ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Лещов Дмитро Петрович

УДК 616.17/18-001.36:612.127.2:616.152.21-08-059

КИСНЕВИЙ СТАТУС ОРГАНІЗМУ ПРИ РІЗНИХ ВАРІАНТАХ ІНФУЗІЙНО-ТРАНСФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ ГОСТРОГО ПЕРІОДУ ОПІКОВОЇ ХВОРОБИ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Клігуненко Олена Миколаївна, Дніпропетровська державна медична академія, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО.

Офіційні опоненти:  доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім. Горького, завідуючий кафедрою анестезіології та реаніматології;

доктор медичних наук, професор Спіцин Олег Миколайович, Луганський державний медичний університет, завідуючий кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії.

Провідна установа:   Інститут загальної і невідкладної хірургії, відділення травматичного шоку, анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії, АМН України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 23 лютого 2001 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, ).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 20 січня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблеми опіків і особливо важкого опікового травматизму приваблює не тільки вчених медиків, але і широке коло політиків, економістів, військових (Федоров В.Д., Рябов Г.А., Комаров Б.Д., 1990 г., Hell K.V., Sorensen B., 1978 г.). Така пильна увага до проблеми не випадкова і визначається великою частотою опіків у побуті, на виробництві, в умовах катастроф мирного часу й у регіональних військових конфліктах, а також складністю патогенезу опікової хвороби і її лікування (Герасимова Л.И., 1995 г.; Алексеев А.А., Лавров В.А., Дутиков В.Н., 1995 г.). Проблему опікової хвороби характеризує не тільки масовість уражень, але й велика інвалідизація постраждалих і висока летальність у даного контингенту хворих (Дмитренко О.Д., 1991 г.). І якщо раніше при термічних опіках понад 20% поверхні тіла гинуло до 95% потерпілих (Виноградов О.В., 1961 г.), то в теперішній час (Филипова А.А., Толетова А.В., Королева В.Ю., 2000 г.; Бугров С.Н., 2000 г.) летальність знизилась до 50% при площі опіків до 60% поверхні тіла. Це пов'язано з тим, що тактика лікування хворих у гострому періоді опікової хвороби постійно піддається упорядкованості і систематизації за допомогою різноманітних методів, методик і засобів, що впливають на основні ланки патогенезу опікового шоку.

За сучасними уявленнями гіповолемія і гіпоксія є ключовими ланками в патогенезі розвитку опікового шоку (Повстяной Н.Е., 1998 г. Козинец Г.П., 1989 г., Diets N.M., Warner M.A., 1994 г.). Гіпоксія змішаного генезу посилюється у ході опікового шоку, служить причиною розвитку "порочних кіл" із генералізацією і розвитком поліорганної недостатності (Игнатов С.В., 1990 г.; Исмаилов Л.И., 1990 г., Клячкин Л.М., 1991 г.). Проте фармакологічні препарати, що використовуються в стандартних схемах інфузійної терапії, усувають дефіцит ОЦК, допомагають ліквідації розладів мікроциркуляції і реологічних властивостей крові, тим самим поліпшуючи доставку кисню до тканин і органів постраждалого (Атясов Н.И., 1990 г.; Марютин П.В., Левченко Л.Б., Учваткин В.Г., 1998 г.).

Однак вони не мають функції переносу кисню. Саме цей фактор і стимулював розробку емульсій перфторвуглеців з функцією переносу кисню (Усенко Л.В., Клигуненко Е.Н., Царев А.В., 2000 г.; Remy B., Deby-Pupont Y., Lamy M., 2000 г., Winslow R.M., 1999 г.) – перфторану. Зокрема перфторан має багатофункціональний вплив на функції, що проявляється стабілізацією гемодинаміки і збільшенням ОЦК, мембранопротекторною і протиішемічною дією, збільшенням серцевого викиду і збільшенням коронарно-судинного кровотоку. Препарат не має канцерогенних, мутагенних, та ембріотоксичних властивостей (Воробъев С.И., Иваницкий Г.Р., Мороз В.В., 1996 г.; Крылов Н.Л., Белоярцев Ф.Ф., 1985 г.).

Проте, в доступній літературі ми не зустріли наукових робіт, обгрунтовуючих можливість використання перфторану в гострому періоді опікової хвороби, не описано його вплив на кисневий статус у опікових хворих. Це підтверджує актуальність обраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідних робіт: “Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню – перфторану – при критичних станах в умовах експерименту і клініки” (реєстраційний шифр договору по МОЗ України Ц.Ф. 406) і “Розробка та оптимізація методів інтраопераційного і післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню – перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)” (реєстраційний шифр ІН.03.99), які виконуються в Дніпропетровській держаній медичній академії.

Мета – для зменшення летальності і поліпшення результатів лікування вивчити закономірності у змінах показників кисневого статусу організму при різних варіантах інфузійно-трансфузійної терапії гострого періоду опікової хвороби і виявити найбільш оптимальні з них. Для досягнення мети були поставленні такі задачі:

1. Встановити вплив опікової травми на утилізацію кисню в легенях, транспортування його кров'ю і вивільнення в тканинах.

