МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЛИЗИН МИХАЙЛО АНДРІЙОВИЧ

УДК - 616-053.1+616-007+

616-084+616-092+616-037

ЗАТРИМКА розвитку ПЛОДА

(клініко-патогенетичне прогнозування і профілактика)

14.01.01 - акушерство ТА гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КИЇВ - 2001

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Гудивок Іван Іванович, завідувач кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та АМН України, Заслужений діяч науки України Степанківська Галина Констянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця України, професор кафедри акушерства та гінекології №1

- доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувачка відділенням екстрагенітальної патології–

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данили Галицького, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист відбудеться "20" вересня 2001 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, вул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна , 3).

Автореферат розісланий "9" серпня 2001 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед причин акушерської патології, яка призводить до порушення функціонального стану і розвитку плода є морфологічні зміни міометрію і його судинного русла. Високий рівень материнських і перинатальних ускладнень цієї патології на сьогодні залишається далеким від свого вирішення. До останнього часу не встановлені фактори, які передують затримці розвитку і росту плода. Це, загалом, не дає можливості розробити адекватні патогенетично обгрунтовані заходи профілактики у цієї групи вагітних жінок.

Статистичні дані ВООЗ свідчать про зростання затримки розвитку плода. В усьому світі щороку народжується близько 22 мільйони дітей з малою масою тіла. У розвинутих країнах світу цей показник складає 8-10% (О.М.Лук'янова, Ю.Г.Антипкін, 1999; K.Ejima et al., 1999; A.C.Van Oppen et al., 1996).

У роботах останнього десятиліття багато авторів розглядають гіпотрофію плода як фетопатію, зумовлену несприятливими умовами внутрішньоутробного розвитку. (Е.М.Вихляева, Ф.С.Бадоева, 1990; Г.М.Савельева, М.В.Фёдорова, 1991; З.М.Дубоссарская, Б.М.Венцковский, 1995; В.К.Чайка і співавт., 1998; В.В.Абрамченко, 1999; S.M.Woodall et al., 1996). На їх думку, стан плода значною мірою залежить від здоров'я матері, функції плаценти, перебігу вагітності та пологів, соціальних, біологічних і багатьох інших факторів. Умовно їх поділяють на плодові, материнські, плацентарні та фактори навколишнього середовища (В.И.Кулаков, Ю.И.Барашнев, 1995; С.М.Янюта, 1999; P.Genini, 1985).

Одним з найважливіших завдань у галузі медицини на сучасному етапі є проблема виходжування та реабілітації новонароджених, які народились з малою масою тіла, зумовленою морфологічними змінами міометрію (А.Н.Стрижаков, Г.А.Григорян, 1990; О.Т.Михайленко і співавт., 1990; Q.S.Zhou et al., 1995).

Серед всіх доношених новонароджених питома вага при затримці розвитку плода має широкий діапазон в різних регіонах світу і зустрічається у 1-50% (A.L.Watson et al., 1996) в тому числі за даними вітчизняної статистики у 17,6-47% (Э.К.Айламазян, 1997; В.М.Запорожан і співавт., 1999). При передчасних пологах частота затримки розвитку плода у 2 рази вища, ніж при народженні дитини в термін (Г.М.Савельева и др., 1999) і досягає на окремих контингентах 74% (V.I.Tsygankov, 1996).

В даний час на сучасному етапі дітей з малою вагою виділяють у групу високого ризику смерті, захворюваності інфекційною патологією і значного відставання фізичного і психічного розвитку (В.І.Грищенко, М.А.Щербина, 1990; Г.К.Степанківська, 1990; Л.Б.Маркін, Т.Ю.Мартин, 1999; 2000).

Рівень перинатальної смертності при затримці розвитку плода в 3,5 рази перебільшує загальну перинатальну смертність (А.М.Сердюк і ін., 1990; С.М.Янюта, 1999) і складає тільки в ранньому неонатальному періоді 6,4-7,5% проти 0,7% для нормотрофічних дітей (О.Ф.Трифанова і ін., 1997).

Сьогодні відомо, що для зниження негативних наслідків розвитку плода в перинатальному і постнатальному онтогенезі необхідне раннє виявлення вагітних з цією патологією і проведення сучасної патогенетично обгрунтованої коригуючої терапії.

Все це переконливо свідчить про необхідність удосконалення допологового спостереження за вагітними жінками із затримкою розвитку плода, пошуку шляхів прогнозування цієї патології, розробки методів терапії, які дозволили б підвищити ефективність існуючих схем лікування.

Зв'язок роботи з науковими планами, темами, програмами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової тематики кафедри акушерства та гінекології Івано-Франківської державної медичної академії: "розробити і впровадити в практику охорони здоров'я ефективні методи діагностики, профілактики хронічної плацентарної недостатності, кровотеч та гнійно-септичних ускладнень у вагітних і роділь з груп ризику з метою зниження материнської і перинатальної смертності" (№ держреєстрації 91.01.018.94 Н). Дисертант виконував окремі розділи вищеназваної науково-комплексної роботи.

Мета і завдання дослідження. На основі клініко-параклінічних методів дослідження розробити оптимальні критерії діагностики, прогнозування та застосування патогенетично обгрунтованих лікувально-профілактичних заходів при ЗРП для зниження перинатальних втрат при цій патології.

