МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЛУРІН ІГОР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.366 – 003.7 – 089.85

СУЧАСНІ МАЛОІНВАЗИВНІ ТА ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИКИ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХОЛЕДОХОЛІТІАЗУ

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Військово-медичному інституті Української

військово-медичної академії МО України (м. Київ).

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор БІЛИЙ Володимир Якович –

начальник Головного військово-медичного управління МО України –

начальник медичної служби ЗС України, головний хірург МО України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор, академік НАН та АМН України

ШАЛІМОВ Олександр Олексійович – почесний директор Інституту

хірургії та трансплантології АМН України.

доктор медичних наук, професор МАМЧИЧ Володимир Іванович –

завідуючий кафедрою хірургії Київської медичної академії післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,

кафедра факультетської хірургії.

Захист дисертації відбудеться “15” листопада 2001 року о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця (01601, м. Київ, бул.Шевченка 13).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (м. Київ, вул.Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “5” жовтня 2001 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.м.н., доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останнього часу спостерігається постійне зростання захворюваності холелітіазом, яке супроводжується збільшенням кількості його ускладнених форм, з яких провідне місце посідає холедохолітіаз (ХЛ) та обумовлені ним механічна жовтяниця та холангіт. Серед цих хворих більшість складають пацієнти старечого та похилого віку, у яких традиційні трансабдомінальні хірургічні втручання (ТАВ) на позапечінкових жовчних протоках супроводжуються особливо високою летальністю (Адамян М.В.,1995; Балалыкин А.С. та співавт., 1993; Гальперин Э.И. та співавт., 1991, 1993).

Високий ступінь ризику можливості розвитку післяопераційних ускладнень (15,6 – 42,4%) та летальності (6,9 – 19,5%) при ТАВ з приводу ХЛ (Гиленко И.А.,1989; Клименко Г.А.,1989; Neoptolemos J.P.,1989; Wortley C.S.,1988), який у 37,4 – 40,4% випадків ускладнюється механічною жовтяницею (Гиленко И.А.,1989; Гринев М.В. та співавт., 1989; Доманский Б.В. та співавт., 1992; Земсков В.С. та співавт., 1988; Шаповальянц С.Г. та співавт., 1992), змушує дослідників розробляти малоінвазивні, ефективні та економічно вигідні методи лікування хворих на ХЛ.

Застосування сучасних ендоскопічних транспапілярних втручань у поєднанні з різноманітними методами літотрипсії привело до кардинальних змін у лікувальній тактиці, яка стала більш різноманітною за характером та об’ємом і дозволила значно зменшити кількість травматичних невідкладних хірургічних операцій, а в деяких випадках взагалі відмовитись від їх проведення (Балалыкин А.С.,1996; Галлингер Ю.И. та співавт., 1993; Дасаев Н.А.,1994). Останнє позитивно вплинуло на зниження летальності, особливо в групі хворих з високим ступенем операційного та анестезіологічного ризику.

Однак при застосуванні ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) у пацієнтів з ХЛ у 3 – 14% спостережень конкременти загальної жовчної протоки не відходять самостійно та не можуть бути видалені через їх великий розмір, несумісність діаметра конкременту ширині дистального відділу холедоху та інші причини (Лапкин К.В. та співавт., 1989; Прохорова И.П. та співавт., 1991; Ikeda S.,1988; Lignory C.L.,1985; Sonnenfeld T.,1986; Tobaldi F.,1990).

За останній час в літературних публікаціях почали з’являтися повідомлення про застосування в лікуванні пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою нового малотравматичного методу – екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (ЕУХЛ) (Зубарева Л.А.,1994; Колесников Б.Д., 1994; Поташов Л.В., 1993) і дана висока оцінка його ефективності. Однак ЕУХЛ не отримала широкого розповсюдження і застосовується лише у невеликій кількості клінік у лікуванні холецистолітіазу.

ЕУХЛ є сучасним, малоінвазивним, безпечним методом лікування хворих з жовчнокам’яною хворобою, у тому числі з ХЛ. Запорукою її успішного застосування у цієї категорії хворих є правильне визначення показань та протипоказань, а також індивідуальний підхід до використання патогенетично обґрунтованої терапії. Однак одиничні спостереження, розбіжність у поглядах дослідників на критерії відбору пацієнтів саме для лікування ХЛ з використанням ЕУХЛ при відсутності серйозного клінічного аналізу являють собою необхідність подальшого клінічного вивчення цього методу.

Відсутність єдиної думки авторів з питань проведення ЕУХЛ у цих хворих, принципів ведення таких пацієнтів у післяопераційному періоді не дають можливості визначитись з вибором оптимального комплексного малоінвазивного лікувального алгоритму, складовою частиною якого є ЕУХЛ. Літературних даних про використання та підсумки лікування пацієнтів з ХЛ методом ЕУХЛ дуже мало та спостереження малокількісні. Тому вивчення можливостей, розробка та впровадження в клінічну практику методик ЕУХЛ є актуальними.

Також при лікуванні хворих на ХЛ є актуальним введення різних літолітичних препаратів безпосередньо у холедох, яке хірурги необгрунтовано стали ігнорувати. З точки зору деструктивної дії на конкременти та використання з цією метою у лікуванні даної категорії хворих привертає увагу високодисперсна сполука кремнію - “Силікс”. Цей препарат виробляється в Україні, має дозвіл Фармакологічного комітету МОЗ України на використання, володіє унікальними властивостями та застосовується у біліарній хірургії для лікування холангіту (Шалімов О.О. та співавт., 1993). Вивчення деструктивної дії на жовчні конкременти різних препаратів, нейтральних до біологічних тканин, зокрема високодисперсного кремнезему “Силікс”, за допомогою фундаментальних фізико-хімічних досліджень є актуальним. Визначення її та наступне використання у клінічній практиці значно розширює можливості сучасного комплексного малоінвазивного лікування хворих на ХЛ за рахунок прискорення фрагментації жовчних конкрементів при прямій дії на них.