2. Вивчити стан кисневого статусу організму при стандартній інфузійно-трансфузійній терапії гострого періоду опікової хвороби.

3. Виявити закономірності в зміні статусу організму при одноразовому введенні плазмозамінника з функцією переносу кисню – препарату “Перфторан” (5-7 мл/кг) у гострому періоді опікової хвороби.

4. Виявити вплив дворазового введення плазмозамінника з функцією переносу кисню препарату “Перфторан” (2-3 мл/кг на одне введення), на кисневий статус хворих у гострому періоді опікової хвороби.

5. На підставі порівняльного аналізу параметрів кисневого статусу організму оцінити клінічну ефективність різних варіантів інфузійно-трансфузійної терапії гострого періоду опікової хвороби.

Об'єкт дослідження: хворі з тяжкою термічною травмою в гострому періоді опікової хвороби.

Предмет дослідження: кисневий статус організму при різних варіантах інфузійно-трансфузійної терапії гострого періоду опікової хвороби.

Методи дослідження: комплекс клінічних та лабораторних спостережень, виконаних за допомогою апарату ABL-620 фірми Radiometer (Данія), фотометрому "Hemoximeter" OSM-3 Radiometer (Данія), комп'ютерної програми OSA (Oxygen Status Algorithm) фірми Radiometer (Данія).

Наукова новизна роботи. У роботі вперше дана комплексна оцінка кисневого статусу організму в гострому періоді опікової травми як на момент виникнення її, так і у періоді опікового шоку та токсемії. Показано, що на протязі перших годин після травми, незважаючи на компенсаторне збільшення утилізації кисню в легенях, підвищення градієнту тиску кисню між капілярами і клітинами тканин, зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню виникає кисневий борг у тканинах, обумовлений порушенням дифузії кисню через альвеоло-капілярну мембрану, порушенням вентиляційно-перфузійних відношень у легенях та збільшення частки венозної домішки у артеріальній крові. Доведено, що стандартна ІТТ не запобігає порушенням у кисневому режимі організму як у період опікового шоку, так і у період токсемії. Встановлено, що включення у схему ІТТ Перфторану у дозі 5-7 мл/кг забезпечує полегшення дифузії кисню через альвеоло-капілярну мембрану, нормалізацію вентиляційно-перфузійних відносин у легенях, зменшує частку венозної домішки у артеріальній крові, збільшує вивільнення кисню в клітинах тканин завдяки збільшенню фракції О2Hb та зменшенню рівня дисгемоглобінів у період опікового шоку, що знижує летальність на 20%. Виявлено, що дворазове введення Перфторану (2-3 мл/кг на одне введення) продовжує киснемодулюючу дію препарату на період опікової токсемії, що дозволяє додатково зменшити летальність на 11,7%.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз отриманих даних про стан кисневого бюджету організму в гострому періоді опікової хвороби дозволив виявити ушкодження ланок системи кисневого забезпечення організму і вивчити вплив на них стандартної інфузійно-трансфузійної терапії. Доведена неспроможність стандартної інфузійно-трансфузійної терапії усувати порушення кисневого статусу, які виникли. Розроблена методика нормалізації параметрів кисневого статусу організму у гострому періоді опікової хвороби за допомогою перфторану, яка дозволяє знизити летальність з 40% до 8,3%, прискорити вихід хворих з опікового шоку на 24 години, а також зменшити витрати препаратів для усунення анемії і дефіциту глобулярного об'єму.

Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділень анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні №2 м. Дніпропетровська (акт. впровадження від 9.06.2000 р.), та міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержинська (акт впровадження 9.06.2000 р.), використовуються в навчальному процесі на кафедрі анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО ДДМА (акт впровадження 30.01.2001 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений глибокий інформаційний пошук, проаналізована наукова література по вибраній проблемі. Разом з науковим керівником д.мед.н., проф. Клігуненко О.М. сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, розроблена та впроваджена оптимальна методика інфузійно-трансфузійної терапії гострого періоду опікової хвороби. У клінічному обстеженні і лікуванні хворих автор брав безпосередню участь, лікування проводилося разом зі співробітниками відділення анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні №2 і обласного опікового центру м. Дніпропетровська. Лабораторні показники вивчались на базі лабораторної міської клінічної лікарні №11 та лабораторії відділення реанімації лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська. Первинну обробку матеріалу, аналіз результатів статистичної обробки, детальний аналіз клінічного матеріалу, оцінку впливу різних видів інфузійно-трансфузійної терапії гострого періоду опікової хвороби на параметри кисневого статусу автор зробив самостійно.