У відповідності до обраної мети були визначені такі основні завдання дослідження:

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз чинників ризику та причин виникнення затримки розвитку плода у вагітних жінок.

2. Вивчити залежність маси новонародженого від локалізації плаценти на стінках матки, а також перебіг вагітності і пологів при затримці розвитку плода.

3. З'ясувати частоту та ступінь виникнення порушень маткового і плацентарного кровообігу і критерії ризику затримки розвитку плода.

4. Проаналізувати особливості перебігу вагітності і пологів, стану плода та новонародженого при морфологічних змінах міометрію, порушення гемоциркуляторного русла в міометрії і плаценті роділь.

5. Виявити особливості морфофункціонального стану матки, плаценти, плідних оболонок та стан гломусної системи у вагітних жінок із затримкою розвитку плода.

6. Визначити показники перекисного окислення ліпідів і активності антиоксидантної системи захисту для визначення змін метаболізму, і виявити направленість компенсаційно-пристосувальних реакцій у біосистемі матка-плацента-плід при морфологічних змінах міометрію.

7. На основі аналізу отриманих даних розробити раціональні методи ранньої діагностики затримки розвитку плода, ефективні методи профілактики і лікування.

8. Розробити і впровадити в практику лікаря акушера-гінеколога методи діагностики затримки розвитку плода, фактори їх ризику та комплекс медико-диференційованих організаційних та патогенетично обгрунтованих лікувально-профілактичних заходів для зниження перинатальної патології, захворюваності та смертності новонароджених.

Об'єкт дослідження: вагітні жінки з затримкою розвитку плода.

Предмет дослідження: вивчення стану плода, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту і активність ферментів крові, мікроелеменів в організмі вагітних з затримкою внутрішньоутробного стану плода, морфологічні зміни міометрію, тканини плаценти, децидуальної і амніональної оболонок, клініко-статистичні розробки.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, біохімічні, морфологічні (гісто- і ультраструктура), атомно-абсорбційна спектрофотометрія, математично-статистична обробка результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено, що в патогенезі затримки розвитку плода провідне місце посідають морфологічні зміни міометрію. Доведено, що частота і характер акушерських ускладнень залежить від ступеня важкості перебігу даного захворювання.

У роботі висвітлені особливості етіології та патогенезу затримки розвитку плода на основі комплексного визначення системних змін в організмі матері при морфологічних змінах міометрію.

Доведено, що ступінь важкості морфологічних змін міометрію під час вагітності негативно впливає на розвиток і ріст плода з недостатньою регуляцією гломусних систем матково-плацентарного комплексу.

На підставі визначених факторів ризику виявлені інформативні ознаки, що дозволяють прогнозувати затримку розвитку плода. Подані заявки на винахід "Спосіб діагностики затримки розвитку матки", №99031665 від 25.03. 1999 р.

На основі виявлених особливостей патогенезу запропоновано профілак-тичні засоби затримки розвитку матки під час вагітності. Заявка на винахід "Спосіб профілактики затримки розвитку матки",№99031447 від 16.03.1999 р.

На підставі вивчених особливостей затримки розвитку плода запропоновано і подана заявка на "Спосіб прогнозування затримки розвитку матки", №99031530 від 19.03.1999 р.

Науково обгрунтована і розроблена система лікувально-профілактичних заходів при затримці розвитку плода, в результаті яких знизилась перинатальна патологія, захворюваність та смертність новонароджених.

Пріорітетність отриманих результатів підтверджено деклараційними патентами України на винахід.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблені фактори ризику затримки розвитку плода при морфологічних змінах міометрію за якими вагітних необхідно віднести у групу "підвищеного ризику" для вчасної госпіталізації і проведеного повноцінного патогенетичного лікування.

Пропонується метод прогнозування затримки розвитку плода при морфо-логічних змінах міометрію з приводу локалізації плаценти на стінках матки.

Слід рекомендувати проведення доплерометричного скринінгу матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу при затримці розвитку плода у вагітних з метою ранньої діагностики матково-плацентарної недостатності. Розроблені критерії прогнозування і діагностики порушень розвитку плода у вагітних із морфологічними змінами міометрію.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми затримки розвитку плода. Проведений ретро- і проспективний аналіз перебігу вагітності, пологів, перинатальних наслідків, історій пологорозрішення з малою масою новонароджених (до 3000 г.). Здобувачем особисто проведені клінічні та біофізичні дослідження, ведення, лікування і розродження обстежених вагітних. Біохімічні дослідження автором виконані спільно із співробітниками кафедри біологічної хімії (зав. каф., докт. мед. наук, проф., академік УАННП - Клименко А.О.), морфологічні дослідження - на кафедрі оперативної хірургії і топографічної анатомії (зав. каф., докт. мед. наук, проф., академік УАННП - Дацун І.Г.) Івано-Франківської державної медичної академії.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

За матеріалами дисертації опубліковано 32 наукові роботи, з яких 17 написані без співаторів у провідних наукових журналах, 5 у матеріалах конференцій та тезах доповідей. За матеріалами наукових досліджень одержано 4 позитивні заявки на Деклараційний патент України на винахід, видано 5 інформаційних листів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи обговорені на науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України "Кесарський розтин в сучасному акушерстві" (Сімферополь, 1998); на підсумковій науково-практичній конференції: "Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики, профілактики та лікування найважливіших неінфекційних захворювань". (Івано-Франківськ, 1999 р.); на засіданнях Асоціації акушерів-гінекологів Івано-Франківської області 2000 року; республіканській науковій конференції анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів 20-21 квітня 2000 року, м. Івано-Франківськ; на IV науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України, “Пізні гестози вагітних), Івано-Франківськ, 28-29.09.2000 року; на ІІІ Міжнародному конгресі по інтегративній антропології, Бєлгород, 2000 рік.