Тому логічно, що всі вищенаведені аспекти проблеми лікування хворих на холедохолітіаз стали основою для вибору теми даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалась відповідно до тематичного плану НДР Української військово-медичної академії на 1998 - 2003 р.р. “Стан здоров’я особового складу ЗС України та розробка лікувально - профілактичних заходів” та у рамках перспективного плану НДР Головного військового клінічного госпіталю на 1998 - 2000 р.р.

Мета і задачі дослідження.

Підвищення ефективності лікування хворих на ХЛ, в яких застосована ЕПСТ, за допомогою ЕУХЛ та попереднього (до дроблення) введення у загальну жовчну протоку високодисперсної сполуки кремнію “Силікс”.

1. Вивчити ефективність та причини незадовільних результатів використання ТАВ та ЕПСТ у хворих на ХЛ.

2. Вивчити в експерименті ступінь деструктивної дії високодисперсної сполуки кремнію “Силікс” на різні види жовчних конкрементів.

3. Розробити та впровадити у клінічну практику методику комплексного лікування хворих на ХЛ, яка поєднує у собі ЕПСТ, ЕУХЛ та попереднє (до дроблення) введення у загальну жовчну протоку “Силіксу”. Визначити доцільність її застосування та оцінити ефективність.

4. Вивчити частоту та причини невдач, побічних явищ при лікуванні хворих на ХЛ за розробленою методикою ЕУХЛ.

5. Визначити лікувальну тактику при використанні розробленої методики ЕУХЛ.

Об’єкт дослідження – хворі на холедохолітіаз.

Предмет дослідження – методи лікування хворих на холедохолітіаз: а) традиційні (порожнинні) хірургічні втручання – холедохолітотомія та біліодигестивний анастомоз; б) ендоскопічна папілосфінктеротомія, як монотерапія; в) ендоскопічна папілосфінктеротомія з наступною контактною літолітичною терапією “Силіксом” та екстракорпоральною ударнохвильовою літотрипсією; 3-и види жовчних конкрементів (холестериновий, білірубіновий та змішаний).

Методи дослідження. Для визначення змісту загального білірубіну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази та С – реактивного білку використовували біохімічне дослідження крові.

Ультрасонографічне дослідження органів гепатопанкреатодуоденальної зони виконували для оцінки стану жовчного міхура, печінки та підшлункової залози, отримання інформації про внутрішньо-та позапечінкові жовчні протоки, рівень та характер їх обструкції.

Рентгенологічне дослідження проводили для якісного візуального контролю за ходом виконання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії або фістулографії при оцінці стану та індивідуальних особливостей позапечінкових жовчних проток, визначенні кількості та розмірів конкрементів, їх локалізації.

Для оцінки стану стравоходу, шлунку, пілоробульбарної зони, області великого дуоденального соску виконували езофагогастродуоденоскопію.

Метод рентгенівської фотоелектронної спектроскопії виконували для визначення концентрацій окремих елементів у жовчних конкрементах, з метою їх порівняння до та після дії на конкремент високодисперсного кремнезему “Силікс”.

Метод растровомікроскопічного зображення поверхні у відбитих електронах та рентгеноспектрального аналізу проводили для визначення концентрацій окремих елементів у жовчних конкрементах та отримання відповідних зображень останніх, з метою їх порівняння, до та після дії на конкремент високодисперсного кремнезему “Силікс”.

Метод рентгенфазового аналізу застосований нами для вивчення структури жовчних конкрементів з метою її порівняння, до та після дії на конкремент високодисперсного кремнезему “Силікс”.

Методи статистичної обробки отриманих результатів застосовані нами для порівняльного аналізу 3-х груп хворих з холедохолітіазом, у яких використовувались різні методики лікування.

Наукова новизна отриманих результатів.

Проведено аналіз лікування хворих на ХЛ з використанням ЕПСТ та ТАВ, виявлені причини незадовільних результатів.

Розроблене та впроваджене у клінічну практику комплексне лікування хворих на ХЛ з застосуванням ЕПСТ у поєднанні з ЕУХЛ та попереднім (до дроблення) введенням у загальну жовчну протоку “Силіксу”.

Визначені показання та протипоказання, проаналізовані причини невдач та побічних явищ при використанні розробленого комплексного лікування хворих на ХЛ, яке включає ЕУХЛ.

Вперше, у експерименті, встановлена деструктивна дія на жовчні конкременти (незалежно від їх виду) високодисперсного кремнезему “Силікс”.

Пріоритетність дисертаційного дослідження підтверджена отриманим деклараційним патентом України 31340 А, МПК 6А 61В 17/00 “Спосіб фрагментації каменів у загальній жовчній протоці” від 15.12.2000. Бюл.№7-2.

Практичне значення отриманих результатів.

Поєднане використання у лікуванні хворих на ХЛ ЕПСТ, ЕУХЛ та попереднього введення у загальну жовчну протоку “Силіксу” дозволило розширити можливості ЕПСТ, зменшити кількість та обсяг традиційних хірургічних втручань, уникнути післяопераційної летальності та значно скоротити термін перебування у стаціонарі пацієнтів цієї категорії.

Розроблена лікувально-діагностична програма впроваджена в клінічну практику клініки абдомінальної хірургії і гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України, а також використовується в навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії і кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача.