Апробація роботи. Основні положення роботи повідомлені і обговорені на ІХ Міжнародному симпозіумі по вивченню перфторвуглецевих сполучень у біології та медицині “Perfluorocarbon – 96” (Росія, Пущино, 1996), II Національному конгресі анестезіологів України. (Харків, 1996), Всеармійській науковій конференції "Фізіологічно активні речовини на основі перфторвуглеців у військовій медицині" (Санкт-Петербург 1997), I Установчому пленумі з екстремальної медицини (Луганськ, 1997), Х Міжнародному симпозіумі з вивчення перфторвуглецевих сполучень у біології та медицині “Perfluorocarbon – 98” (Росія, Пущино, 1998), Х Європейському конгресі анестезіологів (Німеччина, Франкфурт-на-Майні, 1998), V Iнтернаціональному конгресі хірургів (Ізраїль, Teль-Авив, 1998), ХI Міжнародному симпозіумі по вивченню перфторвуглецевих сполучень у біології та медицині “Perfluorocarbon 2000” (Росія, Пущино, 2000), на засіданні Дніпропетровської асоціації анестезіологів (Дніпропетровськ, 1999). Апробація дисертації відбулась на засіданні кафедри анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 13 друкованих праць, 4 з них у фахових журналах, 3 самостійно і 10 у співавторстві, видані методичні рекомендації.

Структура і об'єм роботи. Дисертація написана в традиційному стилі і складається з вступу, 7 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних спостережень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Матеріал викладено на 134 сторінках машинопису, ілюстровано 48 таблицями і 23 рисунком, які займають 40 сторінок. Бібліографія включає 275 джерела, з яких 162 кирилицею і 113 закордонних авторів.

ОСНОВНа частина

Матеріали та методи дослідження. Проведено дослідження кисневого статусу у 95 важкообпечених в гострому періоді опікової хвороби, що проходили лікування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії міської клінічної лікарні №2 і обласному опіковому центрі м. Дніпропетровська та у відділені анестезіології та інтенсивної терапії лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержинська. Критеріями рандомізації по відбору хворих для обстеження були час одержання опікової травми, площа і глибина опіку та індекс тяжкості ураження (ІТУ).

Серед обстежених 38,9% потерпілих складали особи, у яких з моменту одержання травми пройшло 7-12 годин. 30,5% з них мали площу опікового ураження 31-40%. У потерпілих на опікову травму 37,02% площі термічного ураження складали глибокі опіки. Серед обстежених переважали потерпілі з важким опіковим шоком – 53,7%, що відповідало ІТУ 78,5±3,27 од. У залежності від компонентів інфузійно-трансфузійної терапії, які використовувалися для усунення дефіциту об'єму циркулюючої крові, всі обстеження були розподілені на дві групи.

Першу групу складали 50 хворих, що одержували стандартну інфузійно-трансфузійну терапію (ІТТ) опікового шоку. Середній вік потерпілих склав 37,6±3,02 роки, загальна площа опіку 34,3±2,94%, що відповідало ІТУ 78,5±3,27 од. В другу групу увійшло 45 потерпілих, яким у схему стандартної ІТТ включали плазмозамінник з функцією перенесення кисню – препарат “Перфторан”, що вводився внутрішньовенно крапельно. У залежності від дози та періодичності введення перфторану методом випадкового відбору хворі ІІ групи розділені на три підгрупи. У першу підгрупу склали 13 хворих з тотальними опіками тіла. У другу увійшли 20 хворих, котрим перфторан вводили в першу добу після отримання опіку одноразово у дозі 5-7 мл/кг. Середній вік потерпілих склав 42,75±4,56 роки, загальна площа опіку 36,77±3,16%, що відповідало ІТУ 83,08±6,41 од. В другу підгрупу увійшли 12 хворих, котрим перфторан вводили дворазово (на першу та четверту добу опікової хвороби) у дозі 2-3 мл/кг на одне введення. Середній вік потерпілих склав 38,45±3,06 роки, загальна площа опіку 35,18±3,5%, що відповідало ІТУ 79,04±4,96 од. Контрольною групою були 50 дорослих добровольців у віці від 19 до 65 років.

За допомогою аналізатора газів ABL-620 фірми “Radiometer” (Данія), фотометра "Hemoximeter" OSM-3 “Radiometer” (Данія), обчислювального алгоритму “Oxygen Status Algorithm” (OSA) “Radiometer” (Данія) вивчались такі параметри: парціальний тиск кисню в повітрі альвеол (рО2А) внутрішньолегеневий шунт (Shn), парціальний тиск кисню в артеріальній крові (рО2а), кількість еритроцитів, гематокрит (Ht), загальний гемоглобін (Hb), фракція оксигенованого гемоглобіну (O2Hb), дезоксигемоглобін (RHb), карбоксигемоглобін (COHb), метгемоглобін (MetHb), насичення гемоглобіну киснем (sO2), вміст кисню в крові (ctO2), доставка кисню (DO2), артеріо-венозна різниця за киснем (ctO2(a-v)), тиск напівнасичення киснем (р50), споживання кисню (VO2), тиск здобування кисню (рх), концентрація здобутого кисню (сх), кисневий компенсаторний фактор (qх), коефіцієнт екстракції кисню (КЕК).

Отримані результати оброблені методами варіаційної статистики Для оптимізації досліджень і автоматизації процесів обробки та документування інформації всі дані по кожному хворому вводилися в систему керування базами даних, побудованих за допомогою інтегрованого пакета програм Microsoft Works 4.0 персональному комп'ютері IBM Pentium 586.

Результати власних досліджень.