Дисертаційна робота апробована на спільному міжкафедральному засіданні кафедр акушерства та гінекології, факультетської хірургії, нормальної анатомії людини, оперативної хірургії і біохімії Івано-Франківської державної медичної академії.

Результати дослідження використовуються в практичній роботі жіночих консультацій, пологових будинків м.Івано-Франківська та Івано-Франківської, Харківської, Луганської і Закарпатської областей, та в навчальному процесі на кафедрі акушерства та гінекології медичного факультету та факультету післядипломної підготовки лікарів Івано-Франківської державної медичної академії. Результати досліджень можуть бути використані у жіночих консультаціях, пологових будинках, акушерських відділеннях лікарень, перинатальних центрах.

Публікації. З теми дисертації опубліковано 41 наукову працю, в тому числі: 32 статті, з яких 17 самостійних, у провідних наукових журналах, 5 в матеріалах конференцій та тезах доповідей. За матеріалами проведених автором досліджень одержано 4 Деклараційні патенти України на винахід. За матеріалами роботи видано 5 інформаційних листів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 385 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, списку використаних джерел 357 робіт вітчизняних і 186 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 25 таблицями і 80 рисунками. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 279 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для проведення клініко-статистичного дослідження перебігу вагітності, пологів і стану новонароджених було ретроспективно проаналізовано 5589 історій пологів, з яких були відібрані для наступного дослідження 1116 історій пологів з малою масою новонароджених (до 3000 г). При клініко-параклінічному спостереженні обстежено в динаміці вагітності 779 вагітних жінок (з них 479 вагітних жінок із затримкою розвитку і росту плода і 100 здорових, які склали групу порівняння). Обстежено також 200 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності для обчислення об'єму матки, площі матки і плаценти з 20-го до 40-го тижня вагітності. Усі обстежувані вагітні жінки перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні патології вагітних Івано-Франківського міського пологового будинку та Івано-Франківського обласного перинатального центру за період з 1998 по 2000 рік.

Критеріями для виділення груп вагітних для проспективного дослідження були: 1) відставання фетометричних показників від терміну вагітності на 2 тижні і більше за даними ультразвукового дослідження; 2) поява симптомів антенатального дистресу плода при його біофізичному моніторингу (нестресовий тест, біофізичний профіль); 3) низька локалізація плаценти; 4) обтяжливий соматичний фон.

Для визначення стану матково-плацентарного і плідно-плацентарного кровоплину проведена реєстрація кривих швидкостей кровоплину в маткових артеріях, пупковій артерії і аорті плода на апараті складного сканування “ESAOTE Biomedica АУ4 ІДЕА” (Італія), обладнаного дуплексним імпульсним доплеровським блоком. Використовували датчик з частотою 3,5 МГц і частотний фільтр 100-150 Гц. (кут вектора зондування 600).

Ехографічне дослідження плода і плаценти проводили на апараті "АLОКА - SSD - 500" (виробництво Японії) в реальному масштабі часу. Також проводили за допомогою УЗД антенатальну оцінку біофізичного профілю плода, структуру і локалізацію плаценти, рівень амніотично-плідної рідини, рухову активність, стан серцевої діяльності плода. Зовнішню кардіотокографію (КТГ) виконували на апараті ВМТ - 9141 (Німечина) протягом 60 хвилин в положенні жінки на боку. Для інтерпритації КТГ використовували шкалу W.Fischer et al. (1976). При цьому враховували базальну частоту роботи серця, амплітуду і частоту осциляцій, наявність акцелерацій, децелерацій.

Вивчення стану неферментного окислення ліпідів, а також його ролі в патогенезі ЗРП проводили за показниками хемілюмінісценції сироватки крові та вмісту в ній малонового диальдегіду (МДА), як одного з кінцевих продуктів даного процесу. Інтенсивність утворення МДА аналізували за тестом з 2-тіобарбітуровою кислотою. Тест проводили в кислому середовищі з наступною спектрофотометрією при довжині хвилі 532 нм за методикою Р.А.Тимирбулатова (1981). Для підвищення чутливості до рівня доступного для реєстрації на спектрофотометрі СФ-16, в якості активаторів ПОЛ використовували сульфат двовалентного заліза. Для визначення надслабкого світіння сироватки крові реєстрували спонтанну і індуковану хемілюмінісценцію за методом Р.Р.Фурхутдинова (1974). В роботі використовували квантометричний прилад з детектором ФЕУ-39 А, електроннообчислювальний пристрій PF-14М і потенціометр КСП-4.Для вивчення стану антиоксидантної системи організму при затримці розвитку плода ми визначали активність церулоплазміну (ЦП), насиченість трансферину (ТФ) залізом. Визначення активності ЦП і каталази проводили за методом Г.О.Бабенка (1968).