Автором особисто проаналізовані результати лікування 120 хворих на ХЛ, самостійно виконано 45 ЕПСТ. Узагальнені результати лікування хворих на ХЛ з використанням ТАВ та ЕПСТ, виявлені причини незадовільних результатів. Визначені шляхи підвищення ефективності малоінвазивного лікування цієї категорії пацієнтів.

Автором за допомогою сучасних фізико-хімічних досліджень вивчені хімічний склад, структура жовчних конкрементів та ступінь деструктивної дії на них високодисперсного кремнезему “Силікс”.

Виходячи з отриманих результатів, розроблене та впроваджене у клінічну практику комплексне малоінвазивне лікування хворих на ХЛ з застосуванням ЕПСТ, ЕУХЛ та попереднім (до дроблення) введенням у загальну жовчну протоку високодисперсного кремнезему “Силікс”.

Автором обгрунтовані доцільність та термін введення у загальну жовчну протоку “Силіксу”.

Апробація результатів дисертації.

Основні матеріали та положення дисертації доповідались та обговорювались на Першій та Другій наукових конференціях молодих вчених Української військово-медичної академії (червень 1999, червень 2000, м.Київ), Першому та Другому Українському конгресі з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії (жовтень 1999, вересень 2001, м.Київ), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю від дня народження професора Г.Г.Караванова (грудень 1999, м.Львів), Другому конгресі гепатологів України (вересень 2000, м.Київ).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковані: 4 наукові праці, в тому числі 3 у виданнях, рекомендованих ВАК України та одна як тези наукового конгресу; один патент України на винахід 31340 А, МПК 6А 61В 17/00 від 15.12.2000. Бюл.№7-2.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису клінічних спостережень та методів дослідження, експериментальної частини, результатів розробленого малоінвазивного комплексного лікування, висновків, переліку використаної літератури. Дисертаційна робота викладена на 150 сторінках машинописного тексту, містить 18 таблиць та проілюстрована 55 рисунками. Перелік використаної літератури містить 227 джерел, у тому числі 132 джерела вітчизняних авторів та країн СНД і 95 джерел зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для підвищення ефективності лікування жовчнокам’яної хвороби, ускладненої на ХЛ, проведений аналіз 120 випадків лікування хворих з цією патологією. Ці пацієнти перебували у відділеннях абдомінальної та невідкладної хірургії клініки абдомінальної хірургії та гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України з 1996 року по 2000 рік. Порівняльний статистичний аналіз проводився у трьох групах: перша - 40 хворих, котрим виконані ТАВ; друга - 59 пацієнтів, у яких застосована ЕПСТ як єдине втручання; і третя - 21 чоловік, у лікуванні яких використовувалась ЕПСТ у поєднанні з ЕУХЛ на фоні попередньо проведеної (до дроблення) контактної літолітичної терапії (введення у холедох “Силіксу”).

Вивчено ефективність та причини незадовільних результатів лікування хворих на ХЛ з використанням ТАВ та ЕПСТ. Розроблене, запатентоване та впроваджене у клінічну практику комплексне малоінвазивне лікування з застосуванням ЕУХЛ та попереднім введенням у гепатикохоледох 3% водної зависі “Силікс” як контактної літолітичної терапії. У експерименті доведена деструктивна дія 3% водної зависі “Силікс” на будь-які жовчні конкременти.

Досліджувані групи були порівняні за основними чинниками, що визначають результати лікування (вік, ступінь важкості при госпіталізації, супутня патологія, біохімічні показники, ефективність втручання, час купірування явищ холангіту, середній ліжко-день та летальність).

За нашими спостереженнями, ХЛ переважно спостерігається у пацієнтів старше 50 років – 84,8%, дві третини з них – люди похилого і старечого віку.

40 хворих прооперовані з лапаротомного доступу. Всім хворим була виконана холедохолітотомія (ХЛТ), доповнена холецистектомією (35 пацієнтів). Середній вік прооперованих склав 62,91,8 року.

ХЛТ у кожному випадку завершували зовнішнім дренуванням. Біліодигестивний анастомоз виконали у 3 хворих, у яких ХЛ супроводжували стриктура термінальної частини холедоху (1) та індуративний панкреатит (2).

Кожна ХЛТ обов’язково супроводжувалась інтраопераційною холангіографією.

20 пацієнтів (50%) з ХЛ прооперовані вимушено, за екстреними та строчними показаннями на висоті клінічних проявів захворювання.

За екстреними показаннями прооперовані 6 хворих (15%) при супутньому ХЛ перитоніті, строчні операції виконані 14 хворим (35%). У тому числі показаннями до них були: ускладнення ЕПСТ (вклинення конкременту) - 1 пацієнт, три хворих прооперовані у зв’язку з неефективністю ЕУХЛ.

Хірургічне лікування хворих на висоті клінічних проявів механічної жовтяниці та холангіту супроводжувалось значною кількістю післяопераційних ускладнень. Перебігу післяопераційного періоду без ускладнень не відзначено у жодного хворого цієї групи, всі пацієнти мали їх у різному поєднанні, провідне місце серед них займали післяопераційна печінкова та ниркова недостатність (45%) та гнійно-септичні ускладнення (35%), які стали причиною більшості летальних випадків (післяопераційна летальність-20%). Високі показники кількості післяопераційних ускладнень та летальності у групі пацієнтів, оперованих на висоті клінічних проявів основного захворювання, пояснюється, з одного боку, початковою важкістю їх стану, зумовленою пізніми строками госпіталізації. Всі вони прооперовані на фоні ускладнень жовчнокам’яної хвороби (виражена інтоксикація, печінкова недостатність, перитоніт). Іншим фактором, що суттєво вплинув на перебіг післяопераційного періоду та ісход захворювання, був похилий вік хворих та декомпенсація у післяопераційному періоді важких супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем, які в них були. Також треба підкреслити те, що на фоні цієї супутньої патології дуже негативний вплив на перебіг післяопераційного періоду мали травматичний характер самих ТАВ та ендотрахеальний наркоз.