Порівняльним аналізом кисневого статусу при стандартній ІТТ, одноразовому та дворазовому введенні перфторану встановлено, що на фоні стандартної ІТТ, рО2А прогресивно зростало протягом усього строку спостереження. При включенні в ІТТ одноразового введення перфторану у дозі 5-7 мл/кг рО2А вже через 6 годин після введення препарату знижувався при нормалізації утилізації кисню в легенях на 2-3 добу опікової хвороби. З 7 доби спостереження показник був близьким до норми і вірогідно нижчим, ніж у хворих групи контролю. При дворазовому введенні перфторану у дозі 2-3 мл/кг на одне введення рО2А стабільно знижувався до 7 доби спостереження (Рис. 1).

Рис. 1. Тиск кисню в повітрі альвеол (мм.рт.ст.) у опікових хворих при різних варіантах ІТТ.

При вивченні динаміки аАDpO2 в залежності від варіантів ІТТ, проведеної опіковим хворим, встановлено, що аАDpO2 на фоні стандартної ІТТ своїх максимальних значень досягала на 2 добу спостереження. При введенні перфторану у дозі 5-7 мл/кг показник аАDpO2 прогресивно знижувався протягом перших 3 діб з моменту введення препарату, що відповідало часу циркуляції його у кровоносному руслі. Після 7 доби опікової хвороби ми не спостерігали вірогідних розбіжностей аАDpO2 з контрольною групою. Дворазове введення перфторану сприяло зниженню аАDpO2 до 7 доби спостереження.

Аналогічним чином відбувалися зміни внутрішньолегеневого шунта, котрий перевищував норму на 245% при надходженні. При стандартній ІТТ ми не відзначали тенденцію до нормалізації параметра на 2 добу спостереження. І хоча починаючи з 3 доби перфузія в легенях мала тенденцію до зниження, повної нормалізації рівня Shn не було до 14 доби опікової хвороби. При введенні перфторану в дозі 5-7 мл/кг Shn в артеріальній крові різко знижувався вже через 6 годин після введення перфторану. На 2-3 добу опікової хвороби Shn мав тенденцію до нормалізації, досягаючи норми на 14 добу спостереження. При введенні перфторану двічі значення Shn нормалізувалися та незначно відхилялися від фізіологічних протягом всього періоду спостереження.

Порушення функції альвеолярної мембрани у тяжкообпалених у гострому періоді опікової хвороби приводило до компенсаторного збільшення серцевого компенсаторного фактора. При стандартній ІТТ значення qx зберігалися при вказаному рівні протягом 3 діб опікової хвороби з тенденцією до нормалізації у період опікової токсемії. Введення перфторану у дозі 5-7 мл/кг сприяло зниженню qx вже через 6 годин після введення препарату зі збереженням даної тенденції протягом 3 діб спостереження. З 7 доби і до кінця терміну спостереження ми не відзначали достовірних розбіжностей з контрольною групою. При введенні перфторану дворазово значення qx знижувалися повільніше, ніж у потерпілих II підгрупи, що вказувало на більш сприятливий перебіг опікової хвороби.

Збільшення qx при проведенні стандартної ІТТ супроводжувалося зниженням рО2а, яке було нижче фізіологічного рівня протягом 3 діб опікової хвороби, а нормалізація його відбувалася лише на 7 добу спостереження. При введенні перфторану (5-7 мл/кг) відзначалося шпилясте підвищення рО2а, котре перевищувало норму протягом 3 діб спостереження, з негативною динамікою у подальшому. Порівняльний аналіз динаміки рО2а виявив, що зменшення дози препарату знімає явища гіпероксії, властиві більшій дозі препарату. Так, через 6 годин після введення перфторану в дозі 2-3 мл/кг, рО2а було на 14,2% нижче показника II підгрупи. Повторне введення препарату сприяло тому, що рО2а стабільно перевищувало норму до кінця терміну спостереження (Рис. 2).

Рис. 2. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові (мм рт. ст.) у опікових хворих при різних варіантах ІТТ

На підставі вищесказаного можна зробити висновок, що у відповідь на опікову травму формується порушення утилізації кисню в легенях. Проведена стандартна ІТТ не припиняла порушень кисневого статусу, як у період опікового шоку, так і у період опікової токсемії, а лише активізувала ці процеси (ріст рО2А, збільшення аАDрО2, шунта, серцевого компенсаторного фактора), що приводило до зниження рО2а протягом перших 7 діб опікової хвороби. Введення перфторану 5-7 мл/кг – сприяло нормалізації функції легенів у період опікового шоку, з негативною динамікою у період опікової токсемії і супроводжувалося шпилястим ростом рО2а у відповідь на введення препарату. Зменшення дози і збільшення кратності введення препарату дозволяло не тільки уникнути різкого підвищення рО2а, але і пролонгувати позитивний вплив перфторану на функцію легень на період опікової токсемії.