Для визначення концентрації мікроелементів (МЕ) використовували один з найсучасніших методів - атомно-абсорбційну спектрофотометрію. Сироватку венозної крові матері з ліктьової вени, м'язу матки взятого під час операції кесарського розтину, плаценти, навколоплідних оболонок, після попереднього озолювання з допомогою суміші концентрованих сірчаної та хлорної кислот визначали МЕ: мідь, цинк, залізо, марганець. Для роботи використовували атомно-абсорбційний спектрофотометр С-115-ПК. Атомізацію робочих розчинів проводили в повітряно-ацетиленовому і повітряно-дінітроксидному полум'ї.

Об'єм вагітної матки вираховували в см3 за формулою:

V=1/6pd2l.

де: V - об'єм вагітної матки,

d - ширина вагітної матки у верхній третині її довжини,

p= 3.14,

l - довжина вагітної матки.

Площу вагітної матки вираховували в cм2 за формулою еліпсоїда:

S = pdl.

де: S - площа вагітної матки,

p= 3.14,

d - ширина вагітної матки у верхній третині її довжини,

l - довжина вагітної матки.

Площу плаценти визначали за формулою кола в см2, при цьому площу матки ділили на число 6.

S = pR2,

де: S- площа кола,

p= 3.14,

R - радіус кола.

Гістологічне дослідження тканини матки, плаценти, плідних оболонок забарвлювали гематоксилін-еозином за методом Маллорі в модифікації Кроссмана, пікрофуксином за методом Ван-Гізона та 2-метиленовим синім. Препарати для електронної мікроскопії переглядали у електронному мікроскопі ПЕМ - 100 МБЦ.

Для визначення достовірності результатів дослідження ми використали варіаційно-статистичний метод аналізу за допомогою персонального комп'ютера Pentium-166. Статистичну обробку матеріалів здійснювали методами парної статистики, а також використовуючи метод відмінності з використанням t-критерію Ст'юдента, кореляційного та диспансерного аналізу за допомогою пакету "Статистика". При проведенні статистичної обробки обчислювали середню арифметичну величину (М), достовірність різниць результатів дослідження (Р). Результати вважалися вірогідними в тому випадку, коли коефіцієнт достовірності був менший або рівний 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇX ОБГОВОРЕННЯ

Результати проспективного дослідження. За віком вагітні жінки були розподілені таким чином: до 20 років - 65 (32,5%), 21-25 років - 74 (37,0%), 26-30 років - 42 (21,0%), 31-35 років - 13 (6,5%), 36-40 років 6 (3,0%). ЗРП зустрічалась при першій вагітності у 46,5%, при другій - у 24,0%, при третій і наступних вагітностях - у 14,5%. У дитинстві вагітні жінки перенесли такі інфекційні захворювання: кір - 19 (9,5%), скарлатина - 8 (4,0%), вітряна віспа - 13 (6,5%), вітрянка - 23 (11,5%), краснуха - 6 (3,0%), епідемічний паротит - 9 (4,5%), простудні захворювання - 18 (9,0%). У 23 (11,5%) вагітних жінок менструальна функція встановилась протягом 1-2 років, а тривалість циклу в середньому складав 26 днів. У 48,5% жінок відмічено порушення менструальної функції. Із них ранній початок виявлено у 12,5%, пізній початок - у 5,5%, альгодисменорея - у 4,0%, гіперполіменорея у 19,5%, нерегулярні місячні - у 7,0% випадків. У вагітних з ЗРП мали місце такі перенесені гінекологічні захворювання, як порушення дітородної функції у 9 (4,5%), загальний і статевий інфантилізм - у 15 (7,5%), вірильний синдром - у 4 (2,0%), мимовільні викидні - у 21 (10,5%). У 23 (11,5%) були артифіціальні аборти. Серед патології, яка відмічалась у вагітних жінок із ЗРП, необхідно відзначити великий відсоток анемії вагітних, шо складав 61,5%, загроза пізнього викидня - у 18,0%, загроза передчасних пологів - у 32,0%, гестоз першої половини вагітності - 7,0%, прееклампсія вагітних - у 5,5%. Серед екстрагенітальної патології слід відмітити, що у 62 жінок (31,0%) вагітність перебігала з ускладненнями. Серед них у 7,0% відмічалось гостре респіраторне вірусне захворювання, у 7,5% - хронічний пієлонефрит, у 4,0% - гіперплазія щитовидної залози і інша екстрагенітальна патологія, яка має велике значення у виникненні і розвитку ЗРП.

У вагітних з ЗРП передчасні пологи були у 60 (30,0%), передчасне відходження навколоплідних вод - у 44 (22,0%), раннє відходження навколоплідних вод - у 9 (4,5%), первинна слабкість пологової діяльності - у 14 (7,0%), вторинна слабкість пологової діяльності - у 8 (4,0%), підсилення пологової діяльності внутрішньовенним введенням окситоцину - у 19 (8,0%), а дистоція шийки матки відмічена у 9 (4,5%). У 5 (2,5%) випадках в пологах була прогресуюча гіпоксія плода, а у 12 (6,0%) новонароджених відмічено обвиття пуповини навколо шиї. У 16,0% випадків проведено родорозрішення шляхом операції кесарського розтину.