У відстроченому порядку прооперовано 20 пацієнтів (50%). У 10 хворих (50%) конкременти у протоках виявлені вперше тільки при інтраопераційній холангіографії, а показанням до оперативного лікування в них став калькульозний холецистит (ХЛ у цих хворих протікав безсимптомно).

Ускладнення після відстрочених операцій відзначені також у всіх хворих. Але структура післяопераційних ускладнень суттєво відрізнялась від структури ускладнень при операціях, виконаних за екстреними показаннями на висоті механічної жовтяниці та клінічних проявів холангіту. Більшість ускладнень після планових операцій пов’язані з бактеріальною інфекцією, причому частіше вони виникали у хворих, прооперованих у ранні строки після інструментальної декомпресії жовчних шляхів. При порівнянні з групою хворих, прооперованих у екстреному порядку, привертає увагу значне зменшення частоти гострої печінкової недостатності (15%). Після операцій, виконаних у відстроченому порядку, відмічено один (5%) летальний ісход.

Таким чином, результати ХЛТ свідчать про наявність різних післяопераційних ускладнень у всіх хворих. Відзначається високий відсоток післяопераційної летальності, особливо у групі хворих, прооперованих у екстреному та строчному порядку (20%). Загальна летальність після ТАВ становила 12,5%.

У лікуванні 80 (66,6%) пацієнтів з ХЛ використали ЕПСТ (у 59 хворих як монотерапіїю та у 21 у поєднанні з ЕУХЛ). Єдиним абсолютним протипоказанням до проведення подібної операції, на нашу думку, є протяжний стеноз термінального відділу холедоху.

ЕПСТ у більшості хворих (63, 78,7%) виконувалась канюляційним способом. Аналізуючи результати лікування пацієнтів з ХЛ з використанням транспапілярних втручань як монотерапії, ми вважаємо за необхідне виконання активної інструментальної санації гепатикохоледоху від конкрементів, яка дозволяє у стислі строки усунути причину непрохідності жовчовивідних шляхів, добитися надійної декомпресії біліарного тракту та запобігти розвитку важких ускладнень.

Від інструментальної санації холедоху ми відмовлялися лише при наявності звужень на рівні інтрапанкреатичного відділу холедоху та при кровотечі під час операції, яка потребувала використання додаткових ендоскопічних маніпуляцій.

У 5 пацієнтів з ХЛ (6,1%) ендоскопічні транспапілярні втручання призвели до ускладнень, причому вони відзначені при використанні неканюляційних та змішаних способів ЕПСТ. Нами зафіксовано такі ускладнення: розвиток гострого панкреатиту мав місце у ранньому післяопераційному періоді у одного хворого (1,2%), масивна кровотеча з папілотомного розтину зустрілася нам також у одного (1,2%) пацієнта – в них з успіхом використано консервативну терапію та ендоскопічну зупинку кровотечі.

При виконані ЕПСТ, завдяки накопиченому досвіду, ми застосовуємо комплекс заходів, спрямованих на профілактику можливих ускладнень, які стосуються як проведення самої ЕПСТ, так і медикаментозної терапії у найближчому післяопераційному періоді. При проведенні ЕПСТ ми ніколи не відмовлялись від прискіпливого рентгенологічного контролю для визначення положення папілотома, зупиняючи кожного разу введення контрасту, коли він потрапляв до Вірсунгової протоки. За хворим у ранньому післяопераційному періоді встановлювалось динамічне спостереження та проводилась інфузійна спазмолітична терапія у поєднанні з інгібіторами протеаз. Кровотеча при виконанні ЕПСТ виникла при високому (120 мкмоль/л) рівні білірубіну.

На нашу думку, неширока папілотомія (до 15 мм) застерігає від дуоденохоледохеального рефлюксу у віддаленому післяопераційному періоді.

Надійною профілактикою вклинення конкременту на довжині гепатикохоледоху або у розсіченому великому дуоденальному соску (ВДС) при неповній санації останнього від каменів виявилось пролонговане назобіліарне дренування з проведенням дренажу за рівень перешкоди.

У групі хворих, де ЕПСТ використовувалась як монотерапія (59 чоловік), у 3 хворих (5%) використані способи ендоскопічної корекції ХЛ виявились неефективними. Серед причин незадовільних результатів: 1) гігантські вклинені конкременти холедоху, які обумовили неможливість ендоскопічної санації (2 хворих); 2) неадекватна за довжиною папілотомія у зв’язку з наявністю анатомічних аномалій у області ВДС (багатокамерний парапапілярний дивертикул) – у одного хворого.

Лікувальний ефект при застосуванні ЕПСТ як монотерапії отримали у 94,9%.

В цілому, аналізуючи результати лікування хворих на ХЛ з застосуванням малоінвазивного ендоскопічного транспапілярного методу - ЕПСТ, необхідно відзначити, що відносно невеликий відсоток ускладнень (6,1%), значна частина яких може бути усунена консервативно та ендоскопічно, відсутність летальності дають змогу вважати, що ЕПСТ є на сучасному етапі розвитку біліарної хірургії методом вибору у лікуванні цих пацієнтів, відносно безпечним - за умови суворого та ретельного виконання всіх технічних деталей та проведення комплексу заходів з профілактики можливих післяопераційних ускладнень.