При вивченні параметрів, що характеризують транспорт О2 кров'ю, нами встановлено, що в тяжкообпалених, яким проводилася стандартна ІТТ, гемоконцентрація зберігалася до 3 доби спостереження. На 7 добу значення: Нt – 33,4±2,66%, Hb – 117,2±3,33 г/л, кількість еритроцитів – 3,38±0,14 т/л, тобто опіковий шок переходив в опікову токсемію, а гемоконцентрація – у гемодилюцію. Показники периферичної ланки еритрону у хворих, що одержували перфторан, були без вірогідних розбіжностей як у період опікового шоку, так і у період опікової токсемії.

При аналізі фракцій гемоглобіну встановлено, що на фоні стандартної ІТТ фракція О2Hb прогресивно знижувалася протягом 3 діб спостереження, з поступовим ростом до 7 доби опікової хвороби, залишаючись на цьому рівні до кінця спостереження. При введенні перфторану 5-7 мл/кг ми відзначали зростання фракції О2Hb уже через 6 годин після введення препарату. Своїх максимальних величин О2Hb досягала на 2 добу спостереження, дещо знижуючись до 7 доби, тобто у період опікової токсемії. При введенні перфторану двічі (2-3 мл/кг на одне уведення) фракція О2Hb залишалася в зоні фізіологічної норми протягом усього періоду спостереження, тобто відбувалося збільшення утилізації потенційної кисневої ємності крові, що транспортується, протягом всього гострого періоду опікової хвороби.

Аналіз інших фракцій гемоглобіну виявив, що при проведенні стандартної ІТТ спостерігалося збільшення RHb у 1 добу після опікової травми. Своїх максимальних значень він досягав на 2 добу спостереження при збереженні даної тенденції до 7 доби опікової хвороби. І лише на 14 добу опікової хвороби RHb складав всього 35% від норми, указуючи на поліпшення кисневотранспортної функції гемоглобіну у фазі опікової токсемії. Введення перфторану (5-7 мл/кг) сприяло зниженню фракції RHb, уже через 6 годин після введення препарату і до 7 доби спостереження значення RHb вірогідно не відрізнялися від рівня фізіологічної норми з деякою тенденцією до підвищення на 14 добу опікової хвороби. Це дозволило нам казати про збільшення під впливом перфторану потенційної кисневої ємності крові, що транспортується, і в період відсутності препарату у руслі. Після дворазового введення перфторану у дозі 2-3 мл/кг на одне введення відзначалося прогресуюче зниження фракції RHb від моменту введення до кінця терміну спостереження. Значення його були ідентичні показникам після одноразового введення перфторану у період опікового шоку, при збереженні даної тенденції до 14 доби опікової хвороби.

Аналіз рівня дисгемоглобінів показав відсутність вірогідних розбіжностей у вмісті МеtHb між групами (Рис. 3).

Рис. 3. Фракція метгемоглобіну (%) у опікових хворих при різних варіантах ІТТ

Однак при вивченні фракції СОHb нами відзначена чітка залежність його не тільки від варіанта проведеної ІТТ, але і від періоду опікової хвороби. На фоні стандартної ІТТ при надходженні потерпілих у стаціонар величина СОHb вірогідно не відрізнялася від фізіологічної. Свого максимуму значення СОHb досягали через 6 годин від початку лікування. До моменту виходу хворих з опікового шоку (на 3 добу спостереження), значення цього деривата гемоглобіну знижувалися і наближалися до норми на 7 добу опікової хвороби. Разом з тим, до 14 доби спостереження СОHb на 86% перевищував норму, свідчачи про зменшення киснетранспортної функції гемоглобіну. При включенні в стандартну ІТТ перфторану у дозі 5-7 мл/кг через 6 годин після введення препарату кількість СОHb, вірогідно відрізнялась від даних у хворих контрольної групи. Зниження показника спостерігалося протягом 3 діб спостереження. Дворазове введення перфторану сприяло нормалізації вищевказаного параметра протягом усього терміну спостереження.

Таким чином, при вивченні впливу різних варіантів ІТТ нами виявлено, що на фоні стандартної ІТТ виникало прогресивне зниження О2Hb протягом, як періоду опікового шоку, так і періоду опікової токсемії, що супроводжувалося ростом скороченого гемоглобіну і його дериватів. При введенні перфторану у дозі 5-7 мл/кг ми спостерігали нормалізацію фракції О2Hb у період опікового шоку і його негативну динаміку в період опікової токсемії. Дворазове введення перфторану у дозі 2-3 мл/кг на одне введення сприяло тому, що фракція О2Hb залишалася у межах фізіологічних значень як у період опікового шоку, так і у період опікової токсемії.

При дослідженні утилізації поточної кисневої ємності, що транспортується, на фоні стандартної ІТТ виявилося стабільне зменшення sО2а у період опікового шоку з наступним відновленням значень, близьких до норми, до 7 доби спостереження та нормалізацією на 14 добу опікової хвороби. Одноразове введення перфторану в дозі 5-7 мл/кг сприяло збільшенню sО2a уже через 6 годин після надходження препарату в судинне русло, з нормалізацією параметра протягом трьох діб опікової хвороби. Ріст sО2a супроводжувався збільшенням вмісту кисню в артеріальній крові, поліпшенням доставки його до тканин у період опікового шоку, з негативною динамікою у період опікової токсемії. У хворих IIІ підгрупи ми відзначали нормалізацію насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем через 6 годин після введення першої дози перфторану і до кінця періоду спостереження.