Результати досліджень вказують, що серед етіологічних факторів, які призводять до затримки росту матки від терміну вагітності слід віднести наявність у жінок таких станів: порушення менструального циклу; порушення дітородної функції (первинне і вторинне безпліддя); закінчення першої вагітності абортом, самовільним викиднем; пізня (після 30 років) перша вагітність; тривалі проміжки між вагітностями (більше як 5 років); загальний і статевий інфантилізм; гіпоплазія матки; фіброміома матки; вроджені вади матки; нейроендокринні захворювання; гострі і хронічні запальні процеси матки і її додатків; фізичні і психічні травми, конфлікти в сім'ї; робота пов'язана з хімічним виробництвом та тривалим впливом на організм таких речовин, як нітролаки, смоли, органічний синтез тонкого волокна, гербіциди, фунгіциди, мінеральні добрива, кислоти та ін., особливо в дитячому віці та під час вагітності; перенесені в дитинстві гострі та хронічні інфекційні захворювання; паління тютюну, вживання алкоголю, наркотиків; екстрагенітальна патологія; гестоз першої і другої половини вагітності; ускладнення в післяопераційному періоді після кесарського розтину; вроджені вади плода; інфекційні захворювання під час вагітності (грип та гострі респіраторні захворювання та ін.); захворювання крові, особливо апластичні та залізодефіцитні анемії; аномалії розміщення плаценти; ізосерологічна несумісність крові матері і плода; плацентарна недостатність; гормональні порушення під час вагітності; перенесені венеричні захворювання під час вагітності; аліментарні причини (білкове голодування); незадовільні матеріально-побутові умови.

Нерідко МЗМ під час вагітності зумовлені поєднанням впливу кількох факторів одночасно.

Важливе значення для виявлення причин ЗРП має правильно зібраний анамнез з деталізацією етіологічного фактору.

Скарги вагітних при ЗРП незначні або відсутні. Під час вагітності жінки відмічають відчуття опущення плода та низьке розміщення передлежачої частини в нижньому відділі матки. Об'єктивно у таких вагітних відмічається зменшення довжини і ширини матки на 1-2 см і більше та низьке розміщення передлежачої частини плода. Це один із типових симптомів морфологічних змін міометрію при ЗРП. Інколи вагітні відмічають дискомфорт, загальну втому, подразливість , відчуття тиснення на низ живота. Болі в попереку, внизу живота під час вагітності необхідно розглядати як один із симптомів затримки розвитку м'язових волокон матки в залежності від терміну вагітності. Частіше у таких вагітних жінок на початку виникнення цієї патології скарги на болі відсутні. Легка збудливість матки, біль в ділянці попереку і внизу живота, особливо переймоподібного характеру, які вказують на початок переривання вагітності. ми розглядаємо цей симптом, як важливий прояв затримки розвитку м'язового волокна. Вони є показанням до обов'язкової госпіталізації вагітних у відділення акушерської патології з проведенням їм інтенсивної терапії.

переривання вагітності в терміні 25-28 тижнів пояснюється тим, що цей період вагітності є одним із найбільш загрожуючих (критичний) періодів розвитку вагітності. Саме в цей період проходить швидкий ріст і розвиток плода, і внаслідок цього повинен би збільшуватись адекватно і об'єм матки. Але клінічний досвід вказує на той факт, що при швидкому видовженню м'язового волокна тіла матки, в окремій групі вагітних, одночасно з розвитком плода появляються ритмічні скорочення міометрію і чітко виявляються симптоми переривання вагітності. Госпіталізація вагітних в цей період є обов'язковою.

Під час проведення ультразвукового дослідження у таких вагітних часто знаходимо локальне, або тотальне підвищення тонусу матки, а це є теж одним із перших важливих симптомів (при відсутності інших) прояву неспроможності розвитку м'язових волокон тіла матки. У подальшому це призводить до ЗРП і є ознакою переривання вагітності.

У своїх дослідженнях нами встановлена морфофунціональна неспроможність м'язових волокон міометрію у цих вагітних. Підвищення внутрішньоматкового тиску в процесі збільшення маси тіла плода при недостатності мікроциркуляторного русла міометрію, м'язове волокно матки в цей час відстає в своєму розвитку, а його розтягнення і стиснення сприяє гіпертонусу стінки матки, що і є по суті вже кінцевою стадією функціонально-морфологічної неспроможності матки і є основною причиною невиношування вагітності і передчасних пологів.

Одним із основних факторів, який призводить до хронічної гіпоксії і гіпотрофії плода є низька локалізація плаценти на стінках матки. При проведенні аналізу локалізації плаценти на стінках матки, у яких мало місце ЗРП виявлено: в основній групі низьке прикріплення плаценти по передній стінці матки з нижнім краєм на рівні внутрішнього вічка і вище від нього на 2-3 см виявлено у 62 жінок (41,3%), в т.ч. по передній стінці з переходом на одну із бічних стінок - у 11 (7,34%), прикріплення плаценти по передній стінці в середньому відділі тіла матки ми спостерігали у 14 (9,3%), в т. ч. з переходом на одну із бічних стінок - у 4 (2,7%) вагітних. У верхньому відділі по передній стінці виявлено розміщення плаценти у 2 жінок (1,3%). По задній стінці матки низьке прикріплення плаценти відмічено у 53 вагітних (35,3%), в т. ч. з переходом на одну із бічних - у 10 (6,7%), у середньому відділі плацента локалізувалась у 8 (5,34%), а у верхньому відділі - у 8 (5,34%), в т. ч. з переходом на одну із бічних - у 5 (3,3%) жінок. У дні матки плацента була розміщена у 3 (2%) випадків.