ЕУХЛ застосована нами у 21 пацієнта з єдиною метою - підвищити ефективність ендоскопічного способу лікування та запобігти тим самим виконанню вимушених відкритих операцій на позапечінкових жовчних протоках. Показаннями до використання ЕУХЛ стали:

1) неефективні спроби ЕПСТ при ХЛ: гігантські вклинені конкременти холедоху за неможливості їх інструментального вилучення – 2 хворих та наявність багатокамерного парапапілярного дивертикулу – 1 хворий; 2) гігантські конкременти діаметром понад 20 мм, інструментальна санація від яких не проводилась та при самостійному невідходженні їх після ЕПСТ застосовувалась ЕУХЛ.

Літотрипсія проводилась на апараті “Lithostar 2 Plus“ (Німеччина), у якому для генерації ударних хвиль використовується електромагнітний випромінювач. Для обстеження хворих до та після ЕУХЛ використані як загальноклінічні, так і спеціальні методи обстеження. Серед останніх оглядове ультразвукове дослідження (УЗД) гепатопанкреатодуоденальної зони та ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ). Літотрипсія була успішною у 18 пацієнтів (85,7%). Ефективність останньої, як і ЕПСТ як монотерапії (94,9%), була достовірно (Р1 < 0,05) вищою за трансабдомінальні (порожнинні) методики лікування ХЛ. Порівняльні дані за цим важливим критерієм подані у таблиці 1.

Таблиця 1.

Ефективність лікування хворих на холедохолітіаз у порівняльних групах в залежності від методики оперативного втручання

Показники | Оперативні втручання

ТАВ |

ЕПСТ |

ЕПСТ+ЕУХЛ | Малоінвазивні

(ЕПСТ,ЕПСТ+

ЕУХЛ)

Ефективність | 77,5% (31 чоловік) | 94,9% (56 чоловік) | 85,7% (18 чоловік) | 92,5% (74 чоловіки)

Р1 | Р1 < 0,05 | Р1 < 0,05 | Р1 < 0,05

Р2 | Р2 > 0,05

Примітки: Р1-вірогідність різниці між 1-ю та 2-ю, 3-ю і 4-ю групами;

Р2-вірогідність різниці між 2-ю та 3-ю групами.

У 3 хворих (14,2%) з крупними конкрементами (22, 28, 35 мм у діаметрі) ЕУХЛ виявилась неефективною - хворі прооперовані “відкритим” шляхом.

Для підвищення ефективності руйнування конкрементів при проведенні сеансу ЕУХЛ у 10 хворих (47,6%) застосовували запатентований нами спосіб фрагментації каменів у загальній жовчній протоці (деклараційний патент на винахід 31340А від 15.12.2000 року , бюл.№7 - 2). Він виконується таким чином. Після виконання ЕРПХГ та ЕПСТ у холедох, вище конкременту, встановлюється (якщо можливо) двохпросвітній назобіліарний дренаж (один просвіт якого закінчується роздувним балоном, а другий – звичайним отвором) та фіксується за допомогою роздування балона. У холедох вводиться 50 мл 3% водної зависі “Силікс”. Через добу виконується ЕУХЛ, під час якої постійно крапельно у холедох подається контрастна рідина. При появі ознак руйнації конкрементів дренаж підтягували до вилучення їх уламків у дванадцятипалу кишку.

У експериментальних дослідженнях дії високодисперсного кремнезему “Силікс” на жовчні конкременти за допомогою рентгенівської фотоелектронної спектроскопії, рентгенофазового аналізу, растровомікроскопічного зображення поверхні конкрементів у відбитих електронах та рентгеноспектрального аналізу отримано результати, що свідчать про деструкцію конкрементів під впливом “Силіксу”. Дослідження проводились на базах та за участю фахівців інститутів НАН України: металофізики, хімії поверхні та надтвердих матеріалів. Ступінь цієї літодеструкції різна: на холестериновий та змішаний види конкрементів вона є більшою, а на білірубіновий – меншою. Про це свідчать як зменшення атомних концентрацій окремих елементів (кальцію, кисню, хлору, фтору - для холестеринового конкременту; хлору, фтору, азоту – для пігментного (білірубінового); та кисню - для змішаного), так і зміни відповідних рентгенівських фотоелектронних спектрів цих елементів у порівнянні – до та після дії на конкременти “Силіксу”. Дані растровомікроскопічного зображення поверхні жовчних конкрементів у відбитих електронах з рентгеноспектральним аналізом також підтверджують, що “Силікс” деструктивно діє на всі види конкрементів. Це видно з об’єктивного зменшення у складі конкрементів атомних концентрацій таких елементів, як натрій, калій, кальцій, що показове у холестериновому та змішаному конкрементах (відповідно .116 - .039 ; .016 - .001; 15,289 - .051 та .164 – .030; .036 - .025; .393 - .026), отриманих растровомікроскопічних зображень поверхні зразків жовчних конкрементів у відбитих електронах, на яких є глибинні дефекти. При цьому слід зазначити, що “Силікс” не змінює кристалічної структури жовчних конкрементів.

Саме ці властивості, виявлені в експерименті, та використання “Силіксу” (“Аеросилу”) у внутрішньопротоковій сорбційній детоксикації при гнійному холангіті (Шалімов О.О. та співавт., 1993) роблять його застосування у комплексі малотравматичних методів лікування хворих на ХЛ (ЕПСТ у поєднанні з ЕУХЛ) перспективним на майбутнє. Використання “Силіксу” дозволило знизити кількість ударних хвиль під час сеансу дроблення (у середньому на 500) та достовірно (Р1 < 0,001, Р2 < 0,01) швидше купірувати явища холангіту (у середньому за 3,50,7 доби), ніж при використанні ТАВ та ЕПСТ як монотерапії (відповідно за 10,20,4 та 5,60,4 доби) – таблиця 2.