Зменшення утилізації кисню в легенях і зниження потенційної кисневої ємності крові, що транспортується, у хворих, які одержували стандартну ІТТ, приводило до зниження вмісту кисню в артеріальній крові. Аналіз показав прогресуюче зменшення ctO2a крові від моменту одержання опікової травми і до 7 доби спостереження. Тенденція до нормалізації ctО2а відзначалася нами тільки на 14 добу спостереження, що підтверджувало зменшення доставки кисню до тканин протягом усього гострого періоду опікової хвороби. Включення в ІТТ опікового шоку одноразової інфузії перфторану в дозі 5-7 мл/кг на одне введення супроводжувалося збільшенням сумарного вмісту його у крові протягом 3 діб опікової хвороби. І лише на 7 добу спостереження ctО2а вірогідно не відрізнялося від показника контрольної групи. При вивченні впливу дворазово введеного перфторану нами відмічався ріст ctO2a через 6 годин після введення перфторану, зі збереженням даної тенденції до 7 доби опікової хвороби з негативною динамікою надалі. Зниження вмісту кисню в артеріальній крові у хворих зі стандартною ІТТ приводило до зниження доставки кисню тканинам, уже через 6 годин від початку лікування, з негативною динамікою до 3 доби опікової хвороби і досягненням максимально низького значення на 7 добу. До 14 доби спостереження відзначалася нормалізація показника. Зменшення дози препарату, що вводиться, при збільшенні кратності введення сприяло нормалізації вищевказаних параметрів у період опікового шоку і у період опікової токсемії.

При проведенні стандартної ІТТ у хворих спостерігалося зниження avpО2 протягом усього періоду спостереження. Компенсаторне зниження pО2v відзначалося нами тільки при надходженні хворого у стаціонар. Через 6 годин від початку лікування і до 7 доби спостереження ми відзначали стабільне підвищення показника. У міру купірування проявів опікового шоку і наростання явищ опікової токсемії ми відзначали поліпшення забезпечення тканин киснем, що підтверджувалося значеннями рО2v, близькими до фізіологічних у період опікової токсемії. На 7-14 добу спостереження напруження кисню у венозній крові перевищувало норму усього на 4,7-3,9% відповідно. При одноразовому введенні перфторану нами відзначався ріст avpО2 уже через 6 годин після введення препарату. На 7-14 добу спостереження, тобто після елімінації перфторану з організму (у період опікової токсемії), аvрО2 було вірогідно нижче норми і супроводжувалося збільшенням pО2v.

При визначенні градієнта кисневого тиску між капілярами і клітинами тканин на фоні дворазового введення перфторану ми відзначали збільшення градієнта кисневого тиску через 6 годин після першого введення перфторану у дозі 2-3 мл/кг. Так на 7 добу спостереження, значення avрО2 знаходилося в межах фізіологічної норми. На 14 добу спостереження avрО2 вірогідно не відрізнялися від норми. Парціальний тиск кисню у венозній крові було нижче норми протягом усього терміну спостереження без вірогідної різниці по групах, що одержували перфторан. Таким чином, дворазове введення перфторану сприяло підвищенню вивільнення кисню у тканини у період опікового шоку і нормальному його вивільненню у період опікової токсемії.

При дослідженні показників утилізації кисню у тканинах у хворих, що одержували стандартну ІТТ, нами відзначене збільшення тиску витягу кисню на 3,7% вище норми уже при надходженні в стаціонар. Свого максимуму рх досягало через 6 годин після надходження хворого в стаціонар. Незважаючи на поступове зниження, рх залишалося підвищеним протягом усього періоду спостереження. Тобто у хворих у гострому періоді опікової хвороби відбувалися зміни, що перешкоджають засвоєнню кисню тканинами, і проведена стандартна ІТТ не в змозі купірувати виниклі порушення. Тиск витягу кисню після введення перфторану у дозі 5-7 мл/кг знизився вже через 6 годин від моменту введення препарату. На 2-3 добу спостереження даний параметр нормалізувався, і розбіжності між нормою і групою контролю згладжувалися, залишаючись таким до 14 доби. При дворазовому введенні перфторану значення тиску витягу кисню було стабільно нижче норми протягом усього періоду спостереження, було вірогідно нижче показників контрольної групи.

На фоні стандартної ІТТ ми виявили зменшення градієнта тиску між капілярами і клітинами тканин, що супроводжувалося зміною спорідненості гемоглобіну до кисню. Своїх максимальних значень р50 досягав на 3 добу опікової хвороби. У період опікової токсемії ми відзначали стабільну тенденцію до його зниження. Так, на 7-14 добу опікової хвороби значення р50 перевищували норму, що обумовлювало зрушення кривої дисоціації оксиHb вправо протягом усього спостереження.