У нижньому відділі матки плацента знаходилась по передній і задній стінці у 115 вагітних з ЗРП (76,6%), у середньому відділі - у 22 (14,7%), у верхньому відділі - у 10 (6,7%), а у дні матки - у 3 (2%) випадків.

У вагітних контрольної групи локалізацію плаценти на передній стінці тіла матки у нижньому відділі знаходили у 4 (4%) жінок, з переходом на одну із бічних - у 2 (2%), у середньому відділі - у 20 (20%), з переходом на одну із бічних - у 16 (16%), у верхньому відділі з переходом на одну із бічних - у 12 (12%) вагітних. По задній стінці матки у нижньому відділі плацента була розміщена у 3 (3%) жінок, з переходом на одну із бічних - у 1 (1%), у середньому відділі з переходом на одну із бічних - у 4 (4%), а у верхньому відділі - у 11 (11%), з переходом на одну із бічних стінок - у 20 (20%) вагітних. У дні матки плацента знаходилась у 7 (7%) випадків.

Таким чином, у нижньому відділі тіла матки плацента була розміщена у 10 (10%) вагітних, у середньому відділі - у 40 (40%), у верхньому відділі - у 43 (43%), а у дні матки - у 7 (7%) випадків.

У вагітних з нижньо-серединною локалізацією плаценти діти народжувались з невеликою масою тіла (до 3000 г.), крім цього у цієї групи жінок відмічалась загроза переривання вагітності у 37%, затримка розвитку плода у 6%, хронічна гіпоксія плода у 11%, гестоз першої половини вагітності у 14%, гестоз другої половини вагітності у 18%, а передчасні пологи були у 30,0% випадків.

Таким чином, нами виявлено, що при локалізації плаценти у нижньо-серединному відділі тіла матки, а також з переходом на одну із бічних її сторін, у 90,3% випадків зустрічається затримка розвитку плода, що в подальшому є причиною порушення матково-плацентарного кровообігу і веде до розвитку хронічної гіпоксії плода.

При низькому і серединному розміщенні плаценти в матці збільшується частота передчасних пологів або новонароджені, які народилися при цій патології, мають невелику масу тіла (до 3000 г.). У цих жінок частіше спостерігаються симптоми загрози переривання вагітності та затримки росту плода, тому їх доцільно віднести в групу “підвищеного ризику”.

За даними ультразвукового дослідження плаценти у 34 вагітних основної групи було зареєстровано, що остання була меншою в діаметрі на 1,5+0,6 см. і тоншою, а також відмічали змінену її структуру (петрифікати, лагуни, кальцинати і ін.). Крім того у 28 жінок виявили малу кількість навколоплідних вод.

За даними літератури (Г.М.Савельева, М.В.Фёдорова, 1991) достовірною ознакою затримки розвитку плода є невідповідність розмірів довжини і ширини матки на 1-2 см. і більше в порівнянні із нормою, або відсутній її ріст протягом 2-3 тижнів при постійному динамічному спостереженні за вагітною жінкою.

У 200 вагітних жінок з фізіологічним перебігом вагітності ми вимірювали тазоміром довжину та ширину матки, оскільки дані, якими користуються акушери для порівняння з лінійки УРАЛ, запропонованої А.Х.Бабадагли (1996), на сьогоднішній день відрізняються від наших спостережень (таблиця 1).

Крім того, для кращого орієнтування акушера щодо розвитку матки, а також стану плода ми запропонували і провели обчислення об'єму матки згідно терміну вагітності. При обчисленні ми використали формулу еліпсоїда, яка найбільш подібна до тіла вагітної матки.

За даними об'єму вагітної матки можна припустити про затримку розвитку плода. Ми виділяємо три ступені затримки розвитку плода:

І - ступінь, якщо об'єм вагітної матки матки менший на 250-300 см3 від нормального об'єму, відповідно до терміну вагітності.

II - ступінь, якщо об'єм вагітної матки менший на 300-500 см3 від нормального об'єму, відповідно до терміну вагітності.

III - ступінь, якщо об'єм вагітної матки менший від нормального об'єму на 500 см3 і більше, відповідно терміну вагітності.

Спосіб визначення об'єму матки під час вагітності може бути використаний для ранньої діагностики ЗРП.

Кожний ступінь в середньому дорівнює 250-300 см3 і відповідає росту матки під час вагітності на два тижні. Згідно з нашими дослідженнями, тіло матки пропорційно рівномірно росте як у довжину, так і у ширину, в середньому на 2 см у місяць. Необхідно відмітити, що у 27% вагітних жінок при терміні вагітності від 24 до 32 тижнів ріст плода по ширині матки рівний її довжині, а в окремих випадках більший за її довжину.