Таблиця 2.

Середній час купірування явищ холангіту при холедохолітіазі у хворих порівняльних груп

Показники | Оперативні втручання

ТАВ |

ЕПСТ |

ЕПСТ+ЕУХЛ | Малоінвазивні

(ЕПСТ,ЕПСТ+

ЕУХЛ)

Середній час купірування хо- лангіту | 10,20,4 | 5,60,4 | 3,50,7 | 4,00,3

Р1 | Р1 < 0,001 | Р1 < 0,001 | Р1 < 0,001

Р2 | Р2 < 0,01

Примітки: Р1-вірогідність різниці між 1-ю та 2-ю, 3-ю і 4-ю групами;

Р2-вірогідність різниці між 2-ю та 3-ю групами.

Результати дослідження показали, що ЕУХЛ супроводжується малою кількістю побічних ефектів. Серед них спостерігались дрібноточкові петехіальні крововиливи у ділянці правого підребер’я (троє хворих), транзиторна діастазурія (один хворий), короткочасна (упродовж доби) мікрогематурія (два пацієнти), які не потребували додаткових лікувальних заходів.

Враховуючи вищевикладене, приходимо до висновку про високу ефективність комплексного лікування (ЕУХЛ у поєднанні з ЕПСТ та попереднім внутрішньопротоковим введенням 3% водної зависі “Силіксу”) хворих з ХЛ, що ми пропонуємо. При ЕУХЛ не спостерігалось пошкоджуючого впливу на прилеглі органи та тканини. Вона легко переноситься навіть тяжкохворими та не потребує глибокої анестезії.

Клінічний аналіз допоміг нам розробити показання до біліарної ЕУХЛ при ХЛ. Ними є:

1) крупні (діаметром понад 20 мм), солітарні та множинні конкременти гепатикохоледоху, у тому числі і вклинені; 2) неможливість інструментальної санації гепатикохоледоху внаслідок аномалій у зоні великого дуоденального соска (парапапілярні дивертикули); 3) невідповідність діаметра конкрементів ширині дистального відділу холедоху; 4) лігатурні та внутрішньопечінкові камені жовчних проток.

На наш погляд, ЕУХЛ повинна проводитись тільки другим етапом у лікуванні - після виконання ЕПСТ.

До протипоказань поруч з загальновідомими (вагітність, коагулопатії, тривалий прийом препаратів, які викликають порушення системи згортання крові, грубі порушення серцевого ритму, крупні кісти та судинні аневризми у зоні впливу ударних хвиль) ми віднесли неможливість локації (ультразвукової, рентгенологічної) конкрементів на літотрипторі. Ожиріння 2-3-го ступеня як фактор, що ускладнює візуалізацію конкрементів на літотрипторі, віднесено нами до відносного протипоказання.

Використання розробленого нами малотравматичного комплексного лікування хворих на ХЛ дозволило достовірно зменшити середній ліжко - день у цих пацієнтів, що видно з таблиці 3.

Таблиця 3.

Середній ліжко-день у порівняльних групах хворих на холедохолітіаз

Показники | Оперативні втручання

ТАВ |

ЕПСТ |

ЕПСТ+ЕУХЛ | Малоінвазивні

(ЕПСТ, ЕПСТ+

ЕУХЛ)

Середній ліжко-день | 27,80,9 | 80,8 | 6,21,6 | 7,10,5

Р1 | Р1 < 0,001 | Р1 < 0,001 | Р1 < 0,001

Р2 | Р2 > 0,05

Примітки: Р1-вірогідність різниці між 1-ю та 2-ю, 3-ю і 4-ю групами;

Р2-вірогідність різниці між 2-ю та 3-ю групами.

Як видно з наведеної таблиці, з впровадженням у клінічну практику сучасних малоінвазивних та ендоскопічних методик (ЕПСТ та ЕУХЛ) середній ліжко–день у хворих на ХЛ достовірно (Р1 < 0,001) значно скоротився з 27,80,9 (при застосуванні ТАВ) до 6,21,6 (при використанні ЕПСТ у поєднанні з ЕУХЛ) та у цілому достовірно (Р1 < 0,001) став меншим – 7,10,5 при їх використанні у порівнянні з ТАВ.

Говорячи про вищенаведені важливі критерії лікування хворих на холедохолітіаз (ефективність застосованих лікувальних методик, середній час купірування холангіту та середній ліжко-день) треба відзначити, що в групі пацієнтів у яких застосовані малоінвазивні методи втручання (ендоскопічна папілосфінктеротомія та екстракорпоральна ударнохвильова біліарна літотрипсія у поєднанні з останьою) середній вік був достовірно вищим (Р1 < 0,01) ніж в тих, у яких використані трансабдомінальні (порожнинні) хірургічні втручання - таблиця 4.

Таблиця 4.

Середній вік хворих у порівняльних групах

Показники | Оперативні втручання

ТАВ | ЕПСТ | ЕПСТ+ЕУХЛ

Середній вік | 62,91,8 | 701,7 | 753,0

Р1 | Р1 < 0,01 | Р1 < 0,01

Р2 | Р2 > 0,05

Примітки: Р1-вірогідність різниці між 1-ю та 2-ю і 3-ю групами;

Р2-вірогідність різниці між 2-ю та 3-ю групами.

При цьому летальність у групах хворих на ХЛ, де використовувались згадані сучасні малоінвазивні та ендоскопічні методики, була достовірно (Р1 < 0,01) меншою, ніж при порожнинних втручаннях – таблиця 5.