Введення перфторану (5-7 мл/кг) сприяло збільшенню здатності поставляти достатню кількість кисню у тканини організму, поліпшувало вивільнення його у тканинах по градієнту кисневого тиску між капілярами і клітинами тканин. Так, уже через 6 годин після введення препарату значення р50 було нижче показника контрольної групи, зі збереженням даної тенденції до 3 доби спостереження. Тільки на 7-14 добу спостереження значення р50 максимально наближалися до фізіологічного. На графіку ступінь зрушення КДО вправо зменшувався, що свідчило про нормалізацію вивільнення кисню в тканинах як у період опікового шоку, так і в опіковій токсемії. При введенні перфторану в дозі 2-3 мл/кг на одне введення р50 перевищував значення його при введенні препарату в дозі 5-7 мл/кг через 6 годин після введення. Повторне введення перфторану (2-3 мл/кг) сприяло зниженню р50 на 7 добу спостереження, тобто в період опікової токсемії. Разом з тим, як при одноразовому, так і при дворазовому введенні перфторану ріст показника р50 був вірогідно нижче, ніж у хворих контрольної групи. Під впливом дворазового введення перфторану КДО зрушувалася вправо протягом усього терміну спостереження, однак зрушення її було виражене меншою мірою.

При аналізі показників, що характеризують споживання кисню тканинами, нами встановлено, що на фоні стандартної ІТТ ctО2(a-v) була на 21,5% нижче норми уже при надходженні потерпілих у стаціонар, при максимально низьких значеннях показника ctО2(a-v) до 2 доби спостереження. Надалі ми відзначали збільшення ctО2(a-v), що досягала свого фізіологічного рівня до 14 доби спостереження. Після введення перфторану в дозі 5-7 мл/кг одноразово ctО2(a-v) уже через 6 годин від моменту введення препарату була вище вихідного рівня, із збереженням даної тенденції протягом перших 3 діб опікової хвороби. На 7-14 добу спостереження рівень ctО2(a-v) вірогідно не відрізнявся від показників контрольної групи. При розгляді характеру зміни екстракції кисню в тканинах при дворазовому введенні перфторану (2-3 мл/кг), ми виявили значне збільшення її протягом перших 7 діб опікової хвороби з нормалізацією до 14 доби. І якщо ріст екстракції кисню тканинами в період опікового шоку був стабільним і не залежав від дози препарату, то повторне введення перфторану значно збільшувало сtО2(а-v) у період опікової токсемії.

При проведенні стандартної ІТТ ми відзначали зниження КЕК в тканинах протягом усього періоду опікового шоку, тоді як у період опікової токсемії екстракція кисню збільшувалася і перевищувала норму на 7 добу спостереження. Цьому відповідала динаміка зміни VO2. І якщо споживання кисню при надходженні хворих у стаціонар складало 75,9% від норми, максимально знижуючись (на 40,6% від норми) на 2 добу опікового шоку, то в міру купірування проявів опікового шоку споживання кисню тканинами збільшувалося на 3-7 добу спостереження. Своїх фізіологічних значень споживання кисню тканинами досягало в період опікової токсемії, тобто на 14 добу після одержання тяжкої опікової травми. При включенні в терапію перфторану (5-7 мл/кг), аналіз динаміки зміни КЕК показав збільшення споживання кисню тканинами організму уже через 6 годин після введення препарату, з утриманням на даному рівні до 7 доби спостереження. Аналогічна динаміка спостерігалася і при вивченні VO2. Тобто під впливом одноразово введеного перфторану збільшувалося споживання кисню тканинами не тільки в період опікового шоку, але й у період опікової токсемії.

Значне і стабільне збільшення екстракції кисню тканинами відзначалося і при дворазовому введенні перфторану. Нами встановлене збільшення КЕК вже через 6 годин від початку лікування зі збереженням даної тенденції на 2-3 добу спостереження після введення перфторану в дозі 2-3 мл/кг. Повторне введення препарату обумовлювало ріст КЕК на 7-14 добу спостереження. Аналіз VО2 показав значне збільшення його під впливом дворазового введення перфторану до 14 доби опікової хвороби. І якщо введення перфторану в дозі 2-3 мл/кг забезпечувало стабільне збільшення VО2 через 6 годин від початку лікування, на 2-3 добу спостереження, то повторне введення препарату сприяло збільшенню VО2.

Таким чином, стандартна ІТТ не запобігала розвитку у хворих порушень кисневого режиму організму з перших годин після травми і протягом усього гострого періоду опікової хвороби. Механізм порушень у періоди опікового шоку й опікової токсемії був різним. У період опікового шоку відзначалося порушення функції альвеолярно-капілярної мембрани, що приводило до порушення оксигенації венозної крові в легенях, зменшувало утилізацію потенційної кисневої ємності крові, що транспортується, (за рахунок нераціональної перебудови фракцій гемоглобіну у відповідь на опікову травму, і обумовлювало зниження доставки кисню тканинам. Зменшення доставки кисню супроводжувалося порушенням екстракції останнього в тканинах, незважаючи на зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню. Диспропорція у доставці і споживанні кисню тканинами приводила до росту кисневої заборгованості тканинам організму і до розвитку гіпоксії змішаного генезу.