Таким чином, при визначенні площі матки і плаценти нами виявлено, що у вагітних жінок із ЗРП плацента має менші розміри в порівнянні з жінками з фізіологічним перебігом вагітності. Виявлений взаємозв'язок дозволяє прогнозувати затримку розвитку плода.

Кардіомоніторне дослідження при ЗРП в усіх випадках показало наявність хронічної гіпоксії плода. Основний ритм частоти серцевих скорочень плода складав в середньому 146,7+1,1 (р<0,001) ударів за хвилину.

Таблиця 1.

Показники довжини та ширини і об'єму матки при головному передляганні плода при фізіологічному перебігу вагітності.

Термін вагітності (тиж.) Довжина матки в см (M+m) Ширина матки в см (M+m) Згідно даних Бабадаглы Об'єм матки (см3)

Довжина матки (см) Ширина матки (см)

20 16,9+0,4 15-18 16,6+0,3 14-18 13 10 2437,14

21 17,5+0,5 15-20 16,9+0,5 14-19 14 10,5 2615,71

22 18,1+0,5 16-20 17,2+0,4 15-19 15 11 2802,29

23 18,7+0,6 16-21 17,7+0,5 15-20 16 11,5 3065,95

24 19,6+0,7 17-21 18,2+0,6 16-21 17 12 3397,63

25 19,9+0,5 17-22 18,5+0,3 16-21 18 12,5 3564,30

26 20,4+0,2 18-22 18,9+0,7 17-21 19 13 3813,57

27 21,0+1,4 18-23 19,3+0,8 17-22 20 13,5 4093,66

28 21,6+1,4 19-23 19,7+0,8 18-22 21 14 4386,96

29 22,2+1,2 19-24 20,1+1,2 18-22 22 14,5 4693,78

30 22,8+1,1 20-24 20,5+0,5 19-23 23 15 5014,42

31 23,4+1,4 20-25 20,9+0,3 19-23 24 15,5 5349,17

32 24,0+1,2 21-25 21,3+0,7 20-23 25 16 5698,34

33 24,7+0,7 22-26 21,7+1,1 20-24 26 16,5 6086,87

34 25,2+0,4 22-27 22,0+0,6 20-24 27 17 6382,98

35 25,9+0,5 23-28 22,3+0,4 21-24 28 17,5 6740,43

36 26,2+0,4 24-28 22,7+0,3 21-25 29 18 7065,30

37 26,8+0,5 24-29 23,1+0,3 22-26 30 18,5 7484,05

38 27,2+0,5 25-29 23,6+0,7 20-26 27 19 7928,13

39 27,7+0,6 25-31 23,8+0,7 21-31 26,5 19,5 8211,29

40 27,8+0,4 27-30 23,9+0,3 23-26 26 20 8310,34

Мало місце зменшення амплітуди миттєвих осциляцій 8,9+0,3 проти 12,2+0,5 і число акцелерацій за 30 хвилин 4,3+0,13 проти 8,1+0,2 при фізіологічній вагітності.

При реєстрації спонтанної та індукованої іонами двовалентного заліза хемілюмінісценції сироватки крові встановлено, що у вагітних жінок із ЗРП в порівнянні з фізіологічною вагітністю спостерігається підсилення процесів вільно-радикального окиснення з помітним зростанням вмісту гідропероксидів, про що засвідчує статистичне достовірне підвищення рівня світлосуми (91,24+3,42 проти 147,4+3,01 Scxn, імп/сек) та збільшення амплітуди швидкого спалаху (139,6+3,81 проти 203,3+5,07 hFe2+,мм при р<0,001).

В той же час зростання світлосуми повільного спалаху надслабкого світіння (126,7+6,08 проти 200,1+5,13 SFe2+, імп/сек при р<0,001) свідчить про антиоксидантну систему - здатність ліпідів включатись у вільно-радикальне окиснення із значним скороченням латентного періоду (487,9+13,81 проти 307,2+8,42 ум.од. при р<0,001), який залежить від вмісту в сироватці крові про- і антиоксидантів. Це характеризує антиокислювальний резерв (тангес кута a 0,262+0,011 проти 0,270+0,008 при р>0,05), що вказує на перенапруження і виснаження систем антиоксидантного захисту організму.

Дані хемілюмінісцентного аналізу сироватки крові узгоджуються із показниками вмісту малонового диальдегіду та активності каталази крові і церулоплазміну плазми крові та насиченості залізом трансефину сироватки.

У процесі перекисного окислення ліпідів сироватки крові утворюється широкий спектр вільно-радикальних інтермедіантів перекисного окислення ліпідів, що утворюються в результаті розпаду гідропероксидів - карбональні сполуки до яких відноситься і малоновий диальдегід (Е.М.Крепс, 1981). Вміст малонового диальдегіду (4,030+0,12 проти 4,559+0,06 мкмоль/л при р<0,01), утворення якого пов'язують, як одного з кінцевих продуктів вільно-радикального окиснення поліненасичених жирних кислот у вагітних жінок з ЗРП у другій половині вагітності перевищував вміст в порівнянні з фізіологічним перебігом вагітності.

