідність застосування седативних, антигістамінних препаратів, а безпосередньо перед операцією - наркотичних аналгетиків.

Оптимальним обсягом операції при АІТ вважається субтотальна або економна резекція ЩЗ з обов'язковою резекцією її перешийка. Метою економної резекції ЩЗ є усунення компресії зобом органів шиї. Обсяг тиреоїдного залишку становить 8-12 см3 для кожної кукси ЩЗ. Субтотальна резекція проводиться при наявності у ЩЗ доброякісного гіперпластичного процесу. При формуванні кукс ЩЗ макроскопічно вивчається тканина ЩЗ з метою вибору найбільш функціонально-здатних ділянок паренхіми, для чого рекомендується застосовувати простий та надійний спосіб визначення вогнищ лімфоплазмоцитарної інфільтрації, який полягає у введенні у тканину ЩЗ 5-10 мл 0,4 % розчину індигокарміну. Через 3-5 хвилин проводиться візуальна оцінка, при цьому вогнищам лімфоплазмоцитарної інфільтрації відповідають незабарвлені ділянки залози, оточені інтенсивно забарвленим валиком (Патент України від 14.11.97 № 21089 А). Залишені кукси залози формуються паратрахеально.

Кількість кріоаплікацій обиралася в залежності від імуномор-фологічної форми АІТ. Так при клітинній формі виконувалася - одна кріоаплікація на 8-10 см3 загального тиреоїдного залишку;

при гуморальній формі - одна аплікація на 4-6 см3; при змішаній формі - одна аплікація на 6-8 см3. Діаметр наконечника кріоаплікатора 0,2-0,5 см обирався в залежності від анато-мотопографічних особливостей ЩЗ. Відігрівання місця аплікації відбувалося самовільно.

Операційну рану зашивали пошарово з обов'язковим дренуванням гумовими смужками, які підводили до кожної кукси ЩЗ.

При ретельному дотриманні означених параметрів виключаються кріогенні пошкодження зворотних нервів, трахеї, стравоходу, мўяких тканин та судин шиї.

Після операції хворі повинні знаходитися в палаті інтенсивної терапії для адекватного знеболювання і проведення індивідуальної симптоматичної терапії. У загальну палату хірургічного відділення хворого переводять після нормалізації показників функції зовнішнього дихання, гемодинаміки, реологічних властивостей крові та компенсації можливих соматичних порушень.

У перші місяці після операції обстежено 54 хворих. Вони не відзначали істотних змін, порівняно з їх передопераційним станом. Це підтвердили і результати визначення гормонів: показники рівнів гормонів мало відрізнялися від вихідних передопераційних значень (табл. 4).

Через 6 місяців після операції, як і в попередній термін обстеження, хворі скаржилися переважно на збільшення маси тіла (16 %), сухість шкіри (11 %), випадіння волосся, ламкість нігтів (7 %), втомлюваність (14 %). При вивченні тиреоїдного гормонального стану встановлено, що середні значення вмісту в крові ТТГ, Т4 і Т3 знаходилися у межах норми. Значення ТТГ відповідали показникам Т3 і Т4, тобто гормональний тиреоїдний стан оперованих хворих свідчив про клінічну компенсацію тиреоїдного статусу. Окремо слід підкреслити, що вказані гормональні

показники мали нормальні значення й у тих хворих, яким після операції з використанням