У період опікової токсемії, у міру відновлення переносу кисню через альвеолярно-капілярну мембрану і поліпшення утилізації кисню у легенях, зниження кисневої ємності крові, що транспортується, було обумовлено зменшенням кількості оксигемоглобіну на фоні росту дисгемоглобінів. Це зменшувало потенційну кисневу ємність крові, що транспортується. Незважаючи на підвищення вивільнення кисню у тканинах за рахунок зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню, зниження доставки кисню до тканин було основним механізмом підтримки гіпоксії змішаного генеза.

Введення перфторану (5-7 мл/кг) в 1 добу після одержання термічної травми сприяло нормалізації кисневого статусу організму у всіх його ланках. Під впливом перфторану поліпшувалася утилізація кисню в легенях за рахунок нормалізації переносу його через альвеолярну мембрану, збільшення кількості вентильованих альвеол, нормалізації вентиляційно-перфузійних відносин у легенях і зменшення частки венозної домішки в артеріальній крові під час циркуляції препарату в судинному руслі. Введення препарату сприяло також кількісному і якісному поліпшенню транспорту кисню від легеневих капілярів до тканин організму, за рахунок поліпшення утилізації потенційної кисневої ємності, що транспортується, і збільшення кількості кисню, що може бути транспортована, завдяки перебудові в системі гемоглобінів. Також під впливом одноразово введеного перфторану поліпшувалося вивільнення кисню з артеріальної крові у клітини тканин організму, що зменшувало кисневий борг, який розвивався у відповідь на опікову травму, і сприяло нормалізації клітинного метаболізму в період опікового шоку. Однак у міру елімінації перфторану з організму захисна киснемодулююча дія препарату зменшувалася, й у період опікової токсемії, незважаючи на введення перфторану, кисневий борг організму продовжував прогресивно наростати.

Дворазове введення перфторану (2-3 мл/кг на одне введення) сприяло оптимізації всіх ланок обміну кисню не тільки в період опікового шоку, але й у період опікової токсемії, що поліпшувало кисневий статус організму у хворих з тяжкою термічною травмою.

висновки

1. Тяжка термічна травма, будучи надзвичайно сильним стресорним подразником, викликає компенсаторне збільшення утилізації кисню в легенях, незважаючи на порушення дифузії кисню через альвеоло-капілярну мембрану (ріст рО2 А на 4,1% більше норми), порушення вентиляційно-перфузійних відношень у легенях (ріст АаDрО2 на 262,9 % більше норми) і збільшення частки венозної домішки в артеріальній крові (збільшення Shn на 245% вище норми). Збільшення постачання кисню до тканин відбувається також за рахунок зростання кількості еритроцитів, що циркулюють у судинному руслі, при зниженні фракції оксигемоглобіну і росту дисгемоглобінів у них. Однак компенсаторне збільшення градієнта тиску кисню між капілярами і клітинами тканин і зменшення спорідненості гемоглобіну до кисню не відповідають високому рівню клітинного метаболізму, не усувають кисневого боргу тканинам і розвитку гіпоксії у них.

2. Стандартна інфузійно-трансфузійна терапія гострого періоду опікової хвороби не запобігає порушенням у кисневому режимі організму. Але якщо в період опікового шоку ведучою причиною в розвитку кисневої недостатності є порушення дифузії кисню через альвеоло-капілярну мембрану, зменшення доставки його до тканин (за рахунок зниження утилізації потенційної кисневої ємності, що транспортується і нераціональної перебудови в системі гемоглобінів), порушення екстракції кисню в тканинах, то в період опікової токсемії основною причиною кисневої недостатності є зниження кисневої ємності крові, що транспортується (за рахунок зменшення фракції оксигемоглобіну і росту дисгемоглобінів).

3. Одноразове введення “Перфторану” – плазмозамінника з функцією переносу кисню – в дозі 5-7 мл/кг у першу добу після одержання термічної травми поліпшує кисневий режим організму за рахунок полегшення дифузії кисню через альвеоло-капілярну мембрану, нормалізації вентиляційно-перфузійних відносин у легенях, зниження частки венозної домішки в артеріальній крові. Під впливом перфторану збільшується вміст кисню в артеріальній крові, поліпшується утилізація кисневої ємності (ріст фракції О2Нb і зниження рівня дисгемоглобінів), зростає вивільнення кисню у клітини тканин. Однак захисна киснемодулююча дія препарату обмежена терміном циркуляції його в руслі, тобто періодом опікового шоку, і не поширюється на період опікової токсемії.

4. Дворазове (на 1 і 4 добу опікової хвороби) введення “Перфторану” у дозі 2-3 мл/кг на одне введення продовжує киснемодулюючу дію препарату на період опікової токсемії за рахунок поліпшення утилізації кисню в легенях, стабільного збільшення кількості кисня, транспортуємого кров'ю і підвищення екстракції кисню тканинами.

5. Стандартна ІТТ гострого періоду опікової хвороби не усуває порушень у кисневому статусі організму, що формує кисневу заборгованість тканинам, обумовлюючи летальність у 40%. Одноразове застосування плазмозамінника з функцією переносу кисню, препарату “Перфторан” (5-7 мл/кг), у першу добу після одержання опікової травми дозволяє усунути кисневий борг у тканинах у період опікового шоку і знизити летальність на 20%. Дворазове