Таблиця 5.

Летальність у порівняльних групах хворих на холедохолітіаз

Показники |

Оперативні втручання

ТАВ |

ЕПСТ |

ЕПСТ+ЕУХЛ | Малоінвазивні

(ЕПСТ,ЕПСТ+

ЕУХЛ)

Летальність | 12,5% (5чоловік) | - | - | -

Р1 | Р1 < 0,01 | Р1 < 0,01 | Р1 < 0,01

Примітка: Р1-вірогідність різниці між 1-ю та 2-ю, 3-ю і 4-ю групами.

Віддалені результати проаналізовані у 16 (88,8%) з 18 успішно пролікованих хворих на холедохолітіаз за допомогою розробленої нами методики (ЕПСТ+ЕУХЛ) у строки до 2 років після втручання. З них у 7 – при повторному обстеженні у клініці та у 9 – на основі даних анкетного опиту, який включав питання про загальний стан пацієнтів, збереження ними працездатності, наявності або відсутності приступів болю у ділянці правого підребер’я з підвищенням температури тіла та жовтим кольором склер та шкіряних покровів, потемнінням сечі, білим калом. Обстеження у клініці включало: суб’єктивні скарги, загальний аналіз крові, біохімічні аналізи крові, вимірювання температури тіла, УЗД гепатопанкреатодуоденальної зони, ЕРПХГ.

Добрі віддалені результати отримані у 15 (93,7%) з 16 хворих, обстежених у строки до двох років.

Таким чином, на основі нашого клінічного матеріалу можна констатувати, що у хворих з ХЛ найбільш оптимальне застосування малотравматичної ЕПСТ, можливості якої значною мірою можуть бути розширені при використанні методу ЕУХЛ за розробленим нами методом, коли на першому етапі виконується ЕПСТ, а тоді ЕУХЛ з попереднім введенням у холедох 3% водної зависі “Силіксу”. Це, за відсутності летальності, дозволяє зменшити кількість та обсяг ТАВ і тривалість лікування хворих.

ВИСНОВКИ

1. На сучасному етапі розвитку біліарної хірургії основними методами лікування хворих на холедохолітіаз є малоінвазивні та ендоскопічні втручання. Поруч з ними трансабдомінальні методики характеризуються значною травматичністю, меншою ефективністю та великою летальністю (12,5%).

2. Методом вибору у лікуванні пацієнтів з холедохолітіазом є ендоскопічна папілосфінктеротомія. Вона високоефективна (94,9%), носить малотравматичний характер, характеризується малою кількістю ускладнень, значна частина яких може бути усунена консервативно; відсутністю летальності та коротким післяопераційним періодом. Причинами незадовільних результатів її є: наявність у холедоху гігантських (більше 20 мм) конкрементів та множинний холедохолітіаз, які обумовлюють неможливість ендоскопічної санації; аномалія в області великого дуоденального соска (парапапілярний багатокамерний дивертикул).

3. В експерименті доведена деструктивна дія 3% водної зависі високодисперсного кремнезему “Силікс” на будь-який вид жовчного конкременту. Найбільше діє вона на холестериновий та змішаний конкременти і менше – на білірубіновий.

4. Застосування екстракорпоральної ударнохвильової біліарної літотрипсії доцільне тільки при попередньому виконанні ендоскопічної папілосфінктеротомії, при неефективності останньої та відсутності ускладнень ендоскопічного втручання у ранньому післяопераційному періоді. Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія ефективний (85,7%), малотравматичний та практично безпечний метод, що добре переноситься хворими і веде до скорочення терміну їх лікування. Розроблений та запатентований нами спосіб фрагментації каменів у загальній жовчній протоці значно підвищує ефективність екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії, зменшує кількість її побічних явищ на прилеглі органи і тканини за рахунок введення у холедох напередодні літотрипсії 3% водної зависі “Силіксу”, що значно прискорює купірування гнійного холангіту та зменшує кількість ударних хвиль літотриптора внаслідок її деструктивної дії на конкременти.

5. Невдачі при застосуванні екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії (14,2%) обумовлені наявністю білірубінового конкременту у холедоху та труднощами при його локації на літотрипторі. При її застосуванні важких ускладнень у хворих не спостерігалось.

6. При неефективності фрагментації конкрементів за допомогою екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії для запобігання серйозним ускладненням та дискредитації методу необхідно одразу відмовлятись від повторних спроб її проведення і виконувати холедохолітотомію із зовнішнім дренуванням холедоху. Крім цього випадку, остання повинна проводитись лише при перитоніті та деструктивних формах холециститу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лурин И.А. Современные малоинвазивные технологии в лечении пациентов с холедохолитиазом // Український медичний часопис. – 1999. - 3 /11, 5-6 – С.108 – 111.

2. Білий В.Я., Огенко В.М., Лурін І.А., Міщенко В.М., Пендраковський К.В. Фізико-хімічні методи дослідження у вивченні хімічного складу та структури жовчних каменів // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії “Проблеми військової охорони здоров’я”. – Київ, 2000. – Вип.7. – С.131 – 135.

3. Білий В.Я., Огенко В.М., Заруцький Я.Л., Лурін І.А., Насташенко І.Л., Пендраковський К.В. Сучасні фундаментальні дослідження з вивчення деструктивної дії препарату “Силікс” на жовчні конкременти // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії “Проблеми військової охорони здоров’я”. – Київ, 2001. – Вип.8. – С.172 – 176.