Активність церулоплазміну у жінок із ЗРП була достовірно знижена (40,80+2,01 проти 23,60+0,45 ум. од. при р<0,001) в порівнянні із фізіологічним перебігом вагітності. Тоді, як насиченість залізом трансферину (0,218+0,006 проти 0,264+0,003 ум. од. при р<0,001) підвищувалась у другій половині вагітності і становила 0,264±0,003 ум.од. проти норми 0,218±0,006 ум. од.

При цьому ідентична направленість змін спостерігалась із активністю каталази, яка є провідним ферментом антиоксидантного захисту в крові (15,36+0,65 проти 5,80+0,22 мг Н2О2/хв·мкл при р<0,001).

Виявлені нами зміни в другій половині вагітності свідчать про активацію цього процесу. Значне збільшення кількості малонового альдегіду, який має мембранотоксичні властивості, може призвести до ушкодження клітин фетоплацентарного комплексу з розвитком гіпоксії в організмі матері та внутрішньоутробного стану плода.

Такий шлях розвитку гіпоксії в організмі вагітних з затримкою розвитку плода при МЗМ пояснює подальший розвиток різноманітних ускладнень вагітності, загрози переривання вагітності та розвитку утробної гіпоксії плода, що узгоджуються з нашими морфологічними даними.

Таким чином, встановлено, що у вагітних жінок із ЗРП має місце зниження антиокислювального резерву організму та інтенсифікації процесів перекисного окислення ліпідів. Ступінь вираженості змін у цих двох протидіючих системах залежить від терміну вагітності і негативно впливає як на розвиток матки, так і плода.

Отримані результати дозволяють висловити припущення про пряму участь неспецифічних реакцій перекисного окислення ліпідів у розвитку затримки росту плода при МЗМ. При цьому ведучу ланку має адаптативне значення, що напевно, пов'язано з ефектом швидкої оптимізації активності всіх головних мембранозв'язуючих білків, і, відповідно, функції клітин та органів в цілому для забезпечення реалізації негайної адаптації організму плода до дії факторів, які спричиняють затримку розвитку м'язових волокон матки (Е.М.Крепс, 1981). Це явище призводить до пошкодження мембран і набуває ведучої ролі в перетворенні адаптативного ефекту у дезадаптативний, який супроводжується змінами клітинного катаболізму, порушенням окиснювальних процесів, що є основним фактором, лімітуючим життєздатність плода і резерв його адаптації у вагітних з цією патологією при МЗМ. Продукти перекисного окислення ліпідів, накопичуючись в крові і плаценті, можуть істотно погіршувати матковий і плацентарний кровоплин, і, тим самим, порушувати фізіологічні взаємовідносини в системі мати-плід.

При морфологічному дослідженні тканини матки встановлено, що при ЗРП виникають мієлоподібні структури внаслідок клітинної дезорганізації з недостатністю лізосомальних ферментів – гідролаз (Е.М.Крепс, 1981).

Нами виявлено, що порушення обмінних процесів в міометрії, плаценті та плідних оболонках при ЗРП супроводжуються змінами структури мембран і органел клітин міоцитів, високої активності гідролітичних ферментів і підвищеної проникливості судинної стінки.

результати наших досліджень показали, що вміст біометалів (залізо, цинк, мідь, марганець) в крові вагітних, тканині матки і плаценті значно знижений. Це має пряме відношення до обміну речовин і відіграє важливу роль в диференціюванні і стабілізації клітинних мембран, в обміні біологічно активних речовин, впливає на синтез білкових молекул в організмі вагітних жінок, а також на затримку розвитку і росту плода.

Для організму здорової вагітної жінки характерна певна ступінь насиченості тканин і органів МЕ. Цинк, як один із важливих мікроелементів відноситься до числа біометалів, і є обов'язковим структурним компонентом клітин організму, що забезпечує найбільш вигідні умови для розвитку плода.

Встановлено, що в нормі у невагітних жінок концентрація цинку в крові складає в середньому 6,42±0,22 мг/л. При ЗРП, в залежності від ступеня вираженості патологічного процесу цей рівень істотно змінюється. Так, рівень концентрації цинку в крові при ЗРП становить 4,26±0,10мг/л, а в той час як при фізіологічній вагітності цей показний дорівнює 8,94±0,49 мг/л (р<0,001). Тобто цей показник менший на 50% від норми. З наведених даних видно, що між концентрацією цинку в крові і ступенем вираженості ЗРП існує зворотній кореляційний взаємозв'язок. Відомо, що частина цинку в крові знаходиться в еритроцитах у зв'язаному стані і йде виключно на утворення і активацію карбоангідрази. У крові він, як правило, зв'язаний з функцією білків, від яких легко від'єднується, і концентрація його може значно змінюватись. Тому не завжди можна достовірно встановити залежність між кількістю цинку в крові і станом його обміну.

Це положення підтверджують дані літератури в яких повідомляють про стабільний стан цинкофіксуючої здатності сироваткових білків як при фізіологічно перебігаючій вагітності, так і при цілому ряді захворювань. Однак, низький рівень цинку при ЗРП на нашу думку свідчить про зрив компенсаторних реакцій, які спрямовані на обмеження метаболічних порушень, котрі можуть мати місце при вагітності, що підтримують гомеостаз шляхом активації ряду ферментних систем. Тому перед нами