4. Деклараційний патент на винахід 31340 А, МПК 6А 61В 17/00 від 15.12.2000. Бюл.№7-2. Спосіб фрагментації каменів у загальній жовчній протоці / Білий В.Я., Насташенко І.Л., Коршунов М.П., Лурін І.А., Макаров Г.Г.; Заявл.07.08.98.

5. Белый В.Я., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю., Лурин И.А., Насташенко И.Л., Коршунов Н.П., Макаров Г.Г. Дистанционная литотрипсия в сочетании с литолитической терапией при холедохолитиазе: Тези доповідей Першого Українського конгресу з мінімальної інвазивної та ендоскопічної хірургії // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 1999. – Т.3, №3. – С.48.

АНОТАЦІЯ

Лурін І.А. Сучасні малоінвазивні та ендоскопічні методики у комплексному лікуванні холедохолітіазу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанням комплексного використання малоінвазивних та ендоскопічних методик у лікуванні хворих на холедохолітіаз. Проведено аналіз ефективності та причин незадовільних результатів використання трансабдомінальних втручань та ендоскопічної папілосфінктеротомії у пацієнтів з цією патологією. За допомогою складних фізико-хімічних методик експериментально визначена деструктивна дія високодисперсного кремнезему “Силікс” на будь-який вид жовчного конкременту. Розроблена малотравматична методика комплексного лікування хворих на холедохолітіаз при неефективності ендоскопічної папілосфінктеротомії, яка включає використання екстракорпоральної ударнохвильової літотрипсії з попереднім (до дроблення) введенням у гепатикохоледох 3% водної зависі “Силіксу” як контактної літолітичної терапії. Обґрунтовані лікувальна тактика при цій складній патології та доцільність інтрахоледохіального введення “Силіксу”.

Використання вказаної лікувальної програми дозволило значно розширити можливості ендоскопічної папілосфінктеротомії, зменшити кількість та обсяг трансабдомінальних втручань, середній ліжко-день та уникнути летальних випадків у досліджувальній групі.

Ключові слова: холедохолітіаз, ендоскопічна папілосфінктеротомія, кремнезем “Силікс”, екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія.

АННОТАЦИЯ

Лурин И.А. Современные малоинвазивные и эндоскопические методики в комплексном лечении холедохолитиаза. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросам комплексного использования малоинвазивных и эндоскопических методик в лечении больных с холедохолитиазом. Холедохолитиаз, который является причиной непроходимости желчных протоков в 59-67% случаев, и обусловленные им тяжёлые осложнения – механическая желтуха, холангит, печёночная недостаточность – остаются одной из ключевых и до конца не решённых проблем билиарной хирургии.

С помощью сложных физико-химических методик (рентгеновской фотоэлектронной спектроскопии, растровомикроскопического изображения поверхности в отражённых электронах с рентгеноспектральным анализом и рентгенфазового анализа) экспериментально установлено деструктивное действие высокодисперсного кремнезёма “Силикс” на любой вид желчного конкремента.

Проведён сравнительный статистический анализ трёх групп пациентов: первая - 40 больных, которым выполнены трансабдоминальные (полостные) вмешательства; вторая - 59 пациентов, у которых применена эндоскопическая папиллосфинктеротомия как единственное вмешательство; и третья - 21 человек, в лечении которых использовалась эндоскопическая папиллосфинктеротомия в сочетании с экстракорпоральной ударноволновой литотрипсией на фоне предварительно проведённой (до дробления) контактной литолитической терапии (введение в холедох “Силикса”). При этом выявлено, что в группе, где больные оперированы из лапаротомного доступа, разные послеоперационные осложнения имелись у всех больных. Там же отмечен высокий процент послеоперационной летальности, особенно у пациентов, прооперированных в экстренном и срочном порядке (20%). Общая летальность после полостных вмешательств составила 12,5%. Анализируя результаты лечения больных с холедохолитиазом при помощи малоинвазивной эндоскопической папиллосфинктеротомии, необходимо отметить, что относительно небольшой процент осложнений (6,1%), значительная часть которых может быть купирована консервативно и эндоскопически, отсутствие летальности дают возможность считать, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия на современном этапе развития билиарной хирургии остаётся методом выбора в лечении этих пациентов. Всего у 3 больных (5%) она оказалась неэффективной. Среди причин неудовлетворительных результатов: 1) гигантские вклиненные конкременты холедоха, обусловившие невозможность эндоскопической санации (2 больных); 2) неадекватная по длине папиллотомия из–за анатомических аномалий в области большого дуоденального соска (многокамерный парапапиллярный дивертикул) – у одного больного. Эффективность вмешательства 94,9%.

Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия применена нами у 21 больного с единственной целью - повысить эффективность эндоскопического способа лечения и воспрепятствовать тем самым выполнению открытых операций на внепечёночных желчных протоках. Показаниями к экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии стали: 1)неэффективные попытки эндоскопической папиллосфинктеротомии: гигантские вклиненные конкременты холедоха при невозможности их инструментального извлечения и наличие многокамерного парапапиллярного дивертикула; 2) гигантские конкременты диаметром свыше 20 мм, инструментальная санация от которых не проводилась и при самостоятельном неотхождении их применялась экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.

Литотрипсия проводилась на аппарате “Lithostar 2 Plus“ (Германия), в котором для генерации ударных волн используется электромагнитный излучатель. Для обследования больных до и после сеанса литотрипсии использовались как общеклинические, так и специальные методы обследования. Среди последних – обзорное ультразвуковое сканирование гепатопанкреатодуоденальной зоны и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Литотрипсия выявилась успешной у 18 пациентов (85,7%). Эффективность её, как и эндоскопической папиллосфинктеротомии в качестве монотерапии, была достоверно (Р1 < 0,05) выше,